24
NEUROLEPTIQUES ET NEUROLEPTIQUES ET ANTIPSYCHOTIQUES ANTIPSYCHOTIQUES Docteur A.MORALI Docteur A.MORALI Psychiatre – Centre Hospitalier Psychiatre – Centre Hospitalier d’Erstein d’Erstein

NEUROLEPTIQUES ET ANTIPSYCHOTIQUES Docteur A.MORALI Psychiatre – Centre Hospitalier dErstein

Embed Size (px)

Citation preview

Page 1: NEUROLEPTIQUES ET ANTIPSYCHOTIQUES Docteur A.MORALI Psychiatre – Centre Hospitalier dErstein

NEUROLEPTIQUES ET NEUROLEPTIQUES ET ANTIPSYCHOTIQUESANTIPSYCHOTIQUES

Docteur A.MORALIDocteur A.MORALIPsychiatre – Centre Hospitalier d’ErsteinPsychiatre – Centre Hospitalier d’Erstein

Page 2: NEUROLEPTIQUES ET ANTIPSYCHOTIQUES Docteur A.MORALI Psychiatre – Centre Hospitalier dErstein

NeuroleptiquesNeuroleptiquesHistoriqueHistorique

LaboritLaborit (1950) : recherche des effets de la chlorpromazine (1950) : recherche des effets de la chlorpromazine (antihistaminique) sur la schizophrénie (antihistaminique) sur la schizophrénie ralentissement + ralentissement + indifférence comportementaleindifférence comportementale

Psychotrope Psychotrope psycholeptiquepsycholeptique (diminue le tonus psychique) (diminue le tonus psychique)

5 effets5 effets des neuroleptiques (« saisissent le nerf ») des neuroleptiques (« saisissent le nerf »)

- Induit un état d’indifférence psychomotriceInduit un état d’indifférence psychomotrice- Réduit l’agitation et l’agressivitéRéduit l’agitation et l’agressivité- Réduit le délire et les hallucinationsRéduit le délire et les hallucinations- Induit effets sec. neurologiques et végétatifsInduit effets sec. neurologiques et végétatifs- Action sous corticale prédominante rendant compte des Action sous corticale prédominante rendant compte des

effets secondaireseffets secondaires

Page 3: NEUROLEPTIQUES ET ANTIPSYCHOTIQUES Docteur A.MORALI Psychiatre – Centre Hospitalier dErstein

PsychopharmacologiePsychopharmacologieDécouverte des propriétés « spécifiques » aux Découverte des propriétés « spécifiques » aux neuroleptiques (Carlsson 1963). neuroleptiques (Carlsson 1963). Expérimentalement, les NL bloquent les Expérimentalement, les NL bloquent les modifications comportementales induites par les modifications comportementales induites par les agonistes dopaminergiques (amphétamines)agonistes dopaminergiques (amphétamines)

blocage des récepteurs D2 de la dopamine (DA)blocage des récepteurs D2 de la dopamine (DA)

Neuroanatomie de la dopamineNeuroanatomie de la dopamine : 4 voies : 4 voies -mésolimbique-mésolimbique-mésocorticale-mésocorticale

-nigrostriée-nigrostriée-tubéro-infundibulaire-tubéro-infundibulaire

Page 4: NEUROLEPTIQUES ET ANTIPSYCHOTIQUES Docteur A.MORALI Psychiatre – Centre Hospitalier dErstein

Voie dopaminergique Voie dopaminergique mésolimbiquemésolimbique

Impliquée dans le plaisir, la récompense, Impliquée dans le plaisir, la récompense, le renforcement comportemental, lieu le renforcement comportemental, lieu d’action de plusieurs psycho stimulantsd’action de plusieurs psycho stimulants

Dans la schizophrénie : hyperactivité DA Dans la schizophrénie : hyperactivité DA mésolimbique responsable de symptômes mésolimbique responsable de symptômes productifs (délire, hallucinations).productifs (délire, hallucinations).

