NEVRALGIE FACIALENEVRALGIE FACIALECorrCorréélations anatomiques, lations anatomiques, cliniques et radiologiquescliniques et radiologiques

JL Sarrazin (1,2), F JL Sarrazin (1,2), F ToulgoatToulgoat (2), G (2), G CluzelCluzel (2), F (2), F Benoudiba (2).Benoudiba (2).

1 Service d1 Service d’’Imagerie mImagerie méédicale Hôpital Amdicale Hôpital Amééricain de Parisricain de Paris

2 Service de Neuroradiologie, Hôpital 2 Service de Neuroradiologie, Hôpital bebe BicêtreBicêtre

PLANPLAN

•• AnatomieAnatomie–– NoyauxNoyaux

–– Tronc du nerfTronc du nerf

–– Branches Branches

•• CliniqueClinique

•• Technique Technique dd’’explorationexploration

•• PathologiePathologie–– Pathologie centralePathologie centrale

•• VasculaireVasculaire

•• Inflammatoire et infectieuseInflammatoire et infectieuse

–– Pathologie tronculairePathologie tronculaire•• Conflit neuro vasculaireConflit neuro vasculaire

•• TumeursTumeurs

•• Inflammation et infectionInflammation et infection

–– Pathologie des branchesPathologie des branches•• V1V1

•• V2V2

•• V3V3

ANATOMIEANATOMIE

Nerf TrijumeauNerf TrijumeauLe V est le nerf central des Le V est le nerf central des paires crâniennes.paires crâniennes.Il Il éémerge du tronc cmerge du tronc céérréébral bral àà la la jonction 2/3 infjonction 2/3 inféérieur, 1/3 rieur, 1/3 supsupéérieur de la protubrieur de la protubéérance rance annulaire.annulaire.Il sIl s’’agit dagit d’’un gros nerf mesurant un gros nerf mesurant 5 5 àà 7 mm de large par 10 mm 7 mm de large par 10 mm de longde longIl est mixte avec Il est mixte avec –– Une racine sensitive Une racine sensitive

volumineuse (4 volumineuse (4 àà 5 mm de 5 mm de large)large)

–– Une racine motrice plus Une racine motrice plus petite (2 mm de large) qui va petite (2 mm de large) qui va se placer latse placer latééralement ralement àà la la terminaison du nerfterminaison du nerf

–– Des fibres sympathiques.Des fibres sympathiques.

Coupe frontaleCoupe frontale

VV

Coupe anatomique sagittaleCoupe anatomique sagittale

Noyaux du VNoyaux du V

Noyau mNoyau méésencsencééphaliquephaliqueProprioception masticatrice Proprioception masticatrice et dentaireet dentaire

Noyau principal pontinNoyau principal pontinSensibilitSensibilitéé tactile discriminativetactile discriminative

Noyau spinal bulbaire Noyau spinal bulbaire douleur, tdouleur, t°°

Noyau moteur pontinNoyau moteur pontinMuscles de la masticationMuscles de la mastication

Noyau moteurNoyau moteurNoyaux sensitifsNoyaux sensitifs

Nerf TrijumeauNerf TrijumeauDans sa portion cisternale, il est entourDans sa portion cisternale, il est entourééde durede dure--mmèère, jusque dans le cavum re, jusque dans le cavum trigtrigééminminéé..Un rapport vasculaire important est Un rapport vasculaire important est ll’’artartèère cre céérréébelleuse supbelleuse supéérieure qui le rieure qui le croise habituellement par sa face croise habituellement par sa face supsupéérieure rieure (sch(schééma)ma)Il se termine dans le cavum trigIl se termine dans le cavum trigééminminéé, , qui est une cavitqui est une cavitéé ostostééoo--durale creusdurale creuséée e àà la face la face antantééroro--mméédiale de ldiale de l’’apex apex ppéétreux. Il prend ltreux. Il prend làà dd’’abord un aspect abord un aspect plexuelplexuel (plexus triangulaire) puis se (plexus triangulaire) puis se termine dans le ganglion de Gasser, qui termine dans le ganglion de Gasser, qui sisièège ge àà la partie toute antla partie toute antéérieure du rieure du cavum trigcavum trigééminminéé. Ce ganglion de Gasser . Ce ganglion de Gasser a une forme de croissant a une forme de croissant àà convexitconvexitééantantéérieure.rieure.Les trois branches terminales du nerf Les trois branches terminales du nerf trijumeau naissent du ganglion de trijumeau naissent du ganglion de GasserGasser

La branche supLa branche supéérieure : le nerf ophtalmiquerieure : le nerf ophtalmiqueLa branche moyenne : le nerf maxillaireLa branche moyenne : le nerf maxillaireLa branche infLa branche inféérieure : le nerf mandibulaire.rieure : le nerf mandibulaire.

RadiologicRadiologic of the of the brainbrain G SalamonG Salamon

Vue de faceVue de face

ArtArtèère basilairere basilaire

ArtArtèère cre céérréébelleuse supbelleuse sup

N trijumeauN trijumeau

Nerf Trijumeau : les branchesNerf Trijumeau : les branches

V1 : nerf ophtalmiqueV1 : nerf ophtalmiquesensitifsensitifnerf nerf nasociliairenasociliaire

nerf frontalnerf frontal

nerf lacrymalnerf lacrymal

V2 : nerf V2 : nerf maxillamaxillaireire

sensitifsensitifnerf nerf ptptéérygopalatinsrygopalatins, , nasopalatinsnasopalatins, grands et petits , grands et petits palatinspalatins

V3 : nerf mandibulaireV3 : nerf mandibulaire

mixtemixtemoteur pour muscles moteur pour muscles masticateursmasticateurs

sensitifsensitif

menton, 2/3 menton, 2/3 antant de languede langue

V1V1

V2V2

V3V3

Branches du Nerf Trijumeau : le V1Branches du Nerf Trijumeau : le V1

Le nerf ophtalmique est la premiLe nerf ophtalmique est la premièère branche de division du V. re branche de division du V. Il naIl naîît du ganglion trigt du ganglion trigééminminéé pour cheminerpour cheminerdans la loge caverneuse avec les nerfs dans la loge caverneuse avec les nerfs oculomoteurs.Il sort du crâne par le fissure orbitaire oculomoteurs.Il sort du crâne par le fissure orbitaire supsupéérieure rieure éégalement avec les nerfs oculogalement avec les nerfs oculo--moteurs.moteurs.Ses branches de divisionSes branches de division ::Nerf lacrymal, nerf frontal, nerf Nerf lacrymal, nerf frontal, nerf nasonaso--ciliaireciliaireSortie crânienneSortie crânienne : fissure orbitaire sup: fissure orbitaire supéérieure.rieure.SystSystéématisationmatisation : sensitif (front dos du nez, muqueuse : sensitif (front dos du nez, muqueuse nasale, orbite, durenasale, orbite, dure--mmèère), rre), rééflexe (rflexe (rééflexe cornflexe cornééen), ven), vééggéétatif tatif (glande lacrymale)(glande lacrymale)

