NOMENCLATURE GENERALE DES ACTES PROFESSIONNELS

(Extraits concernant les chirurgiens-dentistes)

D’après les textes suivants

ARRETE du 27 mars 1972 Nomenclature générale des actes professionnels des médecins, des chirurgiens-dentistes, des sages-femmes et des auxiliaires médicaux.

DECRET N° 91-762 du 6 août 1991 abrogeant le décret n° 72-973 du 27 octobre 1972 modifié, relatif aux tarifs et à la Nomenclature des actes médicaux utilisant les radiations ionisantes.

ARRETE du 24 décembre 1993 relatif aux actes de radiodiagnostic pratiqués par les chirurgiens-dentistes.

ARRETE du 28 janvier 1997 modifiant la Nomenclature générale des actes professionnels des médecins, des chirurgiens-dentistes, des sages-femmes et des auxiliaires médicaux.

Arrêté du 30-05-1997 modifiant la Nomenclature générale des actes professionnels des médecins, des chirurgiens-dentistes, des sages-femmes et des auxiliaires médicaux

Arrêté du 26-06-1998 modifiant l'arrêté du 30 mai 1997 relatif à la Nomenclature générale des actes professionnels

ARRETE du 2 juin 2000 modifiant l’arrêté du 27 mars 1972 fixant la nomenclature générale des actes professionnels des médecins, des chirurgiens-dentistes, des sages-femmes et des auxiliaires médicaux.

Arrêté du 19 janvier 2001 modifiant la Nomenclature générale des actes professionnels des médecins, des chirurgiens-dentistes, des sages-femmes et des auxiliaires médicaux

Décret n° 2001 - 492 du 6 juin 2001 pris pour l'application du chapitre II du titre II de la loi no 2000-321 du 12 avril 2000 et relatif à l'accusé de réception des demandes présentées aux autorités administratives

Décret n° 2001 - 532 du 20 juin 2001 relatif au régime des décisions implicites prises par les autorités administratives relevant du ministère de l'emploi et de la solidarité et portant application des articles 21 et 22 de la loi no 2000-321 du 12 avril 2000 relative aux droits des citoyens dans leurs relations avec les administrations

Arrêté du 30 janvier 2003 modifiant la Nomenclature générale des actes professionnels des médecins, des chirurgiens-dentistes, des sages-femmes et des auxiliaires médicaux

Arrêté du 11 mars 2003 modifiant la Nomenclature générale des actes professionnels des médecins, des chirurgiens-dentistes, des sages-femmes et des auxiliaires médicaux

Arrêté du 18 mars 2005 modifiant la Nomenclature générale des actes professionnels des médecins, des chirurgiens-dentistes, des sages-femmes et des auxiliaires médicaux

Décision du 23 juin 2006 de l'Union nationale des caisses d'assurance maladie relative à la liste des actes et prestations pris en charge par l'assurance maladie

Décision du 3 avril 2007 de l'Union nationale des caisses d'assurance maladie relative à la liste des actes et prestations pris en charge par l'assurance maladie

Décision du 13 décembre 2007 de l'Union nationale des caisses d'assurance maladie relative à la liste des actes et prestations pris en charge par l'assurance maladie

Décision du 1er

juillet 2008 de l'Union nationale des caisses d'assurance maladie relative à la liste des actes et prestations pris en charge par l'assurance maladie (JO du 3/10/2008)

Décision du 23 novembre 2009 de l'Union nationale des caisses d'assurance maladie relative à la liste des actes et prestations pris en charge par l'assurance maladie (JO du 11/02/2010)

CM/SCCD77

2

VALEURS DES LETTRES-CLÉS

CHIRURGIENS-DENTISTES Annexes annuelles fixant les objectifs de dépenses et les tarifs des professions conventionnées avec l'assurance maladie (JO du 20-04-2000). Valeurs en euros fixées par Circulaire CNAMTS CABDIR n° 15 / 2001 du 10-12-2001. Avenant n° 3 à la convention nationale des chirurgiens-dentistes (JO du 18-12-2002) Avenant n° 5 à la convention nationale des chirurgiens-dentistes (JO du 19-03-2003) Avenant n° 7 à la convention nationale des chirurgiens-dentistes (JO du 15-10-2004) Convention nationale des chirurgiens-dentistes (JO du 18-06-2006)

Lettres-clés Départ. métrop. (euros)

Antilles- Guyane (euros)

Réunion (euros)

Consultation : - du chirurgien-dentiste omnipraticien C 21.00 23.10 25.20 - du chirurgien-dentiste spécialiste CS 23.00 25.15 27.44 Visite : - du chirurgien-dentiste omnipraticien V 16.77 18.45 20.12 - du chirurgien-dentiste spécialiste VS 20.58 22.64 24.70 SC 2.41 2.41 2.41 SPR 2.15 2.15 2.15 TO 2.15 2.15 2.15 D 1.92 1.92 1.92 DC 2.09 2.09 2.09 Z 1.33 1.33 1.33 Majoration de dimanche ou jour férié 19.06 19.06 19.06 Majoration de nuit 25.15 25.15 25.15 Indemnité forfaitaire de déplacement 2.74 2.74 2.74 Valeur de l'indemnité kilométrique - plaine 0.61 0.65 0.69 - montagne 0.91 0.97 1.02 - à pied, à skis 4.57 4.88 4.88

1) Les tarifs applicables aux chirurgiens-dentistes installés aux Antilles-Guyane-Réunion-Mayotte seront revalorisés au 1/01/2007.

DISPOSITIONS GENERALES

ARTICLE 1

er

Les nomenclatures prises en application de l’article 7 du décret n° 60-451 du 12 mai 1960 modifié établissent la liste, avec leur cotation, des actes professionnels que peuvent avoir à effectuer les médecins et, dans la limite de leur compétence, les chirurgiens-dentistes, sages-femmes et auxiliaires médicaux pour communiquer aux organismes d'assurance maladie, tout en respectant le secret professionnel et, dans l’intérêt du malade, le type et la valeur des actes techniques effectués en vue du calcul par les organismes de leur participation.

CM/SCCD77

3

ARTICLE 2 - LETTRES-CLES ET COEFFICIENTS Tout acte est désigné par une lettre-clé et un coefficient. 1. Lettre-clé

La lettre-clé est un signe dont la valeur en unité monétaire est établie dans les conditions prévues par les dispositions législatives et réglementaires relatives à la détermination des tarifs pour les soins médicaux dispensés aux assurés sociaux. Selon le type de l’acte, les lettres-clé à utiliser sont les suivantes : C : Consultation au cabinet par le médecin omnipraticien, le chirurgien-dentiste omnipraticien ou la sage-femme. Cs : Consultation au cabinet par le médecin spécialiste qualifié ou le chirurgien-dentiste spécialiste qualifié. V : Visite au domicile du malade par le médecin omnipraticien ou la sage-femme. Vs : Visite au domicile du malade par le médecin spécialiste qualifié ou le chirurgien-dentiste spécialiste qualifié. K ou KC - Actes de chirurgie et de spécialités pratiqués par le médecin. KCC : Actes de chirurgie et de spécialités pratiqués par le médecin spécialiste. (Actes thérapeutiques sanglants non répétitifs réalisés en équipe sur un plateau technique lourd) Z : Actes utilisant les radiations ionisantes pratiqués par le médecin ou le chirurgien-dentiste. ORT : Traitement d'orthopédie dento-faciale pratiqués par le médecin (5) SCM : Soins conservateurs pratiqués par le médecin (5) PRO : Actes de prothèse dentaire pratiqués par le médecin (5) TO : Traitements d’orthopédie dento-faciale pratiqués par le chirurgien-dentiste (4

4).

SC : Soins conservateurs pratiqués par le chirurgien-dentiste (4) SPR : Actes de prothèse dentaire pratiqués par le chirurgien-dentiste (4). (Arrêté du 28/06/77) D ou DC : Actes autres que d’orthopédie dentofaciale, d’obturations dentaires définitives, actes de traitement des parodontoses et de prothèse dentaire pratiqués par le chirurgien-dentiste. La lettre-clé DC est utilisée par le chirurgien-dentiste pour les actes affectés de la lettre KC à la deuxième partie de la Nomenclature. 2. Coefficient

Le coefficient est un nombre indiquant la valeur relative de chaque acte professionnel. ARTICLE 3 - NOTATION D’UN ACTE

(4) Ces dispositions ont pris effet à la date d’entrée en vigueur de l’arrêté approuvant la Convention nationale des chirurgiens-dentistes (arrêté du 27/10/1994), J.O. du 30/10/94, effet du 1/11/1994). (5) Ces dispositions résultant de l'arrêté du 26-04-1995 (JO du 05-05-1995) ont pris effet à la date d'entrée en vigueur de l'arrêté du 28-03-1997 (JO 29-03-1997, effet au 01-04-1997) approuvant la convention nationale des médecins spécialistes, dont l'article 4 fixe la valeur des lettres clés ORT, SCM, PRO.

CM/SCCD77

4

Le praticien ou l’auxiliaire médical doit indiquer sur la feuille de maladie non pas la nature de l’acte pratiqué, mais simplement sa codification, comportant le numéro de code de l’acte figurant à la Nomenclature. Toutefois, à titre transitoire, et jusqu’à la date à compter de laquelle l’obligation de codification deviendra effective, le médecin doit indiquer sur la feuille de soins : 1 - la lettre-clé prévue à l’article précédent selon le type de l’acte et la qualité de celui qui l’exécute ; 2 - Immédiatement après, le coefficient fixé par la Nomenclature. Article 4. - remboursement par assimilation 1. Lorsqu'un malade présente une pathologie inhabituelle justifiant un acte ne figurant pas à la Nomenclature, l'acte exceptionnel peut être assimilé à un acte de même importance porté sur la Nomenclature et, en conséquence, affecté du même coefficient. Le remboursement de cet acte est subordonné à l'avis favorable du contrôle médical rendu après examen clinique du bénéficiaire par le praticien-conseil et à l'accomplissement des formalités de l'entente préalable, comme il est indiqué à l' article 7 ci-après. Toutefois, l'absence de réponse de la caisse dans un délai de quinze jours doit être considéré comme un accord tacite de la demande d'assimilation. 2. Lorsqu'un acte ne figure pas à la Nomenclature en raison de l'évolution des techniques médicales, les ministres chargés de la Santé, de la Sécurité sociale et de l'Agriculture peuvent, sur proposition le cas échéant des caisses nationales d'assurance maladie compétentes, autoriser son remboursement par application d'une cotation provisoire qu'ils déterminent pour une période de un an renouvelable. Le remboursement de cet acte est subordonné à l'accomplissement des formalités d'entente préalable, comme il est indiqué à l'article 7 ci-après. Le délai prévu au paragraphe C dudit article est, dans ce cas, porté à quinze jours, l'expiration de ce délai devant être considérée comme un assentiment à la demande d'assimilation.