Neuroleptiques Neuroleptiques blocage récepteurs blocage récepteurs diminution DA diminution DA réduction symptômes réduction symptômes productifs (productifs (effet antipsychotique ou incisifeffet antipsychotique ou incisif))

Page 5: NEUROLEPTIQUES ET ANTIPSYCHOTIQUES Docteur A.MORALI Psychiatre – Centre Hospitalier dErstein

Voie dopaminergique Voie dopaminergique mésocorticale mésocorticale

Impliquée dans les symptômes négatifs et Impliquée dans les symptômes négatifs et cognitifs (émoussement, indifférence, cognitifs (émoussement, indifférence, retrait…)retrait…)

Schizophrénie : Hypodopaminergie méso Schizophrénie : Hypodopaminergie méso corticalecorticale

Neuroleptiques Neuroleptiques blocage récepteurs D2 blocage récepteurs D2 aggravation des symptômes négatifs aggravation des symptômes négatifs

«syndrome déficitaire induit par les «syndrome déficitaire induit par les neuroleptiques »neuroleptiques »

Page 6: NEUROLEPTIQUES ET ANTIPSYCHOTIQUES Docteur A.MORALI Psychiatre – Centre Hospitalier dErstein

Voie dopaminergique Voie dopaminergique nigrostriée (1)nigrostriée (1)

SN extrapyramidal : régulation de la motricité.SN extrapyramidal : régulation de la motricité.

NLNL blocage récepteurs D2 post synaptiques blocage récepteurs D2 post synaptiques «syndrome parkinsonien» par augmentation de «syndrome parkinsonien» par augmentation de l’acétylcholine entraînantl’acétylcholine entraînant

dyskinésie précocedyskinésie précoce (torticolis spasmodique, (torticolis spasmodique, trismus, crise oculogyre…) et/outrismus, crise oculogyre…) et/ou

tremblement repos+hypertonie+akinésietremblement repos+hypertonie+akinésieTraitement : ttt anticholinergique (p.e. Lepticur IM Traitement : ttt anticholinergique (p.e. Lepticur IM

et relais per os +/- BZD)et relais per os +/- BZD)Réduction de la posologie des neuroleptiquesRéduction de la posologie des neuroleptiques

Page 7: NEUROLEPTIQUES ET ANTIPSYCHOTIQUES Docteur A.MORALI Psychiatre – Centre Hospitalier dErstein

Voie dopaminergique Voie dopaminergique nigro-striée (2)nigro-striée (2)

Hyperkinésie : Hyperkinésie : akathisie ou « impatiences », akathisie ou « impatiences », tasikinésietasikinésie (non hypercholinergiques (non hypercholinergiques BZD). BZD).A terme hypersensibilisation des récepteurs A terme hypersensibilisation des récepteurs provoquant une hyperdopaminergie nigro-striée provoquant une hyperdopaminergie nigro-striée responsable de responsable de dyskinésies tardivesdyskinésies tardives (<10%) (<10%) mouvements involontaires bucco-linguaux, mouvements involontaires bucco-linguaux, musculature axiale.musculature axiale.Traitement: les correcteurs anticholinergiques Traitement: les correcteurs anticholinergiques sont sans action et peuvent aggraver. Réduire la sont sans action et peuvent aggraver. Réduire la posologie neuroleptique avant d’envisager posologie neuroleptique avant d’envisager changement de molécule. Gène fonctionnelle et changement de molécule. Gène fonctionnelle et retentissement psychique.retentissement psychique.

