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Nathalie Chenel, B.Pharm, M.Sc.
CISSS-BSL – Hôpital Régional de Rimouski
16 Juin 2017
Connaître les formules à utiliser pour l’ajustement
posologique des médicaments.
Reconnaître les principaux médicaments néphrotoxiques.
Ajuster les traitements courants chez un patient insuffisant
rénal chronique:
o Infections;
o Hypertension;
o Diabète;
o Goutte;
o Fractures.
Aucun à déclarer
Estimation du débit de filtration glomérulaire par l’équation
CKD-EPI exprimé en ml/min/1,73m2
KDIGO 2013. Kidney International Supplements 2013;3:S-14.
CKD-EPI en ml/min
o Exemple: DFGe = 30 ml/min/1,73 m2
• DFGe = 35 ml/min si SC = 2 m2
• DFGe = 26 ml/min si SC = 1,5 m2
Cockcroft-Gault en ml/min
Résultats à comparer si incertitude.
Représente une estimation de la fonction rénale, peu d’études cliniques portant sur l’efficacité et la sécurité.
Guidance for Industry- Pharmacokinetics in Patients with
Impaired Renal Function — Study Design, Data Analysis, and
Impact on Dosing and Labeling , FDA 1998
o Cockcroft-Gault
Guidance for Industry, FDA 2010 (ébauche)
o Tableau d’ajustement posologique avec Cockcroft-Gault
et MDRD
European Medicines Agency – 2016
o Mesurer la fonction rénale à l’aide d’un marqueur
exogène
Population étudiée
o Uniquement des hommes
Poids utilisé
o Poids réel, poids idéal, poids ajusté ?
En théorie, surestime le DFG
o Clcr = filtration glomérulaire + sécrétion tubulaire
Non revalidé avec la créatinine standardisée par IDMS
o IDMS = Spectrométrie de masse avec dilution isotopique
o Changements en biochimie x 2010
o Les créatinines sont 5-7% plus basses
o ↓ performance de l’équation avec la créatinine standardisée
Ajustement posologique: pour un choix éclairé de la formule d’estimation de la fonction rénale.
Pharmactuel 2017;50 (1).
Pas de consensus sur la meilleure formule d’estimation de
la fonction rénale.
Les experts recommandent de ne pas arrondir la créatinine
à 88 µmol/L ou à l’âge du patient.
o Sous-estime la fonction rénale, risque de sous-dosage
La formule de Cockcroft-Gault permet une plus grande
prudence dans l’ajustement des médicaments.
Jugement clinique dans tous les cas, surtout pour les
extrêmes de poids.
Ajustement posologique: pour un choix éclairé de la formule d’estimation de la
fonction rénale. Pharmactuel 2017;50 (1).
↑ créatinine sérique ≥ 26,5 µmol/L en 48 heures; ou
↑ créatinine sérique ≥ 1,5 x valeurs habituelles du patient
en moins de 7 jours; ou
Débit urinaire < 0,5 ml/kg/h x 6 heures.
Acute Kidney Injury. Kidney International Supplements (2012) 2, 8–12
Le Médecin du
Québec, vol 39,
no 3, mars
2004
iSGLT-2
Tacrolimus
Lithium o Aigue:
• reliée à ↓ DFG, déshydratation, AINS, diurétiques, IECA/ARA
• surveiller N/V/D, hypotension, tremblements, somnolence, tr. élocution
o Chronique: • ↑ risque chez les pts avec ATCD intox, IRC, HTA, Db, maladie vasculaire
• surveiller les manifestations de diabète insipide néphrogénique
Associations à surveiller: o AINS et diurétiques ± IECA/ARA
o Statines et Macrolides
o BCC et clarithromycine
o Vancomycine et Piperacilline/Tazobactam
Les IPP pourraient augmenter le risque d’IRC…
Drug Class Combination-Associated Acute Kidney Injury. Ann of Pharmacotherapy 2016; 50
(11): 953-972,
Long-term kidney outcomes among users of proton pump inhibitors without intervening
acute kidney injury. Kidney International (2017) 91, 1482–1494;
Am Fam Physician. 2008;78(6):743-750.
Prévention
o Éviter la déshydratation;
o Utiliser un médicament moins néphrotoxique, si possible;
o Éviter les combinaisons de néphrotoxines;
o Ajuster la posologie des médicaments et limiter la durée du
traitement;
o Surveiller les concentrations sanguines, si applicable;
o Surveiller la créatinémie et la fonction rénale;
o Réévaluer régulièrement la liste des médicaments selon la
condition clinique du patient.
