NFCB – Cours interentreprises · 2019. 9. 3. · NFCB – Cours interentreprises – branche « Hôpitaux » Système tarifaire 1. Systeme_tarifaire_support_2013.docx p. 2/44 LC-11.2013

NFCB – Cours interentreprises

Système tarifaire

Préparation à l’examen

Laurent Chappuis

Novembre 2013

NFCB – Cours interentreprises – branche « Hôpitaux » Système tarifaire

1. Systeme_tarifaire_support_2013.docx p. 1/44 LC-11.2013

Table des matières

Expliquer les systèmes de tarification (1.10.1.1) 3

Généralités 3

Systèmes d’indemnisation et de tarification 3 Tarif à l’acte ou à la prestation __________________________________________________ 3 Tarif au temps ou à la séance __________________________________________________ 4 Tarif à la journée _____________________________________________________________ 4 Forfait par pathologie _________________________________________________________ 5 Forfait par cas _______________________________________________________________ 5 Forfait par cas-service ________________________________________________________ 6 Budget global _______________________________________________________________ 6

Expliquer les systèmes de tarification (1.10.1.1) et 7

Comparer le système DRG avec d’autres formes de factures (1.10.4.3) 7 Tarif à l’acte ou à la prestation __________________________________________________ 7 Tarif au temps ou à la séance __________________________________________________ 7 Tarif à la journée _____________________________________________________________ 8 Forfait par pathologie - SWISSDRG ______________________________________________ 8 Forfait par cas _______________________________________________________________ 9 Forfait par cas-service ________________________________________________________ 9 Budget global ______________________________________________________________ 10

Apprécier les évolutions tarifaires et exposer les changements pour la branche (1.10.1.2) 11 Sources d’information ________________________________________________________ 12

Expliquer les systèmes de tarification (1.10.1.1) 13

Principes 13

Assurance maladie obligatoire 14

Assurances fédérales 14

Connaître les missions et compétences de la Confédération et des cantons dans la tarification et son application (1.10.2.1) 15

Assurance maladie obligatoire 15 Confédération ______________________________________________________________ 15 Cantons __________________________________________________________________ 16

Assurances fédérales 17 Confédération ______________________________________________________________ 17 Cantons __________________________________________________________________ 17

Etudes de cas 17 TarMed ___________________________________________________________________ 18 Conventions cantonales d’hospitalisation _________________________________________ 18

Connaître les conditions de prise en charge obligatoire selon la LAMal et la LAA (1.10.3.1) 19 Assurance obligatoire des soins (LAMal) _________________________________________ 19

Assurance accident (LAA) 20

Maladie ou accident ? 21

Expliquer les prestations obligatoires et la participation aux coûts dans le domaine de la LAMal et la LAA (1.10.3.1) 22

Assurance maladie obligatoire (LAMal) 22 Prestations obligatoires ______________________________________________________ 22 Participation aux coûts _______________________________________________________ 24

Assurance accident (LAA) 25 Prestations obligatoires ______________________________________________________ 25



Participation aux coûts _______________________________________________________ 26

Enumérer les conventions tarifaires d’importance nationale (1.10.3.2) 27

Décrire le processus de la fourniture au règlement de la prestation (1.10.3.3) 28

Etablir des décomptes conformes au tarif (1.10.3.4) 29 Catégories de facturation _____________________________________________________ 29 Etudes de cas ______________________________________________________________ 30 Réponses _________________________________________________________________ 30

Répondre aux questions d’ordre tarifaire (1.10.3.5) 34 Questions avant prise en charge _______________________________________________ 34 Questions après prise en charge _______________________________________________ 35

Connaître et appliquer la structure tarifaire TARMED (1.10.4.1) 36 Origine ___________________________________________________________________ 36 Structure __________________________________________________________________ 37 Télécharger le TARMED _____________________________________________________ 39

Connaître et appliquer la structure tarifaire TARMED (1.10.4.1) 40 Facturer en TARMED ________________________________________________________ 40 Etude de cas _______________________________________________________________ 41

Appliquer les DRG (1.10.4.2) 43 Facturer selon SwissDRG ____________________________________________________ 43



Expliquer les systèmes de tarification (1.10.1.1)

Généralités

Un système d’indemnisation ou de tarification doit fixer les règles qui permettent de déterminer la rémunération d’un prestataire de soins, en fonction des prestations qu’il a fournies à un patient. En d’autres termes, le système d’indemnisation, ou le tarif, indique combien un prestataire de soins va pouvoir facturer une prise en charge, et comment il doit établir sa facture en fonction des prestations qu’il a octroyées.

Il s’agit en fait d’une liste de prix, avec un règlement d’application.

En matière de santé, il y a de multiples sortes de prise en charge ; cela va de la « simple » consultation au cabinet d’un médecin à l’hospitalisation en centre universitaire pour une transplantation cardiaque, du séjour de réadaptation aux soins à domicile, des soins en établissement médico-social au traitement de physiothérapie, etc. Ces différentes prises en charge durent plus ou moins longtemps, peuvent impliquer une infrastructure ou un équipement plus ou moins sophistiqués, demandent plus ou moins de personnel, coûtent plus ou moins cher…. En bref, elles sont très différentes l’une de l’autre et il n’y a pas de système de tarification unique qui puisse convenir à toutes. En outre, les dispositions légales prévoient différentes manières de tarifer une activité, en fonction des soins qui sont apportés. A titre d’illustration, la loi sur l’assurance maladie (LAMal) impose un système de tarification forfaitaire pour les séjours hospitaliers.

Il existe en conséquence plusieurs catégories de tarifs ou de systèmes d’indemnisation, qui se distinguent essentiellement par une forfaitisation plus ou moins grande des prestations. Un tarif est ainsi en règle générale fonction de la quantité de prestations qui composent la prise en charge ; on parle de tarif forfaitaire lorsque le prix est invariable quelle que soit la quantité consommée, et de tarif unitaire lorsque le prix est celui de l’unité consommée. Dans le domaine sanitaire, le tarif peut être basé sur le temps consacré à la prestation, il peut attribuer à chaque prestation un nombre de points et fixer la valeur d’un point, ou encore il peut prévoir des forfaits (par jour, par hospitalisation, par spécialité médicale,…).

Systèmes d’indemnisation et de tarification

Tarif à l’acte ou à la prestation

Exemple : TARMED

Le tarif est constitué d’un catalogue exhaustif d’actes médicaux ou médico-techniques, appelé également structure tarifaire. A chaque acte est attribué un nombre de points ou un montant en francs. S’il s’agit d’un nombre de points, le tarif doit logiquement prévoir une valeur du point, afin de pouvoir déterminer le montant en francs.

Chaque acte réalisé par le prestataire de soins est facturé, en fonction du nombre de points ou du montant qui lui est associé. Sur la facture vont donc figurer tous les actes réalisés durant la prise en charge. Les recettes du prestataire de soins sont donc dépendantes du nombre de prestations effectuées.

En règle générale, le catalogue subit peu de modifications dans le temps. En effet, établir un catalogue de prestations est une tâche ardue, dès lors qu’il s’agit de se mettre d’accord sur la définition des actes, et surtout sur le nombre de points ou le montant à leur attribuer. Cela est d’autant plus compliqué que le tarif n’est que rarement décidé unilatéralement par un ou plusieurs prestataires de soins, mais qu’il est le plus souvent négocié entre celui qui va fournir la prestation (médecin, hôpital) et celui qui va la payer (assureur). A titre d’illustration, il a fallu plus de 10 ans pour donner naissance au TARMED. Le catalogue peut cependant faire l’objet d’adaptations, plus ou moins rapprochées (inclusion de nouvelles prestations ou de nouvelle technique par exemple). Par contre, la valeur du point fait généralement l’objet de négociations régulières entre les fournisseurs de prestations et les payeurs.



Exemple de position tarifaire (TARMED) :

00.0420 Examen complet par le spécialiste de premier recours Points médicaux : 47.83 pts Points techniques : 46.68 pts Nombre de points total : 94,51 pts

07.0110 Réduction fermée d’une fracture de la région du sinus frontal Points médicaux : 367.78 pts Points techniques : 215.58 pts Nombre de points total : 583.36 pts

Tarif au temps ou à la séance

Exemples : Tarifs para-médicaux (physiothérapie, ergothérapie, logopédie,…)

Ces tarifs se distinguent d’un tarif à la prestation par le fait qu’ils se basent sur une unité temporelle (le ¼ d’heure ou la séance). La position tarifaire ne correspond pas à un acte précis, mais à un ensemble d’actes prédéterminés. A chaque position est attribué un nombre de points.

Exemples de positions tarifaires :

7601 Mesures ergothérapeutiques en présence du patient (investigation, détermination, mesures thérapeutiques, conseils, instructions, adaptations d’attelles, etc.) Nombre de points : 24 pts, par ¼ d’heure

7301 Forfait par séance pour physiothérapie générale (p.ex. : kinésithérapie, massages et/ou combinaisons avec les thérapies selon position 73201) Nombre de points : 48 pts, par séance

Ces tarifs sont donc moins détaillés qu’un tarif à la prestation, les actes ayant été regroupés. Quelles que soient les prestations réellement effectuées durant la période, le montant facturé sera le même (positions tarifaires * nombre de points * valeur du point).

Tarif à la journée

Exemple : Forfait journalier

Le forfait journalier est un tarif existant en Suisse pour la facturation des hospitalisations en chambre commune dans des établissements publics ou subventionnés. Il est cependant progressivement remplacé par d’autres systèmes, répondant mieux aux contraintes actuelles, en particulier dans le domaine des soins aigus somatiques. Depuis le 1er janvier 2012, ce tarif est principalement utilisé dans le cadre de la réadaptation et de la psychiatrie.

Cette structure tarifaire est extrêmement simple, dès lors qu’elle ne comprend qu’une seule position : la journée d’hospitalisation. Le montant de la facture correspond au nombre de journées, multiplié par le tarif journalier. Ce système est donc totalement indépendant des prestations qui sont réellement effectuées durant l’hospitalisation, seule la durée du séjour étant déterminante pour la facturation. Les recettes de l’hôpital dépendent du nombre de journées d’hospitalisations réalisées.

Le montant du forfait est déterminé sur la base des coûts globaux, divisé par le nombre de journées d’hospitalisation. Il s’agit donc d’un forfait reflétant les coûts moyens par jour observés dans l’établissement concerné. Tant dans le domaine de l’assurance maladie obligatoire, que dans celui des assurances fédérales2, les cantons doivent participer financièrement aux coûts des hospitalisations. La participation cantonale est cependant déduite des coûts avant le calcul du forfait, ce dernier représentant uniquement le montant à facturer à l’assureur.

1 Electrothérapie, thermothérapie

2 Assurance accidents, assurance invalidité, assurance militaire



Forfait par pathologie

Exemple : SWISSDRG

Ce système tarifaire est constitué d’un forfait par cas, dépendant du diagnostic et du traitement entrepris. Les patients sont classés dans des groupes homogènes, tant du point de vue clinique que du point de vue des coûts engendrés. L’attribution du patient à un groupe se fait sur la base des codes de diagnostics et de traitement, ce qui implique l’utilisation de données médicales en vue de la facturation du séjour.

A chaque groupe est attribué un nombre de points, reflétant la lourdeur relative (costweight) de la prise en charge par rapport à la moyenne. En d’autres termes, si le coût moyen de l’hospitalisation est fixé à 1, un groupe auquel sont attribués deux points comporte des séjours qui coûtent en moyenne 2 fois plus chers que le séjour moyen.

Le nombre de points dépend des caractéristiques générales du traitement entrepris ; il est par contre indépendant des prestations effectivement réalisées durant le séjour, qui peuvent varier d’un patient à l’autre à l’intérieur d’un même groupe.

La structure tarifaire est constituée de l’ensemble des groupes définis. Dans le système SWIISSDRG, il y a ainsi 1036 groupes possibles. A chaque groupe, en plus du nombre de points, sont attribués une durée de séjour moyenne, ainsi qu’un nombre de jours donnant lieu à une réduction et un nombre jours donnant lieu à un supplément. A l’intérieur de ces bornes, le montant facturé sera identique quelle que soit la durée du séjour. A l’extérieur des bornes, des règles particulières permettent de réduire ou d’augmenter le nombre de points à facturer.