Page 8: NEUROLEPTIQUES ET ANTIPSYCHOTIQUES Docteur A.MORALI Psychiatre – Centre Hospitalier dErstein

Voie dopaminergique Voie dopaminergique tubéro-infundibulairetubéro-infundibulaire

La dopamine inhibe la sécrétion de la La dopamine inhibe la sécrétion de la prolactine (physiologie)prolactine (physiologie)

NLNL blocage réc D2 blocage réc D2 désinhibition de la désinhibition de la sécrétion de la prolactine : hyperPRLsécrétion de la prolactine : hyperPRL

aménorrhée, galactorrhée, troubles aménorrhée, galactorrhée, troubles sexuels, gynécomastie, prise de poidssexuels, gynécomastie, prise de poids

Toujours un bilan étiologique (tumeur Toujours un bilan étiologique (tumeur hypophysaire). Si bilan négatif, réduction hypophysaire). Si bilan négatif, réduction posologiqueposologique

Page 9: NEUROLEPTIQUES ET ANTIPSYCHOTIQUES Docteur A.MORALI Psychiatre – Centre Hospitalier dErstein

Effets « extra dopaminergiques »Effets « extra dopaminergiques »Anti-cholinergiquesAnti-cholinergiques : syndrome confusionnel, : syndrome confusionnel, troubles mnémo attentionnels, sédation, troubles mnémo attentionnels, sédation, sécheresse buccale, rétention d’urine, sécheresse buccale, rétention d’urine, constipation, troubles de l’accommodation constipation, troubles de l’accommodation visuelle (mydriase:risque de glaucome), troubles visuelle (mydriase:risque de glaucome), troubles sexuels…sexuels…Anti-noradrénergiqueAnti-noradrénergiques : principalement régulation s : principalement régulation TA (hypotension orthostatique), allongement TA (hypotension orthostatique), allongement intervalle QT, troubles sexuels, troubles intervalle QT, troubles sexuels, troubles régulation thermique, somnolence…régulation thermique, somnolence…Anti-histaminiques Anti-histaminiques : sédation, prise de poids: sédation, prise de poids

Page 10: NEUROLEPTIQUES ET ANTIPSYCHOTIQUES Docteur A.MORALI Psychiatre – Centre Hospitalier dErstein

Indications habituellesIndications habituellesÉtats psychotiques aigus et chroniques, États psychotiques aigus et chroniques, schizophrénies et autres psychosesschizophrénies et autres psychoses

États d’agitation (d’origine psychiatrique)États d’agitation (d’origine psychiatrique)

Troubles thymiques avec participation Troubles thymiques avec participation délirante et/ou comportementale délirante et/ou comportementale débordante (en association avec débordante (en association avec thymorégulateurs et / ou antidépresseurs)thymorégulateurs et / ou antidépresseurs)

Angoisse psychotique ou manifestations Angoisse psychotique ou manifestations anxieuses « névrotiques » sévèresanxieuses « névrotiques » sévères

Page 11: NEUROLEPTIQUES ET ANTIPSYCHOTIQUES Docteur A.MORALI Psychiatre – Centre Hospitalier dErstein

Effets indésirables des Effets indésirables des neuroleptiques (1)neuroleptiques (1)

Atropiniques : globe urinaire, constipation, Atropiniques : globe urinaire, constipation, glaucome, hyposialie (Sulfarlem, Artisial)glaucome, hyposialie (Sulfarlem, Artisial)Neuropsychiques : indifférence Neuropsychiques : indifférence psychomotrice, confusion , dépressionpsychomotrice, confusion , dépressionNeurologiques purs : dyskinésies, SEP, Neurologiques purs : dyskinésies, SEP, crises convulsivescrises convulsivesEndocrino-métaboliques: Endocrino-métaboliques: hyperprolactinémie, prise de poidshyperprolactinémie, prise de poidsNeurovégétatifs: hypotension Neurovégétatifs: hypotension orthostatique (Hept-a-Myl)orthostatique (Hept-a-Myl)

Page 12: NEUROLEPTIQUES ET ANTIPSYCHOTIQUES Docteur A.MORALI Psychiatre – Centre Hospitalier dErstein

Effets indésirables des Effets indésirables des neuroleptiques (2)neuroleptiques (2)

Cardiaques : allongement intervalle Cardiaques : allongement intervalle QT, torsades de pointe, TV…arrêt QT, torsades de pointe, TV…arrêt cardiaquecardiaqueCutanés : alllergies, Cutanés : alllergies, photosensibilisationphotosensibilisationHématologiques : leucopénie, Hématologiques : leucopénie, agranulocytose, éosinophilieagranulocytose, éosinophilieOculaires : rétinopathie pigmentaireOculaires : rétinopathie pigmentaireSyndrome malin +++Syndrome malin +++