Recommandations de l’association canadienne des radiologistes
o DFGe ≥ 60 ml/min: très faible risque de NPPC
• Aucune mesure préventive
o DFGe de 45 à 59 ml/min: faible risque de NPPC
• Hydratation IV si produit de contraste par voie intra‐artérielle
o DFGe < 45 ml/min: risque modéré de NPPC
• Hydratation IV si produit de contraste par voie intra‐artérielle
• Hydratation PO/IV si produit de contraste par voie intraveineuse
o DFGe < 30 ml/min: risque élevé de NPPC
• Consulter le radiologiste + hydratation IV
Hydratation en externe sur l’ordonnance du CISSS-BSL
o NaCl 0,9% IV à 3 ml/kg/h (max : 300 ml/h) pour 1 heure avant
l’examen puis 1,5 ml/kg/h (max : 150 ml/h) pour 4 heures suivant
l’examen.
Hydratation pour les pts hospitalisés au CISSS-BSL
o NaCl 0,9% IV à 1 ml/kg/h pour 12 heures avant l’examen puis 1
ml/kg/h pour 12 heures suivant l’examen
Les données cliniques probantes n’appuient pas
l’hydratation à base de NaHCO3 et l’administration de
MucomystMD.
Suspendre les AINS 24h avant la procédure et jusqu’au
contrôle de la créatinine
Considérer la suspension des médicaments suivants le jour
de l’examen ou jusqu’au contrôle de la créatinine :
o Metformine, inhibiteurs du SGLT2, IECA, ARA, diurétiques
Vérifier la stabilité de la fonction rénale
Vérifier la sévérité de l’insuffisance rénale
Vérifier les éléments suivants pour chaque médicament:
o Importance de l’élimination rénale;
o Raison de l’ajustement;
o Pharmacocinétique;
o Index thérapeutique du médicament;
o Alternatives possibles.
Recommandations varient selon :
o la référence consultée;
o le site de l’infection;
o le type de patient;
o les pathogènes impliqués.
La dose de charge est habituellement la même pour
atteindre rapidement une concentration thérapeutique.
Aucun ajustement nécessaire pour les Rx suivants:
o Azithromycine
o Ceftriaxone
o Clindamycine
o Cloxacilline
o Doxycycline
o Linézolide
o Metronidazole
o Minocycline
o Moxifloxacine
Thiazidiques
o Moins efficace en présence d’une Clcr < 30 ml/min ou d’œdème.
Diurétiques de l’anse
o Efficacité antihypertensive d’une dose BID-QID plus importante et
prolongée qu’une dose ID.
o Plus efficaces que l’hydrochlorothiazide pour abaisser la TA en
présence d’une Clcr < 30 ml/min, associé à de l’oedème ou de la
surcharge liquidienne.
Certains β-bloqueurs ont une très forte excrétion rénale et
risquent de s’accumuler avec le déclin de la fonction rénale.
Médicament % excrété
inchangé
> 50 ml/min 10-50 ml/min <10 ml/min
Acébutolol 30-40 100% 50% 25%
Atenolol 85 50-100mg 25-50mg 25mg
Bisoprolol 50 100% 75% 50%
Carvedilol <2 100% 100% 100%
Labétolol <5 100% 100% 100%
Métoprolol 8-13 100% 100% 100%
Nebivolol 38 100% 2,5 mg 2,5 mg
Propranolol <5 100% 100% 100%
Bennett. Drug Prescribing in Renal Failure.
Médicament % excrété
inchangé
> 50 ml/min 10-50 ml/min <10 ml/min
Cilazapril 80-90 75% q24h 50% q24-48h 10-25% q72h
Enalapril 88 100% 50-100% 25%
Fosinopril 50 100% 100% 75-100%
Lisinopril 88-100 100% 50-75% 25-50%
Perindopril 90 2mg q 24h 2 mg q24-24h 2 mg q 48h
Quinapril 30 100% 2,5-5mg q24h 2,5 mg q24h
Ramipril 35 100% 25-50% 25%
Trandolapril 33 100% 50-100% 50%
Bennett. Drug Prescribing in Renal Failure
Risque d’induire une hyperkaliémie (> 6 mmol/L) chez 5%
des patients malgré un ajustement de dose.
DFGe ≥ 60 ml/min/1,73m2
ET
K+ ≤ 4,5 mmol/L
< 60 ml/min/1,73m2
OU
K+ > 4,5 mmol/L
Initiation ou
Modification
de dose
1 semaine
Dose stabilisée 3-6 mois 2-3 mois
Recommandations du comité scientifique du PROGRAMME P.R.É.V.E.N.I.R.
