Prise en charge nutritionnelle d’une grossesse après chirurgie bariatrique

Muriel CoupayeService des Explorations Fonctionnelles

Hôpital Louis Mourier, ColombesCentre Intégré Nord Francilien de l’Obésité (CINFO)

Interventions bariatriques en France

42000

En 2011: 83 % de femmes, 39 ans en moyenne

La CB améliore la fertilité via la perte de poids induite

Le nbre de grossesses après CB augmente chaque année…

Csq des carences nutritionnelles sur le fœtus

Rôles pour le fœtus Cas report (CR)

Vitamine B9 Fermeture du tube neural Spina bifida, anencéphalie (BPG)

Vitamine B12 Développement neurologique

Troubles neurologiques du NN avec séquelles chez l’enfant (BPG)

Vitamine A Développement des voies optiques

RCIU, prématurité, pb oculaires (DBP)

Vitamine K Coagulation Hémorragies cérébrales (3 AG, 1 BPG, 1 DBP)

Fer Croissance fœtale, immunité Prématurité , RCIU (DBP et BPG)

Calcium Maturation squelette Risque de pré éclampsie

Zinc Croissance, maturation Risque de FC, RCIU, prématurité

Sélénium, vit E, vit C

Croissance fœtale, diminue risque malformations

Risque de pré éclampsie

Jans, Advances in Nutrition 2015

29 cases reports après chirurgie bariatrique avec csq sur le fœtus ou NN

Statut nutritionnel pendant la grossesse (1)

• Peu connu après chirurgie bariatrique

– Pas d’étude comparative FE obèses opérées/non opérées

• Sauf pour anémie, sans cause précisée

Galazis 2014,

Abenhaim 2016, Hammeken 2017

Statut nutritionnel pendant la grossesse (2)

• Recommandations peu précises: HAS 2009, Mechanick 2013

• Attendre 12 à 18 mois, bilan vitaminique à chaque trimestre (fer, B9, B12, calcium, vitamines liposolubles pour Mechanick; bilan non précisé pour HAS)

• Supplémentation HAS: fer, B9, B12, D, calcium (sans autre précision)

• Augmentation des besoins pendant la grossesse

• Modifications des taux sériques pdt la grossesse:– Hémodilution: albumine, hémoglobine, vitamines B1, B6, B9, B12,

vitamine A, zinc…

– Transfert physiologique vers le fœtus: calcium, 25OHD, fer, zinc

– Augmentation physiologique: vitamine E, cuivre

• Utilisation de normes différentes pdt la grossesse

WHO:

Ferritinémie: N≥12 ng/ml

Hb : N≥11 g/dl

anémie si < 11 g/dl,

anémie sévère si < 7 g/dl

Déficits nutritionnels pendant la grossesse après chirurgie bariatrique

• Uniquement 2 études observationnelles avec plusieurs dosages après plusieurs types de CB mais:

– Utilisent des normes classiques

• Sauf pour l’Hb: < 10 g ou 11 g pour définir l’anémie

– Résultats contradictoires concernant certaines vitamines avec déficits plus importants après chirurgie restrictive

• Conclusion des 2 études: carences fréquentes aussi bien pour les chirurgies restrictives que malabsorptives, y compris chez des femmes bien substituées

Mead, SOARD 2014; Devlieger, Plos One 2014

Cohorte de Louis Mourier

Objectifs de l’étude:

– comparer le nombre de carences en fonction du type de chirurgie (normes usuelles et normes de grossesse selon Abbassi-Ghanavati)