La facturation consiste à multiplier le nombre de points attribué au séjour (en fonction du groupe attribué sur la base des données médicales) par la valeur du point. C’est un système forfaitaire, qui implique que le montant facturé couvre l’entier des prestations réalisées durant le séjour.

Exemples de positions tarifaires (SWISSDRG) :

B05Z O Décompression lors de syndrome du tunnel carpien ou du tunnel tarsien

D02A O

Résections complexes avec reconstructions au niveau de la tête et de la gorge nécessitant une intervention complexe ou une intervention combinée avec CC extrêmement sévères

E02C O Autres procédures opératoires sur l'appareil respiratoire sans intervention coûteuse, âge > 9 ans, avec intervention moyennement complexe

Forfait par cas

Comme son nom l’indique, un forfait par cas a pour but de rétribuer un séjour hospitalier par un montant fixe, indépendamment de la durée du séjour et/ou des prestations effectuées. Contrairement au forfait par pathologie, ni le traitement à entreprendre, ni le motif de l’hospitalisation n’interviennent pour la facturation. Comme le forfait journalier, il est basé sur les coûts observés, mais divisés cette fois par le nombre d’hospitalisations. Il s’agit donc d’un montant unique, par admission, et représentant le coût moyen d’une hospitalisation dans l’établissement concerné.

Un tel système ne comporte donc qu’une position tarifaire : l’hospitalisation. Un montant en francs est généralement attribué à chaque forfait. Chaque séjour est donc facturé selon le coût moyen de l’établissement, et les recettes de l’établissement dépendent uniquement du nombre de patients admis.



Forfait par cas-service

Ce système est très comparable au forfait par cas ; il suppose cependant un forfait par cas différencié selon le département médical dans lequel le patient est pris en charge. En règle générale, les spécialités médicales suivantes sont distinguées : médecine, chirurgie, gynécologie-obstétrique, pédiatrie, éventuellement soins intensifs. Toutefois, les partenaires sont libres de prévoir d’autres spécialités (ORL, ophtalmologie,…).

Les forfaits sont également déterminés sur la base des coûts complets, mais ces derniers sont au préalable répartis par département médical. Ces coûts par département sont ensuite divisés par le nombre d’hospitalisations, pour obtenir le forfait facturable du département.

Il n’y a en règle générale qu’un forfait facturable par séjour3. Si le patient a séjourné dans deux départements différents (ex. médecine, puis chirurgie), les conventions prévoient quel forfait facturer (à l’entrée, à la sortie, ou encore le plus cher).

Dans certains cantons, en sus du forfait médical par cas, le tarif prévoit également la facturation d’un forfait journalier, destiné à couvrir notamment les frais hôteliers et d’infrastructure.

Les recettes de l’hôpital dépendent non seulement du nombre d’hospitalisations, mais également de la « répartition » de ces hospitalisations entre les différents départements.

Budget global

Dans ce cadre, le prestataire de soins perçoit un montant fixe pour une période (en principe une année), quelle que soit son activité réelle et le nombre de patients pris en charge. On parle également d’enveloppe budgétaire ou de capitation.

Avec un tel système, les recettes du prestataire sont déterminées à l’avance ; elles sont également garanties puisqu’il s’agit d’un montant fixe et assuré quoi qu’il arrive. Toutefois, comme elles ne varient pas en fonction de l’activité du prestataire, ce dernier devra dès lors « faire avec ». Si l’activité est conforme à ce qui est prévu, les recettes permettront en principe de couvrir les charges. Si elle est inférieure, le prestataire aura des recettes excédentaires. Par contre, si l’activité est supérieure, il devra « se débrouiller » pour couvrir ses charges par un autre biais.

Ce type de tarifs n’implique pas en soi de facturation des prestations, puisque la rémunération ne dépend pas directement de ces dernières. Un relevé de l’activité reste cependant nécessaire, en vue de négocier le montant du budget notamment.

Jusqu’en 2006, les établissements hospitaliers du canton de Vaud étaient financés par un budget global, appelé enveloppe budgétaire nette et couvrant l’entier de leur activité. En 2007, seules les activités d’hospitalisation restent financées par un système d’enveloppes. Des règles particulières de correction sont prévues pour prévenir dans une certaine mesure les variations d’activité.

Quelques réseaux de santé intégrés (basés sur un groupe de médecins installés) sont financés par capitation ; dans ce cadre, leurs recettes sont déterminées sur la base du nombre d’assurés susceptibles d’être pris en charge.

3 Si le système prévoit un forfait pour les soins intensifs, celui-ci est généralement facturable en sus du forfait médical



Expliquer les systèmes de tarification (1.10.1.1) et

Comparer le système DRG avec d’autres formes de factures (1.10.4.3)

Tarif à l’acte ou à la prestation

Avantages Inconvénients

- Reflet exact de l’activité réalisée

Le prestataire est rémunéré pour l’entier de son activité, le payeur ne paie que ce qui a été fait.

- Saisie exhaustive de l’activité

L’activité peut ainsi être contrôlée, tant par le prestataire que par le payeur. Des comparaisons ciblées peuvent être effectuées entre prestataires.

- Les soins requis sont a priori fournis

Le prestataire étant rémunéré pour chaque acte, il n’a pas d’incitation à renoncer à prodiguer une prestation nécessaire.

- Système « inflationniste »

Incite à multiplier les actes ou à favoriser les actes bien rémunérés ; le prestataire détermine lui-même son chiffre d’affaires.

- Saisie exhaustive de l’activité

Lourdeur administrative, coût élevé pour relever toutes les prestations. Risques de « coulage » (prestations faites, mais non relevées), en particulier dans les hôpitaux.

- Soins fournis = soins requis ?

Les actes ne sont pas mis en relation avec les résultats à obtenir. Le prestataire peut prodiguer des prestations « inutiles ».

Tarif au temps ou à la séance


- Décompte simple des prestations

Nombre réduit de positions tarifaires, ne nécessite pas un relevé de prestations compliqué

- Contrôle aisé des factures

Revient à décompter le nombre de séances ou de périodes facturées, ainsi que le type

- Relative liberté thérapeutique

Pas de réelle incitation à renoncer à un traitement, choix de la durée

- Reflet approximatif de l’activité

Ne permet pas de connaître les prestations réellement fournies, en l’absence de relevé détaillé

- Système moins transparent

Ne permet pas de comparaisons pointues, par manque de connaissance des actes

- Incite à prolonger les traitements

Sans restriction, le prestataire peut multiplier le nombre de séances / périodes



Tarif à la journée


- Simplification administrative pour la facturation et le contrôle des factures

Les dates d’entrée et de sortie suffisent pour facturer

- Les soins requis sont a priori fournis

Si le tarif à la journée couvre en moyenne les coûts engendrés

- N’incite pas à multiplier les actes « inutiles »

Ces prestations ne seront pas facturées (sauf si elles prolongent l’hospitalisation d’une journée)

- Pas de connaissance des prestations réellement effectuées

Pas d’incitation à avoir des relevés de prestations (pas d’incidence en facturation)

- Système peu transparent

Ne permet pas de réelles comparaisons, par manque de connaissance des actes

- Incite à prolonger les durées de séjour

Chaque journée « supplémentaire » peut être facturée => favorise les journées inappropriées

Forfait par pathologie - SWISSDRG


- Tarif basé sur les coûts observés et tenant compte de la lourdeur

Coûts moyens par pathologie, prise en compte des complications

- Hôpital « économique » récompensé

Si les coûts internes de l’hôpital sont inférieurs au montant du forfait, il peut faire un « bénéfice »

- Les soins fournis sont a priori requis

Pas d’incitation à fournir des prestations « inutiles » (facturation forfaitaire)

- N’incite pas à prolonger les séjours

Une journée supplémentaire ne change pas la facturation

- Nécessite de connaître les coûts par patient

Exige une comptabilité analytique par cas et une bonne connaissance des pratiques

- Risque de sélection des patients

Si les coûts internes sont supérieurs au montant du forfait, incitation à ne pas traiter (référer le cas à un autre hôpital)

- Soins requis = soins fournis ?

Risque de renoncer à certaines prestations (facturation forfaitaire) – qualité moindre

- Risque de sorties prématurées

Le tarif est le même quelle que soit la durée, mais pas les coûts



Forfait par cas


- Système ultra simple La seule information nécessaire pour la facturation est le fait qu’il y a hospitalisation

- Hôpital « économique » récompensé

Si les coûts internes de l’hôpital sont inférieurs au montant du forfait, il peut faire un « bénéfice »





- Système totalement indépendant des prestations fournies

Même montant facturé pour toutes les hospitalisations


Les cas « légers » risquent d’être favorisés, au détriment des cas lourds





Forfait par cas-service


- Système très simple

Il suffit de connaître le département médical / le lieu où le patient est hébergé

- Distingue les spécialités médicales

(avantage par rapport au forfait par cas)





- Système totalement indépendant des prestations fournies

Même montant facturé pour toutes les hospitalisations d’un même département


Selon la lourdeur et/ou selon la spécialité médicale







Budget global


- Simplification administrative

Une facturation n’est pas strictement nécessaire (décompte activité suffit)

- Recettes connues à l’avance

Recettes garanties pour le prestataire, coûts connus à l’avance pour le payeur

- N’incite pas à multiplier les actes ou les hospitalisations « inutiles »

Le montant du budget global ne dépend pas de l’activité

- Difficulté pour fixer le budget

Dépend de l’activité prévisible et du nombre de cas à traiter

- Risques financiers accrus

Si l’activité est inférieure ou supérieure à ce qui était prévu

- Incite à « renoncer » à traiter ou à certaines prestations

Le montant du budget global ne dépend pas de l’activité

Remarque : Il n’y a pas de système idéal, chaque tarif ayant ses avantages et ses inconvénients et chaque médaille ayant son revers…



Apprécier les évolutions tarifaires et exposer les changements pour la branche (1.10.1.2)

La tendance générale en matière de système tarifaire est à l’harmonisation au plan national. De manière générale, il s’agit de favoriser autant que faire se peut des structures tarifaires uniformes (TARMED, SwissDRG) et de limiter le nombre de tarifs en vigueur.

Les objectifs poursuivis sont à la fois une certaine simplification administrative, tant pour les établissements que pour les assureurs, et, d’autre part, de pouvoir établir des comparaisons entre établissements (que ce soit à l’intérieur d’un canton, ou entre cantons). On parle à cet égard de benchmarking, dont une définition peut être « la comparaison avec le meilleur ». On désigne ainsi un établissement de référence (celui dont on juge qu’il est le plus efficace en matière de gestion et de coûts notamment), et on compare les autres établissements à cette référence.

Dès lors qu’il n’est pas possible de comparer des pommes et des poires, il faut que la base pour objectiver et évaluer les performances soit la même, d’où la nécessité de disposer de structures tarifaires uniques.

Les deux exemples principaux à cet égard sont le TARMED pour l’activité ambulatoire (cette structure tarifaire en vigueur dans toute la Suisse et pour les prestataires de soins réalisant une activité ambulatoire répond d’ailleurs à une exigence de la LAMal), et les SwissDRG pour l’hospitalisation en soins somatiques aigus.

Si le TARMED est aujourd’hui une réalité, sa naissance fut un processus de longue haleine ; pas loin de 15 ans ont ainsi été nécessaires entre les premiers travaux et la mise en application complète…

Le TARMED est maintenant en vigueur partout en Suisse, tant dans les hôpitaux qu’en pratique privée, tant dans le domaine de l’assurance maladie que dans celui des assurances fédérales. Les discussions portent actuellement sur la valeur du point. En effet, les conventions TARMED prévoyaient une phase initiale de neutralité des coûts, qui impliquait, si elle n’était pas remplie, une modification de la valeur du point. Dès septembre 2004, les valeurs de point, tant pour les cabinets privés que pour les hôpitaux, ont ainsi été modifiées dans la plupart des cantons4, à la hausse ou à la baisse. A cette phase de neutralité des coûts devrait succéder une phase de stabilité des coûts par cas. Cela pour répondre aux inquiétudes des assureurs de voir les coûts ambulatoires augmenter sensiblement une fois la phase de neutralité terminée. Des discussions sont en cours entre les partenaires ; elles sont pour le moins difficiles.