A mA mééningningéée moyennee moyenne

V1V1IVIV

IIIIIIVIVI

VeinesVeines

Fissure orbitaire supFissure orbitaire sup

Branches du Nerf Trijumeau : le V2Branches du Nerf Trijumeau : le V2Le nerf maxillaire est la deuxiLe nerf maxillaire est la deuxièème branche de division du V. Il me branche de division du V. Il nanaîît du ganglion trigt du ganglion trigééminminéé pour cheminer dans la loge pour cheminer dans la loge caverneuse avec les nerfs oculomoteurs et le V1.caverneuse avec les nerfs oculomoteurs et le V1.Ses branches de divisionSes branches de division ::Nerf zygomatique, nerfs palatins, nerf infra orbitaire Nerf zygomatique, nerfs palatins, nerf infra orbitaire (terminaison)(terminaison)Sortie crânienneSortie crânienne : foramen rond: foramen rondSystSystéématisationmatisation ::Sensitif : rSensitif : réégion malaire antgion malaire antéérieure, paupirieure, paupièère infre inféérieure, rieure, llèèvre supvre supéérieurerieure

Foramen rondForamen rond

Branches du Nerf Trijumeau : le V3Branches du Nerf Trijumeau : le V3Le nerf mandibulaire est la troisiLe nerf mandibulaire est la troisièème branche de division du V. Il me branche de division du V. Il nanaîît du ganglion trigt du ganglion trigééminminéé avec une direction verticale vers le bas.avec une direction verticale vers le bas.Ses branches de divisionSes branches de division : : Tronc antTronc antéérieur : nerfs temporaux, tronc postrieur : nerfs temporaux, tronc postéérieur : nerfs rieur : nerfs ptptéérygorygoïïdiens et masseterin, nerf lingual, dentaire infdiens et masseterin, nerf lingual, dentaire infSortie crânienneSortie crânienne : foramen ovale: foramen ovaleSystSystéématisationmatisation ::

moteur : muscles de la masticationmoteur : muscles de la masticationsensitif : partie inf de la joue, lsensitif : partie inf de la joue, lèèvre inf, mentonvre inf, menton

Foramen ovaleForamen ovale

V3V3

V2V2

V1V1

TERRITOIRES SENSITIFS DU NERF TRIJUMEAUTERRITOIRES SENSITIFS DU NERF TRIJUMEAU

Anatomie les points importantsAnatomie les points importants

•• LL’é’étendue en hauteur du noyautendue en hauteur du noyau–– NNéécessitcessitéé dd’’une exploration du mune exploration du méésencsencééphale phale

jusqujusqu’à’à C2C2

•• Le volume de la portion cisternale et ses Le volume de la portion cisternale et ses rapports vasculairesrapports vasculaires

•• Les trois branches de division,leurs Les trois branches de division,leurs orifices de sortie du crâne, leurs rapports orifices de sortie du crâne, leurs rapports avec les autres nerfs. avec les autres nerfs.

CLINIQUECLINIQUE

CliniqueCliniqueLL’’atteinte du nerf trijumeau peut satteinte du nerf trijumeau peut s’’exprimer soit par des phexprimer soit par des phéénomnomèènes nes douloureux de ldouloureux de l’’hhéémiface soit par des sensations dysesthmiface soit par des sensations dysesthéésiques siques àà type de type de fourmillements par exemple.fourmillements par exemple.LL’’interrogatoire et linterrogatoire et l’’examen clinique doivent prexamen clinique doivent prééciser les caractciser les caractèères des res des symptômessymptômes : Anciennet: Anciennetéé, caract, caractèère aigu ou chronique, circonstances de re aigu ou chronique, circonstances de ddééclenchement, territoire facial concernclenchement, territoire facial concernéé, la dur, la duréée, la the, la théérapeutique rapeutique utilisutiliséée.e.Ces caractCes caractèères seront intres seront intéégrgréés aux donns aux donnéées ges géénnéérales (Age, sexe, rales (Age, sexe, contexte clinique gcontexte clinique géénnééral).ral).LL’’examen clinique luiexamen clinique lui--même doit rechercher le territoire exact dmême doit rechercher le territoire exact d’’expression expression de la symptomatologie, lde la symptomatologie, l’’existence dexistence d’’une une ééventuelle zone gâchette, tester ventuelle zone gâchette, tester le rle rééflexe et la sensibilitflexe et la sensibilitéé corncornééenne, apprenne, appréécier les muscles masticateurs.cier les muscles masticateurs.Il doit explorer les autres paires crâniennes, en particulier leIl doit explorer les autres paires crâniennes, en particulier les nerfs s nerfs oculomoteurs et le nerf glossooculomoteurs et le nerf glosso--pharyngien. Il faut pharyngien. Il faut éégalement pratiquer un galement pratiquer un examen neurologique complet.examen neurologique complet.Enfin, lEnfin, l’’examen clinique doit permettre de rechercher une cause locale auexamen clinique doit permettre de rechercher une cause locale aux x troubles prtroubles préésentsentéés par le patients par le patient : infection dentaire, pathologie de : infection dentaire, pathologie de ll’’articulation articulation temporotemporo--mandibulaire, inflammation sinusienne, atteinte des mandibulaire, inflammation sinusienne, atteinte des glandes salivaires.glandes salivaires.LL’’examen clinique permet dexamen clinique permet d’’orienter le diagnostic vers une atteinte du nerf orienter le diagnostic vers une atteinte du nerf trijumeau. Cette atteinte peut entrer dans le cadre dtrijumeau. Cette atteinte peut entrer dans le cadre d’’une nune néévralgie dite vralgie dite essentielle du trijumeau ou être symptomatique dessentielle du trijumeau ou être symptomatique d’’une pathologie tumorale, une pathologie tumorale, inflammatoire ou infectieuse.inflammatoire ou infectieuse.

CliniqueCliniqueLa nLa néévralgie vralgie «« essentielleessentielle »» du trijumeaudu trijumeau est une entitest une entitéé clinique particuliclinique particulièère re

qui mqui méérite drite d’’être individualisêtre individualiséée. Elle est aussi nomme. Elle est aussi nomméé «« tic douloureux de tic douloureux de la facela face »»Elle se caractElle se caractéérise par une douleur paroxystique faciale dans le territoire du rise par une douleur paroxystique faciale dans le territoire du nerf trijumeau ou de lnerf trijumeau ou de l’’une des ces branches. Les territoires les plus une des ces branches. Les territoires les plus frfrééquemment atteints sont celui du nerf maxillaire (V2) et celui duquemment atteints sont celui du nerf maxillaire (V2) et celui du nerf nerf mandibulaire (V3). Le territoire du nerf ophtalmique (V1) est momandibulaire (V3). Le territoire du nerf ophtalmique (V1) est moins ins frfrééquemment touchquemment touchéé..Cette douleur survient brutalement souvent Cette douleur survient brutalement souvent apraprèès excitation ds excitation d’’une zone une zone particuliparticulièère (zone gâchette), connue du patientre (zone gâchette), connue du patient. La douleur est . La douleur est relativement brrelativement brèève durant habituellement quelques minutes. Il existe une ve durant habituellement quelques minutes. Il existe une ppéériode rriode rééfractairefractaire durant laquelle la stimulation de la zone gâchette durant laquelle la stimulation de la zone gâchette nn’’entraentraîîne pas le dne pas le dééclenchement de la douleur.clenchement de la douleur.La cause de cette nLa cause de cette néévralgie (qui nvralgie (qui n’’est donc pas est donc pas «« essentielleessentielle »») est due ) est due ààll’’irritation de la portion cisternale du nerf par une boucle vascuirritation de la portion cisternale du nerf par une boucle vasculairelaire le le plus souvent artplus souvent artéérielle par lrielle par l’’artartèère cre céérréébelleuse supbelleuse supéérieure.rieure.Le traitement en est dLe traitement en est d’’abord et avant tout mabord et avant tout méédical grâce au dical grâce au TTéégrgréétoltol. En cas . En cas dd’é’échec de ce traitement mchec de ce traitement méédical, il peut être rdical, il peut être rééalisaliséé soit une soit une thermocoagualtionthermocoagualtion par cutanpar cutanéée du ganglion trige du ganglion trigééminal soit une intervention minal soit une intervention chirurgicale consistant chirurgicale consistant àà interposer un greffon isolant le nerf de linterposer un greffon isolant le nerf de l’’artartèère, re, cause de lcause de l’’irritation.irritation.

