NEPHROPATHIE DIABETIQUE

PLAN1-Dfinition2-Epidmiologie3-Histoire naturelle4-Physiopathologie5-Diagnostic6-Traitement

1-DEFINITION-CLINIQUEMaladie glomrulaire lie au diabte .Protinurie .HTA secondaire une atteinte rnale .Rduction rapide de la filtration glomrulaire-ANATOMIQUEPlusieurs anomalies morphologiques: .Epaississement de la membrane basale .Expansion msangiale par accumulation du matriel de soutien

.Dpts msangiaux nodulaire Glomerulosclrose PAS+ de KIMMELSTIEL et WILSON .Dpts msangiaux diffus .Ncrose glomrulaire Compression des artrioles affrentes par lexpansion msangiale;aspect histologique enpain cacheter .Hyalinose des artres affrentes et effrentes entranant glomrulosclrose ischmique progressive .Atteinte de linterstitium .Ncrose papillaireCorrlation anatomoclinique

27-A Two glomeruli show only mild increase in mesangial matrix. Arterioles at the lower left how mild hyaline thic

2-EPIDEMIOLOGIE -Problme clinique majeur-Associe une mortalit cardiovasculaire leve-Premire cause dIR terminale dans les pays occidentaux (25 50%)-25% des patients en dialyse aux USA-Incidence cumule de microalbuminurie de 12,6% aprs 7ans chez DT1(EURODIAB) et 33% aprs 18ans de suivi au DANEMARK-Protinurie chez 15 40% de DT1 avec un pic entre 15 et 20ans dvolution, 8% 40ans de suivi (EDIC)

-Incidence de microalbuminurie 2% par an et prvalence 10ans aprs diagnostic de 25% (UKPDS)-Evidence histologique glomrulosclrose chez 65% dindiens PIMA lautopsie-Des facteurs gntiques et environnementaux concourent la survenue et laggravation de la nphropathie diabtique (agrgation familiale,ethnie,espace gographique,mode de vie,vieillissement,amlioration pec).

3-HISTOIRE NATURELLEDT1,DT2,points communs/divergentsStade 1 Dg,spp,acidoctose inaugurale(DT1) .Nphropathie fonctionnelle Hypertrophie rnale Hyperfiltration glomrulaire .Hyperglycmie chronique provoque ouverture des rsistances prcapillaires glomrulaire(vasodilatation) .Elevation des facteurs de croissance entrane nephromgalie et augmentation de dbit sanguin rnal .Elevation IGF1 provoque expansion immdiate et irrversible de la surface de filtration

Stade 2 2 5 ans .Nphropathie latente Constitution progressive des lsions histologiquesStade 35 10 ans .Nphropathie dbutante Micoalbuminurie (30 300mg/24heures)Marqueur puissant de maladies cardiovasculairesMoment lectif pour intervention thrapeutique

Stade 410 20 ans .Nphropathie clinique Protinurie(>300mg/24heures) HTA Chute de la filtration glomrulaire Alteration progressive de la fonction rnaleStade 5>20 ans .Insuffisance rnale terminaleCLASSIFICATION DE MOGENSEN

4-PHYSIOPATHOLOGIE-Hyperglycmie chronique Vasodilatation Hypertension dans les capillaires glomrulaires Risque docclusion des glomrules Hyperfiltration Exsudation (protines) Raction inflammatoire Stress ltirement

-Hyperfiltration glomrulaire dpend de 2 phnomnes,le degr de vasoconstriction (angiotensine II,endothline) et de vasodilatation (kinines,NO) des artrioles affrentes et effrentes.Le dterminant local de la vasoconstiction postglomrulaire est le taux local dangiotensine II do lintrt des IEC pour rduire lhyperpression intragomrulaire (BRENNER)