Les SwissDRG en sont par contre au début de leur mise en œuvre. Il s’agit d’un système de forfaits par pathologie. Durant les années passées, quelques cantons avaient mis en place un système similaire (APDRG), qui est aujourd’hui remplacé par les SwissDRG (l’objectif étant d’adapter le tarif tant aux réalités helvétiques qu’à l’évolution des techniques médicales). L’introduction des SwissDRG est effective depuis le 1.1.2012.

Les établissements doivent naturellement se préparer aux évolutions tarifaires ; il ne s’agit pas seulement de régler les aspects « techniques » liés à l’implémentation d’un nouveau tarif, mais également d’en appréhender les conséquences, notamment sur le plan financier, et d’adapter au besoin les pratiques internes de gestion et/ou médicales.

4 Voir par exemple : http://www.santesuisse.ch - Services – TARMED – Etat/Informations générales, pour l’évolution des

valeurs de point

http://www.santesuisse.ch/



Sources d’information

Outre la presse quotidienne ou spécialisée, il y a plusieurs sites Internet qui fournissent bon nombre d’informations régulières sur les évolutions tarifaires. Il s’agit notamment des sites des associations faîtières des différents acteurs du domaine sanitaire.

Liste (non exhaustive) de sites à consulter :

Associations faîtières et acteurs de la santé

http://www.hplus.ch - H+ - Les hôpitaux de Suisse

http://www.santesuisse.ch - assureurs maladie

http://www.zmt.ch - Service central des tarifs médicaux / Commision des tarifs médicaux LAA (assureurs fédéraux)

http://www.gdk-cds.ch/ - Conférence suisse des directrices et directeurs cantonaux de la santé

http://www.fmh.ch/ - FMH - Fédération des médecins suisses

Tarifs

http://www.tarmedsuisse.ch - TarMed Suisse

http://www.apdrgsuisse.ch – APDRG

http://www.swissdrg.org/ - Swiss DRG

http://www.hplus.ch/

http://www.santesuisse.ch/

http://www.zmt.ch/

http://www.gdk-cds.ch/

http://www.fmh.ch/

http://www.tarmedsuisse.ch/

http://www.apdrgsuisse.ch/

http://www.swissdrg.org/



Expliquer les systèmes de tarification (1.10.1.1)

Principes

Parmi les grandes méthodes de tarification figurent :

La tarification à l’acte ou à la prestation (nomenclature de prestations)

A chaque prestation ou acte référencé correspond un nombre de points donné, relatif aux coûts engendrés. Le montant facturé par acte consiste en la multiplication du nombre de points par la valeur du point. Chaque acte réalisé est facturé.

La tarification au temps (montant à la période ou à la séance)

A chaque période (heure, ¼ d’heure, 5 minutes,…) correspond un montant, ou un nombre de points. Plusieurs types de périodes peuvent être distingués5, avec des montants ou un nombre de points différents. Chaque période entamée est facturée.

La tarification au forfait par jour (coût moyen d’une journée)

En fonction des coûts observés pour l’ensemble des journées, un forfait moyen par jour est déterminé (coût total divisé par le nombre de journées observé). Le montant facturé par jour est identique, quelles que soient les prestations effectuées durant cette journée.

La tarification au forfait par cas (coût moyen d’un cas)

En fonction des coûts observés pour l’ensemble des cas, un forfait moyen par cas est déterminé (coût total divisé par le nombre de cas observé). Le montant par cas est identique, quelle que soit la durée du traitement et quelles que soient les prestations effectuées. Une variante de cette méthode est le forfait par cas-service, où des montants différents sont déterminés selon le département ou la spécialité médicale concernée.

La tarification au forfait par pathologie (coût moyen par pathologie)

En fonction des coûts observés pour l’ensemble des cas présentant une même pathologie, un nombre de points moyen est attribué à la pathologie donnée. Les données médicales (codes diagnostiques et d’intervention) permettent « d’associer » le séjour à la pathologie prévue dans la nomenclature. Le montant facturé, pour une pathologie donnée, est le même, quelle que soit la durée du traitement et quelles que soient les prestations fournies.

La tarification au forfait global (enveloppe budgétaire ou capitation)

Un montant global est attribué au prestataire de soins pour une année (budget global). Ce montant ne dépend ni du nombre de cas traités dans l’année, ni des prestations effectuées. Une facturation par cas n’est pas strictement nécessaire, si ce n’est dans l’optique de relever l’activité et/ou de répartir le montant entre les différents payeurs.

Les méthodes de tarification que l’on retrouve le plus souvent à l’heure actuelle sont le tarif à l’acte, le forfait par jour et le forfait par cas-service.

A noter que certains tarifs sont un « mix » de ces différentes méthodes. A titre d’exemple, le TARMED est essentiellement un tarif à la prestation, mais il comprend également certaines positions tarifées au temps. De même, la plupart des hôpitaux qui appliquent le forfait par cas ou cas/service accompagnent ce dernier d’un forfait par jour pour les prestations hôtelières.

En outre, les tarifs à l’acte ou au temps sont en règle générale utilisés dans le domaine ambulatoire. Pour la tarification des hospitalisations, on utilise le plus souvent des forfaits6 (à la journée, au cas ou à la pathologie).

5 En fonction du temps (ex. les 5 dernières minutes sont moins chères que les premières, ou la 1

ère séance est plus chère que

les suivantes) ou en fonction des soins prodigués (ex. séance de physiothérapie générale ou de kinésithérapie complexe) 6 Pour les hospitalisations en chambre commune, la LAMal prévoit explicitement et impose le forfait comme méthode de

tarification.



Assurance maladie obligatoire

Secteur ambulatoire

Tarification à l’acte pour les prestations médicales (TARMED), tarification au temps ou à la période pour les prestations paramédicales (physiothérapie, ergothérapie, etc.). Tarifs uniformes au plan national, mais valeurs du point différentes.

Secteur hospitalier (hospitalisations en chambre commune)

Soins somatiques aigus :

Tarification au forfait – SWISSDRG pour l’ensemble des établissement hospitaliers de soins somatiques aigus.

Psychiatrie, réadaptation :

Forfait par jour.

Assurances fédérales7

Secteur ambulatoire

Tarification à l’acte pour les prestations médicales (TARMED), tarification au temps ou à la période pour les prestations paramédicales (physiothérapie, ergothérapie, etc.). Tarifs et valeurs du point uniques au plan national.

Secteur hospitalier (hospitalisations en chambre commune)

Soins somatiques aigus :

Tarification au forfait par pathologie.

Psychiatrie, réadaptation :

Forfait par jour.

7 Assurance accident, assurance invalidité, assurance militaire



Connaître les missions et compétences de la Confédération et des cantons dans la tarification et son application (1.10.2.1)

Les dispositions légales en Suisse dans le domaine des assurances sociales prévoient la liberté contractuelle en matière de convention ; les partenaires (prestataires de soins et assureurs) sont ainsi chargés de négocier des conventions tarifaires, en principe sans intervention étatique directe.

Toutefois, tant la Confédération que les cantons ont un rôle important à jouer, le plus souvent en tant qu’arbitre ou pour fixer les règles du jeu, ou encore en tant que financeur du système (cantons principalement).

Assurance maladie obligatoire

Confédération

Légiférer :

En premier lieu, la Confédération intervient en tant que législateur du système. La LAMal, ainsi que ses ordonnances, sont en effet sous la responsabilité de cette dernière, et applicables sur l’ensemble du territoire. Les conventions tarifaires doivent être en adéquation avec cette législation. En particulier, une section de la LAMal (section 4 - « Tarifs et prix ») est consacrée aux aspects tarifaires et conventionnels. A cela s’ajoutent quelques dispositions particulières figurant dans la section 5 – Mesures extraordinaires de maîtrise des coûts.

Plus concrètement en matière de tarification, la loi confère à la Confédération différentes compétences, dont les principales sont les suivantes8 :

Fixer les règles du jeu et édicter des principes :

Art. 43 (« Principes »), al. 7 : Le Conseil fédéral peut établir des principes visant à ce que les tarifs soient fixés d’après les règles d’une saine gestion économique et structurés de manière appropriée ; il peut aussi établir des principes relatifs à leur adaptation.

Art. 49 (« Conventions tarifaires avec les hôpitaux »), al. 6 : Les hôpitaux calculent leurs coûts et classent leurs prestations selon une méthode uniforme ; ils tiennent à cet effet une comptabilité analytique ainsi qu’une statistique de leurs prestations. […] Le Conseil fédéral édicte les dispositions d’exécution à cet effet9.

Approuver les conventions tarifaires :

Art. 46 (« Convention tarifaire »), al. 4 : La convention tarifaire doit être approuvée par le gouvernement cantonal compétent, ou, si sa validité s’étend à toute la Suisse, par le Conseil fédéral. L’autorité d’approbation vérifie que la convention est conforme à la loi et à l’équité, et qu’elle satisfait au principe d’économie.

Trancher en dernier recours (suite à un échec dans les négociations) :

Art. 43 (« Principes »), al. 5 : Les tarifs à la prestation doivent se fonder sur une structure tarifaire uniforme, fixée par convention sur le plan suisse. Si les partenaires tarifaires ne peuvent s’entendre sur une structure tarifaire uniforme, le Conseil fédéral la fixe.

Art. 53 (« Recours au Conseil fédéral ») : Les décisions des gouvernements cantonaux […] peuvent faire l’objet l’un recours au Conseil fédéral. [Voir ci-dessous, compétences cantonales]

Edicter certains tarifs :

Art. 52 (« Analyses et médicaments ; moyens et appareils »). Le département fédéral de l’Intérieur a pour mission d’édicter les tarifs en la matière (listes publiées), en indiquant les prix maximums auxquels les articles ou analyses concernés peuvent être facturés.

8 Sauf si spécifié, les articles cités sont tirés de la LAMal

9 Ordonnance sur le calcul des coûts et le classement des prestations par les hôpitaux et les établissements médico-sociaux

dans l’assurance maladie du 3 juillet 2002 (OCP)



Cantons

Les cantons interviennent également à plusieurs niveaux dans la tarification. Les compétences principales attribuées par la législation sont les suivantes :

Approuver les conventions tarifaires :

Art. 46 (« Convention tarifaire »), al. 4 : La convention tarifaire doit être approuvée par le gouvernement cantonal compétent, ou, si sa validité s’étend à toute la Suisse, par le Conseil fédéral. L’autorité d’approbation vérifie que la convention est conforme à la loi et à l’équité, et qu’elle satisfait au principe d’économie.

Trancher en cas d’échec des négociations :

Art. 47 (« Absence de convention tarifaire »), al. 1 : Si aucune convention tarifaire ne peut être conclue entre les fournisseurs de prestations et les assureurs, le gouvernement cantonal fixe le tarif, après avoir consulté les intéressés.

Surveiller les négociations :

Art. 49 (« Conventions tarifaires avec les hôpitaux »), al. 6 : Les hôpitaux calculent leurs coûts et classent leurs prestations selon une méthode uniforme ; ils tiennent à cet effet une comptabilité analytique ainsi qu’une statistique de leurs prestations. Les gouvernements cantonaux et les partenaires tarifaires peuvent consulter les pièces. […].

Art. 49 (« Conventions tarifaires avec les hôpitaux »), al. 7 : Les gouvernements cantonaux et, au besoin, le Conseil fédéral font procéder à la comparaison des frais d’exploitation entre hôpitaux. Si la comparaison montre que les coûts d’un hôpital se situent nettement au-dessus des coûts d’hôpitaux comparables ou si les pièces présentées par un hôpital sont insuffisantes, les assureurs peuvent dénoncer la convention prévue à l’al. 5 de l’art. 46 et demander à l’autorité qui approuve (art. 46, al. 4) de réduire les tarifs dans une juste mesure.

Fixer un budget global ou geler les tarifs :

Art. 51 (« Budget global des hôpitaux et établissements médico-sociaux »), al. 1 : Le canton peut, en tant qu’instrument de gestion des finances, fixer un montant global pour le financement des hôpitaux ou des établissements médico-sociaux. […]. Al. 2 : Le canton consulte au préalable des fournisseurs de prestations et les assureurs.

Art. 54 (« Etablissement d’un budget global par les autorités d’approbation »), al. 1 : Les assureurs peuvent demander au canton, en tant que mesure extraordinaire et temporaire pour limiter une augmentation des coûts au-dessus de la moyenne, de fixer un montant global (budget global) pour le financement des hôpitaux ou des établissements médico-sociaux.