ARTICLE 5 - ACTES DONNANT LIEU A PRISE EN CHARGE OU REMBOURSEMENT Seuls peuvent être pris en charge ou remboursés par les caisses d’assurance maladie, sous réserve que les personnes qui les exécutent soient en règle vis-à-vis des dispositions législatives, réglementaires et disciplinaires concernant l’exercice de leur profession : a) les actes effectués personnellement par un médecin, b) les actes effectués personnellement par un chirurgien-dentiste ou une sage-femme sous réserve

qu’ils soient de leur compétence ; c) les actes effectués personnellement par un auxiliaire médicale, sous réserve qu’ils aient fait l’objet

d’une prescription médicale écrite qualitative et quantitative et qu’ils soient de sa compétence. Sauf cas expressément prévu par la présente nomenclature, un acte ne peut être noté par le praticien ou auxiliaire médical et donner lieu à remboursement que si, pendant la durée de son exécution ce praticien ou auxiliaire médical s’est consacré exclusivement au seul malade qui en a été l’objet. ARTICLE 7 - ENTENTE PREALABLE La caisse d’assurance maladie ne participe aux frais résultant de certains actes que si, après avis du contrôle médical, elle a préalablement accepté de les prendre en charge, sous réserve que l’assuré remplisse les conditions légales d’attribution des prestations. A - Indépendamment des cas visés dans d’autres textes réglementaires, sont soumis à la formalité de l’entente préalable :

CM/SCCD77

5

1° - Les actes ne figurant pas à la nomenclature et remboursés par assimilation, conformément aux dispositions de l’article 4. 2° - Les actes ou traitements pour lesquels cette obligation d’entente préalable est indiquée par une mention particulière ou par la lettre E. B - Lorsque l’acte est soumis à cette formalité, le malade est tenu, préalablement à l’exécution de cet acte, d’adresser au contrôle médical une demande d’entente préalable remplie et signée par le praticien qui doit dispenser l’acte. Lorsque l’acte doit être effectué par un auxiliaire médical, la demande d’entente préalable doit être accompagnée de l’ordonnance médicale qui a prescrit l’acte ou de la copie de cette ordonnance. Les demandes d’entente préalable sont établies sur des imprimés conformes aux modèles arrêtés par le ministre de la santé publique et de la sécurité sociale. Lorsque les honoraires sont réglés directement aux praticiens par la caisse, (notamment en ce qui concerne les soins donnés aux victimes d’accidents du travail), la demande d’entente préalable est adressée au contrôle médical par le praticien et non par le malade. C - La date d’envoi de la demande d’entente préalable est attestée par le timbre date de la poste. La réponse de la caisse d'assurance maladie doit être adressée au malade ou au praticien, le cas échéant, au plus tard le 15° jour suivant la date de réception de la demande par le service du contrôle médical, la caisse ou la mutuelle. Lorsqu'un accord est exigé, en application du présent article, préalablement au remboursement d'un acte ou d'un traitement par un organisme de sécurité sociale, le silence gardé pendant plus de quinze jours par cet organisme sur la demande de prise en charge vaut décision d'acceptation. Faute de réponse dans ce délai, son assentiment est réputé acquis. Dans ce dernier cas, le contrôle médical peut toujours intervenir pour donner un avis à la caisse d’assurance maladie sur la prise en charge de la suite du traitement ou la poursuite des actes. Lorsque la demande est incomplète, la caisse indique au demandeur les pièces manquantes dont la production est indispensable à l'instruction de la demande. Elle fixe un délai pour la réception de ces pièces. Le délai au terme duquel, à défaut de décision expresse, la demande est réputée acceptée ne court qu'à compter de la réception des pièces requises. Lorsqu’il y a urgence manifeste, le praticien dispense l’acte mais remplit néanmoins la formalité ci-dessus indiquée en portant la mention « acte d’urgence ». D. - Lorsque la demande d'entente préalable porte sur la réalisation d'appareils de prothèse dentaire ou sur des actes d'orthopédie dento-faciale, l'absence de réponse de la Caisse dans un délai de quinze jours, vaut accord de la demande. ARTICLE 8 - ACTE GLOBAL ET ACTES ISOLES A. Acte global Les coefficients égaux ou supérieurs à 15 sont fixés à l’acte global, de ce fait ils comportent en sus de la valeur de l’acte celle : - des soins préopératoires ;

CM/SCCD77

6

- de l’aide opératoire éventuelle ; - en cas d’hospitalisation, des soins postopératoires pendant la période de vingt jours qui suit le jour

de l’intervention. Cependant, en cas de sortie de l’assuré avant le vingtième jour, si le praticien ayant effectué l’intervention estime pouvoir confier la poursuite de la surveillance postopératoire à un autre praticien, ce dernier pourra percevoir des honoraires ;

- en cas d’intervention sans hospitalisation, des soins postopératoires pendant une période de dix jours. Cependant, si le praticien ayant effectué l’intervention estime pouvoir confier la poursuite de la surveillance postopératoire à un autre praticien, ce dernier pourra percevoir des honoraires.

Par contre, ces coefficients ne comprennent pas notamment : - les honoraires dus éventuellement au praticien traitant assistant à l’intervention, qu’il y ait participé

ou non ; - les actes de radiologie et les analyses médicales nécessités par l’état du malade ; - les frais de déplacement du médecin, lorsque celui-ci est appelé à se déplacer à l’occasion des

soins consécutifs à l’intervention ; - la fourniture des articles de pansement. Les honoraires de chaque médecin doivent être notés sur des feuilles de maladie distinctes, notamment ceux du médecin traitant assistant à l’intervention et ceux du médecin anesthésiste réanimateur. B - Acte isolé 1) Les coefficients inférieurs à 15 ne sont pas fixés à l’acte global et correspondent à des actes

isolés. De ce fait, les actes (pansements, par exemple), consécutifs à des interventions d’un coefficient inférieur à 15, sont cotés à part.

Le médecin ne doit noter une consultation ou une visite que lorsque les séances de soins consécutives à l’intervention s’accompagnent d’un examen du malade (cf. art.15).

2) Lorsqu’il s’agit d’actes multiples effectués au cours de la même séance (cf.art. 11-B), les soins

consécutifs sont honorés à part, même si le coefficient total correspondant à l’ensemble des actes dépasse 15, à la condition que le coefficient isolé de chacun des actes soit au plus égal à 14 ;

ARTICLE 9 - COTATION D’UN SECOND ACTE DANS LE DELAI DE VINGT OU DIX JOURS Si, durant les vingt ou dix jours fixés à l’article 8A ci-dessus, une seconde intervention nécessitée par une modification de l’état du malade ou par une affection intercurrente s’impose, le second acte ouvre une nouvelle période, annulant le temps restant à courir, de vingt ou dix jours selon qu’il y a ou non hospitalisation. ARTICLE 10. - Intervention d'un second médecin dans le délai de vingt ou dix jours Si, durant les vingt ou dix jours fixés à l' article 8 A ci-dessus, il se présente une affection médicale intercurrente, nécessitant l'intervention d'un médecin autre que l' opérateur, les soins dispensés donnent lieu à honoraires, indépendamment de ceux relatifs à l' intervention chirurgicale. ARTICLE 11 - ACTES MULTIPLES AU COURS DE LA MEME SEANCE A. Actes effectués dans la même séance qu’une consultation Les honoraires de la consultation et de la visite ne se cumulent pas avec ceux d’autres actes exécutés au cours de la même séance, sauf exceptions prévues ci-dessous. Seul l’acte dont les honoraires sont les plus élevés est noté sur la feuille de maladie. (…)

CM/SCCD77

7

B. Actes en K, KC, KCC, KE, D, DC, SF, SFI, AMK, AMC, AMI, AIS, AMP, AMO, AMY effectués au cours d’une même séance 1° - Lorsque, au cours d’une même séance, plusieurs actes inscrits à la nomenclature sont effectués sur un même malade par le même praticien, l’acte du coefficient le plus important est seul inscrit avec son coefficient propre. Le deuxième acte est ensuite noté à 50 % de son coefficient. Toutefois, le second acte est noté à 75% de son coefficient en cas d’intervention de chirurgie soit pour lésions traumatiques multiples et récentes, soit portant sur des membres différents, ou sur le tronc ou la tête et un membre. Les actes suivant le second ne donnent pas lieu à honoraires et n’ont pas à être notés sur la feuille de maladie. Toutefois, en cas de lésions traumatiques multiples et récentes, le troisième acte opératoire éventuel est exceptionnellement noté à 50% de son coefficient. 2° - En cas d’actes multiples au cours de la même séance, le praticien ne doit pas noter le coefficient global mais les coefficients correspondant à chacun des actes effectués.

1

3° - Lorsque plusieurs actes sont accomplis dans la même séance sur un même malade, ils ne peuvent donner lieu à honoraires pour plusieurs praticiens que si ceux-ci sont des spécialistes ou compétents exclusifs ou des auxiliaires médicaux de disciplines différentes. Pour chaque praticien, les actes sont notés conformément aux 1° et 2° ci-dessus. 4° - Les dispositions du présent paragraphe ne s’appliquent pas : a) aux actes nécessitant l’utilisation de radiations ionisantes, b) à l’électrodiagnostic de stimulation et à l’électromyogramme figurant au titre III, chapitre I, article

premier ; c) en odonto-stomatologie lorsqu’un acte isolé distinct est accompli lors d’une des séances d’un

traitement global. d) Aux actes d'anatomie et de cytologie pathologiques. ARTICLE 12. - ACTES EN PLUSIEURS TEMPS A.- Lorsqu'un acte inscrit à la nomenclature sous une forme globale comprend en réalité plusieurs interventions successives (actes en plusieurs temps), le médecin ne signe la feuille de maladie que lorsque les différents temps de l’intervention sont terminés. Dans le cas où ces interventions auront été interrompues, il indique la quotité partielle de celles effectuées (exemple KC 50 x 1/3). S'il s'agit d'une série de séances qui a été interrompue, le médecin indique le nombre de séances effectuées. B. - Lorsqu'un traitement comportant une série d' actes répétés est coté dans la nomenclature sous une forme globale, il doit être inscrit sur la feuille de maladie uniquement sous cette forme, et ne peut être décomposé en actes isolés. C. - Lorsque l’exécution d'un acte prévu à la nomenclature en un seul temps a été effectuée en plusieurs temps, le coefficient global ne subit aucune majoration, sauf indication contraire portée à la nomenclature.

1 Exemple - Soit un acte coté SC 25 et un acte coté SC 15 effectués dans la même séance, la feuille

de maladie doit être annotée : SC 25 + SC 15 et non SC 40 afin de permettre le contrôle médical et, le cas échéant, l’application de la règle prévue au paragraphe B de l’article 8.

CM/SCCD77

8

ARTICLE 13 - FRAIS DE DEPLACEMENT POUR ACTES EFFECTUES AU DOMICILE DU MALADE L'arrêté du 30-09-2002 paru au JO du 02-10-2002, a modifié l'article 13 en se basant sur la rédaction antérieure aux mesures négociées par voie conventionnelle en 1984. La version de cet article, conforme à l'arrêté du 30-09-2002 n'intègre plus les modifications conventionnelles approuvées par arrêté interministériel du 13-07-1984, publié au JO du 24-07-1984, mais qui n'ont jamais fait l'objet d'un arrêté ministériel modificatif de la NGAP. Lorsqu’un acte inscrit à la Nomenclature doit être effectué au domicile du malade, les frais de déplacement du praticien sont remboursés, en sus de la valeur propre de l’acte ; ce remboursement est, selon le cas, forfaitaire ou calculé en fonction de la distance parcourue et de la perte de temps subie par le praticien. A) Indemnité forfaitaire de déplacement (IFD) Lorsque la résidence du malade et le domicile professionnel du médecin omnipraticien ou spécialiste qualifié, du chirurgien-dentiste omnipraticien ou spécialiste qualifié, de la sage-femme ou de l’auxiliaire médical sont situés dans la même agglomération ou lorsque la distance qui les sépare est inférieure à 2 Km en plaine ou à 1 km en montagne, l’indemnité de déplacement est forfaitaire. La valeur de cette indemnité forfaitaire de déplacements est fixée dans les mêmes conditions que celles des lettres-clé prévues à l’article 2. Toutefois, cette indemnité forfaitaire de déplacement ne s’applique pas à la visite au domicile du malade effectuée par le médecin omnipraticien et désignée par la lettre-clé V. B) Indemnité spéciale de dérangement (ISD) Lorsque la résidence du malade et le domicile professionnel du médecin sont situés dans une grande agglomération urbaine, la convention peut prévoir pour les actes effectués au domicile du malade une indemnité spéciale de dérangement. La liste de ces grandes agglomérations ainsi que la valeur en unité monétaire de cette indemnité sont fixées dans les mêmes conditions que celles des lettres-clés prévues à l'article 2. Toutefois, cette indemnité spéciale de dérangement ne s'applique pas à la visite au domicile du malade effectuée par le médecin omnipraticien et désignée par la lettre clé V. L'indemnité spéciale de dérangement ne peut se cumuler ni avec l'indemnité horokilométrique prévue au paragraphe C de l'article 13 ni avec les majorations prévues à l'article 14 pour les actes effectués la nuit ou le dimanche. C) Indemnité horokilométrique (IK) L'arrêté du 30-09-2002 (JO du 02-10-2002) reprend les règles d'abattement de l'IK, antérieures à celles négociées conventionnellement avec les syndicats des médecins et approuvées par arrêté interministériel du 13-07-1984 (JO du 24-07-1984). Par message HERMÈS n° 59 / 02 du 04-10-2002, les services de la CNAMTS ont soulignés que "s'agissant des IK, la règle des abattements est inchangée (12 km aller/retour en plaine et 6 km aller/retour en montagne)". Lorsque la résidence du malade et le domicile professionnel du praticien, hors médecin omnipraticien ou spécialiste qualifié, ne sont pas situés dans la même agglomération et lorsque la distance qui les sépare est supérieure à 2 Km en plaine ou 1 km en montagne, les frais de déplacement sont remboursés sur la base d’une indemnité horokilométrique dont la valeur unitaire est déterminée dans les mêmes conditions que celles des lettres clés prévues à l’article 2.

