MYOMECTOMIE HYSTEROSCOPIQUE

M.BAILLEUX

DES 4ème année

BILAN D’UN MYOME SOUS-MUQUEUX

• Échographie pelvienne:- Diamètre du myome- Distance bord externe / séreuse- Vascularisation ( Doppler )- Autres myomes

• Hystéroscopie diagnostique en 1ère partie de cycle

INDICATIONS DE MYOMECTOMIE HYSTEROSCOPIQUE

• Méno-métrorragies

• Infertilité

• FCS répétées

INDICATION DE RESECTION D’UN MYOME SOUS-MUQUEUX

« La résection hystéroscopique des myomes et polypes sous muqueux est recommandée (grade B) si les critères de taille < 4 cm et de développement majoritairement intracavitaire sont respectés (grade C) soit une extension interstitielle limitée = distance bord externe / séreuse > 5mm »

» RPC CNGOF Prise en charge couple infertile décembre 2010.

CLASSIFICATION DES MYOMES SOUS-MUQUEUX Classification Société Européenne d’Hystéroscopie

• Type 0 : Fibrome sous-muqueux pédiculé sans extension intra-murale

• Type 1 : Fibrome sous-muqueux sessile avec portion interstitielle < 50%

• Type 2 : Fibrome sous-muqueux sessile avec portion interstitielle > 50%

Nouvelle classification STEPW 2011

S: size, taille à l’échographie

T: topographie (1/3 inférieur, moyen ou supérieur)

E: extension du fibrome

(1/3, 2/3 ou plus

de la cavité utérine)

P: pénétration

interstitielle

W: wall, distance

de la séreuse utérine

TRAITEMENT DES MYOMES

1) Traitement médical: Analogues de la GnRH – Enantone, Décapeptyl– À débuter 3 mois en pré-opératoire– Réduit la vascularisation des fibromes et l’épaisseur

de l’endomètre – Corrige l’anémie (Hb < 8g/dL)– Réduction volumétrique variable de 17 à 46% (pas

d’intérêt si < 3cm)– Efficacité maximale obtenue après 6-8 semaines de

traitement (au delà, pas de bénéfice)

2) Embolisation

3) Ultrasons – Destruction par thermocoagulation (IRM ou écho)

4) Techniques chirurgicales– Hystérectomie– Conservatrice: myomectomie

• Hystéroscopie• Coelioscopie• Voie vaginale• Laparotomie

BILAN PRE-OPERATOIRE

• BhCG• NFS, fer sérique et ferritinémie

– Recharge en fer et correction de l’anémie nécessaires

• Faisabilité technique– Classification STPEW– Echographie pelvienne: mur postérieur de sécurité > 5 mm– Hystéroscopie diagnostique

• Nombre de fibromes• Taille• Grade

– Hystérosonographie – IRM

INTERVENTION: HSC opératoire

• Préparation cervicale par du CYTOTEC (2cp en intravaginal 2h avant)

• Energie et milieu de distension:– Monopolaire:

• Durée d’intervention limitée < 45min• Glycolle < 6L, Bilan E/S < 500mL• Arc électrique

– Bipolaire:• Intervention plus longue• Sérum physiologique• Pas d’arc électrique

• Système d’irrigation et aspiration continue

• Diamètre: 7-9 mm

• Anses de résection

TEMPS OPERATOIRES

• Installation, désinfection• Sondage évacuateur• Antibioprophylaxie• Dilatation cervicale

jusqu’à 9-10 mm• Introduction de l’optique

– Introduction de l’optique sous contrôle de la vue

– Bilan lésionnel: défilé cervico-utérin

TECHNIQUE OPERATOIRE

• Résection de la portion intracavitaire +/- interstitielle:– Toujours d’arrière en avant – Repérer zone de jonction fibrome/myomètre– Si pédiculé

• Petite taille: section de la base puis coagulation• Grande taille: résection en copeaux

– Si sessile• Résection en copeaux

• Coagulation à l’anse ou à la boule• Si pas de désir de grossesse associer une

endométrectomie

RESECTION EN 2 TEMPS

• Indications : – Résection incomplète d’un myome sous muqueux et

interstitiel– Multiples myomes sous muqueux

• HSC diagnostique et échographie 1 à 2 mois après l’intervention initiale

• 2ème temps de résection environ 2 mois plus tard

COMPLICATIONS PER-OPERATOIRES (1 à 5%)

• Troubles hydroélectrolytiques: hyponatrémie par résorption du glycocolle

• Perforation utérine et risque de rupture utérine en cours de grossesse

• Hémorragie• Endométrite• Traumatisme cervical• Synéchies (10%)

VISITE POST-OPERATOIRE

• Résultat sur les saignements

• Hystéroscopie diagnostique à 2 mois– Synéchies– Intérêt de compléter la résection

DEVENIR sur la fertilité

Type du myome Nb de cas

Nb de grossesses

Nb d’accouchements à terme

Type 0 14 8 ( 57.1) 5 ( 35.7)

Type I 7 3 ( 42.8) 2 ( 28.5 )

Type II 4 1 ( 25) 1 ( 25 )

Type II ( contrôle) 8 4 (50.0) 3 ( 37.5 )

S. Ionnis 2006