Neurologie Libérale Revue trimestrielle d’informations ...proxy.siteo.com.s3.amazonaws.com/anainf.siteo.com/file/nl3.pdfCOP-2011-12-009 SEP : Sclérose en plaques Médicament d’exception

Juillet-Août-Septembre 201203

Associationdes Neurologues Libérauxde Langue FrançaiseAssociation régie selon la loi de 1901 (J.O. :15.07.87N°28)

Revue tr imestr ie l le d ’ informat ions sc ient i f iques et profess ionne l les

Neurologie Libérale

Société éditrice : EDIMARK SASCPPAP : 0414 T 91330 - ISSN : 1630-1536Ju i l le t -Août -Septembre 201228 €

Deauville 2012

COP-2011-12-009

SEP : Sclérose en plaques

Médicament d’exception : respecter les mentions de la Fiche d’Information Thérapeutique

acétate de glatiramèreacétate de glatiramère20 mg/ml - Solution injectable en seringue préremplie

DENOMINATION ET COMPOSITION (*) : COPAXONE® 20 mg/ml, solution injectable en seringue préremplie. Glatiramère base 18 mg, sous forme d’acétate de glatiramère 20 mg, pour une seringue préremplie. INDICATIONS : Réduction de la fréquence des poussées chez les patients ambulatoires (c’est-à-dire qui peuvent marcher seuls) atteints de sclérose en plaques (SEP) évoluant par poussée de type récurrente/rémittente caractérisée dans les études cliniques par au moins deux poussées récurrentes de troubles neurologiques au cours des deux années précédentes (voir rubrique Propriétés Pharmacologiques). Il n’a pas été démontré d’effet bénéfi que de l’acétate de glatiramère sur la progression du handicap. L’acétate de glatiramère n’est pas indiqué dans le traitement des formes progressives d’emblée ou secondairement progressives de SEP. Ce médicament est indiqué chez les patients ayant présenté un seul événement démyélinisant et qui sont considérés à haut risque de développer une SEP cliniquement défi nie (voir Propriétés Pharmacologiques). POSOLOGIE (*) : Posologie recommandée chez l’adulte : 20 mg (une seringue préremplie de 1 ml) administrés par voie sous-cutanée une fois par jour. Pour réduire le risque de réaction au site d’injection (irritation, douleur, lipodystrophie irréversible ou nécrose), un site d’injection différent doit être choisi chaque jour. L’instauration et le renouvellement du traitement doivent être réalisés sous la surveillance d’un neurologue. CTJ : 29,72 euros. Chez l’enfant et l’adolescent : Aucune étude clinique contrôlée, prospective, randomisée ou pharmacocinétique n’a été réalisée chez l’enfant ou l’adolescent. Cependant quelques données publiées suggèrent que le profi l de sécurité de COPAXONE® chez l’adolescent âgé de 12 à 18 ans traité par 20 mg d’acétate de glatiramère en sous-cutanée tous les jours est comparable à celui observé chez l’adulte. Ne doit pas être utilisé chez l’enfant de moins de 12 ans. Chez le sujet âgé et l’insuffi sant rénal : n’a pas été étudié chez ces populations. Les patients doivent être formés à la technique d’auto-injection. La première injection doit être réalisée sous la surveillance, pendant au moins 30 minutes, d’un personnel de santé. Un site d’injection différent doit être choisi chaque jour, ce qui réduira les risques d’irritation ou de douleur au site d’injection. Les sites pour auto-injection comprennent l’abdomen, les bras, les hanches et les cuisses. Contre-indications :Chez les patients avec antécédents d’hypersensibilité à l’acétate de glatiramère ou aux autres composants du produit. MISES EN GARDE ET PRÉCAUTIONS D’EMPLOI (*) INTERACTIONS (*) GROSSESSE ET ALLAITEMENT (*) EFFETS INDÉSIRABLES (*) SURDOSAGE (*) PROPRIETES PHARMACOLOGIQUES (*) : AUTRES CYTOKINES ET IMMUNOMODULATEURS - Code ATC : L03AX13. Conservation (*) : A conserver entre + 2°C et + 8°C (au réfrigérateur) dans le conditionnement primaire d’origine, à l’abri de la lumière. Ne pas congeler. Si nécessaire, le produit peut être conservé jusqu’à 1 mois maximum entre + 15°C et + 25°C. En cas de non-utilisation du produit conservé dans le conditionnement primaire d’origine pendant cette période, il doit être remis au réfrigérateur (entre + 2°C et + 8°C). PRECAUTIONS PARTICULIERES D’ELIMINATION ET DE MANIPULATION (*) : Seringue préremplie, prête à l’emploi, destinée à un usage unique exclusivement. Tout produit résiduel et déchets doivent être jetés. Liste I. Prescription initiale et renouvellement réservés aux spécialistes en neurologie. Médicament nécessitant une surveillance particulière pendant le traitement. AMM ET PRIX : 363 840.1: boîte de 28 seringues préremplies (verre) – 832,04 euros - Remb. Séc. Soc. à 65 % selon la procédure des médicaments d’exception (prescription en conformité avec la fi che d’information thérapeutique) - Collect. TITULAIRE DE L’AMM : Teva Pharma SAS – 110 Esplanade du Général De Gaulle - 92931 La Défense cedex. EXPLOITANT : Teva Pharma SAS - 110 Esplanade du Général De Gaulle - 92400 Courbevoie - Tel : 01 55 91 78 00. DATE DE RÉVISION : Février 2012/V2 (*) Pour une information complémentaire, consulter le Résumé des Caractéristiques du Produit disponible sur le site de l’Afssaps ou auprès du laboratoire le cas échéant.

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Parce que la SEP est un long parcours … …

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Neurologie Libérale - 03 - Juillet-Août-Septembre 2012

S O M M A I R E

Directeur de la publication :Claudie Damour-TerrassonRédacteur en chef :Jean-Philippe Delabrousse-Mayoux (Bergerac)

Comité scientifi que et de rédaction :Hubert Dechy (Versailles)Éric Vadiat (Vandœuvre-lès-Nancy)Xavier Douay (Lambersart)François-Xavier Bergouignan (Bayonne)Bénédicte Défontaines (Paris)Sophie Sangla (Thiais)Christophe Guiraud Chaumel (Albi) Évelyne Planque (Épinal) Michael Mann (Paris)

Société éditrice : EDIMARK SASPrésident-directeur général : Claudie Damour-TerrassonRédaction : Laurence MénardaisInfographie : Christelle OchinCommercial : Béatrice MalkaAbonnements : Badia Mansouri

2, rue Sainte-Marie, 92418 Courbevoie CedexTél. : 01 46 67 63 00 – Fax : 01 46 67 63 [email protected]

Association des Neurologues Libérauxde Langue Française

Association des Neurologues Libérauxde Langue Française

Présidente : Dr Évelyne Planque

2, rue Angiviller78120 Rambouillet

© Couverture : Joanne Brannan, Eric Federici, DopKay.

Les articles publiés dans Neurologie Libérale le sont sous la seule responsabilité de leurs auteurs.

Tous droits de traduction, d’adaptation et de reproduction par tous procédés réservés pour tous pays. © mars 2012 – Edimark SAS.

Imprimé en France - Axiom-Graphic SAS - 95830 Cormeilles-en-Vexin

Avant-propos 4Deauville 2012J.P. Delabrousse-Mayoux

Éditorial 4Le 25e congrès de l’ANLLFA. Pouliquen

Mise au point 6

• Un algorithme pour le diagnostic des patients présentant simultanément un syndrome parkinsonien et des troubles cognitifs, en pratique neurologique et gériatriqueC. Latxague, F. Pérez, F. Tison (pour le groupe ARPADEM)

En pratique 12

• Utilisation en cabinet de neurologie libérale du topiramate en première ligne dans la migraineT. Houalla

• Pratique de l’électroencéphalographie en neurologie libéraleP. Hinault

25e congrès de l’ANLLF 20

• Programme et communications libresDeauville, du 21 au 23 septembre 2012

Lu pour vous 26

• Revisitons les classiques (sous la lorgnette de la neurologie)Deuxième épisode : Dr Folamour et le syndrome de dégénérescence cortico-basale

• Un livre atypiqueLa compensation symbolique. Comprendre les hasards de la vie

Communication 31

• SEMAPHORE : un observatoire de la maladie d’Alzheimer en neurologie libéraleC. Mekies, P. de Facq, P. Prince, R. Rogez, F. Brudon-Mollard

Vie professionnelle 38

• Vous avez dit langue française…?É. Planque

Agenda 39

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COP-2011-12-009

SEP : Sclérose en plaques

Médicament d’exception : respecter les mentions de la Fiche d’Information Thérapeutique

acétate de glatiramèreacétate de glatiramère20 mg/ml - Solution injectable en seringue préremplie

DENOMINATION ET COMPOSITION (*) : COPAXONE® 20 mg/ml, solution injectable en seringue préremplie. Glatiramère base 18 mg, sous forme d’acétate de glatiramère 20 mg, pour une seringue préremplie. INDICATIONS : Réduction de la fréquence des poussées chez les patients ambulatoires (c’est-à-dire qui peuvent marcher seuls) atteints de sclérose en plaques (SEP) évoluant par poussée de type récurrente/rémittente caractérisée dans les études cliniques par au moins deux poussées récurrentes de troubles neurologiques au cours des deux années précédentes (voir rubrique Propriétés Pharmacologiques). Il n’a pas été démontré d’effet bénéfi que de l’acétate de glatiramère sur la progression du handicap. L’acétate de glatiramère n’est pas indiqué dans le traitement des formes progressives d’emblée ou secondairement progressives de SEP. Ce médicament est indiqué chez les patients ayant présenté un seul événement démyélinisant et qui sont considérés à haut risque de développer une SEP cliniquement défi nie (voir Propriétés Pharmacologiques). POSOLOGIE (*) : Posologie recommandée chez l’adulte : 20 mg (une seringue préremplie de 1 ml) administrés par voie sous-cutanée une fois par jour. Pour réduire le risque de réaction au site d’injection (irritation, douleur, lipodystrophie irréversible ou nécrose), un site d’injection différent doit être choisi chaque jour. L’instauration et le renouvellement du traitement doivent être réalisés sous la surveillance d’un neurologue. CTJ : 29,72 euros. Chez l’enfant et l’adolescent : Aucune étude clinique contrôlée, prospective, randomisée ou pharmacocinétique n’a été réalisée chez l’enfant ou l’adolescent. Cependant quelques données publiées suggèrent que le profi l de sécurité de COPAXONE® chez l’adolescent âgé de 12 à 18 ans traité par 20 mg d’acétate de glatiramère en sous-cutanée tous les jours est comparable à celui observé chez l’adulte. Ne doit pas être utilisé chez l’enfant de moins de 12 ans. Chez le sujet âgé et l’insuffi sant rénal : n’a pas été étudié chez ces populations. Les patients doivent être formés à la technique d’auto-injection. La première injection doit être réalisée sous la surveillance, pendant au moins 30 minutes, d’un personnel de santé. Un site d’injection différent doit être choisi chaque jour, ce qui réduira les risques d’irritation ou de douleur au site d’injection. Les sites pour auto-injection comprennent l’abdomen, les bras, les hanches et les cuisses. Contre-indications :Chez les patients avec antécédents d’hypersensibilité à l’acétate de glatiramère ou aux autres composants du produit. MISES EN GARDE ET PRÉCAUTIONS D’EMPLOI (*) INTERACTIONS (*) GROSSESSE ET ALLAITEMENT (*) EFFETS INDÉSIRABLES (*) SURDOSAGE (*) PROPRIETES PHARMACOLOGIQUES (*) : AUTRES CYTOKINES ET IMMUNOMODULATEURS - Code ATC : L03AX13. Conservation (*) : A conserver entre + 2°C et + 8°C (au réfrigérateur) dans le conditionnement primaire d’origine, à l’abri de la lumière. Ne pas congeler. Si nécessaire, le produit peut être conservé jusqu’à 1 mois maximum entre + 15°C et + 25°C. En cas de non-utilisation du produit conservé dans le conditionnement primaire d’origine pendant cette période, il doit être remis au réfrigérateur (entre + 2°C et + 8°C). PRECAUTIONS PARTICULIERES D’ELIMINATION ET DE MANIPULATION (*) : Seringue préremplie, prête à l’emploi, destinée à un usage unique exclusivement. Tout produit résiduel et déchets doivent être jetés. Liste I. Prescription initiale et renouvellement réservés aux spécialistes en neurologie. Médicament nécessitant une surveillance particulière pendant le traitement. AMM ET PRIX : 363 840.1: boîte de 28 seringues préremplies (verre) – 832,04 euros - Remb. Séc. Soc. à 65 % selon la procédure des médicaments d’exception (prescription en conformité avec la fi che d’information thérapeutique) - Collect. TITULAIRE DE L’AMM : Teva Pharma SAS – 110 Esplanade du Général De Gaulle - 92931 La Défense cedex. EXPLOITANT : Teva Pharma SAS - 110 Esplanade du Général De Gaulle - 92400 Courbevoie - Tel : 01 55 91 78 00. DATE DE RÉVISION : Février 2012/V2 (*) Pour une information complémentaire, consulter le Résumé des Caractéristiques du Produit disponible sur le site de l’Afssaps ou auprès du laboratoire le cas échéant.

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4 Neurologie Libérale - 03 - Juillet-Août-Septembre 2012


ÉditorialChers amis,

C’est avec beaucoup d’émotion et de plaisir que la Haute et la Basse-Normandie, réunies par leur magnifi que pont suspendu, accueilleront le 25e congrès national de l’ANLLF du 21 au 23 septembre prochain.

C’était un souhait pour beaucoup d’entre vous de se réunir, à Deauville, dans cette cité de villégiature où le cinéma tient une place privilégiée. C’était aussi un souhait de faire participer la Normandie à l’organisation régionale d’un congrès national, la promotion des régions restant un des points forts de notre association.

La Normandie ne peut se prévaloir de la même douceur climatique que la Côte d’Azur, mais nous essaierons de vous préserver des intempéries. Terre de conquérants, de voyageurs, de découvreurs et de libérateurs, elle offre aussi une luminosité des cieux qui n’a pas échappé aux peintres à toutes les époques.

Le Centre international de Deauville, situé en bord de mer, sera notre point de rassemblement pour le programme scientifi que. Pour la rêverie, certes les parasols seront fermés, mais sur les “planches”, vous serez “impressionnés” comme Boudin, Monet, Jongkind et les autres, par le mystère des tonalités de l’instant, par leur refl et sur les nuages, dans la brume, sur le va-et-vient de la Manche.

Nous partagerons cette année nos connaissances sur le thème : “La biologie au service du neurologue libéral” ou “Du fondamental aux fondamentaux” de notre profession… L’accent sera mis sur l’apport de l’exploration biologique à notre pratique quotidienne dans les domaines de l’épilepsie, des maladies neurodégénératives, des neuropathies périphériques, de la pathologie musculaire. Quelques aspects pharmacologiques de nos prescriptions et leurs implications juridiques seront également abordés.

Deauville se devait d’accueillir un hôte prestigieux pour nous entretenir du cinéma. Michel Cazenave, qui se défi nit comme “psychologue des profondeurs”, nous fera l’honneur de nous livrer ses réfl exions sur Jung et le cinéma.

Trois symposiums permettront d’échanger nouveautés et réfl exions sur la sclérose en plaques. Un quatrième portera sur l’épilepsie. Les ateliers, incontournables, vous accueilleront dès le vendredi après-midi. Le dimanche matin, en raison du succès remporté l’an passé, nous maintiendrons la présentation des cas cliniques qui auront été sélectionnés. Le dîner du congrès clôturera la journée du samedi. Nous fêterons les 25 ans de notre association dans la joie, la musique et la bonne humeur.

Il reste à notre équipe à vous dire de nouveau combien nous sommes heureux de vous accueillir, combien nous mettrons tout en œuvre pour qu’en ce lieu prestigieux, ce 25e congrès puisse, comme toujours, associer convivialité et attentes professionnelles.

André Pouliquen

Avant-propos – Deauville 2012D’un rivage à l’autre, loin des requins de l’océan Indien et autres prédateurs métropolitains, avide de savoir mais aussi ardent défenseur du gavage de nos palmipèdes et d’autres délices du palais, l’ANLLF ne pouvait trouver mieux, pour fêter ses 25 ans d’existence, que les planches de Deauville toutes empreintes de souvenirs et foulées par les plus grandes stars mondiales du septième art.

André Pouliquen, qui a signé l’éditorial de ce numéro, a été le maître d’œuvre de ce congrès et pour vous en donner un avant-goût, vous trouverez, à côté de vos rubriques habituelles, les abstracts des communications libres du dimanche matin.

Bonne lecture et bon congrès !

Jean-Philippe Delabrousse-Mayoux

Programme et communications

libres en pages 20-24

Une campagne initiée par et en partenariat avec

W53

016

- ju

illet

201

2

Avant tout,pro terde la vie

Je perdsl’équilibre,

pas l’espoir

Cette fois,ça va

marcher !

La Sclérose en plaques

et si c’était toi,et si c était moi ?

Novartis et ses partenaires mettent la « SEP en scène ».Idées reçues, combats, espoirs, non-dits et quiproquos...Des comédiens portent la voix des patients pour illustrer leur quotidien.

Une soirée d’information et de sensibilisation avec la participationdu Dr Olivier Heinzlef, du Pr Thibault Moreau, d’associations de patientset d’Isabelle Janier.

Le 9 Octobre 2012,à Lyon, à 19h30Centre de CongrèsEspace Tête d’or103 Bd Stalingrad69100 Lyon-VilleurbanneMétro : Lignes A&B arrêt "Charpennes"Tramway : Ligne T1 arrêt "Tonkin"Parking, 33 rue Louis Guerrin

Le 21 Septembre 2012,à Toulouse, à 19h30Centre de CongrèsPierre Baudis11, esplanade Compans Caffarelli31000 ToulouseMétro : Ligne B arrêt "Compans Caffarelli"Parking Compans Caffarelli

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Tout public.

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Neurologie Libérale M I S E A U P O I N T

Un algorithme pour le diagnostic des patients présentant simultanément un syndrome parkinsonien et des troubles cognitifs, en pratique neurologique et gériatriqueC. Latxague, F. Pérez, F. Tison (pour le groupe ARPADEM)

L’approche diagnostique d’un patient présentant la combinaison d’une plainte motrice et d’une plainte cognitive est complexe et fait appel au diagnostic différentiel des syndromes parkinsoniens et des syndromes démentiels.

Trouble moteur :tremblement de repos ± d’intention et/ou lenteur, enraidissement dans les mouvements, troubles de la marche et du contrôle postural (1)

Présence de fi èvre, de convulsions, de troubles de la conscience, d’un syndrome confusionnel

Présence de signes manifestes de dépression (épisode dépressif majeur selon le DSMIV [3]) ou forte suspicion de troubles cognitifs iatrogènes

Syndrome parkinsonien clinique : bradykinésie + rigidité plastique et/ou tremblement de repos et/ou instabilité posturale ± score UPDRS

Présence d’un syndrome parkinsonien mais possible iatrogénie (cf. annexes)

Prescriptions :

1) bilan biologique (7) ionogramme sanguin (avec calcémie, créati-ninémie, albuminémie, glycémie), NFS, TSH

2) IRM cérébrale séquences (cf. annexes)

Arrêt du traitement en cause

Prévoir une scinti-graphie cérébrale au DAT-scan (5, 6, 20)

Maladie d’Alzheimer(critères NINCDS-ADRDA)

Syndrome parkin-sonien et démence vasculaire possibles

Doute clinique entre tremblement essentiel et syndrome parkinsonien

Doute sur le syndrome parkinsonienNature et intensité des signes

Trouble ou plainte cognitive :oublis dans les activités courantes, ralentissement du raisonnement, diffi cultés d’orientation, de langage, troubles attentionnels, troubles psychocomportementaux (2)

Hospitalisation en urgence pour investigations : biologie, imagerie cérébrale, ponction lombaire…

Prise en charge du syndrome dépressif ou arrêt des traitements en cause, puis réévaluation à distance

Trouble cognitif à évaluer : MMSE, test de l’horloge ou fl uence lexicale, IADL ou questionnaire Pill (cf. annexes) [4]

Confi rmation du syndrome parkinsonien

Persistance des troubles cognitifs ?