Page 13: NEUROLEPTIQUES ET ANTIPSYCHOTIQUES Docteur A.MORALI Psychiatre – Centre Hospitalier dErstein

Effets indésirables des Effets indésirables des neuroleptiques (3)neuroleptiques (3)

Syndrome malin : exceptionnel, tant en intensité Syndrome malin : exceptionnel, tant en intensité (risque vital) qu’en fréquence!(risque vital) qu’en fréquence!Débute par une intensification des signes Débute par une intensification des signes d’imprégnation puis apparaissent d’imprégnation puis apparaissent progressivement : Hyperthermie >40°c, progressivement : Hyperthermie >40°c, tachycardie, labilité TA, rigidité musculaire, tachycardie, labilité TA, rigidité musculaire, altération de la conscience (de la confusion altération de la conscience (de la confusion jusqu’au coma), biologie : élévation des CPK, jusqu’au coma), biologie : élévation des CPK, hyper leucocytose, hypocalcémie.hyper leucocytose, hypocalcémie.

Urgence vitale : arrêt neuroleptique immédiat et Urgence vitale : arrêt neuroleptique immédiat et transfert en soins intensifs (rhabdomyolyse, Ins transfert en soins intensifs (rhabdomyolyse, Ins Rén Aigue, Ins Resp Aigue).Rén Aigue, Ins Resp Aigue).

Page 14: NEUROLEPTIQUES ET ANTIPSYCHOTIQUES Docteur A.MORALI Psychiatre – Centre Hospitalier dErstein

Surveillance neuroleptiquesSurveillance neuroleptiques

ECGECG

Tension artérielle, pouls et Tension artérielle, pouls et température quotidiennement (lors température quotidiennement (lors de l’instauration et des modifications de l’instauration et des modifications posologiques).posologiques).

NFS, glycémie, B HCGNFS, glycémie, B HCG

+/- fréquents : dosages hormonaux, +/- fréquents : dosages hormonaux, bilan lipidique…bilan lipidique…

Page 15: NEUROLEPTIQUES ET ANTIPSYCHOTIQUES Docteur A.MORALI Psychiatre – Centre Hospitalier dErstein

Blocage dopaminergique par les Blocage dopaminergique par les neuroleptiques : le dilemne !neuroleptiques : le dilemne !

Action incontestable sur le délire et les Action incontestable sur le délire et les hallucinations mais…hallucinations mais…en même temps : aggravation symptômes en même temps : aggravation symptômes déficitaires et cognitifs, effets extrapyramidaux et déficitaires et cognitifs, effets extrapyramidaux et hyperprolactinémie!hyperprolactinémie!

DilemneDilemne: comment diminuer le niveau de : comment diminuer le niveau de dopamine au niveau mésolimbique et dopamine au niveau mésolimbique et l’augmenter au niveau méso cortical, tout en l’augmenter au niveau méso cortical, tout en laissant indemnes les voies nigro-striée et tubéro-laissant indemnes les voies nigro-striée et tubéro-infundibulaire?infundibulaire?

les antipsychotiques ou neuroleptiques atypiquesles antipsychotiques ou neuroleptiques atypiques

Page 16: NEUROLEPTIQUES ET ANTIPSYCHOTIQUES Docteur A.MORALI Psychiatre – Centre Hospitalier dErstein

Classification des neuroleptiques Classification des neuroleptiques (1)(1)

Selon la moléculeSelon la molécule (classification chimique) (classification chimique)

- Phénothiazines (Tercian, Nozinan)- Phénothiazines (Tercian, Nozinan)

- Butyrophénones (Haldol)- Butyrophénones (Haldol)

- Thioxanthènes (Clopixol, Fluanxol)- Thioxanthènes (Clopixol, Fluanxol)

