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Myélopathies cervicales Cervical myelopathy J. Brunon (Professeur des Universités, praticien hospitalier) *, C. Nuti (Praticien hospitalier), R. Duthel (Praticien hospitalier), M.-J. Fotso (Praticien hospitalier), B. Dumas (Assistant-chef de clinique) Service de neurochirurgie, Hôpital de Bellevue, centre hospitalier universitaire de Saint-Étienne, 17, boulevard Pasteur, 42055 Saint-Étienne cedex 2, France MOTS CLÉS Myélopathie cervicale ; Arthrose cervicale ; Rachis cervical ; Moelle cervicale ; Abord antérieur ; Laminectomie ; Laminoplastie KEYWORDS Cervical myelopathy; Cervical spondylosis; Cervical spine; Cervical spinal cord; Anterior approach; Laminectomy; Laminoplasty Résumé La myélopathie cervicale est un syndrome clinique en relation avec la diminution des dimensions du canal rachidien ; c’est la plus fréquente des myélopathies après 50 ans. La cervicarthrose est l’étiologie principale, mais de nombreuses autres pathologies peuvent entraîner une réduction significative du diamètre du canal rachidien et une souffrance médullaire. Les sténoses congénitales peuvent donner une myélopathie, mais le plus souvent elles ne constituent qu’un facteur favorisant. Sa physiopathologie est controversée et associe la compression mécanique, les microtraumatismes et des pertur- bations de la microcirculation ainsi que plus rarement une instabilité vertébrale. Les signes cliniques associent un syndrome métamérique avec des signes radiculaires et/ou une atteinte du motoneurone et un syndrome sous-lésionnel avec des signes pyramidaux, spinothalamiques et cordonaux postérieurs. Son évolution est responsable d’un handicap progressif. Les radiographies simples et l’imagerie par résonance magnétique suffisent habituellement au diagnostic, mais parfois le scanner et le myéloscanner sont nécessai- res. La neurophysiologie est utile pour faire le diagnostic différentiel et peut-être aussi le pronostic. Si dans quelques cas les formes bénignes et peu évolutives peuvent être traitées médicalement, le traitement chirurgical est nécessaire dans la majorité des cas. Le choix de la voie d’abord, antérieure ou postérieure, est guidé par les signes cliniques et les données de la radiologie. En Europe, la majorité des patients sont traités par voie antérieure. Le pronostic postopératoire est meilleur quand le traitement chirurgical est réalisé précocement ; les complications postopératoires sont très rares. © 2005 Elsevier SAS. Tous droits réservés. Abstract Cervical myelopathy is a clinical syndrome related to a cervical spinal stenosis; it is the most frequent type of myelopathy occurring after the age of 50. Cervical spondylosis is the main aetiology, but many other diseases may produce significant reduction of the size of the spinal canal and a myelopathy. Congenital stenosis can induce a myelopathy in rare cases, but it is often only a predisposition. Its physiopathology is unclear and associates mechanical compression, microtraumas and microvascular distur- bances, in few cases, with a vertebral instability. The clinical signs combine the metameric syndrome with radicular signs and/or motoneuronal deficit, and a sublesional syndrome with pyramidal, spinothalamic and posterior cordonal tract impairment. Its evolution is responsible for a progressive handicap. X-ray and MRI are generally * Auteur correspondant. Adresse e-mail : [email protected] (J. Brunon). EMC-Neurologie 2 (2005) 383–402 http://france.elsevier.com/direct/EMCN/ 1762-4231/$ - see front matter © 2005 Elsevier SAS. Tous droits réservés. doi: 10.1016/j.emcn.2005.01.003

Myélopathies cervicales Cervical myelopathy

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Myélopathies cervicales

Cervical myelopathyJ. Brunon (Professeur des Universités, praticien hospitalier) *,C. Nuti (Praticien hospitalier), R. Duthel (Praticien hospitalier),M.-J. Fotso (Praticien hospitalier), B. Dumas (Assistant-chef de clinique)Service de neurochirurgie, Hôpital de Bellevue, centre hospitalier universitaire de Saint-Étienne,17, boulevard Pasteur, 42055 Saint-Étienne cedex 2, France

MOTS CLÉSMyélopathiecervicale ;Arthrose cervicale ;Rachis cervical ;Moelle cervicale ;Abord antérieur ;Laminectomie ;Laminoplastie

KEYWORDSCervical myelopathy;Cervical spondylosis;Cervical spine;Cervical spinal cord;Anterior approach;Laminectomy;Laminoplasty

Résumé La myélopathie cervicale est un syndrome clinique en relation avec la diminutiondes dimensions du canal rachidien ; c’est la plus fréquente des myélopathies après 50 ans.La cervicarthrose est l’étiologie principale, mais de nombreuses autres pathologiespeuvent entraîner une réduction significative du diamètre du canal rachidien et unesouffrance médullaire. Les sténoses congénitales peuvent donner une myélopathie, maisle plus souvent elles ne constituent qu’un facteur favorisant. Sa physiopathologie estcontroversée et associe la compression mécanique, les microtraumatismes et des pertur-bations de la microcirculation ainsi que plus rarement une instabilité vertébrale. Lessignes cliniques associent un syndrome métamérique avec des signes radiculaires et/ouune atteinte du motoneurone et un syndrome sous-lésionnel avec des signes pyramidaux,spinothalamiques et cordonaux postérieurs. Son évolution est responsable d’un handicapprogressif. Les radiographies simples et l’imagerie par résonance magnétique suffisenthabituellement au diagnostic, mais parfois le scanner et le myéloscanner sont nécessai-res. La neurophysiologie est utile pour faire le diagnostic différentiel et peut-être aussi lepronostic. Si dans quelques cas les formes bénignes et peu évolutives peuvent êtretraitées médicalement, le traitement chirurgical est nécessaire dans la majorité des cas.Le choix de la voie d’abord, antérieure ou postérieure, est guidé par les signes cliniqueset les données de la radiologie. En Europe, la majorité des patients sont traités par voieantérieure. Le pronostic postopératoire est meilleur quand le traitement chirurgical estréalisé précocement ; les complications postopératoires sont très rares.© 2005 Elsevier SAS. Tous droits réservés.

Abstract Cervical myelopathy is a clinical syndrome related to a cervical spinal stenosis;it is the most frequent type of myelopathy occurring after the age of 50. Cervicalspondylosis is the main aetiology, but many other diseases may produce significantreduction of the size of the spinal canal and a myelopathy. Congenital stenosis can inducea myelopathy in rare cases, but it is often only a predisposition. Its physiopathology isunclear and associates mechanical compression, microtraumas and microvascular distur-bances, in few cases, with a vertebral instability. The clinical signs combine themetameric syndrome with radicular signs and/or motoneuronal deficit, and a sublesionalsyndrome with pyramidal, spinothalamic and posterior cordonal tract impairment. Itsevolution is responsible for a progressive handicap. X-ray and MRI are generally

* Auteur correspondant.Adresse e-mail : [email protected] (J. Brunon).

EMC-Neurologie 2 (2005) 383–402

http://france.elsevier.com/direct/EMCN/

1762-4231/$ - see front matter © 2005 Elsevier SAS. Tous droits réservés.doi: 10.1016/j.emcn.2005.01.003

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sufficient to establish the diagnosis. But in a few cases, CT scanning and computedmyelography are necessary. Neurophysiology is useful in making differential diagnosis andmay have a prognostic value. In some cases, benign and slightly progressive forms may betreated conservatively, but surgery is necessary in most cases. The choice of anterior orposterior approach is guided by the clinical symptoms and radiological findings. In Europe,the anterior approach is the most frequently used technique. The post operative progno-sis is better when surgery is undergone early; post operative complications are very rare.© 2005 Elsevier SAS. Tous droits réservés.

Introduction

Le terme de myélopathie rassemble toutes les souf-frances chroniques de la moelle épinière quellesqu’en soient les étiologies : vasculaires, inflamma-toires, carentielles, postradiques etc. mais leterme de myélopathie cervicale est plus restrictifet doit être réservé aux souffrances chroniques dela moelle en relation avec la diminution des dimen-sions du canal rachidien cervical dont l’étiologieprincipale est la cervicarthrose, qui représente àelle seule 55 % des myélopathies chez l’adulte deplus de 50 ans.1

Étiologies

L’affection s’observe après 50 ans, plus souventchez l’homme que chez la femme ; sa fréquenceaugmente avec l’âge ; elle est une des premièrescauses de handicap fonctionnel chez le sujet âgé.

Sténoses constitutionnelles

Isolées, elles ne donnent qu’exceptionnellementdes myélopathies cervicales, en dehors de cas ex-trêmes représentés par des sténoses sévèrescomme au cours de l’achondroplasie. Le plus sou-vent elles ne constituent qu’un élément favorisant.

Cervicarthrose

Les lésions dégénératives du rachis qui débutent defaçon relativement précoce, dès l’âge de 20 ans,représentent l’étiologie principale des myélopa-thies cervicales. Elles paraissent favorisées par lenombre de sollicitations du rachis dans certainesprofessions, les traumatismes antérieurs (joueursde rugby) et sont plus précoces et plus fréquenteschez les patients présentant des mouvements anor-maux (torticolis spasmodique, maladie de Gilles deLa Tourette, choréoathétose...). On peut en rap-procher les décompensations des blocs cervicauxcongénitaux qui entraînent une dégénérescenceprécoce des articulations adjacentes « surme-nées ».