Participer financièrement aux coûts des hospitalisations (résidents) :

Les cantons ont également un autre rôle important à jouer, en tant que financeur significatif du système, en particulier dans les cadres des hôpitaux publics et subventionnés. En effet, ils prennent en charge la différence entre le tarif à charge à charge des assureurs (au maximum 50% des coûts imputables) et le coût complet. Même si ce n’est pas directement par le biais des négociations des tarifs, les cantons sont par définition très « intéressés » aux résultats des ces dernières, puisqu’ils vont déterminer en grande partie leur propre contribution financière !

Les cantons ont donc un double rôle à jouer ; ils sont ainsi l’autorité compétente pour approuver les tarifs à charge des assureurs, tout en finançant eux-mêmes une part non négligeable du système (plus de 50% des coûts hospitaliers), qui n’est autre que les charges non couvertes par les assureurs ! En d’autres termes, plus les tarifs à charge des assureurs sont élevés, moins le canton passe à la caisse. Ce dernier aurait donc tout intérêt à imposer des tarifs élevés et une couverture maximale des coûts d’exploitation. D’où l’importance du droit de recours auprès du Conseil fédéral (art. 53, voir ci-dessus, compétences de la Confédération).



Assurances fédérales10

Les autorités interviennent relativement peu en matière de tarification dans les assurances fédérales, en particulier les cantons. A noter que la tarification est la même dans le cadre des trois législations, les négociations étant d’ailleurs menées par un organisme commun. Les dispositions légales sont en outre sensiblement les mêmes, en matière de tarif.

Confédération

Les missions sont essentiellement de deux ordres :

Coordination des tarifs :

Les trois législations donnent au Conseil fédéral la mission de veiller à la coordination avec les réglementations tarifaires des autres assurances sociales.

Approbation des conventions tarifaires :

Une fois les conventions négociées, elles doivent être approuvées par les offices fédéraux compétents : Office fédéral de la santé publique pour l’assurance accident, Office fédéral des assurances sociales pour l’assurance invalidité, Office fédéral de l’assurance militaire.

Cantons

Les cantons n’ont pas de compétences particulières en matière de tarification. Cependant, ils contribuent financièrement aux traitements hospitaliers dispensés sur leur territoire cantonal (env. 20% des coûts, voir également chapitre sur le modèle des taxes hospitalières).

Etudes de cas

Deux exemples sont donnés ci-après, afin d’illustrer les compétences principales respectives des autorités. Les deux exemples relèvent de l’assurance maladie obligatoire et illustrent les interventions de la Confédération et des cantons au cours des négociations.

10

Assurance accident, assurance invalidité, assurance militaire



TarMed

Confédération Cantons

Naissance du tarif Obligation LAMal d’une structure uniforme au plan national (art. 43, al. 5)

Principes sur adéquation des tarifs avec les règles de gestion économique (art. 43, al. 7)

Négociations entre prestataires de soins et assureurs de la structure (plan national)

Si échec des négociations : Possibilité d’imposer une structure (art. 43, al. 5)

Convention nationale sur la structure tarifaire

Approbation de la convention (art. 46, al. 4)

Négociations des valeurs du point entre prestataires de soins et assureurs (plan cantonal)

Conventions cantonales sur structure et valeur du point

Approbation des conventions (art. 46, al. 4)

Si échec des négociations : Fixation des valeurs du point (art. 47, al. 1)

Si désaccord avec la décision cantonale

Recours auprès du Conseil fédéral

Conventions cantonales d’hospitalisation11

Confédération Cantons

Principes de base Principes sur adéquation des tarifs avec les règles de gestion économique (art. 43, al. 7)

Dispositions sur les coûts imputables (art. 49, al. 1)

Dispositions sur le calcul des coûts (art. 49, al. 6 – OCP)

Négociations des tarifs entre prestataires de soins et assureurs (plan cantonal)

Conventions tarifaires Approbation de la convention (art. 46, al. 4)

Si échec des négociations : Fixation des tarifs (art. 47, al. 1)

Si désaccord avec la décision cantonale

Recours auprès du Conseil fédéral

11

Principes généraux, valables dans tous les cantons



Connaître les conditions de prise en charge obligatoire selon la LAMal et la LAA (1.10.3.1)

Ce chapitre traite essentiellement des généralités en matière de prestations obligatoires. Pour plus de détail sur les prestations, se référer au chapitre 1.10.3.2.

Assurance obligatoire des soins (LAMal)

Pour qui ?

Toute personne domiciliée en Suisse doit s’assurer pour les soins en cas de maladie […] (art. 3 LAMal). Cet article consacre le caractère obligatoire de l’assurance des soins ou assurance de base.

En outre, l’assureur n’est pas autorisé à émettre des réserves (refuser par exemple la prise en charge d’un traitement en lien avec une pathologie donnée) et il doit également assurer toute personne lui en faisant la demande. Il ne peut pas non plus demander à un assuré de remplir un questionnaire santé.

A noter que, depuis le 1er janvier 2006, l’assureur est en droit de suspendre la prise en charge des prestations lorsque l’assuré ne s’est pas acquitté de ses primes ou de ses participations aux coûts (art. 64a LAMal). La suspension ne prend fin que lorsque l’entier des primes ou participations dues ont été versées à l’assureur.

Par qui ?

La LAMal indique la liste des fournisseurs de soins qui sont admis à pratiquer à charge de l’assurance obligatoire des soins (art. 35, al. 2) : médecins, pharmaciens, sage-femmes, personnel para-médical agissant sur prescription médicale12, laboratoires, hôpitaux, établissements médico-sociaux,… Elle précise par ailleurs pour chaque catégorie les conditions que doivent remplir les fournisseurs de prestations pour être reconnus (art. 36 à 40) : par ex. diplôme fédéral pour les médecins, assistance médicale suffisante ou présence sur la liste cantonale pour les hôpitaux,…

Sur le principe, la prise en charge obligatoire concerne donc tout traitement, administré par un fournisseur de prestations admis à pratiquer à charge de l’assurance obligatoire des soins, à une personne domiciliée en Suisse (et donc tenue à s’assurer).

Quoi ?

En outre, l’assurance obligatoire des soins n’alloue pas uniquement des prestations en cas de maladie. Elle le fait également en cas d’accident, si la personne n’est pas assurée contre ce risque auprès d’un assureur-accident (voir ci-dessous, assurance accident). Elle prend également en charge les prestations relevant de la maternité, certains examens préventifs13, et les soins dentaires rendus nécessaires par une maladie grave.

Cela étant, toutes les prestations ne sont pas obligatoirement à charge de l’assurance obligatoire des soins et la LAMal. La loi définit ainsi les prestations concernées (art. 25 à 31), tout en fixant des limites et des conditions à leur prise en charge (art. 32 à 34). En particulier, les prestations doivent être efficaces, appropriées et économiques.

A noter que les dispositions ci-dessus sont valables également en cas d’accident (lorsque c’est l’assureur maladie qui assure le risque) ; or, elles sont différentes de celles figurant dans le cadre de l’assurance accident obligatoire (voir ci-dessous). En effet, l’article 28 prévoit que, en cas d’accident, les prestations couvertes sont les mêmes que dans le cadre d’une maladie. Certaines prestations peuvent ainsi être prises en charge différemment en cas d’accident, selon que la prise en charge relève de la LAMal ou de la LAA.

Cependant, dès lors que les prestations sont conformes aux dispositions légales, l’assureur doit les prendre en charge dans tous les cas. Même dans le cas où l’assuré est en retard dans le paiement de ses primes, le droit aux prestations ne peut être révoqué. Il peut cependant être suspendu, jusqu’à paiement complet des montants dus.

12

Physiothérapeutes, ergothérapeutes, logopédistes, psychothérapeutes, diététiciens,… 13

Pour autant qu’ils soient dispensés par un médecin



Assurance accident (LAA)

Pour qui ?

Sont assurés à titre obligatoire les travailleurs occupés en Suisse, y compris les travailleurs à domicile, les apprentis, les stagiaires, les volontaires ainsi que les personnes travaillant des écoles de métiers ou des ateliers protégés (art. 1a, LAA).

L’assurance accident obligatoire concerne donc « en gros » les employés. Cela étant, la couverture du risque accident est obligatoire pour tout le monde. Les personnes indépendantes ou sans emploi doivent s’assurer contre les accidents auprès de leur assureur maladie.

Par qui ?

La LAA indique, comme la LAMal, la liste des fournisseurs de prestations reconnus : médecins, dentistes, personnel paramédical agissant sur prescription médicale14, hôpitaux (en division commune),… (art. 10, al. 1). Elle détermine également les qualifications dont doivent pouvoir se prévaloir les fournisseurs de prestations s’ils entendent pratiquer à charge de l’assurance accident (art. 53), et exige que le prestataire se limite aux prestations exigées par le but du traitement (art. 54). Le prestataire doit également s’engager à fournir à l’assureur toute information utile (art. 54a).

Sur le principe, la prise en charge obligatoire concerne donc tout traitement, administré par un fournisseur de prestations reconnu, à toute personne employée en Suisse.

Quoi ?

L’assurance accident obligatoire alloue des prestations en cas d’accident professionnel, d’accident non professionnel et de maladie professionnelle. L’accident est réputé professionnel lorsqu’il se produit sur le lieu de travail et réputé non professionnel dans tous les autres cas (art. 7 et 8). Concernant les maladies professionnelles, elles ne sont reconnues comme telles au sens de la LAA que lorsqu’elles sont dues, exclusivement ou de manière prépondérante, à des substances nocives ou à certains travaux. Le Conseil fédéral édite une liste exhaustive des substances et travaux concernés, ainsi que des affections qu’ils provoquent. Le stress n’est donc pas une maladie professionnelle !

Contrairement à la LAMal, la LAA ne précise pas quelles prestations sont prises en charge (ou pas) dans les traitements. La seule « restriction » concerne l’obligation du prestataire à s’en tenir aux prestations strictement nécessaires. Toutefois, la prise en charge est conditionnée à la remise à l’assureur d’une déclaration d’accident (art. 45). En cas de déclaration tardive, l’allocation des prestations peut être réduite par l’assureur (art. 46).

La déclaration d’accident doit être remplie par l’assuré. Elle est ensuite transmise à l’employeur qui la transmet à son tour à l’assureur. La déclaration d’accident sert notamment à ce dernier pour déterminer les circonstances de l’accident ou de l’apparition de la maladie professionnelle, procéder à l’examen médical des suites, fixer les prestations, ainsi que pour porter une appréciation sur la sécurité au travail (art. 53, OLAA).

La déclaration d’accident est un élément important dans le cadre de la facturation (notamment pour déterminer le débiteur de la facture et les tarifs). Lorsque le patient est un employé, et donc assuré auprès d’un assureur LAA, il n’y a pas trop de problèmes pour obtenir la déclaration d’accident, en raison de l’intervention nécessaire de l’employeur. Par contre, lorsque le patient est assuré contre le risque accident par son assureur maladie, il est parfois plus difficile d’obtenir du patient qu’il remplisse les documents nécessaires, surtout si son traitement est terminé…

14

Physiothérapeutes, ergothérapeutes, logopédistes, psychothérapeutes, diététiciens,…



Maladie ou accident ?

La Loi fédérale sur la partie générale du droit des assurances sociales15 donne les définitions suivantes pour la maladie (art. 3) et pour l’accident (art. 4) :

Est réputée maladie toute atteinte à la santé physique ou mentale qui n’est pas due à un accident et qui exige un examen ou un traitement ou provoque une incapacité de travail.

Est réputée accident toute atteinte dommageable, soudaine et involontaire, portée au corps humain par une cause extérieure extraordinaire qui compromet la santé physique ou mentale ou qui entraîne la mort.

Malgré ces définitions, il n’est pas toujours aisé de déterminer si une prise en charge relève d’un accident ou d’une maladie. Cela peut même donner lieu à des débats sans fin, même entre médecins.

A titre d’illustration, voici deux exemples :

Le premier est « définitivement » tranché : une tentative de suicide, même par défénestration, n’est que très rarement un accident. C’est en général une maladie, quelle que soit la « méthode » utilisée. En effet, l’élément prépondérant en l’occurrence n’est pas la chute, mais bien la tentative de mettre fin à ses jours, laquelle provient d’une atteinte à la santé mentale non due à un accident.

