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1 Névroses - Généralités Stéphanie Vesperini Service psychiatrie Hôpital Pasteur Nice

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Névroses - Généralités

Stéphanie VesperiniService psychiatrie

Hôpital Pasteur Nice

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Plan

I. Introduction: le débat actuel II. La névrose classique: le triomphe de

la psychanalyse III. La révolution conceptuelle du DSM:

la disparition des névroses IV. Critique portée à cette perception

éclatée V. Perspectives d’avenir

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I. Introduction

Sujet très polémique actuellement L’évolution de ce concept est en effet proche

de l’évolution des idées en psychiatrie Le mot « névrose » fait référence dans le

langage courant à deux entités proches à ne pas confondre:

-La structure de personnalité: personnalité névrotique=la névrose

-Symptômes pathologiques rencontrés chez ce genre de personnalité (mais pas seulement): symptômes névrotiques=les névroses

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Plan

I. Introduction: le débat actuel II. La névrose classique: le triomphe

de la psychanalyse III. La révolution conceptuelle du DSM:

la disparition des névroses IV. Critique portée à cette perception

éclatée V. Perspectives d’avenir

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Rappels sur la psychanalyse

discipline fondée par S.Freud au 19ème siècle

dont les fondements théoriques reposent sur l’existence et le rôle prépondérant de l’inconscient dans le fonctionnement psychique (« le moi n’est pas maître dans sa propre maison »)

et trouvant son application clinique dans la cure analytique

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Pour comprendre la vision des névroses par la psychanalyse

Il faut d’abord connaître la théorie du développement libidinal, de l’enfance à l’âge adulte, et de la représentation de l’appareil psychique décrite par Freud

Puis comprendre que le bon déroulement de ce développement permet la construction d’une structure psychique dite névrotique, fondée sur la résolution du complexe d’Œdipe

Et enfin accepter que quelques anomalies puissent se produire lors de ce développement, responsables de fixations à certains stades, à l’origine des symptômes névrotiques

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Les stades du développement libidinal

Stades prégénitaux (0-4ans) : oral, anal, urétral/phallique Complexe d’Œdipe (4-7ans) : ensemble des désirs amoureux et

des pulsions agressives que l’enfant éprouve à l’égard de ses parents:

Attachement amoureux au parent de sexe opposé; Hostilité agressive et rivalité avec le parent du même sexe.

Période de latence (7-12ans) : renoncement à certains modes d’investissement, « désexualisation » des relations d’objet.

Puberté et adolescence : crise narcissique, conflit d’identification, quête d’identité et découverte de l’objet sexuel.

La formation des symptômes névrotiques à l’âge adulte serait favorisée par des « anomalies » de ce développement (fixations, traumatismes)

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L’Œdipe et le complexe de castration

Ne répond pas à la définition habituelle d’amputation des OGE

Expérience psychique complexe, vécue inconsciemment par l’enfant vers l’âge de 5 ans et décisive pour la construction de sa future identité

Elle permettra La séparation mère-enfant l’acceptation:-de la différence des sexes-de la différence des générations-des interdits parentaux (tabou de l’inceste++)

= formation du surmoi et orientera la future identité sexuelle de l’enfant

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L’Œdipe et le complexe de castration

Etape fondamentale où l’enfant doit renoncer à sa toute puissance

Expérience renouvelée tout au long de la vie

Rôle fondamental de la mère dont le garçon se détache avec angoisse et la fillette avec haine

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Les étapes de l’Œdipe (suite)

Œdipe masculin:-universalité du pénis-menaces verbales (temps des pratiques auto-érotiques et des fantasmes incestueux)-découverte du corps de la femme: angoisse de castration-acceptation des interdits parentaux: renoncement à la mère, acceptation de son statut fin du complexe de castration et sortie de l’Œdipe

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Les étapes de l’Œdipe (suite)

Oedipe féminin:-universalité du pénis-découverte du corps du garçon: envie d’avoir également un pénis comme lui-la mère aussi est châtrée: haine contre la mère-séparation avec la mère, désir porté vers le père et changement d’objet désiré (désir d’enfant)

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Représentation de l’appareil psychique

« Métapsychologie » de Freud : représentation théorique de l’appareil psychique sous 3 aspects Topique : les instances psychiques; Dynamique : les conflits intrapsychiques entre

les instances; Économique : les énergies pulsionnelles

gouvernent l’ensemble.