CM/SCCD77

9

Pour les visites réalisées par les médecins omnipraticiens, l’indemnité horokilométrique mentionnée ci-dessus est remboursée à la condition que la visite ouvre droit à la majoration d’urgence (MU) prévue à l’article 14-1 ou à la majoration de déplacement prévue à l’article 14-2. L’indemnité horokilométrique s’ajoute à la valeur propre de l’acte ; s’il s’agit d’une visite, cette indemnité s’ajoute au montant de la visite et non à celui de la consultation. Pour les autres actes dont les lettres-clés sont prévues à l’article 2, à l’exception des lettres-clés C, CS, CSC et CNPSY, l’indemnité horokilométrique se cumule avec l’indemnité prévue aux paragraphes A et B. Elle est calculée et remboursée dans les conditions ci-après : 1°) L’indemnité due au praticien hors médecin omnipraticien ou spécialiste qualifié est calculée pour chaque déplacement à partir de son domicile professionnel et en fonction de la distance parcourue sous déduction d’un nombre de kilomètres fixé à 2 sur le trajet tant aller que retour. Cet abattement est réduit à 1 Km en montagne et en haute montagne. Il n’y a pas lieu à abattement pour les visites et les accouchements effectués par les sages-femmes. En cas d’acte global (intervention chirurgicale, par exemple), chaque déplacement du praticien occasionnés soit par l’acte initial, soit par les soins consécutifs donne lieu à l’indemnité de déplacement forfaitaire et, le cas échéant, horokilométrique, calculée comme il est dit ci-dessus. 2°) Le remboursement accordé par la caisse pour le déplacement d’un praticien ne peut excéder le montant de l’indemnité calculé par rapport au praticien de la même discipline se trouvant dans la même situation à l’égard de la convention dont le domicile professionnel est le plus proche de la résidence du malade. Toutefois, lorsque l’assuré fait appel à un médecin spécialiste qualifié ou à un chirurgien-dentiste spécialiste qualifié, le remboursement n’est calculé par rapport au spécialiste de même qualification le plus proche que si l’intervention du spécialiste de même qualification le plus proche que si l’intervention du spécialiste a été demandée par le médecin traitant ou le chirurgien-dentiste traitant ; dans le cas contraire, le remboursement est calculé par rapport au médecin omnipraticien ou au chirurgien-dentiste omnipraticien le plus proche. ARTICLE 13-1 - FRAIS DE DEPLACEMENT POUR ACTES EFFECTUES DANS UN ETABLISSEMENT ASSURANT L’HEBERGEMENT DES PERSONNES AGEES régi par la loi n°75-535 du 30 juin 1975 relative aux institutions sociales et médico-sociales Lorsque, au cours d’un même déplacement, le médecin, le chirurgien-dentiste ou l’auxiliaire médical intervient dans un établissement assurant l’hébergement des personnes âgées, pour effectuer des actes sur plus d’un patient, les frais de déplacement ne peuvent être facturés, selon les modalités prévues par l’article 13 ci-dessus qu’une fois. ARTICLE 14 - ACTES EFFECTUES LA NUIT OU LE DIMANCHE Lorsqu’en cas d’urgence justifiée par l’état du malade, les actes sont effectués la nuit ou le dimanche et jour fériés, ils donnent lieu, en plus des honoraires normaux et, le cas échéant, de l’indemnité de déplacement, à une majoration. Sont considérés comme actes de nuit, les actes effectués entre 20 heures et 8 heures, mais ces actes ne donnent lieu à majoration que si l’appel au praticien a été fait entre 19 heures et 7 heures. A. Actes effectués par les médecins, les chirurgiens-dentistes et les sages-femmes 1°) Visites du dimanche, des jours fériés légaux, visites de nuit, actes de coefficient inférieur à 15, forfait d’accouchement : A la valeur des lettres-clés V, VS et VNPSY et exceptionnellement C, CS et CNPSY, de même qu’à celle des actes en K, KC, KCC, Z, D, DC et SF d’un coefficient inférieur à 15 et au forfait d’accouchement, s’ajoute une majoration du dimanche ou une majoration de nuit, dont la valeur est déterminée dans les mêmes conditions que celles des lettres-clés prévues à l’article 2.

CM/SCCD77

10

En matière d’accouchement, seule est à prendre en considération pour l’octroi de cette majoration, l’heure de naissance. 2°) Actes d’un coefficient égal ou supérieur à 15 : Actes de nuit : Pour les actes en K, KC, KCC, Z,D, DC et SF, d’un coefficient égal ou supérieur à 15, la majoration est égale à 10 % du coefficient de l’acte, sans pouvoir dépasser quinze fois la valeur de la lettre-clé, ni être inférieure à la valeur de la majoration prévue au 1° ci-dessus. Actes du dimanche et jours fériés légaux : Pour les actes en K, KC, KCC, Z, D, DC et SF, d’un coefficient égal ou supérieur à 15, la majoration est égale à 5 % du coefficient de l’acte, sans pouvoir dépasser huit fois la valeur de la lettre-clé, ni être inférieure à la valeur de la majoration prévue au 1° ci-dessus. (…) ARTICLE 15 - CONTENU DE LA CONSULTATION, DE LA VISITE La consultation ou la visite comporte généralement un interrogatoire du malade, un examen clinique et, s’il y a lieu, une prescription thérapeutique. Sont considérés comme inclus dans la consultation ou dans la visite les moyens de diagnostic en usage dans la pratique courante (tels que prise de tension artérielle, examen au spéculum, toucher vaginal ou rectal, etc.), ainsi que les petits actes techniques motivés par celle-ci (injection sous-cutanée, intradermique, intramusculaire, petit pansement, etc.). La consultation ou la visite du médecin spécialiste qualifié ou du chirurgien-dentiste spécialiste qualifié comporte également les actes de diagnostic courant propres à sa spécialité. Toutefois, lorsque ces actes ne sont pas accompagnés d’un examen du malade (notamment s’ils sont effectués en série). – l’intervention du praticien n’ayant pas alors la valeur technique d’une consultation – le praticien doit noter non une consultation ou une visite mais le coefficient de l’acte pratiqué (voir la recommandation publiée par le CDN page suivante). ARTICLE 19 - ASSISTANCE DU PRATICIEN TRAITANT A UNE INTERVENTION CHIRURGICALE Lorsque le praticien traitant assiste à une intervention chirurgicale, il a droit (qu’il participe ou non à cette intervention à un honoraire égal à : K 10 pour les actes dont le coefficient est compris entre KC ou KCC 50 et KC ou KCC 79 inclus ; K 15 pour les interventions à partir de KC ou KCC 80 ; A ces honoraires, s’ajoute éventuellement une indemnité de déplacement établie dans les conditions ci-après : - dans l’agglomération : V-C plus ISD s’il y a lieu ; - hors agglomération : indemnité horokilométrique suivant les dispositions de l’article 13,

paragraphe C, la distance retenue pour le calcul de cette indemnité ne pouvant toutefois excéder celle qui sépare le domicile du praticien traitant de celui du chirurgien de même spécialité le plus proche.

Les dispositions du présent article s’appliquent lorsque le médecin traitant assiste à une intervention de curie-thérapie pratiquée en salle d’opération.

CM/SCCD77

11

Pour être honoré, le praticien traitant qui assiste à une intervention doit signer le protocole établi après chaque opération chirurgicale conformément aux dispositions du décret n° 56-284 du 9 mars 1956 complétant le décret 46-1834 du 20 août 1946 modifié fixant les conditions d’autorisation des établissements privés de cure et de prévention pour les soins aux assurés sociaux. ARTICLE 22 - DISPOSITIONS PARTICULIERES AUX ACTES D’ANESTHESIE REANIMATION 3° - Les actes d’anesthésie -réanimation ont leur cotation indiquée sur la nomenclature en regard de l’intervention qu’ils accompagnent. Les actes d’anesthésie-réanimation accompagnant les actes de diagnostic ou de traitement qui sur la nomenclature ne comportent pas en regard la cotation propre à l’acte d’anesthésie sont cotés K25. Les actes d’anesthésie-réanimation accompagnant un acte de traitement qui ne figurent pas sur la nomenclature et dont la cotation est fixée par application à l’article 4, sont cotés par application de ce même article.

(COMITE DENTAIRE NATIONAL) La recommandation sur la consultation émise lors de la séance du 2 juin 1995 : « La consultation, définie à l’article 15 des dispositions générales de la Nomenclature générale des actes professionnels, qui comporte notamment un interrogatoire (…), un examen clinique et s’il y a lieu une prescription… » a pour but conformément à l’article L 373 du Code de la santé, la recherche subjective ou objective des maladies de la bouche, des arcades dentaires et des maxillaires et l’élaboration du plan de traitement si nécessaire.. En ce sens, ne peuvent se concevoir d’autres consultations dans une même séquence de soins, en dehors de pathologie intercurrente imprévisible. Par ailleurs, la cotation de cet acte ne peut, conformément à l’article 11 paragraphe A des dispositions générales de la Nomenclature générale des actes professionnels, être cumulée avec celle d’un autre acte exécuté au cours de la même séance. »

CCAM : Dispositions générales et dispositions diverses

Livre III

Article III – 5 Par dérogation à l’article I-1, les dispositions du livre Ier s’appliquent aux chirurgiens-dentistes libéraux et salariés pour la prise en charge ou le remboursement des actes techniques mentionnés à l’annexe 4 du livre III. La liste des actes techniques remboursables mentionnée dans l’annexe 4 du livre III s’impose aux chirurgiens-dentistes pour communiquer aux organismes d’assurance maladie, tout en respectant le secret professionnel et dans l’intérêt du patient, les actes et prestations effectués selon les modalités de facturation qui conditionnent leur prise en charge par l’assurance maladie. »

CM/SCCD77

12

Deuxième partie de la Nomenclature des actes médicaux n’utilisant pas les radiations ionisantes (articles concernant notre profession) Titre II - Actes portant sur les tissus en général (les cotations comprennent le pansement, l’immobilisation ou l’appareillage postopératoire éventuel). Cotation des lettre clé A.G. E.P. Actes applicable au Chirurgien-dentiste

CHAPITRE 1er

Peau et tissu cellulaire sous-cutané

Actes cotés en D

Injection sous-cutanée, intradermique 1 D

Traitement par acupuncture comportant l’ensemble des recherches diagnostiques et la thérapeutique par application d’aiguilles et/ou de tout autre procédé de stimulation des points d’acupuncture Par séance : Pour les trois premières 6 D Pour les suivantes dans un délai de six mois à compter du début du traitement et quelle que soit l’affection traitée 5 D TITRE III - ACTES PORTANT SUR LA TETE [Actes cotés en DC] CHAPITRE V - BOUCHE, PHARYNX (PARTIES MOLLES) Article 2. langue Incision d’un abcès de la langue ou du plancher de la bouche par voie buccale 20 DC Excision et suture d’une bride fibreuse ou du frein Hypertrophié 10 DC Article 3. Plancher de la bouche Incision d’un abcès ou phlegmon de la base de la langue ou du plancher de la bouche par voie sushyoïdienne 40 DC 25 Excision par voie buccale d’un kyste du plancher de la bouche 20 DC 25 Article 5. Glandes salivaires Injection de substance de contraste dans les glandes salivaires (cliché non compris) 15 D Traitement chirurgical par voie buccale d’une Lithiase salivaire : Ablation d’un calcul antérieur par incision muqueuse simple 10 DC Ablation d’un calcul postérieur par dissection Complète du canal excréteur 30 DC 25

