Embed Size (px)
Citation preview
le nerf facial intra pétreux
Plan du cours I/généralités.
II/Intérêt d’étude.
III/Rappel embryologique.
IV/Anatomie descriptive: 1- origine du nerf facial.
2- trajet.
V/Rapports.
VI/Branches collatérales.
VII/Branches terminales.
VIII/Systématisation.
IX/Vascularisation.
X/Exploration.
XI/Voies d’abords.
XII/Bibliographie.
I/généralités:Le facial est un nerf mixte sensitivo-moteur porteur de fibres végétatives.
La partie intra pétreuse est 2fois coudée (genou et coude) dans un canal osseux (canal facial ou aqueduc de Fallope) formant un trajet en Z.
II/Intérêt d’étude:A- anatomique: les différents rapports selon la portion considérée:
• Cochlée et le vestibule dans sa portion labyrinthique.
• Le genou : le ganglion géniculé et le contenu de la loge du ganglion (grand pétreux, l’artère méningée moyenne).
• la portion tympanique divise la caisse du tympan en 2parties: l’attique au-dessus du nerf et l’atrium en dessous.
• Le coude ou la portion pyramidale : au-dessus et en dehors l’aditus
en dehors: recessus facial.
en dedans: l’ampoule du canal semi-circulaire postérieur.
• Portion mastoidienne: massif de Gellé .
B- physiologique: 4 roles
*Moteur: au niveau de la face et du muscle stapédien.
*Sensitif:Zone de Ramsey-hunt (tympan, paroi postérieure du conduit auditif externe et conque du pavillon de l'oreille ).
*Sensoriel: gustatif du 2/3 ant de la langue.
*Végétatif: stimule la sécrétion lacrymale et salivaire.
C- Pathologique : Paralysie faciale:
De cause infectieuse :otite moyenne aigue; mastoidite; parotidite.
zona du ganglion géniculé.
maladie de lyme.
Traumatique: fracture du rocher.
Tumorale : tumeurs benignes ou malignes : Neurinomes du facial, cholestéatome intra pétreux
tumeur de la parotide; Neurinome de l’acoustique.
a frigore ou idiopathiques.
D- Chirurgical:
Chirurgie du VII décompression.
Chirurgie du VIII, neurinome de l’acoustique.
Chirurgie de l’oreille moyenne tympanotomie postérieure.
III/Embryologie:
L’ébauche acoustico-faciale apparaît dés la 3eme semaine embryonnaire et se développe à la placode otique.
La 1ere branche du nerf facial apparaît à la 4eme semaine .
La 5eme semaine est marquée par l’ébauche du ganglion géniculé.
Le nerf facial se bifurque donnant une branche temporo-faciale et une branche cervico-faciale au milieu de la 7eme semaine.
l’apparition du canal facial se fait à la 8eme semaine.
La 1ere et la 2eme portion ont la meme origine qui est la cupule otique alors la 3eme portion nait de l’ossification du cartilage de Reichert entre l’anneau tympanal et capsule otique.
le trajet du nerf facial est déterminé par la croissance de ses rapports anatomiques, en particulier le tronc cérébral et l’os pétreux.
IV/ b Anatomie descriptiveIV/Anatomie descriptive
P
30 mm longueur,
2mm diamètre.
1-origine du nerf facial:
a-Origine réelle du nerf facial
Le nerf facial moteur et végétatif naissent de noyaux du tronc cérébral alors que le Le nerf facial moteur et végétatif naissent de noyaux du tronc cérébral alors que le contingent sensitivo-sensoriel nait du ganglion géniculé.contingent sensitivo-sensoriel nait du ganglion géniculé.
La racine motrice qui est la plus volumineuse provient du noyau moteur situé dans le La racine motrice qui est la plus volumineuse provient du noyau moteur situé dans le plancher du IVeme ventricule.plancher du IVeme ventricule.
Emergences: les fibres se groupent en fascicules et partent en arrière en haut et en Emergences: les fibres se groupent en fascicules et partent en arrière en haut et en dedans contourner le noyau du nerf abducens VI cette courbure est appelée genou dedans contourner le noyau du nerf abducens VI cette courbure est appelée genou interne du facial, puis les fibres repartent en avant, en bas et en dehors pour interne du facial, puis les fibres repartent en avant, en bas et en dehors pour atteindre le sillon bulboprotuberantiel . atteindre le sillon bulboprotuberantiel .