Le deuxième n’est pas tranché a priori : une dame âgée tombe et se fracture le col du fémur. Une fracture est la plupart du temps considérée comme un accident, mais cela peut également dans certaines circonstances relever d’une maladie. Si c’est la chute qui a provoqué la fracture, il s’agit d’un accident. Si maintenant, le col du fémur s’est fracturé « tout seul », en raison d’une ostéoporose avancée16, et que c’est cette fracture qui a conduit à la chute, alors il s’agit d’une maladie.

A noter que, dans ce dernier cas, la distinction entre maladie et accident n’a que peu d’incidence pour le prestataire de soins, dès lors que la facture sera de toute façon envoyée à l’assureur maladie. Il faudra cependant en cas d’accident obtenir de la patiente qu’elle remplisse une déclaration d’accident.

15

LPGA, sorte de « loi faîtière » qui coordonne le droit fédéral des assurances sociales 16

Maladie dégénérative des os



Expliquer les prestations obligatoires et la participation aux coûts dans le domaine de la LAMal et la LAA (1.10.3.1)

Assurance maladie obligatoire (LAMal)

Prestations obligatoires

L’assurance obligatoire des soins prend en charge les coûts des prestations qui servent à diagnostiquer ou à traiter une maladie et ses séquelles (art. 25, al.1). En cas d’accident17, d’infirmité congénitale non couverte par l’assurance-invalidité, ou en cas d’interruption de grossesse non punissable18, l’assurance obligatoire des soins prend en charge les mêmes prestations qu’en cas de maladie (art. 27, 28 et 30).

Ces prestations comprennent (art. 25) :

Les examens, traitements et soins dispensés sous forme ambulatoire au domicile du patient, en milieu hospitalier ou semi-hospitalier ou dans un établissement médico-social par : - Des médecins, - Des chiropraticiens19, - Des personnes fournissant des prestations sur prescription ou sur mandat médical

Les analyses, médicaments, moyens et appareils diagnostiques ou thérapeutiques prescrits par un médecin ou, dans les limites fixées par le Conseil fédéral, par un chiropraticien

Une participation aux frais des cures balnéaires prescrites par un médecin

Les mesures de réadaptation effectuées ou prescrites par un médecin

Le séjour en division commune d’un hôpital

Le séjour dans une institution prodiguant des soins semi-hospitaliers

Une contribution aux frais de transport médicalement nécessaires ainsi qu’aux frais de sauvetage

Les prestations des pharmaciens lors de la remise des médicaments prescrits par un médecin ou, dans les limites fixées par le Conseil fédéral, par un chiropraticien

A cela s’ajoutent :

Certains examens destinés à détecter à temps les maladies ainsi que des mesures préventives en faveur d’assurés particulièrement menacés, pour autant qu’ils aient été prescrits par un médecin (art. 26).

Les coûts des prestations spécifiques à la maternité (art 29), soit : - Les examens de contrôle, effectués par un médecin ou une sage-femme ou prescrits par un

médecin, pendant et après la grossesse, - L’accouchement à domicile, dans un hôpital ou dans une institution de soins semi-hospitaliers

ainsi que l’assistance d’un médecin ou d’une sage-femme, - Les conseils nécessaires en cas d’allaitement, - Les soins accordés au nouveau-né en bonne santé et son séjour, tant qu’il demeure à l’hôpital

avec sa mère.

Les coûts des soins dentaires (art. 31) : - S’ils sont occasionnés par une maladie grave et non évitable du système de la mastication, ou - S’ils sont occasionnés par une autre maladie grave ou ses séquelles, ou - S’ils sont nécessaires pour traiter une maladie grave ou ses séquelles, et - Les coûts du traitement de lésions du système de la mastication causées par un accident20

17

Dans la mesure où aucune assurance-accidents n’en assume la prise en charge (art. 1a, al. 2b LAMal) 18

I.e. Interruptions thérapeutiques, non volontaires 19

Personne qui diagnostique et traite les troubles liés à la colonne vertébrale et aux articulations en redressant la colonne ou en effectuant d'autres manipulations correctives 20

Dans la mesure où aucune assurance-accidents n’en assume la prise en charge (art. 1a, al. 2b LAMal)



Conditions et limites à la prise en charge des prestations :

Les prestations doivent être efficaces, appropriées et économiques. L’efficacité doit être démontrée selon des méthodes scientifiques. L’efficacité, l’adéquation et le caractère économique des prestations sont réexaminés périodiquement (art. 32) ;

Le Conseil fédéral peut désigner les prestations fournies par un médecin ou un chiropraticien, dont les coûts ne sont pas pris en charge par l’assurance obligatoire des soins ou le sont à certaines conditions (art 33, al.1) ;

En outre, il désigne en détail les prestations remboursées dans les domaines suivants : les prestations non fournies par un médecin ou un chiropraticien, les mesures de prévention, ainsi que les prestations prises en charge dans le cadre de la maternité et des soins dentaires (art. 33, al. 2) ;

Enfin, il détermine dans quelle mesure les coûts d’une prestation, nouvelle ou controversée, dont l’efficacité, l’adéquation ou le caractère économique sont en cours d’évaluation, sont pris en charge (art. 33, al. 3).

Les prestations concernées par les trois derniers paragraphes font l’objet d’une ordonnance de la LAMal : l’ordonnance sur les prestations de l’assurance des soins (OPAS).

Exemples (tirés de l’annexe 1 de l’OPAS) :

Prestations fournies par un médecin dont les coûts ne sont pas pris en charge : - Traitement chirurgical des troubles de l’érection - Fécondation in vitro et transfert d’embryon (FIVETE) - Homéopathie (depuis le 1er juillet 2005) - Thérapie climatique au bord de la Mer Morte - Traitement au laser pour corriger la myopie - Sevrage des opiacés ultra court (SOUC) - Musicothérapie

Prestations fournies par un médecin dont les coûts sont pris en charge à certaines conditions : - Traitement chirurgical de l’obésité :

Oui, si accord du médecin-conseil + patient moins de 60 ans + indice de masse corporelle de plus de 40 + thérapie de 2 ans pour réduire le poids, sans succès + maladies induites par le surpoids…

- Transplantation simultanée rein – pancréas : Oui, mais uniquement à Zürich et à Genève (hôpitaux universitaires)

- Vaccination contre la rage : Oui, si le patient a été mordu par un animal atteint de la rage ou suspect d’avoir cette maladie

- Insémination artificielle : Oui, au maximum trois cycles de traitement par grossesse

- Stérilisation du conjoint : Oui, lorsqu’une stérilisation est impossible pour la femme ou lorsqu’elle n’est pas souhaitée par les époux – L’assureur de la femme doit prendre en charge la stérilisation du mari

- Acupuncture : Oui, si pratiquée par un médecin dont la formation dans cette discipline est reconnue par la Fédération des médecins suisses (FMH)

- Réadaptation hospitalière : Oui, sous condition de l’accord préalable du médecin-conseil + garantie de l’assureur

Les conditions fixées par la loi peuvent donc être de plusieurs ordres : état du patient, accord préalable du médecin-conseil de l’assureur, qualifications du prestataire de soins, ou encore durée ou nombre maximum de séances.



Spécialités « à risque » :

La grande majorité des prestations de soins est à charge de l’assurance obligatoire. Il y a cependant quelques spécialités dont il faut se méfier, notamment :

La chirurgie plastique et reconstructive (la pose d’implants mammaires n’est en règle générale pas prise en charge par l’assurance de base, car relevant de la chirurgie esthétique ou de confort ; elle est à charge de l’assurance cependant lorsqu’elle fait suite à une ablation du sein médicalement indiquée et prend la forme d’une reconstruction mammaire)

La chirurgie de l’obésité (ne peut pas être effectuée dans tous les hôpitaux et est conditionnée par de nombreux critères pour être remboursée)

La chirurgie dentaire (dans la mesure du possible, il faut s’assurer au préalable de l’accord de l’assureur)

Les traitements de la stérilité ou de l’infertilité (inséminations limitées en nombre notamment)

Les nouvelles technologies (souvent en cours d’évaluation, non remboursées jusqu’à décision de la commission fédérale des prestations)

Les médecins, en principe du moins, connaissent les conditions de prise en charge par l’assurance de base ; c’est de leur responsabilité de prendre les mesures nécessaires (lorsqu’il faut l’accord de l’assureur notamment), d’informer les patients et, en cas de nouvelle technologie, de faire les démarches pour les faire approuver au plan fédéral.

L’OPAS fixe également la participation de l’assurance de base pour les cures balnéaires et les frais de transport et de sauvetage :

Cures balnéaires : fr. 10.- par jour, au maximum pendant 21 jours par année civile, et uniquement si la cure est prescrite par un médecin (art. 25 OPAS)

Frais de transport : 50% des frais occasionnés par un transport médicalement indiqué pour permettre la dispensation des soins par un fournisseur de prestations admis (transport primaire), au maximum fr. 500.- par année civile (art. 26 OPAS)

Frais de sauvetage : 50% des frais de sauvetage en Suisse, au maximum fr. 5'000.- par année civile (art. 27, OPAS)

Participation aux coûts

La LAMal prévoit que l’assuré participe aux coûts des prestations (art. 64) ; en d’autres termes, les prestations assurées ne sont pas intégralement couvertes par l’assureur maladie.

La participation aux coûts est constituée de deux éléments :

La franchise (montant fixe), fixée à fr. 300 minimum depuis le 1er janvier 2005

10% des coûts qui dépassent la franchise (quote-part)21, jusqu’à concurrence de fr. 700 par année depuis le 1er janvier 2005

Le montant minimum de la franchise, ainsi que le montant maximum de la quote-part, sont fixées par le Conseil fédéral. Les assureurs peuvent cependant proposer des franchises supérieures (franchises à option), en contre partie de quoi les assurés obtiennent une réduction du montant de leurs primes. Les montants possibles sont : fr. 500 – fr. 1'000 – fr. 1'500 – fr. 2'000 et fr. 2'500.

Toute facture inférieure à la franchise est intégralement à charge de l’assuré, et ce jusqu’à concurrence du montant total de la franchise. En d’autres termes, un assuré dont la franchise est de fr. 1'500 va devoir entièrement s’acquitter de toutes les factures qu’il reçoit jusqu’à ce qu’il ait payé fr. 1'500.

Une fois le montant de la franchise atteint, l’assuré devra s’acquitter de 10% des factures ultérieures, jusqu’à concurrence de fr. 700. Une fois le montant maximum de la quote-part atteint, les factures seront intégralement prises en charge par l’assureur.

21

Depuis le 1er

janvier 2006, la quote-part est portée à 20% des coûts pour les préparations originales (médicaments), lorsqu’elles sont interchangeables avec des génériques (art. 38a, OPAS)



Exemple :

Monsieur X est assuré avec la franchise minimale (fr. 300).

1ère facture de l’année : fr. 150 Franchise : fr. 300 Le montant de la facture est inférieur à la franchise, Monsieur X paie l’intégralité de cette dernière, soit fr. 150. L’assureur ne paie rien.

2ème facture de l’année : fr. 350 Solde de la franchise : fr. 150 Les premiers fr. 150 de la facture sont à charge de Monsieur X. Reste sur la facture fr. 200, sur lesquels Monsieur X doit s’acquitter de sa quote-part (10% des coûts dépassant la franchise). Monsieur X doit donc encore payer fr. 20 Total à charge de Monsieur X : fr. 170 (fr. 150 de franchise + fr. 20 quote-part) Montant payé par l’assureur : fr. 180 (fr. 350 de facture, moins participation aux coûts)

3ème facture de l’année : fr. 1'200 Franchise : fr. 0 (Monsieur X a déjà intégralement payé sa franchise) Quote-part : 10% de fr. 1'200 = fr. 120 A charge de Monsieur X : fr. 120. A charge de l’assureur : fr. 1'080 (fr. 1'200 – fr. 120)

A ce stade, Monsieur X a intégralement payé sa franchise, il a en outre payé fr. 140 de quote-part.