Causes d’augmentation courante:
o Déplétion liquidienne
o Doses trop élevées de diurétiques
o Insuffisance cardiaque non compensée
o Maladie rénovasculaire
o Réponse physiologique favorable (<30 %) dans le 1er mois du
traitement
Recommandations du comité scientifique du PROGRAMME P.R.É.V.E.N.I.R
Aucun ajustement posologique sauf olmesartan
o Risque de néphrotoxicité
o Non recommandé si Clc < 30 ml/min
Risque d’hyperkaliémie demeure le même
Aucun ajustement posologique
N Eng J Med 2016;375:323-34.
Critères d’inclusion: DM2 + MCAS-MVAS, IMC ≤ 45 kg/m2, DFGe ≥ 30 ml/min/1,73 m2
RRR: 44%
RRR: 55 %
Critères d’inclusion: ≥ 50 ans avec condition cardiovasculaire (MCAS, MVAS, IRC, IC) ou
≥ 60 ans avec facteurs de risque cardiovasculaires (protéinurie, HTA+HVG, IC systolique
ou diastolique, ITB < 0,9)
Critères d’exclusion: DM1, incrétines, SCA ou AVC < 14 jrs, ATCD cancer thyroïdien
RRR: 22 %
Association canadienne du diabète - 2016
Biguanides (Metformine/GlucophageMD) o DFGe 45-60 ml/min/1,73m2 : suivi de la fonction rénale aux 3-6 mois
o Clcr 30-45 ml/min/1,73m2:
• L’initiation d’un traitement n’est pas recommandée
• Poursuite de tx possible à dose plus faible avec suivi q 3 mois
Sulfonylurées (glyburide/DiabetaMD, glyclazide/DiamicronMD, glimépiride/AmarylMD) o Éviter le glyburide, risque accru d’hypoglycémies prolongées
Meglitinides (repaglinide/GluconormMD) o Initier à 0,5-4 mg po tid-qid; titrer lentement
Inhibiteurs de l’α-glucosidase (acarbose/GlucobayMD)
Thiazolidinediones (pioglitazone/ActosMD, rosiglitazone/AvandiaMD) o Utilisation possible si absence d’insuffisance cardiaque ou d’insuline, chez
les patients à faible risque de rétention hydrosodée
o Risque fracturaire accru chez les femmes
o Risque accru de cancer de la vessie 2re à pioglitazone
Inhibiteurs de la DPP-4
o Alogliptine/NesinaMD 12,5 mg po id
o Linagliptine/TrajentaMD 5 mg po id
o Saxagliptine/OnglyzaMD 2,5 mg po id
o Sitagliptine/JanuviaMD 50 mg po id
Agonistes des récepteurs GLP-1
o Dulaglutide/TrulicityMD et Liraglutide/VictozaMD
• Prudence lors de l’initiation ou ↑ des doses, risques de détérioration de la fonction rénale
o Exenatide/ByettaMD 5 mcg sc bid
• Lors de l’initiation ou ↑ des doses, des N/V peuvent provoquer une hypovolémie transitoire
Inhibiteurs du SGLT-2
o Canagliflozine/InvokanaMD: ne pas instaurer, max: 100 mg/jour si survient durant le tx, Éviter si
Clcr<45 ml/min
o Dapagliflozin/ForxigaMD: ne pas instaurer, Éviter si Clcr < 45 ml/min car ↓ efficacité et ↑ EI
o Empagliflozine/JardianceMD: ne pas instaurer, Éviter si Clcr < 45 ml/min
Insuline
o Prévoir ↓ dose de 25%
Sulfonylurées o Glyclazide/DiamicronMD ou Glimépiride/AmarylMD
o Doses de départ plus faibles et ↑ prudente et graduelle
Meglitinides o Repaglinide/GluconormMD 0,5-4 mg po tid-qid
Inhibiteurs DPP-4 o Alogliptine/NesinaMD 6,25 mg po id
o Linagliptine/TrajentaMD 5 mg po id
o Saxagliptine/OnglyzaMD 2,5 mg po id
o Sitagliptine/JanuviaMD 25 mg po id
Agonistes des récepteurs GLP-1 o Dulaglutide/TrulicityMD
• Prudence lors de l’initiation ou lors d’↑ des doses, risques de détérioration de la fction rénale
Thiazolidinediones o Utilisation à doses réduites
Insuline o Prévoir ↓ dose de 25%
Meglitinides
o Repaglinide/GluconormMD 0,5-4 mg po tid-qid
Inhibiteurs DPP-4
o Alogliptine/NesinaMD 6,25 mg po id
o Linagliptine/TrajentaMD 5 mg po id (expérience limitée)
o Sitagliptine/JanuviaMD 25 mg po id
Thiazolidinediones
o Utilisation à doses réduites
o Rarement utilisé en pratique
Insuline
o Prévoir ↓ dose de 25-50%
Cortico PO/IA
o Prednisone 0,5 mg/kg/jour ou 25-35 mg po id x 5-10 jours
o Précautions si diabète, immunosuppression, risque de saignement
Colchicine
o IRC stade 3 à 5 : 1,2mg dès le premier signe d’une crise suivie de
0,6 mg 1 h plus tard (total de 1,8mg). Ne pas répéter avant 14
jours.