La lésion initiale intéresse le disque et corres-pond à une diminution de l’hydratation du nucleuspulposus, une augmentation du collagène, une di-minution de la teneur en mucopolysaccharides etsulfate de chondroïtine. Sur le plan anatomique, ilse produit des fissures au niveau de l’annulus danslesquelles s’engagent des fragments du nucleus.Ces modifications anatomiques altèrent les pro-priétés mécaniques du disque qui sont à l’origine dela dégénérescence, dans des proportions variables,de l’ensemble des éléments constitutifs des articu-lations intervertébrales.Les lésions intéressent successivement le disque

(hernies discales « molles », discopathies dégéné-ratives, hernies calcifiées « dures »), les articula-tions uncovertébrales (uncarthrose), les articula-tions postérieures (arthrose interapophysaire),l’appareil ligamentaire qui s’hypertrophie, perd sespropriétés mécaniques, s’épaissit et se calcifie.Toutes ces lésions, aggravées par une ostéophytoseréactionnelle, réduisent les dimensions du canalrachidien cervical et sont d’autant plus pathogènesque ce canal est constitutionnellement étroit.Les lésions peuvent parfois être limitées à un ou

deux étages adjacents, au niveau des segments lesplus mobiles du rachis cervical inférieur (C5/C6 etC6/C7), mais sont parfois étendues à la totalité durachis cervical inférieur (C3 à C7).Les lésions dégénératives peuvent aussi être à

l’origine de troubles de la statique vertébrale(perte de la lordose physiologique, parfois cyphoseou plus rarement scoliose dégénérative), d’instabi-lités chroniques, voire de spondylolisthésis dégéné-ratifs par modification de l’orientation des surfacesarticulaires. Lors des mouvements de flexion-extension, les ligaments qui ont perdu leur élasti-cité peuvent venir saillir dans la lumière du canalrachidien et participer à la souffrance médullaire.

Ossification du ligament longitudinalpostérieur

C’est une pathologie surtout observée en Extrême-Orient et pourrait correspondre à une forme anato-mique spécifique des lésions dégénératives du ra-

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chis cervical dans les populations asiatiques, ce quisuggère une hypothétique prédisposition généti-que, confirmée par l’augmentation de la préva-lence dans certaines familles et chez les vrais ju-meaux.2

Des lésions significatives du ligament longitudi-nal postérieur sont observées chez 11 % des patientsdans la 6e décennie en Extrême-Orient, l’affectiona une incidence de 1,4 %. Quelques cas ont étéreconnus dans les populations d’origine cauca-sienne, en Europe et aux États-Unis, la fréquencede cette affection paraît sous-estimée. L’ossifica-tion débute en général en arrière du corps de C5 ets’étend progressivement à tout le rachis cervical ;on oppose des formes localisées, discontinues oucontinues.Sur le plan clinique, les obèses et les patients

présentant une intolérance au glucose seraient plusfréquemment atteints. Il n’existe pas de perturba-tions biologiques significatives de cette maladie :les antigènes leucocytaires human leukocyte anti-gen HLA-BW40 et HLA-SA5 seraient plus souventrencontrés que dans la population générale.L’évolution clinique est imprévisible, 80 % des

patients suivis sur une période de plus de 10 ansrestent asymptomatiques malgré la présence delésions anatomiques importantes, 20 % vont présen-ter des signes neurologiques et devoir bénéficierd’un traitement chirurgical.3

La pathogénie de cette affection demeure incer-taine : il se produirait une ostéogenèse à partir duligament hypertrophié et hypervascularisé lorsqu’ilest « décollé » de la face postérieure de la vertèbrepar les protrusions discales.

Formes post-traumatiques tardives

Elles sont à différencier des formes révélées par untraumatisme, et en relation avec des lésions mé-connues ou mal traitées : pseudarthroses responsa-bles d’instabilité chronique, cals vicieux réduisantle diamètre du canal rachidien cervical, discopa-thies post-traumatiques en général localisées auseul étage lésé.

Autres étiologies

Les localisations cervicales de la polyarthrite rhu-matoïde qui intéressent surtout le rachis cervicalsupérieur (luxation atloïdoaxoïdienne) et à unmoindre degré le rachis cervical inférieur peuventse révéler par un tableau clinique de myélopathiecervicale. On peut en rapprocher les rares compli-cations neurologiques de la spondylarthrite ankylo-sante, de la goutte par formation de tophus à partirdes articulations postérieures, de l’hyperostose

vertébrale ankylosante (maladie de Forestier) oude la maladie de Paget qui peuvent entraîner unrétrécissement du diamètre du canal cervical.Des myélopathies ont été observées chez des

patients dialysés au long cours en relation avec descalcifications épidurales.

Physiopathologie

Compression mécanique

La myélopathie cervicale n’est pas à proprementparler une compression médullaire, mais la réduc-tion des dimensions du canal cervical est retrouvéedans tous les cas. Il a été possible de réaliser, chezle chien4 et chez le rat,5 des myélopathies retar-dées par compression chronique de la moelle cervi-cale. On observe une diminution de la densité neu-ronale de 20 % à partir de la 9e semaine et de plusde 35 % au-delà de la 25e semaine, alors qu’aucunelésion significative n’est observée avant la 3e se-maine. En dessous du siège de la compression, onconstate une perte axonale. Des phénomènes decavitation de la substance grise apparaissent dèsque la perte neuronale est significative ; la sub-stance blanche est longtemps épargnée.

Microtraumatismes

Chaque heure, l’extrémité céphalique effectueplusieurs centaines de mouvements associant dansdes proportions variables une rotation et uneflexion-extension. Il a été montré que lors de laflexion maximale du cou, la paroi postérieure ducanal rachidien s’allongeait de 5 cm et la paroiantérieure de 1,5 cm, il se produit donc un étire-ment de l’étui dural et de la moelle elle-même.Lors des flexions-extensions se produit une diminu-tion des diamètres du canal rachidien aggravée lorsde l’extension par un bombement en avant duligament jaune. Lors de chaque mouvement se pro-duisent des microtraumatismes au contact des élé-ments compressifs. L’évolution de la myélopathieest corrélée au nombre de ces mouvements : ellepeut être ralentie par une immobilisation cervi-cale.Les lésions dégénératives de l’appareil discoliga-

mentaire sont à l’origine d’une instabilité chroni-que, objectivée par les clichés dynamiques, quiimposent, en plus, à la moelle des mouvements decisaillement.

Phénomènes vasculaires

La stase veineuse en relation avec la sténose cana-laire paraît avoir un rôle physiopathologique impor-

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tant, entraînant une ischémie chronique et unœdème médullaire. Il y a quelques années, sousl’impulsion d’Aboulker,6 il était proposé de recher-cher systématiquement une pathologie du systèmeazygos supérieur dans lequel se jettent les veinesépidurales cervicales. C’est par ce mécanisme quesont expliqués les signes neurologiques des fistulesartérioveineuses durales.Le rôle des artères paraît plus modeste en raison

de la richesse du système anastomotique au niveaucervical, mais il n’est pas impossible d’envisagerune compression des artères radiculomédullaires,de la spinale antérieure, voire des artères vertébra-les elles-mêmes, en se souvenant que l’âge del’arthrose est aussi celui de l’athérome. Les lésionsanatomiques constatées lors des autopsies de pa-tients ayant présenté une myélopathie cervicalesuggèrent un mécanisme ischémique.7

Étude clinique

Modes de début

L’affection est deux fois plus fréquente chezl’homme que chez la femme et débute entre 50 et60 ans.L’atteinte neurologique est souvent précédée

pendant plusieurs mois ou plusieurs années de dou-leurs cervicales mécaniques, mal systématisées,d’épisodes de torticolis, voire de véritables névral-gies cervicobrachiales.On retrouve souvent la notion de microtrauma-

tismes répétés, de « surmenage » rachidien profes-sionnel ou sportif, plus rarement d’un traumatismecervical sans lésion radiologique évidente, étiqueté« entorse cervicale », dont on ne peut pas apporterla preuve s’il n’a pas été pratiqué de clichés dyna-miques. Il est toutefois possible qu’un tel trauma-tisme ait entraîné des lésions discales et/ou liga-mentaires à l’origine des lésions dégénératives.Le plus souvent on est dans le contexte banal de

douleurs mécaniques rapportées à l’arthrose cervi-cale.

• Les troubles de la marche sont habituellementle symptôme inaugural sous la forme d’une fati-gabilité, de tendance à la chute, de réductiondu périmètre de marche pouvant correspondre àune véritable claudication intermittente neuro-logique, parfois d’épisodes de dérobement desmembres inférieurs. Les difficultés de la marchepeuvent aussi être en relation avec des difficul-tés de coordination (ataxie sensorielle), destroubles de l’équilibre, une mauvaise percep-tion du sol, voire des douleurs ou des paresthé-sies apparaissant pour des distances de plus en

plus courtes. En pratique, ces troubles sont as-sez faciles à distinguer de l’apraxie de la marche(astasie-abasie) observée dans l’hydrocéphaliechronique de l’adulte et de la claudication in-termittente des sténoses du canal lombaire touten sachant que ces pathologies, fréquentes danscette tranche d’âge, peuvent être associées.

• L’atteinte des membres supérieurs peut être unautre mode d’entrée dans la maladie. Il s’agitalors le plus souvent de douleurs ou de paresthé-sies plus ou moins systématisées dans un terri-toire radiculaire accompagnées d’une sensationsubjective de maladresse ou d’impotence fonc-tionnelle rendant de plus en plus difficile laréalisation des gestes fins. Une amyotrophiepeut être le symptôme révélateur.

• La décompensation aiguë d’une forme latente àl’occasion d’un traumatisme cervical relative-ment mineur est un mode de révélation fré-quent : le tableau clinique est alors celui d’une« contusion centromédullaire » (syndrome deSchneider) réalisant une tétraplégie incomplèteprédominant aux membres supérieurs, au maxi-mum une diplégie brachiale.

Données de l’examen neurologique

Les signes neurologiques intéressent, dans des pro-portions variables d’un patient à l’autre, les mem-bres supérieurs, les membres inférieurs et à unmoindre degré la sphère vésicosphinctérienne.8

Atteinte des membres supérieursDu fait de leur mécanisme physiopathologique, iln’y a pas toujours de bonne corrélation entre latopographie des signes neurologiques segmentaireset le siège des lésions anatomiques.

• Des signes sensitifs subjectifs sont presque tou-jours présents sous forme de paresthésies ou dedouleurs de type mécanique déclenchées par lesefforts ou les mouvements du cou, ou neuropa-thique surtout nocturnes, uni- ou bilatérales etle plus souvent asymétriques sans topographieradiculaire très précise. Plus rarement est réa-lisé un tableau typique de névralgie cervicobra-chiale que l’on peut souvent mettre en évidencepar l’interrogatoire a posteriori.