Urgence ?

Non

Non

Oui

OuiOui

Si DAT-scan normal

Impossible

EtNon Non

7Neurologie Libérale - 03 - Juillet-Août-Septembre 2012


Syndrome parkinsonien si besoin confi rmé :• après arrêt des neuroleptiques• ou dénervation dopaminergique à la scintigraphie au DAT scan

Éliminer les diagnostics différentiels selon UKPDSS (8)

± début unilatéral, tremble-ment de repos, asymétrie persistante, bonne réponse à la L-dopa (10)

Démence associée à la mala-die de Parkinson

Démence à corps de Lewy

Prescriptions :1) bilan neuropsychologique plus avancé (cf. annexes)2) scintigraphie HMPAO en cas de suspicion de DCB ou autre démence lobaire frontotemporaleRDV consultation spécialisée

Rechercher la présence d’au moins un des symptômes suivants :• fl uctuation marquée de l’état cognitif, de l’attention, de la vigilance (questionnaire cf. annexes)• hallucinations visuelles soutenues et récidivantes non iatrogènes• troubles du comportement en sommeil paradoxal (cf. annexes)• sensibilité sévère aux neuroleptiques

Appliquer les critères de maladie d’Alzheimer possible, compliquée d’un syndrome parkinsonien(critères NINCDS-ADRDA)ou critères de démence fronto temporale (21)

Antécédents de traumatismes crâniens répétés ± séquelles à l’IRM, encéphalite documentée, exposition au MPTP Étiologie spécifi que

Trouble cognitif isolé

Démence vasculaire ou mixte ? (cf. annexes)

Dégénérescence cortico-basale ? (cf. annexes)

Paralysie supra-nucléaire progressive ? (cf. annexes)

Timing d’apparition du syndrome parkinsonien (9, 19)

Apraxie, myoclonies, troubles sensitifs et signes strictement unilatéraux à 3 ans, atrophie corticale asymétrique à l’IRM

Facteurs de risque vasculaires, antécédents d’AVC répétés, progression par à-coups, confusion nocturne, labilité émotionnelle, lésions vasculaires IRM (score ARWMC > 2)

Signes axiaux, chutes précoces, saccades lentes, paralysie de la verticalité du regard, atrophie pédonculaire à l’IRM

Critères de démence (4) : • MMSE < 26• Défi cit aux IADL de cause cognitive ou Pill Test perturbé (cf. annexes)• Altération de 2 tests parmi les suivants :

- soustraction des 7 du MMSE- fl uence lexicale ou horloge- pentagones du MMSE- rappel des 3 mots du MMSE

Non

Non

Non

Oui

Oui

Oui

Oui

Oui

Apparu moins de 1 an avant la démence ou timing inconnu

Apparu plus de 1 an après la démence ou anamnèse inconnue de la démence

Apparu plus de 1 an avant la démence



Nous proposons une démarche simplifi ée permettant, en consultation ambulatoire, de faire ce diagnostic pas à pas grâce à un arbre décisionnel.

MéthodeLe groupe d’étude ARPADEM* − soutenu par les laboratoires Novartis Pharma SAS France dans le cadre des échanges régionaux “Parkinson-démences” et composé de 13 méde-cins hospitaliers et libéraux spécialisés dans les mouvements anormaux, la maladie d’Alzheimer, les démences, la neuro-logie générale, la gériatrie et la psychogériatrie − a mis en œuvre la méthode suivante :• élaboration d’un algorithme sous la forme d’un arbre décisionnel après une revue de la littérature et par un consen-sus d’experts ;• ajustement de cet algorithme à la pratique clinique quotidienne ;• test et amélioration de cet algorithme sur 2 cas consé-cutifs de dossiers de patients, provenant de la pratique de chaque membre du groupe, pour validation fi nale.

RésultatsUne première version de l’algorithme a été obtenue de manière consensuelle après 7 réunions organisées sous la

forme d’une revue de la littérature, de revues de cas et de conférences d’experts sur des points particuliers (image-rie, neuropsychologie, etc.).Cette version a été ajustée au cours de séries de cas de pra-tique quotidienne, notamment sur le plan des défi nitions, des critères diagnostiques, des cheminements et des liai-sons au sein de l’arbre.Au total, 16 cas réels ont permis de mettre au point la ver-sion défi nitive de l’algorithme aboutissant au diagnostic fi nal, confronté au diagnostic des experts, de 5 cas de démence à corps de Lewy, 4 cas de démence associée à la maladie de Parkinson, 4 cas de démence et syndrome parkinsonien vasculaire, 2 cas de maladie d’Alzheimer, et 1 cas de para-lysie supranucléaire progressive.

ConclusionCe travail consensuel a permis d’établir un algorithme simple et utile pour le diagnostic de patients atteints d’un syndrome parkinsonien associant une démence, en neu-rologie libérale.

* ARPADEM : S. Auriacombe, G. Ballan, A. Bredin, A. Clementy, J.F. Dartigues, J.P. Delabrousse-Mayoux, A. Foubert-Samier, L. Glenisson, L. Mazat, F. Perez, M. Rainfray, U. Spampinato, F. Tison.Ce travail a été réalisé grâce au soutien de Novartis Pharma SAS.

Échelle IADL de Lawton

Capacité à utiliser le téléphone - Je me sers du téléphone de ma propre initiative, je cherche et je compose les numéros, etc. - Je compose un petit nombre de numéros bien connus - Je réponds au téléphone mais je n’appelle pas - Je suis incapable d’utiliser le téléphone

Moyens de transport - Je peux voyager seul(e) et de façon indépendante (par les transports en commun ou mon propre véhicule) - Je peux me déplacer seul(e) en taxi, mais pas en autobus - Je peux prendre les transports en commun si je suis accompagné(e) - Je ne me déplace pas du tout

Prise de médicaments - Je m’occupe moi-même de la prise (dose et horaire) - Je peux les prendre moi-même, s’ils sont préparés et dosés à l’avance - Je suis incapable de les prendre moi-même

Gestion de son argent - Je suis totalement autonome (budget, chèques, factures) - Je me débrouille pour les dépenses au jour le jour, mais j’ai besoin d’aide pour gérer mon budget à long terme - Je suis incapable de gérer l’argent nécessaire à régler mes dépenses au jour le jour



Questionnaire PILL

Ce questionnaire rapide, proposé au départ au patient parkinsonien qui prend beaucoup de traitements, et à des horaires fi xes, permet d’évaluer simplement s’il existe des troubles cognitifs susceptibles d’interférer dans la vie quotidienne. - Patient capable de décrire spontanément et correctement ses médicaments, leur dosage (mg ou couleur de tablette), et l’heure

des prises quotidiennes = pas de retentissement des troubles cognitifs dans la vie quotidienne - Patient ayant besoin de l’aide de l’examinateur (à quelle heure prenez-vous vos pilules, quel médicament, quelle dose ?) et réus-

sissant sans erreur pertinente :• si l’aidant certifi e que le patient peut (ou pourrait) sans risque prendre ses médicaments sans supervision = pas de retentisse-ment dans la vie quotidienne• si l’aidant certifi e que le patient ne peut plus prendre ses médicaments sans supervision = il y a un retentissement des troubles cognitifs dans la vie quotidienne

- Patient incapable de décrire, même avec l’aide de l’examinateur, l’heure et la nature de ses traitements = il y a un retentissement dans la vie quotidienne

Iatrogénie suspectée (11)

Tableau clinique : âge supérieur à 60 ans, 2 femmes pour 1 homme, bilatéral, symétrique, akinéto-hypertonique, favorable à l’arrêt du traitement (délai moyen de 80 jours), non-réponse à la L-dopa

Médicaments - neuroleptiques vrais et cachés (métoclopramide, etc.) - hypnotiques (Noctran®, mépronizine), anxiolytique (Vésadol®) - antihistaminique H1 (alimémazine, prométhazine) - anticalciques/migraineux (fl unarizine ++, parfois vérapamil, amlodipine, diltiazem, trimétazidine, etc.) - antidépresseurs ISRS, mixtes - antiépileptiques (valproate, lamotrigine) - IAChE (en association surtout)

Conduite à tenir - arrêt du médicament - persistance des symptômes parfois jusqu’à 6 mois - correcteur cholinergique non recommandé - si doute, ou impossibilité d’arrêt, prescription d’une imagerie par DAT-scan

IRM cérébrale

- Séquences : IRM cérébrale sans injection de gadolinium comportant des séquences coronales T1 IR (inversion/récupération) perpendiculaires à l’axe antéropostérieur des lobes temporaux, FLAIR tranverse et sagittal - Anomalies à rechercher : existence de lésions vasculaires extensives (plus de 50 % de la SB) en faveur d’une démence vascu-

laire (13) ; atrophie hippocampique (absence en faveur d’une DCL) [12]

Batterie neuropsychologique (13)

- Échelle de démence de MATTIS - Mémoire : test de Gröber et Buschke ± Californial Verbal Learning Test - Fonctions instrumentales : échelle d’aphasie de Boston, examen des praxies - Fonctions exécutives : test de Wisconsin, test de Stroop, fl uence lexicale, Trail Making Test - Durée théorique : 90 minutes



Démence à corps de Lewy

Critères diagnostiques révisés de I.G. McKeith et al. (9) - Critère indispensable : démence (profi l non hippocampique au moins au début, troubles des fonctions exécutives et troubles

visuospatiaux) - 3 critères majeurs• fl uctuation des troubles cognitifs, de l’attention, de l’éveil• hallucinations visuelles récurrentes• syndrome parkinsonien spontané

- 3 critères mineurs • trouble du comportement en sommeil paradoxal• hypersensibilité aux neuroleptiques (rigidité, immobilité, confusion, sédation, chute)• critères de dénervation à la scintigraphie au DAT-scan

- Signes en faveur : chutes, syncopes, pertes de connaissance inexpliquées, dysautonomie, délire, dépression, préservation hippo-campe à l’IRM, hypoperfusion occipitale au SPECT, scintigraphie cardiaque au MIBG, activités lentes à l’EEGDCL probable = démence + 2 critères majeurs ou démence + 1 critère majeur + 1 critère mineur

Recherche des troubles du comportement en sommeil paradoxal (14) - J’ai parfois des rêves très réels - Mes rêves ont souvent un contenu agressif ou plein d’action - Le contenu des rêves s’apparente la plupart du temps à mon comportement nocturne - Je sais que mes bras ou mes jambes bougent quand je dors - Il arrive que je blesse mon partenaire ou moi-même lors de ces rêves - J’ai ou j’ai eu les phénomènes suivants durant mes rêves :• parler, crier, rire fort, pleurer• mouvements soudains des jambes, coups• gestes, mouvements complexes inhabituels lors du sommeil comme saluer, chasser les moustiques, tomber du lit• objets qui tombent autour du lit (lampe, livre, verre)

- Il arrive que ces mouvements me réveillent - À mon réveil, je me souviens bien du contenu de mes rêves la plupart du temps - Mon sommeil est fréquemment perturbé - J’ai ou j’ai eu un trouble du SNC (AVC, trauma crânien, syndrome parkinsonien, syndrome des jambes sans repos, narcolepsie,

dépression, épilepsie, maladie infl ammatoire du SNC) que je précise :…………………………Si score ≥ 5/13 : diagnostic suspecté ++

Échelle composite de fl uctuation (15) - Présence constante ou fréquente d’une somnolence et d’une léthargie dans la journée en dépit d’une durée de sommeil suffi sante - Durée cumulée de sommeil diurne d’au moins 2 heures - Présence de périodes prolongées de regard dans le vide - Épisodes de désorganisation du langage et de la pensée

Si oui à 3 propositions sur 4, fl uctuation retenue (VPP 83 %)

Démence vasculaire

Critères NINDS-AIREN (16) - Diagnostic probable en présence de : 1 démence + 2 maladies cérébrovasculaires (signes focaux à l’examen, AVC multiples ou mal

placés, lacunes, leucoencéphalopathie) + début des troubles dans les 3 mois suivant un AVC ou détérioration abrupte des fonctions cognitives, ou progression pas à pas - Signes évocateurs : trouble de la marche précoce, instabilité et chutes, troubles urinaires, troubles pseudobulbaires, changement

de personnalité, aboulie, dépression, troubles sous-corticaux-frontaux, ralentissement psychomoteur - Démence improbable en présence de : début précoce des troubles de la mémoire, du langage, apraxie, agnosie sans lésion cor-

respondante, IRM sans lésion ischémique, etc.En pratique : attendre l’IRM cérébrale pour affi rmer le diagnostic, à moins que l’histoire clinique ne laisse pas de doute ; penser aux lésions vasculaires associées aux autres démences



Dégénérescence cortico-basale

Critères diagnostiques selon Y. Tsuboï (17) - Critères principaux • début insidieux et évolution progressive• pas de cause identifi able (tumeur, etc.)• dysfonction corticale comprenant au moins 1 des signes suivants : apraxie idéomotrice focale ou asymétrique, trouble sensitif cortical, héminégligence sensitive ou visuelle, apraxie constructive, myoclonus focal ou asymétrique, apraxie bucco-faciale ou aphasie non fl uente• syndrome extrapyramidal comprenant au moins 1 des signes suivants : hypertonie extrapyramidale focale ou extrapyramidale pouvant n’intéresser qu’un membre, dopa-résistante, dystonie focale ou asymétrique d’un membre

- Explorations• trouble cognitif d’intensité variable, focal ou latéralisé, avec une préservation relative de l’apprentissage ou de la mémoire au bilan neuropsychologique• atrophie focale ou asymétrique au scanner ou à l’IRM prédominant sur le cortex préfrontal• hypoperfusion focale ou asymétrique au SPECT ou au PET prédominant sur le cortex pariétofrontal avec ou sans atteinte des ganglions de la base

Paralysie supranucléaire progressive

Critères diagnostiques à partir de I. Litvan et al. (18) - Syndrome parkinsonien : axial, chutes précoces (première année), instabilité posturale sévère - Paralysie de la verticalité du regard, dysarthrie, dysphagie, postures dystoniques, fl ou visuel - Troubles cognitifs : apathie, diminution de la fl uence verbale, désinhibition frontale, test de l’applaudissement - IRM : atrophie du mésencéphale et de la lame quadrigéminée, élargissement du V3

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16. Román GC, Tatemichi TK, Erkinjuntti T et al. Vascular dementia: diagnostic criteria for research studies. Report of the NINDS-AIREN International Workshop. Neurology 1993;43(2):250-60.17. Tsuboi Y, Josephs KA, Boeve BF et al. Increased tau burden in the cortices of pro-gressive supranuclear palsy presenting with corticobasal syndrome. Mov Disord 2005;20(8):982-8.18. Litvan I, Agid Y, Jankovic J et al. Accuracy of clinical criteria for the diagnosis of pro-gressive supranuclear palsy (Steele-Richardson-Olszewski syndrome). Neurology 1996;46(4):922-30.19. Ferman TJ, Boeve BF, Smith GE et al. Inclusion of RBD improves the diagnostic clas-sification of dementia with Lewy bodies. Neurology 2011;77(9):875-82.20. Kägi G, Bhatia KP, Tolosa E. The role of DAT-SPECT in movement disorders. J Neurol Neurosurg Psychiatry 2010;81(1):5-12.21. Snowden JS, Thompson JC, Stopford CL et al. The clinical diagnosis of early-onset dementias: diagnostic accuracy and clinico-patholog ica l re la t ionsh ips . Bra in 2011;134:2478-92.

Références bibliographiques


Neurologie Libérale E N P R AT I Q U E

Utilisation en cabinet de neurologie libérale du topiramate en première ligne dans la migraineT. Houalla (Auxerre)

La migraine constitue un véritable problème de santé publique. Non pas en raison de sa gravité, mais du fait de sa fréquence, elle est à l’origine d’un coût socio-économique important. En effet, on estime que 15 % de la population est atteinte de cette affection universelle et ubiquitaire. Elle touche particu-lièrement les sujets jeunes, et génère ainsi l’absentéisme, lié à la répétition des crises chez les patients.

La migraine est donc source de coûts très importants en termes de journées de travail perdues. Depuis, une dizaine d’années − date de l’apparition des triptans −, la

gestion du traitement des crises a radicalement changé la vie des patients. Même si certaines réserves ont été initia-lement émises quant à leur utilisation, l’usage montre que les triptans constituent des traitements hautement effi caces des crises migraineuses et qu'ils sont d’une excellente inno-cuité. Cependant, leur utilisation abusive peut être source de troubles somatiques réels et surtout de céphalées de ten-sion par abus médicamenteux. Aussi, dans un nombre non négligeable de cas, un traitement de fond s’impose en pré-vention des céphalées de tension. Les recommandations de la Haute Autorité de santé (HAS) de 2002 sont on ne peut plus explicites quant à l’utilisation rationnelle des traitements de fond (1). Le topiramate ne fi gure pas dans ces recommandations. Pourtant, cette molé-cule a bénéfi cié d’une Autorisation de mise sur le marché (AMM) en 2006 dans la maladie migraineuse de l’adulte. Un ouvrage récent, rédigé par les spécialistes de la migraine en France, y fait référence (tableau) [2]. Pour ces auteurs, le topiramate est recommandé en deuxième intention, probable-ment en rapport avec ses effets indésirables potentiellement dangereux et/ou importants. Cela explique pourquoi cette molécule semble peu utilisée dans l’Hexagone comme traite-ment de fond de première ligne. Pourtant, en 2009, l’European Federation of Neurological Societies (EFNS) avait recom-mandé cette molécule en traitement de première intention dans le traitement de fond de la migraine (3).Quelque peu étonnés de cette discordance, nous avons voulu voir si la recommandation de prudence française était jus-tifi ée en pratique de ville dans un cabinet de neurologie,

en prescrivant allègrement cette molécule dans le traitement de fond dans la migraine, tout en respectant bien sûr l’AMM offi cielle et en nous fondant sur les modalités de prescription du Vidal. Il ne s’agit en aucun cas d’une étude prospective en double aveugle contre placebo, mais simplement d’un essai ouvert sur 6 mois.

RationnelDans les études s’intéressant à la physiopathologie de la migraine, les grandes tendances vont dans le sens d’une hyperexcitabilité corticale comme étant le primum movens de la cascade biochimique aboutissant à la crise migraineuse (fi gure) [3]. De nombreux arguments paracliniques confortent cette hypothèse : les réponses corticales enregistrées par électro-encéphalographie (EEG), les potentiels évoqués, la stimulation magnétique corticale ou la magnéto-encéphalogra-phie, lors de stimulations sensorielles quelles qu’elles soient, sont amplifi ées et exagérées. On attribue la maladie migrai-neuse à une canalopathie génétiquement déterminée par la perturbation fonctionnelle des canaux ioniques, aboutis-sant à une libération excessive de glutamate, acide aminé

Tableau. Molécules majeures dans le traitement préventif de la migraine.