CliniqueCliniqueLes donnLes donnéées de les de l’’examen peuvent, en dehors du cadre particulier de la nexamen peuvent, en dehors du cadre particulier de la néévralgie vralgie essentielle, apporter des essentielle, apporter des ééllééments forts de diagnostic topographique.ments forts de diagnostic topographique.

+ un syndrome alterne = atteinte du tronc c+ un syndrome alterne = atteinte du tronc céérréébralbral

NNéévralgie facialevralgie faciale

+ atteinte du VI (+ atteinte du VI (sdsd de Gradenigo) = apex pde Gradenigo) = apex péétreuxtreux

Territoire V1 et V2 + atteinte Territoire V1 et V2 + atteinte oculooculo--motricemotrice = loge caverneuse= loge caverneuse

Territoire V1 + atteinte Territoire V1 + atteinte oculooculo--motricemotrice = fissure orbitaire sup= fissure orbitaire supéérieurerieure

+ atteinte du VII, VIII +/+ atteinte du VII, VIII +/--IX = angle pontoIX = angle ponto--ccéérréébelleuxbelleux

TECHNIQUE DTECHNIQUE D’’EXPLORATIONEXPLORATION

TechniqueTechniqueComme toujours en imagerie, la technique dComme toujours en imagerie, la technique d’’exploration sera dexploration sera d’’autant plus facile que autant plus facile que les indications cliniques seront prles indications cliniques seront préécises.cises.

LL’’IRMIRM est naturellement lest naturellement l’’exploration de rexploration de rééfféérence devant une nrence devant une néévralgie faciale. vralgie faciale. Le scannerLe scanner peut être rpeut être rééalisaliséé en complen compléément pour ment pour éétudier ltudier l’’os de la base du crâne et os de la base du crâne et en particulier les foramens.en particulier les foramens.

En lEn l’’absence dabsence d’é’éllééments cliniques dments cliniques d’’orientation forts (et même souvent dans ce cas), orientation forts (et même souvent dans ce cas), ll’’exploration doit être la plus complexploration doit être la plus complèète possible. te possible.

En effet, le nerf trijumeau peut être lEn effet, le nerf trijumeau peut être léésséé de son noyau jusqude son noyau jusqu’à’à ses branches de ses branches de division.division.

LL’’IRM doit donc comporter des sIRM doit donc comporter des sééquences explorant lquences explorant l’’encencééphale et la base du crâne.phale et la base du crâne.Cette exploration peut se dCette exploration peut se déécomposer de facomposer de faççon schon schéématique en matique en

-- une exploration intra axiale, une exploration intra axiale, -- une exploration de la portion cisternale du V, une exploration de la portion cisternale du V, -- une exploration des rune exploration des réégions profondes de la face.gions profondes de la face.

Technique (1) : lTechnique (1) : l’’exploration intra axialeexploration intra axialeLL’’exploration doit dexploration doit déébuter par une exploration encbuter par une exploration encééphalique et phalique et donc avec une sdonc avec une sééquence quence sagittale pondsagittale pondéérréée T1e T1..

Elle doit se poursuivre par une sElle doit se poursuivre par une sééquence pondquence pondéérréée T2 e T2 àà la la recherche de lrecherche de léésion du noyau du Vsion du noyau du V

Le choix de la sLe choix de la sééquencequence : la s: la sééquence FLAIR est quence FLAIR est trtrèès sensible s sensible àà ll’é’étage supra tentoriel pour la dtage supra tentoriel pour la déétection des tection des anomalies de signal. Elle lanomalies de signal. Elle l’’est nettement moins en infra tentoriel. est nettement moins en infra tentoriel. Il convient donc de prIl convient donc de prééfféérer surtout pour les sujets jeunes dans rer surtout pour les sujets jeunes dans ll’é’éventualitventualitéé dd’’une pathologie dune pathologie déémymyéélinisante, linisante, ll’’acquisition acquisition dd’’une sune sééquence pondquence pondéérréée T2e T2 plutôt quplutôt qu’’une sune sééquence FLAIRquence FLAIR..

Les paramLes paramèètres de la stres de la sééquencequence : deux param: deux paramèètres tres mmééritent dritent d’’être soulignêtre soulignéés. Ls. L’é’étendue en hauteur du noyau tendue en hauteur du noyau du nerf trijumeau impose que les coupes acquises du nerf trijumeau impose que les coupes acquises descendent trdescendent trèès bas, s bas, àà hauteur de C1C2 environhauteur de C1C2 environ. Du fait . Du fait du caractdu caractèère peu re peu éétendu des ltendu des léésions potentielles, sions potentielles, les les coupes doivent être plus finescoupes doivent être plus fines (3 (3 àà 3.5 mm par exemple).3.5 mm par exemple).

Les autres sLes autres sééquences seront quences seront àà discuter en fonction de contexte discuter en fonction de contexte clinique et du rclinique et du réésultat des premisultat des premièères sres sééquencesquences ::

La sLa sééquence de diffusion est indiququence de diffusion est indiquéée en cas de e en cas de suspicion dsuspicion d’’accident vasculaireaccident vasculaire àà la phase aigue. la phase aigue. Même si lMême si l’é’étage infra tentoriel est toujours difficile tage infra tentoriel est toujours difficile ààexplorer par la sexplorer par la sééquence de diffusion, cette squence de diffusion, cette sééquence quence reste trreste trèès rentable dans la recherche ds rentable dans la recherche d’’accident accident ischischéémique. De plus, des smique. De plus, des sééquences de diffusion quences de diffusion acquises non pas en imagerie acquises non pas en imagerie éécho planar mais en cho planar mais en éécho cho de spin rapide, moins sensibles aux artefacts de de spin rapide, moins sensibles aux artefacts de susceptibilitsusceptibilitéé magnmagnéétique, peuvent être utilistique, peuvent être utiliséées.es.Si lSi l’’injection de produit de contraste est indiquinjection de produit de contraste est indiquéée, il e, il convient de rconvient de rééaliser aliser une sune sééquence en coupes en quence en coupes en éécho cho de spin avant et aprde spin avant et aprèès injection de produit de s injection de produit de contrastecontraste. Une s. Une sééquence en quence en éécho de gradient volumique cho de gradient volumique apraprèès injection peut être rs injection peut être rééalisaliséée en comple en compléément.ment.