- Benzamides (Tiapridal, Solian)- Benzamides (Tiapridal, Solian)

- Diazépines et oxazépines (Loxapac, - Diazépines et oxazépines (Loxapac, Leponex, Zyprexa)Leponex, Zyprexa)

- Antipsychotiques : Risperdal, Zyprexa, - Antipsychotiques : Risperdal, Zyprexa, Leponex, Solian, Abilify, QuétiapineLeponex, Solian, Abilify, Quétiapine

Page 17: NEUROLEPTIQUES ET ANTIPSYCHOTIQUES Docteur A.MORALI Psychiatre – Centre Hospitalier dErstein

Classification (2)Classification (2)

Selon leur polaritéSelon leur polarité : spectre allant de : spectre allant de la sédation à la composante la sédation à la composante antiproductive.antiproductive.

- Sédatifs : Tercian ,Nozinan, LoxapacSédatifs : Tercian ,Nozinan, Loxapac- Anti productifs : HaldolAnti productifs : Haldol- Antidéficitaire : Solian à faible Antidéficitaire : Solian à faible

posologieposologie- Antiproductif et Antidéficitaire voire Antiproductif et Antidéficitaire voire

antidépresseur (?) : antipsychotiquesantidépresseur (?) : antipsychotiques

Page 18: NEUROLEPTIQUES ET ANTIPSYCHOTIQUES Docteur A.MORALI Psychiatre – Centre Hospitalier dErstein

Les antipsychotiques ou Les antipsychotiques ou neuroleptiques neuroleptiques atypiquesatypiques

LEPONEX (clozapine)LEPONEX (clozapine)

SOLIAN (amisulpride)SOLIAN (amisulpride)

ZYPREXA (olanzapine)ZYPREXA (olanzapine)

RISPERDAL (rispéridone)RISPERDAL (rispéridone)

ABILIFY (aripiprazole)ABILIFY (aripiprazole)

Page 19: NEUROLEPTIQUES ET ANTIPSYCHOTIQUES Docteur A.MORALI Psychiatre – Centre Hospitalier dErstein

Les antipsychotiques ou Les antipsychotiques ou neurolpetiques neurolpetiques atypiquesatypiques

Clozapine (LEPONEX): connue depuis les années Clozapine (LEPONEX): connue depuis les années 1970 mais usage limité en raison du risque 1970 mais usage limité en raison du risque d’agranulocytose (1% des cas et 80 % dans les d’agranulocytose (1% des cas et 80 % dans les 18 premières semaines) d’où des restrictions 18 premières semaines) d’où des restrictions dans son emploi (schizophrénie résistante) et dans son emploi (schizophrénie résistante) et nécessité d’une étroite surveillance biologique nécessité d’une étroite surveillance biologique (carnet).(carnet).

Amisulpride (SOLIAN) … Olanzapine (ZYPREXA) …Amisulpride (SOLIAN) … Olanzapine (ZYPREXA) …Rispéridone (RISPERDAL) …Aripiprazole (ABILIFY) … Rispéridone (RISPERDAL) …Aripiprazole (ABILIFY) … depuis les années 1990 et actuellement en 1ere depuis les années 1990 et actuellement en 1ere

intention +++intention +++AtypiquesAtypiques car moins d’effets secondaires car moins d’effets secondaires neurologiques et hormonaux (relatif)neurologiques et hormonaux (relatif)

Page 20: NEUROLEPTIQUES ET ANTIPSYCHOTIQUES Docteur A.MORALI Psychiatre – Centre Hospitalier dErstein

Dans les faits…Dans les faits…Effet extrapyramidalEffet extrapyramidal

Très faible pour LEPONEX et ZYPREXA (via Très faible pour LEPONEX et ZYPREXA (via propriétés anticholinergiques) propriétés anticholinergiques)

Pour RISPERIDONE : idem seulement à faible Pour RISPERIDONE : idem seulement à faible dose dose

Pour ABILIFY : akathisie fréquente (1er effets Pour ABILIFY : akathisie fréquente (1er effets secondaire)secondaire)