• Des troubles sensitifs objectifs sont mis en évi-dence à l’examen dans les territoires doulou-reux, sans respecter une topographie radiculaireprécise, le plus souvent sous forme d’une hy-poesthésie à tous les modes. Les troubles peu-vent prédominer sur la sensibilité lemniscale etexpliquer la maladresse pour la réalisation desgestes fins : tenue de crayon, couture, manipu-lation d’objets de petite taille...

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• L’atteinte motrice segmentaire est la consé-quence, soit de l’atteinte radiculaire, soit de lasouffrance de la corne antérieure, ce qui peutdans certains cas simuler une sclérose latéraleamyotrophique débutante. Elle est le plus sou-vent distale, au niveau des muscles de la main,et s’accompagne d’amyotrophie, plus rarementde fibrillations musculaires qui restent toujourslocalisées aux membres supérieurs.

• L’abolition d’un ou plusieurs réflexes est fré-quemment observée mais leur exagération peutêtre retrouvée dans les souffrances médullaireshautes.

• L’impotence fonctionnelle ressentie par le pa-tient est sous la dépendance à la fois de l’at-teinte sensitive et de la diminution de la forcemusculaire.

Atteinte des membres inférieursElle est responsable des troubles de la marche, destroubles de l’équilibre, de l’impotence fonction-nelle et des tendances à la chute.

• L’atteinte pyramidale est rarement responsabled’un déficit moteur important ; le plus souvent,elle réalise une paraparésie spastique avec hy-pertonie portant sur les extenseurs, exagérationdes réflexes et signe de Babinski bilatéral. Ellepeut être discrète au début et mise en évidenceseulement après la fatigue et les épreuves defacilitation classiques. Elle peut être masquéeen cas d’association avec une sténose du canallombaire ou une neuropathie périphérique.

• L’atteinte cordonale postérieure, responsablede troubles subjectifs à type de paresthésies,d’engourdissement, parfois de douleurs sponta-nées ou provoquées par la flexion du cou (signede Lhermitte), est mise en évidence par la dimi-nution de la sensibilité vibratoire, une atteintede l’arthrokinesthésie et parfois un signe deRomberg.

• L’atteinte spinothalamique est plus rare et plustardive et se traduit par une hypoesthésie tac-tile, thermique et douloureuse.

Les troubles de la marche présentés par le patientsont sous la dépendance plus de l’hypertonie et del’ataxie sensorielle que du déficit moteur.

Troubles sphinctériensPrésents dans 30 à 40 % des cas, ils sont souventsous-estimés ; ils sont représentés par une dysurie,une pollakiurie et parfois une incontinence d’ef-fort. Ils ne sont pas toujours rattachés à leur cause(on évoque un prostatisme ou une incontinence liéeà l’âge chez la femme) ; ils doivent faire l’objetd’une recherche systématique par mesure du résidupostmictionnel par échographie vésicale.

Formes cliniques

L’affection est en fait très polymorphe selon latopographie des symptômes, leur gravité et leurévolution ; il est ainsi possible d’individualiser plu-sieurs formes cliniques :

• la forme ataxospasmodique, la plus fréquente,où dominent les troubles de la marche et del’équilibre, l’atteinte des membres supérieursétant le plus souvent infraclinique ; tous lesdiagnostics d’atteinte médullaire peuvent êtreévoqués, en particulier une compression médul-laire lente (il n’y a pas de limite supérieure auxtroubles sensitifs qui sont plus discrets), ou unesclérose en plaques, (mais il n’y a pas de signede diffusion) ;

• les formes amyotrophiantes prédominant auxmembres supérieurs pouvant simuler au moinsau début une sclérose latérale amyotrophiquemais dont l’évolution est plus rapide et plusinvalidante ;

• les formes à type de paraparésie spastique,avec peu ou pas de troubles sensitifs ;

• les formes à type de syndrome de Brown-Séquard en cas d’atteinte médullaire unilaté-rale prédominante ;

• les formes évoluant par poussées successivesfaisant suspecter une sclérose en plaques à ré-vélation tardive.

La classification de Nurick établie en 19729 permetd’évaluer de façon simple et reproductible le han-dicap fonctionnel des patients, de suivre leur évo-lution et d’apprécier les résultats des traitements,mais est relativement imprécise (Tableau 1).

La classification de l’association des orthopédis-tes japonais (JOA), qui s’est imposée à la plupartdes auteurs de langue anglaise est la somme descores fonctionnels ; le score maximal est 17 pourles patients indemnes de toute pathologie neurolo-gique (Tableau 2).

Tableau 1 Classification de Nurick (1972).9

Grade Définition0 Atteinte radiculaire exclusive sans signe médul-

laire1 Signes médullaires sans retentissement sur la mar-

che2 Difficultés de la marche sans retentissement pro-

fessionnel ou domestique3 Difficultés de la marche avec retentissement par-

tiel sur l’activité professionnelle4 Marche avec assistance ou aide5 Marche impossible, chaise roulante ou grabataire

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Évolution

Il n’y a pas d’amélioration spontanée, mais l’évolu-tion est imprévisible : dans près de 75 % des cas,l’évolution se fait sur un mode discontinu par pous-sées successives sur plusieurs années ; dans 20 % descas l’évolution est plus ou moins rapidement pro-gressive et dans 5 % des cas on assiste à unedécompensation brutale souvent provoquée par untraumatisme cervical peu violent.Le stade ultime est représenté par une incapa-

cité totale de la déambulation et/ou une impo-tence fonctionnelle sévère des membres supérieursréalisant un handicap majeur.

Examens complémentaires

Imagerie

Radiologie simpleLes radiographies standards restent d’actualitémalgré le développement de l’imagerie moderne

mais pourraient être prochainement remplacéespar la tomodensitométrie avec reconstruction sa-gittale (Fig. 1 à 3).

Tableau 2 Classification de l’association des orthopédistesjaponais (JOA).

MotricitéMembre supérieur

0 Inutilisable1 Ne peut utiliser correctement tous les couverts, utilise

seulement une cuillère2 Utilise les couverts avec beaucoup de difficultés3 Utilise les couverts avec quelques difficultés4 Utilise les couverts sans difficulté

Membre inférieur0 Grabataire1 Marche avec une canne ou un déambulateur2 Marche en terrain plat mais ne peut gravir les escaliers3 Difficultés modérées de la marche4 Marche normale

SensibilitéMembre supérieur

0 Anesthésie1 Hypoesthésie2 Pas de trouble sensitif

Membre inférieur0 Anesthésie1 Hypoesthésie2 Pas de trouble sensitif

Tronc0 Anesthésie1 Hypoesthésie2 Pas de trouble sensitif

Troubles urinaires0 Rétention complète et/ou incontinence1 Rétention incomplète2 Dysurie et pollakiurie3 Pas de trouble sphinctérien17 Score maximal

Figure 1 Lésions dégénératives majeures du rachis cervical :dysharmonie de courbure (cyphose centrée sur C5/C6), discopa-thies étagées, arthrose interapophysaire postérieure, brièvetédes pédicules ; le diamètre antéropostérieur du canal rachidienest inférieur à celui des corps vertébraux.

Figure 2 Discopathie sévère et sténose du canal cervical au-dessus d’un bloc congénital C4/C5.

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Celles-ci doivent comporter des incidences deface, de profil, de trois quarts et surtout des clichésdynamiques de profil qui ne peuvent être facile-ment obtenus avec le scanner et/ou l’imagerie parrésonance magnétique (IRM).Elles permettent une appréciation globale des

dimensions du canal rachidien et de dépister l’exis-tence d’un canal étroit constitutionnel, facteurprédisposant aux myélopathies cervicales :10

• le diamètre antéropostérieur du canal rachidienmesuré entre le milieu du mur postérieur et lepoint le plus rapproché de l’apophyse épineuseest égal ou inférieur au diamètre antéroposté-rieur du corps vertébral (indice de Pavlov) ;11

• présence d’une platyspondylie avec élargisse-ment du diamètre antéropostérieur du corpsvertébral ;

• les massifs articulaires se projettent sur la par-tie postérieure des corps vertébraux.

Elles mettent en évidence les lésions caractéristi-ques de la cervicarthrose prédominant au niveaudes disques C5/C6, C6/C7 et C4/C5, et précisent lenombre d’étages impliqués :

• hypertrophie des massifs articulaires ;• ostéophytose des articulations postérieures, desplateaux vertébraux et des articulations unco-vertébrales ;

• pincement du disque intervertébral ;• ossifications ligamentaires.Elles objectivent les troubles de la statique verté-brale : perte de la lordose physiologique, inversion

de courbure, spondylolisthésis dégénératifs, luxa-tions pathologiques dans les rhumatismes inflam-matoires et sur les clichés dynamiques une instabi-lité le plus souvent en flexion. Elles peuventmettrent en évidence une pathologie associée, parexemple la séquelle d’un traumatisme cervical oudes facteurs favorisants comme un bloc cervicalcongénital.Il était classique, autrefois, d’effectuer sur ces

clichés les mensurations du canal rachidien en cor-rigeant l’agrandissement radiologique ; ceci aperdu son intérêt aujourd’hui, ces mensurationsétant effectuées sur le scanner.

TomodensitométrieC’est l’examen de référence pour l’étude du canalrachidien. L’acquisition est faite en coupes finesjointives ou en spirale continue après injectionintraveineuse de produit de contraste. On étudierales coupes horizontales et les reconstructions sagit-tales et coronales en fenêtre osseuse et « partiesmolles ».C’est sur cet examen que seront mesurées les

dimensions du canal rachidien dont les valeursmoyennes ont été établies depuis de nombreusesannées et qui sont résumées dans le Tableau 3.On parle de canal étroit ou rétréci lorsque le

diamètre antéropostérieur au niveau des lésionsmaximales (C5/C6 ou C6/C7) est inférieur à 12 mm.Tous les signes radiologiques observés sur les

radiographies standards sont ici retrouvés avec plusde précision (Fig. 4 à 7) :

• sur les coupes horizontales : les discopathies(« molles » ou calcifiées), l’hypertrophie desmassifs articulaires, l’arthrose interapophysairepostérieure et les calcifications ligamentaires ;

• sur les reconstructions : les troubles de la stati-que rachidienne et les spondylolisthésis dégéné-ratifs.