Coupe fine axiale T2Coupe fine axiale T2

SSééquence de diffusionquence de diffusion

Technique (2) : Technique (2) : LL’’exploration de la portion exploration de la portion cisternale du Vcisternale du V

LL’é’étude du nerf trijumeau se fait grâce tude du nerf trijumeau se fait grâce ààune sune sééquence T2 haute rquence T2 haute réésolutionsolution, avec , avec une matrice une matrice éétendue et des coupes fines tendue et des coupes fines (0,5 (0,5 àà 0,6 mm d0,6 mm d’é’épaisseur). Cette paisseur). Cette ssééquence permet une analyse quence permet une analyse morphologique prmorphologique préécise du tronc du nerf cise du tronc du nerf trijumeau, jusqutrijumeau, jusqu’’au ganglion trigau ganglion trigééminal. minal. Elle montre aussi les rapports Elle montre aussi les rapports ééventuellement pathogventuellement pathogèènes du nerf avec nes du nerf avec les structures vasculaires.les structures vasculaires.En fonction du rEn fonction du réésultat de ces premisultat de ces premièères res ssééquences, il pourra être acquises des quences, il pourra être acquises des ssééquences en coupes fines (2 quences en coupes fines (2 àà 2,5 mm) 2,5 mm) en en éécho de spin sans et aprcho de spin sans et aprèès injection de s injection de produit de contraste, complproduit de contraste, complééttéées es ééventuellement par une sventuellement par une sééquence quence volumique en volumique en éécho de gradient.cho de gradient.En cas de conflit neuroEn cas de conflit neuro--vasculaire, une vasculaire, une angioMR en 3D TOF pourra être discutangioMR en 3D TOF pourra être discutéée e mais nmais n’’est pas indispensable.est pas indispensable.

Technique (3) : Technique (3) : LL’’exploration des branches du exploration des branches du nerf trijumeaunerf trijumeau

Il sIl s’’agit lagit làà dd’’une une éétude du massif facial. Ltude du massif facial. L’’IRM pourra être complIRM pourra être complééttéée par un e par un scanner scanner àà la recherche de lla recherche de léésions osseuses et en particulier, des sions osseuses et en particulier, des anomalies des foramens de la base.anomalies des foramens de la base.Cette Cette éétude IRM doit se composer de stude IRM doit se composer de sééquences avec des coupes quences avec des coupes relativement fines (3 relativement fines (3 àà 4 mm). Elle peut d4 mm). Elle peut déébuter avec des sbuter avec des sééquences en quences en pondpondéération T2 avec saturation du signal de la graisseration T2 avec saturation du signal de la graisse (axiale et sagittale (axiale et sagittale par exemple). Il faut obligatoirement une spar exemple). Il faut obligatoirement une sééquence en quence en pondpondéération T1 ration T1 sans saturation du signal de la graisse et avant injectionsans saturation du signal de la graisse et avant injection de produit de de produit de contraste (dans un plan axial transverse le plus souvent). Ensuicontraste (dans un plan axial transverse le plus souvent). Ensuite, seront te, seront acquises des sacquises des sééquences en quences en T1 injectT1 injectéées avec saturation du signal de la es avec saturation du signal de la graisse.graisse. Une sUne sééquence volumique en quence volumique en éécho de gradient en coupes cho de gradient en coupes millimmilliméétriques avec triques avec ééventuellement saturation du signal de la graisse ventuellement saturation du signal de la graisse pourra complpourra complééter cette ter cette éétude tude

Pathologie Pathologie

Pathologie centralePathologie centraleToutes les pathologies du systToutes les pathologies du systèème nerveux central qui sime nerveux central qui sièègent dans le tronc cgent dans le tronc céérréébral bral àà proximitproximitéé des noyaux des V des noyaux des V peuvent speuvent s’’accompagner daccompagner d’’algies faciales. En fonction de ce sialgies faciales. En fonction de ce sièège et de lge et de l’é’étendue de la ltendue de la léésion, la symptomatologie sion, la symptomatologie peut être plus ou moins riche.peut être plus ou moins riche.Deux cadres nosologiques peuvent être Deux cadres nosologiques peuvent être éétuditudiéés, la pathologie vasculaire et la pathologie inflammatoire.s, la pathologie vasculaire et la pathologie inflammatoire.La pathologie vasculaireLa pathologie vasculaire

Un accident vasculaire cUn accident vasculaire céérréébral touchant le tronc cbral touchant le tronc céérréébral dans le territoire vertbral dans le territoire vertéébrobro--basilaire peut sbasilaire peut s’’exprimer exprimer par une algie faciale dpar une algie faciale d’’apparition brutale. apparition brutale. Le syndrome de Wallenberg associe une anesthLe syndrome de Wallenberg associe une anesthéésie de lsie de l’’hhéémi face, des vertiges, un syndrome cmi face, des vertiges, un syndrome céérréébelleux, belleux, des troubles de la ddes troubles de la dééglutition et glutition et àà un hun héémianesthmianesthéésie du côtsie du côtéé opposopposéé àà la lla léésion. Il est du sion. Il est du àà une thrombose de une thrombose de ll’’artartèère latre latéérale du bulbe qui est une branche soit lrale du bulbe qui est une branche soit l’’artartèère vertre vertéébrale soit de lbrale soit de l’’artartèère cre céérréébelleuse postbelleuse postééro ro infinféérieure. Il peut rieure. Il peut éégalement exister des accidents vasculaires sigalement exister des accidents vasculaires siéégeant dans la rgeant dans la réégion du noyau principal du Vgion du noyau principal du V avec une expression clinique se manifestant essentiellement par avec une expression clinique se manifestant essentiellement par une symptomatologie sensitive faciales.une symptomatologie sensitive faciales.Un cavernome du tronc cUn cavernome du tronc céérréébral peut bral peut éégalement être galement être àà ll’’origine dorigine d’’une algie faciale. La pathologie une algie faciale. La pathologie inflammatoire et infectieuseinflammatoire et infectieuse

La pathologie inflammatoire et infectieuseLa pathologie inflammatoire et infectieuseLL’’existence dexistence d’’une plaque dans le noyau du V peut sune plaque dans le noyau du V peut s’’exprimer par une dysesthexprimer par une dysesthéésie faciale. Elle se recherche sie faciale. Elle se recherche par une spar une sééquence en pondquence en pondéération T2 plus que par une sration T2 plus que par une sééquence FLAIR, moins sensible pour lquence FLAIR, moins sensible pour léé ddéétection des tection des anomalies de signal en fosse postanomalies de signal en fosse postéérieure que la srieure que la sééquence T2.quence T2.La pathologie infectieuse peut La pathologie infectieuse peut éégalement être galement être àà ll’’origine dorigine d’’une atteinte du Vune atteinte du V : deux infections ont une affinit: deux infections ont une affinitééparticuliparticulièère pour le tronc cre pour le tronc céérréébralbral : il s: il s’’agit de la tuberculose et de la listagit de la tuberculose et de la listéériose.riose.

