Coloscopie virtuelle: comment débuter?

N. Siauve, L Fournier, C Grataloup, A HernigouCA Cuénod, G Frija

Hôpital Européen G. Pompidou

Paris, France

Il est temps de s’intéresser àla coloscopie virtuelle.

• La préparation et l’acquisition TDM sont au point.

• Les logiciels d’analyse dédiés sont performants.

• Ses performances sont en cours d’évaluation àl’échelon national par une étude multicentrique STIC.

• Mais attention, cette technique nécessite un apprentissage.

L’exposé se compose de 3 parties.

Approche épidémiologique du cancer du colon

Réalisation pratique de l’examen

Apprentissage à la lecture

NB: Pour accéder à une partie cliquez sur l’item.

• Approche épidémiologique du cancer du colon

• Réalisation pratique de l’examen

• Apprentissage à la lecture

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Du polype au cancer

• Polype– Le polype le plus fréquent est le polype

adénomateux (50 à 70%).– Ensuite vient le polype hyperplasique, qui constitue

10 à 30% des polypes.– Les autres formes histologiques sont plus rares

(10 à 30%).• Le polype adénomateux est une tumeur épithéliale

bénigne qui constitue une lésion précancéreuse.– Son exérèse diminue de 85 à 90% l’incidence du

cancer colorectal (CCR).

Facteurs de transformation maligne d’un polype

• Taille

• Composante villeuse

• Caractère multiple

• Adénome plan

20 à 40%Adénome plan

5%

20%

40%

A tubuleux

A tubulo-villeux

A villeux

La composante villeuse augmente la malignité.

50%> 20 mm

0%

5%

10%

< 5 mm

< 10 mm

10 < P < 20 mm

La taille est liée à la malignité.

Taux de malignité

En bref

• Sur 1000 polypes adénomateux

• 100 atteindront la taille d’1 cm

• 25 deviendront des CCR dans un délai de 10 à 20 ans

Polype de signification clinique

• 6 mm (taille atteinte en 2 à 3 ans)

– Probabilité de dégénérescence maligne 0,5%

• 10 mm (taille atteinte en plus de 5 ans)

– Probabilité de dégénérescence maligne > 5%

• 20 mm (taille atteinte en plus de 10 ans)

– Probabilité de dégénérescence maligne > 15%

Dépistage du cancer colorectal: pourquoi?

C’est le plus fréquent des cancers en France3e cause de cancer chez l’homme, 2e cause de cancer chez la femme.

Avec :36000 nouveaux cas par anUne incidence qui augmente: +16% en 20 ansUn nombre de décès qui augmente +22%

Comment est dépisté le CCR actuellement en France ?

Toute personne dont l’âge est compris entre 50 ans et 74 ans.

Risque moyen

Famille atteinte de cancers à transmission héréditaire autosomale dominante.

Risque très élevé

- ATCD personnels d'adénome ou de CCR

- ATCD familiaux (1er degré) de CCR ou d’adénome > 1 cm avant 74 ans

- Maladie inflammatoire intestinale (RCH, Crohn)

Risque élevé

• Le dépistage dépend du niveau de risque de développer un CCR.

Dépistage du CCR et risque moyen

• Il est organisé depuis 2002 dans 23 départements

• Sujet à risque moyen:– toute personne âgée de 50 à 74 ans

• Il s’agit d’une recherche de saignement occulte dans les selles

• Ce dépistage a déjà permis une diminution de la mortalité de 14%, l’incidence elle est restée inchangée.

Dépistage du CCR et risque élevé

Sujet à risque élevé :- ATCD personnels d'adénome ou de CCR- ATCD familiaux (1er degré) de CCR ou d’adénome > 1 cm avant 74 ans- MICI (RCH, Crohn)

Sujet à risque très élevé :famille atteinte de cancers à transmission héréditaire

autosomale dominante.

• Dépistage endoscopique– Diminution de la mortalité de 14%– Incidence diminuée de 60 à 70%

• Approche épidémiologique du cancer du colon

• Réalisation pratique de l’examen

• Apprentissage à la lecture

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Préparation

• Le colon doit être propre et sec.• Régime sans résidu pendant 2 j• Diète hydrique 12h avant• Laxatifs (Prépacol®, Dulcolax®)• Les selles résiduelles doivent être

marquées pour diminuer les faux positifs.• Baryte pour résidus stercoraux solides• Hydrosolubles pour résidus liquides

MarquageRésidu liquide

Résidu solide

Acquisition TDM• 2 hélices en coupes fines et en apnée

(décubitus, procubitus)– Distension colique (air ou CO2)– Antispasmodiques en option

• Pas d’efficacité sur le péristaltisme colique

• Meilleure tolérance, distention colique moins douloureuse

Logiciels d’analyse• Ils permettent tous

– Une lecture en 2D multiplanaire– Et une lecture en 3D

• Il est indispensables de coupler ces 2 modes de lecture.