CM/SCCD77

13

Traitement chirurgical d’une lésion bénigne d’une glande salivaire autre que la parotide 50 DC 30 Article 6. Traitement de tumeurs diverses Prélèvement en vue d’un examen de laboratoire d’une lésion intrabuccale de l’oropharynx 5 D Exérèse d’une tumeur bénigne de la bouche 15 DC Diathermo-coagulation d’une leucoplasie, d’un Lupus ou d’une tumeur bénigne 5 DC CHAPITRE VI Maxillaires Article 1

er. Fractures

Traitement des fractures des procès alvéolaires avec conservation des dents mobiles et déplacées, traite- ment radiculaire non compris 50 DC Traitement orthopédique d’une fracture complète sans déplacement (appareillage compris) 60 DC Article 2. Lésions infectieuses Curetage et ablations des sequestres pour ostéites et nécrose des maxillaires circonscrites à la région alviolaire 10 DC Article 4. Articulation temporo-maxillaire Traitement orthopédique de luxation uni ou bilatérale récente de la mandibule 5 DC Article 5. Orthopédie dento-faciale [Actes cotés en TO] La responsabilité de l’assurance maladie est limitée aux traitements commencés avant le seizième anni- versaire. Tout traitement doit concerner les dysmorphoses corrigibles et doit être commencé au plus tard six mois après la date de l’accord sous peine de la caducité de celui-ci. 1°) Examens Examens avec prise d’empreinte, diagnostic et durée probable du traitement (les examens spéciaux concourant à l’établissement de ce diagnostic, et notamment radiographie dentaire, radiographie et téléradiographie de la tête, sont remboursés en sus) 15 TO avec analyse céphalométrique en supplément. 5 TO 2°) Traitements (entente préalable) Rééducation de la déglutition, et/ou de l’articulation de la parole (voir titre IV, chapitre II, article 2). Lorsque la rééducation et le traitement sont effectués par le même praticien, la cotation de la rééducation ne peut, en aucun cas, s’ajouter à la cotation globale

CM/SCCD77

14

prévue pour le traitement d’orthopédie dento-faciale. Traitement des dysmorphoses : - par période de six mois 90 TO E - avec un plafond de 540 TO Lorsqu’une phase de traitement est effectuée en denture lactéale ou mixte, elle est limitée à trois semestres. Exceptionnellement, un qua- trième semestre peut être accordé après examen conjoint du patient avec le praticien conseil. En cas d’interruption provisoire du traitement : - séance de surveillance (au maximum deux séances par semestre) 5 TO E L’entente préalable est nécessaire pour chaque renouvellement annuel des soins. Cette entente peut porter sur une fraction d’année. Le contrôle dentaire peut demander des examens qui seront remboursés dans les conditions habituelles. Contention après traitement orthodontique : Un avis technique favorable pour la contention ne peut être donné que si le traitement a donné des résultats positifs et dans la mesure où il se justifie techniquement : - première année 75 TO E - deuxième année 50 TO E Disjonctions intermaxillaire rapide pour dysmorphose maxillaire en cas d’insuffisance respiratoire confirmée 180 TO E Orthopédie des malformations consécutives au bec-de-lièvre total ou à la division palatine : - forfait annuel, par année 200 TO E - en période d’attente 60 TO E Traitement d’orthopédie dento-faciale au-delà du seizième anniversaire, préalable à une intervention chirurgicale portant sur les maxillaires, pour une période de six mois non renouvelable 90 TO E La demande d’entente préalable doit être accom- pagnée d’une lettre du praticien qui doit effectuer l’intervention chirurgicale, motivant l’exécution du traitement.

CHAPITRE VII - DENTS ET GENCIVES cotation lettre-clé dents E.P.

Section I. Soins conservateurs des actes applicable perma-

[Actes cotés en SC] au chirurgien nente

dentiste des

L’anesthésie locale ou régionale par infiltration enfants

pratiquée pour des actes de cette section ne de - 13

donne pas lieu à cotation. ans

Article 1

er. Obturations dentaires définitives

1° Cavité simple traitement global (l’obturation de plusieurs cavités simples sur la même face ne peut être comptée que pour une seule obturation composée intéressant deux faces). 7 SC 8 2° Cavité composée, traitement global intéressant deux faces 12 SC 14 3° Cavité composée, traitement global intéressant trois faces et plus 17 SC 20 4° Soins de la pulpe et des canaux (ces soins

CM/SCCD77

15

ne peuvent être remboursés que si l’obturation a été effectuée à l’aide d’une pâte radio-opaque). Pulpotomie, pulpectomie coronaire avec obturation de la chambre pulpaire (traitement global) 7 SC 10 Pulpectomie coronaire et radiculaire avec obturation des canaux et soins consécutifs à une gangrène pulpaire (traitement global) : - groupe incisivo-canin 14 SC 16 - groupe prémolaires 20 SC 24 - groupe molaires 34 SC 39 5° Restauration d’une perte de substance intéres- sant deux faces et plus d’une dent par matériau inséré en phase plastique, avec ancrage radiculaire 33 SC Pour les actes mentionnés au 4° ci-dessus, les clichés radiographiques, préopératoire et postopératoire, dont la nécessité médicale est validée scientifiquement, sont conservés dans le dossier du patient. Cotation lettre-clé AG EP des actes applicable au chirurgien- dentiste Article 2. Hygiène bucco dentaire et soins des parodontopathies Détartrage complet sus et sous-gingival (effectuer deux séances au maximum), par séance 12 SC Ligature métallique dans les parodontopathies 8 SC Attelle métallique dans les parodontopathies 40 SC Prothèse attelle de contention quel que soit le nombre de dents ou de crochets 70 SC Scellement prophylactique des puits, sillons et fissures , par dent 9 La prise en charge de l'acte ci-dessus par l'assurance maladie est limitée aux 1re et 2e molaires permanentes et ne peut intervenir qu'une fois par dent. Cet acte doit être réalisé en cas de risque carieux et avant le quatorzième anniversaire.

SECTION II. SOINS CHIRURGICAUX [Actes cotés en DC] Article 1

er. Extractions

Cotation lettre-clé AG EP des actes applicable au chirurgien- dentiste L’anesthésie locale ou loco-régionale pour les actes de cette section ne donne pas lieu à cotation. Extraction - d’une dent permanente 16 DC - de chacune des suivantes au cours de la même séance 8 DC Extraction - d’une dent lactéale, quelle que soit la technique 8 DC

CM/SCCD77

16

- de chacune des suivantes au cours de la même séance 4 DC Extraction d’une dent par alvéolectomie 10 DC Lorsque les extractions sont effectuées sous anesthésie générale, les cotations à retenir concernant cette anesthésie sont pour : une à douze extractions 25

treize et au-dessus 30 Pour les actes qui suivent, une radiographie pré-opératoire est obligatoire Extraction des dents de sagesse incluses, enclavées ou à l’état de germe : - la première 40 DC - chacune des suivantes au cours de la même séance 20 DC Lorsque les extractions de dents de sagesse incluses, enclavées ou à l’état de germe sont effectuées sous anesthésie générale, les cotations à retenir concernant cette anesthésie sont : - pour une dent 25 - pour deux dents ou plus 40 Germectomie pour une autre dent que la dent de Sagesse 20 DC 25 Extraction d’une dent incluse ou enclavée 40 DC 25 Extraction d’une canine incluse 50 DC 30 Extraction d’une odontoïde ou d’une dent surnuméraire incluse ou enclavée 40 DC 25 Extraction d’une dent en désinclusion non enclavée, dont la couronne est sous muqueuse 20 DC 25 Extraction d’une dent en désinclusion dont la couronne est sous muqueuse en position palatine ou linguale. 50 DC 30 Extraction d’une dent ectopique et incluse (coroné, gonion, branche montante, bord basilaire de la branche et du menton, sinus) 80 DC 30 Extraction chirurgicale d’une dent permanente incluse, traitement radiculaire éventuel, réimplan- tation, contention : - d’une dent 100 DC 30 - de deux dents 150 DC 40 Article 2. Traitement des lésions osseuses et Gingivales Cotation lettre-clé AG EP des actes applicable au chirurgien- dentiste Trépanation du sinus maxillaire, par voie vestibulaire, pour recherche d’une racine dentaire 40 DC 25 Dégagement chirurgical de la couronne d’une dent permanente incluse 30 DC Régularisation d’une crête alvéolaire avec suture gingivale : - localisée, et dans une autre séance que celle de l’extraction 5 DC -étendue à la crête d’un hémimaxillaire ou de canine à canine 15 DC - étendue à la totalité de la crête 30 DC

CM/SCCD77

17

Curetage péri-apical avec ou sans résection apicale (radiographie obligatoire, traitement et obturation du canal non compris) 24 DC Exérèse chirurgicale d’un kyste (radiographie obligatoire) : - kyste de petit volume par voie alvéolaire élargie 15 DC - kyste étendu aux apex de deux dents et néces- sitant une trépanation osseuse 30 DC - kyste étendu à un segment important du maxillaire 50 DC 30 Dans toutes les interventions sur kystes, la résection apicale et les extractions sont comprises, mais non les traitements des canaux. Pour la cure d’un kyste par marsupialisation, les coefficients sont de 50 % des précédents. GINGIVECTOMIE Gingivectomie étendue à un sextant (de canine à canine, de prémolaire à dent de sagesse) 20 DC Traitement d’une hémorragie post-opératoire dans une séance autre que celle de l’intervention 10 D [acte cote en D] Article 3. Chirurgie préprothétique (prothèse immédiate non comprise [entente préalable] Désinsertion musculaire : 1° d’un vestibule supérieur ou inférieur 40 DC E 2° du plancher de la bouche avec section des mylohyoïdiens 60 DC E 3° approfondissement d’un vestibule par greffe cutanée 40 DC E

SECTION III. PROTHESE DENTAIRE [Acte coté en SPR] Article 1

er. Conditions générales d’attribution

1° Conformément aux dispositions de l’article L.322-6 du Code de la Sécurité sociale, les assurés n’ont droit qu’à la prestation d’appareils fonctionnels et thérapeutiques ou nécessaires à l'exercice d'une profession. 2. En ce qui concerne le traitement prothétique, les coefficients prévus s’appliquent aux réalisations conformes aux données acquises de la science. 3. Il n’est pas prévu de limitation pour la durée d’usage des prothèses. Leur renouvellement est

subordonné à l’usure des appareils ou des dents ou à la modification de la morphologie de la bouche.

Article 2 - Prothèse dentaire conjointe Cotation lettre-clé AG EP des actes applicable au chirurgien- dentiste 1. Couronne dentaire faisant intervenir une technique de coulée métallique, quand la dent ne peut être reconstituée de façon durable par une obturation : 50 SPR le ou les clichés radiographiques préopératoires, dont la nécessité médicale est validée scientifiquement,

CM/SCCD77

18

sont conservés dans le dossier du patient. 2. Couronne dentaire unitaire à infrastructure 50 SPR céramique quand la dent ne peut être reconstituée de façon durable par une obturation Le ou les cliché radiographiques préopératoires, dont la nécessité médicale est validée scientifiquement, sont conservés dans le dossier du patient 3. Conception, adaptation et pose d'une infra 57 SPR structure corono-radiculaire métallique coulée à ancrage radiculaire (inlay-core) : 4. Conception, adaptation et pose d’une infra- structure corono-radiculaire métallique coulée à ancrage radiculaire avec clavette (inlay-core avec clavette) : 67 SPR Les coefficients des deux actes ci-dessus compren- nent les coûts de laboratoire. 5. Dent à tenon, quand la dent ne peut être recons- tituée de façon durable par une obturation et si la dent à tenon intéresse une dent du groupe incisivo- canin et du groupe prémolaire : 35 SPR Sont en tout état de cause exclues du remboursement : - les réalisations sur dents temporaires ; - les couronnes ou dents à tenon préfabriquées ; - les couronnes ou dents à tenon provisoires ; - les couronnes à recouvrement partiel. 6. Dépose des prothèses conjointes métalliques pour traitement radiothérapique des tumeurs faciales, obturation provisoire comprise, par élément pilier : 18 SPR Article 3 - Prothèse dentaire adjointe A droit à un appareil de prothèse dentaire adjointe tout bénéficiaire qui présente au moins une dent absente et remplaçable, à l’exception des dents de sagesse. Appareillage (appareil compris) au moyen d’un appareil sur plaque base en matière plastique d’un édentement : Cotation lettre-clé AG EP des actes applicable au chirurgien- dentiste D’une à trois dents : 30 SPR De quatre dents : 35 SPR De cinq dents : 40 SPR De six dents : 45 SPR De sept dents : 50 SPR De huit dents : 55 SPR