Mieux que la radiologie conventionnelle, le scannerapprécie les éléments constitutifs de la sténosecanalaire :

• canal étroit constitutionnel ;• lésions en relation avec la cervicarthrose ;

Figure 3 Lésions dégénératives majeures, avec sténose extrê-mement serrée en C5/C6, C6/C7 et C7/DI.

Tableau 3 Dimensions du canal rachidien.

Niveau Diamètre antéro-postérieur (mm)

Diamètre transverse(mm)

C1 18,1 +/- 0,3 28,1 +/- 0,3C2 15,9 +/- 0,3 22,4 +/- 0,3C3 13,3 +/- 0,2 22,3 +/- 0,2C4 13,1 +/- 0,2 23,2 +/- 0,2C5 13,1 +/- 0,2 24,2 +/- 0,2C6 13,4 +/- 0,2 24,4 +/- 0,2C7 13,6 +/- 0,2 23,5 +/- 0,2

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• hernies « molles » ;• kystes articulaires, et pathologie associée...L’ossification du ligament longitudinal postérieurest facilement mise en évidence en arrière descorps vertébraux dont elle est le plus souvent sépa-rée.Les clichés dynamiques sont de réalisation diffi-

cile, mais des coupes peuvent être réalisées enextension ou en flexion en interposant des coussinssous les épaules ou sous la tête.Il permet d’opposer les sténoses centrales asso-

ciées à une sémiologie médullaire (sous-lésion-nelle) prédominante et les sténoses latérales asso-ciées à une sémiologie radiculaire (lésionnelle)prédominante aux membres supérieurs.

Imagerie par résonance magnétiqueC’est l’examen de seconde intention après les ra-diographies simples (le scanner n’est en effet pas

toujours indispensable), qui permet d’étudier lesparties molles et le retentissement de la sténosesur la moelle elle-même. Elle peut sous-estimer leslésions ossifiées. Elle doit comporter des acquisi-tions en séquences T1 et T2, en coupes sagittale,coronale et horizontale. Il n’est pas habituellementnécessaire d’injecter d’agent paramagnétique (ga-dolinium) (Fig. 8 à 12).Comme sur le scanner, il est possible d’effectuer

les mensurations du canal rachidien. L’IRM précisel’étendue de la sténose permettant d’opposer lessténoses segmentaires limitées à un ou deux étageset les sténoses étendues ainsi que le siège descontraintes mécaniques maximales antérieures oupostérieures, ce qui a une incidence sur le choix dela technique chirurgicale.Si une instabilité a été observée sur les clichés

simples, il est possible de réaliser des séquencesdans les positions où se produit l’instabilité.

Figure 4 Tomodensitométrie en coupe horizontale objectivantune discopathie calcifiée réduisant le diamètre antéropostérieurdu canal rachidien cervical.

Figure 5 Scanner cervical : ossification exubérante du ligamentlongitudinal postérieur réduisant de plus de 50 % le diamètre ducanal rachidien cervical.

Figure 6 Tomodensitométrie avec reconstruction sagittale met-tant en évidence la sténose serrée en regard d’une doublediscopathie C5 et C6.

Figure 7 Discopathie calcifiée exubérante comprimant la faceantérieure de la moelle mais aussi l’espace rétropharyngien.

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La fréquence des atteintes dégénératives varieselon le niveau : C2/C3 : 25 %, C3/C4 : 14 %, C4/C5 :25 %, C5/C6 : 56 %, C6/C7 : 44 %.Les séquences T1 apprécient la morphologie de

la moelle qui apparaît le plus souvent déformée etatrophique en regard des saillies disco-ostéo-phytiques ou de l’hypertrophie du ligament jaune.Les espaces sous-arachnoïdiens en hyposignal sontdifficiles à analyser car confondus avec les structu-res ligamentaires elles aussi en hyposignal ; lescalcifications discales et ligamentaires ainsi que lesostéophytes peuvent être à l’origine d’artefacts

Figure 8 Imagerie par résonance magnétique en séquence pon-dérée en T2 avec mensurations du canal cervical. En regard deC3/C4 : sténose importante du canal rachidien, disparition del’hypersignal du liquide céphalorachidien en avant et en arrièrede la moelle, hypersignal spontané de la moelle.

Figure 9 Même patient que sur la Figure 2 ; sténose majeuredu canal cervical par discopathie sévère au-dessus d’un bloccongénital ; hypersignal centromédullaire.

Figure 10 Myélopathie cervicale par sténose monosegmentaireen regard d’une hernie discale.

Figure 11 Sténose du canal cervical et myélopathie en regardpar spondylolisthésis dégénératif C5/C6.

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exagérant les hyposignaux. L’ossification du liga-ment longitudinal postérieur apparaît comme unhyposignal plus ou moins épais et étendu à la facepostérieure des corps vertébraux en avant de lamoelle.Les séquences T2 sont les plus utiles en permet-

tant l’étude du liquide cérébrospinal qui apparaîten hypersignal. Il est habituel d’observer un amin-cissement, voire une disparition des espaces sous-arachnoïdiens antérieurs ou postérieurs. Il est fré-quent d’observer un hypersignal centromédullaireau niveau du siège maximal et de la compression etau niveau des métamères sus-jacents. La significa-tion de cet hypersignal est mal connue, il s’agitprobablement d’un œdème médullaire en relationavec les microtraumatismes répétés ; il n’est pascorrélé avec la gravité de l’atteinte neurologique,il n’a pas de signification pronostique. Il disparaît leplus souvent après le traitement chirurgical12 àl’inverse de ce que l’on observe dans les traumatis-mes médullaires aigus et sévères où cet hypersignalévolue, soit vers une cicatrice gliale hypo-intenseen T1, ou une cavité syringomyélique. Les informa-tions apportées par les séquences T2 sont suffisan-tes pour faire le diagnostic et permettent d’omet-tre en toute sécurité les séquences T1.13

Myélographie et myéloscannerLa myélographie et le myéloscanner ne sont indi-qués que lorsque l’IRM est impossible ; ils objecti-vent le diamètre du canal rachidien, les élémentscompressifs antérieurs et postérieurs de topogra-phie médiane ou paramédiane (Fig. 13 à 15). Lacompression peut être suffisante pour entraîner

une interruption de la colonne opaque au siègemaximal de la sténose.Les coupes horizontales permettent d’évaluer

les dimensions de la moelle qui peut apparaîtreatrophique ainsi que les modifications de sa forme :face antérieure concave, déformation en V ouverten avant, refoulement en arrière par les proliféra-tions ostéophytiques qui peuvent sembler s’encas-trer dans le cordon médullaire. Les clichés tardifspeuvent opacifier une cavitation intramédullairepseudosyringomyélique.La myélographie permet de réaliser des clichés

dynamiques. La saillie des discopathies est majoréeen flexion, celle du ligament jaune en extension ;en cas d’instabilité, elle permet d’objectiver l’ag-

Figure 12 Imagerie par résonance magnétique séquence pondé-rée en T1 : sténose du canal cervical, modifications des surfacesde la moelle en relation avec une hyperlordose.

Figure 13 Myéloscanner en coupe horizontale mettant en évi-dence l’amincissement des espaces sous-arachnoïdiens et lacompression de la face antérieure de la moelle par une discopa-thie calcifiée.

Figure 14 Myélographie iodée, canal cervical congénitalementétroit (indice de Pavlov < 0,50) et discopathie C4/C5.

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gravation d’un spondylolisthésis en flexion et sonretentissement sur le diamètre du canal rachidien.

Neurophysiologie

ÉlectromyogrammeIl met en évidence des signes de souffrance neuro-gène périphérique au niveau des membres supé-rieurs, non spécifiques de l’étiologie, plus de typeatteinte radiculaire que de type « corne anté-rieure » de topographie relativement diffuse, attei-gnant plusieurs racines et/ou métamères et sou-vent plus étendus que ne le suggère l’examenclinique. Il peut parfois mettre en évidence desfibrillations le plus souvent sans traduction clini-que. Il est utile au diagnostic différentiel avec lasclérose latérale amyotrophique.

Potentiels évoquésLes potentiels évoqués somesthésiques (PES) desmembres inférieurs sont perturbés chez la totalitédes patients atteints de myélopathie cervicale,ceux du membre supérieur de façon plus incons-tante. Mais cette perturbation n’est pas spécifiqueet ne permet pas le plus souvent de préciser lessièges de l’atteinte médullaire. Ils sont très utilespour le diagnostic différentiel avec une scléroselatérale amyotrophique débutante.L’étude des voies pyramidales par l’enregistre-

ment des potentiels évoqués moteurs (PEM) peutmettre en évidence une atteinte infraclinique etpermet de préciser le niveau lésionnel selon le site

d’enregistrement de la réponse (C2/C3 pour letrapèze, C5 pour le deltoïde, C6 pour le biceps,C7 pour le radial, C8/D1 pour l’adducteur du 5e

doigt).L’enregistrement des potentiels évoqués est

utile à la fois au diagnostic et au pronostic14 etdevrait être plus systématiquement réalisé. LesPEM du membre supérieur sont les plus sensiblespour faire le diagnostic ; la perturbation des PES dunerf médian et du nerf tibial postérieur est propor-tionnelle à la sévérité de la maladie ; la normalitédes PES du nerf médian est corrélée à un bonpronostic postopératoire.