Le noyau végétatif avec 2 noyaux appartenant au système parasympathique.Le noyau végétatif avec 2 noyaux appartenant au système parasympathique.
noyau lacrymo-muco-nasal.noyau lacrymo-muco-nasal.
noyau salivaire supérieur.noyau salivaire supérieur.
Le noyau sensitivo-sensoriel : situé dans le ganglion géniculé au niveau du genou du nerf Le noyau sensitivo-sensoriel : situé dans le ganglion géniculé au niveau du genou du nerf facial intrapétreux qui sépare la portion labyrinthique de la portion tympanique du nerf.facial intrapétreux qui sépare la portion labyrinthique de la portion tympanique du nerf.
Les fibres efférentes constituent le nerf intermédiaire de Wrisberg VII bis qui se projette sur Les fibres efférentes constituent le nerf intermédiaire de Wrisberg VII bis qui se projette sur le 1/3 supérieur du faisceau solitaire dans la protubérance.le 1/3 supérieur du faisceau solitaire dans la protubérance.
b-Origine apparente du nerf facial:
Le nerf facial sort du tronc cérébral au niveau du sillon bulbo-pontique, dans la fossette latérale de la moelle allongée. Il est placé entre le VI en dedans, et le VIII en dehors.
2-Trajets:
on distingue 03 portions du VII intra pétreux:
a/partie pré ganglionnaire
b/loge du ganglion géniculé.
c/ partie post ganglionnaire.
A/ PARTIE PRE GG: segment labyrinthique
Le plus court (3-5 mm) et plus étroit, il suit un
trajet horizontal s’incurvant vers le haut et l‘avant.
il chemine dans le défilé cochléo- vestibulaire.
Au Fond du CAI, Le VII occupe tout l’orifice
d’entrée du canal , le VII bis chemine sous ce1er.
Dans le reste du segment, le nerf occupe
25-50% de la lumière du canal.
B/Loge du ganglion géniculé:
C’est la partie la plus superficielle du canal facial,
sous la fosse cérébrale moyenne.
C’est une dilatation du canal facial, de forme triangulaire.
À ce niveau le facial correspond à une angulation de 75° et est annexé au ganglion géniculé.
Le ganglion géniculé épouse la forme de la loge, il coiffe le genou du nerf facial dans la partie postérieure de la loge.
Il reçoit le nerf VII bis et le contingent sensitivo-sensoriel du facial.
En avant du ganglion il donne naissance à 2 nerfs:
Le grand pétreux superficiel qui se dirige en avant vers
le bord latéral de la carotide intra-pétreuse.
Le petit pétreux superficiel avec un trajet initial parallèle à celui du grand.
C/Partie post ganglionnaire: tympanique, mastoïdienne + coude
1/Segment tympanique:
Après le genou il s’oriente en arrière et légèrement en dehors et en bas.
Il forme un angle de 10° avec le plan du canal semi-circulaire latéral.
Il mesure 10 à 12mm.
La paroi osseuse est mince et présente des déhiscences.
2/Coude: débute en arrière de la fenetre vestibulaire, réalise un angle de 90 à 125º et finit au niveau de la base de la pyramide.Il mesure 2 à 6 mm.
3/Segment mastoïdien:
S’étend de la pyramide jusqu’au trou stylomastoidien.Le facial adopte un trajet vertical, légèrement externe et convexe en arrière.Cette portion mesure 13mm environ, elle est entourée d’une gaine épineurale qui fusionne avec le périoste au niveau du foramen stylomastoidien. Dans sa portion mastoidienne, le nerf facial est englobé dans un bloc osseux : massif de Gellé.Il a 2 principales branches : le nerf du muscle stapédien. la corde du tympan.
V/Les rapports:
Au niveau du méat acoustique interne: Le VII se situe dans la partie antérosupérieure du méat alors que le VII bis dans la partie postéroinférieure du VII.Le VII est en rapport avec le nerf cochléovestibulaire en bas qui forme une gouttière dans laquelle le VII repose.Au fond du méat le VII bis devient antérieure et s’engage avec le VII dans l’aire facile tandis que le VIII se divise en nerf cochléaire et vestibulaire.
Au niveau du canal facial.A/portion pré ganglionnaire:
En avant: le 1er tour de spire de la cochlée à 1mm.En arrière: vestibule avec l’ampoule du canal semi-circulaire antérieur à 1mm.En haut: corticale pétreuse.En bas: canal osseux de la cochlée.