CM/SCCD77

19

De neuf dents : 60 SPR De dix dents : 65 SPR De onze dents : 70 SPR De douze dents : 75 SPR De treize dents : 80 SPR De quatorze dents : 85 SPR Nota. Si les dents absentes sont remplacées par une prothèse conjointe, les cotations à appliquer sont celles prévues pour les prothèses adjointes, telles que mentionnées ci-dessus. Supplément : - pour plaque base métallique : 60 SPR - pour dent prothétique contreplaquée sur plaque base en matière plastique : 10 SPR - pour dent prothétique contreplaquée ou massive sur plaque base métallique : 15 SPR Réparation de : - fractures de la plaque base en matière plastique : 10 SPR - fractures de la plaque base métallique, non compris, s’il y a lieu, le remontage des dents sur matière plastique : 15 SPR Dents ou crochets ajoutés ou remplacés sur appareil en matière plastique ou à châssis métallique : - premier élément : 10 SPR - les suivants, sur le même appareil 5 SPR Dents contreplaquées ou massives et crochets soudés, ajoutés ou remplacés sur appareil métallique, par élément : 20 SPR Dents ou crochets remontés sur matière plastique, après réparation de la plaque base métallique, par élément : 3 SPR Remplacement de facette : 8 SPR

SECTION IV . AGENESIES DENTAIRES MULTIPLES (Décision de l’UNCAM du 03/04/07) Article 1er. – Conditions de prise en charge par l’assurance maladie chez l’enfant. Traitement des agénésies dentaires multiples liées aux maladies rares, chez l’enfant : oligodontie mandibulaire (agénésie d’au moins 6 dents permanentes à l’arcade mandibulaire, non compris les dents de sagesse) avec pose de 2 implants (voire 4 maximum) uniquement dans la région antérieure mandibulaire, au-delà de 6 ans et jusqu’à la fin de la croissance, après échec ou intolérance de la prothèse conventionnelle. Un protocole de soins doit être établi dans les conditions prévues à l’article L. 324-1 du code de la sécurité sociale. Article 2. – Etape préimplantaire chez l’enfant : bilan avant pose d’implants préprothétiques intraosseux intrabuccaux. Cotation lettre-clé AG EP des actes applicable au chirurgien- dentiste

CM/SCCD77

20

Enregistrement des rapports maxillomandibulaires en vue de la programmation d’un articulateur. 17 D Simulation des objectifs thérapeutiques sur moulages des arcades dentaires et/ou sur logiciel. 51 D Pose d’une plaque base résine pour guide radiologique préimplantaire dentaire 73 D Pose d’une plaque base résine pour guide chirurgical préimplantaire dentaire 49 D Transformation d’un guide radiologique préimplantaire en guide chirurgical 16 D Article 3. – Etape implantaire chez l’enfant : pose et dépose d’implants préprothétiques intraosseux intrabuccaux. Le recours à une anesthésie générale peut être nécessaire ; dans ce cas, le code des actes d’anesthésie figure dans la classification commune des actes médicaux. Cotation lettre-clé AG EP des actes applicable au chirurgien- dentiste Pose d’implant préprothétique intraosseux intrabuccal :

– le premier implant au cours de la même séance de pose d’implants 210 DC

– chacun des suivants jusqu’au 4e implant au cours de la même séance de pose d’implants 176 DC

Dégagement et activation d’implant préprothétique intraosseux intrabuccal :

– le premier implant au cours de la même séance de dégagement et activation d’implants 45 DC – chacun des suivants jusqu’au 4e implant au cours de la même séance de dégagement et activation d’implants 33 DC

En cas de pose d’implant avec dégagement et activation au cours de la même séance, la cotation du dégagement et de l’activation sera réduite de 50 %. Pose de moyen de liaison sur implants intrabuccaux :

– le premier moyen de liaison unitaire sur implant au cours de la même séance de pose de moyen de liaison 77 DC – chacun des suivants jusqu’au 4e moyen de liaison unitaire sur implant au cours de la même séance de pose de moyen de liaison 71 DC

Révision des piliers implantoportés d’une prothèse dentaire 9 DC Ablation d’un implant préprothétique intraosseux intrabuccal avec résection osseuse :

– le premier implant au cours de la même séance d’ablation d’implants 42 DC – chacun des suivants au cours de la même séance d’ablation d’implants 9 DC

Article 4. – Etape prothétique chez l’enfant : prothèse amovible mandibulaire supra-implantaire. Cotation lettre-clé AG EP des actes applicable au chirurgien- dentiste

CM/SCCD77

21

Pose d’une prothèse amovible mandibulaire supra- implantaire à plaque base résine comportant moins de 9 dents 50 SPR Pose d’une prothèse amovible mandibulaire supra- implantaire à plaque base résine comportant de 9 à 13 dents 70 SPR Pose d’une prothèse amovible complète mandibulaire supra-implantaire à plaque base résine 85 SPR Changement de dispositif d’attachement d’une prothèse dentaire amovible supra-implantaire 15 SPR

CHAPITRE VIII PROTHESE RESTAURATRICE MAXILLO- FACIALE [Actes cotés en D] Cotation lettre-clé AG EP des actes applicable au chirurgien- dentiste Appareillage par obturateur (prothèse dentaire éventuelle non comprise) : - pour perforation palatine de moins de 1 cm 25 D - pour perte de substance du maxillaire ou de la mandibule (par exemple : résection chirurgicale, électrocoagulation) : . s’il s’agit d’une prothèse partielle 40 D . s’il s’agit d’une prothèse complète 80 D - pour perte de substance vélo-palatine 100 D Prothèse à étages pour résection élargie du maxil- laire (prothèse dentaire non comprise) 150 D Chapes de recouvrement (support de prothèse vélopalatine), par élément 25 D Prothèse de recouvrement pour correction de l’articulé 60 D Appareillage de contention ou de réduction pré et post-opératoire du maxillaire ou de la mandibule (résection chirurgicale ou greffe) 130 D Appareillage par mobilisateur du maxillaire inférieur (quel que soit le modèle) 80 D Appareillage par appui péricrânien 60 D Appareillage par appareil guide : - sur une arcade 40 D - sur deux arcades 80 D Appareillage de distension des cicatrices vicieuses 80 D Appareillage porte-radium ou appareil de protection des maxillaires pour radiations ionisantes 80 D Appareillage de redressement nasal avec point d’appui dento-maxillaire ou péricrânien 140 D Moulage facial 20 D

TITRE IV – ACTES PORTANT SUR LE COU CHAPITRE II – LARYNX Les dispositions de l’article 2 (Rééducation de la voix, du langage et de la parole) sont rempla- cées par les dispositions suivantes : Toute série de traitement ainsi que son renouvellement est soumise à la formalité de l’entente préalable. Pour la première série de traitement, le contrôle médical

CM/SCCD77

22

doit disposer soit d’un bilan fonctionnel de la phonation, soit d’un bilan phonétique du langage, soit d’un bilan de la pathologie du langage oral ou écrit, avec examen d’aptitude à l’acquisition du langage oral ou écrit si nécessaire et s’il n’est pas inclus dans les bilans précédents. Pour les prolongations à partir de la cinquantième séance, le contrôle médical doit disposer soit d’un bilan phonétique du langage, soit d’un bilan fonctionnel de la phonation, soit d’un bilan de la pathologie du langage oral ou écrit. 1) Examens avec compte rendu écrit obligatoire Bilan fonctionnel de la phonation : 16 Bilan phonétique du langage : 16 Examen d’aptitude à l’acquisition du langage oral ou Ecrit : 16 2) Rééducation individuelle (entente préalable) La séance doit avoir une durée minimale de trente minutes, sauf mention particulière. La première série de tente séances est renou- velable par séries de vingt séances au maximum. Troubles d’articulation isolés chez des sujets ne présentant pas d’affection neurologique, par séance 5 Troubles de l’articulation liés à des défisciences perceptives, troubles de la phonation liés à des divisions palatines ou à des insuffisances vélaires, par séance : 8 Rééducation de la déglutition et/ou de l’articulation de la parole, par séance 8 Apprentissage de la voix œsophagienne, dysarthries neurologiques, rééducation de la pathologie du langage écrit, de la lecture, du calcul, de l’écriture : rééducation des troubles de la voix d’origine organique ou fonctionnelle, par séance : 10 Rééducation des retards du langage ou de la parole, y compris l’éducation précoce, rééducation du bégaiement, apprentissage isolé de la lecture labiale en cas de surdité acquise, par séance : 12 Rééducation du langage dans les états neurologi- ques (séance d’une durée de quarante cinq minutes), rééducation ou conservation du langage et de la parole dans les surdités (séance d’une durée de quarante-cinq minutes) apprentis- sage précoce de la parole, de la voix, du langage dans les surdités du premier âge, appareil- lées ou non, par séance : 15 3) Rééducation nécessitant des techniques de groupe (entente préalable) Cette rééducation doit être dispensée à raison d’au moins un praticien pour quatre malades. Par première série de tente séances d’une durée minimale d’une heure, renouvelable par série de vingt séances au maximum : Rééducation du bégaiement, du retard du langage

CM/SCCD77

23

ou de la parole chez l’adulte ou le jeune enfant à partir du quatrième anniversaire ; Démutisation chez le jeune enfant atteint de sur- dité sévère ; Rééducation de la pathologie du langage écrit nécessitant des techniques de groupe ; Rééducation des dysphonies et apprentissage de la voix oesophagienne nécessitant des techni- ques de groupe ; Rééducation des aphasies et apprentissage de la lecture labiale dans la surdité de l’enfant et dans la surdité acquise ; par séance : 5

TITRE XV - ACTES DIVERS

CHAPITRE IV - CURES THERMALES Article 1

er. Entente préalable

1°) La Caisse d’assurance maladie ne participe aux frais d’honoraires médicaux et aux frais de traitement dans un établissement thermal agréé que si, après avis du contrôle médical, elle a préalablement accepté de prendre en charge la cure thermale. A cet effet, le malade est tenu d’adresser, préalablement à la date présumée de départ en cure, au contrôle médical de la caisse, une demande d’entente préalable pour cure thermale établie sur un imprimé conforme au modèle arrêté par le ministre chargé de la Sécurité sociale et le ministre de l’Agriculture. La date d’envoi de la demande est attestée par le timbre date des services postaux

1.

2°) Sur la partie de l’imprimé qui lui est réservée, le médecin prescripteur de la cure thermale indique notamment l’orientation thérapeutique motivant la cure, éventuellement une autre orientation, et la station proposée, compte tenu de la liste qui figure à l’article 4 ci-après. Pour le traitement des affections des muqueuses bucco-linguales et des parodontopathies, la prescription peut être également établie par un chirurgien-dentiste. Sur la partie confidentielle, destinée à la seule information du médecin conseil, le médecin ou chirurgien-dentiste prescripteur porte les motifs médicaux de sa prescription (nature de la ou des affections, nature des examens et traitements antérieurs et résultats de ceux-ci). 3°) La réponse de la caisse doit être adressée au malade au plus tard le 15° jour suivant la date de réception de la demande par le service du contrôle médical, la caisse ou la mutuelle. Faute de réponse dans ce délai, son assentiment est réputé acquis. 4°) La prise en charge est valable pour la durée normale d’une cure thermale. Celle-ci est comprise entre dix-huit et vingt et un jours. Article 2. - Honoraires de surveillance médicale Conformément aux dispositions de l’arrêté du 8 juin 1960 relatif au remboursement, au titre de l’assurance maladie, des honoraires de surveillance médicale des cures thermales et des frais de traitement dans les établissements thermaux, les honoraires dus aux médecins pour la surveillance des cures thermales sont calculés sous la forme d’un forfait, dont la valeur est déterminée dans les mêmes conditions que celle des lettres-clés visées à l’article 2 de la présente nomenclature. Sous réserve des exceptions prévues à l’article 3 ci-après, le forfait de surveillance médicale des cures thermales rémunère tous les actes accomplis pendant la durée normale de la cure et se rapportant directement à l’affection ayant provoqué la cure.