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Aspect topique

Moi

Surmoiça

Conscient

Préconscient

Inconscient

Ça : énergie pulsionnelle inconsciente; obéit au principe de plaisir / Surmoi : censure, critique, interdit / Moi : instance de médiation assurant la cohésion et l’unité de la personnalité; obéit au principe de réalité.

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La structure de type névrotique(1)

mais qu’est-ce-que ca veut dire être névrosé???

Pour Freud il existe trois structures de personnalité: la structure névrotique, la structure psychotique et la structure perverse

Avec ses successeurs, on introduit la structure « limite » (=état limite=borderline) au dépend de la structure perverse

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La structure de type névrotique(2)

Ces différentes structures dépendent du mode de développement psychique vu précedemment

Ex: la structure névrotique se caractérise par l’entrée dans l’Œdipe et la résolution de ce conflit

la structure psychotique serait elle une anomalie de développement très précoce (avant le stade oral)

la structure « état-limite » quand à elle correspondrait à un traumatisme plus tardif que dans la psychose, entre le stade phallique et le complexe d’Œdipe, qui serait éludé et non organisateur comme dans les névroses

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La formation des symptômes névrotiques

Ils seraient la conséquence d’anomalies dans le développement psychique (fixations suite à des traumatismes), lors du passage des différentes étapes

Ils ne concernent en théorie que les structures de personnalité névrotiques

Ces anomalies de développement seraient à l’origine de conflits entre les différentes instances de l’appareil psychique (le moi, le ça et le surmoi), ayant comme conséquence la formation des symptômes névrotiques

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Un résumé simple…

« La névrose est une affection psychogène où les symptômes sont l’expression symbolique d’un conflit psychique trouvant ses racines dans l’histoire infantile du sujet et constituant un compromis entre désir et défense. »

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Un résumé un peu moins simple…

Le symptôme névrotique est une solution, une formation de compromis entre des représentations pulsionnelles du Ca (inacceptables pour le Moi) et les moyens de défense du Moi.

Dans la névrose, le conflit oppose le Ca et le Moi, sous le contrôle vigilant du Surmoi.

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Un résumé plus compliqué…

Origine: conflit psychique inconscient non résolu à un stade précoce infantile

Fixation de la libido à ce stade Refoulement: maintien hors de la conscience du sujet de ces

représentations pulsionnelles inacceptables pour le Moi Latence du conflit jusqu’à l’âge adulte Retour du Refoulé : à l’âge adulte, le refoulement peut céder

sous les pressions d’une situation conflictuelle (frustration, insatisfaction libidinale)

Réactivation du conflit premier Recherche de nouveaux mécanismes de défense face aux

représentations pulsionnelles: le Moi doit transformer à nouveau les représentations pulsionnelles anciennes, par d’autres mécanismes de défense ( déplacement+++)

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Que se passe-t-il après?

Selon le type de névrose, l’angoisse est déplacée : Sur le corps dans la névrose hystérique (symptôme de

conversion); Sur une situation ou un objet dans la névrose phobique; Sur la pensée dans la névrose obsessionnelle; Mais libre, non déplacée, dans la névrose d’angoisse

(???). La représentation pulsionnelle, ainsi débarrassée de

son affect, est transformée pour devenir acceptable par la conscience.

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En bref…

Les troubles névrotiques sont : Des troubles mentaux à expression psychique et/ou

somatique et/ou comportementale; Sans étiologie organique; +/- terrain « vulnérable », facteurs biologiques; Ressentis par le sujet comme des phénomènes

indésirables et entraînant une souffrance psychique dont le sujet a conscience (reconnaissance du caractère morbide du trouble);

Égodystoniques : « ne font pas partie de la personnalité du sujet »;

Et n’altérant pas ou peu l’expérience de la réalité, ni le sentiment d’identité (# psychoses).

