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n’y a pas lieu d’avoir d’inquié-tude quant à la carcinogénicitéou à la génotoxicité de ce pro-duit, précise l’Agence. En 2008,après la publication d’une étu-de britannique (3), l’Efsa avaitégalement rejeté les allégationsconcernant le lien entre cer-tains colorants et l’hyperactivi-té du fait d’importantes cri-tiques de la méthodologie del’étude (4).Pour le CIRC (Centre internatio-nal de recherche sur le cancer),les études sur la carmoisine larangent dans le groupe 3, celuides agents « inclassables» quantà leur cancérogénicité pourl’homme (5). Elle n’est donc pasdu tout «présumée cancérigè-ne» comme cela est écrit danscette pétition. Ce n’est pas parcequ’une molécule a été étudiéepar le CIRC qu’elle devient defacto cancérigène!Quant à l’Artac, associationfondée par le Pr Belpomme,cancérologue, à laquelle se ré-fère la pétition, c’est un orga-nisme qui me paraît tournerbeaucoup autour de la fortepersonnalité de son fondateur,lanceur d’alerte et cancéro-logue atypique, note notreconfrère. Il faut faire le tri surce qui est écrit sur son site, caril y a des éléments authen-tiques côtoyant des allégations« fumeuses » (l’autisme a troiscauses prouvées : les pesti-cides, les ondes électromagné-tiques et le mercure). En ce quiconcerne l’azorubine, rien n’yfigure. Il y a bien un onglet« additif », mais la page corres-pondante est inexistante.Donc beaucoup d’agitationpour pas grand-chose, estimenotre confrère.Et que penser des « trois para-bènes» contenus dans ce siropde paracétamol, interrogeC. Copin. C’est une très bonnequestion, dont la réponse est un
(E122) est un colorant synthé-tique. L’Anses (Agence natio-nale de sécurité sanitaire del’alimentation, de l’environne-ment et du travail) n’en parlepas précisément. Dans son avisde 2009, l’Efsa (European FoodSafety Authority) indique qu’iln’existe pas d’éléments permet-tant de penser que l’azorubineinduise la formation de tu-meurs (2). L’ensemble des don-nées disponibles montre qu’il
Colorant et parabènes dans unsirop de paracétamolpédiatrique : quels risques ?
Une pétition dénonçant la pré-sence d’azorubine (colorantE122) dans le sirop de Dolipra-ne® pédiatrique et demandantle retrait de cette spécialité cir-cule depuis le début de l’année(1). Des parents en ont entenduparler et notre confrère phar-macien V. Veyrat en a prisconnaissance. Y a-t-il un risquepour la santé des enfants ?D. Le Houézec nous éclaire.L’azorubine ou carmoisine
AU
COIN
DU
WEB
Rédaction : M. JorasDessin : B. Heitz
� Colorant et parabènes dans un sirop deparacétamol pédiatrique : quels risques ?� Les dangers des bordures de lit� Comment aborder la maladie grave du parentavec l’enfant ou l’adolescent ?� Quel antihistaminique dans la troussed’urgence en crèche et en cas de varicelle ?� Attaque biologique ou chimique : quel rôlepour le pédiatre ?