-Hyperglycmie chronique,le glucose non utilis par les cellules entre dans les voies mtaboliques anormales: hexosamines, protines kinases C,polyols,produits de glycation avance Production excessive des radicaux libres oxygns Augmentation du stress oxydatif Phnomne de pseudohypoxie Vasoplgie capillaire avec altration endothliale Hypertension capillaire glomrulaire Hyperfiltration glomrulaire Modifications morphologiques (prolifration msangiale,paississement membrane basale,hyalinose artriolaire) Perturbation de lautorgulation

5-DIAGNOSTIC-CLINIQUE.Signes prcoces HTA Protinurie dme.Signes tardifs/complications Rtinopathie diabtique (DT1/DT2) Macroangiopathies Neuropathie diabtique IR Terminale avec Syndrome urmique Stnose de lartre rnale (Tabac)

-FACTEURS AGGRAVANTS .Dsquilibre glycmique .Hypertension artrielle .Infections urinaires .Rgime hyperprotidique .Mdicaments nphrotoxiques .Produits de contraste iods .Non contrle dune acidose

-PARACLINIQUE .Dpistage la dcouverte(DT2),aprs 5ans de dg (DT1); (ADA) .Microalbuminurie (1fois/an) Urine de 24heures(Radioimmuno assay,immunonephlomtrie) Spot urinaire(albumiurie/cratinurie A/C) Albumine A/CNormo 3OO .Cratininemie/clairance de cratinine(1fois/an) .Bandelette urinaire (1fois/an) .Bilan des autres complications .PBR

6-TRAITEMENT-BUT .Prvenir la nphropathie diabtique .Ralentir la progression vers linsuffisance rnale terminale .Empcher ou retarder une issue fatale-MOYENS .Rgime hyginodittique .ADO/insuline .AntiHTA(IEC,ARA2,Diurtiques) .Hypolipmiants/antiagrgants plaquettaires .Dialyse(Epuration extrarnale) .Transplantation rnale/Pancratique

-INDICATION Stade de microalbuminurie .PEC des FRCV .Contrle optimal de la glycmie DT1/DCCTPrvention de lapparition de la microalbuminurie et de la protinurie obtenue sur une priode moyenne de 6,5ans en rduisant le taux dHbA1c de 9% 7%,rduction du risque relatif de lordre de 40% en utilisant linsulinothrapie intensive. DT2/UKPDSRdution du risque relatif de dvper une microalbuminurie de 30%,du passage la protinurie de 24% en rduisant lHbA1c de o,9% pendant 15ans

-Contrle optimal de la PA(130/85mmhg) DT1/MtaanalyseUtilisation des IEC au stade de microalbuminurie mme si PA normale,rduit de 7O% le passage de micro macroalbuminurie et 50% de regression de micro normo albuminurie DT2/UKPDS Rduction de 24% du risque de passage la protinurie en utilisant un traitement antiHTA intensif(IEC,Btabloquant) Rduction de 50% du risque de ddoublemnt de la cratinine plasmatique par la prise de 10mg dnalapril par jour sur 7ans

-Stade de protinurie .PEC de FRCV .Contrle glycmique optimal Aucune tude na dmontr lutilit de rduire la glycmie .Contrle optimal de la PA(125/75mmhg) DT1Rduction de 50% en 2,5ans du risque relatif de dvper une IR terminale par IEC(captopril) (Ed Lewis) DT2Rduction du risque relatif de 20% de dvper une IR terminale sur une priode de 2 3ans par ARA2 (Etude Irbsartan,Losartan)ARA2 ferait moins bien que IEC dans le domaine de la prvention du risque cardiovasculaire

-Stade dIR terminale . Contrle tensionnel strict . Amliorer le contrle glycmique .PEC de FRCV . PEC de lanemie . Adjuvant de mtabolisme phosphocalcique .Rgime hypoprotidique . Eradiquer les foyers infectieux . Vaccination contre hpatite B . Eviter les bolus iods .Prserver le capital veineux .Epuration extra rnale .Transplatation rnale/pancratique

MERCI Dr FOKONG