Traitement médical

Il ne peut être que symptomatique et peut apporterune amélioration transitoire dans les formes peuévoluées ou lorsqu’il existe une contre-indication àla chirurgie et associe :

• des médicaments antalgiques de classe I ou II etdes décontracturants musculaires pour soulagerles cervicalgies et les douleurs radiculaires ;

• des anti-inflammatoires non stéroïdiens pouvantagir en diminuant l’œdème des lésions articulai-res et éventuellement des gaines radiculaires ; ily a peu de place pour les corticoïdes qui peuventtoutefois être prescrits lors de poussées évoluti-ves ;

• les vasodilatateurs qui n’ont pas fait la preuvede leur efficacité ;

• de la kinésithérapie centrée sur les musclesparavertébraux, les déficits moteurs des mem-bres supérieurs et les troubles de la marche,associée à de la physiothérapie ;

• les cures thermales qui ne paraissent utiles quepour la prise en charge « globale » du patient aucours de son séjour ;

• une immobilisation cervicale pouvant être pro-posée lorsqu’il existe des signes cliniques ouradiologiques en relation avec une instabilité,tout en sachant que toute immobilisation pro-longée va favoriser les enraidissements articu-laires, et l’atrophie des muscles paravertébrauxaggravant cette instabilité ; elle ne peut êtreque temporaire et associée à une rééducationdes muscles de la nuque ;

• enfin, il est déconseillé d’effectuer des occupa-tions à risque soumettant le rachis à des micro-traumatismes répétés et/ou à des traumatismesviolents.

Traitement chirurgical

Le choix de la technique sera guidé par l’analysedes signes cliniques et de l’imagerie médicale pré-

Figure 15 Myélographie iodée : lésions dégénératives avec dis-copathies sévères de C3 à C6 ; compression mixte de la moelle,en avant par les discopathies et en arrière par l’hypertrophie duligament jaune.

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opératoire, en fonction de laquelle sera pratiquéesoit une voie antérieure réalisée dans près de 85 %des cas par les neurochirurgiens européens franco-phones, soit une voie postérieure réalisée dans 15 %des cas, soit une voie combinée réalisée de façonexceptionnelle.15

Décompression médullaire par voieantérieure

Décrite à partir des années 1950 aux États-Unis parSmith et Robinson16 et en Europe par Dereymakeret Mulier,17 cette technique s’est généralisée àpartir des années 1970 grâce aux travaux de Clo-ward18 et Verbiest,19 au point de devenir l’inter-vention de routine dans la grande majorité des cas.Aux discectomies élargies proposées par les pre-miers auteurs sont venues s’ajouter les techniquesde somatotomie médiane ou antérolatérale.Le rachis cervical est abordé par voie antérola-

térale. L’incision cutanée est horizontale dans unpli du cou pour une décompression limitée à un oudeux étages, oblique le long du bord antérieur dumuscle sterno-cléido-mastoïdien pour une décom-pression plus étendue. Après section des plans sous-cutanés et du muscle peaucier, l’aponévrose cervi-cale moyenne est incisée le long du bord antérieurdu sterno-cléido-mastoïdien, le rachis est abordédans l’espace compris entre la gaine vasculaire quiest refoulée en dehors et la gaine viscérale qui estrefoulée en dedans. Habituellement aucun sacri-fice musculaire ou vasculaire n’est réalisé, il peutêtre parfois nécessaire de lier l’artère thyroïdiennesupérieure et/ou le muscle omohyoïdien. Dans lesabords du rachis cervical inférieur du côté droit,l’écartement doit être modéré pour ne pas entraî-ner de lésion par étirement du nerf récurrent ; pourcette raison, certains auteurs utilisent une voiegauche où le récurrent, plus interne, est moinsexposé.

Discectomie avec ou sans greffeAprès contrôle radiologique de l’étage visé, le liga-ment longitudinal antérieur est incisé en utilisantun bistouri puis le disque partiellement excisé enutilisant des curettes et des rongeurs fins. À cestade, on peut recourir au microscope opératoire.Après mise en place d’un écarteur intersomatique,on pratique l’ablation complète du disque en lais-sant les plaques cartilagineuses en place. S’il existeun séquestre expulsé dans l’espace extradural àtravers une brèche du ligament longitudinal posté-rieur, celui-ci peut être partiellement réséqué pouraccéder à la totalité du fragment expulsé.La résection des ostéophytes est réalisée à la

demande avec des rongeurs de taille adaptée en

s’aidant éventuellement d’une fraise rotative àmèche diamantée sous contrôle de l’amplificateurde brillance. On peut effectuer dans le mêmetemps et par la même voie une uncusectomie parablation des 5 mm postérieurs de l’uncus. La résec-tion est menée de dedans en dehors avec une fraiserotative de 5 mm et en s’aidant de microcurettes.Le respect des deux tiers antérieurs de l’uncus metà l’abri d’une lésion de l’artère vertébrale et d’uneinstabilité postopératoire.Cette discectomie « élargie » peut être prati-

quée sur plusieurs étages, habituellement un àtrois.Une greffe intersomatique complémentaire peut

être réalisée ; celle-ci a pour objectifs d’éviter unpincement discal à l’origine de la fermeture destrous de conjugaison et de prévenir une éventuellecyphose postopératoire, toutefois l’analyse des ré-sultats cliniques ne montre pas de différence signi-ficative entre les séries avec ou sans greffe. Lameilleure greffe est l’autogreffe iliaque tricorti-cale, mais la morbidité liée à la prise de greffeconduit à l’utilisation d’allogreffes, de xénogreffesou de substituts osseux (Fig. 16).En cas d’instabilité, qui peut s’observer pour des

lésions dégénératives très avancées, une ostéosyn-thèse antérieure complémentaire peut être asso-ciée à la greffe intersomatique.La pratique des neurochirurgiens européens

francophones est extrêmement variable et repose

Figure 16 Contrôle postopératoire tardif (2 ans) d’une doublediscectomie avec arthrodèse intersomatique par substitut os-seux en hydroxyapatite.

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plus sur l’habitude, les convictions personnelles,l’école et la tradition, que sur une différence signi-ficative des résultats :20 près de 35 % n’effectuentpas de greffe, 26 % une greffe sans ostéosynthèse,17 % placent la greffe dans une cage pour enaméliorer les propriétés mécaniques et 15 % réali-sent une greffe et une ostéosynthèse ; d’autrestechniques sont parfois utilisées.

Intervention de ClowardUne fois la discectomie et l’abrasion des ostéophy-tes réalisées, la largeur du plateau vertébral estmesurée à l’aide d’une jauge de profondeur. Unemèche de 12 à 18 mm de diamètre, choisie enfonction de la morphologie du patient (le plus sou-vent 14 ou 16 mm), munie d’une butée réglée à lalargeur du plateau vertébral, permet de forer untrou circulaire d’un diamètre correspondant, à che-val sur l’espace intervertébral, entamant les pla-teaux vertébraux adjacents. Le forage de ce troupermet d’enlever en totalité et sans risque lesbords postérieurs des plateaux vertébraux, siège dela prolifération ostéophytique.Une tréphine d’un diamètre légèrement supé-

rieur permet de tailler le greffon iliaque dont lediamètre extérieur est égal au diamètre intérieurdu trou intervertébral ; ainsi le greffon s’encastrede façon parfaite dans le logement réalisé. Toute-fois, et c’est la principale limite de cette techni-que, l’épaisseur de la crête iliaque, où est prélevéle greffon, est souvent inférieure à la largeur del’espace intervertébral, le greffon se trouvant ainsisouvent trop « court ».

Somatotomie médianeLa voie d’abord est classique jusqu’à la face anté-rieure des corps vertébraux dont il faut réaliser lasomatotomie.21

Deux techniques sont alors possibles :• si les disques sont encore présents, il faut prati-quer un abord intersomatique classique avecrésection des disques aux extrémités de la zoneà décomprimer ;

• si la dégénérescence arthrosique déforme laface antérieure de la colonne, avec des ostéo-phytes antérieurs, parfois asymétriques, le re-pérage des limites de la tranchée cervicale estplus difficile. Généralement les disques inter-vertébraux sont complètement affaissés, ren-dant l’abord transdiscal impossible. On pratiquealors un abord transcorporéal médian à la fraisecoupante au début, puis à la fraise diamantéejusqu’à proximité du ligament vertébral com-mun postérieur.

La somatotomie est commencée à la pince-gouge,puis à la fraise mécanique sur une largeur de 10 mm

jusqu’à la corticale postérieure qui est enlevée aurongeur de 1 à 2 mm d’épaisseur. Au contact de ladure-mère, la somatotomie est élargie jusqu’à12 ou 14 mm. Pour obtenir une décompressionmédullaire satisfaisante, l’ensemble des barresdisco-ostéophytiques prémédullaires traumatisan-tes doit être réséqué, la résection osseuse doitintéresser aussi les plateaux des vertèbres adjacen-tes à la tranchée osseuse. De même le ligamentlongitudinal postérieur est réséqué si possible, maisson adhérence à la dure-mère peut rendre ce gestedifficile.En fin d’intervention, la réexpansion du fourreau

dural et de la moelle épinière apparaît nettementcomme après une laminectomie cervicale, la tran-chée a une forme de queue d’aronde, plus large enarrière au contact de la moelle épinière qu’enavant. De part et d’autre, la portion latérale descorps vertébraux, au niveau des uncus, est respec-tée pour maintenir la stabilité rachidienne. L’éten-due en hauteur de la somatotomie est choisie enfonction des explorations radiologiques préopéra-toires, essentiellement l’IRM.Pour la majorité des auteurs, la tranchée osseuse

est comblée par une autogreffe iliaque ou péro-nière (éventuellement associée à une ostéosyn-thèse) qui prévient le risque de cyphose postopéra-toire (Fig. 17). Comme pour les discectomies, lespratiques sont variables : 18 % des neurochirurgiens

Figure 17 Radiographie de contrôle après somatotomie mé-diane, greffe intersomatique et ostéosynthèse antérieure éten-due (technique que nous ne recommandons plus !).

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européens n’utilisent pas de greffe, 16 % utilisentune greffe encastrée sans ostéosynthèse et 66 %une greffe encastrée associée à une ostéosynthèse.La greffe ne semble pas nécessaire si l’on a pris laprécaution de respecter les uncus et si l’on réaliseune rééducation active des muscles de la nuque(Fig. 18,19).

Décompression médullaire par voiepostérieure

Ce sont les interventions les plus anciennementpratiquées. Le patient est installé en décubitusventral, tête légèrement fléchie, plus rarement endécubitus latéral ou en position assise ; le décubituslatéral permet un double abord antérieur et posté-rieur simultané. L’incision cutanée est tracée sur laligne médiane et l’abord du rachis est effectué sur

la ligne blanche séparant les muscles de la nuquequi sont refoulés latéralement.