Pathologie centrale (1) : vasculairePathologie centrale (1) : vasculaire

Homme de 32 ansHomme de 32 ansApparition brutale il y a Apparition brutale il y a 2 jours de vertiges et 2 jours de vertiges et de troubles de la de troubles de la sensibilitsensibilitéé de de ll’’hhéémiface droite et de miface droite et de dysesthdysesthéésies de sies de ll’’hhéémicorps gauchemicorps gauche

LLéésion intense en T2 sion intense en T2 et en diffusion et en diffusion latlatéérorobulbaire droite avec bulbaire droite avec aspect intense et aspect intense et éélargi largi de la paroi de lde la paroi de l’’artartèère re vertvertéébrale en T1, brale en T1, àà sa sa terminaison.terminaison.

SdSd de Wallenbergde Wallenberg

Symptomatologie brutale = vasculaire = diffusionSymptomatologie brutale = vasculaire = diffusion

Syndrome alterne = tronc cSyndrome alterne = tronc céérréébral = SpT2 coupes finesbral = SpT2 coupes fines

MESSAGESMESSAGES

AVC AVC latlatééroro bulbaire du bulbaire du àà une thrombose de lune thrombose de l’’artartèère de la fossette re de la fossette latlatéérale du bulbe par dissection de lrale du bulbe par dissection de l’’artartèère vertre vertéébralebrale

Sd de Wallenberg : corrélations radio-cliniques

Une paralysie de l’hémi voile, de l’hémi pharynx et la corde vocale :Atteinte du noyau ambigu

Un syndrome vestibulaire :Atteinte du noyau vestibulaire

Un hémi syndrome cérébelleux :Atteinte du pédoncule cérébelleux inf

Une hémianesthésie de l’hémifaceAtteinte du noyau du V

Du côté opposé à la lésion, une hémianesthésie des membres :Atteinte des voies lemniscales

Syndrome de Claude Bernard Horner : Atteinte du tractus sympathique

Homme de 53 ansHomme de 53 ansApparition il y a 1 mois environ de troubles de la mastication Apparition il y a 1 mois environ de troubles de la mastication suivi dans la semaine de dysesthsuivi dans la semaine de dysesthéésies faciales gauchessies faciales gauches

Lésion siègeant à la face latérale gauche de la protubérance annulaire, intense en FLAIR et diffusion, sans composant hémorragique visible sur la séquence T2*.La mesure de l’ADC montre qu’il n’y a pas de restriction de la diffusionAccident vasculaire ischémique semi récentLa symptomatologie clinique s’explique probablement par une atteinte première du noyau moteur du V avec extension secondaire au noyau sensitif principal.

Femme de 62 ans.Femme de 62 ans.Apparition brutale de dysesthApparition brutale de dysesthéésie faciale droite, peu rsie faciale droite, peu réégressive il y a 6 mois.gressive il y a 6 mois.CCééphalphaléées brutales il y a 1 semaineses brutales il y a 1 semaines

LLéésion hsion héémorragique morragique àà la partie la partie postpostéérieure du tronc crieure du tronc céérréébral dans la bral dans la rréégion du noyau principal du V droite et gion du noyau principal du V droite et hhéématome plus rmatome plus réécent avec cent avec œœddèème me ppééripheriqueripherique frontale gauchefrontale gauchePas dPas d’’antantééccéédent particulierdent particulierBilan en coursBilan en cours

CavernomeCavernomeRecherche de sang = sRecherche de sang = sééquence T2*quence T2*Indication large de cette sIndication large de cette sééquencequence

MESSAGESMESSAGES

Pathologie centrale (2) : Pathologie centrale (2) : inflammatoire et infectieuseinflammatoire et infectieuse

SclScléérose en plaquesrose en plaquesCritCritèères de res de BarkhofBarkhof : 1 l: 1 léésion infra tentorielle = 1 lsion infra tentorielle = 1 léésion supra tentorielle sion supra tentorielle rehaussrehausséée ou 9 le ou 9 léésions intenses sions intenses éévocatrices de plaquesvocatrices de plaques

FLAIRFLAIR T2T2

La recherche de plaques La recherche de plaques infratentoriellesinfratentorielles repose repose sur des ssur des sééquences T2 (quences T2 (ééventuellement ventuellement àà 2 2 ééchos) chos) ou STIR plus que sur la sou STIR plus que sur la sééquence FLAIRquence FLAIR

Femme de 32 ansFemme de 32 ansSEP connueSEP connueApparition de dysesthApparition de dysesthéésiessiesfaciales droites.faciales droites.SSééquence FLAIR : pas de lquence FLAIR : pas de léésionsionSSééquence T2 : nombreuses quence T2 : nombreuses plaques du tronc cplaques du tronc céérréébral et du bral et du cervelet.cervelet.

Pathologie centrale (2) : Pathologie centrale (2) : inflammatoire et infectieuseinflammatoire et infectieuse

Pathologie infectieusePathologie infectieuseDeux pathologies ont une affinitDeux pathologies ont une affinitéé particuliparticulièère pour le tronc cre pour le tronc céérréébralbral

-- la tuberculose avec des la tuberculose avec des tuberculomestuberculomes intra axiaux et/ou une intra axiaux et/ou une mmééningite basaleningite basale-- la listla listéériose avec des petits abcriose avec des petits abcèès intra axiauxs intra axiaux

TuberculoseTuberculose(1) et (2) (1) et (2) tuberculomestuberculomes(3) M(3) Mééningite basaleningite basaleet petits et petits tuberculomestuberculomes

(1)(1) (2)(2)

(3)(3)

ListListéérioseriose

Patient Patient «« ddéébilitbilitéé »»+ fi+ fièèvrevre

+ atteinte d+ atteinte d’’un nerf crânienun nerf crânien==

Suspicion de listSuspicion de listéérioseriose

Pathologie du nerf trijumeauPathologie du nerf trijumeau

1.1. Le conflit neuro vasculaireLe conflit neuro vasculaire

2.2. La La pahologiepahologie tumoraletumorale

3.3. La pathologie inflammatoire et La pathologie inflammatoire et infectieuseinfectieuse

Pathologie du nerf trijumeau (1) : Pathologie du nerf trijumeau (1) : Le conflit neuro vasculaireLe conflit neuro vasculaire