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peu compliquée et un peu incer-taine, répond D. Le Houézec.Tout d’abord, qu’est-ce qu’unparabène ? C’est une famillechimique dont le point com-mun est l’existence de la molé-cule de base, le noyau para -hydroxy benzoate (d’où l’abré-viation parabène). Sur cenoyau phénol, on a greffé unalcool dont le nombre de car-bones varie (méthyl pour 1,éthyl pour 2, propyl pour 3, bu-tyl pour 4…). Les parabènessont éliminés rapidement del’organisme et on les retrouvedans les urines.Le sirop de Doliprane® contienteffectivement trois parabènesdifférents, qui servent deconservateurs du fait de leurspropriétés antibactériennes etantifongiques. Leur associationaugmente leur efficacité, ainsique la longueur de la chaînecarbonée. On retrouve cesconservateurs dans de nom-breux autres médicaments,dans des aliments et surtoutdans de nombreux cosmétiques.Cela avait d’ailleurs déclenchéune polémique en 2011 à la sui-te d’un article bien documentédu journal Le Monde (6).En plus de leurs possibles réac-tions allergiques (généralessous forme d’urticaire, ou lo-cales sous forme d’eczéma decontact), ces molécules sontsoupçonnées d’être des pertur-bateurs endocriniens en seliant aux récepteurs œstrogé-niques. Les risques potentielsde cette action œstrogénique-like sont de favoriser l’appari-tion de cancers hormono-dé-pendants (sein) et de diminuerla fertilité chez l’homme. C’estune étude britannique consta-tant des tumeurs cancéreusesdu sein dans lesquelles des pa-rabènes étaient détectés enquantité significative qui avaitdéclenché la sonnette d’alarme
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sur leur rôle cancérigène pos-sible (7). Mais la méthodologiede cette étude a été contestée,et ses résultats n’ont pas étéconfirmés à ce jour. Les effetscancérigènes des parabènessont donc controversés, notam-ment en raison du manqueaussi bien de données scienti-fiques chez l’homme que d’ef-fets mis en évidence dans lesétudes expérimentales chezl’animal.L’Afssaps, qui s’était penchéesur le problème un peu avant,en 2009, déclarait que cette ac-tion œstrogénique était infimepar rapport à l’œstradiol natu-rel. Devenu l’ANSM, cet orga-nisme a publié une nouvellemise au point mettant surtoutl’accent, dans le doute, sur lepropylparabène et sur l’utilisa-tion chez l’enfant, en invitantles industriels à réaliser denouvelles études animales.Que sait-on à ce jour desétudes animales in vivo ? Leméthyl- et l’éthylparabène ad-ministrés per os n’altèrent pasla spermatogenèse de la souris.Par contre, le propyl- et le bu-tylparabène sont plutôt délé-tères sur certains critères dusperme du rat. L’attachementaux récepteurs œstrogéniquess’accroît avec la longueur de lachaîne carbonée : il est indé-tectable pour le méthylparabè-ne et le plus fort pour l’isobu-tylparabène. Lorsqu’un effetœstrogénique est retrouvé, ilest très faible, de 1000 fois à330000 fois moindre que celuide l’œstradiol (8). En 2011, uneétude réalisée chez l’homme nemontrait pas d’associationentre les concentrations de pa-rabènes urinaires et les tauxd’hormones ou la qualité dusperme (9).Un rôle favorisant de l’obésitéa aussi été évoqué lors d’uneexposition fœtale. Il a été ob-
servé que les concentrationsurinaires de parabènes (mé-thylparabène, propylparabène,butylparabène, éthylparabène)chez la femme enceinte étaientassociées à un poids plus élevéde l’enfant à la naissance et àl’âge de trois ans (10).L’Anses considère qu’il est im-portant de ne pas considérertous les parabènes comme uneseule et même molécule. Il fauten effet identifier, parmi tousles parabènes, les substancesles plus préoccupantes ainsique leurs usages et les effetsdes produits de substitutionexistants. Les méthyl- et éthyl-parabènes paraissent plus sûrsque ceux à chaîne carbonéeplus longue, propyl- et butylpa-rabènes. Par ailleurs, leur sub-stitution dans de nombreuxcosmétiques (dits « sans para-bènes ») a fait introduired’autres molécules (méthyliso-thiazolinone ou MIT) qui sontsouvent beaucoup plus allergi-santes.A ce jour, il n’existe pas de va-leur toxicologique de référencepour les parabènes en Franceet en Europe. La seule valeurde référence retrouvée pro-vient d’un avis d’experts de laFAO (Food and Agriculture Or-ganisation) de 2007 (11). Cegroupe d’experts avait recom-mandé de considérer commeacceptable une dose de para-bènes journalière (par inges-tion) de 10 mg/kg. Au niveaueuropéen, la réglementationencadrant l’utilisation des pa-rabènes dans les cosmétiquesexige que leur concentrationne dépasse pas 0,4 % pour unparabène seul et 0,8 % lorsqueplusieurs sont utilisés.Les parabènes toujours autori-sés à être utilisés par l’Unioneuropéenne font actuellementl’objet d’une évaluation parcette dernière, afin de les iden-