LaminectomieC’est la plus ancienne technique réalisée. Dans unpremier temps, les apophyses épineuses des vertè-bres dont on doit effectuer la laminectomie sontsectionnées à leur base, au ras de leur insertion surles lames. La résection osseuse emporte « en bloc »toutes les épineuses sectionnées et le ligamentinterépineux. La laminectomie proprement dite estréalisée de proche en proche par morcellement deslames à l’aide de rongeurs fins, voire à la fraisemécanique. Elle est conduite aussi loin que possiblelatéralement, intéressant parfois la partie internedes massifs articulaires, dont les deux tiers exter-nes doivent être impérativement respectés pour nepas créer d’instabilité. Le ligament jaune est habi-tuellement fragmenté en même temps que la ré-section osseuse. Ce temps doit être conduit avec laplus grande prudence compte tenu de l’étroitessedu canal rachidien et de la disparition de l’espaceépidural postérieur provoquée par la maladie etaggravée par la position opératoire.Une laminectomie peut entraîner à long terme

une cyphose ; elle apparaît plus la conséquence del’insuffisance des muscles de la nuque que de l’in-stabilité osseuse et ligamentaire induite par la chi-rurgie ; elle peut être prévenue par une rééduca-tion précoce adaptée. Des reprises évolutives de lamaladie sont parfois observées après une laminec-tomie et ont été rapportées à la constitution d’unefibrose épidurale compressive (membrane postla-minectomie) dont le rôle pathogène est très discu-table.22

Interventions conservant l’arc postérieurPour prévenir la cyphose postopératoire et la cons-titution de la membrane postlaminectomie, desvariantes techniques sont possibles.

Laminoplasties23

Proposées dès 1970 par les neurochirurgiens japo-nais, elles sont de réalisation plus difficile mais pasplus dangereuses. Plusieurs variantes techniquesont été décrites.La technique « open door » est la plus souvent

réalisée. Elle consiste, après abord des deux gout-tières paravertébrales et respect des épineuses etdu ligament interépineux, à sectionner les lames auras de l’insertion des massifs articulaires à l’aided’une fraise ou d’un rongeur fin du côté des lésionsles plus importantes sur toute la hauteur du rachiscervical inférieur, de C3 à C7 au moins pour dépas-ser la totalité des lésions, incluant si nécessaireC2 et les deux premières vertèbres thoraciques. En

Figure 18 Scanner postopératoire après somatotomie médianelongitudinale sans greffe ; noter l’étendue de la décompressionmyéloradiculaire.

Figure 19 Imagerie par résonance magnétique pondérée en T1,coupe sagittale : aspect postopératoire après somatotomie mé-diane longitudinale de C5 sans greffe élargie aux disques adja-cents, la cicatrice apparaît en hypersignal comme le tissu grais-seux.

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principe le ligament jaune est respecté, l’instru-ment ne pénètre pas dans le canal rachidien ce quiévite les traumatismes médullaires ou radiculaires.De l’autre côté, seule la corticale externe est frai-sée de façon à en permettre la fracture. L’ensem-ble, constitué par les épineuses, le ligament inter-épineux et les lames est déplacé en arrière eneffectuant une rotation (comme si l’on ouvrait uneporte : open door laminoplasty). Il est conseilléd’ouvrir la porte sur une distance au moins égale audiamètre du canal rachidien, c’est-à-dire au moins12 mm. Le bloc osseux ainsi déplacé en arrière estfixé à distance de l’étui dural par amarrage auxmuscles paravertébraux ou mieux par interpositiond’une cale (spacer) le plus souvent constituée d’unsubstitut osseux d’hydroxyapatite, d’autogreffeprélevée au niveau des épineuses, de supports bio-résorbables en polymère d’acide lactique remplisd’os spongieux, voire d’allogreffes. Si le ligamentjaune n’adhère pas aux lames et reste en place, ildoit être secondairement réséqué.24

La technique de la « double porte » consiste àouvrir le canal cervical sur la ligne médiane. Àl’aide d’une fraise mécanique à très haute vitesse,il est pratiqué une section de l’épineuse et de lalame sur la ligne médiane jusqu’au contact duligament jaune, et un amincissement de l’insertiondes lames sur les articulaires. L’ouverture du canalrachidien est conduite en introduisant un écarteurentre chaque moitié de l’épineuse, comme onouvre un portail à doubles vantaux. Il est conseilléd’interposer des cales de substitut osseux entre lesdeux moitiés des épineuses pour les maintenir écar-tées.

Laminectomie avec conservation des épineusesDécrite par Gros au niveau du rachis lombaire, elleconsiste à n’aborder qu’une seule gouttière para-vertébrale et par cette voie à sectionner les apo-physes épineuses au ras de leur insertion sur leslames. L’ensemble constitué par les épineuses et leligament interépineux est refoulé au-delà de laligne médiane, ce qui expose les lames. La laminec-tomie est alors conduite de façon conventionnelle.Lors de la fermeture des masses musculaires, leligament interépineux et les épineuses retrouventnaturellement leur place sur la ligne médiane.

Laminectomie « alterne »(« skip laminectomy ») 25

Elle n’intéresse qu’une lame sur deux : pour réali-ser par exemple une décompression de C3 à C7,seules les lames de C4 et C6 sont réséquées et ladécompression est assurée par résection de la faceventrale des lames adjacentes laissées en place. Deplus, le ligament interépineux est respecté : les

lames que l’on veut réséquer sont abordées parsection de l’épineuse sur la ligne médiane à l’aided’une microfraise rapide ; chaque portion de l’épi-neuse est refoulée latéralement en conservant l’in-sertion des muscles supraépineux.

Ostéosynthèses postérieuresEn raison du risque de cyphose, certains auteurs ontproposé la réalisation systématique d’une ostéo-synthèse postérieure complémentaire. Celle-cinous paraît devoir être réservée aux rares cas où ladécompression chirurgicale impose une résectiondes massifs articulaires et où il existe une instabi-lité préopératoire.La meilleure technique est l’ostéosynthèse par

plaques métalliques vissées dans les massifs articu-laires associée à une greffe postérolatérale.

Interventions combinées

En cas de sténose sévère, un abord double dans lemême temps opératoire ou dans deux tempssuccessifs peut être réalisé : dans ce cas, le risqued’instabilité postopératoire est relativementélevé ; la chirurgie décompressive doit être accom-pagnée d’une greffe et d’une ostéosynthèse anté-rieure par plaques vissées dans les corps verté-braux.

Indications

Les formes frustes et débutantes chez le sujet âgépeuvent justifier un traitement médical d’épreuve,sous surveillance clinique régulière.Le traitement chirurgical ne doit pas être re-

tardé chez les sujets jeunes et devant toute formeévolutive : il a été montré que, plus que l’âge, lasévérité de la maladie, le nombre de niveaux opé-rés et le score préopératoire, c’est la longueurd’évolution des symptômes qui influence le plus lesrésultats.L’imagerie permet de faire le bilan des lésions :

• diamètres antéropostérieur et transversal ducanal rachidien ;

• aspect global ou segmentaire de la sténose ;• nombre d’étages atteints ;• siège antérieur ou postérieur prédominant de lacompression ;

• compression médiane ou latérale ;• instabilité éventuelle associée à la sténose ap-préciée sur des clichés dynamiques prudents ;

• état de la moelle épinière : aspect atrophique,hypersignal centromédullaire...

Les potentiels évoqués (somesthésiques et mo-teurs) peuvent aider au choix de la voie d’abord en

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cas de difficulté d’identification des éléments com-pressifs responsables : antérieurs ou postérieurs.La voie d’abord, antérieure, postérieure ou

mixte, l’étendue de la décompression et l’indica-tion d’une ostéosynthèse complémentaire serontchoisies en fonction des résultats de ces examens,tout en sachant que la voie d’abord antérieure seraprivilégiée en fonction de sa simplicité et de sonefficacité.

Indications des abords antérieurs

Les meilleures indications de l’abord antérieur encas de myélopathie ou de myéloradiculopathie sontreprésentées par :

• l’existence de signes cliniques prédominant auxmembres supérieurs par souffrance radiculaire(myéloradiculopathie) ou syndrome central (di-parésie brachiale) ;

• la prédominance des facteurs compressifs anté-rieurs (disques, ostéophytes) sur les facteurspostérieurs (lames, ligaments, massifs articulai-res).

Indications de la discectomieUne discectomie simple à un, deux ou trois étagespeut être utilisée, si les lésions sont limitées àl’étage discal, responsables d’une sténose cana-laire segmentaire, avec éléments compressifs àproximité de la ligne médiane. De même l’abordantérieur peut être utilisé en complément d’unevoie postérieure s’il persiste des facteurs compres-sifs antérieurs ou pour combattre une évolutioncyphosante postlaminectomie. L’utilisation d’unegreffe intersomatique complémentaire est plus af-faire d’écoles que de qualité des résultats radiocli-niques à long terme ; en règle générale, la greffediminue l’importance des rachialgies postopératoi-res et la fréquence des cyphoses tardives, sanspouvoir les faire disparaître complètement. Uneostéosynthèse complémentaire n’est qu’exception-nellement indiquée en cas d’instabilité préopéra-toire ; une discectomie isolée correctement réali-sée ne déstabilise pas le rachis.

Indications de la somatotomie médianeDans les atteintes supérieures à trois étages et/ouen cas de sténose canalaire globale associée, unesomatotomie peut se discuter en lieu et place de lalaminectomie préférée par certains, car dans 75 %des cas, les facteurs de compression sont anté-rieurs.Une greffe complémentaire n’est pas nécessaire

si la tranchée osseuse a respecté les uncus ; unereconstruction avec greffe et éventuellement os-téosynthèse est nécessaire lorsque l’instabilité est

certaine (résection de l’une des colonnes latérales)ou lorsque cette instabilité est potentielle, cas enparticulier d’une laminectomie associée. Il s’agitgénéralement de greffons autologues d’origine ilia-que, parfois d’origine tibiale, d’allogreffes de ban-que, plus rarement de xénogreffes ou de substitutsosseux. De rares cas d’instabilité avec constitutionde cyphose ont été observés après somatectomiesimple sans greffe ; il faut donc respecter unetechnique rigoureuse et ne pas hésiter à réaliserune greffe complémentaire au moindre doute sur lastabilité ultérieure.