Classe pharmacologique Molécules avec AMM Molécules sans AMM

Bêtabloquants MétoprololPropranolol

AténololNadololTimolol

Inhibiteurs calciques FlunarizineAntidépresseurs tricycliques Amitriptyline

Anticonvulsivants Topiramate Valproate de sodiumGabapentine

Antagonistes de la sérotonine

OxétoroneMéthysergidePizotifène

Autres Naproxène

Dépression corticale envahissante

Activation/sensibilisation du systèmetrigéminovasculaire

Vasodilatation et inflammation neurogène

Sensibilisation centrale Allodynie ?

Douleurmigraineuse

Aura

CGRP, bradykinie, Subst. P

MPP9

Hyperexcitabilitécorticale

Hyperexcitabilitédu tronc cérébral

Gènes de susceptibilité

EnvironnementFacteurs déclenchants

Figure. Crise migraineuse : hypothèse physiopathologique.



excitateur. Le topiramate est un anticonvulsivant qui bloque les canaux sodiques voltages-dépendants, potentialisant la transmission gabaergique et inhibant la transmission exci-tatrice glutamaergique. Les antiépileptiques, au sens large du terme, sont donc des candidats idéaux pour une utilisa-tion dans la prophylaxie migraineuse, comme le montrent les études portant sur le topiramate, la gabapentine et le valproate de sodium dans la migraine, et, plus récemment, sur le zonisamide ainsi que le lévétiracétam (5). Cependant, on explique mal l’effi cacité nulle, voire l’aggravation de la maladie migraineuse sous lamotrigine et carbamazépine. Des auteurs ont montré que le topiramate aurait une action directement inhibitrice sur les neurones du circuit nocicep-tif trigéminovasculaire, propriété que ne posséderaient ni la lamotrigine ni la carbamazépine. Enfi n, il semble aussi que les propriétés de l’inhibition de l’anhydrase carbonique du topiramate soient aussi associées à son mode d’action sta-bilisant de membrane, donc stabilisateur canalaire, propriété que possède également le zonisamide.

Étude en cabinet de neurologie de villeEn l’espace de 6 mois, 40 patients ont bénéfi cié d’un trai-tement par topiramate prescrit en première intention dans 15 cas, et en deuxième intention dans 25 cas. Tous les patients répondaient aux critères nécessaires du diagnos-tic de migraine selon l’International Headache Society (IHS) [encadré]. Nous avons éliminé d’emblée les sujets répondant aux critères de la migraine avec aura, qu’elle soit actuelle ou passée. La prescription de première intention était liée au désir nettement exprimé de la part des patients (toutes des femmes) de ne pas prendre de poids. La prescription de deuxième intention était liée aux échecs des traitements de fond antérieurs. Les âges extrêmes de la prescription allaient de 16 à 49 ans ; on dénombrait 29 femmes et 11 hommes. Dans tous les cas, l’augmentation posologique s’est effectuée selon les recommandations du Vidal, c’est-à-dire augmen-tation de 25 mg par semaine pour atteindre 100 mg/j au maximum en 2 prises en l’espace de 3 semaines. En cas de crise, le patient utilisait soit un anti-infl ammatoire non stéroïdien (AINS) [kétoprofène ou ibuprofène] ou un triptan (almotriptan, zolmitriptan, élétriptan, rizatriptan, sumatrip-tan), ou les 2. Une première évaluation du traitement avec agenda des crises scrupuleusement tenu par les patients a eu lieu à 3 mois. Les constatations sont les suivantes.• Trente-cinq patients étaient encore traités au bout des 3 mois, 5 ayant totalement arrêté le traitement pour effets indésirables incompatibles avec sa poursuite. Ces derniers étaient relativement stéréotypés (sensation de vertige, troubles de la concentration, sédation, manque du mot). Les effets néfastes sont apparus rapidement (au bout de quelques jours) et persistaient à 3 semaines. • Une diminution de la fréquence des crises a été obtenue chez 33 patients dans une fourchette allant de 15 à 90 %. En se fondant sur les critères d’effi cacité nécessitant une réduc-tion d’au moins 50 % de la fréquence des crises, le traite-ment s’est révélé être effi cace dans 31 cas. On considère ainsi que le traitement n’a pas atteint les critères d’effi ca-cité dans 2 cas. Enfi n, 2 patients n’ont pas vu de diminution de la fréquence de leur crise migraineuse.• Parmi les patients ayant constaté une réduction de la

fréquence de leurs crises, tous mentionnaient une durée réduite, de l’ordre de 2 heures en moyenne, avec des écarts allant de 1 heure à 3 heures au maximum. Ce paramètre est à comparer avec la durée des crises avant traitement, allant de 4 heures à 1 journée.• Seuls 2 patients sur 33 ont noté une récurrence de crises au cours des 24 premières heures.• Il n’y a eu aucune prise de poids et, dans la grande majo-rité des cas, c'est même une perte de poids conséquente qui a été observée allant de 2 à 20 kg. Dans la grande majo-rité des cas, elle était de 5 kg (11 cas sur 13). Il est à noter qu’aucun des hommes traités n’a eu de perte de poids.• Seize patients sur 33 ont présenté des paresthésies des extrémités distales des membres. Cet effet indésirable n’a pas été ressenti comme gênant et n’a motivé aucun arrêt de traitement. • Un seul syndrome dépressif a été noté, et a nécessité l’arrêt du traitement alors que les crises de migraine étaient bien jugulées.• Dans 6 cas, cette molécule a été prescrite au cours d’un sevrage par abus d’antalgiques, en relais d’un traitement fl ash par AINS et amitriptyline et, dans tous les cas, l’effi -cacité a été remarquable avec une disparition en moins de 15 jours des céphalées quotidiennes, laissant place à des crises de migraines survenant 2 à 4 fois par mois. Le trai-tement du sevrage consistait en 1 semaine d’amitriptyline à raison de 25 mg/j, et 200 mg de kétoprofène par jour pen-dant 5 jours. Le traitement par topiramate était entrepris en même temps que les autres molécules. Tous ces sevrages ont eu lieu en milieu hospitalier.À 6 mois, la fréquence des crises s'est stabilisée, on ne note absolument aucun échappement à la thérapeutique pour aucun des patients traités. On ne note pas non plus de perte de poids supplémentaire.

Encadré. Critères de diagnostic de migraine selon l’IHS.

A. Au moins 5 crises repondant aux critères B à D.B. Crises de céphalées durant de 4 à 72 heures (sans traitement).C. Céphalées ayant au moins 2 des caractéristiques suivantes :- unilatérale ; - pulsatile ; - modérée ou sévère ;- aggravation par les activités physiques de routine, telles que montée ou descente d’escaliers.D. Durant les céphalées au moins l’un des caractères suivants :- nausée et/ou vomissement ;- photophobie et phonophobie.E. L’examen clinique doit être normal entre les crises. En cas de doute, un désordre organique doit être éliminé par les inves-tigations complémentaires appropriées.

DiscussionCette étude peut largement être critiquée du fait de son caractère ouvert et de son faible échantillon, donc statisti-quement non signifi catif. On ne peut en effet occulter l’effet placebo de la relation privilégiée thérapeute/patient. On ne peut non plus s’affranchir de l’effet nocebo de la molécule. Cependant, cette étude a le mérite d’avoir été réalisée en cabi-net de ville, donc avec des patients migraineux “tout venant”



et non pas dans un centre spécialisé où, fatalement, il peut exister un biais de recrutement dans la sélection des sujets. Il s’agit donc d’une étude de la prescription d’un antimigrai-neux dans la “vraie vie”. Le taux d’effets indésirables nécessitant l’arrêt du traitement est relativement faible, de l’ordre de 12,5 %, chiffre à peu près équivalent à celui retrouvé dans les études princeps, de l'ordre de 12 % (6). On notera l’absence d’événements graves, poten-tiellement dangereux pour la santé du patient ou celle d’autrui. Du fait des précautions d’emploi données aux patients quant à la possibilité de lithiase rénale, aucun événement de ce type n’est survenu. Les paresthésies des extrémités distales sont apparues dans 48 % des cas, chiffre conforme aux données de la littérature. Un syndrome dépressif est survenu dans 1 cas. Toutefois, c’est la patiente qui se sentait déprimée, dépression qu’elle a attribuée au topiramate. Par mesure de précaution, la molécule a été arrêtée immédiatement, même s’il n’existait pas chez cette patiente d’antécédents de syndrome dépres-sif. Il semble, d’après la patiente, que le syndrome dépressif ait disparu en 2 semaines. En tout cas, 3 mois plus tard, la patiente ne se sentait pas déprimée. Deux autres cas ont été récemment signalés chez des sujets sans antécédents dépres-sifs (7). Cet effet indésirable est heureusement vite réversible. Ainsi, le topiramate fait la preuve d'une certaine innocuité dans le traitement de fond de la migraine.Au vu des résultats de cette petite étude, l’effi cacité du topi-ramate est indéniable. En effet, la réduction moyenne de la fréquence des crises se situe aux alentours de 58 %, ce qui va au-delà du seuil d’effi cacité requis pour un traitement de fond. Elle se situe autour de 48 % pour les bêtabloquants (8), de 50 % pour le fl unarizine, et une étude comparative entre bêtabloquants et pizotifène ne retrouve pas de différence d’effi cacité entre ces molécules. On peut donc déduire que le topiramate possède une effi cacité sur la fréquence des crises migraineuses comparable aux autres molécules pres-crites dans cette indication. Certes, les différentes molécules citées n’ont pas été comparées au topiramate.Un autre aspect intéressant est l’effi cacité de ce produit comme traitement des céphalées par abus médicamenteux, effi ca-cité retrouvée dans 6 cas sur 6 (9). Cet aspect avait déjà été “effl euré” dans quelques études antérieures. Il est vrai que le simple fait de réaliser un sevrage peut faire disparaître les céphalées. Dans ces cas, le topiramate est utilisé comme trai-tement de fond postsevrage. À ce propos, 2 études contrôlées de grande envergure, une nord-américaine et l'autre française, mettent en évidence une réelle effi cacité de cette molécule dans le traitement de fond de la migraine chronique, qu’elle soit ou non associée à un abus médicamenteux (11, 12).C’est au niveau de la perte pondérale que le topiramate semble intéressant dans la migraine. En effet, comme il s'agit d'une maladie du sujet jeune, qui touche essentiellement les femmes, la prise de poids est un facteur majeur quant à l’acceptation et l’observance thérapeutique. Le valproate de sodium, l’amitriptyline, les bêtabloquants, le pizotifène et même l’oxétorone ont été jugés responsables d'une prise pondérale de l’ordre de 3 à 4 kg en moyenne. Dans notre tra-vail, on ne rapporte aucune prise de poids non désirée et même une perte pondérale avec de larges variations, allant de 2 à 20 kg, et qui ne concernait que 14 patients sur 35, soit 40 %. La perte pondérale est en moyenne de 6,2 kg. En fait, il semble que la perte de poids est d’autant plus marquée que l’état statural du patient différait de la normalité avant

le début du traitement. La prise du médicament ne faisait que ramener le poids de la patiente à un indice de masse corporelle (IMC) dans les normes. Ce dernier aspect n’a pas du tout été retrouvé dans une autre étude (10).On ne s’ex-plique pas, en revanche, l’absence de perte de poids chez les hommes mais ils ne représentaient que 26 % des patients.

ConclusionCette étude sans prétention, et méthodologiquement haute-ment critiquable, a permis de confi rmer l’effi cacité attendue du topiramate dans le traitement de la migraine, de mon-trer sa bonne tolérance globale et, surtout, de constater que ce traitement peut être utile en première intention chez des femmes jeunes avec une petite surcharge pondérale. Cette molécule pourrait faire partie de notre arsenal thérapeutique de première ligne dans le traitement de fond de la migraine, en tenant compte des effets indésirables possibles et en ayant pris soin de prévenir les patients, notamment en ce qui concerne le syndrome dépressif.

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Pratique de l’électroencéphalographie en neurologie libéraleP. Hinault (Rennes, ancien président de l’ANLLF)

En vue de la prochaine réunion de la Ligue française contre l’épilepsie qui aura lieu à Saint-Malo en novembre 2012, et dont une session sera consacrée à l’électroencéphalographie (EEG), il nous a paru intéressant et utile de disposer d’informations quant à la pratique de l’EEG chez des neurologues membres de l’ANLLF.

Un sondage a été mis en ligne, accessible par l’intermé-diaire du site Internet de l’association. Il a été soumis aux membres du Conseil d’administration avant publication,

certaines corrections ont été apportées à la version initiale.Le questionnaire se composait de 23 questions (encadré, p. 16). Les relances ont été réalisées dans les premières semaines pour solliciter la participation des neurologues. L’essentiel des réponses a été obtenu dans les 3 premières semaines suivant la mise en ligne du questionnaire.La fi gure 1 indique le nombre de réponses en fonction du temps. On y distingue très nettement les pics correspondant aux relances effectuées dans les courriels de l’ANLLF adressés quotidiennement aux neurologues. Au total, 110 questionnaires partiellement remplis ont été recueillis, ce qui est faible eu égard au nombre d’adhérents, mais ils permettent toutefois

de se faire une opinion quant à la pratique de l’EEG par les neurologues libéraux.

AnalyseLes adhérents ayant répondu sont majoritairement des hommes (75 % et 25 % de femmes) [fi gure 2]. Ce sont les plus anciens neurologues qui ont répondu le plus fréquemment. Les années d’installation réparties selon les décennies montrent que 44 % des répondeurs se sont installés dans les années 1980 ; 36 % dans les années 1990 ; 18 % dans les années 2000 ; 1 % dans la décennie 2010. Le dernier neu-rologue installé ayant répondu au questionnaire est né en 1969 et a posé sa plaque en 2010 (fi gure 3).

25

20

15

10

5

006 mars

201224 mai2012

Figure 1. Taux de réponses au sondage dans le temps.

Femmes (28)

Hommes (82)

Figure 2. Répartition des réponses en fonction du sexe.

141210

86420

1980 1982 1984 1986 1988 1991 1993 1995 1997 1999 2001 2003 2005 2007 2009 2011

Figure 3. Répartition des réponses en fonction de l’année d’installation.



Au nom de l’ANLLF, j’ai la charge de donner une photographie de la pratique de l’EEG dans les cabinets libéraux de neurologie. Ce son-dage aura d’autant plus de poids que le nombre de réponses sera important. Les résultats de ce questionnaire seront présen-tés au congrès organisé par la Ligue fran-çaise contre l’épilepsie qui aura lieu à Saint-Malo en novembre 2012.

Merci de votre participation et de votre aide.P. Hinault*Champ obligatoire.

1. Précisez votre sexe* - Homme - Femme

2. Quelle est votre année de naissance ?*.......

3. Quelle est votre année d’installation ?*.......

3bis. Quel est votre secteur d’exercice ?*Pour les neurologues de secteur II, n’omettez pas si possible la question 23 (optionnelle) en fi n de questionnaire. - Secteur I - Secteur II

4. Pratiquez-vous des examens EEG ?*Si vous ne pratiquez pas ou plus d’EEG, rendez-vous à la question 22. - Oui - Non

5. Quelle est l’année d’achat de votre matériel ?.......

6. Quel est votre type de matériel ? - Appareil à plumes - Appareil numérique

7. Quel est le nombre de pistes d’enregistrement ? - 8 pistes - 10 pistes - 12 pistes - 16 pistes - 18 pistes - 24 pistes

8. Qui réalise l’enregistrement au sein de votre cabinet ? - Je fais tout moi-même - Un technicien pose les électrodes et fait l’enregistrement

9. Votre appareil dispose-t-il de la vidéo associée à l’enregistrement ? - Oui - Non

10. Faites-vous des enregistrements de type longue durée ?Dans la nomenclature : plus de 4 heures avec enregistrement vidéo, ou entre 4 et 8 heures avec vidéo, continu pendant 24 heures - Enregistrement de longue durée (4-8 heures)

- Enregistrement de type holter (24 heures) - Enregistrement de sieste (1-4 heures) - Sans objet

11. Quelles sont vos indications de l’EEG en matière d’épilepsie ?Plusieurs réponses sont possibles. - Je fais un EEG à chaque consultation pour un malade épileptique

- Je fais un EEG au patient épileptique lorsqu’il y a un problème

- Je fais un EEG une fois par an pour un patient épileptique

- Je ne fais un EEG que pour le diagnostic d’épilepsie

- Je fais un EEG pour surveiller les paliers de décroissance du traitement

- Je fais un EEG tous les 2 ou 3 ans lorsque le patient épileptique va bien

- Je ne fais plus d’EEG en contrôle chez les patients épileptiques qui vont bien

12. Pratiquez-vous des EEG dans les indications suivantes ?Il y a de nombreuses indications à l’EEG, y compris dans des maladies rares (par exemple, maladie de von Bogaert) ou fréquentes (migraines). Cochez celles qui vous paraissent les plus pertinentes ou les plus utiles. - Suites de traumatisme crânien - Perte de connaissance inexpliquée - Démence quelqu’en soit le type - Confusion inexpliquée - Troubles de la vigilance - Troubles du sommeil - À la demande d’un(e) collègue

13. À partir de quel âge acceptez-vous de faire des EEG chez l’enfant ?2 ans - 3 ans - 4 ans - 5 ans - 6 ans - 7 ans - 8 ans - 9 ans - 10 ans - 11 ans - 12 ans - 13 ans - 14 ans - 15 ans - 16 ans - Je n’en fais pas

14. Faites-vous des EEG à des personnes bien portantes (demande de certaines autorités) ?Citons l’exemple des plongeurs, des futures pilotes de chasse, des boxeurs, etc. - Oui - Non

15. Faites-vous des polygraphies de sommeil ? - Oui - Non

16. Intervenez-vous pour faire des enregistrements dans un établissement de soins (public ou privé) ?Par exemple, pour une surveillance per-opératoire ou en service de réanimation pour le diagnostic de mort cérébrale que peut demander un réanimateur. - Oui - Non

17. Le prix de l’examen étant dérisoire, votre pratique a-t-elle évolué ces dernières années ? - J’en fais autant qu’avant - J’en fais moins qu’avant

18. Si votre appareil tombait en panne, quelle serait votre option ? - Je le fais réparer quel que soit le montant de la réparation

- Je le fais réparer si le prix de la réparation après devis me convient

- Je ne le fais pas réparer quel que soit le prix de la réparation

- Je change d’appareil sans le faire réparer

19. En cas de décision liée au montant de la réparation, vous accepteriez de payer jusqu’à : - 500 euros - Entre 500 et 1 000 euros - Entre 1 000 et 1 500 euros - Plus de 1 500 euros

20. La pratique de l’EEG varie selon les pays. Par exemple, au Canada, les neurologues ne font plus d’EEG qui sont réalisés par des techniciens hospitaliers. Les neurologues sont rémunérés pour l’interprétation. Celle-ci est établie en fonction de la durée de l’examen et de l’âge du patient. À votre avis, cette solution devrait-elle être discutée avec les autorités ? - Oui - Non

21. Au Luxembourg, le neurologue facture lors d’une consultation avec EEG, le prix de la consultation (46,60 euros), le prix de l’EEG (47,10 euros) et le forfait d’amortis-sement de la machine (23,50 euros), soit 117,20 euros pour une consultation avec un EEG en cabinet de ville. Que pensez-vous de cette formule ?Commentaires libres : .....