– évaluer l’impact des carences sur la croissance fœtale

• 97 FE entre 2006 et 2016 ayant eu au moins un bilan nutritionnel à LM

– 106 grossesses non gémellaires

– 9 AG, 30 SG, 67 BPG en Y

– 23 femmes opérées ailleurs adressées par la maternité de LM

• Suppléments variables en fonction des femmes suivies en nutrition ou pas

- Quasi toutes avaient au moins 1 ElevitB9 ou 2 Azinc

Données maternelles et néonatales

GBP (n=67) RS (n=39) p

Délai chirurgie-grossesse (mois) 29 ± 21 22 ± 17 0,07

Perte de poids avant grossesse 45,8 ± 13,8 35,3 ± 14,2 0,002

IMC avant la grossesse (kg/m2) 30,5 ± 4,6 32,5 ± 7,1 0,11

Poids avant la grossesse (kg) 82,8 ± 14,0 89,4 ± 20,7 0,06

Prise de poids pdt la grossesse (kg) 8,4 ± 6,5 7,6 ± 8,6 0,62

Terme (SA) 38,4 ± 2,6 39,5 ± 1,8 0,03

Prématurité (terme < 37 SA) 6 (11) 2 (6) 0,48

Taille à la naissance (cm) 48,9 ± 3,6 50,3 ± 2,0 0,06

Poids de naissance (g) 3028 ± 634 3243 ± 516 0,09

Z-score -0,39 ± 1,1 -0,31 ± 1,1 0,70

Nbre de petits PAG (< 10e percentile) 15 (26) 6 (17) 0,41

Nbre de gros PAG (> 90e percentile) 3 (5) 4 (11) 0,42

Transfert en réa 6 (11) 1 (3) 0,24

Statut nutritionnel au 2e trimestre

GBP (n=48) RS (n=23) p

Enquête alimentaire (Kcal/24h) 1365 ± 390 1327 ± 420 0.72

Multivitamines (%) 96 74 0.046

Autres suppléments (n) 2.2 ± 1.3 2.2 ± 1.0 0.48

Nb total de carences (normes standard) 7.8 ± 2.6 6.3 ± 2.6 0.04

Nb total de carences (normes grossesse) 3.2 ± 1.8 2.3 ± 1.5 0.03

Hémoglobine (g/dL) 11.1 ± 1.0 11.8 ± 1.0 0.01

Coefficient de saturation (%) 19.0 ± 10.3 22.4 ± 8.9 0.19

Ferritinémie (µg/L) 31.0 ± 29.1 46.7 ± 44.8 0.11

Calcémie (mmol/L) 2.15 ± 0.10 2.21 ± 0.09 0.02

Calciurie/créatininurie 0.34 ± 0.19 0.52 ± 0.26 0.006

PTH (pg/mL) 29.5 ± 15.2 17.1 ± 9.7 <0.001

25 OH vitamine D (nmol/L) 65.4 ± 33.3 66.8 ± 27.7 0.86

Albumine (g/L) 30.5 ± 3.5 31.2 ± 2.5 0.39

Zinc (µmol/L) 10.0 ± 1.3 10.5 ± 1.8 0.24

Sélénium (µmol/L) 0.91 ± 0.20 0.88 ± 0.16 0.53

Carences nutritionnelles au 2e trimestre

GBP (n=48) RS (n=23) p

Nbre de carences avec normes standard (%)

Calcémie < 2,12 mmol/l 19 (40) 3 (13) 0,047

Albuminémie < 34 g/l 39 (81) 19 (83) ns

25OH Vitamine D < 75 nmol/l 32 (67) 13 (57) ns

PTH > 65 pg/ml 2 (4) 0 ns

Hémoglobine < 11,5 g/l 30 (66) 9 (39) 0,11

Coefficient de saturation < 20 % 27 (56) 7 (30) 0,07

Sélénium < 0,9 µmol/l 26 (54) 10 (43) ns

Nbre de carences avec normes grossesse (%)

Calcémie < 2,05 mmol/l 4 (8) 2 (9) ns

Albuminémie < 26 g/l 1 (2) 1 (4) ns

25 OH vitamine D < 25 nmol/l 4 (8) 2 (9) ns

PTH > 25 pg/ml 26 (54) 5 (22) 0,04

Hémoglobine < 9,7 g/l 3 (6) 0 ns

Coefficient de saturation < 18 % 23 (48) 6 (26) 0,13

Sélénium < 0,95 µmol/l 29 (60) 15 (65) ns

Hémoglobine < 11 g/l (anémie selon WHO) 24 (50) 4 (17) 0,02

Corrélations entre la croissance fœtale et les paramètres nutritionnels après BPG

Poids denaissance

Z-scoreTaille de

naissance

R p R p R p

Délai chirurgie-grossesse - ns - ns - ns

Poids avant grossesse 0,391 0,014 - ns 0,467 0,006

Prise de poids pdt grossesse 0,423 0,008 0,410 0,012 0,433 0,011

Homocystéine -0,325 0,036 - ns -0,399 0,018

Calciurie sur 24h 0,459 0,009 0,363 0,048 - ns

Ferritine - ns - 0,398 0,010 - ns

Coefficient de saturation - ns - 0,502 0,001 - ns

Hémoglobine - ns - 0,338 0,035 - ns

Corrélations de Spearman

Après bypass et au 2e T

R = -0,502

p = 0,001

Après bypass et au 2e T:

-13 petits pour l'âge

gestationnel (PAG)

- 28 non PAG

En pratique

• Bilans au moins pré conceptionnel, trimestriels et post partum

– NFS, ferritine, coefficient saturation transferrine, Vit B9, Vit B12, calcémie, 25OH Vit D, albumine, pré albumine, vit A, zinc, sélénium

– Si vomissements : vitamine B1

• Connaître les variations physiologiques pendant la grossesse pour ne pas s’alarmer à tort:

– Diminution physiologique de la vitamine A qui est tératogène: ne pas substituer sauf si carence sévère (< 5000 UI/j)

Proposition de supplémentations systématiques

Bypass

• 2 Azinc F et V/j (Zinc, Sele)

• 1 Speciafoldine 0,4 (soit 600 µg de B9 en tout)

• 2 Cacit 500 (1X2/j)

Sleeve et anneau

• 2 Azinc F et V/j

• 1 Speciafoldine 0,4 pendant les 8 1eres semaines de grossesse

À adapter aux dosages trimestriels +++:

- Fer PO, Ferrinject si besoin

- Vit B12 (PO ou IM pour les bypass)

- Uvedose ou CacitD3

Médecins NutritionnistesV Castera (Marseille), C Ciangura (Paris), M Coupaye (Colombes), E Disse (Lyon), B Gaborit (Marseille), M Pigeyre (Lille), P Ritz (Toulouse), B Rochereau (Paris), A Sallé

(Angers), V Taillard (Nîmes)

ChirurgiensJL Bouillot (Boulogne), J Gugenheim – N

Petrucciani (Nice), H Johanet (Paris),D Calabrese (Colombes)

Gynéco obstétriciensP Deruelle et G Robin (Lille), G Ducarme

(La Roche sur Yon), L Mandelbrot (Colombes), J Nizard (Paris)

PédiatresG Gascoin (Angers)

BiologistesT Dupré (Paris),

B Lelièvre (Angers)

CNAOAS Joly, C Canale

CSO CentreM Bernat

AFERO – SOFFCOMM – CNGOF – SNFEP – SFD HAS

Groupe de travail : grossesses après chirurgie bariatrique

Objectifs du groupe de travail

Préconceptionnel

Type d’intervention à privilégier chez une femme ayant un désir d’enfant

Quel délai recommander entre chirurgie et grossesse

Quelle contraception après chirurgie

Grossesse

Quelles normes maternelles pour définir les carences maternelles et substitutions à

recommander pendant la grossesse (systématiques et si carences)

Modalités de dépistage du diabète gestationnel

Prise de poids recommandée pendant la grossesse

Urgences chirurgicales pendant la grossesse (conduite à tenir)

Gestion du serrage de l’anneau gastrique pendant la grossesse

Suivi obstétrical (échographie supplémentaire, type de maternité…)

Calendrier de suivi et parcours de soins

Post partum

Conduite à tenir pendant l’allaitement

- Établir des recommandations pour la pratique: groupe de lecture fin 2017,

finalisation des recommandations février 2018 (labellisation HAS)

- Mener des projets multicentriques

Madame Sandrine Lelant

secrétaire

Madame Patricia Clair

Infirmière

MadameMarie Delapierre

psychologue

MadameMaylis Bouteiller

diététicienne

MadameMarie-christine Breuil

diététicienne

Docteur Muriel Coupayeendocrinologue-

nutritionniste

Docteur Ouidad Sami

endocrinologue-nutritionniste

L’équipe

Docteur Najette Bouach

médecin dusommeil

Madame

Nathalie Leger

éducateursportif

Madame Laurence Leveillard

secrétaire

Docteur Séverine Ledouxendocrinologue-

nutritionniste

MadameKelly Pinto

diététicienne

MadameCherazade Allam

psychologue

Madame Nathalie Casanova

Infirmière

Remerciements Hélène LegardeurLaurent Mandelbrot

Obstétriciens

Daniela CalabreseSimon MsikaChirurgiens