Indications des abords postérieurs

Ces abords sont préférés aux abords antérieursquand :

• sur le plan clinique, les patients présentent dessignes cordonaux isolés ou nettement prédomi-nants, avec prépondérance des signes cordo-naux postérieurs sur les signes pyramidaux ;

• sur le plan anatomique, les patients sont por-teurs de sténoses étendues constitutionnelles(rares) et/ou de lésions postérieures : hypertro-phie des lames, hypertrophie du ligament jaune,hypertrophie des massifs articulaires.

La laminectomie « standard » est l’intervention laplus simple à réaliser, la laminoplastie est préféréepar les auteurs japonais et nord-américains, deréalisation plus longue et plus difficile. Une ostéo-synthèse n’est associée qu’en cas d’instabilitépréopératoire patente.

Indications des abords mixtes

Dans notre expérience, les indications des abordsmixtes sont plus rares et sont limitées aux sténosesmajeures avec lésions antérieures et postérieureséquivalentes. Elles sont parfois indiquées en cas derésultat incomplet d’une décompression antérieureou postérieure ou de récidive des signes cliniquesaprès une phase d’amélioration.L’abord double peut déstabiliser le rachis cervi-

cal ; le second temps opératoire doit être accom-pagné d’une ostéosynthèse complémentaire. Si unabord double est pratiqué de façon systématique,l’ostéosynthèse avec greffe intersomatique doitêtre réalisée par voie antérieure, c’est là qu’ellepossède les meilleures qualités biomécaniques.

Résultats - Complications du traitementchirurgical

Dans la littérature en langue anglaise, surtoutd’origine japonaise, où cette pathologie est un

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véritable problème de santé publique, l’efficacitédu traitement est appréciée par modification, ex-primée en pourcentage, du score de la JOA plusprécis que la classification de Nurick, selon la for-mule :(score postopératoire – score préopératoire) /

(17 – score préopératoire) × 100

Résultats du traitement médical

Le traitement médical rigoureusement suivi peutstabiliser pendant plusieurs années l’affection danssa forme bénigne et peu évolutive.26 Le suivi clini-que de patients porteurs de formes bénignes (scoreJOA moyen : 14) de myélopathies par « discopathiesmolles » montre que 60 % peuvent être stabilisés,voire améliorés par un traitement médical compor-tant une immobilisation du rachis et une réductiondes activités physiques, mais près de 40 % vont voirleur pathologie s’aggraver et vont devoir être opé-rés. Les lésions responsables peuvent régresser surles IRM de contrôle dans près de 50 % des cas.27

L’amélioration du score JOA peut atteindre 80 %,mais il s’agit de formes relativement bénignes audépart.

Résultats du traitement chirurgical

L’amélioration clinique dépend plus de la qualitéde la décompression que du choix de la voied’abord quand celle-ci est adaptée à la nature deslésions et à leur topographie.Il y a un peu plus de complications liées au geste

chirurgical chez les patients de plus de 70 ans enraison des pathologies associées.28

Selon la classification JOA, l’amélioration clini-que est en moyenne de 55 % (extrêmes de 20 à 80 %)toutes techniques confondues. La qualité du résul-tat fonctionnel se détériore avec le temps et n’estplus que de 45 % après 6 ans d’évolution. Cetteaggravation est en relation avec la poursuite del’évolution des lésions dégénératives et des défor-mations rachidiennes, ainsi que l’apparition de pa-thologies associées chez des patients relativementâgés : arthrose de hanche, sténose du canal lom-baire etc.Il est possible d’individualiser plusieurs facteurs

pronostiques :29

• l’âge n’apparaît pas déterminant, tout en te-nant compte de l’état général, du degré dehandicap et des pathologies associées : le mêmetaux d’amélioration est observé avant et après65 ans, mais seuls les sujets les plus jeunespeuvent observer une guérison complète. L’ob-jectif n’est d’ailleurs pas le même, les sujetsjeunes veulent reprendre la totalité de leurs

activités, les plus âgés garder simplement uneautonomie suffisante ;

• la durée des symptômes est l’un des facteurspronostiques les plus importants : le résultat estmeilleur si la durée d’évolution est courte, sur-tout chez les sujets de plus de 65 ans, ce quipourrait correspondre à une symptomatologiedue à une souffrance fonctionnelle de la moelleavant installation de lésions anatomiques irré-versibles ;

• la sévérité du handicap préopératoire paraîtparadoxalement un facteur moins important ;

• le diamètre antéropostérieur du canal rachidiencervical et sa surface au niveau de sa portion laplus rétrécie apparaissent déterminants quelque soit l’âge ;

• l’hypersignal centromédullaire en T2 sur l’IRMcomme indiqué plus haut n’a pas de significationpronostique ;

• l’instabilité préopératoire, qui s’observe sur-tout chez les sujets les plus âgés, ne paraît pasinfluencer le pronostic.30

Complications du traitement chirurgical

La chirurgie du rachis cervical dégénératif estactuellement bien maîtrisée par les chirurgiensspécialisés, tous les neurochirurgiens et les ortho-pédistes familiarisés avec ces techniques.31,32

Complications générales

Communes à tous les gestes chirurgicaux, elles sontrares, de l’ordre de 1 %. Cette chirurgie ne doit pasêtre redoutée quel que soit l’âge du patient dès quele handicap fonctionnel la justifie. Il y a peu decontre-indications.

Complications spécifiques en relationavec la voie antérieure

Elles peuvent être parfois observées, elles sontdirectement liées à l’expérience du chirurgien :

• la plus classique et la plus fréquente est laparalysie récurrentielle qui s’observe dans 1 à6 % des cas, surtout lors des abords du rachiscervical bas (C6/C7 et C7/D1) par voie droite.Elle est prévenue en limitant au maximuml’écartement de l’axe trachéo-œsophagien, ouen utilisant systématiquement la voie gauchequi est toutefois moins aisée pour un chirurgiendroitier. Elle est habituellement réversible ;

• des traumatismes pharyngés ou œsophagienspeuvent se voir dans 0,25 % des cas ;

• des traumatismes des gros vaisseaux sont euxaussi très rarement observés.

399Myélopathies cervicales

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Aggravations neurologiquesOn les observe quelle que soit la voie d’abord :

• une complication fréquente des décompressionsétendues (mais peu souvent signalée dans lespublications et les compte rendus d’hospitalisa-tion) est la paralysie de la 5e et/ou de la 6e

racine cervicale qui s’observerait dans 5 à 15 %des cas. Son mécanisme physiologique n’est pasclair ; il est possible qu’intervienne l’installa-tion du malade sur la table d’opération, unelésion de l’artère radiculaire, mais aussi unefragilité particulière de cette racine qui seraitétirée lorsque la moelle se déplace après ladécompression.33 Elle est habituellement ré-gressive ;

• les aggravations de la sémiologie clinique s’ob-servent dans 0,5 à 2,5 % des cas selon les séries.Elles sont le fait d’un traumatisme médullairequi peut se produire lors de l’installation dupatient (tête trop fléchie pour les abords posté-rieurs par exemple) ou lors de la réalisation de larésection osseuse qui impose d’introduire desinstruments fins (curettes, rongeurs ou fraisesmécaniques...) dans un canal rachidien très ré-tréci. Des phénomènes vasculaires peuvent êtreparfois à l’origine de ce type de complication.Le geste probablement le plus dangereux est larésection des calcifications ostéodiscales, inclu-ses dans la face antérieure de la dure-mère qu’ilvaut mieux ne pas chercher à enlever à toutprix, limitant alors le geste à la décompression.Pour cette raison, les interventions par voiespostérieures paraissent devoir être privilégiéesen cas d’ossification exubérante du ligamentlongitudinal postérieur.

L’évolution de ce type de complication est impré-visible, elle dépend de la sévérité du syndromeneurologique constaté au réveil ; certaines tétra-plégies peuvent être définitives.

Complications mécaniques liées au gestechirurgicalElles sont les plus importantes à connaître car ellesdoivent faire adapter la technique à la sémiologieet aux lésions rachidiennes.

• Les greffons intersomatiques peuvent se dépla-cer dans 2 à 5 % des cas, c’est souvent laconséquence d’une mauvaise configuration desautogreffes ou d’un choix inapproprié des sub-stituts osseux. Certains chirurgiens conseillentle port d’un collier cervical pendant plusieurssemaines ; il n’est pas démontré que ceci dimi-nue la fréquence de cet incident.

• Les déplacements du matériel d’ostéosynthèseutilisé en complément d’un abord antérieurs’observent dans 3 à 6 % des cas, ce qui peut

entraîner une déstabilisation rachidienne et/ouune plaie de la paroi postérieure de l’œsophage.Ce chiffre diminue avec l’expérience du chirur-gien et l’emploi généralisé de systèmes incluantun verrouillage des vis. Ces nouveaux matérielsont annulé le débat qui opposait les partisansd’un vissage unicortical à ceux du vissage mono-cortical. De plus, le profil des vis a été beaucoupamélioré, au point que tout « débricolage » estdevenu exceptionnel ou la conséquence d’unefaute technique.