4ème facture de l’année : fr. 6’800 Quote-part calculée : fr. 680 (10%) Monsieur X a déjà versé fr. 140 au titre de la quote-part. Le montant maximum de cette dernière étant de fr. 700 par année, il ne va pas payer l’intégralité de la quote-part calculée sur la facture, mais uniquement fr. 560 (fr. 700 max – fr. 140 déjà payé) A charge de Monsieur X : fr. 560 A charge de l’assureur : fr. 6'240 (fr. 6'800 – fr. 560)

Monsieur X a maintenant atteint sa participation au coût maximale, soit fr. 1'000 (fr. 300 de franchise et fr. 700 de quote-part). Toutes les factures qui suivront seront donc intégralement prises en charge par son assureur.

Autres coûts à charge de l’assuré :

En plus de la franchise et de la quote-part, l’assuré devra encore s’acquitter :

En cas d’hospitalisation : contribution aux frais de séjour de fr. 15.- par jour pour des personnes adultes, sauf pour les prestations de maternité

Frais de transport primaire non couverts par l’assurance de base22

Frais de cure balnéaire non couverts par l’assurance de base

Exceptions – dispositions particulières :

Enfants : Aucune franchise n’est exigée, le montant maximum de la quote-part est fixé à fr. 350.- par année (50% de la quote-part adulte). Plusieurs enfants d’une même famille, assurés par le même assureur, payent ensemble au maximum le montant de la franchise et de la quote-part dus par un adulte.

Maternité : L’assureur ne peut exiger aucune franchise ou quote-part pour les prestations relevant de la maternité.

Assurance accident (LAA)

Prestations obligatoires

Article 10 LAA : L’assuré a droit au traitement médical approprié des lésions résultant de l’accident, à savoir :

22

Pour rappel, l’assurance prend en charge 50% de coûts, jusqu’à concurrence de fr. 500 par année



Au traitement ambulatoire dispensé par le médecin, le dentiste ou, sur leur prescription, par le personnel paramédical ainsi que, par la suite, par le chiropraticien ;

Aux médicaments et analyses ordonnés par le médecin ou le dentiste ;

Au traitement, à la nourriture et au logement en salle commune dans un hôpital ;

Aux cures complémentaires et aux cures de bain prescrites par le médecin ;

Aux moyens et appareils servant à la guérison.

En outre, l’assuré a droit :

Aux moyens auxiliaires23 destinés à compenser un dommage corporel ou la perte d’une fonction (art. 11)

A l’indemnisation pour les dommages causés par un accident aux objets qui remplacent, morphologiquement ou fonctionnellement, une partie du corps, ainsi qu’à la prise en charge des frais de remplacement des lunettes, appareils acoustiques et prothèses dentaires si la lésion corporelle nécessite un traitement (art. 12)

Au remboursement des frais de voyage, de transport et de sauvetage, dans la mesure ou ils sont nécessaires (art. 13)

Au remboursement des frais nécessités par le transport du corps d’une personne décédée jusqu’au lieu où il doit être enseveli (art. 14)

La loi sur l’assurance accident ne fixe pas réellement de conditions à la prise en charge des prestations. Toutefois, l’ordonnance (OLAA) précise différents éléments :

En cas de traitement hospitalier, il faut que l’hôpital ait conclu une convention de collaboration et tarifaire avec l’assureur (art. 15)

L’assuré a droit aux soins à domicile pour autant qu’ils aient été prescrits par un médecin et qu’ils soient donnés par une personne ou une organisation autorisée24 (art. 18)

Les moyens auxiliaires remboursés sont listés par le Département fédéral de l’Intérieur25 et leur remise doit être conforme aux directives émises (art. 20)

Participation aux coûts

Il n’y aucune participation aux coûts dans le cadre de l’assurance accident. Il faut cependant que l’assuré remplisse une déclaration d’accident et la transmette à l’assureur, par l’intermédiaire de son employeur.

Les prestations sont donc intégralement prises en charge, sans franchise, et y compris les frais de transport.

Rappel : Les dispositions exposées ci-dessus ne sont valables que dans le cadre de l’assurance accident obligatoire (donc pour les employés). Si l’assuré est couvert par son assureur maladie, ce sont les dispositions de la LAMal qui s’appliquent !

23

Prothèses, corsets et chaussures orthopédiques, appareils acoustiques, lunettes, fauteuils roulants,… 24

Selon les critères en vigueur dans le cadre de la LAMal 25

Ordonnance sur la remise de moyens auxiliaires par l’assurance-accidents (OMAA)



Enumérer les conventions tarifaires d’importance nationale (1.10.3.2)

Les seuls tarifs faisant l’objet d’une convention nationale à l’heure actuelle se trouvent dans les secteurs ambulatoires médicaux et paramédicaux. Et encore, dans le cadre de l’assurance maladie, seule la structure tarifaire est unique, les valeurs du point se négociant au niveau cantonal. Dans le cadre des assurances fédérales, par contre, la valeur du point est la même dans tout le pays.

Parmi ces tarifs figurent :

TARMED : tarif ambulatoire des prestations médicales

Tarifs pour la physiothérapie ambulatoire

Tarifs pour l’ergothérapie ambulatoire

Tarifs pour la logopédie ambulatoire

Tarifs pour les conseils nutritionnels ambulatoires (diététiciennes)

Tarifs pour les conseils pour diabétiques ambulatoires

Tarifs pour les prestations de soins et conseils ambulatoires (oncologie26, stomie, prestations des sage-femmes)

Tarifs pour la neuropsychologie (uniquement assureurs fédéraux27)

On peut également citer les tarifs suivants, même s’ils ne font pas l’objet d’une convention à proprement parler (tarifs prévus dans la LAMal et utilisés également dans le cadre des assurances fédérales) :

Liste des analyses avec tarif (annexe 3 OPAS, analyses de laboratoires)

Liste des médicaments avec tarif ou Liste des spécialités (annexe 4 OPAS)

Liste des moyens et appareils (matériel médical, annexe 2 OPAS)

Dans le secteur hospitalier, il n’y a pas de convention nationale, ces dernières étant négociées au plan cantonal. La tendance va cependant également vers des structures tarifaires uniques. Le domaine le plus avancé est celui des soins somatiques aigus, avec la mise en place des SWISS DRG dès le 1.1.2012.

26

Prestations non médicales – intégrées au TARMED dans la version 1.2 27

Les prestations de neuropsychologie ne sont pas à charge de l’assurance maladie obligatoire, sauf si elles sont dispensées par un neuropsychologue employé dans un hôpital et sous responsabilité médicale (application du TARMED)



Décrire le processus de la fourniture au règlement de la prestation (1.10.3.3)

Patient Processus Qui ? Remarques

Admission Recueil de données

d’entrée ADM

Statut (hospitalisé, ambulatoire, privé, chambre commune,…) Assurances – Domicile,… Document : fiche d’entrée28

Catégorie de fact. provisoire

ADM / FACT

Peut être modifiée en cours de séjour, ou même après la sortie

Traitement Relevé de prestations

MED / INF

En fonction de la catégorie de facturation provisoire Documents : fiches de relevés, dossier infirmier, etc…

Sortie Recueil de données

complémentaires FACT

Ex. : maladie ou accident, prestations à charge ou pas de l’assurance de base,…

Catégorie de fact. définitive – Tarif

FACT Si nécessaire, demandes complémentaires au médecin

Saisie des prestations29 FACT

Une fois toutes les prestations relevées et encodées Documents : fiches de relevés,…

Valorisation LOG Module de facturation

Facturation

LOG / FACT

Envoi des factures – au patient ou à l’assureur30

Paiement / Rembours.

Encaissement ou recouvrement

Fermeture du cas

FACT Facture payée par le patient ou par l’assureur33

ADM : Admissions – FACT : Facturation – MED : Médecins – INF : Infirmières – LOG : Logiciel

28

Données entrées dans le logiciel administratif de gestion des patients 29

Pour les données recueillies sur des formulaires papier 30

Selon si tiers garant ou tiers payant

Début

Fin



Etablir des décomptes conformes au tarif (1.10.3.4)

Voir avec votre service de facturation pour disposer des tarifs en vigueur dans votre établissement.

Catégories de facturation

Pour établir un décompte conforme au tarif, il faut d’abord connaître la catégorie de facturation du patient. Les éléments principaux à connaître pour la déterminer sont les suivants :

Statut31 : Hospitalisation – Ambulatoire ?

Type de soins32 : Soins somatiques ou psychiatriques ? Soins aigus, de réadaptation ou de longue durée ?

Couverture d’assurance de base : assurance maladie obligatoire (LAMal) ? assurance-accidents ? assurance invalidité ? sans assurance ?

Si hospitalisation : chambre commune ? mi-privé ? privé ?

Si hospitalisation mi-privé ou privé : assurance complémentaire ? sans assurance ?

Prestations : prises en charge par l’assurance de base ?

Domicile : dans le canton ? hors canton ? étranger ?

Si hospitalisation LAMal hors canton : garantie du canton de domicile33 ? canton de domicile34 ?

Si facturation par cas-service : spécialité médicale35 ?

o éventuellement passage par les soins intensifs ?

Ces éléments permettent de définir des catégories de facturation (ex. « hospitalisation, chambre commune, LAMal, résident du canton » – « ambulatoire, assurances fédérales », « hospitalisation, privé, étranger », etc.). Il existe potentiellement autant de tarifs que de catégories de facturation. Il se peut également qu’un tarif soit commun à plusieurs catégories de facturation, mais avec des valeurs du point différentes.

Pour certaines catégories de facturation, plusieurs factures doivent être émises pour le même séjour : c’est le cas par exemple des hospitalisations hors canton, avec garantie du canton de domicile. Dans ce cas, il y aura au moins deux factures : une pour l’assurance maladie, une autre pour le canton de domicile.

Une fois la catégorie de facturation connue, un tarif et/ou une valeur du point peuvent être associés au séjour. La catégorie de facturation va également influencer les données qui devront être obtenues en vue de la facturation : prestations à l’acte pour de l’ambulatoire, nombre de journées pour une hospitalisation en chambre commune si forfait journalier, honoraires médicaux à l’acte pour une hospitalisation en privé ou en mi-privé,…

31

En principe, selon les définitions contenues dans l’Ordonnance sur le classement et le coût des prestations (OCP) 32

Structures tarifaires différentes la plupart du temps 33

Si cette garantie a été accordée par le canton de domicile (hospitalisation en urgence ou par nécessité médicale), celui-ci participe financièrement au séjour. Si ce n’est pas le cas, on parle d’hospitalisation par convenance personnelle, et le canton de domicile ne participe pas. La part des coûts non couverte par l’assurance de base se retrouve à charge du patient et/ou d’une assurance complémentaire. 34

Les cantons romands + le Tessin ont conclu une convention de collaboration prévoyant pour leurs ressortissants des tarifs différents de ceux appliqués aux « autres suisses ». 35

! En cas de prise en charge dans plusieurs services, suivre les règles prévues dans les conventions (forfait du service d’entrée ou de sortie)



Etudes de cas

Exemple no 1 :

Madame Germaine est hospitalisée du 1er mai au 5 mai. Durant son hospitalisation, elle donne naissance à Junior, lequel est en parfaite santé. Junior reste avec sa mère durant toute l’hospitalisation.

Quels seront les tarifs appliqués pour le séjour de Mme Germaine et de Junior, si :

1. Mme Germaine réside dans le canton et elle est hospitalisée en chambre commune.

2. Mme Germaine réside dans le canton et elle est au bénéfice d’une assurance complémentaire en mi-privé, son hospitalisation s’est déroulée en service mi-privé.

3. Mme Germaine réside dans un autre canton romand, elle a décidé de ne pas accoucher dans son canton de résidence, et elle est hospitalisée en privé.

4. Mme Germaine réside dans un autre canton romand, elle n’a pas d’assurance complémentaire, et elle est hospitalisée en urgence, alors qu’elle était en visite chez une amie.

Exemple no 2 :

Monsieur Joseph tombe en descendant du trottoir et il se fracture la clavicule. Il nécessite une intervention chirurgicale et est hospitalisé du 1er décembre au 15 décembre.

Quels seront les tarifs appliqués pour le séjour de M. Joseph, si :

1. M. Joseph est aide de salle à l’hôpital, il réside dans le canton et n’a pas d’assurance complémentaire.

2. M. Joseph est indépendant, il réside dans le canton et est hospitalisé en mi-privé.

3. M. Joseph réside dans un canton suisse alémanique, il était en déplacement professionnel pour son employeur dans le canton au moment de sa chute. Il est assuré pour la base uniquement.

