Droit Déontologie & Soin 10 (2010) 175–179

Disponible en ligne sur www.sciencedirect.com

Jurisprudence

Négligence grave du médecin

Khady Badiane-Devers (Juriste en droit de la santé)108, quai Pierre-Scize, 69005 Lyon, France

Disponible sur Internet le 24 juillet 2010

Résumé

Le juge pénal doit établir, avec certitude, l’existence de la faute et du lien de causalité avec le dommage.Caractérisant une négligence grave, la cour d’appel de Besancon, dans son arrêt confirmé par la Cour decassation, se montre sévère en infligeant une sanction de 18 mois de prison avec sursis à un médecin (Courde cassation, chambre criminelle, 23 février 2010, n◦ 09-85791). Une décision de justice commentée « pas àpas ».© 2010 Publie par Elsevier Masson SAS.

1. Les faits

Le 21 mai 2001, Muriel Y., alors âgée de 31 ans, a été hospitalisée à la clinique pour une herniehiatale (due à un problème à l’œsophage) et une gastroplastie (due à un problème d’obésité,l’intéressée pesant 113 kg pour 1m 75) au cours de l’intervention du 22 mai, le chirurgien lui aégalement ôté la vésicule biliaire en raison de la présence d’un calcul ; les 24, 25, 26 et 27 mai,il a été constaté que la patiente se plaignait d’importantes douleurs tant au niveau du dos que del’abdomen et ce, malgré l’emploi de morphine. Le 27 mai, Muriel Y. a été surprise en train depleurer et s’est demandée si elle allait s’en sortir.

Le 28 mai, Jean-Jacques X. chirurgien en charge de la patiente, a demandé un avis rhumatolo-gique au docteur Z. qui a ordonné un examen biologique. Le 29 mai, Muriel Y. a quitté la cliniqueavec des prescriptions d’antalgiques et de prévention thromboembolique. En soirée, le docteurA., médecin traitant de Muriel Y., a été appelé, il a constaté que sa patiente était très anxieuse,ictérique, qu’elle se plaignait de douleurs mal systématisées abdominales et lombaires et a prescritun bilan biologique en urgence.

Le lendemain, le docteur A. a considéré que les résultats de l’analyse pouvaient s’expliquerpar l’intervention pratiquée, il a visité Muriel Y. en fin de journée et n’a pas constaté de signe

Adresse e-mail : k.badiane@laposte.net.

1629-6583/$ – see front matter © 2010 Publie par Elsevier Masson SAS.doi:10.1016/j.ddes.2010.06.004

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objectif d’aggravation ; il a été rappelé vers 23 h 45 lorsque Muriel Y. était en train de décéder.Dans le cadre de l’instruction qui a été ouverte, quatre expertises ou compléments d’expertise ontété diligentés et deux thèses principales ont été avancées s’agissant des causes du décès : le chocseptique et l’embolie pulmonaire.

2. Le jugement du tribunal

2.1. Le choc septique, cause déterminante

La thèse du choc septique a été défendue par trois des quatre experts commis (les doc-teurs D., E. et B.). Elle s’appuie sur des données objectives incontestables constituées parles analyses biologiques. Or leur examen révèle une dégradation d’abord lente de la situa-tion de la patiente puis plus rapide à partir du jour de sa sortie (les leucocytes qui étaientde 8000/mm3 le 25 mai passent à 8900 le 26 mai puis à 9800 le 27 mai et enfin à 18 800 le29 mai, évolution comparable pour les plaquettes et les globules rouges), l’expert B. rele-vant que les éléments contenus dans l’analyse du 29 mai « sont concordants et mettenten évidence un syndrome inflammatoire d’origine infectieuse » qui ne devait pas passerinapercu.