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Plan

I. Introduction: le débat actuel II. La névrose classique: le triomphe de la

psychanalyse III. La révolution conceptuelle du DSM:

la disparition des névroses IV. Critique portée à cette perception éclatée V. Perspectives d’avenir

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Rappels sur le DSM

Actuellement DSM IV (Diagnostic and Statistical Manual of mental disorders) Classification anglo-saxonne des troubles mentaux

reflétant un consensus actuel. Fournit des descriptions claires des différentes

catégories diagnostiques (traitement, échanges d’info et études scientifiques).

Système multiaxial : Axe I : troubles cliniques Axe II : troubles de la personnalité et retards mentaux Axe III : affections médicales générales Axe IV : problèmes psychosociaux et environnementaux Axe V : évaluation globale du fonctionnement.

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Point de vue actuel (1)

Concept de névrose remis en cause depuis le DSM III…

-volonté d’une approche athéorique (acausale), la psychiatrie doit être descriptive si elle veut des diagnostics «reproductibles»

-découvertes en neurobiologie, développement de traitements efficaces, autres théories notamment les théories cognitives

-tradition anglo-saxonne excluant l’approche psychanalytique

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Point de vue actuel (2) Dans le DSM IV, les névroses sont « éclatées »

en plusieurs troubles individualisés :

Névrose d’angoisse TP,TAG,Agoraphobie … Névrose hystérique personnalité

histrionique,trouble conversif,trouble dissociatif … Névrose obsessionnelle personnalité

obsessionnelle,TOC Névrose phobique personnalité phobique,phobies

simples,phobies sociales …

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Point de vue actuel (2)

Névroses troubles anxieux : Trouble panique avec ou sans agoraphobie Agoraphobie sans trouble panique Phobies sociales Phobies simples Trouble obsessionnel compulsif Anxiété généralisée Syndrome de stress post-traumatique Troubles hystériformes : conversion, troubles

dissociatifs, troubles somatoformes.

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Plan

I. Introduction: le débat actuel II. La névrose classique: le triomphe de

la psychanalyse III. La révolution conceptuelle du DSM:

la disparition des névroses IV. Critique portée à cette perception

éclatée V. Perspectives d’avenir

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Un débat riche mais complexe

Fait actuellement rage dans la communauté internationale

Composé de notions complexes concernant l’approche des maladies (et pas seulement psychiatriques) de nos jours: approche catégorielle ou dimensionnelle?

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La plus grosse critique…

Le problème des comorbidités « le trouble névrotique pur est l’exception, la

comorbidité est la règle »-que ce soit à un moment donné (existence d’un

TOC et d’une phobie sociale)-ou sur la vie entière (TOC puis phobie sociale

puis TP…)critique IMPOSEE par la clinique+++

Une autre critique: la séparation axe I / axe II

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Mais alors…

Faudrait-il imaginer une pathologie unique, où seraient rassembléssymptômes névrotiques (obsessions, crises d’angoisse …), mais aussi trouble de la personnalité, dépression, alcoolisme…pour pouvoir être plus en accord avec la clinique?

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Plan

I. Introduction: le débat actuel II. La névrose classique: le triomphe de

la psychanalyse III. La révolution conceptuelle du DSM:

la disparition des névroses IV. Critique portée à cette perception

éclatée V. Perspectives d’avenir

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Perspectives d’avenir (1)

Concilier deux visions apparemment incompatibles des névroses:

-difficile de nier l’intérêt de la précision des découpages du DSM

-mais difficile pour certains auteurs d’ignorer les perturbations profondes et communes de la personnalité à l’origine de ces symptômes

«Si la névrose n’existe pas, les névrosés eux existent»

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Perspectives d’avenir (2)

Ne donner raison ni à la théorie uniciste des névroses ni à la conception éclatée des troubles névrotiques

Ne pas trancher entre pathologies de la personnalité ou maladies autonomes

Essayer de démêler dans la spirale aboutissant aux troubles névrotiques, les rôles respectifs du tempérament, de la biologie et des facteurs liés aux événements de vie

Intégrer le concept de névrose dans la vision d’une maladie bio-psycho-sociale

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Le DSM V: le retour de la névrose???