4. M. Joseph est à la retraite. Il réside dans un autre canton romand et se trouvait en visite chez sa sœur au moment des faits. Il n’a pas d’assurance complémentaire.

Réponses

Les réponses ci-dessous sont valables pour une hospitalisation dans le canton de Vaud. Ce décompte tarifaire ne comporte pas les montants, mais uniquement les positions tarifaires. Il indique en outre à qui la facture doit être adressée et précise les tarifs utilisés.



Exemple no 1 :

1. Catégorie : Hospitalisation intra-cantonale, LAMal, chambre commune

Décompte tarifaire : Hospitalisation de la maman :

O60D M Accouchement par voie basse sans diagnostic de complication

Hospitalisation du bébé :

P67D M

Nouveau-né, poids à l'admission > 2499 g sans procédure opératoire, sans ventilation artificielle > 95 heures, sans problème grave, sans autre problème ou un jour d'hospitalisation

Facture : A l’assurance maladie de Mme Germaine

2. Catégorie : Hospitalisation intra-cantonale, LAMal, mi-privé

Décompte tarifaire : Assurance de base : Hospitalisation de la maman :



P67D M


Assurance complémentaire : Idem assurance de base + supplément (prestations complémentaires)

Factures : 1 à l’assurance de base (tarifs chambre commune) 1 à l’assurance complémentaire (tarifs mi-privés)



3. Catégorie : Hospitalisation hors canton, par convenance personnelle36, privé

Décompte tarifaire : Hospitalisation de la maman :



P67D M


Supplément en points (prestations complémentaires)

Facture : A l’assurance complémentaire (tarifs privés)

4. Catégorie : Hospitalisation hors canton urgence, romand, chambre commune

Décompte tarifaire : Assurance de base : Hospitalisation de la maman :



P67D M


Part cantonale : Hospitalisation de la maman :



P67D M


Factures : 1 à l’assurance maladie de Mme Germaine (tarifs assurance de base) 1 au canton de domicile (tarifs convention romande)

36

Pas de garantie extra-cantonale



Exemple no 2 :

1. Catégorie : Hospitalisation intra-cantonale, LAA, chambre commune

Décompte tarifaire :

I29Z O Interventions complexes sur l'articulation de l'épaule

Facture : A l’assureur accident de M. Joseph (tarifs fédéraux)

2. Catégorie : Hospitalisation intra-cantonale, LAMal37, mi-privé

Décompte tarifaire : Assurance de base :


Assurance complémentaire : Idem assurance de base + supplément (prestations complémentaires)

Factures : 1 à l’assurance de base (tarifs chambre commune) 1 à l’assurance complémentaire (tarifs mi-privés)

3. Catégorie : Hospitalisation extra-cantonale, LAA, chambre commune

Décompte tarifaire :


Facture : A l’assurance accident de M. Joseph (tarifs fédéraux)

4. Catégorie : Hospitalisation hors canton LAMal, urgence, romand, ass. de base

Décompte tarifaire : Assurance de base :


Part cantonale :


Factures : 1 à l’assurance maladie de M. Joseph (tarifs assurance de base) 1 au canton de domicile (tarifs convention romande)

37

L’assurance maladie couvre le risque accident pour les indépendants (sauf s’ils décident de s’assurer auprès d’un assureur LAA)



Répondre aux questions d’ordre tarifaire (1.10.3.5)

Deux situations doivent être distinguées :

Les questions survenant avant la prise en charge (demandes de devis notamment)

Les questions survenant après la réception de la facture (contestations, explications)

Dans les deux cas, il n’est pas toujours possible, voire souhaitable, de répondre directement !

Il convient dans ce cas de prendre note des questions, et d’obtenir tout renseignement utile concernant le patient.

Questions avant prise en charge

La plupart du temps, le patient désire obtenir un devis ou connaître la part des coûts qui seront à sa charge (franchise, etc.).

Pour répondre à ce type de question, il faut connaître :

Le motif de la prise en charge et le médecin responsable38 - Cela doit permettre de déterminer notamment s’il s’agit d’une prise en charge par l’assurance de base (assurance maladie ou assurance fédérale), ou pas39.

Demander également s’il s’agit d’un accident, d’une maladie, ou encore si le patient est actuellement en traitement pris en charge par l’assurance invalidité. Le cas échéant, des renseignements pourront être pris auprès du médecin responsable. Cela doit également permettre de déterminer la spécialité médicale en cas de facturation au cas-service.

Les éléments permettant de déterminer la catégorie de facturation. Cela doit permettre de déterminer le tarif (structure et valeurs du point ou montants concernés).

Données assécurologiques : quelle assurance maladie, le cas échéant quelle assurance complémentaire, assurance accident ou pas (le patient est-il employé ?)

La durée prévue. Si le patient ne la connaît pas, se renseigner auprès du médecin responsable. Cette information est utile en cas de facturation d’un ou plusieurs forfaits journaliers.

Une fois ces informations obtenues, déterminer, si possible, une estimation financière ! Pour les traitements ambulatoires, les devis sont souvent plus difficiles à établir, puisque chaque prestation qui sera réalisée sera facturée. Se renseigner le cas échéant auprès du médecin responsable.

Ne pas oublier d’informer le patient qu’il s’agit d’une estimation, et donc d’un montant estimé et purement indicatif. Le devis sera d’autant plus compliqué à établir que le motif de la prise en charge est vague, que la durée est longue (surtout si tout ou partie de la prise en charge est facturée à l’acte) et qu’il y a un risque élevé de complication (passage par les soins intensifs, interventions chirurgicales éventuelles,…). Typiquement, un devis pour un accouchement sera en règle générale relativement facile à déterminer, contrairement à une hospitalisation en médecine pour investigations…

Si le patient désire connaître les coûts à sa charge (assurance maladie) :

Obtenir du patient le montant de sa franchise et les montants déjà versés au titre de la participation aux coûts durant l’année en cours. Sur cette base, et en fonction du montant du devis, déterminer le montant à charge du patient (voir chapitre 1.10.3.2)

On peut également renvoyer le patient auprès de son assureur pour ce type de renseignements relevant de sa compétence !

38

Si le patient n’est pas référé à un médecin en particulier, demander la spécialité médicale concernée 39

Sauf s’il s’agit d’un domaine « à risque » (voir chapitre sur objectif 1.10.3.2), on part du principe que le traitement sera pris en charge par l’assureur maladie ou par l’assureur fédéral.



Questions après prise en charge

En règle générale, ces questions surviennent une fois que le patient a reçu sa facture ou une copie de cette dernière40. De plus, il s’agit généralement d’une contestation (les patients qui interviennent pour indiquer un oubli sur la facture ou qui trouvent le montant de la facture trop faible sont assez rares…).

Dans ce cas, il convient d’obtenir les renseignements suivants :

Données administratives sur le patient et le séjour ou la prise en charge : dates d’entrée et de sortie, no de la facture, assurance,…

Prestations contestées ou demandant des explications

Une fois la prise en charge identifiée et une copie de la facture obtenue, analyser le dossier et vérifier la facturation, ainsi qu’éventuellement les relevés de prestation.

Le cas échéant, contacter le médecin responsable ou l’équipe soignante concernés, demander que des vérifications soient faites dans le dossier médical du patient, si nécessaire, demander des copies des documents « prouvant » qu’une prestation a été effectuée.

Une fois le dossier analysé, déterminer si des modifications de facture sont nécessaires (l’erreur est humaine !) ou si la facturation est correcte au vu des tarifs en vigueur et des prestations allouées.

Ensuite, répondre au patient en expliquant et argumentant le cas échéant la position de l’établissement.

Conservez toujours une trace écrite des entretiens que vous aurez eu avec le patient ou son représentant.

Verba volant, scripta manent Les paroles s’envolent, les écrits restent

40

En cas de facturation en tiers-payant, soit avec envoi de la facture à l’assureur, et d’une copie à l’assuré



Connaître et appliquer la structure tarifaire TARMED (1.10.4.1)

Origine

Le TARMED est la première structure tarifaire unique au plan Suisse41, utilisée pour la facturation de toute l’activité ambulatoire (assureurs fédéraux et maladie, hôpitaux et cabinets). Il a remplacé le CPH dans le secteur hospitalier et de nombreux tarifs cantonaux dans le secteur de libre pratique (cabinets). De fait, désormais, une prestation est tarifée de la même manière, quel que soit l’endroit où elle est pratiquée et quel que soit le prestataire de soins qui l’effectue.

Deux éléments majeurs sont à son origine :

La nécessité de plus en plus pressante de revoir complètement les tarifs existants (adaptation aux nouvelles technologies, révision et harmonisation des modes d’indemnisation afin de réduire les différences entre spécialités médicales,…).

Les dispositions légales de la LAMal, qui prévoient à l’article 43, al. 5, que les tarifs à la prestation doivent se baser sur une structure tarifaire unique, fixée par convention au plan suisse.

Les travaux de tarification ont débuté au début des années 1990, soit bien avant l’entrée en vigueur de la LAMal, dans le cadre des assurances fédérales. Le projet, appelé GRAT, visait à une révision complète du tarif médical et devait déboucher sur des principes d’indemnisation respectant à la fois des considérations médicales et économiques. L’idée de revaloriser les prestations intellectuelles par rapport aux actes techniques était déjà présente. Dès 1994, un deuxième projet a été lancé, appelé INFRA, dans le but de tarifer les prestations hospitalières non médicales (infrastructure + personnel non médical). C’est également à ce moment que les assureurs maladie ont rejoint les deux projets (soit après l’acceptation de la LAMal en votation populaire).

Le TARMED est le résultat de la « fusion » de ces deux projets, ce qui a permis la mise en œuvre d’un tarif complet. L’idée à la base du TARMED est qu’une même prestation ne doit pas être rémunérée de manière différente selon qu’elle est réalisée en cabinet ou à l’hôpital. Ce principe est appelé la primauté tarifaire.

Toutefois, ce principe n’est pas entièrement réalisé, dans le sens où des valeurs du point différentes continuent à co-exister, entre les différents cantons d’une part, et entre cabinets et hôpitaux d’autre part.

La mise en œuvre du TARMED s’est accompagnée d’une période de neutralité des coûts. Cette période, qui devait durer 18 mois au départ, a été prolongée jusqu’à fin 2005. L’idée à la base était de garantir que le nouveau tarif ne soit pas synonyme d’une augmentation sensible des coûts pour les assureurs, ou d’une perte de revenus pour les prestataires, à activité égale naturellement. L’outil de correction était la valeur du point et la base de comparaison le coût moyen par assuré. Si ce dernier augmentait trop, la valeur du point devait être baissée. Dans le cas contraire, elle devait être augmentée.

Le TARMED est pleinement entré en vigueur au 1er janvier 2004 (version 1.01r)42, utilisé depuis par tous les fournisseurs de prestations et pour toutes les assurances sociales. A l’heure actuelle, nous en sommes à la version 1.05 (en vigueur depuis le 1er janvier 2008).

La phase de neutralité des coûts est officiellement terminée. Toutefois, les assureurs redoutant des hausses sensibles des coûts, les partenaires doivent maintenant convenir de modalités visant à garantir une certaine stabilité des coûts. Des discussions sont en cours.

41

Le CPH, bien que largement utilisé en Suisse, n’était pas appliqué partout et pour toute l’activité. 42

1er

juillet 2003 pour les cabinets



Structure

Le TARMED est divisé en prestations de base et prestations spécialisées. La plupart des prestations de base sont tarifées « au temps », en règle générale par tranche de 5 minutes. Quant aux prestations spécialisées, elles sont classées « par organe », chaque chapitre ainsi défini comportant en principe toutes les prestations réalisables en lien avec l’organe en question.

Le tableau ci-dessous donne la liste des chapitres du TARMED :

Chaque chapitre est ensuite à son tour subdivisé, une ou plusieurs fois, déterminant ainsi des groupes de prestations. A titre d’illustration, les prestations de base sont divisées de la manière suivante :



Au niveau des prestations elles-mêmes, elles se présentent de la manière suivante :

Ci-dessous sont repris les éléments prépondérants pour la facturation des prestations. Les autres données ont, en règle générale, servis pour déterminer le nombre de points facturable. Elles ont une importance moindre en matière de facturation.