B/ loge du ganglion géniculé:En dehors: paroi médiale de l’attique juste en avant du processus cochléariforme.
En dedans et en bas: la loge surplombe à distance la coupole de la cochlée.
En haut: la fosse cérébrale moyenne.
En arrière: l’angle antérolatéral du vestibule.
C/ portion post ganglionnaire:
1-Segment tympanique:En dehors: la caisse du tympan
En haut : le canal semi-circulaire latéral.
En dedans : le vestibule.
En bas : la fenetre vestibulaire et l’étrier.
2-Coude:Au dessus et en dehors: aditus, fossa incudis et la branche courte de l’enclume.
Cette branche est un repère chirurgical important car le canal facial se trouve toujours 2 à 3mm au-dessous.
En dehors: le récessus facial(siège de la réalisation de la tympanotomie postérieure).
En dedans: ampoule du canal semi-circulaire postérieur à 2.5mm.
3-Segment mastoïdienEn avant: de haut en bas : la paroi postérieure de la caisse du tympan avec la pyramide et les fossettes qui l’entourent:
Sinus tympani en dedans.
Fosette sus-pyramidale en haut.
Cavité prépyramidale en bas.
La paroi postérieure du conduit auditif externe.
La corne postérieure du tympanal.
En arrière: de haut en bas : l’antre, les cellules intersinusofaciales et la crete du digastrique.
En dedans: la partie profonde de la mastoide avec la fosse jugulaire.
En dehors: la partie superficielle de la mastoide. c’est la voie d’abord chirurgicale.
Au niveau du Trou stylomastoidien:
En dedans et en avant: l’apophyse styloïde.
En dedans: la fosse jugulaire.
En dehors: le processus mastoide.
En dehors et en avant: le sillon tympanomastoidien.
VI/Branches collatérales:
Intrapétreuse:*Nerf grand pétreux superficiel:
Nait de l’angle antérieur du ganglion et se dirige en avant vers le bord latéral de la carotide intra-pétreuse . Il se destine à l’innervation sécrétrice des glandes lacrymales et de la muqueuse nasale.
*Nerf petit pétreux superficiel:
émerge de l’angle latéral du ganglion géniculé.
*Nerf du muscle de l’étrier:
Naît de la face antérieure du VII en passant par le canal de la pyramide.
*Corde du tympan: Naît de la portion mastoïdienne du canal facial.02 types de fibres gustatives ( 2/3antérieures de la langue).
parasympathiques glandes salivaires..
*Rameau anastomotique du vague (nerf d’ARNOLD):Naît de le face postérieure du VII. la branche inf : transmet les informations sensitives (Ramsey -hunt)
anastomose avec le X.
Extrapétereuse :
le nerf pétreux se continue avec le VII extra-cranien:
Rameau communiquant avec le nerf glossopharyngien.
Rameaux du digastrique et du muscle stylohyoidien.
Rameaux auriculaire postérieur.
Rameaux lingual inconstant.
VII/Branches terminales:C’est dans la parotide que le nerf facial se bifurque et donne naissance à 2 branches:
une branche temporofaciale ascendantes.
une branche cervicofaciale descendante.
VIII/Systématisation des fibres du VII :
Les afférences: motrices: le noyau moteur du facial reçoit des projections du cortex moteur : le noyau moteur du facial reçoit des projections du cortex moteur le groupe dorsal (destiné à la zone inférieure de la face) reçoit des le groupe dorsal (destiné à la zone inférieure de la face) reçoit des afférences du cortes controlatéral.afférences du cortes controlatéral. le groupe ventral (destiné à la zone supérieure de la face) reçoit le groupe ventral (destiné à la zone supérieure de la face) reçoit des afférences des cortex moteurs homo et controlatéraux.des afférences des cortex moteurs homo et controlatéraux.Il reçoit aussi des afférences cérébelleuses et des connexions avec d’autres noyaux du Il reçoit aussi des afférences cérébelleuses et des connexions avec d’autres noyaux du tronc cérébral.tronc cérébral. sensitives et sensorielles : gustatives provenant des 2/3 antérieures de la langue. : gustatives provenant des 2/3 antérieures de la langue. sensitives provenant de la zone de Ramsey-hunt.sensitives provenant de la zone de Ramsey-hunt.