Ces éléments ont été confirmés lors de l’analyse du 30 mai (à titre indicatif, les leucocytespassent à 20 500) avec, en outre, un ictère caractérisé (taux de bilirubine de 135 au lieu de10 normalement) lequel démontrait l’attaque du foie par l’infection, signe précurseur d’unedéfaillance multiviscérale finale. Si la cause de cette infection n’a pu être déterminée avec cer-titude (péritonite, cholestase postérieure à l’ablation de la vésicule, désunion de la jonction descanaux selon les praticiens), son existence est démontrée alors que l’explication du docteur C.selon laquelle pour lui « la cause probable de la mort de Muriel Y. est une embolie pulmonaire pardes thrombus de taille modérée qui ont cessé de migrer en périphérie » ne peut être retenue dèslors que, si cet expert relève l’existence de douleurs dorsales, d’images radiologiques typiqueset d’une dénaturation en oxygène tombée à 91 %, il signale également l’absence de températurepour justifier un problème infectieux, ce qui ne peut être admis puisque la preuve de l’infectiona été rapportée et que la fièvre pouvait difficilement apparaître puisqu’elle faisait l’objet d’untraitement.

Le docteur F. qui a procédé à l’autopsie a d’ailleurs considéré que l’embolie pulmonaireparaît des plus improbables et que le décès est survenu « par dysfonctionnement cardiaque depar la présence d’un volumineux thrombus intra-ventriculaire gauche de facon isolée ou au coursd’un choc septique », observation qu’il convient de compléter par ce commentaire du docteur B.selon lequel la présence de ce volumineux thrombus s’intègre parfaitement dans le contexte d’unchoc septique, la diminution du nombre des plaquettes relevée le 30 mai permettant d’affirmerl’existence d’une coagulopathie de consommation déjà active.

Pour le tribunal, en conséquence, il est ainsi suffisamment démontré, en particulier par le biaisdu rapport du docteur B. particulièrement circonstancié, que Muriel Y. est décédée d’un chocseptique. S’agissant de son rôle, le prévenu a expliqué en substance à l’audience que la situationde Muriel Y. était stabilisée, qu’il ne sait pas s’il a eu connaissance des résultats de l’analyse du29 mai et qu’aucun élément ne justifiait qu’il ordonne un examen biologique ou qu’il s’opposeà la sortie de sa patiente. Le tribunal constate toutefois que la situation de Muriel Y. n’était passatisfaisante puisque ses douleurs dorsales étaient à ce point importantes qu’une consultationrhumatologique avait été ordonnée et que le prévenu avait dès lors l’obligation, d’une part, des’inquiéter de ce qu’avait pu constater le docteur Z. (qu’il n’a jamais contactée) et du résultat des

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examens prescrits par elle, d’autre part, de mettre ces résultats en perspective par rapport à ceuxdont il disposait déjà afin de pouvoir les interpréter correctement.

2.2. Prudence attendue

Le prévenu se devait d’être d’autant plus prudent que, si l’on en croit le compte rendu qui aété rédigé par la suite (courrier du 3 juin 2001), le docteur Z. n’avait pas véritablement trouvé decause aux importantes douleurs dont souffrait Muriel Y. et qui affectaient sans doute toujours sonabdomen puisqu’une douleur à type d’étau avait été signalée le 26 mai malgré les médicamentset que le docteur A. recueillera le même type de plainte le 29 mai en soirée. S’agissant desrésultats de l’analyse du 29 mai, Jean-Jacques X. a considéré lors de ses auditions qu’ils n’étaientpas inquiétants, ce qui ne peut être admis dès lors qu’on les rapprochait de ceux précédemmentrecueillis.

Il convient de signaler en outre que Muriel Y. présentait sans doute un début d’ictère lequel aété évoqué, le soir même de sa sortie, par le médecin traitant, ce qui a été confirmé par l’analysedu 30 mai qui signale un taux de bilirubine de 135. Aux douleurs non véritablement expliquées etaux résultats de l’analyse du 29 mai, il convient d’ajouter la nature de l’opération particulièrementdélicate en termes infectieux et les risques accrus du fait de l’obésité de Muriel Y., tous élémentsque le prévenu n’ignorait pas ou ne devait pas ignorer.

2.3. Une défense peu opportune

C’est dès lors quelque peu maladroitement que Jean-Jacques X. tente d’éluder sa responsabilitéen exposant :

• que le docteur Z. « ne s’était pas opposé à la sortie » alors que l’intéressée a fait valoir qu’elleignorait que Muriel Y. devait sortir et que sa spécialité était la rhumatologie ;

• que le tableau clinique était rassurant puisqu’il avait, selon ses propres explications, visité sapatiente tous les jours et a donc pu constater à quel point elle souffrait de douleurs rebelles,tant au niveau du dos que de l’abdomen, dont l’origine demeurait largement inexpliquée ;

• que le docteur Z. n’a pas su interpréter les résultats de l’examen du 29 mai mieux que lui, alorsque la rhumatologue ne disposait pas des résultats des précédentes analyses biologiques, ce quiest également valable pour le docteur A. à qui le prévenu a de plus adressé un courrier rassurantsur l’état de santé de Muriel Y.