22. Je ne pratique pas d’EEGCochez votre orientation première. - Je les envoie le faire à l’hôpital - Je les envoie le faire chez un(e) collègue - Je m’en passe - Sans objet

23. Optionnel : pour les neurologues de secteur II, quel prix demandez-vous pour un EEG standard ?.......

Merci d’ajouter tout commentaire que vous jugez utile. Toute proposition pour améliorer nos conditions d’exercice sera la bienvenue.......................................................................... ...........................................................................................................................................................................................................................

Encadré. Questionnaire sur la pratique de l’EEG



Les données moyennes à partir des réponses obtenues permettent de décrire la population des répondeurs :• âge moyen : 54 ans ;• âge à l’installation : 32 ans ;• installé depuis : 21 ans ;• ancienneté du matériel : 12 ans.

Ces chiffres ne sont que des résultats de calculs obtenus à partir des données moyennées. Il faut ainsi regarder les détails sur les dates d’acquisition de la machine : certains neurologues ont récemment mis leur machine à jour, d’autres ont changé de matériel depuis moins de 5 ans, d'autres encore ont un matériel datant de leur installation qui, pour certains, remonte à plus de 30 ans.

Le secteur d’activité est majoritairement le secteur I, 28 % des neurologues ayant répondu sont en secteur II (fi gure 4).25 % des neurologues ayant répondu ne pratiquent pas d’EEG (fi gure 5). La répartition selon le sexe est proche de la population ayant répondu, avec une surreprésentation masculine (22 % de femmes, 77 % d’hommes).

Ceux qui ne pratiquent pas (ou plus) d’EEG adressent leurs patients dans 20 % des cas à l’hôpital. Dans 5 % des cas, ils les envoient chez un collègue, mais la plupart n’ont pas répondu et n'ont pas précisé s’ils s’en passaient ou n’en avaient pas l’indication.

75 % des neurologues pratiquent des EEG. Il s’agit essentiel-lement d’enregistrements sur du matériel numérique, les appareils à plumes ne représentant que 18 % du matériel uti-lisé (fi gure 6). Le nombre de pistes d’enregistrement varie en fonction de l’ancienneté du matériel : 17 % des neurologues ont un 8 pistes ; 9 % un 10 pistes ; 12 % un 12 pistes ; 15 % un 16 pistes ; 12 % un 18 pistes et 11 % un 24 pistes (fi gure 7, p. 18). La date d’achat du matériel est variable, la plupart des neurologues ayant le matériel dans lequel ils ont investi au moment de leur installation. Un bon nombre possède le matériel dans lequel ils ont réinvesti régulièrement avec des mises à jour récentes, y compris les neurologues installés depuis plus de 20 ans. Plus précisément, on peut noter pour les appareils à plumes que certains ont encore été achetés en 2005 (16 pistes), sans plus de détail quant à un achat neuf ou d’occasion. Les appareils à plumes ont surtout été achetés dans les années 1980-1990 (17/21) et les appareils numériques à partir des années 1990, mais surtout 2000-2012 (47/57).

La question 8 était politiquement diffi cile, car il existe des règles en vigueur pour l’enregistrement électroencéphalogra-phique, celui-ci ne pouvant être fait que par un technicien diplômé. Les réponses doivent donc être interprétées avec nuance : 29 % des neurologues font tout eux-mêmes ; 45 % ont un technicien qui pose les électrodes et fait l’enregistre-ment. Cette question est à l’origine d’un certain nombre de commentaires quant au rôle des secrétaires ou des conjoints amenés à faire ce type d’examen et sans la participation des-quels il ne serait pas réalisé. 9 % des machines possèdent un enregistrement vidéo (fi gure 8, p. 18). 73 % des neurolo-gues ne pratiquent pas d’enregistrement longue durée ; 4 % font des enregistrements de longue durée de 4 à 8 heures ; 6 % réalisent des enregistrement de 24 heures de type hol-ter : 23 % font des enregistrements de sieste de 1 à 4 heures.

Secteur II (31)

Secteur I (78)

Figure 4. Secteur I ou secteur II.

Non (27)

Oui (83)

Figure 5. Répartition des réponses en fonction de la pratique de l’EEG.

Appareil à plumes

Appareil numérique

Figure 6. Type de matériel utilisé.



Les avis sont partagés quant au montant de la réparation, le prix ne devant pas dépasser pour la majorité 1 000 euros, mais 13 % des sondés sont prêts à débourser plus de 1 500 euros si nécessaire.

Deux propositions de perspectives étaient formulées dans ce questionnaire. La première portait sur l’appréciation de la pratique canadienne où le neurologue ne réalise plus d’exa-men EEG qui est fait par des techniciens hospitaliers ; les neurologues sont rémunérés pour l’interprétation. 56 % des neurologues interrogés jugent cette situation positive et pensent qu'elle mériterait d’être discutée avec les autorités. 26 % consi-dèrent que cette situation n’est pas acceptable (fi gure 10).

La deuxième proposition portait sur le prix de l’examen tel qu’il est réalisé dans d’autres pays, notamment au Luxembourg : la première consultation avec EEG est facturée en plus de la consultation et le forfait d’amortissement de machine. La question était ouverte avec commentaires. La plupart des neu-rologues jugent le principe intéressant, assimilable à certaines cotations des cardiologues, qui cumulent électrocardiogramme, consultation et échographie. La plupart des neurologues jugent la situation irréaliste ou irréalisable en France.

En matière de pratique électroencéphalographique et d’épi-lepsie, une minorité de neurologues pratique un EEG à chaque consultation pour une maladie épileptique. La majorité (80 %) fait un EEG au patient épileptique lorsqu’il y a un problème, seuls 20 % ne font un EEG qu’une fois par an chez un patient épileptique et 20 % des neurologues ne font un EEG que pour le diagnostic d’épilepsie.

L’EEG est largement utilisé pour la surveillance des paliers de décroissance de traitement (60 %) et 40 % des neurologues pratiquent un EEG tous les 2 à 3 ans lorsque le patient épi-leptique va bien. 30 % ne font plus d’EEG de contrôle chez les patients épileptiques qui vont bien. Les indications principales en dehors de l’épilepsie sont : les pertes de connaissance inex-pliquées (98 %), une confusion inexpliquée (94 %), un trouble de la vigilance (69 %), les démences (24 %), les suites d'un traumatisme crânien (24 %), des troubles du sommeil (20 %). Près de la moitié des neurologues réalisent l'examen à la demande d’un collègue (54 %).

Parmi ceux qui pratiquent des EEG chez les enfants, la majorité (51 %) propose des EEG dès l’âge de 2 ans ; 22 % en proposent à partir de l’âge de 5-6 ans ; seuls 3 % des neurolo-gues ne font pas d’EEG chez les enfants jusqu’à l’âge de 16 ans.

Les EEG sont également réalisés chez des personnes bien por-tantes, par exemple à la demande des autorités par 68 % des neurologues. 67 % des neurologues ne font pas de polygraphie du sommeil, seule une minorité le fait (8 %).

L’EEG est essentiellement pratiqué au cabinet, seuls 33 % des neurologues les réalisent dans des établissements de soins publics ou privés.

Concernant l’évolution de la pratique de l’EEG, 41 % des neurologues estiment en faire beaucoup moins qu’aupa-ravant à cause du prix de l’examen ; 31 % disent en faire autant qu’auparavant (figure 9) ; 45 % estiment qu’ils continueraient à faire des EEG si leur appareil tombait en panne, ils le feraient réparer si le devis leur conve-nait. 9 % envisagent même de changer d’appareil plutôt que de le faire réparer, avec peut-être l’idée de disposer d’un modèle plus performant.

Oui (10)

Non (75)

Figure 8. Personnel réalisant l’examen.

J’en fais autant qu’avant

Moins qu’avant

Figure 9. Évolution du nombre d’examens réalisés.

8 pistes

10 pistes

12 pistes

16 pistes

18 pistes

24 pistes

0 4 8 12 16 20

Figure 7. Montages utilisés.



Enfi n, une question subsidiaire a été posée aux médecins de secteur II sur les tarifs pratiqués pour les EEG en cabinet. On s’aperçoit que les prix sont relativement raisonnables, la fourchette basse étant autour de 70 euros, la fourchette haute autour de 110 euros avec toutefois des extrêmes affi chés par certains à 150 euros en cabinet et 230 euros en clinique. Dans les commentaires des neurologues ayant abandonné l’EEG, on retrouve plusieurs fois le commentaire d’un exa-men chronophage dont la faible rémunération ne permet pas d’engager une technicienne. Le questionnaire est cer-tainement incomplet et des questions restent en suspens, notamment pour préciser le statut de ceux qui ne font pas d’EEG. S’intéressent-ils uniquement au périphérique (EMG ?). Ne font-ils que des actes de consultations ? Ont-ils arrêté de faire des examens après une panne de machine non remplacée ou non réparée ? Il serait utile de relancer un questionnaire pour répondre à ces questions.

ConclusionGrâce à ce sondage, on n’est pas donc pas très rassuré sur la pratique de l’EEG au sein des cabinets médicaux. 25 % des neurologues ne le pratiquent plus alors que dans la discus-sion avec les autorités de tutelle, l’EEG est l’examen clé sur lequel était articulé l’ensemble de la nomenclature neuro-logique. Les indications sont toujours pertinentes mais la pratique de l’EEG se réduit. Ceux qui le réalisent encore le font dans de bonnes conditions, avec du bon matériel, mais ils vont être de moins en moins nombreux dans les années à venir, le nombre de neurologues diminuant régulièrement. Les neurologues qui partent en retraite n’étant pas rempla-cés, cet examen risque d’être de moins en moins effectué en exercice libéral. Les neurologues vivent une situation paradoxale à l’heure où les chercheurs et les épileptolo-gues prônent dans les revues scientifi ques l’utilisation et le développement de l’EEG.Ce sondage permet de tirer un signal d’alerte auprès des autorités et de nos représentants pour réunir les condi-tions qui permettraient de relancer la pratique optimale de cet examen et qui pourraient n'être que bénéfi ques pour maintenir un niveau de santé publique digne d’un pays développé.

Non (30)

Oui (62)

Figure 10. Réalisation des EEG par des techniciens hospitaliers.

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Neurologie Libérale P R O G R A M M E

PROGRAMMEFINAL

vendredi 21 septembre

14h00 Accueil des participants

14h30-15h30 Atelier n°1 : Le vademecum de la consultation mémoire, SALLE KANE, niveau -1

Catherine THOMAS-ANTERION, Saint-Etienne

Atelier n° 2 : Cas clinique commentés de pathologies périphériques

particulières, SALLE TOOTSIE, niveau -1

Anne-Laure BEDAT-MILLET, Rouen

Atelier n° 3 : Comment je traite les fl uctuations motrices de la maladie de

Parkinson, SALLE GILDA, niveau -1

David MALTETE, Rouen

Atelier n° 4 : Atelier syndical, SALLE PANDORA, niveau -1

Alain JAGER, Thionville

15h30-16h00 Pause servie sur l’exposition, avec le soutien de

16h00-17h00 Reprise des ateliers

17h15-18h15 Symposium BIOGEN IDEC, AUDITORIUM MICHEL D’ORNANO, niveau -2

La SEP bouge

Modérateur : André POULIQUEN, St Aubin sur Scie - Gilles DEFER, Caen

- Un nouveau pas dans l’initiation d’un traitement, René SCHERER, Oyonnax

- Un pas de plus dans la prise en charge thérapeutique des patients non

répondeurs à un traitement immuno-modulateur, Pierre Eric LE BIEZ, Cher-

bourg

- Une nouvelle approche dans la prise en charge des troubles de la marche,

David LAPLAUD,Nantes

19h00 Cocktail du 25e anniversaire

samedi 22 septembre AUDITORIUM MICHEL D’ORNANO, niveau -2

08h30-09h30 Petit déjeuner - Symposia :

08h30 Symposium GSK :

Epilepsie : vraies ou fausses pharmaco-résistances ?

Pièges diagnostiques et nouvelle défi nition, Louis MAILLARD, Nancy

09h00 Symposium NOVARTIS

SEP : de la pharmacologie à la pratique clinique

09h30 Allocutions de bienvenue

09h45-10h30 Session n°1 : Epilepsie

Modérateurs : Pierre Der AGOPIAN, Paris ; Donald MORCAMP, Sotteville les Rouen

Faut-il tenir compte des mécanismes d’action des médicaments

anti-épileptiques dans les décisions thérapeutiques en Epileptologie ?

Edouard HIRSCH, Strasbourg


11h00-12h00 Session n°2 : Pathologie neuro-dégénérative

Modérateurs : Laurent IASCI, Pierre-Alain BOHU, Rouen

11h00-11h30 Intérêt de la génétique dans les démences

Didier HANNEQUIN, Rouen

11h30-12h00 Démarche diagnostique en consultation de neuro-génétique

Lucie GUYANT-MARECHAL, Rouen

25e congrès de l’ANLLF



12h00-13h00 Lecture par Michel CAZENAVE, journaliste, écrivain, poète

et philosophe, sur le thème « Jung et le cinéma »

13h00-14h00 Déjeuner servi sur l’exposition

14h00-15h00 Symposium MERCK SERONO

SEP : Agir tôt pour préserver l’avenir

Modérateur : Dominique CHABOUD-AUDRY, Dijon

14h00-14h05 Introduction

14h05-14h35 Actualité dans le traitement du CIS

Olivier HEINZLEF, Poissy

14h35-14h55 Non répondeur ou Non-adhérent ?

Anne-Sophie JEAN-DELEGLISE, Lyon

14h55-15h00 Conclusion

15h00-16h00 Session n°3 : Pharmacologie et risque

Modérateurs : Philippe MOUTON, Guillaume FROMAGER, Caen

15h00-15h30 Le point de vue du pharmacologue

Pharmacologie : Intérêt des connaissances dynamiques et cinétiques pour optimiser

les prescriptions

Antoine COQUEREL, Caen

15h30-16h00 Le point de vue du juriste : le neurologue face au risque thérapeutique

Maître Jean François SEGARD, Avocat à Lille


16h30-17h30 Session n°4 : Pathologie périphérique

Modérateurs : Olivier VAND’HUICK, Rouen ; Thibault EDOUARD, Dieppe

16h30-17h00 Expertise d’une neuropathie périphérique : quel bilan biologique ? A quel moment ?

Jean Philippe CAMDESSANCHE, Saint-Etienne

17h00-17h30 Expertise d’une pathologie musculaire : quel bilan biologique ? A quel moment ?

Fabien ZAGNOLI, Brest

17h30-19h00 Assemblée Générale de l’ANLLF

dimanche 23 septembre SALLE LEXINGTON, niveau -2

09h00-09h30 Accueil Café

09h30-11h30 Sessions de communications libres

Cas cliniques

11h30-12h30 Espace syndical

12h30 Déjeuner


Neurologie Libérale C O M M U N I C AT I O N S L I B R E S

25e congrès de l’ANLLFDeauvil le, du 21 au 23 septembre 2012Résumés des communications libres

Évaluation des séquelles neurologiques de sujets traumatisés craniocervicaux avec IRM à 1,5 Tesla normale J. Reis (Sarreguemines), N. Cremel (Strasbourg), J.L. Dietemann (Strasbourg), J. Namer (Strasbourg), B. Ludes (Strasbourg)

Classiquement, les répercutions neurologiques et surtout neuropsychologiques des traumatismes crâniens et cranio-cervicaux sont le fait de traumatismes crâniens graves. En fait, des séquelles neuropsychologiques défi nitives et importantes, et donc invalidantes, peuvent être mises en évidence également, quand on les recherche, chez des patients présentant initialement des troubles mineurs de la conscience (ce qui n’étonnera pas le neurologue). Nous proposons un bilan systématique chez tout traumatisé crâ-nien présentant des troubles psychiques : examen clinique de débrouillage, bilan neuropsychologique, IRM à 1,5 Tesla et scintigraphie cérébrale.Le bilan neuropsychologique est adapté à chaque patient en fonction de la demande, des plaintes, de l’atteinte, du niveau et de l’âge. Idéalement, les fonctions suivantes sont évaluées : l’attention, la mémoire, les fonctions exé-cutives, les retentissements psychologiques individuels et socio familiaux. Pour ce faire, plusieurs séances sont nécessaires, mais certains patients n’arrivent pas à venir en plusieurs fois, d’où l’impossibilité d’avoir tous les tests envisagés. Les troubles du comportement, lorsqu’ils sont accompagnés d’apragmatisme et d’anosognosie, ne per-mettent pas d’aller au bout du bilan. L’exploration IRM sur un appareil de 1,5 Tesla est réalisée en coupes sagit-tales en Tl, en coupes axiales en densité protonique, en T2, en séquence FLAIR et en T2 en écho de gradient ainsi qu’en coupes frontales en Tl en inversion/récupération et en séquence FLAIR. La tomoscintigraphie cérébrale au neurolite IN/BG comporte une injection de 740 MBq de [99mTc]-ECD en injection i.v. directe.Nous avons réalisé ce bilan chez une dizaine de patients dans les suites tardives de traumatismes crâniens et cra-niocervicaux, dans le cadre de l’évaluation de séquelles neuropsychologiques chez des personnes victimes d’un accident du travail ou d’un accident de la circulation (pro-cédure civile).

Nous rapportons les résultats de ces investigations ainsi que 3 cas cliniques pour montrer la pertinence de cette approche systématique.L’évaluation objective des séquelles neuropsychologiques des traumatismes crâniens et craniocervicaux est une mis-sion majeure des neurologues. Elle est indispensable tant dans la prise en charge médicale que pour une indemnisa-tion satisfaisante. Rappelons leur impact majeur en termes de prise en charge médicale, sociale et économique dans nos sociétés. Ainsi, en France, chaque année, 4 000 trau-matisés craniocérébraux ne pourront pas retrouver une vie normale, principalement en raison des troubles psychiques.

Neuropathie motrice proximale des membres inférieurs comme effet indésirable d’un traitement par infl iximabF. Ochsner (La Chaux-de-Fonds, Suisse)

Les anti-TNFα sont des immunomodulateurs sélectifs bloquant l’expression des TNFα qui sont de puissants médiateurs de l’in-fl ammation et de la nécrose tissulaire. Ils sont utilisés dans le traitement des maladies auto-immunes. Les événements indé-sirables neurologiques comportent des effets secondaires en lien avec le système nerveux central (Cruz Fernandez-Espartero et al., 2010 ; Fromont et al., 2009) et des neuropathies périphé-riques démyélinisantes (Lozeron et al., 2009).Nous rapportons l’observation d’un homme âgé de 32 ans sous traitement par infl iximab depuis 8 mois (rectocolite ulcéreuse), qui présente en octobre 2010 l’installation indo-lore d’une faiblesse de la cuisse gauche (lâchages répétés du genou). À l’examen (mi-février 2011), une amyotrophie modérée de la cuisse et une faiblesse à M3 des muscles psoas et quadriceps avec abolition du réfl exe myotatique rotulien sont observées. L’IRM vertébrale est normale : un hyper signal du plexus lombo-sacré est alors décrit.ENMG 1 : les réponses M des nerfs fémoraux (recueil : vastes internes) ont des latences augmentées symétriquement et des amplitudes réduites (gauche > droite). Les réponses réfl exes T patellaires sont de latences augmentées à gauche, nor-males à droite. Les amplitudes T (ratio d’amplitude Tmax/Mmax) sont asymétriques (augmenté à droite, diminué à gauche, coeffi cient d’asymétrie de 74 %, N ≤ 75 %).