AINS/COXIBS
o CI lorsque Clcr < 60 ml/min
American College of Rheumatology guidelines for management of gout. Part 1:
systematic nonpharmacologic and pharmacologic therapeutic approaches to
hyperuricemia. Arthritis Care Res. 2012;64(10):1431-46.
Indiqué dès la première crise chez les pts IRC
Pas nécessaire d’attendre la résolution de la crise si
associé avec une prophylaxie concomitante
Allopurinol
o Débuter à 50 mg po id si Clcr < 30 ml/min
o Débuter à 100 mg po id pour tous les autres patients
o Titrer aux 2-5 semaines pour obtenir acide urique < 360 μmol/L (ou
< 300 μmol/L si tophi)
o Les doses peuvent atteindre > 300 mg/jour même en IRC si toxicité
surveillée : rash, prurit, AST/ALT
American College of Rheumatology guidelines for management of gout. Part 1:
systematic nonpharmacologic and pharmacologic therapeutic approaches to
hyperuricemia. Arthritis Care Res. 2012;64(10):1431-46.
Objectifs:
o Décrire l’utilisation des hypo-uricémiants chez les patients insuffisants
rénaux chroniques de stade 4, 5 et 5 D ayant un diagnostic de goutte et
étant suivis au service de néphrologie de l’Hôpital régional de Rimouski
Méthodologie:
o Collecte des données rétrospectives
Résultats:
o Diagnostic de goutte chez 18,5% des pts de stade 4 et 5.
o 92,7 % et 91,7 % de ces patients recevaient un hypo-uricémiant.
o Seulement 31,3 % et 45,4 % atteignaient la cible d’acide urique.
o La dose d’allopurinol nécessaire pour atteindre la cible d’acide urique a
été de 200 ± 67 mg chez les patients insuffisants rénaux de stade 4 et
de 230 ± 67 mg chez ceux de stade 5.
Maxime Dubé, résident en pharmacie, 2016
Il est suggéré d’utiliser une prophylaxie concomitante lors
de l’initiation d’un agent hypo-uricémiant
o Colchicine 0,3 mg ID (Si Clcr< 30 ml/min), 0,6mg ID (si Clcr 30-50
ml/min)
• Surveiller N/V/D, dyscrasies sanguines, myopathies, neuropathies
• Surveiller interactions via P-gp et CYP3A4
o Prednisone ≤ 10 mg po id
Continuer prophylaxie jusqu’à:
o Minimum de 6 mois
o Absence de maladie active
o 3 mois après atteinte du taux d’acide urique cible si Ø tophi
o 6 mois après atteinte du taux d’acide urique cible si tophi
American College of Rheumatology guidelines for management of gout. Part 1:
systematic nonpharmacologic and pharmacologic therapeutic approaches to
hyperuricemia. Arthritis Care Res. 2012;64(10):1431-46.