Il est Il est àà ll’’origine de la norigine de la néévralgie dite essentielle du trijumeau.vralgie dite essentielle du trijumeau.Ce conflit est du Ce conflit est du àà un contact entre le nerf trijumeau dans sa portion cisternale eun contact entre le nerf trijumeau dans sa portion cisternale et un t un vaisseauvaisseau. Le vaisseau en cause est le plus souvent l. Le vaisseau en cause est le plus souvent l’’artartèère cre céérréébelleuse supbelleuse supéérieure avec son rieure avec son trajet oblique en bas, en arritrajet oblique en bas, en arrièère et en dehors. Beaucoup moins frre et en dehors. Beaucoup moins frééquemment, lquemment, l’’artartèère cre céérréébelleuse belleuse antantééro infro inféérieure peut être rieure peut être àà ll’’origine du conflit. Plus rarement, le conflit est du origine du conflit. Plus rarement, le conflit est du àà un croisement un croisement avec une veine.avec une veine.Pour quPour qu’’il soit pathogil soit pathogèène, ce croisement doit se faire au niveau de la zone de fragilitne, ce croisement doit se faire au niveau de la zone de fragilitéé du du nerf trijumeaunerf trijumeau. Cette zone de fragilit. Cette zone de fragilitéé est la zone de transition entre la myest la zone de transition entre la myééline dline d’’origine centrale origine centrale oligodendrocytaire et la myoligodendrocytaire et la myééline pline péériphriphéérique fabriqurique fabriquéée par les cellules de Schwann. Cette zone e par les cellules de Schwann. Cette zone de transition (de transition (rootroot entry zone ou REZ des angloentry zone ou REZ des anglo--saxons), se situe entre 2 et 6 mm de lsaxons), se situe entre 2 et 6 mm de l’’origine origine apparente du nerf de la protubapparente du nerf de la protubéérance annulaire.rance annulaire.Le diagnostic en imagerie repose sur la sLe diagnostic en imagerie repose sur la sééquence T2 haute rquence T2 haute réésolutionsolution..Elle doit être centrElle doit être centréée un peu plus haut que pour la recherche de schwannome vestibulae un peu plus haut que pour la recherche de schwannome vestibulaire. Cette ire. Cette ssééquence avec une trquence avec une trèès haute rs haute réésolution anatomique permet facilement de mettre en solution anatomique permet facilement de mettre en éévidence le vidence le croisement entre lcroisement entre l’’artartèère cre céérréébelleuse supbelleuse supéérieure et le nerf trijumeau.rieure et le nerf trijumeau.Les critLes critèères morphologiquesres morphologiques qui permettent dqui permettent d’é’évoquer le caractvoquer le caractèère pathogre pathogèène de ce croisement ne de ce croisement sontsont ::

-- son sison sièège prge prèès de ls de l’é’émergence du nerf.mergence du nerf.-- Le croisement Le croisement àà angle droit des deux structures nerveuse et vasculaire angle droit des deux structures nerveuse et vasculaire sur deux plans de coupesur deux plans de coupe-- Le dLe dééplacement du nerf au contact du vaisseau.placement du nerf au contact du vaisseau.

Les sLes sééquences avec injection et dquences avec injection et d’’angioMR peuvent être un complangioMR peuvent être un compléément au diagnostic mais ne ment au diagnostic mais ne sont pas en rsont pas en rèègle indispensables.gle indispensables.

VV

ACSACSHomme de 61 ansHomme de 61 ansTic douloureux de la Tic douloureux de la hhéémiface gauche, devenant miface gauche, devenant invalidantinvalidant

SSééquence T2 haute rquence T2 haute réésolution solution avec coupes axiales et avec coupes axiales et reconstructions frontales.reconstructions frontales.Le V gauche est refoulLe V gauche est refouléé en en dehors et en bas par une boucle dehors et en bas par une boucle de lde l’’artartèère cre céérréébelleuse belleuse supsupéérieure qui croise la face rieure qui croise la face supsupéérieure du nerfrieure du nerf

VV ACSACS

Même patient Même patient Reconstructions sagittales.Reconstructions sagittales.

•• Les schwannomesLes schwannomes•• Les mLes mééningiomesningiomes•• Les kystes Les kystes éépidermopidermoïïdesdes

Pathologie du nerf trijumeau (2) : Pathologie du nerf trijumeau (2) : La pathologie tumoraleLa pathologie tumorale

Pathologie du nerf trijumeau (2) Pathologie du nerf trijumeau (2) La pathologie tumorale : les schwannomesLa pathologie tumorale : les schwannomes

Les schwannomes du V naissent Les schwannomes du V naissent àà partir des cellules partir des cellules de Schwann qui assurent la myde Schwann qui assurent la myéélinisation du nerf linisation du nerf trijumeau prtrijumeau prèès de ls de l’é’émergence de tronc cmergence de tronc céérréébral du bral du nerf.nerf.Il sIl s’’agit de tumeur bagit de tumeur béénigne, de forme arrondie ou nigne, de forme arrondie ou ovalaire, de contours nets et rovalaire, de contours nets et rééguliers. guliers. Ces tumeurs peuvent siCes tumeurs peuvent siééger dans la citerne pontique, ger dans la citerne pontique, avoir une extension dans le cavum trigavoir une extension dans le cavum trigééminminéé et le long et le long des branches de division du nerf, en particulier le long des branches de division du nerf, en particulier le long du V3 vers la fosse infra temporale.du V3 vers la fosse infra temporale.LL’’aspect de la tumeur varie donc selon le siaspect de la tumeur varie donc selon le sièège exact ge exact de la tumeur et de son extension.de la tumeur et de son extension.En imagerie par rEn imagerie par réésonance magnsonance magnéétique, le tique, le schwannome apparaschwannome apparaîît plutôt intense sur les st plutôt intense sur les sééquences quences T2, de signal intermT2, de signal interméédiaire en ponddiaire en pondéération T1 et se ration T1 et se rehausse de farehausse de faççon assez intense apron assez intense aprèès injection de s injection de produit de contraste avec des zones de nproduit de contraste avec des zones de néécrose intra crose intra tumorale surtout si la ltumorale surtout si la léésion est volumineuse. sion est volumineuse. Leur traitement est chirurgical.Leur traitement est chirurgical.

Schwannome du V cisternalSchwannome du V cisternal

Schwannome du V dans le cavum trigSchwannome du V dans le cavum trigééminminéé

Schwannome du V avec extension dans lSchwannome du V avec extension dans l’’APCAPCet dans la fosse temporaleet dans la fosse temporale

Pathologie du nerf trijumeau (2) Pathologie du nerf trijumeau (2) La pathologie tumorale : les mLa pathologie tumorale : les mééningiomesningiomes

T1 injectT1 injectéée e T2 haute rT2 haute réésolution injectsolution injectééee

T1 injectT1 injectéée e T2 haute rT2 haute réésolution injectsolution injectééee

MMééningiome pningiome péétreux : le V est refoultreux : le V est refouléé en dedansen dedans

MMééningiome clival : le V est refoulningiome clival : le V est refouléé en dehorsen dehors

MessageMessageIntIntéérêt de la srêt de la sééquence T2HR aprquence T2HR aprèès injections injection

pour reppour repéérer les structures nerveuses au contactrer les structures nerveuses au contactdd’’une tumeur qui se rehausse sur cette sune tumeur qui se rehausse sur cette sééquencequence

Les mLes mééningiomes peuvent soit naningiomes peuvent soit naîître de la tre de la face postface postéérieure du rocher rieure du rocher àà partir du partir du sinus psinus péétreux suptreux supéérieur et avoir une rieur et avoir une extension supextension supééroro--mméédiale, soit nadiale, soit naîître du tre du clivus et sclivus et s’é’étendre en dehors.tendre en dehors.