1 Les dispositions relatives à la formalité de l’entente préalable figurant à l’article premier sont

suspendues pour une durée d’un an, à compter du 13 novembre 1999 (arrêté du 2.11.99- JO du 13/11/99)

CM/SCCD77

24

Article 3 - Pratiques médicales complémentaires Le tableau ci-après indique les pratiques médicales thermales qui, lorsqu’elles sont effectuées dans certaines stations limitativement énumérées et pour l’orientation thérapeutique précisée, donnent droit à un honoraire spécial s’ajoutant au forfait visé à l’article 2 ;

PRATIQUES MEDICALES Complémentaires et orientations

thérapeutiques

STATIONS THERMALES

HONORAIRES Par séance

Douches filiformes : Dermatologie et affection des muqueuses bucco-linguales, à l’exclusion de parodontopathies en complément d’une orientation thérapeutique autre que l’affection des muqueuses bucco-linguales

Avène-les-Bains * La Bourboule Les Fumades

Moligt-les-Bains Neyrac-les-Bains * La Roche-Posay

Rochefort-sur-Mer * Sail-les-Bains Saint-Christau

Saint-Gervais-les-Bains Tercis-les-Bains

Uriage

2 (avec

un maximum

de 18

séances)

Arrêté du 29 juin 1992 Article 4. Stations thermales Stations thermales pour lesquelles une prise en charge peut être accordée (les orientations thérapeutiques sont indiquées par ordre décroissant d’importance) : (art. 1

er de l’arrêté du 6 avril 1981

- JO des 1er

et 2 mai 1981).(1)

STATIONS THERMALES ORIENTATIONS THERAPEUTIQUES

Aix-les-Bains/Marlioz (Savoie) Voies respiratoires, affection des muqueuses bucco-linguales à l’exclusion des parodontopathies isolées, traitement des parodontopathies en complément d’une orientation thérapeutique autre que l’affection des muqueuses bucco-linguales

Avène-les-Bains (Hérault) Dermatologie et affection des muqueuses bucco-linguales, à l’exclusion des parodontopathies isolées, traitement des parodontopathies en complément d’une orientation thérapeutique autre que l’affection des muqueuses bucco-linguales.

Bourboule (La) (Puy de Dôme) Voies respiratoires. Dermatologie et affection des muqueuses bucco-linguales, à l’exclusion des parodontopathies isolées, traitement des parodontopathies en complément d’une orientation thérapeutique autre que l’affection des muqueses bucco-linguales.

Castera-Verduzan (Gers) Maladies de l’appareil digestif et maladies métaboliques. Affection des muqueuses bucco-linguales, à l’exclusion des parodontopathies en complément d’une orientation thérapeutique autre que l’affection des muqueuses bucco-linguales.

Fumades (Les) (Gard) Voies respiratoires. Dermatologie et affection des muqueuses bucco-linguales, à l’exclusion des parodontopathies isolées, traitement des parodontopathies en complément d’une orientation thérapeutique autre que l’affection des muqueuses bucco-linguales.

Molitg-les-Bains (Pyrénées Dermatologie et affection des muqueuses bucco-linguales, à

(1)

Note de la CNAMTS : La prise en charge peut être accordée pour les stations inscrites sur la présente liste, sous réserve que l’établissement thermal considéré soit agréé et entre dans le champ d’application de la convention nationale thermale du 26 juin 1972

CM/SCCD77

25

Orientales) l’exclusion des parodontopathies isolées, traitement des pardontopathies en complément d’une orientation thérapeutique autre que l’affection des muqueuses bucco-linguales. Voies respiratoires. Rhumatologie et séquelles de traumatismes ostéo-articulaires.

Rochefort-sur-Mer (Charente Maritime)

Rhumatologie et séquelles de traumatismes ostéo-articulaires. Dermatologie et affection des muqueuses bucco-linguales, à l’exclusion des parodontopathies isolées, traitement des parodontopathies en complément d’une orientation thérapeutique autre que l’affection des muqueuses bucco-linguales. Phlébologie.

Roche-Posay (La) (Vienne) Dermatologie et affection des muqueuses bucco-linguales, à l’exclusion des parodontopathies isolées, traitement des parodontopathies en complément d’une orientation thérapeutique autre que l’affection des muqueuses bucco-linguales.

Sails-les-Bains (Loire) Dermatologie et affection des muqueuses bucco-linguales, à l’exclusion des parodontopathies isolées, traitement des parodontopathies en complément d’une orientation thérapeutique autre que l’affection des muqueuses bucco-linguales.

Saint-Christau (Pyrénées Atlantiques)

Dermatologie et affection des muqueuses bucco-linguales, à l’exclusion des parodontopathies isolées, traitement des parodontopathies en complément d’une orientation thérapeutique autre que l’affection des muqueuses bucco-linguales.

Saint-Gervais (Haute-Savoie) Dermatologie et affection des muqueuses bucco-linguales, à l’exclusion des parodontopathies isolées, traitement des parodontopathies en complément d’une orientation thérapeutique autre que l’affection des muqueuses bucco-linguales. Voies respiratoires.

Tercis-les-Bains (Landes) Voies respiratoires. Rhumatologie et séquelles de traumatismes ostéo-articulaires. Dermatologie et affection des muqueuses bucco-linguales, à l’exclusion des parodontopathies isolées, traitement des parodontopathies en complément d’une orientation thérapeutique autre que l’affection des muqueuses bucco-linguales.

Uriage (Isère) Rhumatologie et séquelles de traumatismes ostéo-articulaires. Dermatologie et affection des muqueuses bucco-linguales, à l’exclusion des parodontopathies isolées, traitement des parodontopathies en complément d’une orientation thérapeutique autre que l’affection des muqueuses bucco-linguales. Voies respiratoires.

CM/SCCD77

26

TROISIEME PARTIE Actes médicaux utilisant les radiations ionisantes, inscrits à la présente nomenclature, sont notés au moyen de la lettre Z. Ils ne peuvent être notés que par un médecin ou un chirurgien-dentiste dans la limite de sa compétence. Le cachet du médecin ou du chirurgien-dentiste ainsi que le numéro d’agrément de l’installation utilisée pour ces actes doivent être portés sur la feuille de maladie ou de soins dentaires.

NOMENCLATURE DES ACTES MEDICAUX UTILISANT LES RADIATIONS IONISANTES

Titre Premier - Actes de Radiodiagnostic

Chapitre I - Dispositions générales Article 1. Conditions générales de prise en charge Pour donner lieu à remboursement, tout acte de radiodiagnostic doit comporter une ou plusieurs incidence(s) radiographique(s) matérialisée(s) par un document, film ou épreuve, et être accompagné d’un compte rendu écrit, signé par le médecin. Le compte rendu ainsi que chaque film ou épreuve, doit être daté et porter les nom et prénoms du patient examiné, ainsi que le nom du médecin ayant effectué l’examen. Le compte rendu doit comporter les indications, les incidences, l’analyse et l’interprétation de l’examen. Une incidence est caractérisée par une position du patient par rapport à la source ; un changement d’orientation de la source ou de la surface examinée selon un angle différent ou selon une position différente du patient constitue une nouvelle incidence. Article 2. Cotation des actes La cotation en Z d’un examen radiologique est globale, quel que soit le support utilisé, à l’exception du supplément éventuel pour numérisation. Elle n’est applicable que si le minimum d’incidences indiqué dans certains libellés est réalisé. Article 4. Circonstances particulières 1°) Pour tout contrôle radiologique effectué sous appareil plâtré ou sous résine, la cotation est majorée de 20 %. 2°) La cotation est majorée de 40 % pour un examen radiographique effectué chez l’enfant de moins de cinq ans. 3°) Sauf exception précisée dans la nomenclature, la cotation de toute radiographie comparative est minorée de 60 %. 4°) Sauf exceptions énumérées ci-dessous, tout examen radiographique à images numérisées entraîne un supplément de Z 5 par séance. Ce supplément ne peut être compté qu’une fois par 24 heures et par patient. Il ne s’applique pas : - aux techniques de numérisation secondaire des images, - à l’examen radiographique intra-buccal, - aux radiographies thoraciques et aux radiographies des extrémités osseuses effectuées en

fluorographie numérique. Ce supplément ne s’applique que si l’examen est réalisé avec une technique numérique.

CM/SCCD77

27

L’application de ce supplément est suspendue pour les mammographies à l’exception du suivi des prothèses mammaires.

CHAPITRE II - ACTES DE RADIODIAGNOSTIC PORTANT SUR LE SQUELETTE Article 3 6- Tête Cotation lettre clé EP des actes

Crâne, massif facial, sinus Examen radiologique du crâne, massif facial, sinus, une incidence 15 Z Examen radiologique du crâne, massif facial, sinus , deux ou trois incidences 18 Z Examen radiologique du crâne, massif facial, sinus, quatre incidences et plus 26 Z Examen radiographique des os propres du nez, y compris la cloison, incluant l’ensemble des incidences nécessaires 17 Z Examen radiographique des articulations temporo- maxillaires 19 Z Examen radiographique panoramique de la totalité du système maxillaire et du système dentaire (technique tomographique) 16 Z Examen radiographique du crâne : incidences de Schuller (les deux côtés), non cumulable avec la radiographie du crâne 15 Z Téléradiographie du crâne à 4 mètres (diagnostic ortho- dontique) - une incidence 15 Z Téléradiographie du crâne à 4 mètres (diagnostic ortho- dontique) : - deux incidences et plus 20 Z

Examens intrabuccaux Premier cliché d’un examen radiographique intrabuccal rétroalvéolaire, par dent ou groupe de deux ou trois dents contiguës, au cours d’une même séance de diagnostic ou de traitement 4 Z Deuxième cliché et suivants d’un examen radio- graphique intrabuccal rétroalvéolaire, par dent ou groupe de deux ou trois dents contiguës, au cours d’une même séance de diagnostic ou de traitement 1 Z Bilan complet en téléradiographie intrabuccale (status), au cours d’une même séance, quel que soit le nombre de clichés rétroalvéolaires ou rétrocoronaires 56 Z Examen radiographique intrabuccal à images numé- risées par capteur, par dent ou groupe de deux dents ou trois dents contiguës, au cours d’une même séance de diagnostic ou de traitement 6 Z Pour donner lieu à remboursement, l’examen ci-dessus, qui comporte la visualisation d’une ou plusieurs images numériques sur écran, doit être matérialisé par au moins un support papier de format égal ou supérieur

CM/SCCD77

28

à 70 x 90 mm indiquant la date de cet examen, l’identification du patient et celle de la ou des dents concernées. Le support papier doit comporter une ou plusieurs images d’un format au moins égal à 2,5 fois celui d’un cliché périapical standard.

DIRECTIVES NATIONALES D’ASSIMILATIONS DENTAIRES Nota : 1°) Si l’exécutant des actes assimilés est un médecin, les lettres-clés D et DC doivent être remplacées par les lettres-clés K et KC, les lettres-clés SC, SPR et TO par les lettres-clés SCM, PRO et ORT . 2°) Ces assimilations accordées par DNA antérieurement à l'arrêté du 09-08-1985 sont soumises à la procédure de l'EP. Par application du décret n° 2001 - 532 du 20-06-2001 le silence gardé pendant plus de 15 jours vaut décision d'acceptation. Les dispositions tarifaires applicables aux assimilations sont celles prévues par la convention (chapitre 4-2-1). Frénectomie, excision du frein labial DC 10 E

(1)

Assimilation à « excision et suture d’une bride fibreuse ou du frein hypertrophié de la langue ». Réduction sanglante simple d’une fracture du Zygoma DC 50 Assimilation à « traitement des fractures des procès alvéolaires. » Pose d’une ligature sur une dent haut située sous- muqueuse (incisive ou canine) en vue d’un traitement d’ODF DC 20 E Assimilation à extraction d’une dent en désinclusion non enclavée dont la couronne est sous-muqueuse. Cette assimilation n’est applicable que si l’inter- vention est faite par un praticien autre que celui qui pratique (ou pratiquera) le traitement d’ODF. Plaque palatine pour l’obturation de la division Palatine chez le nourrisson D 25 E Assimilation à appareillage par obturateur pour perforation palatine de moins de un centimètre, quelle que soit l’importance de la lésion Renouvelable jusqu’à l’intervention chirurgicale réparatrice. Quelle que soit la dimension de la fente. Dent prothétique massive sur plaque base en matière plastique SPR 10 E Assimilation à dent prothétique contre-plaquée. Mise en place et contention d’une dent expulsée par traumatisme SC 40 E Assimilation à attelle métallique dans les Parodontopathies. La cotation globale comprend les soins postopératoires et la surveillance.