Les fibres efférentes :motrices: peauciers du cou et tous les muscles peauciers de la face à l'exception du peauciers du cou et tous les muscles peauciers de la face à l'exception du releveur de la paupière supérieurereleveur de la paupière supérieure . muscle stapédien.muscle stapédien. le muscle stylo-hyoïdien et le ventre postérieur du digastrique.le muscle stylo-hyoïdien et le ventre postérieur du digastrique.
Fibres végétatives : : Glande lacrymale et muqueuse nasale par le nerf grand et petit le nerf grand et petit pétreux superficiels pétreux superficiels ,glandes sous mandibulaire, sublinguale par la corde du tympanla corde du tympan .
IX/Vascularisation :1/méat auditif interne: artère cérébelleuse antéro-inférieure.via l’artère labyrinthique.
2/segment labyrinthique: la vascularisation de cette partie est pauvre provenant du méat acoustique interne ou de l’artère méningée moyenne.
3/Région du ganglion géniculé: richement vascularisée: de l’artère pétreuse branche de l’artère méningée moyenne qui suit le trajet du nerf grand pétreux accompagnées de ses veines satellites .
4/Segment mastoïdien et tympanique: par le rameau pétreux de l’artère méningée moyenne
et par l’artère stylomastoidienne cette dernière nait de l’artère auriculaire postérieure (70%) ou de l’artère occipitale (20%) voire directement de la carotide externe (10%).
X/Exploration:1- Clinique:
Interrogatoire Interrogatoire :chercher une paralysie faciale:chercher une paralysie faciale-date et mode de début -date et mode de début -contexte d’apparition -contexte d’apparition -signes associes -signes associes -antécédents médico-chirurgicaux -antécédents médico-chirurgicaux -signes fonctionnels : otalgie, sensation de goût métallique-signes fonctionnels : otalgie, sensation de goût métallique
Examen cliniqueExamen clinique : :1- 1- examen du visageexamen du visage : : Au repos : hémiface lisse et flasque hémiface lisse et flasque lors des mouvements : on demande au patient de fermer les yeux, siffler ou gonfler on demande au patient de fermer les yeux, siffler ou gonfler les joues :les joues :1- fermer l’œil (impossibilité de le fermer= lagophtalmie et signe de Charles Bell1- fermer l’œil (impossibilité de le fermer= lagophtalmie et signe de Charles Bell )2-parler (la parole peut être gênée par la déviation de la bouche )2-parler (la parole peut être gênée par la déviation de la bouche )3-mastication 3-mastication
Sujet inconscient : toujours penser a la rechercher :Par l’observation de la face : diminution des rides du front d’un coté, soulèvement expiratoire de la joue « sujet qui fume la pipe ». par la manœuvre de Pierre Marie et Foix : grimace asymétrique à la pression exercée le long du bord postérieur de la branche montante de la mandibule .
B-chercher des troubles des réflexes :B-chercher des troubles des réflexes :-naso-palpébral-naso-palpébral-cochleo-palpébral-cochleo-palpébral-réflexe cornéen.-réflexe cornéen.
C-chercher des troubles sensitifs et sensoriels :C-chercher des troubles sensitifs et sensoriels : -agueusie des 2/3 antérieure de la langue -agueusie des 2/3 antérieure de la langue -hypoesthésie de la zone de Ramsey Hunt -hypoesthésie de la zone de Ramsey Hunt -hyperacousie douloureuse.-hyperacousie douloureuse.