• La tendance actuelle est de débuter par une lecture 3D qui a une meilleure sensibilité de détection des polypes. La lecture 2D multiplanaire est complémentaire. Elle a une meilleure spécificité et permet de ne pas passer àcôté d’une lésion circonférentielle néoplasique qui peut être loupée.

• Des CAD sont en développement.

Voici le logiciel de General Electric. Cette première vue 3D type lavement en double contraste montre le trajet du cadre colique trouvé automatiquement par le logiciel.

QuickTime™ et undécompresseur codec YUV420

sont requis pour visionner cette image.

Le polype détecté en 3D est visualisé sur les vues 2D.

Navigation 3D: cliquez sur l’image

QuickTime™ et undécompresseur codec YUV420

sont requis pour visionner cette image.

Le polype se détecte aussi sur la vue en autodissection.

Autre exemple de logiciel, avec trajet du colon détecté automatiquement en couleur.

Vues 3D et 2D multiplanaire

Le cleansing est un procédé automatique qui remplace les résidus marqués par de l’air.

CAD

• En développement• Il utilise :

– La reconnaissance de forme– Les caractéristiques de densité– Le contenu des lésion détectée:s

hétérogénéicité, présence d’air

• Pour différencier des résidus des polypes• Proposer des polypes à l’utilisateur

CAD8 candidats CAD pointés sur la vue 3D

• Approche épidémiologique du cancer du colon

• Réalisation pratique de l’examen

• Apprentissage à la lecture

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Quelques dates et quelques chiffres à retenir

• 1994: description de la coloscopie virtuelle par Vining aux Etats Unis

• 2003: Pickhart est le pionnier de la coloscopie virtuelle et publie dans le New England Journal of Medecine une étude de référence

• 3 études multicentriques font référence pour les performances de la coloscopie virtuelle

59

96

2005614

Rockey

92

92

6 < Polype ≤ 9 mm

Se (polype)

Sp (polype)

55

90

92

96

Polype ≥ 10 mm

Se (polype)

Sp (polype)

Se (patient)

Sp (patient)

2004615

20031233

Etuden

CottonPickhart%

Que retenir?• La sensibilité est rapportée variable de 55% à

93%• La spécificité est toujours élevée 98%• Ces différences s’expliquent par des pratiques

hétérogènes sur des populations d’étude hétérogènes.

• Le niveau d’expérience du radiologue est un facteur clé +++

• Il faut absolument se former avant de se lancer dans la pratique de la coloscopie virtuelle.

Se former pour identifier les Vrais Positifs

Se former pour identifier les…

Les Faux positifs comme la valvule

Que fait-on en France àl’échelon national?

• Un programme STIC (Soutien des Techniques Innovantes Coûteuses) sous l’égide de la SFED et de la SFR

• C’est à dire une étude multicentrique médico-économique intitulée:

• Coloscopie virtuelle ou coloscanner avec préparation colique par voie orale et marquage des selles chez le sujet à risque moyen ou élevé de cancer colorectal: détermination des critères de contrôle qualité et de l’impact médico-économique

• Investigateurs:Pr D. Heresbach, Pr G. Gandon CHU Rennes

• 24 centres participantsAngers, Bordeaux (2), Lyon (3), Limoges, Marseille,

Nancy, Montpellier, Reims, Rennes, Rouen

• Béclère, Beaujon, Bicêtre, Bichat, HEGP, Mondor, Jean Verdier, Lariboisière, Pitié-Salpétrière, Saint Antoine, Saint Louis, Tenon

• Population d’étude n=1500

Objectifs médico-économiques de l’étude

– Déterminer l’impact médico-économique de la coloscopie virtuelle

– Dans une stratégie de dépistage du cancer colorectal chez le sujet à risque moyen

– Dans la surveillance et le suivi des sujets àrisque élevé

Objectifs Organisationnels

• Optimiser les conditions de diffusion de la technique

• Préciser le Niveau de formation spécifique nécessaire à la pratique de la coloscopie virteulle : nombre de lectures nécessaires àla formation pour une lecture avec CAD

• Constitution d’une base de données nationale et d’un réseau de gastroentérologues et radiologues formés àla lecture du coloscanner.

Conclusion

• La coloscopie virtuelle est valide pour la détection des polypes ≥ 1 cm.

• Sa réalisation pratique tend à se standardiser.

• Une formation s’organise à l’échelon national en France dans le cadre d’un STIC.