(1)

E : acte soumis à entente préalable

CM/SCCD77

29

Traitements symptomatique du syndrome algo-dysfonctionnel de l’articulation temporo- mandibulaire D 60 E Assimilation à prothèse de recouvrement pour correction de l’articulé. Un diagnostic complet associé à un plan de traitement doit être joint à la demande d’entente préalable. Appareil anti-bavage D 60 E Assimilation à une prothèse de recouvrement pour correction de l’articulé. Gouttières pour application de gel fluoré en prévention des accidents radiothérapiques par arcade D 30 E L’assimilation n’est acceptable que dans le cas d’une radiothérapie de la sphère oropharyngée.

CM/SCCD77

30

TEXTES REGLEMENTAIRES

Titre 3 Dispositions communes relatives au financement

Chapitre 3 Recouvrement des cotisations

CODE DE LA SECURITE SOCIALE (Partie Législative)

Section 3 : Dispositions diverses

Article L133-2 (Organismes habilités)

(Loi nº 89-18 du 13 janvier 1989 art. 12 III Journal Officiel du 14 janvier 1989) Les dispositions de l'article L. 243-3 peuvent être rendues applicables, avec, éventuellement, les adaptations nécessaires, par décrets en Conseil d'Etat, à tous organismes de sécurité sociale jouissant de la personnalité civile et soumis au contrôle de la Cour des comptes en application des dispositions des articles L. 154-1 et L. 154-2.

Article L133-3 (Admission en non-valeur)

(Loi nº 89-18 du 13 janvier 1989 art. 12 I Journal Officiel du 14 janvier 1989)

(Loi nº 94-637 du 25 juillet 1994 art. 30 I Journal Officiel du 27 juillet 1994)

(Loi nº 2003-1199 du 18 décembre 2003 art. 69 I Journal Officiel du 19 décembre 2003)

(Loi nº 2004-810 du 13 août 2004 art. 69 I Journal Officiel du 17 août 2004) Les organismes de sécurité sociale sont autorisés à différer ou à abandonner la mise en recouvrement ou en paiement de leurs créances ou de leurs dettes à l'égard des cotisants ou des assurés ou des tiers en deçà des montants et dans des conditions fixés par décret. L'admission en non-valeur des créances autres que les cotisations sociales, les impôts et taxes affectés, en principal et accessoire, est prononcée par le conseil ou le conseil d'administration de l'organisme de sécurité sociale dans des conditions fixées par décret

Article L133-4 (Recouvrement de l’indu)

(Loi nº 91-1406 du 31 décembre 1991 art. 9 Journal Officiel du 4 janvier 1992) (Ordonnance nº 96-345 du 24 avril 1996 art. 13 Journal Officiel du 25 avril 1996)

(Loi nº 2004-1370 du 20 décembre 2004 art. 38 I Journal Officiel du 21 décembre 2004) (Loi nº 2005-1579 du 19 décembre 2005 art. 43 VI Journal Officiel du 20 décembre 2005)

En cas d'inobservation des règles de tarification ou de facturation :

1º Des actes, prestations et produits figurant sur les listes mentionnées aux articles L. 162-1-7, L. 162-17, L. 165-1, L. 162-22-7 ou relevant des dispositions des articles L. 162-22-1 et L. 162-22-6 ; 2º Des frais de transports mentionnés à l'article L. 321-1, l'organisme de prise en charge recouvre l'indu correspondant auprès du professionnel ou de l'établissement à l'origine du non-respect de ces

règles. Il en est de même en cas de facturation en vue du remboursement, par les organismes d'assurance

maladie, d'un acte non effectué ou de prestations et produits non délivrés. L'action en recouvrement, qui se prescrit par trois ans à compter de la date de paiement de la

somme indue, s'ouvre par l'envoi au professionnel ou à l'établissement d'une notification de payer le montant réclamé ou de produire, le cas échéant, leurs observations.

En cas de rejet total ou partiel des observations de l'intéressé, le directeur de l'organisme d'assurance maladie adresse, par lettre recommandée, une mise en demeure à l'intéressé de payer

CM/SCCD77

31

dans le délai d'un mois. La mise en demeure ne peut concerner que des sommes portées sur la notification. Elle comporte une majoration de 10 % du montant des sommes réclamées non réglées à

la date de son envoi ; ces majorations peuvent faire l'objet d'une remise. Lorsque la mise en demeure reste sans effet, le directeur de l'organisme peut délivrer une contrainte qui, à défaut d'opposition du débiteur devant le tribunal des affaires de sécurité sociale, comporte tous

les effets d'un jugement et confère notamment le bénéfice de l'hypothèque judiciaire. Un décret en Conseil d'Etat définit les modalités d'application des trois alinéas qui précèdent.

CODE DE LA SECURITE SOCIALE (Partie Réglementaire - Décrets en Conseil d'Etat)

Section 3 : Dispositions diverses

Article R133-9 (Conventions de coordination)

(inséré par Décret nº 96-91 du 31 janvier 1996 art. 1 Journal Officiel du 7 février 1996)

Pour l'application des articles L. 216-6, L. 243-7, L. 652-6 et L. 723-6-2, les organismes nationaux

de sécurité sociale passent entre eux des conventions en vue de fixer les objectifs et les modalités de coordination des opérations de contrôle.

CODE DE LA SECURITE SOCIALE (Partie Réglementaire - Décrets simples)

Chapitre 3 : Recouvrement des cotisations

Article D133-1 (plancher de recouvrement de cotisations)

(Décret nº 92-283 du 20 mars 1992 art. 1 Journal Officiel du 28 mars 1992) (Décret nº 2001-1203 du 17 décembre 2001 art. 1 b Journal Officiel du 19 décembre 2001 en vigueur

le 1er janvier 2002)

(Décret nº 2002-556 du 22 avril 2002 art. 1 Journal Officiel du 24 avril 2002) Le montant visé à l'article L. 133-3 en deçà duquel les organismes chargés du recouvrement des cotisations de sécurité sociale sont autorisés à abandonner la mise en recouvrement de leurs créances à l'égard des cotisants est fixé à 1,27 % du plafond mensuel de sécurité sociale en vigueur, arrondi à l'euro supérieur. Le montant visé à l'article L. 133-3 en deçà duquel les organismes chargés du recouvrement des cotisations sont autorisés à acquérir définitivement les créances détenues à leur égard par les cotisants, constatées dans les écritures d'un agent comptable de ces organismes et provenant de trop-perçus de cotisations, de majorations ou de pénalités de retard, est fixé à 1,27 % du plafond mensuel de sécurité sociale en vigueur, arrondi à l'euro supérieur. Cette acquisition ne peut intervenir avant l'expiration d'un délai de douze mois à compter de la date à laquelle lesdites cotisations, majorations ou pénalités de retard ont été acquittées.

Article D133-2

(Décret nº 92-283 du 20 mars 1992 art. 2 Journal Officiel du 28 mars 1992)

(Décret nº 97-266 du 18 mars 1997 art. 7 Journal Officiel du 22 mars 1997) (Décret nº 2001-1203 du 17 décembre 2001 art. 1 b Journal Officiel du 19 décembre 2001 en vigueur

le 1er janvier 2002)

(Décret nº 2002-556 du 22 avril 2002 art. 2 Journal Officiel du 24 avril 2002)

CM/SCCD77

32

(Décret nº 2002-1060 du 7 août 2002 art. 1 Journal Officiel du 8 août 2002)

Le montant visé à l'article L. 133-3 en deçà duquel les organismes chargés du versement des prestations de sécurité sociale sont autorisés à abandonner la mise en recouvrement des indus de prestations de sécurité sociale versés à leurs assurés ou constatés à l'égard de tiers est fixé à 0,68 % du plafond mensuel de sécurité sociale en vigueur, arrondi à l'euro supérieur. Sous réserve des dispositions des articles D. 542-7, D. 543-2 et D. 755-25, le montant visé à l'article L. 133-3 en deçà duquel les organismes chargés du versement des prestations de sécurité sociale sont autorisés à différer le paiement des créances constatées dans les écritures d'un agent comptable de ces organismes et provenant d'une insuffisance ou d'un non-versement de prestation est fixé à 0,68 % du plafond mensuel de sécurité sociale en vigueur, arrondi à l'euro supérieur. Le versement différé doit intervenir au plus tard à la fin de l'exercice comptable en cours.

Titre 6 Dispositions relatives aux prestations et aux soins - Contrôle

médical - Tutelle aux prestations sociales

Chapitre 2 Dispositions générales relatives aux soins

Section 2 Chirurgiens-dentistes, sages-femmes et auxiliaires médicaux

Sous-section 1 : Conventions nationales

Article L162-9

(Loi nº 87-588 du 30 juillet 1987 art. 7 Journal Officiel du 31 juillet 1987) (Ordonnance nº 96-345 du 24 avril 1996 art. 18 I et II, art. 26 I Journal Officiel du 25 avril 1996)

(Loi nº 99-641 du 27 juillet 1999 art. 26 Journal Officiel du 28 juillet 1999 en vigueur le 1er janvier 2000)

(Loi nº 99-1140 du 29 décembre 1999 art. 24 I Journal Officiel du 30 décembre 1999) (Loi nº 2004-810 du 13 août 2004 art. 55 II Journal Officiel du 17 août 2004)

Les rapports entre les organismes d'assurance maladie et les chirurgiens-dentistes, les sages-

femmes et les auxiliaires médicaux sont définis par des conventions nationales conclues entre l'Union nationale des caisses d'assurance maladie et une ou plusieurs des organisations syndicales

nationales les plus représentatives de chacune de ces professions.

Ces conventions déterminent : 1º) les obligations des caisses primaires d'assurance maladie et celles des chirurgiens-dentistes,

des sages-femmes et des auxiliaires médicaux ; 2º) Les mesures que les partenaires conventionnels jugent appropriées pour garantir la qualité des

soins dispensés aux assurés sociaux par les chirurgiens-dentistes, les sages-femmes ou les auxiliaires médicaux et notamment la sélection des thèmes des références professionnelles,

l'opposabilité de ces références et ses conditions d'application ; 3º) La possibilité de mettre à la charge du chirurgien-dentiste, de la sage-femme ou de l'auxiliaire

médical qui ne respecte pas les mesures prévues au 3º du présent article, tout ou partie des cotisations mentionnées aux articles L. 722-4 et L. 645-2, ou une partie de la dépense des régimes d'assurance maladie, correspondant aux honoraires perçus au titre des soins dispensés dans des

conditions ne respectant pas ces mesures ; 4º) Pour les chirurgiens-dentistes, le cas échéant, les conditions tendant à éviter à l'assuré social de

payer directement les honoraires ; 5º) Le cas échéant :

a) Les conditions particulières d'exercice propres à favoriser la coordination des soins ; b) Les conditions particulières d'exercice permettant la prise en charge globale de patients dans le

cadre de réseaux de soins et les modes de rémunération des professionnels mentionnés au 1º

CM/SCCD77

33

participant à ces réseaux ; c) Les droits et obligations respectifs des professionnels mentionnés au 1º, des patients et des

caisses, ainsi que les modalités d'évaluation associées aux formes d'exercice et modes de rémunération mentionnés aux a et b ci-dessus ;

6º) Le cas échéant, les modes de rémunération, autres que le paiement à l'acte, des activités de soins ainsi que les modes de rémunération des activités non curatives des professionnels mentionnés

au 1º. Elles fixent également les modalités d'application du 3º, et notamment les conditions dans lesquelles

le professionnel concerné présente ses observations. Pour la mise en oeuvre des 5º et 6º, il peut être fait application des dérogations mentionnées au II

de l'article L. 162-31-1. Les tarifs des honoraires et frais accessoires dus aux chirurgiens-dentistes, sages-femmes et

auxiliaires médicaux en dehors des cas de dépassement autorisés par la convention si elle autorise un dépassement pour les soins visés au 3º de l'article L. 861-3, la convention nationale intéressant les chirurgiens-dentistes fixe le montant maximal de ce dépassement applicable aux bénéficiaires du droit

à la protection complémentaire en matière de santé ; à défaut de convention, ou si la convention ne prévoit pas de dispositions spécifiques aux bénéficiaires de cette protection, un arrêté interministériel

détermine la limite applicable à ces dépassements pour les intéressés.