tifier comme « substances trèspréoccupantes ». En avril 2014,dans le cadre de l’annonce duplan de lutte contre les pertur-bateurs endocriniens à l’Assem-blée nationale, Ségolène Roya-le a chargé l’Anses d’évaluer lesparabènes en termes d’effetssur la santé. �
(1) www.change.org/p/sanofi-mme-la-ministre-de-la-sant%C3%A9-marisol-touraine-ordre-des-medecins-ordre-des-pharmaciens-fran%C3%A7ois-hollande-bernard-cazeneuve-manuel-valls-sanofi-retirez-du-march%C3%A9-les-m%C3%A9dicaments-contenant-un-additif-canc%C3%A9rig%C3%A8ne?recruiter=39594467&utm_source=share_petition&utm_medium=facebook&utm_campaign=autopublish&utm_term=mob-xs-share_petition-reason_msg.(2) « There are no indications that Azorubine-Car moi sine induces tumour formation. Variousnon-neoplastic lesions have been observed af-ter feeding of Azorubine/Carmoisine to miceand rats, but these findings have in the pastbeen disregarded mainly based on the factthat high incidences were also seen in histori-cal controls. The 1982 National Toxicology Pro-gram studies on carcinogenicity in rats and mi-ce indicated that Azorubine/Carmoisine wasnot associated with the incidence of any typeof tumour. Based on the same dataset forlong-term toxicity/carcinogenicity, previousevaluations by JECFA, the SCF and TemaNordalso concluded that based on the data avai-lable there is no concern with respect to carci-nogenicity or genotoxicity. » (www.efsa.europa.eu/en/efsajournal/pub/1332).(3) MCCANN D., BARRETT A., COOPER A. etal. : « Food additives and hyperactive beha-viour in 3-year-old and 8/9-year-old children inthe community : a randomised, double-blin-ded, placebo-controlled trial », Lancet, 2007 ;370 : 1560-7.(4) WATSON R. : « European agency rejectslinks between hyperactivity and food addi-tives », BMJ, 2008 ; 336 : 687.(5) http://monographs.iarc.fr/ENG/Classifica-tion/index.php.(6) www.lemonde.fr/planete/article/2011/05/23/des-parabenes-presents-dans-400-medicaments_1525948_3244.html.(7) DARBRE P.D., ALJARRAH A., MILLER W.R.et al. : «Concentrations of parabens in humanbreast tumours », J. Appl. Toxicol., 2004 ; 24 :5-13.(8) « Final amended report on the safety as-sessment of Methylparaben, Ethylparaben,Propylparaben, Isopropylparaben, Butylpara-ben, Isobutylparaben, and Benzylparaben asused in cosmetic products », Int J Toxicol.,2008 ; 27 suppl. 4 : 1-82.(9) MEEKER J.D., YANG T., YE X. et al. : «Uri-nary concentrations of parabens and serumhormone levels, semen quality parameters,and sperm DNA damage», Environ. HealthPerspect., 2011 ; 119 : 252-7.(10) PHILIPPAT C., BOTTON J., CALAFAT A. etal. : « Prenatal exposure to phenols and growthin boys », Epidemiology, 2014 ; 25 : 625-35.(11) « Safety evaluation of certain food addi-tives and contaminants », WHO Food AdditivesSeries, 2007 ; 58 : 103-15.
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commandé le rendez-vous, cequi n’étonnera nullement qui-conque travaille avec des ados,observe E. Pino. Sans doute,pouvoir poser la question lui aété nécessaire. Elle avait moinsbesoin de la réponse que des’assurer de la présence du mé-decin. Effectivement, la prisedu rendez-vous permet de tra-vailler dans sa tête, commenteM. Boublil, et le décommandern’est pas pareil que de le séchersans prévenir : c’est unedeuxième démarche. De la mê-me manière que le médecinprépare un rendez-vous diffici-le, le patient prépare ce qu’il vadire, comment il va se montrer,et s’interroge sur ce qu’on vapenser de lui.Le rendez-vous n’a donc pas eulieu, mais, pour cette jeunefille, les indices indirects (lescopains, l’activité scolaire, laroublardise adolescente bienpondérée, les projets d’avenir)sont rassurants, nous indiqueE. Pino. �
thique est probablement cequ’elle attend, et elle vous achoisie, ajoute-t-il.Pour M. Boublil, le fait que lajeune fille demande à parler luipermettra de dire et de ques-tionner, ce qui doit être diffici-le pour elle. Selon son expé-rience, l’écoute est plus aidanteque la parole, mais, face à desquestions précises, il faut êtresoi-même précis… Il proposequ’un tiers (parent) vienneavec l’enfant, parce qu’il se diradavantage en présence du mé-decin que seuls en famille.Prendre le temps d’un entre-tien peut aussi permettre àl’enfant de parler de son avenir(s’autoriser à explorer autrechose que la mort annoncée).Les capacités d’identification àl’enfant dans le contre-transfertsont utiles, mais difficiles si lepraticien a vécu la perte dou-loureuse d’un parent, noteM. Boublil. On ne ressort pasindemne de ces entretiens…La jeune fille a finalement dé-
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A. Bandinelli rapporte une étu-de publiée dans The Journal ofPediatrics (1). Les scientifiquesont analysé des données de laCommission américaine de sé-curité des produits de grandeconsommation (Consumer Pro-duct Safety Commission,CPSC) et ont été en mesured’attribuer les décès de48 nourrissons et enfants enbas âge, survenus entre 1985et 2012, aux bordures de pro-tection des lits d’enfant. Deplus, 146 nourrissons ont étévictimes d’accidents où ils sesont presque étouffés ou étran-glés. Les chercheurs ont identi-fié ces accessoires pour bébéscomme l’unique cause du pré-judice, qui n’était pas dû, com-me on le croit souvent, auxcouvertures, aux oreillers ouaux animaux en peluche. L’étude a révélé en outre que lenombre de décès causés par lesbordures de protection des litsd’enfant qui sont déclarés à laCPSC a augmenté de manièresignificative : au cours de la pé-
riode de sept ans allant de2006 à 2012, 23 décès ont étésignalés aux Etats-Unis, contre8 décès lors de chacune des pé-riodes de sept ans antérieures.Les auteurs de l’étudeconcluent que ces 48 décès au-raient tous pu être évités si au-cune bordure de protection delit d’enfant n’avait été utilisée.« Lorsque le nez et la bouched’un bébé sont couverts parune bordure de protection,l’enfant peut suffoquer du faitde l’obstruction de ses voiesrespiratoires ou respirer un airappauvri en oxygène », ex-plique l’auteur principal,N.J. Scheers. « Si des borduresde protection n’avaient pas étéprésentes dans leurs lits, cesbébés ne seraient pas morts. »Les chercheurs recommandentune interdiction de vente decertains accessoires de literiepour bébés. �
(1) SCHEERS N.J., WOODARD D.W., THACHB.T. et al. : «Crib bumpers continue to causeinfant deaths : a need for a new preventive ap-proach», J. Pediatr., 2016 ; 169 : 93-7.
E. Pino, confrontée à cette si-tuation, pose la question à sescollègues. Une jeune fille apris rendez-vous avec elledans un collège en disantqu’elle était inquiète pour samère et souhaitait pouvoir enparler. Effectivement, sa mèreest atteinte d’une maladie deCharcot.Le sujet est délicat, observe
F. Lainé, qui suggère toutd’abord d’écouter la demande :crainte du handicap ? de lamort ? du risque de transmis-sion génétique ? des répercus-sions familiales ? Il propose des’inspirer des principes de l’an-nonce du handicap : ne direque ce dont on est sûr et ne pass’engager sur un pronostic. Uneécoute bienveillante et empa-
Les dangers des bordures de lit
Comment aborder la maladiegrave du parent avec l’enfant ou l’adolescent ?
Quel antihistaminique dans la trousse d’urgence en crèche et en cas de varicelle ?
EN CRÈCHEV. Caltagirone s’interroge surl’antihistaminique à prescrirepour la trousse d’urgence descrèches ? Jusqu’à présent, nousavions Primalan®, mais il estmaintenant contre-indiquéchez l’enfant de moins de deuxans, rappelle-t-elle. Elle le rem-place par Aerius®, qui est indi-qué à partir de douze mois,mais quelle alternative propo-ser pour les moins de un an ?Pour E. Osika, la question ne sepose pas vraiment en crèche. Ilsouligne en effet que la trousse
d’urgence doit contenir desmédicaments à administrer« en cas d’urgence et de façonurgente », ce qui n’est jamais lecas pour les antihistaminiques.Seule l’adrénaline est non seu-lement nécessaire, mais indis-pensable dans le cadre d’unPAI (protocole d’accueil indivi-dualisé) pour allergie alimen-taire sévère. Un avis partagépar C. Copin : le traitementd’une urticaire par exemplepeut en effet attendre le retourau domicile.C. Philippe nous apprend