Stimulation magnétique transcrânienne : les PUM enregistrés sur les quadriceps sont de latence normale, et d’amplitude (ratio d’amplitude PUM/réponse Mmax) normale à droite, diminuée à gauche. Les PUM dérivés sur les jambiers anté-rieurs sont normaux et symétriques.Traitement : cure d’IgV (2 g/kg) sur 4 jours en avril 2011. Une récupération en 2 jours de la parésie est constatée. En mai et juin, la force musculaire est normale, le réfl exe rotulien faible et la trophicité réduite.ENMG 2 (juin 2011) : conduction nerveuse des nerfs fémo-raux normale du côté droit ; il persiste une relative perte d’amplitude du PUM du nerf fémoral à gauche. La réponse réfl exe T patellaire est de latence relativement prolongée et d’amplitude (ratio d’amplitude Tmax/Mmax) relativement diminuée à gauche. La stimulation magnétique trans-crânienne retrouve des PEM de latence et d’amplitude normales, mais anormalement asymétriques en défaveur du côté G (prolongation relative du temps de conduction périphérique de ce côté).Évolution : au contrôle clinique à 1 an, il n’y a pas de défi cit, l’examen est normal.Conclusion : il existe une relation temporelle claire entre le traitement par infl iximab et l’apparition d’une neuropathie fémorale bilatérale, asymétrique mais purement motrice. Cette neuropathie est une neuropathie motrice multifocale sur les plans clinique et neurophysiologique. La rapidité de la récupération a été fulgurante (levée des blocs de conduc-tion). Il reste à apprécier la possibilité de la réintroduction du traitement de la maladie de base.

Association d’une démence frontotemporale à forme psychiatrique, avec anomalies infl ammatoires en IRM, du liquide céphalo-rachidien, d’aspects d’un syndrome de Gougerot-Sjögren en BGA et d’une neuropathie de type CMT1AA. Jager (SCM neurologie Jager-Gal-Pichot, 6, place du Luxembourg, Thionville)

L’auteur présente une observation comportant des asso-ciations de pathologies neurologiques inhabituelles et en principe fortuites : atteinte centrale avec démence fronto-temporale et syndrome de Gougerot-Sjögren, et périphérique avec neuropathie de type CMT1A.La patiente, âgée de 71 ans et vue de façon fortuite pour évaluation de son aptitude à la conduite automobile, a un com-portement évoquant une démence frontale. Le bilan montre des anomalies IRM, du liquide céphalo-rachidien et immuni-taires, avec BGA évoquant un syndrome de Gougerot-Sjögren, et, à l‘examen, des signes de neuropathie non connue, avec duplication du gène PMP22. Le reste du bilan est normal.

Prise en charge des myosites en neurologie de ville

T. Houalla (Auxerre)

Deux femmes âgées de 34 et 45 ans souffrent d'une myo-pathie. La première présente une myopathie nécrosante infl ammatoire sévère à l’origine de myalgies et d'une fati-gabilité intenses. La deuxième est atteinte d'une myosite à inclusions. Si la maladie est invalidante, on remarquera l’ab-sence notable de douleurs. Le diagnostic de ces affections est formel, confi rmé par la pratique de biopsies muscu-laires réalisées au centre d’anatomopathologie du CHU Henri-Mondor de Créteil, et interprétées par le Pr Gherardi. La présentation lors du congrès de l'ANLLF détaillera l’histoire clinique des patientes et s’attardera sur 3 points principaux qui seront discutés :• l’aspect thérapeutique médicamenteux utilisant immuno-globulines intraveineuses et/ou corticoïdes, en insistant sur leurs effets indésirables et leur efficacité d’action synergique ;• la collaboration étroite entre neurologue libéral de ville et centre référent en pathologie neuromusculaire pour l’as-pect thérapeutique ;• les liens privilégiés entre praticien de clinique privée éloi-gnée des CHU et neurologue libéral de ville pour la prise en charge matérielle des patients.L’intérêt de cette présentation est de montrer qu’un neuro-logue libéral peut prendre en charge, dans le cadre d’une étroite collaboration avec ses interlocuteurs, des patholo-gies spécialisées dédiées généralement aux CHU, mettant en lumière le rôle charnière et incontournable du neuro-logue de ville.

Guérir la douleur : une approche très différente

P.J. Thomas-Lamotte (Lisieux)

On sait depuis les travaux de G. Groddeck que les symptômes cliniques peuvent être abordés comme des compensations symboliques inconscientes. L’histoire de Ray Charles en est une bonne illustration : après avoir vu son jeune frère se noyer alors qu’il avait 3 ans et demi, il devient totalement aveugle en 3 ans et demi, et donc incapable d’avoir une vision d’hor-reur. Tout proche de Deauville, on connaît les guérisons par “traitement symbolique” de la cécité d’Édith Piaf à Bernay et de la névrose infantile de Marie-Françoise-Thérèse Martin à Lisieux.La nociception nous informe des dangers potentiels de certain contacts, de certains mouvements excessifs. Symboliquement, une douleur peut être considérée comme la compensation symbolique d’une séparation (manque de


Neurologie Libérale C O M M U N I C AT I O N S L I B R E S

contact). La connaissance de la symbolique du corps permet d’utiliser une psychothérapie brève pour guérir les dou-leurs aiguës ou chroniques, quel qu’en soit le mécanisme. Quelques exemples permettront d’illustrer cette technique : douleurs postérieures du bras droit, du musculo-cutané à l’avant-bras droit, du membre inférieur droit, de la fesse droite, névralgie dentaire, etc.

Faut-il stenter les “céphalées” des fi bromyalgiques ?

F. Billé-Turc (Marseille)

Le but de cette communication est d’attirer l’attention sur les patients étiquetés fi bromyalgiques chez qui l’examen peut être mal interprété dans ce contexte. Nous souhai-tons aussi attirer l’attention sur la nécessité de relire l’IRM en fonction de la pathologie recherchée et de réaliser des séquences ad hoc.Nous présentons le cas d’une patiente de 19 ans suivie pour une “fi bromyalgie”, tabagique, non obèse et prenant une contraception orale. Un mois après la survenue d’un tor-ticolis, elle présentait des céphalées. Elle était calmée par lamaline et repos en décubitus mais ans triptans et anti-infl ammatoires non-stéroïdiens. L’IRM cérébrale pratiquée 2 ans avant dans ce contexte de douleurs était normale. La consultation ophtalmologique évoquait un problème de nerf optique et le scanner cérébral récent était nor-mal. L’examen révélait des réfl exes ostéotendineux vifs, un cutané plantaire G douteux et un défi cit sensitivomoteur de l’hémicorps gauche. L’acuité visuelle d’abord à 6/10, s’est ensuite effondrée. L’IRM cérébrale de contrôle était étiquetée normale. La ponction lombaire était normale.La relecture de l’IRM a montré une dilatation de la gaine des nerfs optiques, un arachnoïdocèle intrasellaire, des ventri-cules fentes et une sténose serrée du sinus latéral gauche associé à une hypoplasie du sinus latéral droit. La patiente s’est améliorée sous acétazolamide. Les pressions du liquide céphalo-rachidien étaient à 33 mmHg et supérieures à 38 dans le sinus longitudinal.Compte tenu de l’aggravation clinique (céphalées rebelles, nausées et chute importante de l’acuité visuelle associée à une anomalie du champ visuel), la patiente a bénéfi cié d’un sten-ting veineux qui a rapidement amélioré la symptomatologie.À l’occasion de ce cas clinique, nous revoyons les signes aty-piques de l’examen chez les “fi bromyalgiques” et le tableau

clinique et paraclinique des hypertensions intracrâniennes (HIC) dites “bénignes“ ainsi que leur traitement.Conclusion : il faut apprendre à se méfi er de certains a priori chez des patients comme les “fi bromyalgiques” et nous profi tons de cette observation pour revoir les indica-tions du stenting au cours des HIC bénignes.

Mitochondriopathie de l’enfant, de la génétique à la neuropsychologie, particularités EEG

C.T. Moret-Chalmin (Chaville), D. Thévennier (Paris)

Il s’agit d’un patient de 15 ans, porteur d’une mutation A3243G du gène de l’ARNt-leu, qui présente des crises généralisées inaugurales et des troubles neuropsychologiques évolutifs des régions corticales visuelles vers les régions antérieures. L’IRM cérébrale est perturbée seulement sur une période de 24 heures. Ce patient bénéfi cie d’un suivi clinique longi-tudinal bien documenté sur quelques mois et d’EEG-vidéo répétitifs. On assiste à une contamination spatiale progres-sive dans le temps du dysfonctionnement neurophysiologique vers l’avant et chaque stimuli subit une évolution chronolo-gique réactionnelle témoignant de l’impact sur les fonctions cognitives. Ces observations soulèvent des questions et des discussions, ainsi que des propositions éventuelles de sélec-tion de tests cognitifs en cours d’enregistrement en fonction des défi cits cognitifs afi n de le sensibiliser.

Désaffection des neurologues libéraux à l’égard des EEG

P. Hinault (Rennes)

Un sondage effectué auprès des neurologues libéraux inscrits à l’ANLLF, mis en ligne entre le 6 mars et le 25 mai 2012 et accessible par le site de l’association, a révélé que plus de 25 % des 110 neurologues en exercice qui ont répondu aux 23 questions ne réalisaient plus d’EEG en pratique libérale. Cela soulève un problème crucial de la prise ne charge des pathologies justifi ant ce type d’examen et met en exergue le coût insuffi sant de la pratique, motif principal de désaf-fection pour sa réalisation. L’étude sera détaillée au cours de la présentation. ■


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Neurologie Libérale L U P O U R V O U S

Revisitons les classiques (sous la lorgnette de la neurologie)Deuxième épisode : Dr Folamour et le syndrome de dégénérescence cortico-basale“Qu’on soit de droite ou qu’on soit de gauche, on est toujours hémiplégique.” Raymond Aron, citant et résumant José Ortega y Gasset (La Révolte des masses) [1].

Il fut un temps, pas si éloigné, où régnait un confl it latent entre 2 hémisphères opposés : l'hémisphère Est contre l'hémisphère Ouest. Une véritable callosotomie, renfor-

cée par un mur, les séparait.L’hémisphère Est était celui de la raison froide, hors norme, du calcul des masses et des langues offi cielles, si semblable à notre hémisphère gauche. Si l’Est était terne, l’Ouest, a contrario, était l'hémisphère du changement, de la diversité, de l’exploration de notre système, solaire, celui de la jouissance, de la gourman-dise (et de la boulimie), de la musique et de la liberté, à l’image de notre hémisphère droit. Mettre l’hémisphère gauche à l’est et le droit à l’ouest n’était pas seulement une norme radiolo-gique, c’était proprement une vision géopolitique.À cette époque, ces 2 hémisphères possédaient, dans un para-doxe absolu, la bombe atomique et la foi en un avenir meilleur, où un hémisphère fi nirait par absorber l’autre ; l’union ou la guerre, l’union sinon la guerre. Stanley Kubrick a fait de cette période de la guerre froide, qui paraissait appelée à devenir éternelle, une œuvre fulgurante et ravageuse, où la violence de l’humour n’est pas sans rapport avec celle de la situation. De nombreux personnages hauts en couleur, mais bien peu sympathiques, y défi laient. Et l’absence de héros créa, en 1964 pour la première fois au cinéma, un malaise d’une nouvelle sorte (2), où il n’est pas laissé au spectateur de possibilité de transfert ou d’identifi cation.Parmi ces personnages, le Dr Folamour contraste tout parti-culièrement. Interprété, entre autres personnages, par Peter Sellers, il paraît à lui seul incarner le confl it permanent entre 2 hémisphères. Probable transfuge de l’Allemagne de l’Est, à l’instar d’un von Braun extradé à la fi n de la guerre, ou de von Neumann, génial savant d’origine hongroise, Seltsam (Folamour en allemand) a gardé du premier un accent caricatu-ral cher au cinéma, et du second, semble-t-il, l’esprit égrillard.Son activité hémisphérique paraît totalement dévolue aux calculs. Notre héminégligent semble avoir perdu ses affé-rences corticales droites, voire toute notion d’environnement. En effet, dans un délire digne d’une démence frontotempo-rale, le Dr F. (son prénom est-il T. ?) est prêt à envisager la destruction complète du monde au prix de sa survie (et, pour assurer la pérennité de l’espèce, à “sacrifi er le sacro-saint principe de monogamie”). Mais le tableau clinique se complique encore : le patient, confi né au fauteuil, présente un trouble moteur bien invalidant.

Revisitons les classiques (sous la lorgnette de la neurologie)Deuxième épisode : Dr Folamour et le syndrome de dégénérescence cortico-basale“Qu’on soit de droite ou qu’on soit de gauche, on est toujours hémiplégique.” Raymond Aron, citant et résumant José Ortega y Gasset (La Révolte des masses) [1].



En résumé, on peut donc envisager l’association d’une atteinte à la fois corticale et sous-corticale motrice, à prédominance hémisphérique droite, qui n’est pas sans rappeler un syn-drome connu. Mais la similitude ne s’arrête pas là. Notre sujet semble avoir perdu l’usage normal de son membre supérieur droit, qui présente une dystonie et une bizarre apraxie d’allure mélokinétique.En pareils cas, le neurologue a coutume de rechercher les quelques signes inconstants, mais très évocateurs, que sont les symptômes du membre étranger et de la dyspraxie diago-nistique (3). Ici, le patient voit son membre supérieur gauche pris de mouvements incontrôlés venant souvent s’opposer au membre sain. Qui se souvient du fi lm de Kubrick n’a pas oublié la scène où le bras droit (licence artistique ?) du Dr Folamour est animé de mouvements involontaires, venant jusqu’à tenter d’étrangler le Dr Folamour.S’il n’y a pas de critère défi nitivement validé, on retien-dra l’association d’un trouble moteur avec bradykinésie et hypertonie, d’une atteinte corticale avec désafférentation et apraxie, d’un syndrome dysexécutif et d’une dyspraxie diago-nistique, évocateurs, sans pouvoir l’affi rmer, d’un syndrome de

dégénérescence cortico-basale (4), à moins qu'il ne s'agisse d’un faux positif comme il arrive parfois…

CQFD.

Références bibliographiques1. Ortega y Gasset J. “Être de gauche ou être de droite, c’est choi-sir une des innombrables manières qui s’offrent à l’homme d’être un imbécile ; toutes deux, en effet, sont des formes d’hémiplégie morale.” Dans La Révolte des masses (La Rebellion de las masos, 1930). Paris : Idées NRF, Gallimard, 1967.

2. Kael P. “‘Dr. Strangelove’ opened a new movie era. It ridiculed eve-rything and everybody it showed, but concealed its own liberal pie-ties, thus protecting itself from ridicule.” Dans “Bonnie and Clyde”, New Yorker Magazine 1967, reprinted in New Yorker Magazine 2003.

3. Riley DE, Lang AE, Lewis A et al. Cortical-basal ganglionic dege-neration. Neurology 1990;40:1203-12.

4. Ling H, O’Sullivan SS, Holton JL et al. Does corticobasal dege-neration exist? A clinicopathological re-evaluation. Brain 2010;133:2045-57.

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Neurologie Libérale L U P O U R V O U S

Un livre atypiqueLa compensation symbolique. Comprendre les hasards de la vie*Œuvre collective sous l’égide du Dr P.J. Thomas-LamotteCommenté par J.P. Polydor

Le retour de la “grande” neuropsychiatrie se profi le depuis de nombreuses années. Si la plupart de nos collègues psychiatres abordent avec prudence le champ de la neurologie clinique, il semble que la passion des neurologues pour les choses de l’esprit ne se soit jamais éteinte et qu’il suffi se d’un léger souffl e pour raviver les braises. Plusieurs passerelles apportent un éclai-rage riche de notre culture d’organiciens sur les pathologies mentales.

La neuropsychologie montre déjà la perméabilité de la frontière entre nos 2 spécialités. Et la découverte des neurones miroirs, supports de l’empathie, n’est pas de

nature à améliorer le contrôle aux frontières… Le groupe “Résilience et vieillissement”, animé par Boris Cyrulnik et Antoine Lejeune, et d’autres cercles sans doute, sont portés par le même enthousiasme, celui qui pousse les “cherchants”, tous ceux qui ne peuvent se satisfaire de l’idolâtrie de la chose enseignée, à réunir psychiatres, neurologues, gériatres et au-delà (sinologues, éthologues, généticiens, etc.). Nous estimons, par exemple, que les délires ou les hallucinations font partie de notre compétence, car nous sommes habitués à les observer dans la démence parkinsonienne ou autre. Le domaine des démences est d’ailleurs dominé par l’origine organique, au point que certains d’entre nous considèrent que les autistes, les schizophrènes et un grand nombre de dépressifs souffrent d’une affection organique… pathologies que nous dédaignons pourtant, les “abandonnant aux psychiatres”, car leurs signes sont majoritairement de nature comportementale, ce qui pas-sionne peu les neurologues. En dehors du domaine clinique, force est de constater que la pharmacologie est dominée par sa composante neurologique, les neurologues ayant − de façon subliminale ou franchement avouée − l’idée que si une molécule agit, c’est parce que la pathologie qu’elle traite est organique. En mars 1987, Anick Lethullier publiait dans La Recherche “La neuroleukine : messager nerveux et immuni-taire ?”. Quelles avancées depuis cette époque ?A contrario, quelques psychanalystes, inspirés par papa Freud, sont habités par la certitude que les pathologies de tous ordres peuvent s’expliquer par des causes psychiques. En 1923, G.W. Groddeck, dans Le livre du ça, expliquait que la maladie résulte d’un processus inconscient. De nos jours, cette thèse trouve un défenseur, à la rhétorique aussi bril-lante que celle d’un Comte-Sponville, avec le Dr Marion Péruchon qui affi rmait, il y a peu, que cancer, Alzheimer et autres relevaient de causes internes, psychologiques, avant de moduler (tordre ?) son propos devant l’opposition, par-fois violente, de ses contradicteurs. Le Dr P.J. Thomas-Lamotte, neurologue, a décidé d’entrer dans cette terra incognita de la relation entre l’esprit et le corps, les blessures de l’âme et les maladies du corps. Il ne nie pas le fait que le microbe provoque l’infection ou que l’anévrysme est le coupable de l’hématome, mais il pose une question : quelle faille immanente dans le vécu de la personne fait, qu’à ce moment de sa vie, elle ne se défend plus, ce qui autorise

l’émergence de la maladie ? Son groupe de travail (Centre de recherche indépendant de l'origine des misères humaines [CRIDOMH]) soutient que “la maladie est liée à de mauvaises expériences, à un mauvais souvenir”. Il introduit la notion de “cerveau stratégique qui met en place les compensations sym-boliques inconscientes”, puis “la compensation symbolique, en tant que processus psychique inconscient universel et la maladie envisagée comme une compensation symbolique”. On parle de plus en plus de la modulation des traitements en fonction de chacun, ce qu’on nomme la “médecine per-sonnalisée”. Le groupe de recherche auquel participe P.J. Thomas-Lamotte prône la méthode des cas uniques, complé-mentaire de la nécessaire étude des cohortes. Il publie donc une impressionnante compilation de cas particuliers et, dans la plus pure tradition psychanalytique, cherche une origine dans les blessures psychiques. Nous nous posions des ques-tions sur le déclenchement psy de certaines crises comitiales, de poussées de SEP ou de l'émergence au stade visible de la maladie de Parkinson, P.J. Thomas-Lamotte ose aller plus avant. C’est donc la même voie, par des chemins différents, qui rassemble ce qui est épars, les frères “psy” et “neuro” qui ont trop longtemps clivé le mental et le corps, alors que cha-cun a pu expérimenter dans sa chair d’authentiques relations psychosomatiques, ne serait-ce que le rouge qui nous monte aux joues quand une belle femme (ou un bel homme, selon ses appétences) nous adresse un regard fl atteur…Boris Vian appelait le cerveau “la sauce blanche”, objet unique de la neuropsychiatrie dont les neurologues ont la nostalgie cachée, en espérant que cette nostalgie ne génère pas une blessure affective qui nécessiterait une compensa-tion symbolique.P.J. Thomas-Lamotte s’est lancé dans cette aventure aux frontières de nos savoirs, de nos convictions, de nos pré-jugés. Par-delà le gouffre virtuel qui s’est creusé, il avance avec confi ance sur la passerelle étroite reliant des spéciali-tés autrefois unies, la psychiatrie et la neurologie, et, comme il le dit dans son ouvrage : “L'étude et la connaissance de la compensation symbolique n’en sont qu’à leurs débuts, pleins de promesses.”