• Des douleurs séquellaires au niveau du site deprélèvement des greffons sont observées dansplus de 20 % des cas ; ce chiffre relativementélevé incite beaucoup de chirurgiens à ne pasutiliser des autogreffes dans le cadre de la pa-thologie dégénérative, même s’il s’agit, et deloin, du meilleur greffon.34

• Une cyphose postopératoire est fréquemmentobservée, tant après abord antérieur que posté-rieur. La réalisation d’une greffe et/ou d’uneostéosynthèse diminue ce risque mais ne le sup-prime pas, tout en alourdissant les gestes opé-ratoires. Cette cyphose paraît plus en relationavec l’insuffisance des muscles de la nuque (quipour nous doivent bénéficier d’une kinésithéra-pie postopératoire) qu’avec l’étendue de ladécompression. Le port prolongé d’un collierpourrait favoriser l’atrophie des muscles para-vertébraux et augmenter le risque de cyphose.Enfin, le respect des uncus lors des voies anté-rieures et de la moitié des articulaires lors desvoies postérieures diminue la fréquence de cescomplications. C’est ainsi qu’il a été montréqu’une greffe intersomatique n’était pas indis-pensable après une somatotomie médiane,35 cequi diminue le risque de complication et le coûtde l’intervention. Les laminoplasties, pourbeaucoup d’auteurs, diminueraient le risque decyphose par rapport aux laminectomies, ce quin’est pas démontré dans la méta-analyse effec-tuée par Ratliff et Cooper en 2003.23

• Après une laminectomie se constitue une cica-trice scléreuse (membrane postlaminectomie)qui pourrait être, selon un grand nombred’auteurs, à l’origine de la dégradation tardivedu résultat postopératoire. C’est l’une desautres raisons qui ont amené le développementdes laminoplasties. En fait, il semblerait quecette cicatrice fibreuse n’ait aucun rôle patho-gène.

• La fusion d’un ou plusieurs segments cervicauxentraîne une dégénérescence précoce des éta-ges adjacents, ce qui pourrait être à l’origined’une pathologie nouvelle chez 3 % des patientschaque année, et au terme de 10 ans, 15 à 20 %

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des patients devraient subir une nouvelle inter-vention.36 Dans notre expérience, ce chiffre estnettement moins élevé et il a été montré que sices lésions sont fréquentes, elles sont le plussouvent asymptomatiques.37 Il n’est pas démon-tré à ce jour (faute de recul clinique suffisant)que l’usage de prothèses discales cervicales di-minue ce risque de façon significative.

• Toute intervention sur le rachis cervical (avecou sans fusion) entraîne une limitation de l’am-plitude des mouvements cervicaux ; celle-cireste en général peu invalidante, bien compen-sée par les étages adjacents, ceci d’autant plusqu’il s’agit le plus souvent de patients âgés,dont l’activité est diminuée et qui présententdes lésions dégénératives diffuses de l’ensembledu rachis.

Malgré la longue liste de ces complications poten-tielles qui chacune prise isolément (en dehors desdouleurs séquellaires du site donneur) sont relati-vement exceptionnelles, il ne faut pas retarder lemoment du traitement chirurgical chez un patientprésentant des signes neurologiques, en relationavec une myélopathie cervicale

Références

1. Edwars CC, Riew KD, Anderson PA, Hilibrand AS, Vacar-ro AF. Cervical myelopathy: current diagnosis and treat-ment strategies. Spine J 2003;3:68–81.

2. Asano T, Tsuzuki N. Surgical management of ossification ofthe posterior longitudinal ligament. In: Operative neuro-surgical techniques. Philadelphia: WB Saunders; 2000. p.2003–15.

3. Matsunaga S, Sakou T, Taketomi E, Komiya S. Clinicalcourse of patients with ossification of the posterior longi-tudinal ligament: a minimum 10-year cohort study. J Neu-rosurg 2004;100(suppl3):245–8.

4. Harkey HL, Al-Mefty O, Marawi I, Peeler DF, Haines DE,Alexander LF. Experimental chronic compressivemyelopathy: effects of decompression. J Neurosurg 1995;83:336–41.

5. Kim P, Haisa T, Kawamoto T, Kirino T, Wakai S. Delayedmyelopathy induced by chronic compression in the ratspinal cord. Ann Neurol 2004;55:503–11.

6. Aboulker J, Metzger J, David M, Engel P, Ballivet J. Lesmyélopathies cervicales d’origine rachidienne. Neuro-chirurgie 1965;11:89–98.

7. Ono K, Ota H, Toda K. Cervical myelopathy secondary tomultiple spondylotic protrusions. Clinicopathologic study.Spine 1977;2:109–25.

8. Parker F, Comoy J, Carlier R, Duffau H. Myélopathiescervicales. Encycl Méd Chir (Elsevier SAS, Paris), Neurolo-gie, 17-660-A-10, 1993: 14p.

9. Nurick S. The pathogenesis of the spinal cord disorderassociated with cervical spondylosis. Brain 1972;95:87–100.

10. Manelfe C. Imagerie du rachis et de la moelle. Scanner,IRM, ultrasons. Paris: Vigot; 1989 801p.

11. Pavlov H, Torg JS, Robie R. Cervical spinal stenosis: deter-mination with vertebral body ratio method. Radiology1987;164:171–5.

12. Ratliff JK, Voorhies R. Increased MRI signal intensity inassociation with myelopathy and cervical instability: casereport and review of the literature. Surg Neurol 2000;53:8–13.

13. Ryan AG, Morrissey BM, Newcombe RG, Halipin SF, Houri-han MA. Are T1 weighted images helpful in MRI of cervicalradiculopathy? Br J Radiol 2004;77:189–96.

14. Lyu RK, Tang LM, Chen CJ, Chen CM, Chang HS, Wu YR. Theuse of evoked potentials for clinical correlation and surgi-cal outcome in cervical spondylotic myelopathy withintramedullary high signal intensity on MRI. J Neurol Neu-rosurg Psychiatry 2004;75:256–61.

15. Brunon J. Traitement chirurgical des myélopathies cervi-cales. Rachis 1997;9:275–80.

16. Smith G, Robinson RA. The treatment of certain cervicalspine disorders by anterior removal of intervertebral discand interbody fusion. J Bone Joint Surg Am 1958;40:607–24.

17. Dereymaker A, Mulier J. Nouvelle cure chirurgicale desdiscopathies cervicales. La méniscectomie par voie cen-trale suivie d’arthrodèse par greffe intercorporéale. Neu-rochirurgie 1956;2:233–6.

18. Cloward RB. The anterior approach for removal of rupturedcervical disks. J Neurosurg 1958;15:602–14.

19. Verbiest H. La chirurgie antérieure et latérale du rachiscervical. Neurochirurgie 1970;16(suppl2):1–212.

20. Brunon J, Born JD. Chirurgie antérieure et latérale durachis cervical dégénératif. Place de la greffe et del’ostéosynthèse. Analyse de la pratique des neurochirur-giens européens francophones. Neurochirurgie 2000;46:54–8.

21. Senegas J, Guerin J, Vital JM. Décompression médullaireétendue par voie antérieure dans le traitement des myélo-pathies par cervicarthrose. Rev Chir Orthop 1985;71:291–300.

22. LaRocca H, MacNab I. The laminectomy membrane. Stud-ies in its evolution, characteristics, effects, and prophy-laxis in dogs. J Bone Joint Surg Br 1974;56:545–50.

23. Ratliff JK, Cooper PR. Cervical laminoplasty: a criticalreview. J Neurosurg 2003;98(suppl3):230–8.

24. Wang MY, Green BA. Open-door cervical expansile lamino-plasty. Neurosurgery 2004;54:119–24.

25. Shiraishi T, Fukuda K, Yato Y, Nakruma M, Ikegami T.Results of skip laminectomy. Minimum 2-year follow-upstudy compared with open-door laminoplasty. Spine 2003;28:2667–72.

26. Yoshimata H, Nagata K, Goto H, Sonoda K, Ando N,Imoto H, et al. Conservative treatment for spondyloticmyelopathy: prediction of treatment effects by multivari-ate analysis. Spine J 2001;1:269–73.

27. Matsumoto M, Chiba K, Ishikawa M, Maruiwa H, Fujimura Y,Toya Y. Relationships between outcomes of conservativetreatment and magnetic resonance imaging findings inpatients with mild cervical myelopathy caused by soft discherniation. Spine 2001;26:1492–598.

28. Hasegawa K, Homma T, Chiba Y, Hirano T, Watanabe K,Yamasaki A. Effects of surgical treatment for cervicalspondylotic myelopathy in patients > 70 years of age: aretrospective comparative study. J Spinal Disord Tech2002;15:458–60.

29. Yamazaki T, Yanaka K, Sato H, Uemura K, Tsukuda A,Nose T. Cervical spondylotic myelopathy: surgical resultsand factors affecting outcome with special reference toage differences. Neurosurgery 2003;52:122–6.

401Myélopathies cervicales

Page 20: Myélopathies cervicales Cervical myelopathy

30. Kawakami M, Tamaki T, Ando M, Yamada H, Matsumoto T,Yoshio M. Preoperative instability does not influence theclinical outcome of patients with cervical spondyloticmyelopathy treated with expansive laminoplasty. J SpinalDisord Tech 2002;15:277–83.

31. Brunon J, Fuentes JM. Chirurgie antérieure et antéro-latérale du rachis cervical inférieur vingt-cinq ans après HVerbiest. 1re partie : les bases techniques. Neurochirurgie1996;42:105–22.

32. Brunon J, Fuentes JM. Chirurgie antérieure et antéro-latérale du rachis cervical inférieur vingt-cinq ans après HVerbiest. 2e partie : indications, résultats et complica-tions. Neurochirurgie 1996;42:229–48.

33. Tsuzuki N, Abe R, Saiki K, Zhongshi L. Extradural tetheringeffect as one mechanism of radiculopathy complicatingposterior decompression of the cervical spinal cord. Spine1996;21:203–11.

34. Silber JS, Anderson DG, Daffner SD, Brislin BT, Leland JM,Hilibrand AS, et al. Donor site morbidity after anterior iliaccrest bone harvest for single level anterior cervical discec-tomy and fusion. Spine 2003;28:134–9.

35. Luckers O, Otto B, Born JD. Corporectomie cervicale sansgreffe : évolutions neurologique et osseuse à long terme.Société de Neurochirurgie de Langue Française, communi-cation orale. Paris décembre 2003. Neurochirurgie 2004.

36. Hilibrand AS, Carlson GD, Palumbo MA, Jones PK, Bohl-man HH. Radiculopathy and myelopathy at segments adja-cents to the site of a previous anterior cervical arthrodesis.J Bone Joint Surg Am 1999;81:519–28.

37. Kulkarni V, Rajshekhar V, Raghuram L. Acceleratedspondylotic changes adjacent to the fused segment follow-ing central cervical corpectomy: magnetic resonanceimaging study evidence. J Neurosurg 2004;100(suppl1):2–6.

402 J. Brunon et al.