HYPERPARATHYROÏDIE-OSTÉITE FIBROSANTE
OSTÉOMALACIE
OS ADYNAMIQUE
OSTÉOPOROSE
48
P.R.E.V.E.N.I.R.: Programme Éducatif Visant
à Enrayer l’émergence des conséquences
Néfastes de l’Insuffisance Rénale
www.prevenirdevenir.com
Toutes ces pathologies peuvent donner des
valeurs de DMO abaissées
Os normal Ostéoporose Ostéomalacie Os
Adynamique
Hyperparathyroïdie
II
Un diagnostic d’exclusion
NORMALITÉ des paramètres sanguins de santé
osseuse
Une ou plusieurs anomalies dans ces mesures de
paramètres doivent faire penser à un autre diagnostic
comme cause de fracture
50
PRODUIT
STADE
IRC
NO. PATIENTS
ATTEINTS
D’ IRC
STADE 3-5
DURÉE
DE
SUIVI BÉNÉFICES DÉMONTRÉS
RISEDRONATE
(ACTONEL®)
3 4071 2 ANS • ↓ fractures vertébrales et
non vertébrales
• ↑ densité osseuse
4 572 2 ANS • ↓ fractures vertébrales
• pas de modification de la
densité osseuse
5 --- --- ---
ALENDRONATE
(FOSAMAX ®)
3B 561 3 ANS • ↑ densité osseuse lombaire
4 20 3 ANS • ↓ fractures vertébrales et
non vertébrales
5 --- --- ---
K.DIGO Guidelines; KI; 2009
Bénéfice démontré
pour DIMINUER l’apparition des fractures
VERTÉBRALES et NON VERTÉBRALES (étude
FREEDOM)
○ jusqu’à un DFGe de 60 ml/min/1,73m2
2817 patientes dans l’étude
avaient un DFGe de 30-59 ml/min/1,73m2
73 patients avaient un DFGe de 15-29 ml/min/1,73m2
Diminution de l’apparition des fractures VERTÉBRALES
notée jusqu’à un DFGe de 30 ml/min/1,73m2
Jamal S, et al; JBMR; 2011
Utilisation dans les études faite en l’absence d’anomalie
du bilan de santé osseuse
Risque significatif d’hypocalcémie sévère en présence
d’hypocalcémie en début de traitement
Correction à faire des anomalies du bilan de santé
osseuse avant son utilisation
STADE 3 ou DFGe de 30-59 ml/min/1,73m2
MÉDICATION NOTES D’USAGE
BISPHOSPHONATES PER OS
Alendronate (Fosamax®)
Risedronate (Actonel®)
• Réévaluation de leur utilisation à 5
ans
• Monitorage régulier des taux de
CALCIUM et de PHOSPHORE
BISPHOSPHONATES I.V.
Acide Zolédronique (Zometa®)
Utilisation contre-indiquée si DFGe
<35 ml/min/1,73m2
DENOSUMAB
(Prolia®)
• Monitoring serré des taux de
CALCIUM et de PHOSPHORE
• Réévaluation à 3 ANS de son
utilisation
54
STADE 4 ou DFGe de 15-29 ml/min/1,73m2
MÉDICATION NOTES D’USAGE
BISPHOSPHONATES PER OS
Alendronate (Fosamax®)
Risedronate (Actonel®)
• Utilisation possible, mais APRÈS
évaluation et accord donné par un
néphrologue ou un endocrinologue
• Réévaluation d’utilisation à 3 ans
DENOSUMAB
(Prolia®)
• Monitoring serré de taux de CALCIUM
et de PHOSPHORE
55
P O U R 6 - 1 2 M O I S
Référence en milieu spécialisé
56
STADE 5 ou DFGe <15 ml/min/1,73m2
KDIGO – Kidney international Supplements (2013) 3 S-14.
Legris ME, Desforges K. Ajustement posologique: pour un choix éclairé de la formule d’estimation de la fonction rénale, Pharmactuel 2017;50 (1).
Acute Kidney Injury. Kidney International Supplements (2012) 2, 8–12.
Prud’homme L. Insuffisance rénale aigue chez le patient hospitalisé. Le Médecin du Québec, vol 39, no 3, mars 2004.
Naughton AC. Drug-induced nephrotoxicity. Am Fam Physician. 2008;78(6):743-750.
Association canadienne des radiologistes. Lignes directrices consensuelles pour la néphropathie provoquée par un produit de contraste. 2011.
Bennett. Drug Prescribing in Renal Failure. 5th edition.
Association canadienne du diabète 2016.
Wanner and al. Empagliflozin and progression of kidney disease in type 2 diabetes. N Eng J Med 2016;375:323-34.
Marso and al. Liraglutide and cardiovascular outcomes in type 2 diabetes. N Eng J Med 2016;375(4):311-321.
American College of Rheumatology guidelines for management of gout. Part 1: systematic nonpharmacologic and pharmacologic therapeutic approaches to hyperuricemia. Arthritis Care Res. 2012;64(10):1431-46.
Monographie des différents médicaments.
Rivoseccchi et al. Drug Class Combination-Associated Acute Kidney Injury. Ann of Pharmacotherapy 2016; 50 (11): 953-972,
Xie and al. Long-term kidney outcomes among users of proton pump inhibitors without intervening acute kidney injury. Kidney International (2017) 91, 1482–1494.