La compensation symbolique. Comprendre les hasards de la vie. Éditions CRIDOMH, 256 pages, 25 euros.

* À commander auprès du Dr P.J. Thomas-Lamotte, 56C boulevard Herbet Fournet, 14100 Lisieux. Site : cridomh.blogspot.com ; e-mail : [email protected]



Neupro® est indiqué- en monothérapie (sans lévodopa) pour le traitement des signes et symptômes du stade précoce de la Maladie de Parkinson Idiopathique- en association avec la lévodopa, quand, au cours de l’évolution de la maladie, jusqu’aux stades avancés, les effets de la lévodopa s’atténuent

ou deviennent irréguliers et que des fl uctuations de l’effet thérapeutique apparaissent (fl uctuations de type fi n de dose ou effet « on-off »)

Parce que la maladie de Parkinson est multi-symptomatique

Libérer en continuDENOMINATION DU MEDICAMENT : Neupro 2 mg/24 h, dispositif transdermique. Neupro 4 mg/24 h, dispositif transdermique. Neupro 6 mg/24 h, dispositif transdermique. Neupro 8 mg/24 h, dispositif transdermique. COMPOSITION QUALITATIVE ET QUANTITATIVE : Neupro 2 mg/24 h : 2 mg de rotigotine/24 heures. 4,5 mg de rotigotine/dispositif transdermique de 10 cm2. Neupro 4 mg/24 h : 4 mg de rotigotine/24 heures. 9,0 mg de rotigotine/dispositif transdermique de 20 cm2. Neupro 6 mg/24 h : 6 mg de rotigotine/24 heures. 13,5 mg de rotigotine/dispositif transdermique de 30 cm2. Neupro 8 mg/24 h : 8 mg de rotigotine/24 heures. 18,0 mg de rotigotine/dispositif transdermique de 40 cm2. Excipients*. FORME PHARMACEUTIQUE*. DONNEES CLINIQUES : Indications thérapeutiques : Maladie de Parkinson : Neupro est indiqué en monothérapie (sans lévodopa) pour le traitement des signes et symptômes du stade précoce de la maladie de Parkinson idiopathique, ou en association avec la lévodopa, quand, au cours de l’évolution de la maladie, jusqu’aux stades avancés, les effets de la lévodopa s’atténuent ou deviennent irréguliers et que des fl uctuations de l’effet thérapeutique apparaissent (fl uctuations de type fi n de dose ou effet « on-off »). Syndrome des jambes sans repos : Neupro (2 mg/24 h) est indiqué dans le traitement symptomatique du syndrome des jambes sans repos idiopathique d’intensité modérée à sévère chez l’adulte. Posologie et mode d’administration*. Contre-indications : Hypersensibilité au principe actif ou à l’un des excipients. Imagerie par résonance magnétique ou cardioversion. Mises en garde spéciales et précautions d’emploi*. Interactions avec d’autres médicaments et autres formes d’interactions*. Fertilité, grossesse et allaitement*. Effets sur l’aptitude à conduire des véhicules et à utiliser des machines*. Effets indésirables*. Surdosage*. PROPRIETES PHARMACOLOGIQUES* : Propriétés pharmacodynamiques* : Classe pharmacothérapeutique : antiparkinsoniens, agonistes de la dopamine ; code ATC : N04BC09. Propriétés pharmacocinétiques*. Données de sécurité préclinique*. DONNEES PHARMACEUTIQUES*. TITULAIRE DE L’AUTORISATION DE MISE SUR LE MARCHE : UCB Manufacturing Ireland Ltd : Shannon, Industrial Estate, Co. Clare, Irlande. REPRESENTANT LOCAL : UCB Pharma S.A., Défense Ouest, 420 rue d’Estienne d’Orves – 92700 Colombes – Tél. : 01 47 29 44 35. • NUMERO(S) D’AUTORISATION DE MISE SUR LE MARCHE : Neupro 2 mg/24 h : boîte de 7 dispositifs transdermiques : EU/1/05/331/001 – CIP 3400937328500 – Prix : 14,78 € ; boîte de 30 dispositifs transdermiques : EU/1/05/331/015 – CIP 3400937720977 – Prix : 57,91 € ; • Neupro 4 mg/24 h : boîte de 7 dispositifs transdermiques : EU/1/05/331/004 – CIP 3400937328739 – Prix : 20,94 € ; boîte de 30 dispositifs transdermiques : EU/1/05/331/021 – CIP 3400937721110 – Prix : 81,14 €. • Neupro 6 mg/24 h : boîte de 30 dispositifs transdermiques : EU/1/05/331/027 – CIP 3400937721349 – Prix : 104,37 €. • Neupro 8 mg/24 h : boîte de 30 dispositifs transdermiques : EU/1/05/331/033 – CIP 3400937721578 – Prix : 127,25 €. DATE DE PREMIERE AUTORISATION : Date de première autorisation : 15/02/2006. Date du dernier renouvellement : 29/11/2010. DATE DE MISE A JOUR DU TEXTE : 08/2011. CONDITIONS DE PRESCRIPTION ET DE DELIVRANCE : Liste I. Médicament soumis à prescription médicale. Remb. Séc. Soc. à 65% et agrément Coll. dans la maladie de Parkinson. Non remboursé dans le syndrome des jambes sans repos. * Pour une information complète, consultez le RCP disponible sur demande auprès d’UCB Pharma S.A. au 01 47 29 45 55.

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SEMAPHORE : un observatoire de la maladie d’Alzheimer en neurologie libéraleSEMAPHORE: an observational study of Alzheimer Disease in private practice neurologistsC. Mekies1, P. de Facq2, P. Prince3, R. Rogez4, F. Brudon-Mollard5 (1Toulouse, 2Armentières, 3Montpellier, 4Tours, 5Villeurbanne)

L’étude SEMAPHORE, enquête prospective observationnelle conduite en France, a permis de décrire sur une période de 12 mois les troubles psychocomportementaux (typologie et évolution), les traitements et les entrées en institution de plus de 500 sujets souffrant de la maladie d’Alzheimer et suivis par des neurologues libéraux. À l’inclusion, les patients − âgés de 79,4 ans en moyenne et dont 62,2 % étaient des femmes − avaient un score MMSE moyen de 14,9 et un nombre signifi catif de troubles du comportement (4,2 en moyenne). Seuls 6,4 % des patients ne prenaient aucun traitement antidémentiel, la plupart recevaient une monothérapie à l’inclu-sion (56,5 % répartis entre 48,6 % d'IAChE et 7,9 % de mémantine) ou une bithérapie IAChE/mémantine (37,1 %). Au cours du suivi, le traitement antidémentiel a été peu modifi é : 0,8 à 2 % d’arrêts selon les molécules utilisées et 2,4 % (IAChE) à 15,2 % (méman-tine) d’initiation. À l’inclusion, 43 patients n’avaient aucun trouble psycho comportemental (8 %) contre 496 (92 %) qui avaient au moins un trouble. Un tiers des patients asymptomatiques à l’inclusion (absence de troubles du comportement) l’était toujours à 1 an, et les deux tiers des patients symptomatiques à l’inclusion étaient stabilisés ou améliorés. L’amélioration des troubles du compor-tement a été signifi cative chez les sujets recevant une bithérapie IAChE/mémantine. Le recours aux psychotropes est resté faible (seulement 5,8 % d’instauration de neuroleptiques), de même que le pourcentage d’entrée en institution (8,9 %).

Mots-clés : Maladie d’Alzheimer – Troubles psychocompor -tementaux – Traitement antidémentiel – Institutionnalisation – Psychotropes.

Alzheimer disease (AD) is the leading cause of dementia and repre-sents a serious public health issue. This observational prospective study was designed to describe the behavioral and psychological symptoms of dementia (BPSD), their evolution and their mana-gement in French moderate to severe AD patients followed by private practice neurologists. 539 patients were included in the cohort, among which 319 completed the study with a 1 year fol-low-up. At inclusion, mean age was 79,4 and 62,2% of the patients were female, the mean MMSE score was 14.9 and the patients presented with 4.2 ± 2.9 BPSD on average. Most patients (93.6%) were administered an antidemential agent, whether acetylcho-linesterase inhibitor (AI) or memantine, alone or in association. After 1 year, the MMSE had decreased by 1.5 point but the number of BPSD had also decreased (3.4 ± 2.7 [p<0.001]). Antidemential therapy was almost unchanged (0.8 to 2.1% of treatment discon-tinuation). The improvement in BPSD was signifi cant in patients who received a combination of AI and memantine. Psychotropic agents were moderately prescribed: neuroleptics had been ini-tiated in only 5.8% of the patients. The nursing home admission rate was 8.9% and mortality reached 5%.

Keywords: Alzheimer Disease – Behavioral and psychological symptoms – Antidemential agents – Nursing home admission – Psychotropic treatment.

La maladie d’Alzheimer (MA) est la plus fréquente des démences. Elle touche environ 855 000 personnes en France avec plus de 225 000 nouveaux cas chaque

année (1) et l’on sait que sa fréquence va augmenter dans les prochaines années en raison du vieillissement de la popu-lation. Elle pourrait ainsi toucher 1,3 million d’individus en 2020 (1). Selon les données de l’étude PAQUID (2), la pré-valence globale en France chez les personnes de 75 ans et plus serait de 17,8 %, plus élevée chez les femmes (20,5 %) que chez les hommes (13,2 %). Le traitement antidémentiel spécifi que repose actuelle-ment sur les inhibiteurs de l’acétyl-cholinestérase (IAChE) et sur la mémantine, antagoniste non compétitif des récep-teurs N-méthyl-D-aspartate. Les premiers sont indiqués aux stades légers à modérés de la maladie, c’est-à-dire avec un score au Mini Mental State Examination (MMSE) com-pris entre 10 et 26. La mémantine est indiquée aux stades modérés et sévères, c’est-à-dire avec un score MMSE com-pris entre 3 et 19 (3). L’évolution de la MA se caractérise par la survenue ini-tiale de troubles de la mémoire, de la concentration et de l’attention, puis par des troubles de certaines fonctions exécutives et, enfi n, par l’apparition de troubles du compor-tement, du langage et du jugement. Les études sur la MA sont fréquemment centrées sur les défi cits cognitifs. Mais les troubles psychocomportementaux sont très invalidants pour le patient et très diffi ciles à supporter pour l’entou-rage. C’est pourquoi ils représentent un déterminant majeur de l’institutionnalisation (4). C’est le plus souvent au stade modérément sévère que le patient quitte son domicile. Dans l’étude PAQUID, 38,5 % des sujets déments vivaient en insti-tution. Les troubles psychocomportementaux sont mesurés principalement par la version réduite du Neuropsychiatric Inventory (NPI-R) [5]. Cette échelle permet également d’éva-luer le retentissement des troubles sur l’accompagnant qui la complète. Une revue de nombreux essais cliniques éva-luant les traitements antidémentiels (6) a montré dans la plupart des cas un effet bénéfi que du traitement sur les troubles du comportement. La MA est classée “Priorité de santé publique” et fait l’ob-jet d’un plan gouvernemental (Plan Alzheimer 2008-2012) visant notamment à optimiser la prise en charge des troubles du comportement et à encourager le maintien à domicile. La Haute Autorité de santé (HAS) a émis de nombreuses recommandations sur le diagnostic et la prise en charge des malades (7), ainsi que des recommandations spéci-fi ques à la prise en charge des troubles du comportement perturbateurs (7). Pour autant, le diagnostic est souvent porté avec retard et on estime que les deux tiers des patients ne bénéfi cient pas d’une prise en charge médicalisée (1). Chaque professionnel de santé doit jouer un rôle et celui des

Résu

mé

Sum

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Neurologie Libérale C O M M U N I C AT I O N

neurologues libéraux est essentiel. Ils sont souvent ame-nés à porter le diagnostic de MA et les obligations liées à la prescription des antidémentiels leur imposent un suivi au moins annuel du patient. Ils constituent donc une popula-tion particulièrement adaptée à la mise en place d’études spécifi ques. L’observatoire SEMAPHORE (Suivi Épidémiologique de la Maladie d’Alzheimer et des troubles PsycHO-comportementaux en neuRologie libéralE) a été mis en place pour établir la typologie, décrire sur une période de 12 mois l’évolution des troubles psychocomportementaux de patients atteints d’une MA de stade modéré à sévère, et mesurer l’incidence et les déterminants des entrées en institution.

MéthodeSEMAPHORE est une étude épidémiologique observation-nelle nationale, de type suivi prospectif de cohorte, réalisée en France chez des neurologues libéraux entre novembre 2006 et juillet 2007. Il leur était demandé d’établir un registre exhaustif des patients déments (MMSE < 20) vus pendant la période de l’étude (primo-diagnostic ou suivi), et d’isoler au sein de ce registre une cohorte de patients constituée pour chaque praticien par les 5 premiers patients du registre répondant aux critères d’inclusion suivants : avoir une MA confi rmée, vivre à domicile, ne pas suivre de traitement anti-psychotique et disposer d’un accompagnant. Les troubles psychocomportementaux étaient mesurés par l’échelle NPI-R. Les inclusions se sont déroulées entre le 19 octobre 2006 et le 24 septembre 2007 ; les patients étaient suivis pendant 12 mois. Au cours de cette période, des visites naturalistiques ou planifi ées par le médecin pouvaient être réalisées en nombre illimité, donnant lieu au remplissage d’un questionnaire de suivi et de l’échelle NPI-R. Sur le plan des données cliniques, les variables recueillies dans les questionnaires étaient : les antécédents et les pathologies associées, l’ancienneté de la maladie, les scores MMSE, NPI-R, IADL/ADL (Instrumental Activities of Daily Living) et les trai-tements en cours. Le déroulement de l’étude est représenté sur la fi gure 1.

RésultatsDescriptif de la population

L’étude a été proposée à 200 neurologues libéraux tirés au sort ; 182 ont accepté de participer et 108 ont inclus au moins 1 patient dans le registre ou la cohorte. Au total, 1 036 patients ont été répertoriés dans le registre et 550 ont été inclus dans la cohorte, dont 539 ont été analy-sés (11 exclusions pour non-respect des critères d’inclusion). Parmi eux, 319 (59 %) ont été suivis pendant 1 an, dont la moitié (153 patients) ont bénéfi cié d’un suivi intermédiaire (fi gure 2).

Profi l des patients de la cohorte à l’inclusion

Les caractéristiques des patients sont rapportées dans le tableau I et la fi gure 3. Le patient “type” était une femme d’environ 80 ans, dont la MA était connue depuis 2,5 ans avec un score MMSE moyen de 14,9 (stade modéré) et une atteinte des activités de la vie quotidienne. Cette population peut donc être considérée comme présentant une MA à un

Période de suivi/visites naturalistique

Questionnaire des dernières données accessibles

Visite annuelle requise pour le suivides traitements antidémentiels

1 an

Ensemble des neurologues libéraux en france

Sélection des investigateurspar sondage aléatoire simple

Registre exhaustif des patients cléments(MMSE < 20 ) vus pendant la période d’étude*

Inclusion dans la cohorte des patientsrépondant aux critères d’inclusion

Figure 1. Schéma du déroulement de l’étude.

1 036 patients inclusdans le registre

Aucun suivi(n = 157)

Suivi à 1 an(entre 9 et 15 mois)

[n = 319]

Suivi < 9 moiset/ou > 15 mois

(n = 63)

539 patients inclus et analysés dans la cohorte

Avec suivi intermédiaire(n = 153)

Sans suivi intermédiaire(n = 153)

Figure 2. Répartition des patients.

* Patients vus dans le cadre d’une consultation de primo-diagnostic ou de consultation de suivi annuel ou intermédiaire.



stade déjà avancé. La prédominance féminine est retrouvée presque constamment dans les études épidémiologiques sur la démence, qu’elles soient européennes (2) ou amé-ricaines (8). Les patients inclus dans la cohorte (n = 319) n’étaient pas signifi cativement différents de ceux du registre mais non inclus, sauf en ce qui concerne le MMSE, légère-ment plus élevé chez les premiers (14,9 versus 14,2 [p = 0,02]). Il est à noter que 17 patients présentant un MMSE ≥ 20 ont été inclus malgré le fait que cette étude ne concernait pas les stades légers.

Tableau I. Caractéristiques à l’inclusion des patients de la cohorte (n = 539).

Variable Patients de la cohorte (n = 539)

Sexe H/F (%) 37,8/62,2

Âge (années)Moyenne ± ETMédiane

79,8 ± 6,680,3

Ancienneté du diagnostic (mois)Moyenne ± ETMédiane

29,7 ± 25,724

Dernier score MMSE connuMoyenne ± ETMédiane

14,9 ± 4,216

ADL (Activities of Daily Living)Moyenne ± ETMédiane

2,1 ± 2,51

Profi l des accompagnants

Les accompagnants étaient des femmes pour 64 %, des conjoints de patients pour 52,2 % et ne travaillant plus dans les deux tiers des cas (âge moyen : 66,5 ans). Ils déclaraient apporter surtout un soutien psychologique (89,8 %) ou exer-cer une activité de surveillance (94,3 %) et, pour un tiers, fournir une aide aux soins corporels (36,1 %).

Traitements antidémentiels et psychotropes

À l’inclusion, 56,5 % des patients étaient traités par mono-thérapie (ancienneté moyenne du traitement :17 mois) dont

48,6 % par inhibiteurs de l’acétylcholinestérase (IAChE) seuls et 79 % par mémantine seule. Trente-six pour cent étaient sous bithérapie (ancienneté moyenne du traitement : 32 mois) et 6,4 % des patients ne recevaient aucun traitement (fi gure 4). Parmi les patients sous bithérapie, 51,2 % étaient traités par mémantine + donépézil, 31,5 % par mémantine + galantamine, 13,7 % par mémantine + rivastigmine et 3 % par mémantine + plusieurs IAChE.