Sous-section 2 : Conventions départementales

Article L162-11

(Loi nº 2004-810 du 13 août 2004 art. 49 II Journal Officiel du 17 août 2004)

A défaut de convention nationale, les tarifs des honoraires et frais accessoires et la participation au financement des cotisations prévue au 5º du I de l'article L. 162-14-1 dus aux chirurgiens-dentistes,

sages-femmes et auxiliaires médicaux pour les soins dispensés aux assurés sociaux et à leurs ayants droit sont fixés par des conventions conclues entre les caisses primaires d'assurance maladie et un ou plusieurs des syndicats les plus représentatifs de chacune de ces professions, dans la limite des tarifs

fixés par arrêté interministériel. Les conventions doivent être conformes aux clauses de conventions types établies par décret en

Conseil d'Etat et n'entrent en vigueur qu'après approbation par l'autorité administrative. Dès leur approbation, les conventions sont applicables à l'ensemble des membres des professions intéressées, exerçant dans la circonscription de la caisse primaire, à l'exception de ceux qui, dans les

conditions déterminées par la convention type, ont fait connaître à cet organisme qu'ils n'acceptent pas d'être régis par la convention.

En cas de violation des engagements conventionnels par un membre de l'une des professions intéressées, la caisse primaire d'assurance maladie peut décider, selon les conditions prévues par la

convention type, de le placer hors de la convention. En l'absence de conventions conclues avec la caisse primaire, les chirurgiens-dentistes, les sages-femmes et les auxiliaires médicaux peuvent adhérer personnellement aux clauses de la convention

type sur la base de tarifs fixés dans les conditions prévues au premier alinéa du présent article.

Sous-section 4 : Dispositions diverses

Article L162-12

A défaut de convention ou en l'absence d'adhésion personnelle à la convention type, les tarifs servant de base au remboursement des honoraires des chirurgiens-dentistes, des sages-femmes et des auxiliaires médicaux sont fixés par arrêtés interministériels. *Nota - Code de la sécurité sociale L766-1 : non application. Code de la sécurité sociale L162-12-7 : le présent article du code de la sécurité sociale n'est pas applicable aux infirmiers.*

CM/SCCD77

34

Section 7 Tarification des soins et agrément des appareils

Article R162-51

Les tarifs des honoraires ainsi que des frais accessoires dus à l'occasion de soins donnés aux assurés sociaux et à leurs ayants droit dans un service d'hospitalisation ou de consultations externes d'un établissement public sont ceux qui résultent de la réglementation applicable audit établissement.

Article R162-52

(Décret nº 98-63 du 2 février 1998 art. 10 Journal Officiel du 5 février 1998)

(Décret nº 2001-532 du 20 juin 2001 art. 38 Journal Officiel du 22 juin 2001)

(Décret nº 2004-1368 du 16 décembre 2004 art. 1 Journal Officiel du 18 décembre 2004)

(Décret nº 2005-216 du 7 mars 2005 art. 2 Journal Officiel du 9 mars 2005) I. - Les tarifs fixés en application des conventions mentionnées à l'article L. 162-14-1 sont déterminés d'après une liste des actes et prestations établie dans les conditions prévues à l'article L. 162-1-7. Cette liste peut comporter des majorations pour les actes accomplis dans des circonstances spéciales ou par certaines catégories de praticiens, en raison de leurs titres, de leur valeur scientifique, de leurs travaux ou de leur spécialisation. Elle détermine, en pareil cas, les conditions d'application de ces majorations. La liste peut également comporter des prescriptions de nature à faciliter le contrôle médical de certains actes. Lorsqu'un accord est exigé, en application du présent I, préalablement au remboursement d'un acte ou d'un traitement par un organisme de sécurité sociale, le silence gardé pendant plus de quinze jours par cet organisme sur la demande de prise en charge vaut décision d'acceptation. II. - Avant de procéder aux consultations rendues obligatoires par le troisième alinéa de l'article L. 162-1-7, l'Union nationale des caisses d'assurance maladie informe de son intention d'inscrire un acte ou une prestation, d'en modifier les conditions d'inscription ou de procéder à sa radiation les ministres chargés de la santé et de la sécurité sociale, l'Union nationale des professionnels de santé, les organisations représentatives des professionnels de santé autorisés à pratiquer l'acte ou la prestation et les organisations représentatives des établissements de santé. Les avis de la Haute Autorité de santé et de l'Union nationale des organismes d'assurance maladie complémentaire sont rendus au plus tard à la fin du sixième mois qui suit la date à laquelle elles sont saisies par l'Union nationale des caisses d'assurance maladie. A titre exceptionnel, lorsque des travaux supplémentaires sont nécessaires, la Haute Autorité de santé peut rajouter à ce délai un délai supplémentaire qui ne peut excéder six mois. Passé ces délais, les avis sont réputés rendus. Ces avis sont adressés aux ministres chargés de la santé et de la sécurité sociale, à l'Union nationale des caisses d'assurance maladie, ainsi qu'aux autres personnes morales mentionnées au premier alinéa du présent II. III. - La décision d'inscription d'un acte ou d'une prestation mentionne les indications thérapeutiques ou diagnostiques tenant compte notamment de l'état du patient ainsi que les conditions particulières de prescription, d'utilisation ou de réalisation de l'acte ou de la prestation. L'Union nationale des caisses d'assurance maladie définit le tarif de l'acte ou de la prestation dans le respect des règles de hiérarchisation établies par les commissions mentionnées à l'article L. 162-1-7. Lorsque l'acte ou la prestation constitue une alternative à des traitements thérapeutiques déjà inscrits sur la liste mentionnée à l'article L. 162-1-7, l'Union nationale des caisses d'assurance maladie évalue l'opportunité de l'inscription de l'acte ou de la prestation et définit, le cas échéant, son tarif au regard des coûts de mise en oeuvre comparés de ces différents traitements. La décision de l'Union nationale des caisses d'assurance maladie sur les conditions d'inscription d'un acte ou d'une prestation, leur inscription ou leur radiation, accompagnée des avis mentionnés au II ci-dessus et d'une estimation chiffrée de son impact financier, est transmise aux ministres chargés de la santé et de la sécurité sociale. Les ministres compétents peuvent s'opposer à la décision de l'Union nationale des caisses

CM/SCCD77

35

d'assurance maladie dans un délai de quarante-cinq jours. Passé ce délai, la décision est réputée approuvée. L'opposition des ministres compétents est motivée et notifiée à l'Union nationale des caisses d'assurance maladie. Les ministres en informent la Haute Autorité de santé et l'Union nationale des organismes d'assurance maladie complémentaire, ainsi que les autres personnes morales mentionnées au premier alinéa du II ci-dessus. IV. - En cas d'inscription et de prise en charge d'un acte en phase de recherche clinique ou d'évaluation du service qu'il rend, la convention mentionnée au dernier alinéa de l'article L. 162-1-7, accompagnée de l'avis de la Haute Autorité de santé, est adressée au ministre chargé de la santé et au ministre chargé de la sécurité sociale qui statuent dans les conditions et délai mentionnés à l'article L. 162-15.

Article R162-52-1

(Décret nº 2004-1139 du 26 octobre 2004 art. 2 Journal Officiel du 27 octobre 2004 en vigueur le 1er janvier 2005)

(Décret nº 2005-216 du 7 mars 2005 art. 1 Journal Officiel du 9 mars 2005)

I. - Les actes ou prestations sont inscrits sur la liste prévue à l'article L. 162-1-7 au vu de l'avis de la Haute Autorité mentionné à l'article au a du 1º de l'article R. 161-71. Le service attendu d'un acte ou d'une prestation est évalué dans chacune de ses indications diagnostiques ou thérapeutiques et, le cas échéant, par groupe de population, en fonction des deux critères suivants : 1º L'intérêt diagnostique ou thérapeutique de cet acte ou prestation en fonction, notamment, de sa sécurité, de son niveau d'efficacité et des effets indésirables ou risques liés à sa pratique, d'une part, de sa place dans la stratégie de prise en charge des pathologies concernées, d'autre part ; 2º Son intérêt de santé publique attendu dont, notamment, son impact sur la santé de la population en termes de mortalité, de morbidité et de qualité de vie, sa capacité à répondre à un besoin thérapeutique non couvert, eu égard à la gravité de la pathologie, son impact sur le système de soins et son impact sur les politiques et programmes de santé publique. L'avis précise : a) Les indications pour lesquelles le service attendu a été apprécié et celles pour lesquelles la Haute Autorité estime fondée l'inscription, en distinguant, le cas échéant, les groupes de population concernés ; b) La description de la place de l'acte ou de la prestation dans la stratégie thérapeutique ; c) L'appréciation de l'amélioration du service attendu par rapport aux traitements thérapeutiques alternatifs de référence selon les données actuelles de la science, notamment au regard de l'efficience comparée de ces traitements. L'amélioration du service attendu est évaluée dans chacune des indications, le cas échéant par groupe de population ; d) L'estimation du nombre de patients relevant des indications thérapeutiques pour lesquelles la Haute Autorité estime fondée l'inscription, ainsi que l'estimation du nombre de patients relevant de chaque groupe de population identifié pour l'appréciation du service attendu et de l'amélioration du service attendu, selon les données épidémiologiques disponibles ; e) L'appréciation sur les modalités de mise en oeuvre de l'acte ou de la prestation et les autres informations utiles à un bon usage de l'acte ou de la prestation ; ces modalités sont précisées à l'égard de chacune des indications diagnostiques ou thérapeutiques proposées ; f) L'appréciation du caractère préventif, curatif ou symptomatique de l'acte ou de la prestation ; g) L'appréciation du caractère de gravité de la ou des pathologies correspondant aux indications dont le remboursement est proposé ; h) L'énoncé des exigences de qualité et de sécurité des soins lorsque l'inscription de l'acte ou de la prestation au remboursement nécessite d'être assortie de conditions relatives à l'état de la personne ou concernant la qualification, la compétence ou l'expérience des professionnels concernés, l'environnement technique ou l'organisation de ces soins ou la mise en place d'un dispositif de suivi des patients traités ; i) Le cas échéant, les objectifs des études nécessaires à l'évaluation du service rendu, dont

CM/SCCD77

36

notamment les études de suivi en population générale des effets de la pratique de l'acte ou de la prestation dans les conditions réelles de mise en oeuvre et les recueils d'information nécessaires à cet effet. Cet avis préconise, le cas échéant, de soumettre la réalisation de l'acte ou de la prestation à l'accord préalable du service médical en application des dispositions prévues par l'article L. 315-2. II. - Pour la première inscription sur la liste d'un acte ou d'une prestation précédemment inscrit à la nomenclature générale des actes professionnels ou régulièrement assimilé à celle-ci, la Haute Autorité de santé peut, à l'occasion de la première attribution à chacun d'entre eux de leur numéro de code prévu par l'article L. 161-29, ne pas mentionner dans l'avis qu'elle rend les différents éléments mentionnés aux alinéas six à quatorze du I ci-dessus. En ce cas, elle précise dans cet avis le programme d'évaluation complémentaire du service attendu de ces actes et prestations.

Article R162-53

(Décret nº 2002-460 du 4 avril 2002 art. 2 Journal Officiel du 6 avril 2002)

Les praticiens et établissements utilisant à des fins thérapeutiques ou de diagnostic des appareils générateurs de rayonnements ionisants ou comportant l'emploi de radionucléides ou de produits ou dispositifs en contenant ne peuvent procéder à des examens ou dispenser des soins aux assurés

sociaux que si les appareils et installations ont fait préalablement l'objet de la déclaration ou de l'autorisation mentionnée aux articles R. 43-17 et R. 43-19 du code de la santé publique.

Seuls peuvent être remboursés ou pris en charge les examens radiologiques et les traitements de radiothérapie exécutés au moyen d'appareils et d'installations déclarés ou autorisés dans les

conditions prévues à l'alinéa précédent.