Le tribunal considère dans ces conditions que le prévenu a commis une faute d’imprudence enlaissant sortir sa patiente de la clinique le 29 mai, que cette imprudence a été la cause du décès etqu’il convient d’entrer en voie de condamnation.

3. L’arrêt de la cour d’appel (Besancon, 23 juillet 2009)

L’évolution très importante de la numération globulaire dans les derniers jours d’hospitalisation(cf. analyse effectuée à la demande du rhumatologue, le docteur Z.), en particulier l’augmentationdes globules blancs, suggérait une situation d’infection qui, dans le contexte d’une aussi importanteopération chirurgicale, présentait un risque mortel essentiel si elle n’était pas traitée. D’ailleurs,interrogé par le juge d’instruction relativement aux résultats du test sanguin ordonné par le docteur

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A. après le retour au domicile, Jean-Jacques X. a expressément indiqué que s’il avait connu lesrésultats il aurait ordonné la réhospitalisation de la patiente.

Or, l’évolution de la numération globulaire dans le sens d’une infection était déjà suggérée parles résultats de l’analyse ordonnée par le docteur Z., dont ce praticien a précisé que les résultatsne lui avait pas été transmis, mais avaient été adressés directement à la Clinique D., au service dudocteur X. suivant la patiente (lettre de son avocat au juge d’instruction en date du 4 mars 2003).

Par ailleurs, la simple persistance des douleurs très importantes de la patiente aurait dû conduireJean-Jacques X., s’il avait appliqué le standard minimal des soins appropriés, à rechercher lacause de cette persistance, laquelle pouvait provenir d’une infection toujours possible commecomplication après un acte chirurgical, raison pour laquelle il n’aurait jamais dû, en tout étatde cause, laisser sortir cette patiente avant d’avoir fait pratiquer un test sanguin approprié à larecherche d’infection (notamment numération globulaire).

Cela est précisé, puisque l’intéressé prétend ne pas avoir eu connaissance, avant la sortie dela patiente, des résultats de l’examen sanguin pratiqué à la demande du docteur Z. S’il l’avaitfait, il aurait obtenu un résultat voisin de celui obtenu par les tests ordonnés par le docteur Z.puis par ceux plus développés ordonnés par le docteur A. très peu de temps plus tard, et ilaurait alors, en reprenant ses dires, ordonné le maintien de l’hospitalisation, puisque ces résultatsévoquaient, toujours selon ses dires, « une hépatite infectieuse avec un syndrome rétentionnel »,d’où la situation ictérique évoquée par le docteur A., étant tout de même plus qu’étonnant quecette situation n’ait pas été visible au moment de l’examen traditionnel avant sortie.

La grave négligence commise par Jean-Jacques X. est effectivement en relation effective avec ledécès compte tenu de ce que si l’infection suggérée par l’évolution sanguine n’était pas rapidementsoignée, ce qui a malheureusement été le cas, elle présentait un risque mortel essentiel, et ce, mêmesi la cause exacte et précise dudit décès, qui pouvait en toute hypothèse être multiple, n’est pasconnue, cela en raison des manques avérés et évidents de l’autopsie.

4. Les moyens en défense du médecin

4.1. Absence de certitude du lien de causalité

Le délit d’homicide involontaire suppose un lien certain de causalité entre la faute et ledommage, lequel consiste, non en une perte de chance de survie, mais dans le décès de la victime.

