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Einstein

Tout ce qui compte ne peut pas

nécessairement être compté

Tout ce qui peut être compté ne

compte pas nécessairement

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Les protocoles sont nécessaires

Médecine moderne :

Complexe

Multiplicité des acteurs

Multiplicité des choix

Augmentation des contraintes

Dimension « défensive »

Obligation :

Standardisation

Organisation

3

La médecine ne peut être

réduite aux seuls protocoles

Ne pas opposer :

Procédures et contrôle standardisé

et

Interaction informelle et autonomie

Savoir s’inspirer de la « gestion du cockpit ».

Check list

Know how : savoir comment faire face à :

Événement inattendu

Problème d’organisation

Problème de coordination et de management

4

Traitements difficiles à étudier

par des essais randomisés

- Trt considérés comme efficaces par sagesse conventionnelle (ex.

chirurgie des K)

- Trt des maladies à prévalence faible (ex. syndrome de Moschowitz)

- Trt des pathologies à faible morbidité (ex. rhume)

- Trt dont l’impact est perçu comme faible (ex. pansements)

- Trt dont l’impact est perçu comme important (ABT des méningites)

- Trts complexes et onéreux (ex. programmes de management)

- Trt exigés pour des raisons politiques (ex. SIDA)

- Trt pour lesquels la démotivation des praticiens est probable

- Trt réalisés par des disciplines peu dotés en ressources financières

- Technologies diagnostiques

- Processus d’interventions dans les soins (ex. directives avancées)

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Pourcentage de patients inclus par rapport aux

patients initialement évalués

- Etude SOLVD (insuffisance cardiaque) : 6,4%

- Etude AIRE (Post infarctus) : 3,8%

- Etude ACME (Angioplastie) : 4,0%

- Etude SHEP (HTA) : 2,7%

- Etude WOSCOPS (Hypercholestérolémie) : 8,1%

- Etude KYBERSEPT (états septiques graves) : environ 5%

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Représentativité des résultats

L'entonnoir

Population Ž tudiŽ e

N - 95 %

Exclusion secondaire

N - 90%

Inclusion rŽ elle

N - 80 %

Inclusion potentielle

N - 50%

Population malade

N = 100 %

Ne peut pas

Ne veut pas

Ne convient pas

Ne respecte pas

Résultat ?

Mon patient ?

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EBM : un nouveau pouvoir Garanties d’indépendance et risques de régulation

totalitaire ?

Décisions - financement Commissions - Conseillers - Experts

Réalisation

Ampliation

Analyse

Etudes

Commissions - Conseillers - Experts

Groupes d’intérêt

Etat - Entreprises - Sociétés Savantes

Commissions - Conseillers - Experts

Commissions - Conseillers - Experts

Ils avaient des armes pour chaque théorie et ils savaient que

si tout est permis, on peut aussi tout prouver.

Ernst Jünger ( Héliopolis)

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Limites des référentiels

Ne couvrent au mieux que 30% de la

pratique médicale

Les méta-analyses sont contredites dans

35% des cas par de nouvelles études

prospectives de niveau 1.

J LeLorier. Discrepancies between meta-analysis

and subsequent large randomized, controlled

trials. N Engl J Med 1997; 337: 536

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EBM : les risques

Médecin :

Application simpliste et refus de responsabilité (J’exécute)

Effacement de l’histoire et du sens clinique (J’oublie)

Modélisation mécaniste de la maladie (Je calcule et ne juge plus)

Abandon des domaines inquantifiables (J’écarte et ne veux plus voir)

Soumission aux évaluations « objectives » (Je subis)

Malade :

Sacrifice majoritaire et privilèges exceptionnels (Equité ?)

Correction difficile de l’erreur médicale (Choix ?)

Segmentation des prises en charge (Accumulation délétère ?)

Absence de pouvoir (Complexité ou simplicité abusive ?)

Nous voguons vers l’indifférence ultime.

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EBM :le paradoxe du pompier

Il ne faut pas inonder ce qui n’a pas brûlé

Il ne faut pas oublier ce qui est encore bon

Il ne faut pas négliger l’impondérable

Il ne faut pas croire aux mirages de l’objectif

Il ne faut pas tuer le risque et l’invention

Et il est interdit de vouloir tout prouver...

La capacité humaine de rationalisation est une chose merveilleuse.

Elle nous permet de refuser les preuves que nous apportent nos

propres yeux.

S. Rushdie : La terre sous les pieds

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