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MERCI !!!

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Cas clinique n° 1

Vous travaillez dans le service de psychiatrie et vous recevez une patiente de 25 ans pour une recrudescence anxieuse.

Lors de l’entretien d’entrée, vous apprenez que les troubles ont débuté en 2001 par des symptômes anxieux: « j’ai toujours été très angoissée, depuis l’adolescence, mais en 2001 c’était encore plus fort. Je n’arrivais plus à suivre à l’école de sage-femmes, je n’assumais plus les responsabilités, et j’ai fini par être hospitalisée pour une déprime »

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Cas clinique n°1 (suite)

Actuellement, elle est mariée depuis 3 ans et a une petite fille de 1 an. Elle a abandonné l’école de sage-femmes et suit des cours à la faculté de droit.

« la naissance de ma fille a été très difficile. Je voulais que tout soit parfait. J’avais aussi très peur de me retrouver seule avec elle et de ne pas réussir à m’en occuper. J’avais de très grosses crises d’angoisse, et 2 mois après sa naissance j’ai encore été hospitalisée pour ce que les médecins ont appelé des attaques de panique »

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Cas clinique n°1 (suite)

Vous reprenez avec elle des éléments d’anamnèse: elle se décrit comme assez solitaire et timide, avec peu de contacts. Elle a passé son bac par le CNED. Elle est la 2ème d’une famille de 6 enfants. Elle vous dit que sa mère souffre d’un trouble anxieux généralisé comme 2 de ses sœurs.

Actuellement, son moral est mauvais, et l’angoisse est toujours présente.

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Cas clinique n°1 (suite)

Vous la voyez accompagnée de son mari qui vous semble ne pas trop comprendre la situation.

« ma femme est toujours comme ça, alors je m’occupe beaucoup d’elle et de notre fille. Elle sait que c’est dans sa tête tout ça, qu’avec un peu de volonté elle peut s’en sortir »

Et la patiente répond alors: « avec mon mari on est dans une situation un peu bizarre; il me cocoune et moi j’en profite »

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Questions

Sommes-nous en présence de symptômes névrotiques?

Quelles sont les principales complications à redouter?

Quels diagnostics doit-on pourtant aujourd’hui porter conformément à la classification DSM IV?

Retrouver dans le texte les arguments en faveur d’une vulnérabilité biologique

Quels sont les mécanismes psychologiques pouvant expliquer les symptômes?

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Réponse n° 1

Sommes-nous en présence de symptômes névrotiques?

Oui, car selon la définition:-troubles mentaux à expression psychique et

comportementale-sans étiologie organique (bilan préalable

obligatoire +++)-sur un terrain vulnérable-entraînant une souffrance psychique et

reconnus comme pathologiques

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Réponse n° 2

Quelles sont les principales complications à redouter?

-apparition d’autres symptômes (comorbidités++)

-dépression-alcoolisme-retentissement/handicap social

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Réponse N°3

Quels diagnostics doit-on pourtant aujourd’hui porter conformément à la classification DSM IV?

-trouble évoluant depuis l’adolescence: TAG et probable phobie sociale

-après l’accouchement: TP avec agoraphobie

-deux motifs d’hospitalisation: épisode dépressif majeur

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Réponse n° 4

Retrouver dans le texte les arguments en faveur d’une vulnérabilité biologique

-antécédents familiaux-début précoce-aggravation en post-partum-sensibilité des troubles à un traitement

médicamenteux

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Réponse n° 5

Quels sont les mécanismes psychologiques pouvant expliquer les symptômes?

-exigences personnelles élevées (travail, famille)-éducation parentale-interactions familiales, culpabilisation par le mari-bénéfices secondaires-autres éléments psychologiques, moins

évidents à rechercher d’emblée

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Cas clinique n°2

Vous venez d’obtenir votre DE, et vous êtes nommé dans le service de cancérologie. Parmi vos patients, vous repérez rapidement Monsieur B. âgé de 59 ans qui vous inquiète car il se plaint souvent de lombalgies importantes.