D-chercher des troubles sécrétoires et vasomoteurs :D-chercher des troubles sécrétoires et vasomoteurs : -rougeur de hémiface -rougeur de hémiface -diminution de la sécrétion lacrymale et salivaire -diminution de la sécrétion lacrymale et salivaire
E- testing musculaire :E- testing musculaire : - Test de Freyss : explore 10 groupes musculaires dont la motricité et cotée de 0 à 3 - Test de Freyss : explore 10 groupes musculaires dont la motricité et cotée de 0 à 3 avec représentation sur un schéma et calcul du score total sur 30avec représentation sur un schéma et calcul du score total sur 30
Frontal (soulever les sourcils)« faites les gros yeux »
– Sourcilier : « froncez les sourcils » ( colère )
orbiculaire des paupières « Fermer les yeux avec force »
Pyramidal « froncer le nez » ( Expression de mauvaise odeur )
Orbiculaire des lèvres « sifflez »
Risorius « Sourir lèvres jointes »
Zygomatique « Sourire en montrant les dents »
Buccinateur « gonflez les joues »
Carré du menton « protrusion de la lèvre inférieure »
Bilan topographique
Test de Shirmer
≠ ≥ 30%
Electro-gustométrie
≠ ≥ 30%
Test de Blatt
≠ ≥ 25%
Reflexe Stapedien
2- Paraclinique:
Tests éléctrophysiologique: Stimulation simple et observation clinique : trois tests peuvent être réalisés
dans ce cadre :– indice de dissociation de seuil (IDS): Il compare le seuil de réponse musculaire clinique;– test de Hilger. C’est un test ambulatoire de réalisation simple. Il utilise une stimulation préauriculaire, d’intensité croissante. Une différence de 3,5 mA entre les deux côtés est pathologique. Les causes d’erreurs de ce test sont multiples car les stimulations sont trop brèves ; – test d’excitabilité maximale de May : Il met en place une stimulation maximale et une observation visuelle non quantitative
Électromyographie (EMG de détection): L’inconvénient de l’EMG de détection est de ne révéler les signes électriques de dénervation que tardivement, 2 ou 3 semaines après la lésion nerveuse.
Tests de stimulodétection : Leur principe général est de stimuler le nerf au foramen stylomastoïdien, et de recueillir la réponse musculaire évoquée par EMG.- Électroneuronographie (ENOG) ou test d’Esslen :Elle utilise une stimulation percutanée et enregistre les potentiels musculaires par électrode de surface. On calcule le pourcentage des fibres nerveuses en activité en calculant l'amplitude de la réponse du côté atteint par rapport à celle du côté sain.
Autres :- Le test d'excitabilité nerveuse à l'aide du stimulateur d'Hilger;-Étude du réflexe trigéminofacial (réflexe de clignement)-Stimulation antidromique du nerf facial-Stimulation magnétique transcrânienne.-monitorage peropératoire du nerf facial .
-Exploration radiologique : : demander si arguments en faveur d’une étiologie demander si arguments en faveur d’une étiologie tumorale ou traumatique ou lors d’un bilan préopératoire de décompression du nerf tumorale ou traumatique ou lors d’un bilan préopératoire de décompression du nerf facialfacialTomodensitométrie Tomodensitométrie Imagerie par résonance magnétiqueImagerie par résonance magnétique
- Reflexe stapédien: permet d’apprécier la fonction du nerf facial en amont du départ du nerf du muscle de l’étrier.
XI/Voies d’abord:1ere portion:
1-voie sus pétreuse: réservée aux lésions intéressant le ganglion géniculé, la portion labyrinthique du nerf facial et le conduit auditif interne et pour lesquelles un abord extra-labyrinthique est possible. incision cutanée temporale avec volet osseux .2-Abord rétro labyrinthique: quelquefois, en cas de spasme de l’hémiface, il est utile d’aborder le nerf par voie rétrolabyrinthique. On fait une incision en arrière de l’oreille, on creuse la mastoïde 3-La voie translabyrinthique: permet un abord similaire mais détruit l’appareil de l’audition et de l’équilibre. On l’utilise dans les causes traumatiques ou tumorales quand l’audition est inutilisable 4- voie intra-cranienne (fosse cérébrale moyenne): technique du volet.
2 et 3 eme portion:
1-Voie transméatique: confection d’un lambeau tympano-méatal.2-voie trans-mastoïdienne : incision cutanée rétro-auriculaire avec ouverture de la mastoïde (cavité osseuse postérieure de l'oreille) par fraisage.
Corde du tympanCorde du tympan
Ganglion géniculéGanglion géniculé
VestibuleVestibule
cochléecochlée
Nerf facialNerf facial
EnclumeEnclume
MarteauMarteau
Nerf facialNerf facial
Nerf vestibulaireNerf vestibulaire
XII- bibliographie:
- EMC d’ORL 2006: anatomie du nerf facial 20-258-A-10
M. Hitier, E. Salame, S. Moreau.
- Internet : www.anatomie-humaine.com/Nerf-facial-VII .
www.md.ucl.ac.be/didac/orl/gersdorff/accesdirectimages.htm .
- Diagnostic d’une paralysie faciale périphérique .
Service ORL et CCF du Pr O.Zemirli
CHU Béni Messous.
- Manuel pratique de chirurgie otologique
Michel Portmann.
édition : MASSON
