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Infections associées aux soins

Un risque pour le cardiologue ?

n°335 – Octobre 2010 ISSN 0769-0819

en pages centrales

Télétransmission ou sanction, il faut choisir…

Urgences de nuit

Le projet francilien qui fait peur

Fenêtre sur

Cas cliniquesCas cliniquesTransitoire, mais pour combien de temps ?

Une tachycardie à complexes larges : et après ?

Récidiviste malgré lui !

Les sportifs doivent s’écouter !

AIT vu par le cardiologue

d’évaluation de FMCnuméro 335

Zoom sur…Zoom sur…L’étude SHIFTL’étude SHIFT

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Elections aux URPS

Le non des médecins libéraux au Gouvernement

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CARDIOLOGUE PRESSE13 rue Niepce – 75014 Paris

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Le succès et après ?Comment gérer la victoire ?S’il est plus facile de gérer une victoire qu’une défaite, la capitalisation d’un

succès, aussi indéniable fût-il, n’est pas une chose aisée d’autant que les

attentes sont immenses, les échéances diffi ciles et les moyens réduits. La

porte est étroite pour que la CSMF et le SML apportent autant de satisfactions

à leurs mandants qu’ils ont suscités d’espoir.

Quelles que soient les réticences à l’admettre de certains ou de certaines, les

chiffres sont là : certes l’abstention est un peu plus forte de deux points qu’en

2006, mais aucune élection de représentativité syndicale des salariés ne peut se

prévaloir d’une participation globale de 45 %. Rappelez-vous d’ailleurs que le

premier tour des régionales en mai dernier n’avait également recueilli que 46 %

de votants !

Quant à l’obtention d’une majorité de 58 % en voix et de 60 % en sièges qui

conduira cette alliance à la présidence d’un minimum de 23 régions sur 26, je

ne connais aucun homme (ni femme !) politique qui considérerait ce résultat

comme un échec !

Pour autant les échéances qui attendent les deux centrales sont redoutables :

- à peine les élections des Bureaux des URPS seront-elles faites, qu’il faudra se

remobiliser tous pour combattre un PLFSS, dit de crise, et dénoncé comme tel

assez unanimement ;

- puis continuer de batailler avec le nouveau Gouvernement pour les

négociations conventionnelles.

Certes la CSMF et le SML sont en position de force puisque leur score

cumulé, supérieur à 50 %, leur permet de s’opposer à toute convention

inacceptable. Il sera impossible au Gouvernement de conclure une

convention monocatégorielle comme en 1997. Cela imposera aux syndicats

monoreprésentatifs comme MG France ou le Bloc de composer ou de

s’exclure !

Cependant le souhait de l’immense majorité des médecins n’est pas de

poursuivre une opposition qui n’a que trop duré, mais bien de négocier une

convention qui préserve les grands principes de la médecine libérale. Ce qui,

pour nous, consiste principalement à défendre la légitimité d’une médecine

spécialisée et a fortiori d’une cardiologie libérale de proximité et surtout de

qualité.

Au demeurant la qualité a un coût et le passage annoncé (depuis 3 ans !) du C

de 22 à 23 € risque fort, en ces temps de disette, de gager la majeure partie du

grain à moudre, comme disait en son temps un célèbre

syndicaliste.

Pourtant les attentes sont nombreuses : revalorisation

du coût de la pratique et du point travail gelé depuis

près de 10 ans – revalorisation de l’exercice clinique

– rémunération des astreintes – fi nancement des

innovations techniques ou organisationnelles.

Nos négociateurs devront être inventifs, prospectifs et

imaginatifs, sinon ils ne convaincront pas, notamment

tous ces jeunes médecins qui hésitent à rejoindre

l’exercice libéral.

Jean-François Thébaut

Editorial

n°335 – Octobre 2010


Un risque pour le cardiologue ?

n°335 – Octobre 2010 ISSN 0769-0819

en pages centrales


Urgences de nuit

Le projet francilien qui fait peur

Fenêtre sur

Cas cliniquesTransitoire, mais pour combien de temps ?





d’évaluation de FMCnuméro 334

Zoom sur…L’étude SHIFT

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Elections aux URPS


Pascal Wolff/Fotolia/Miqul

Recommandations importantes (dépôts des manus-crits) - les articles originaux, rédigés en français, sont à adresser au rédacteur en chef de la revue : Docteur Gérard Jullien, Le Cardiolo-gue, 13, rue Niepce, 75014 Paris - Présentation - Les auteurs pour-ront s’en procurer les lignes générales par simple demande auprès du Cardiologue. Les opinions émises dans la revue n’engagent que leurs auteurs. Les indications éventuelles de marques, adresses ou prix fi gurant dans les pages rédactionnelles sont soumises à titre d’information. La reproduction des textes et illustrations imprimés dans Le Cardiologue est soumise à autorisation pour tous pays. la rédaction n’est pas tenue de retourner les manuscrits, illustrations et photos non sollicités.