HyperprolactinémieHyperprolactinémieEssentiellement RISPERIDONE et SOLIANEssentiellement RISPERIDONE et SOLIAN

Page 21: NEUROLEPTIQUES ET ANTIPSYCHOTIQUES Docteur A.MORALI Psychiatre – Centre Hospitalier dErstein

Effets secondaires à surveiller sous Effets secondaires à surveiller sous antipsychotiquesantipsychotiques

En plus des effets précédemment En plus des effets précédemment mentionnés pour les neuroleptiques mentionnés pour les neuroleptiques (neuropsychiques, endocriniens, (neuropsychiques, endocriniens, cardiaques…)cardiaques…)Risques cardio-vasculaires+++Risques cardio-vasculaires+++

- prise de poids (antagonisme - prise de poids (antagonisme histaminergique H1 et sérotoninergique histaminergique H1 et sérotoninergique 5HT2C)5HT2C)

- dysrégulation glucidique et dyslipidémie : - dysrégulation glucidique et dyslipidémie : le syndrome métaboliquele syndrome métabolique

Page 22: NEUROLEPTIQUES ET ANTIPSYCHOTIQUES Docteur A.MORALI Psychiatre – Centre Hospitalier dErstein

Dysrégulation glucidique et Dysrégulation glucidique et lipidique lipidique

LEPONEX et ZYPREXA +++LEPONEX et ZYPREXA +++Intolérance au glucose avec résistance Intolérance au glucose avec résistance périphérique à l’insuline (diabète type 2)périphérique à l’insuline (diabète type 2)Prise de poids à l’origine de la dyslipidémiePrise de poids à l’origine de la dyslipidémieSyndrome métaboliqueSyndrome métabolique : 3 critères sur 5 : 3 critères sur 5

- Tour de taille (>102 cm H; >88 cm F)Tour de taille (>102 cm H; >88 cm F)- TG > 150 mg/dlTG > 150 mg/dl- HDL chol < 40 mg/dl (H); < 50 mg/dl (F)HDL chol < 40 mg/dl (H); < 50 mg/dl (F)- TA > ou = 130/85 mm HgTA > ou = 130/85 mm Hg- Glycémie à jeun > 110 mg/dlGlycémie à jeun > 110 mg/dl

Page 23: NEUROLEPTIQUES ET ANTIPSYCHOTIQUES Docteur A.MORALI Psychiatre – Centre Hospitalier dErstein

ConclusionConclusionAfin de diminuer les effets latéraux des Afin de diminuer les effets latéraux des neuroleptiques, le développement de molécules a neuroleptiques, le développement de molécules a reposé sur un reposé sur un ciblage spécifique des mécanismes ciblage spécifique des mécanismes d’actiond’action (antipsychotiques) (antipsychotiques)

Actuellement l’objectif est devenu la recherche Actuellement l’objectif est devenu la recherche d’un d’un équilibre subtil d’affinité d’une molécule équilibre subtil d’affinité d’une molécule donnée pour différents récepteursdonnée pour différents récepteurs (ABILIFY) (ABILIFY)

Devenir : voie pharmacogénétique (ciblage Devenir : voie pharmacogénétique (ciblage individuel pour augmenter l’efficacité et améliorer individuel pour augmenter l’efficacité et améliorer la tolérance)!la tolérance)!

Page 24: NEUROLEPTIQUES ET ANTIPSYCHOTIQUES Docteur A.MORALI Psychiatre – Centre Hospitalier dErstein

BibliographieBibliographie

Beau C. Beau C. Synopsis 2008 des Synopsis 2008 des médicaments en psychiatriemédicaments en psychiatrie

M.Plaze et coll. M.Plaze et coll. Les Les antipsychotiques : actualitésantipsychotiques : actualités. . L’Encéphale, vol 34, décembre 2008, L’Encéphale, vol 34, décembre 2008, 237-245.237-245.

Stahl S. Stahl S. Psychopharmacologie Psychopharmacologie essentielleessentielle (2003). (2003).