Nombre de points

Chaque prestation est constituée de deux composantes : une composante médicale et une composante technique. La part médicale comprend l’exécution de l’acte, y compris la préparation et l’assistance éventuelle. La part technique comprend quant à elle les coûts du personnel non médical, l’utilisation de la salle et des équipements, ainsi que tous les coûts indirects de l’hôpital ou du médecin installé (frais administratifs, infrastructure, coûts d’exploitation, etc.). La part technique comprend également le petit matériel et les médicaments dont la valeur unitaire est inférieure à 3 francs43.

Pour la facturation, le total des points est naturellement facturé.

43

Dès fr. 3.-, le matériel et les médicaments sont facturables en sus.



Valeurs intrinsèques

N’importe quel médecin ne peut pas facturer n’importe quelle prestation. Il est précisé pour chaque prestation deux exigences minimales en termes de formation et d’années d’expérience. La valeur intrinsèque quantitative indique le nombre d’années minimal d’expérience (après le diplôme fédéral) dont doit disposer le médecin. La valeur intrinsèque qualitative impose des exigences en matière de titre de spécialiste décerné par la FMH. Dans le cadre de la consultation, il n’y a aucune exigence. Par contre, pour les autres prestations, n’importe quel spécialiste, même avec suffisamment d’expérience, ne peut prétendre facturer des prestations ne relevant pas de sa spécialité. Par exemple, seuls un neurologue ou un neuropédiatre peuvent facturer un examen complet de neurologie.

Unités fonctionnelles

Cette variable spécifie le type de local dans lequel la prestation peut s’effectuer (salle d’examen, salle de consultation, salle d’opération, local d’intervention44…). Il s’agit également de conditions minimales pour la facturation. Ainsi, si l’unité fonctionnelle minimale est une salle d’opération de type 2, le prestataire ne pourra facturer la prestation que s’il dispose d’une telle salle.

Interprétation médicale

Dans cette rubrique figurent généralement des explications sur ce qui est compris ou non dans la prestation. Par définition, tout ce qui est compris dans la prestation ne peut pas faire l’objet d’une facturation complémentaire. Il peut également s’agir d’une définition, d’exemples d’utilisation, ou d’exigences minimales en termes d’actes à effectuer par exemple.

Interprétation technique

Cette rubrique est particulièrement importante pour la facturation, puisqu’il s’agit de règles à respecter. On y trouve en particulier des restrictions en termes de quantités facturables (Ex. au maximum 2 fois tous les trois mois, 1 fois par séance, etc.), ainsi que les positions tarifaires avec lesquelles la prestation n’est pas cumulable. A titre d’illustration, la position 36.0010 (Prestation médicale lors d’un traitement ambulatoire dans un service d’urgence hospitalier reconnu) ne peut être cumulée avec aucune autre prestation de base (consultation, examen,…).

Télécharger le TARMED

Le TARMED en format électronique peut être téléchargé gratuitement à l’adresse suivante :

http://www.tarmedsuisse.ch - cliquer sur «Browser »

En plus de l’ensemble des positions, le browser contient également un moteur de recherche.

44

Différentes exigences en matière de sécurité, d’équipement, d’hygiène, etc. sont associées à chaque type de local.

http://www.tarmedsuisse.ch/



Connaître et appliquer la structure tarifaire TARMED (1.10.4.1)

Facturer en TARMED

TARMED, c’est plus de 4'000 positions tarifaires ; certaines peuvent se cumuler, d’autres pas ; certaines comportent des limites en termes de quantités facturables ; il y a des suppléments pour certaines prestations, mais ils ne peuvent pas tous être appliqués « sans autres » ou être facturés par tout le monde45…

A pays d’horloger, tarif d’horloger :

Avec TARMED, quand on tarifie au temps, c’est aux cinq minutes ! Et encore, toutes les cinq minutes ne sont pas facturées de la même manière… Pour facturer une « simple » consultation de 15 minutes, quand une position du CPH suffisait, il faut trois positions TARMED… et un bon chronomètre !

Il n’y pas qu’en matière temporelle qu’on est précis : il faut pour certaines positions mesurer au cm, indiquer le côté, compter le nombre de lignes (rapports), etc. Chaque acte est ainsi « décortiqué » et le système n’est pas avare en nombre de positions à utiliser…

En bref : TARMED, c’est COMPLIQUÉ !

Fort heureusement, deux outils sont là pour aider à la facturation de l’activité :

Les chaînages de prestation

Le validateur TARMED

Les chaînages de prestations permettent de mettre à disposition des médecins des relevés de prestations simplifiés. L’idée est la suivante : le médecin indique le temps total, ou la prestation « de base », et le logiciel de facturation « traduit » le tout en TARMED. Par exemple :

Le médecin coche la case « consultation de 15 minutes », ou indique « 15 minutes » à côté de la case consultation

Le système comprend :

1 x la position 00.0010 (1ère période de cinq minutes) 17.76 pts46 1 x la position 00.0020 (par période de cinq minutes en plus) 17.76 pts 1 x la position 00.0030 (dernière période de cinq minutes) 8.88 pts47

Et ce sont ces trois positions qui apparaîtront sur la facture.

S’il s’agit d’un enfant de moins de 6 ans, le système ajoutera encore :

1 x la position 00.0040 (supplément pour enfant < 6 ans) 13.11 pts48

Le radiologue coche la case « radio du thorax », en indiquant 2 clichés

Le système comprend :

1 x la position 30.0730 (Thorax, cliché standard, 1er cliché) 37.83 pts49 1 x la position 30.0740 (+ Thorax, cliché supplémentaire) 23.84 pts 1 x la position 30.0010 (Consultation radiologique de base) 5.74 pts50 1 x la position 30.2110 (Prestation de base technique) 19.51 pts51

Chaque établissement est libre de concevoir ses relevés de prestations et ses chaînages comme bon lui semble. Il est par contre responsable de ce qu’il facture vis-à-vis de l’assureur. Il convient en

45

A titre d’exemple, il existe une majoration du nombre points pour les prises en charge en urgence, mais elle ne s’applique pas aux hôpitaux. 46

9.57 points médicaux + 8.19 points techniques 47

Les cinq dernières minutes sont facturées « à moitié prix », partant du principe qu’il s’agit de cinq minutes entamées, donc pas nécessairement pleines… 48

Uniquement points techniques 49

14.41 points médicaux + 23.42 points techniques 50

Uniquement points médicaux 51

Utilisation de la salle - uniquement points techniques



conséquence de ne pas trop « abuser » des chaînages et autres déclenchements automatiques de prestations, sauf si on est sûr que les prestations chaînées sont systématiquement effectuées…

Quant aux limitations en tout genre qui existent dans le TARMED, ainsi que les restrictions existant en matière de cumul de prestations, il n’est pas aisé de les connaître toutes et de les maîtriser au moment de la saisie des prestations dans le logiciel de facturation.

C’est pourquoi la plupart des logiciels de facturation sont équipés d’un validateur. Ce dernier sert en fait à « tester » les factures avant envoi, et permet de déceler automatiquement des cumuls non autorisés, des limitations non respectées,… bref, des erreurs de facturation. Toute facture provisoire pour laquelle un problème quelconque est décelé est rejetée par le validateur.

Etude de cas

Mme X se présente en policlinique d’orthopédie avec des douleurs à un doigt, consécutives à une chute. Elle est vue tout d’abord par un médecin orthopédiste, puis est envoyée en radiologie.

Les prestations suivantes sont relevées :

Policlinique d’orthopédie (prestations médicales et infirmières) :

Policlinique d’orthopédie (matériel et médicaments) :

Radiologie :



Comment facturer cette prise en charge en TARMED ?

Traduction en TARMED :

Commentaires :

Des chaînages de prestation prédéfinis permettent de « traduire » la consultation et les radios en TARMED : Les 10 minutes de consultations et les deux clichés donnent lieu à chacun à deux positions TARMED distinctes.

Pour la radiologie, la taxe de base n’a pas besoin d’être relevée, puisqu’elle est facturée systématiquement et qu’elle ne dépend pas du patient. En effet, elle dépend du type de salle et du statut de la prise en charge (ambulatoire en l’occurence).

De même, un rapport est systématiquement établi par le radiologue, quel que soit le patient. La position « consultation radiologique de base52 » est donc « chaînée » automatiquement et n’a pas besoin de faire l’objet d’un relevé.

Les actes infirmiers sont relevés, mais ils ne peuvent pas être facturés en TARMED (« inclus » dans la part technique de la consultation). Toutefois, cette information est relevée, à des buts statistiques notamment. En outre, cela facilite les contrôles effectués en termes d’exhaustivité des prestations relevées. S’il y a injection, on doit trouver le médicament correspondant sur le relevé des médicaments. S’il y a pansement, on doit trouver le matériel correspondant.

La convention TARMED impose aux prestataires d’utiliser un modèle de facture prédéfini : Présentation, informations à faire figurer, ordre dans lequel elles apparaissent, etc, sont autant d’éléments fixés à l’avance et qui doivent être strictement respectés. Ces contraintes sont liées à la facturation électronique.

Les fiches de relevés sont déterminées par l’établissement. Ce dernier est libre de le configurer et d’y faire apparaître les positions qu’il souhaite. Le paramétrage du logiciel de facturation est également de sa responsabilité.

Les radiologues ont souhaité pouvoir indiquer sur les relevés de prestation quel doigt était concerné. Cette précision n’a aucune influence sur la facturation en TARMED

52

Qui permet de facturer le rapport



Appliquer les DRG (1.10.4.2)

Facturer selon SwissDRG

Durant l’année 2011, les nouveaux tarifs SwissDRG ont été mis à disposition des fournisseurs de prestations en vue d’une mise en place au 1er janvier 2012.

Ce nouveau tarif comporte un nombre important de forfaits qui ne sont applicables que dans le cadre d’hospitalisations en soins somatiques aigus. La psychiatrie et la réadaptation feront l’objet d’une tarification séparée, prévue pour 2014-2015 si tout se passe bien. Ces tarifs portent les noms de TARPSY (psychiatrie) et ST-REHA (réhabilitation).

Les forfaits SwissDRG incluent l’ensemble des prestations effectuées durant le séjour, à l’exception de certains compléments qui sont facturables en plus. Il s’agit en particulier des dialyses et de certains médicaments et implants particulièrement coûteux.

Les règles de valorisation de factures en SwissDRG sont relativement simples à appliquer. Toutefois certaines exceptions (et exceptions d’exceptions) amènent une complexité, en particulier pour les établissements offrant une grande palette de prestations. En effet sur la base de la table des SwissDRG, il suffit d’appliquer une valeur de point (baserate) à un nombre de point (costweight) donné pour trouver le montant de la facture. Si le séjour valorisé est de durée standard, il n’y aura pas de dérogations à cette règle et le montant facturé sera correct.

Dans le cas de séjours sortant du standard, un certain nombre de règles s’ajoutent pour permettre d’établir une facture dans les règles de l’art. Il s’agit en particulier de :

Calcul du nombre de jours ainsi que des durées de congé

Réduction pour séjour de courte durée (inférieure à n jours)

Supplément pour séjour de longue durée (supérieure à n jours)

Application d’un rabais de transfert lorsque le patient est transféré dans un autre établissement plus rapidement que la normale (avant la durée moyenne de séjour de ce DRG)

Dans certains cas de DRG, le rabais de transfert n’est pas applicable (exception de transfert).



De plus, deux nouvelles règles complexes ont été fixées pour :

Le regroupement de cas

o Lorsque deux séjours (ou plus) sont séparés de moins de 18 jours, ces séjours ne donnent lieu qu’à la facturation d’un seul DRG, ceci pour autant qu’il s’agisse du même type de pathologie (même MDC – major diagnosis category)

Le splitting de factures

o Lorsque le payeur AIF (assurance invalidité) ne prend en charge qu’une partie d’un séjour, deux factures doivent être établies, une à l’AIF et l’autre à la caisse maladie, en tenant compte de la lourdeur de chacune des deux parties du séjour.

Des exceptions existent dans le cadre des regroupements de séjours et des splitting de factures

Vous trouverez sur la page suivante un extrait de la table des SwissDRG. Le document complet est disponible sur le site internet de SwissDRG. Vous y trouverez également un document complet d’explications sur les règles de facturation. www.swissdrg.org

http://www.swissdrg.org/