À ce titre, Jean-Jacques X. insistait sur le fait que les experts ayant conclu à un choc septiquecomme cause probable du décès, ont précisé, en tout état de cause, que si d’autres examenscliniques auraient peut être permis de diagnostiquer une infection abdominale et par là mêmed’éviter le décès par le recours à une thérapeutique adaptée, ils se sont néanmoins abstenus detoute affirmation sur ce point, compte tenu de l’incertitude sur les causes exactes de la mort deMuriel Y. Il en était dès lors déduit que les négligences pouvant être imputées à Jean-JacquesX. quant au retard de diagnostic, à supposer qu’elles fussent avérées, ne pouvaient tout au plusqu’avoir généré une perte de chance de survie et non le décès lui-même.

Ainsi, en retenant que le fait pour Jean-Jacques X. d’avoir laissé sortir prématurément cettepatiente serait à l’origine du décès, faute d’avoir permis de diagnostiquer une infection, tout enretenant, par ailleurs, que la cause exacte et précise du décès n’est pas connue, ce qui impliquait quecelui-ci ne trouvait pas de facon certaine son origine dans une infection non traitée, il ne pouvaitêtre tenu pour établi qu’un diagnostic et des soins plus précoces auraient irrémédiablement permisde sauver la patiente.

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4.2. Gravité de la faute non établie

Les personnes physiques qui n’ont pas causé directement le dommage mais qui n’ont pas prisles mesures permettant de l’éviter ne sont responsables pénalement que s’il est établi qu’elles ontcommis une faute délibérée ou une faute caractérisée.

La Cour d’appel retient, en substance, que l’omission imputée à Jean-Jacques X. consistantà avoir laissé sa patiente sortir de facon prématurée sans avoir procédé à un examen cliniqueapprofondi, empêchant ainsi de diagnostiquer l’infection, serait en relation directe avec le décès.Cependant qu’il ressortait de ses propres constatations que l’origine de l’infection, cause supposéedu décès, restait indéterminée et n’avait pas ainsi pour cause une faute imputable à Jean-JacquesX., de sorte que ce dernier, en sa qualité d’auteur indirect pour avoir omis de prendre les mesurespropres à éviter le décès en n’ordonnant pas les examens complémentaires qui auraient permis dediagnostiquer ladite infection, ne pouvait en toute hypothèse voir sa responsabilité engagée qu’enprésence d’une faute qualifiée au sens de l’article 121-3, alinéa 4, du code pénal.

5. La réponse de la Cour de cassation

Muriel Y., alors âgée de 31 ans, atteinte d’obésité et présentant une hernie hiatale, est entréeen clinique le 21 mai 2001, pour y subir une gastroplastie, intervention chirurgicale pratiquée parJean-Jacques X. qui a également procédé à l’ablation de la vésicule biliaire. Elle est rentrée à sondomicile le 29 mai. Elle est décédée dans la nuit du 30 au 31 mai 2001. À la suite de la plainte deson époux, le chirurgien a été renvoyé devant le tribunal correctionnel pour homicide involontaire.

Pour déclarer Jean-Jacques X. coupable de ce délit, les juges, après avoir estimé qu’il était établique le décès était imputable à un choc septique, énoncent que le chirurgien a laissé sa patiente sortirprématurément de la clinique, alors qu’elle souffrait de douleurs abdominales et dorsales rebellesau traitement, non expliquées, ayant conduit le praticien à solliciter, le 28 mai, une consultationrhumatologique. Le rhumatologue a prescrit un examen biologique, qui a montré une évolutionimportante de la numération globulaire suggérant une situation d’infection, mais Jean-Jacques X.s’est abstenu de prendre connaissance du résultat de la consultation et des examens prescrits parle rhumatologue.

Les juges de la cour d’appel retiennent que le chirurgien n’a pas appliqué le « standard minimaldes soins appropriés » en n’ayant pas recherché la cause des douleurs très importantes de sa patienteet en l’ayant laissée sortir sans avoir fait pratiquer d’analyse de sang, alors que le risque infectieux,tenant à la nature de l’intervention et accru par l’obésité, était important.

La cour d’appel relève enfin que la grave négligence commise par le chirurgien est en relationeffective avec le décès, le défaut de traitement de l’infection, suggérée par l’évolution sanguine,entraînant un « risque mortel essentiel ».

Le médecin, qui n’a pas pris les mesures permettant d’éviter le dommage, a commis une fautecaractérisée exposant autrui à un risque d’une particulière gravité qu’il ne pouvait ignorer, au sensde l’article 121-3, alinéa 4, du code pénal.