Le V Le V éétant la structure intermtant la structure interméédiaire, le sens de diaire, le sens de son dson dééplacement en cas de mplacement en cas de mééningiome peut ningiome peut être une aide pour le diagnostic prêtre une aide pour le diagnostic préécis du sicis du sièège ge de la naissance de la tumeur si elle est de la naissance de la tumeur si elle est volumineusevolumineuse : si le nerf est d: si le nerf est dééplacplacéé en dedans, la en dedans, la tumeur vient du dehors et il stumeur vient du dehors et il s’’agit dagit d’’un un mmééningiome pningiome péétreux treux àà extension clivale. En extension clivale. En revanche, si le nerf est drevanche, si le nerf est dééplacplacéé en dehors, le en dehors, le mmééningiome est clival avec une extension ningiome est clival avec une extension ppéétreuse.treuse.Le mLe mééningiome est une tumeur plaquningiome est une tumeur plaquéée contre la e contre la mmééninge, donc plus large quninge, donc plus large qu’é’épaisse. Il est paisse. Il est habituellement intense en pondhabituellement intense en pondéération T2, de ration T2, de signal intermsignal interméédiaire en T1 et se rehausse de diaire en T1 et se rehausse de fafaççon tron trèès intense aprs intense aprèès injection. Son s injection. Son rehaussement est en rrehaussement est en rèègle homoggle homogèène sans zone ne sans zone de nde néécrose. La mcrose. La mééninge adjacente est ninge adjacente est éépaissie et paissie et rehaussrehausséée.e.Le traitement peut être chirurgical si la tumeur Le traitement peut être chirurgical si la tumeur est dans la citerne. Si elle sest dans la citerne. Si elle s’é’étend vers ltend vers l’’avant avant vers la base du crâne et la loge caverneuse, la vers la base du crâne et la loge caverneuse, la chirurgie peut devenir dangereuse et le chirurgie peut devenir dangereuse et le traitement peut alors être radiothtraitement peut alors être radiothéérapique avec le rapique avec le gammagamma--knife en particulier.knife en particulier.

Pathologie du nerf trijumeau (2) Pathologie du nerf trijumeau (2) La pathologie tumorale : les kystes La pathologie tumorale : les kystes éépidermopidermoïïdesdes

Il sIl s’’agit de tumeur naissant agit de tumeur naissant àà partir de reliquats partir de reliquats éépidermiques dont lpidermiques dont l’’un des siun des sièèges frges frééquents est la quents est la citerne de lciterne de l’’angle pontoangle ponto--ccéérréébelleux.belleux.Cette tumeur non nCette tumeur non nééoplasique crooplasique croîît par accumulation t par accumulation des produits de desquamation de cet des produits de desquamation de cet éépiderme piderme ectopique et bien quectopique et bien qu’’il sil s’’agisse dagisse d’’une tumeur qui une tumeur qui existe depuis la vie fexiste depuis la vie fœœtale, elle ntale, elle n’’est souvent est souvent diagnostiqudiagnostiquéée que qu’à’à partir de la quatripartir de la quatrièème dme déécennie.cennie.Un des signes rUn des signes réévvéélateurs est llateurs est l’’apparition de apparition de dysesthdysesthéésies faciales.sies faciales.Lors de sa dLors de sa déécouverte, elle est souvent volumineuse. couverte, elle est souvent volumineuse. En IRM, sur les sEn IRM, sur les sééquences quences «« classiquesclassiques »» en en éécho de cho de spin, elle a un signal proche de celui du liquide spin, elle a un signal proche de celui du liquide ccéérréébro spinal, hypo intense en T1, hyper intense en bro spinal, hypo intense en T1, hyper intense en T2 et sans rehaussement aprT2 et sans rehaussement aprèès injection de produit s injection de produit de contraste. La sde contraste. La sééquence de diffusion permet trquence de diffusion permet trèès s facilement de faire le diagnostic entre une lfacilement de faire le diagnostic entre une léésion sion purement liquidienne comme le kyste arachnopurement liquidienne comme le kyste arachnoïïdien, dien, qui apparaqui apparaîîtra hypo intense en diffusion et une tra hypo intense en diffusion et une tumeur tumeur éépidermopidermoïïde qui sera hyper intense. Les de qui sera hyper intense. Les ssééquences T2 haute rquences T2 haute réésolution, avec un contraste solution, avec un contraste trtrèès binaire, permet s binaire, permet àà la fois de diffla fois de difféérencier kyste rencier kyste arachnoarachnoïïdien et tumeur dien et tumeur éépidermopidermoïïde mais aussi de de mais aussi de faire un bilan dfaire un bilan d’’extension prextension préécis de cette dernicis de cette dernièèrere : : en effet, une des ces extensions les plus fren effet, une des ces extensions les plus frééquentes quentes est le cavum trigest le cavum trigééminminéé, ce qui explique sa , ce qui explique sa symptomatologie.symptomatologie.Son traitement est chirurgical avec le risque de Son traitement est chirurgical avec le risque de reliquats post opreliquats post opéératoires, du fait du volume tumoral ratoires, du fait du volume tumoral de dde déépart. Ces reliquats seront trpart. Ces reliquats seront trèès facilement s facilement diagnostiqudiagnostiquéés par ls par l’’imagerie de diffusion.imagerie de diffusion.

T1 injectT1 injectéée e Diffusion Diffusion

T2 HR T2 HR FLAIR FLAIR

T2 HR T2 HR

50% des KE de l50% des KE de l’’APC sAPC s’é’étendent dans le cavum trigtendent dans le cavum trigééminminéé

Pathologie du nerf trijumeau (2) : Pathologie du nerf trijumeau (2) : La pathologie inflammatoire et infectieuseLa pathologie inflammatoire et infectieuse

Le nerf trijumeau est, comme les autres nerfs crâniens, entourLe nerf trijumeau est, comme les autres nerfs crâniens, entouréé dd’’une gaine mune gaine mééningningéée. Il est e. Il est de plus le plus gros nerfs crâniens. Toute pathologie leptomde plus le plus gros nerfs crâniens. Toute pathologie leptomééningningéée peut donc toucher le e peut donc toucher le nerf trijumeau et snerf trijumeau et s’’accompagner de troubles sensitifs de la face.accompagner de troubles sensitifs de la face.En imagerie, cEn imagerie, c’’est une sest une sééquence T1 avec injection qui permet le diagnostic en montrant lequence T1 avec injection qui permet le diagnostic en montrant lerehaussement de la gaine mrehaussement de la gaine mééningningéée du nerf. La se du nerf. La sééquence 3D en quence 3D en éécho de gradient injectcho de gradient injectéée e en coupes fines millimen coupes fines milliméétriques prend ici toute sa valeur. triques prend ici toute sa valeur. Elle montre habituellement le rehaussement bilatElle montre habituellement le rehaussement bilatééral des nerfs trijumeaux et dral des nerfs trijumeaux et d’’autres paires autres paires crâniennes comme le III qui est crâniennes comme le III qui est éégalement un gros nerf et les nerfs des paquets acoustico galement un gros nerf et les nerfs des paquets acoustico faciaux, voire plus globalement de la mfaciaux, voire plus globalement de la mééninge. Une ninge. Une éétude rachidienne peut tude rachidienne peut éégalement galement rechercher une inflammation mrechercher une inflammation mééningo radiculaire.ningo radiculaire.