Le pourcentage de patients traités par un médicament anti-démentiel dans cette cohorte était très élevé, beaucoup plus que la moyenne nationale. En effet, on estimait en 2004 que le pourcentage de patients traités en France de façon spé-cifi que était de 62 % dans la tranche d’âge des 75 à 79 ans, de 40,1 % pour les 80-84 ans et de seulement 22,9 % dans la tranche d’âge des 85 à 89 ans (1). En moyenne, tous âges confondus, un malade sur 3 recevait un traitement spéci-fi que. Cette différence peut s’expliquer par le fait que nos patients étaient suivis de façon régulière par des neurologues. En revanche, dans notre étude, les psychotropes étaient globalement peu prescrits, anxiolytiques et antidépres-seurs étant administrés à 19,8 % et 27,2 % des patients respectivement. Ces chiffres semblent compatibles avec les pourcentages retrouvés dans d’autres suivis de cohorte. Le recours aux psychotropes n’était lié ni au score MMSE ni au traitement antidémentiel, à l’exception des antidépres-seurs signifi cativement plus fréquents en cas de bithérapie IAChE/mémantine (34,2 % versus 22,7 % pour la mono-thérapie [p = 0,03]). Après 1 an de suivi, le nombre et la proportion de patients sans traitement ou sous monothérapie IAChE avaient diminué alors que la proportion de patients sous mémantine seule ou en association avec un IAChE avait augmenté de façon signifi cative (tableau II). Le traitement le plus souvent ins-tauré a donc été la mémantine, prescrite en cours du suivi à 58 patients (15,2 %) des 382 sujets recevant le traitement à 1 an. Pendant la même période, seuls 26 patients (7 %) ont eu un traitement par IAChE.

908070605040302010

00 2 4 6 8 10 12 14 16 18 20 22 24

Effe

ctif

MMSE

Patients de la cohorte

Figure 3. Distribution des scores MMSE à l’inclusion dans la population de la cohorte (n = 522) [17 données manquantes parmi les 539 patients].

25

20

15

10

5

0

6,4

48,4 %

20,719,2 19,2

8,5 7,95,1

1,3 0,2

11,7

(%)

Aucun tr

aitem

ent

Donép

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seul

Galan

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Rivast

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Mém

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Mém

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lusie

urs IA

ChE

Plusie

urs IA

ChE

36,0 %

Figure 4. Traitements antidémentiels suivis par les patients à l’inclusion (n = 539).



Tableau II. Type de prise en charge à l’inclusion et au suivi à 1 an.

À l’inclusion (n = 319)

Au suivi (n = 319)

Aucun 7 (2,2 %) 4 (1,4 %)

Monothérapie IAChE 168 (53,2 %) 115 (40,9 %)

Monothérapie mémantine 18 (5,7 %) 25 (8,9 %)

Bithérapie mémantine + IAChE 123 (38,9 %) 137 (48,8 %)

Valeurs manquantes 3 38Test sur données appariées, p = 0,0001

Deux raisons pourraient expliquer ces observations. D’une part, la mémantine est le seul médicament ayant une indi-cation dans les formes sévères de MA (3) et sa prescription augmente donc proportionnellement au fur et à mesure de l’évolution de la maladie. D’autre part, elle a bénéfi cié d’une extension d’AMM pendant le déroulement de l’étude, auto-risant la prescription jusqu’à un MMSE de 19 points, ce qui a étendu la population cible du traitement.Parmi les 168 patients sous monothérapie IAChE à l’inclusion, 110 (65,5 %) n’avaient pas changé de traitement, 43 (25,6 %) étaient sous bithérapie IAChE + mémantine, 8 (4,8 %) étaient sous mémantine seule, 4 (2,4 %) avaient changé d’IAChE et 3 (1,8 %) étaient traités par une association d’IAChE après 1 an de suivi. Parmi les 18 patients sous mémantine en monothérapie à l’inclusion, 17 (94,4 %) n’avaient pas changé de traitement et un seul (5,6 %) était traité par monothérapie IAChE après 1 an de suivi.Le traitement antidémentiel n’a été interrompu que dans une très faible proportion : 0,8 % chez les patients sous méman-tine ou rivastigmine, 1,8 % chez les patients sous donépézil et 2,1 % chez les patients sous galantamine. Les psychotropes ont été globalement peu prescrits au cours de l’année de suivi, notamment les neuroleptiques qui ont été instaurés chez seulement 5,8 % des patients (rappelons que le patient ne devait pas prendre de neuro-leptiques à l’inclusion pour pouvoir entrer dans la cohorte). Cela refl ète bien la pratique des neurologues consistant à éviter au maximum la iatrogénie et à respecter les recom-mandations des autorités de santé (9). Les antidépresseurs et les anxiolytiques ont été instaurés dans 5 % et 3,9 % des cas respectivement.

Évolution de la maladie

Chez les 319 patients suivis pendant 1 an, on a observé une perte moyenne de 1,5 point du score MMSE (p < 0,001) et une augmentation moyenne du score ADL de 1,3 point (p < 0,001). D’autre part, l’échelle CGI-I (Clinical Global Impression-Improvement) a montré une amélioration pour 9,7 % des patients, une stabilisation pour 25,8 %, et une aggravation pour 61,9 % (légère : 36,5 %, forte : 22,4 %, très forte : 3 %) [tableau III].Parmi les 83 patients ayant eu une visite de suivi à 6 mois (non exigée dans le cadre de l’observatoire) et un MMSE docu-menté à l’inclusion et à 6 mois, 10 d’entre eux, soit 12,1 %, ont eu une perte d’au moins 4 points de MMSE et peuvent donc être considérés comme “déclineurs rapides”.

Tableau III. Évolution clinique à 1 an des patients suivis dans la cohorte (n = 319).

Inclusion Suivi à 1 an p

Score MMSEMoyenne + ETMédiane

15,3 ± 4,216

13,8 ± 5,114

< 0,001

Score MMSE par classe≥ 20 (léger)10-19 (modéré)< 10 (sévère)

5,4 %85,7 %8,9 %

12,3 %68 %

19,7 %

< 0,001

ADLMoyenne ± ETMédiane

2,1 ± 2,51

3,4 ± 3,13

< 0,001

Niveau de gravité à l’inclusion (CGI-S) et au suivi à 1 an (CGI-I) [patients %]

Pas du tout malade : 0,8 %Modérément

malade : 26,1 %Manifestement malade : 71,9 %

(1,3 % des patients non évalués)

Amélioration : 9,7 %

Stabilisation : 25,8 %

Détérioration : 61,9 %

(2,7 % des patients non évalués)

Troubles psychocomportementaux

À l’inclusion, les patients présentaient en moyenne 4,2 ± 2,9 troubles du comportement sur les 12 items que comporte l’échelle NPI-R. Les plus fréquents étaient : apa-thie/indifférence (62,7 %), anxiété (60,6 %), dépression (50,7 %), irritabilité (50 %) et agitation (46,2 %). Après 1 an de suivi, le nombre moyen de troubles était passé à 3,4 ± 2,7, soit une diminution signifi cative par rapport à l’inclusion (p < 0,001). Pour chaque item de l’échelle NPI-R, le nombre de patients concernés avait diminué sauf dans les catégories apathie/indifférence et hallucinations (fi gure 5). Cependant, le pour-centage de patients symptomatiques, c’est-à-dire présentant au moins un trouble, est resté inchangé (92 %). Chez les patients symptomatiques à l’inclusion, 18,8 % ont vu leurs troubles psychocomportementaux se stabiliser, 32,3 % s’ag-graver et 42,1 % s’améliorer (6,8 % des patients sont devenus asymptomatiques à 1 an). Chez les patients asymptomatiques à l’inclusion, il y a eu une stabilisation dans 30,8 % des cas et une aggravation dans 60,2 % des cas.À l’inclusion, on n’observait pas de lien entre le type de troubles du comportement et le traitement antidémentiel prescrit. À 1 an, la réduction du nombre de troubles était signifi ca-tive chez les patients ayant reçu une bithérapie associant IAChE et mémantine (fi gure 6). L’analyse de l’évolution de chaque trouble du comportement en fonction du traitement est exprimée en proportion de patients asymptomatiques au suivi parmi ceux asymptomatiques à l’inclusion (fi gure 7) et parmi ceux symptomatiques à l’inclusion (fi gure 8, p. 36).

Entrée en institution et décès

À 1 an de suivi, 8,9 % des patients (n = 48) étaient entrés en institution (versus 0 % à l’inclusion puisqu’il s’agissait d’un des critères de sélection). Vivre seul (OR = 5,01 ; IC95 : 2,09-12,05 [p < 0,001]) et avoir été hospitalisé au moins une fois durant le suivi (OR = 3,41 ; IC95 : 1,4-8,31 [p = 0,01]) étaient



des facteurs associés à un risque accru d’institutionnalisa-tion. Par ailleurs, le risque d’entrer en institution est plus important si le patient est âgé (OR = 1,1 ; IC95 : 1,03-1,19 [p = 0,006]) et si son score ADL est faible (OR = 1,31 ; IC95 : 1,09-1,56 [p = 0,003]). On peut rapprocher ces données concernant l’institution-nalisation de celles de l’étude PAQUID (2) dans laquelle 39,8 % de la population vivait en institution, avec des varia-tions importantes en fonction du score MMSE : de 9,1 % à un stade de démence très légère (MMSE > 24), à 66,2 % pour une démence sévère (MMSE < 10), et 42,7 % pour un score com-pris entre 10 et 18, ce qui correspond approximativement à notre cohorte en termes de gravité de la maladie. Cependant, il est diffi cile d’établir une comparaison directe, car on ne connaît pas, pour l’étude PAQUID, le taux d’institutionnali-sation sur une année et il n’existe pas à notre connaissance de données publiées en France apportant ce type d’infor-mation. En revanche, on constate sur une analyse ultérieure

70605040302010

0

Patie

nts

(%)

Troubles psychocomportementaux

À l’inclusionAu suivi

Apathie/indiffé

rence

Anxiété

Dépression

Irrita

bilité/in

stabilité

Agitatio

n/agressivité

Comportement m

oteur**

Troubles de l’appétit

Idées délirantes

Sommeil

Hallucinatio

ns

Désinhibition**

Exalta

tion de l’h

umeur**

Figure 5. Présence et évolution à 1 an des troubles psychocomportementaux selon la NPI-R (n = 319).

100

80

60

40

20

0

Patie

nts

(%) Monothérapie (n = 187)

Bithérapie (n = 124)

Idées délirantes

Hallucinatio

ns

Agitatio

n/agressivité

Dépression/dysphorie

Anxiété

Exalta

tion de l’h

umeur

Apathie/indiffé

rence

Désinhibition

Irrita

bilité/in

stabilité

Comportement m

oteur

Sommeil


Figure 7. Pourcentage de patients toujours asymptomatiques au suivi (parmi ceux qui étaient asymptomatiques à l’inclusion).

6

5

4

3

2

1

0Nom

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PI-R

MonothérapieIAChE (n = 168)

Monothérapiemémantine

(n = 18)

Inclusion

3,93,6

NS

5,1 4,84,2

3,6

Bithérapie(n = 123)

Suivi à 1 an

NS p = 0,02

Figure 6. Évolution du nombre de troubles psycho-comportementaux selon le traitement antidémentiel à l’inclusion (n = 319) [patients sous traitement à l’inclusion].

Les troubles avec ** sont les troubles pour lesquels l’évolution entre l’inclusion et le suivi est signifi cative à 5 % (test sur données appariées).



100

80

60

40

20

0

Patie

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(%) Monothérapie (n = 187)

Bithérapie (n = 124)

Idées délirantes

Hallucinatio

ns

Agitatio

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Sommeil


Figure 8. Pourcentage de patients devenus asymptomatiques au suivi (parmi ceux qui étaient symptomatiques à l’inclusion).

des données de la cohorte PAQUID que le taux d’institu-tionnalisation, même chez les sujets déments, reste faible jusqu’à 80 ans (< 10 %) [1]. Au cours de la période de suivi, 27 patients sont décédés (5 %) et 50 ont été hospitalisés au moins une fois (9,3 %). On sait que la MA augmente forte-ment le risque de mortalité (jusqu’à 40 % dans une cohorte suivie pendant 15 ans) [10], mais on ne dispose pas de don-nées de mortalité à 1 an sur des populations similaires à la nôtre, qui permettraient d’établir des comparaisons.

ConclusionCette étude avait pour objectif principal d’identifi er les troubles du comportement et de mesurer leur évolution sur 12 mois chez des patients atteints d’une MA modérée à sévère et suivis par des neurologues libéraux. Les patients sélectionnés pour cette étude étaient plutôt âgés (80 ans), se situaient à un stade plutôt avancé de la maladie (MMSE moyen proche de 14) et présentaient des troubles du com-portement. Ils ont bénéfi cié d’un suivi régulier. La moitié d’entre eux ont été vus au moins une fois entre la visite d’in-clusion et la visite à 1 an. Les prescriptions de traitements anti démentiels ont été peu modifi ées au cours du temps, le seul élément signifi catif étant l’instauration de la mémantine. Si les traitements semblent avoir un effet sur les troubles psychocomportementaux, seule l’association mémantine + IAChE est associée à une évolution favorable. Les neuro-logues libéraux semblent suivre les recommandations de la HAS (9) en matière de prescription de psychotropes qui ont été mis en place chez un très faible nombre de patients. Enfi n, le pourcentage de patients entrés en institution sur 1 an a été relativement faible (9 %), compte tenu de la sévérité de la maladie dans la cohorte. Ce résultat est cependant cohé-rent avec l’âge moyen tardif d’institutionnalisation en France, évalué à 83,4 ans d’après une étude de la DREES (11). Cette étude a donc fourni des éléments d’information importants quant à la prise en charge des patients souffrant de MA en pratique libérale. Il serait cependant souhaitable de dispo-ser de données d’observation à plus long terme pour mieux étudier les déterminants de morbidité tels que le recours aux psychotropes, l’entrée en institution ou les hospitalisations.

Nous tenons à remercier le Dr Anne Visbecq pour sa contribution en tant que Medical Writer, la société Kappa-Santé en tant que responsable logistique de l’étude et la société Lundbeck pour son soutien institution-nel et fi nancier à ces travaux de recherche.

Références bibliographiques1. Offi ce Parlementaire d’évaluation des politiques de santé. Rapport sur la maladie d’Alzheimer et les maladies apparentées. Cécile Gallez. 2005.

2. Ramaroson H, Helmer C, Barberger-Gateau P et al. Prevalence of dementia and Alzheimer’s disease among subjects aged 75 years or over: updated results of the PAQUID cohort. Rev Neurol (Paris) 2003;159(4):405-11.

3. Haute Autorité de santé. Diagnostic et prise en charge de la maladie d’Alzheimer. Synthèse des recommandations profession-nelles. 2009;www.has-sante.fr

4. Robert PH, Verhey FR, Byrne EJ et al. Grouping for behavioral and psychological symptoms in dementia: clinical and biological aspects. Consensus paper of the European Alzheimer disease consortium. Eur Psychiatry 2005;20(7):490-6.

5. Cummings JL, Mega M, Gray K et al. The neuropsychiatric inven-tory: comprehensive assessment of psychopathology in dementia. Neurology 1994;44(12):2308-14.

6. Cummings JL, Mackell J, Kaufer D. Behavioral effects of cur-rent Alzheimer’s disease treatments: a descriptive review. Alzheimers Dement 2008;4(1):49-60.

7. Haute Autorité de santé. Diagnostic et prise en charge de la maladie d’Alzheimer et des maladies apparentées. 2008;www.has-sante.fr

8. 2010 Alzheimer’s disease facts and fi gures. Alzheimers Dement 2010;6(2):158-94.

9. Haute Autorité de santé. Limiter la prescription de neurolep-tiques dans la maladie d’Alzheimer. Plan 2008-2012. 2009;www.has-sante.fr

10. Ganguli M, Dodge HH, Shen C et al. Alzheimer disease and mortality: a 15-year epidemiological study. Arch Neurol 2005;62(5):779-84.

11. Les résidents des établissements d’hébergement pour per-sonnes âgées en 2007 : études et résultats. DREES août 2009;699.

Initier son traitement avec

2012

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AVONEX 30 microgrammes/0,5 ml solution injectable, en seringue préremplie. COMPOSITION* : 1 seringue préremplie de 0,5 ml = 30 microgrammes (6 millions d’UI) d’interféron bêta-1a. DONNEES CLINIQUES :Indications thérapeutiques : Indiqué dans le traitement : - Des patients atteints de sclérose en plaques (SEP) de forme rémittente. Dans les essais cliniques, celle-ci était caractérisée par deux poussées ouplus survenues au cours des trois années précédentes sans évidence de progression régulière entre les poussées ; AVONEX ralentit la progression du handicap et diminue la fréquence des poussées. - Despatients ayant présenté un seul évènement démyélinisant, accompagné d’un processus inflammatoire actif, s’il est suffisamment sévère pour nécessiter un traitement par corticostéroïdes par voie intraveineuse,si les diagnostics différentiels possibles ont été exclus et si ces patients sont considérés à haut risque de développer une sclérose en plaques cliniquement définie. Le traitement par AVONEX doit être interrompuchez les patients développant une forme progressive de SEP. Posologie et mode d’administration* : Traitement initié par un praticien expérimenté dans le traitement de cette maladie. Adulte : posologierecommandée dans le traitement des formes de SEP évoluant par poussées de 30 microgrammes (0,5 ml de solution) IM une fois par semaine. Pas de bénéfice supplémentaire en adminis trant une dosesupérieure (60 microgrammes) une fois par semaine. Titration : à l’instauration du traitement pour aider les patients à réduire l’incidence et la sévérité des symptômes pseudo-grippaux. Pour les schémas detitration, se reporter au RCP*.Pour réduire les symptômes pseudo-grippaux associés au traitement (habituellement pendant les premiers mois) administration d’un antalgique antipyré tique avant l’injection etpendant les 24 heures suivant chaque injection. Population pédiatrique : Adolescents de 12 à 16 ans : efficacité et sécurité non établies. Aucune recommandation sur la posologie ne peut être donnée. Enfantsde moins de 12 ans : efficacité et sécurité non établies. Aucune donnée dispo nible. Sujet âgé : pas de modification de la posologie. Changer le site d’injection IM chaque semaine. Durée totale du traitementnon connue. Examiner les patients au plan clinique après deux ans de traitement et décider de la prolongation du traitement au cas par cas. Interrompre le traitement en cas de développement d’une formechronique progressive de SEP. CTJ : 30,89 €. Contre-indications : - Initiation du traitement pendant la grossesse. - Antécédents d’hypersensibilité aux interférons naturels ou recombinants ou à l’un desexcipients. - Dépression sévère et/ou idées suicidaires. Mises en garde spéciales et précautions d’emploi* : Prudence en cas de troubles dépressifs ou d’antécédents de dépression, avec ou sans idéessuicidaires. En cas de dépression : surveillance particu lière, traitement approprié, envisager l’arrêt du traitement. Prudence et surveillance étroite en cas d’antécédents d’épilepsie et/ou de traitement anti-épileptique, d’insuffisance hépatique ou rénale sévère et de myélosuppression sévère. Surveillance particulière de tout signe d’atteinte hépatique et prudence en cas d’administration en même temps qued’autres médicaments connus pour provoquer une atteinte hépatique. Surveillance particulière en cas de maladie cardiaque. Recommandation de pratiquer en plus des tests biolo giques habituels une numération-formule sanguine et plaquettaire, et des tests de la fonction hépatique. Des patients sont susceptibles de développer des anticorps contre AVONEX. Interactions avec d’autres médicaments et autres formesd’interactions* : Prudence en cas d’administration simultanée avec d’autres médica ments à marge théra peutique étroite et dont l’élimination dépend largement du cytochrome P-450. Grossesse et allaitement :Grossesse : Eventualité d’un risque accru d’avortement spontané. Initiation du traitement contre-indiquée. Femmes en âge de procréer : Utiliser les moyens contraceptifs appro priés. Allaitement : Décider s’ilest préférable que la mère interrompe l’allaitement ou le traitement par AVONEX. Effets indésirables : Effets indésirables les plus fréquents liés au syndrome pseudo-grippal dont les symptômes les plusfréquents sont : myalgies, fièvre, frissons, hypersudation, asthénie, céphalées et nausées. Symptômes neurolo giques transitoires pouvant simuler des poussées de SEP pouvant apparaître après les injections.Episodes transitoires d’hypertonie et/ou de faiblesse musculaire grave empêchant les mouvements volontaires pouvant apparaître à tout moment, de durée limitée, liés aux injections et pouvant réapparaîtrelors d’injections ultérieures, dans certains cas, associés à des symptômes pseudo-grippaux. Pour une information complète, voir RCP*. Propriétés pharmacodynamiques* : Classe pharmacothérapeutique :interférons, code ATC : L03 AB07. Précautions particulières de conservation* : A conserver au réfrigérateur entre 2°C et 8°C. NE PAS CONGELER. En l’absence de réfrigérateur, conserver à températureambiante (entre 15°C et 30°C) pas plus d’une semaine. Précautions particulières de manipulation* : Pour usage unique seulement. LISTE I. Médicament nécessitant une surveillance parti culièrependant le traitement. Médicament soumis à prescription initiale et renouvellement réservés aux spécialistes en neurologie. TITULAIRE DE L’AUTORISATION DE MISE SUR LE MARCHE : BIOGEN IDECLIMITED, Innovation House, 70 Norden Road, Maidenhead, Berkshire, SL6 4AY, Royaume-Uni. INFORMATION MEDICALE ET PHARMACOVIGILANCE : N° vert : 0 800 84 16 64. NUMEROS D’AUTORISATION DEMISE SUR LE MARCHE : EU/1/97/033/003. CODES CIP : 3400934323263 : solution injectable ; boîte de 4 seringues préremplies + 4 aiguilles. Prix : 864,80 euros. Remb. Séc. Soc. à 65%. Agréé auxCollectivités. Médicament d’exception et prescription en conformité avec la FIT. DATE DE PREMIERE AUTORISATION/DE RENOUVELLEMENT DE L’AUTORISATION : Date de première autori sa tion : 13 mars1997. Date du dernier renouvellement de l’autori sation : 13 mars 2007. DATE DE MISE A JOUR DU TEXTE : 07/2012. *Des informations détaillées sur ce médicament sont disponibles sur le site internet de l’Agence européenne du médicament (EMA) http://www.ema.europa.eu/. MLCR 09/2012.