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qu’aucun antihistaminique nefigure dans la liste des médica-ments de la trousse d’urgencedes crèches des hôpitaux del’Assistance publique (Guide debonnes pratiques de 2012). Parcontre, il est impératif de pré-voir 2 stylos injecteurs d’adré-naline et d’en expliquer le ma-niement au personnel decrèche.ET EN CAS DE VARICELLE ?La question de l’antihistami-nique à prescrire se pose égale-ment. D. Lemaitre a fait une re-cherche sur PubMed. Résultat :un article de type « lettre à larédaction » de 2006 dans lesArchives of Diseases in Child-hood qui rapporte une seuleétude, concernant le dimetin-dene (antihistaminique non ré-férencé en France), avec un ré-sultat intéressant sur le pruritet les troubles du sommeil,mais une méthodologie appa-remment peu détaillée. Tousles autres articles que l’on trou-ve en croisant « varicella » ou« chickenpox » et « antihistami-ne » rapportent surtout des casde toxicité. Moralité : nousn’avons pas de réponse valableà nos questions : doit-on utili-ser les anti-H1 ? sédatifs ounon ? quelle est la balance bé-néfice-risque ? ou faut-il nerien prescrire ? Il nous reste ef-fectivement l’Aerius®… etnotre expérience personnelle,dont chacun sait que c’est untrès mauvais maître en médeci-ne, observe-t-il.Pour F. Corrard, sans référencebibliographique, la prescriptionchez un enfant présentant unevaricelle se limite au limagequotidien et important desongles, afin qu’aucune aspériténe dépasse. Il ne semble pasque gratter les démangeaisonsavec la pulpe des doigts puissecreuser le fond vésiculaire,source de cicatrice. Sans autre
médicament, le retour des pa-rents pour inconfort lié au grat-tage est de l’ordre de un surplusieurs centaines d’enfants,estime-t-il. Et qu’en est-il de laprescription de paracétamol ?F. Corrard rapporte une étudeayant comparé la prescriptionsystématique de paracétamolou d’un placebo pendant lesquatre premiers jours de vari-celle. Elle montre, avec une
méthodologie qui date un peu(1989), une augmentation dudélai de formation des croûtes(24 h) et une augmentation duprurit à J4 dans le groupe trai-té (1). Le paracétamol n’estdonc indiqué que si la fièvre estsource d’inconfort. �
(1) DORAN T.F., DE ANGELIS C., BAUMGARD-NER R.A., MELLITS E.D. : «Acetaminophen :more harm than good for chickenpox ? », J. Pe-diatr., 1989 ; 114 : 1045-8.
Pour le B (biologique), c’estmoins difficile, car on le vittous les jours avec la grippe oules maladies infectieuses. Laprotection est plus facile enthéorie, mais le degré de pro-tection dépend de l’agent, de sadiffusion et de sa létalité : unhabillage pour Ebola parexemple prend une demi-heu-re, autant pour le déshabillage,avec la nécessité d’une tiercepersonne pour aider. Au total,vous ne pouvez pas faire grand-chose, en dehors de vous proté-ger avec un masque FFP2 etune casaque…» (2). �
(1) Les CESU sont implantés dans les hôpitauxpublics sièges de SAMU. En 2011, 97 CESUétaient recensés sur le territoire français (mé-tropole et outre-mer). Voir www.ancesu.fr/Carte-des-CESU-de-France_369.html.(2) Pour en savoir plus : http://ansm.sante.fr/Dossiers/Biotox-Piratox-Piratome/Fiches-Biotox-de-prise-en-charge-therapeutique/%28offset%29/1.
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Attaque biologique ou chimique:quel rôle pour le pédiatre ?
Alors que le Premier ministre aévoqué, après les attentats du13 novembre, la possibilitéd’une surenchère au traversdes attaques biologiques ouchimiques, M. Maidenberg de-mande qui a reçu une forma-tion à ce sujet ? Qui saurait fai-re les premiers gestes, à partcomposer le 15 ?L’enseignement des premierssecours a été considérablementremanié depuis cinq-six ans,nous indique E. Pino. Les CESU(Centres d’enseignement dessoins d’urgence) sont habilitésà délivrer une formation sur lesrisques NRBC (nucléaires, ra-diologiques, biologiques, chi-miques) (1).Un confrère du Samu 92, inter-rogé par D. Cloarec, nous four-nit quelques informations : « ilest impossible de traiter “deprès” un patient touché par duC (chimique) : on n’y touchepas, à moins d’être habillé, etvous n’avez pas de tenues. Onpeut sous une protection cor-recte injecter des antidotes,principalement de l’atropine àfortes doses, mais vous n’avezpas ces doses d’atropine, qui,pour le moment, sont délivréespar la pharmacie des armées,
précise-t-il. Il en est de mêmepour le N (nucléaire). Il fautêtre habillé, mais ce ne sont pasles mêmes tenues que pour leC, bien qu’elles soient proches.
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