Les principales Les principales éétiologies de ces atteintes sonttiologies de ces atteintes sont ::

-- Les pathologies infectieusesLes pathologies infectieuses : le : le neuroborrneuroborréélioseliose, la tuberculose (le , la tuberculose (le rehaussement rehaussement éétant alors tant alors éépais), la pais), la cytomcytoméégolovirosegolovirose chez le patient chez le patient immunodimmunodééprimpriméé..-- Les pathologies inflammatoiresLes pathologies inflammatoires : la sarco: la sarcoïïdose avec la possible existence de dose avec la possible existence de lléésions nodulaires, lsions nodulaires, l’’histiocytosehistiocytose chez lchez l’’enfantenfant-- La pathologie tumoraleLa pathologie tumorale : essentiellement le lymphome et les m: essentiellement le lymphome et les méétastases tastases leptomleptomééningningééeses

Femme de 54 ansFemme de 54 ansCCééphalphaléées, troubles sensitifs des membres infes, troubles sensitifs des membres inféérieursrieurset de la faceet de la face

NeuroborrNeuroborréélioseliose

Homme de 24 ansHomme de 24 ansDiplopie, dysesthDiplopie, dysesthéésies facialessies faciales

LymphomeLymphome

Pathologie des branches du nerf Pathologie des branches du nerf trijumeautrijumeau

1.1. Nerf ophtalmique (V1)Nerf ophtalmique (V1)

2.2. Nerf maxillaire (V2)Nerf maxillaire (V2)

3.3. Nerf mandibulaire (V3)Nerf mandibulaire (V3)

Pathologie du V1Pathologie du V1

Patient de 20 ansPatient de 20 ansApparition il y a deux mois de dysesthApparition il y a deux mois de dysesthéésies douloureuses du sies douloureuses du front unilatfront unilatéérales gauches, qui deviennent gênantes.rales gauches, qui deviennent gênantes.Extension secondaire des troubles Extension secondaire des troubles àà la joue gauche.la joue gauche.Apparition dApparition d’’une exophtalmie gauche, il y a 15 jours.une exophtalmie gauche, il y a 15 jours.

Masse siMasse siéégeant dans la loge caverneuse gauche sgeant dans la loge caverneuse gauche s’é’étendant tendant dans ldans l’’orbite en passant dans la fissure orbitaire suporbite en passant dans la fissure orbitaire supéérieure en rieure en suivant le trajet du V1 et des nerfs oculosuivant le trajet du V1 et des nerfs oculo--moteurs.moteurs.

RhabdomyosarcomeRhabdomyosarcome..

LL’’atteinte isolatteinte isoléée du V1 est rare. e du V1 est rare. Cette atteinte est soit associCette atteinte est soit associéée e ààune symptomatologie des nerfs une symptomatologie des nerfs oculooculo--moteurs (loge caverneuse, moteurs (loge caverneuse, fissure orbitaire supfissure orbitaire supéérieure), soit rieure), soit ààune atteinte des autres branches du une atteinte des autres branches du V, dans le cadre dV, dans le cadre d’’une atteinte une atteinte centrale ou cisternale de ce nerf.centrale ou cisternale de ce nerf.Certaines tumeurs cutanCertaines tumeurs cutanéée du front e du front ou des paupiou des paupièères ou des tumeurs res ou des tumeurs malignes intra orbitaires malignes intra orbitaires (sarcomes..) peuvent toucher le V1 (sarcomes..) peuvent toucher le V1 et avoir une extension pet avoir une extension pééri neurale.ri neurale.

Pathologie du V2Pathologie du V2

Femme de 61 ansFemme de 61 ansDouleurs faciales droitesDouleurs faciales droites

Processus de fosse temporalProcessus de fosse temporalAvec une extension par le foramenAvec une extension par le foramenRond, en suivant le V2Rond, en suivant le V2

MMééningiomeningiome..

LL’’atteinte clinique du V2 est plus atteinte clinique du V2 est plus frfrééquente et dans le cas des nquente et dans le cas des néévralgies vralgies essentielles du trijumeau par conflit essentielles du trijumeau par conflit neuro vasculaire, les territoires atteints neuro vasculaire, les territoires atteints sont surtout ceux du V2 et du V3.sont surtout ceux du V2 et du V3.Les tumeurs pouvant entraLes tumeurs pouvant entraîîner une ner une atteinte atteinte éélective du V2 sont des tumeurs lective du V2 sont des tumeurs des joues, du palais et du cavum. Des des joues, du palais et du cavum. Des carcinomes adcarcinomes adéénonoïïdes kystiques de des kystiques de glandes salivaires accessoires du palais glandes salivaires accessoires du palais peuvent avoir une extension le long du peuvent avoir une extension le long du V2.V2.

Pathologie du V3Pathologie du V3Des dysesthDes dysesthéésies faciales infsies faciales inféérieures rieures doivent faire rechercher des troubles doivent faire rechercher des troubles de la mastication du fait de de la mastication du fait de ll’’innervation motrice des muscles innervation motrice des muscles masticateurs par le V3. masticateurs par le V3. Les tumeurs qui peuvent Les tumeurs qui peuvent ss’’accompagner daccompagner d’’atteinte du V3 sont atteinte du V3 sont des tumeurs des ldes tumeurs des lèèvres, de la vres, de la gencive, du nasopharynx ou encore gencive, du nasopharynx ou encore des carcinomes addes carcinomes adéénonoïïdes kystiques des kystiques naissant dans la glande sub naissant dans la glande sub mandibulaire et plus rarement dans mandibulaire et plus rarement dans la glande parotide.la glande parotide.

Femme de 35 ansFemme de 35 ansTumTumééfaction de la jouefaction de la joueHypoesthHypoesthéésies mandibulairessies mandibulairesPetite difficultPetite difficultéé àà la masticationla mastication

Aspect inflammatoire des muscles masticateursAspect inflammatoire des muscles masticateursgauches, avec infiltration gauches, avec infiltration ppéérineuralerineurale le long du V3le long du V3àà travers le foramen ovale.travers le foramen ovale.

Pseudo tumeur inflammatoirePseudo tumeur inflammatoire

Atteinte pAtteinte péériphriphéérique du Vrique du V

V1 :V1 :T cutanT cutanéé ou orbitaireou orbitaire

FOS : + III, IV, VIFOS : + III, IV, VI

V2 :V2 :Joue, sinus max, Joue, sinus max, palais (palais (glgl salivaires salivaires accessoires), nasopharynxaccessoires), nasopharynx

V3 : lèvre, gencive, nasopharynx fosse intra-temporaleGlandes submandibulaireset parotides

Exploration Exploration «« cisternalecisternale »»SagtttaleSagtttale T1T1

Axiale T2Axiale T2T2 haute rT2 haute réésolutionsolution

T1 ES coupes fines sans et avec GDT1 ES coupes fines sans et avec GD+/+/--

Diffusion, AngioMRDiffusion, AngioMR

Exploration Exploration «« ppéériphriphéériquerique »»Sagittale T2, Axiale T2Sagittale T2, Axiale T2

SatSat fatfatAxiale T1Axiale T1

Axiale T1 Axiale T1 satsat fat + Gdfat + Gd+/+/--

Volume GD Volume GD satsat fatfat

Exploration Exploration «« centralecentrale »»Sagittale T1Sagittale T1

Axiale T2Axiale T2(coupes fines, jusqu(coupes fines, jusqu’à’à C2)C2)

+/+/--DiffusionDiffusion

T2*T2*