La titration

Médicament d’exception et prescription en conformité avec la FIT. J.O. du 6 décembre 2011

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Neurologie Libérale V I E P R O F E S S I O N N E L L E

Vous avez dit langue française…?É. Planque (Épinal)

“Il s’agira (...) pour faire de la francophonie le modèle et le moteur de la civilisation de l’universel, de favoriser les échanges d’idées en respectant la personnalité originaire et originale de chaque nation.”Léopold Sédar Senghor, Ce que je crois. Éditions Grasset.

En préambule, je voulais demander à tous les neuro-logues ayant construit cette francophonie au sein de l’ANLLF de bien vouloir accepter mes excuses. Citer tous

les acteurs de façon exhaustive était pour moi trop risqué et j’ai préféré ne mentionner ici aucun nom propre plutôt que d’en omettre un seul. Chacun saura se reconnaître, au fi l des voyages et des rencontres à travers le monde. J’espère également ne pas avoir oublié d’épisode important de cette belle histoire que nous continuons d'écrire chaque jour.

Notre association fête cette année ses 25 ans et de nom-breuses histoires ont déjà émaillé ce quart de siècle. D’autres que moi sont bien mieux placés pour les raconter, mais je souhaitais surtout aujourd’hui revenir sur un point particu-lièrement important de la vie de l’ANLLF, à savoir ce fameux deuxième “L” de langue française, si souvent oublié dans notre sigle et pourtant témoin de tout un aspect de notre parcours.

Deux des principaux objectifs de l’association inscrits dans nos statuts depuis le premier jour concernent bien évidem-ment l’organisation de la FMC (formation médicale continue), ainsi que la promotion et la défense de la neurologie libé-rale. Nul n’a attendu les décrets de la loi sur le nouveau DPC (développement professionnel continu) et leur mise en œuvre chaque jour reportée, pour participer aux réunions de qualité, toujours organisées bénévolement avec enthou-siasme et énergie par des volontaires trop peu nombreux.

Mais nous ne devons pas oublier l’autre point de nos statuts : favoriser les rencontres et la collaboration entre les prati-ciens libéraux de langue française. Si cela concerne bien évidemment tous les neurologues français, cela correspond également parfaitement à ce deuxième “L”, si souvent mal-mené dans les slides, PowerPoint, et autres boards. Mais si Alois A était bavarois et si James P était londonien, Joseph B, Jean-Martin C et Guillaume D, eux, étaient bien français, et depuis le début de notre histoire, nous n’avons pas non plus eu besoin de lois ou de décrets pour mettre à l’honneur la francophonie, donnant lieu à des rencontres aussi riches en émotions qu’en valeur scientifi que.

Depuis ces dernières années, l’évolution en France de la médecine en général, de la neurologie et de son carac-tère libéral en particulier, ont souvent abouti à ce que nous nous recentrions sur nos propres problèmes, nous trouvant toujours plus malheureux et plus mal lotis que les autres : libéraux/hospitaliers, spécialistes/généralistes, neurologues/autres spécialistes. Loin de moi d’idée de venir vous racon-ter que tout va pour le mieux dans le meilleur des mondes, mais je suis certaine que nous nous enrichirions tellement

plus à multiplier encore davantage les rencontres et les échanges avec tous nos collègues et amis francophones à travers le monde…

Ainsi, rapidement après la naissance de l’ANLLF, créer des liens avec nos amis belges et suisses francophones est apparu comme une évidence, et Belgique et Suisse sont devenues 2 “régions” à part entière. Par 2 fois déjà depuis 1991, notre congrès national (sic) nous a permis de nous retrouver à Bruxelles. Dès 1994, était organisé à La Baule le premier congrès conjoint avec nos cousins québécois. Nous avons ensuite fait connaissance avec l’hiver québé-cois et l’été des indiens. En février 2014, nous devrions avoir l’occasion de nous retrouver à Québec pour notre dixième congrès conjoint et de renouer avec plaisir avec la parlure et l’accent de nos amis d’outre-Atlantique.

Outre les échanges scientifi ques toujours fructueux, la com-paraison des systèmes de santé nord-américain et européen doit nous permettre d’ouvrir et de revoir nos modes de pen-sée sur les systèmes d’organisation de la santé.

Au cours de ces années, ce furent également les rencontres franco-libanaises à Zahle et à Cannes, et plus récemment la participation d’une délégation de l’association aux premières rencontres conjointes avec nos amis de l’Ouest algérien à Oran puis à Tlemcen, nos amis du Maghreb participant eux-mêmes activement et fréquemment à toutes nos réunions nationales et thématiques. S’il est diffi cile, pour de mul-tiples raisons, de créer autant de “régions” ANLLF qu’il y a de pays francophones (une dizaine au sein de l’association), voire simplement une région regroupant tous ces pays, des liens privilégiés se sont progressivement tissés avec les principaux correspondants.

Il faut également noter que c’est à l’occasion des premières Journées de neurologie de langue française organisées par un neurologue libéral que le versant francophone de cette messe − devenue incontournable − de la neurologie s’est imposé avec une première cérémonie d’amitié francophone. En plus de l'aspect scientifi que, ces rencontres ont toujours été l’occasion d’échanges chaleureux et de nombreuses ami-tiés se sont nouées au fi l de toutes ces années.

C’est également l’esprit d’entraide qui anime les neurologues libéraux. C’est d’abord au sein de l’ANLLF que furent organi-sées les premières missions vers l’Afrique, l’Asie ou l’Amérique du Sud pour apporter l’aide nécessaire à nos collègues ne pouvant mettre en pratique leurs compétences intellectuelles du fait d’un manque criant de matériel. Par la suite ont été



créées des associations indépendantes, ENFIN, Neuros du Monde, l’Association pour la Promotion des Neurosciences au Laos (APNL), etc., aidées par l’ANLLF que ce soit sur le plan humain ou fi nancier. Certaines d’entre elles n’existent plus, mais les neurologues libéraux ont toujours contribué ou contribuent encore de manière très active à leur dévelop-pement et à leur fonctionnement : apport de matériel, aide et participation à la formation neurologique, sont quelques-unes des actions menées. La collaboration a été instaurée il y a quelques années au Laos et doit maintenant aider à la formation des neurologues dans ce pays. Même si nous ne pouvons nous estimer trop nombreux en France, nous devons relativiser les chiffres avec 3,2 neurologues pour 100 000 habi-tants contre 1 neurologue pour 6 millions d’habitants au Laos.

Mais aujourd’hui, les réformes et les nouvelles lois qui modifient radicalement les liens entre nos associations et l’industrie pharmaceutique compliquent la situation. Nos moyens de financement sont chamboulés et malgré toute la bonne volonté et les envies de chacun, toutes ces actions ont un coût. S’il y a encore un grand flou sur ce qui va réellement résulter de la loi Bertrand de décembre 2011, il est certain que chacun devra retrou-ver ses marques pour que nous puissions poursuivre et développer nos collaborations.

Cela commencera dès notre prochain déplacement au Québec puisque, contrairement à 2008, aucune aide institutionnelle privée ne devrait être obtenue ; les neu-rologues seront ainsi amenés à prendre en charge leur transport. Pour les associations que nous soutenons déjà, la pérennité des subventions ne peut être promise, mais le conseil d’administration s’assurera que d’une manière ou d’une autre cette aide puisse se poursuivre. Par ailleurs, dans la mesure où les neurologues fran-cophones ne peuvent pas être pris en charge au même titre que les neurologues français pour leur participa-tion à un certain nombre de nos réunions (thématiques entre autre), l’association continue de prendre en charge quelques-uns d’entre eux.

Nous sommes bien conscients que nos problèmes franco-français restent nombreux, se multiplient même au fur et à mesure du temps et nous restons mobilisés sur tous les fronts. Mais il est important que la francophonie et la neu-rologie francophone en particulier continuent de rayonner à travers le monde. L’ANLLF, avec l’aide de tous les col-lègues de langue française, va continuer à tout mettre en œuvre pour que cette collaboration scientifi que, humaine et ô combien enrichissante, si elle ne peut perdurer, dure tout au moins le plus longtemps possible.

Agenda Manifestations internationales

■ Septembre - octobre10th European congress on epileptologyDu dimanche 30 septembre au jeudi 4 octobre

Londres, Grande-BretagneWeb : http://www.epilepsylondon2012.org/

■ OctobreECTRIMSDu mercredi 10 octobre au samedi 13 octobre

Lyon – Web : http://www.ectrims.eu/

Ve Symposium franco-russe de neuropsychiatrieDu lundi 29 octobre au mardi 30 octobre

Saint-Pétersbourg, RussieContact : [email protected]

■ NovembreRéunion régionale ANLLF NordSamedi 24 novembre

DunkerqueOrganisateur : ANLLF Nord

Partage d’expérience sur la gestion des risques pour le traitement des maladies infl ammatoires évoluant par pousséesSamedi 24 novembre 2012

BeauneOrganisateur : ANLLFContact : [email protected]

■ OctobrePlace et enjeu de la rééducation dans la maladie de Parkinson. À chaque stade une prise en charge adaptéeVendredi 5 octobre 2012

Paris – Organisateur : Association France Parkinson

■ Novembre15es Journées françaises de l’épilepsieDu mercredi 7 novembre au samedi 10 novembre 2012

Saint-Malo Organisateur : Ligue française contre l’épilepsie – Web : http://www.lfce.fr/

Société française de myologieDu mercredi 14 novembre au vendredi 16 novembre

Grenoble – Organisateur : SFMWeb : http://www.sfmyologie.org

Fonctions et dysfonctions exécutives : évolution des concepts. Implication pour l’évaluation et le diagnosticSamedi 17 novembre

Nice – Web : http://bit.ly/formation_17_11_2012

Le congrès du sommeilDu jeudi 22 novembre au samedi 24 novembre

BordeauxContact : [email protected] : http://www.lecongresdusommeil.com/

Société française de neuro-vasculaireDu jeudi 22 novembre au vendredi 23 novembre

Paris – Organisateur : SFNVWeb : http://www.sfnv.fr

■ DécembreRéunion de la commission Alzheimer Du samedi 15 décembre au dimanche 16 décembre

Paris – Organisateur : ANLLF

■ Janvier23e Journée d’actualités épileptologiques en Île-de-FranceSamedi 12 janvier 2013

Paris – Contact : [email protected]

Manifestations régionales

Manifestations nationales



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AZILECT 1 mg, comprimés : mésilate de rasagiline : 1 mg. Indications thérapeutiques : traitement de la maladie de Parkinson idiopathique en monothérapie (sans la lévodopa) ou en association (avec la lévodopa) chez les patients présentant des fluctuations motrices de fin de dose. Posologie et mode d’administration* : par voie orale, à la dose de 1 mg par jour en une prise, avec ou sans lévodopa, pendant ou en dehors des repas. Sujets âgés : aucun ajustement de la posologie n’est nécessaire. Population pédiatrique : utilisation non recommandée. Insuffisance hépatique : contre-indiquée chez les patients présentant une insuffisance hépatique sévère, à éviter chez les patients présentant une insuffisance hépatique modérée et à instaurer avec précaution chez les patients présentant une insuffisance hépatique légère. Insuffisance rénale : il n’est pas nécessaire d’ajuster la posologie. Contre-indications : hypersensibilité à la substance active ou à l’un des excipients. En association à d’autres inhibiteurs de la monoamine oxydase (MAO) (y compris les produits médicamenteux et à base de substances naturelles délivrés sans prescription, comme le millepertuis) ou à la péthidine. Un intervalle libre d’au moins 14 jours doit être respecté entre l’interruption de la rasagiline et le début d’un traitement par les inhibiteurs de la MAO ou la péthidine. La rasagiline est contre-indiquée chez les patients présentant une insuffisance hépatique sévère. Mises en garde spéciales et précautions d’emploi* : éviter l’association de rasagiline et de fluoxétine ou de fluvoxamine (respecter un intervalle libre d’au moins 5 semaines après l’interruption de la fluoxétine et un intervalle libre d’au moins 14 jours après l’interruption de la rasagiline). Association non recommandée au dextrométhor-phane ou aux sympathomimétiques (ex : traitements contre le rhume contenant de l’éphédrine ou de la pseudoéphédrine). Lors du développement clinique, la survenue de cas de mélanome a conduit à la recherche d’une éventuelle relation avec la rasagiline. Les données recueillies suggèrent que la maladie de Parkinson est associée à un risque plus élevé de cancer de la peau (pas uniquement de mélanome) sans relation avec un médicament en particulier. Toute lésion cutanée suspecte doit faire l’objet d’une évaluation par un spécialiste. Le traitement par la rasagiline doit être instauré avec précaution chez les patients présentant une insuffisance hépatique légère. Son utilisation doit être évitée chez les patients présentant une insuffisance hépatique modérée. Chez les patients dont l’insuffisance hépatique évolue d’un stade léger vers un stade modéré, la rasagiline doit être interrompue. Interactions avec d’autres médicaments et autres formes d’interaction* : autres IMAO (y compris le millepertuis), péthidine, ISRS dont fluoxétine et fluvoxamine, IRSNA, antidépresseurs tricycliques et tétracycliques, sympathomimétiques (éphédrine ou pseudoéphédrine), dextrométhorphane. Les études in vitro sur le métabolisme ont montré que le CYP1A2 est la principale enzyme responsable du métabolisme de la rasagiline. Les inhibiteurs puissants de l’isoenzyme CYP1A2 sont susceptibles d’altérer les concentrations plasmatiques de rasagiline et doivent être administrés avec précaution. Entacapone : augmentation de la clairance orale de la rasagiline de 28 %. Interaction entre la tyramine et la rasagiline : la rasagiline peut être utilisée de façon sûre sans restriction alimentaire de tyramine. Fécondité, grossesse et allaitement* : à administrer avec précaution. Effets sur l’aptitude à conduire des véhicules et à utiliser des machines*. Effets indésirables* : observés avec une différence supérieure d’au moins 2 % versus le placebo. Monothérapie : très fréquent : céphalées, fréquent : syndrome grippal, dépression, conjonctivite, dermatite, douleur musculo-squelet-tique, douleur de la nuque, malaise. En association : très fréquent : dyskinésie, fréquent : hypotension orthostatique, douleur abdominale, constipation, nausées et vomissements, perte de poids. Depuis sa commercialisation : des cas de syndrome sérotoninergique associés à de l’agitation, des confusions, de la rigidité, de la fièvre et des myoclonies ont été notifiés chez des patients traités par antidépresseurs/IRSNA en association avec la rasagiline ; des cas d’élévation de la pression artérielle ont été rapportés chez les patients traités par rasagiline, dont de rares cas de crises hypertensives associées à l’ingestion d’une quantité inconnue d’aliments riches en tyramine ; et un cas d’élévation de la pression artérielle a été rapporté chez un patient traité par le vasoconstricteur ophtalmique hydrochlorhydrate de tétryzoline avec de la rasagiline. Surdosage*. Propriétés pharmacodynamiques* : antipar-kinsonien inhibiteur sélectif et irréversible de la monoamine oxydase B, code ATC : N04BD02. Propriétés pharmacocinétiques* : Tmax = 0,5 h, biodisponibilité absolue d’une dose unique : 36 %. Vd : 243 l. Liaison aux protéines plasmatiques : 60 à 70 %. Elimination par voie urinaire (62,6 %) et par les fèces (21,8 %). Demi-vie terminale : 0,6 - 2 heures. Données de sécurité précliniques*. Liste des excipients*. Durée de conservation : 3 ans. Précautions particulières de conservation : à conserver à une température ne dépassant pas 25ºC. Nature et contenu de l’emballage extérieur : plaquettes thermoformées aluminium / aluminium de 30 comprimés. Titulaire de l’AMM : Teva Pharma GmbH, Graf-Arco-Str. 3 – 89079 Ulm, Allemagne. Présentation et numéros d’identification administrative : 3400936578357 : 30 cps à 1 mg. Classification en matière de délivrance et prix : liste I. Prix : boîte de 30 cps : 100,80 €, C.T.J. : 3,36 €. Agréé aux collectivités et remb. Séc. Soc. 65%. Laboratoires Lundbeck SAS, 37-45, quai du Président Roosevelt, 92445 Issy-les-Moulineaux Cedex. Tél. : 01 79 41 29 00. Information pharmaceutique et remontée d’informations quant à la qualité de l’information et la déontologie de la visite médicale, e-mail : [email protected]. Information médicale et Pharmacovigilance Teva

Pharma : N° Vert : 0800 51 34 11, Information médicale Lundbeck SAS : tél. : 01 79 41 29 79. V11.2011.* Pour une information plus complète, se reporter au Résumé des Caractéristiques du Produit (disponible sur demande auprès du laboratoire).

Traitement de la maladie de Parkinson idiopathique en monothérapie (sans la lévodopa) ou en association (avec la lévodopa) chez les patients présentant des fluctuations motrices de fin de dose.

Maladie de Parkinson

Moins de place pour la maladie, plus de place pour la vie

1 comprimé par jour

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Neurologie Libérale Revue trimestrielle d’informations ...proxy.siteo.com.s3.amazonaws.com/anainf.siteo.com/file/nl3.pdfCOP-2011-12-009 SEP : Sclérose en plaques Médicament d’exception