Ce patient est actuellement en cours de bilan d’une lésion pulmonaire. Il n’a pas de visite et passe ses journées seul dans sa chambre.

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Cas clinique n°2

Il ne travaille plus depuis longtemps. Auparavant il travaillait dans le bâtiment mais a été victime d’un accident de travail. Emigré en France, il vit seul car sa famille n’est pas venue avec lui. C’est un gros tabagique et vous soupçonnez aussi un alcoolisme caché.

L’équipe médicale lui annonce ensuite ce que vous redoutiez: cancer broncho-pulmonaire avec lésions osseuses secondaires.

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Cas clinique n°2

Son état psychologique se dégrade rapidement. Il est sous le choc. Il présente des troubles du sommeil, des crises d’angoisse fréquentes, son moral est au plus bas et il se confie beaucoup à vous.

L’équipe médicale est toujours très inquiète et veut débuter en urgence une chimiothérapie. Pourtant le patient refuse en disant que de toute façon il allait bientôt mourir.

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Questions

Comment aller vous aider ce patient dans sa prise en charge psychologique?

Quels sont chez ce patient les éléments qui le prédisposaient à un syndrome dépressif?

Existe-t-il un intérêt à un traitement médicamenteux?

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Réponse n°1

Comment aller vous aider ce patient dans sa prise en charge psychologique?

-alerter l’équipe médicale et l’informer de vos constatations

-adapter les informations à son état psychique

-conseiller un avis spécialisé

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Réponse n°2

Quels sont chez ce patients les éléments qui le prédisposaient à un syndrome dépressif?

-isolement social et précarité-effet dépressogène de l’alcool-événements de vie difficile (migration,

solitude, accident de travail)-pathologie grave, avec algies importantes

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Réponse n°3

Existe-t-il un intérêt à un traitement médicamenteux?

-très discutable-pas d’indication théorique dans les situations de

choc/deuil-de toute façon, efficacité très retardée pour les

antidépresseurs, possibilité d’anxiolytiques Intérêt d’apporter un soutien psychologique++

et de repérer les patients à risque

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Cas clinique n° 3

C’est noël et au traditionnel repas de famille vous voyez votre cousine Sandrine et sa fille Léa âgée de 3 ans et demi. Léa est en deuxième année de maternelle, et inquiète sa mère depuis quelques temps. En effet, elle refuse souvent la nourriture que sa mère lui propose et se réveille la nuit en pleurant. Elle commence à s’opposer beaucoup à votre cousine ce qui est assez inhabituel

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Cas clinique n°3 (suite)

« Elle ne m’obéit plus. Elle dit non à tout ce que je lui propose, elle qui était tout le temps collée à moi! Et puis elle me pose beaucoup de questions bizarres: comment on fait les bébés, pourquoi Téo a un zizi… »

Avec son père les relations semblent normales voire meilleures qu’auparavant. Elle vous signale aussi que les troubles ont débuté quand son mari est parti 2 semaines en formation.

Votre cousine semble inquiète et vous demande si elle doit aller consulter un pédopsychiatre.

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Questions

Quelles éléments allez vous demandez à votre cousine sur le développement de Léa pour vous assurer que tout va bien?

Que pouvez vous lui répondre sur le comportement de sa fille?

Dans quel cas faudrait-il effectivement une consultation spécialisée?

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Réponse n°1

Quelles éléments allez vous demandez à votre cousine sur le développement de Léa?

-déroulement de la grossesse et de l’accouchement

-acquisition de la marche, de la propreté et du langage

-événements particuliers récents-comportement à l’école

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Réponse n°2

Que pouvez vous lui répondre sur le comportement de sa fille?

-rien d’inquiétant pour le moment-correspond probablement à une étape

normale du développement psychique-demander éventuellement conseil au

pédiatre qui pourra vérifier que son état de santé est normal

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Réponse n°3

Dans quel cas faudrait-il effectivement une consultation spécialisée?

-le critère important est le critère de durée-en cas d’apparition de signes de gravité:

altération de l’état général, perte de poids, retentissement scolaire

-sur conseil des instituteurs ou sur demande de l’enfant