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Procoralan est indiqué :

PROCORALAN 5 mg : comprimés pelliculés sécables. PROCORALAN 7,5 mg : comprimés pelliculés. Composition : Ivabradine 5 mg ou 7,5 mg. EEN : lactose. Indication : Traitement symptomatique de l’angor stable chronique chez le patient coronarien enrythme sinusal. L’ivabradine est indiquée : - chez les patients présentant une intolérance ou une contre-indication aux bêtabloquants, - ou en association aux bêtabloquants chez des patients insuffisamment contrôlés par une dose optimale de bêtabloquants, etdont la fréquence cardiaque reste supérieure à 60 bpm. Poso. et administration : La poso. initiale recommandée est de 5 mg d’ivabradine 2 fois/j. Après 3 à 4 semaines de trait., la poso. peut être augm. à 7,5 mg 2 fois/j, selon la réponse thérap. CTJ : 2,28 €.Si la fréq. card. de repos descend en dessous de 50 bpm ou si symptômes liés à la bradyc., la dose doit être diminuée à 2,5 mg 2 fois/j. Le trait. doit être interrompu si la fréq. card. reste < 50 bpm ou si symptômes liés à la bradyc. persistent (cf. Mises en garde etpréc. d’emploi). Initier le traitement à 2,5 mg 2 fois/j chez le sujet âgé. Ne pas utiliser chez l’enfant et l’adolescent. Contre-indications (CI): Hypersensibilité connue à la substance active ou à l’un des excipients ; Fréquence cardiaque de repos < 60 bpm avant letraitement ; Choc cardiogénique ; Infarctus aigu du myocarde ; Hypotension sévère (<90/50 mmHg) ; Insuffisance hépatique sévère ; Maladie du sinus (« sick sinus syndrome ») ; Bloc sino-auriculaire ; Insuffisance cardiaque des classes NYHA III-IV ; Patient pacemaker-dépendant ; Angor instable ; Bloc auriculo-ventriculaire du 3ème degré (BAV III) ; Association à des inhibiteurs puissants du cytochrome P450 3A4 tels que les antifongiques azolés (kétoconazole, itraconazole), les antibiotiques de la famille des macrolides (clarithromycine,érythromycine per os, josamycine, télithromycine), les inhibiteurs de protéases (nelfinavir, ritonavir) ou la néfazodone (voir Interactions et propriétés pharmacocinétiques) ; Grossesse, allaitement. Mises en garde et préc. d’emploi : arythmie ; patients avec BAV II ;patients présentant une bradyc. (cf. CI) ; Assoc. avec inhibiteurs calciques réduisant la fréqu. card. (vérapamil/diltiazem) ; insuf. card. chronique ; AVC ; fonction visuelle ; patients hypotendus (cf. CI) ; fibrillations auriculaires ; patients présentant un QT long congénitalou traités par des médic. allongeant le QT (cf. Interactions) ; insuf. hépatique modérée ; insuf. rénale sévère (si Clcréat<15ml/min) ; contient du lactose. Interactions : Assoc. contre-indiq. : inhibiteurs puissants du CYP3A4 (cf. CI). Assoc. déconseillée : Inhibiteursmodérés du CYP3A4 : diltiazem/vérapamil ; Médic. allongeant le QT (cf. Mises en gardes et préc. d’emploi). Assoc. nécessitant des préc. d’emploi : autres inhibiteurs modérés du CYP3A4 ; Jus de pamplemousse ; Inducteurs du CYP3A4. Grossesse et allait. :Contre-indiq. Conduite et utilisation de machines : prise en compte de possibles phosphènes (cf. Effets indésirables). Effets indésirables : Très fréq. (�1/10): Phosphènes ; Fréq. (�1/100, <1/10) : Bradyc., BAV I – allongement de l’intervalle PQ à l’ECG, extrasystolesventric., vision trouble, céphalées, sensations vertigineuses ; Peu fréq. (�1/1000 , <1/100) : Hyperuricémie, éosinophilie, élévation de la créatininémie, palpitations, extrasystoles supraventric., nausées, constipation, diarrhée, vertiges, dyspnée, crampes muscul.Propriétés : ATC : C01EB17. L’ivabradine agit en réduisant uniquement la fréq. card., par inhibition sélective et spécifique du courant pacemaker If qui contrôle la dépolarisation diastolique spontanée au niveau du nœud sinusal et régule la fréq. card.LISTE I. Procoralan 5 mg : 371 676.2, EU/1/05/316/003 (56 cp) Prix : 63,92 € - 567 208-1, EU/1/05/316/006 (100 cp, modèle hosp.). Procoralan 7,5 mg : 371 679.1, EU/1/05/316/010 (56 cp) Prix : 63,92 € - 567 209-8, EU/1/05/316/013 (100 cp, modèle hosp.) –Remb. Séc. Soc 65% dans le traitement symptomatique de l’angor stable chronique chez le patient coronarien en rythme sinusal présentant une intolérance ou une contre-indication aux bêtabloquants. Agréé Coll. * Non remboursable à la date du 01/07/2010 en associationaux bêtabloquants chez des patients insuffisamment contrôlés par une dose optimale de bêtabloquants, et dont la fréquence cardiaque reste supérieure à 60 bpm. Amélioration du Service Médical Rendu modérée (ASMR III) chez les patients ayant un angor stablechronique avec une contre-indication ou une intolérance aux bêtabloquants et ayant une dysfonction ventriculaire gauche (FEVG<45%) asymptomatique contre-indiquant l’emploi des inhibiteurs calciques bradycardisants (Avis de la Commission de la Transparencedu 29/11/2006). Info. Compl., cf. RCP sur www.emea.europa.eu/. Info. méd. : Biopharma – 35 rue de Verdun – 92284 Suresnes Cedex. Tél. 01 55 72 60 00 – Titulaire/Exploitant : Les Laboratoires Servier - 22 rue Garnier 92578 Neuilly-sur-Seine Cedex.

• chez les patients présentant une intolérance ou une contre-indication aux bêtabloquants ;

• ou en association aux bêtabloquants chez despatients insuffisamment contrôlés par une doseoptimale de bêtabloquants, et dont la fréquencecardiaque reste supérieure à 60 bpm.*

Après 1 mois de traitement, en fonction de la réponse thérapeutique, la dose peut être augmentée à 7,5 mg deux fois par jour (cf. rubrique Poso. et administration)

Ivabradine

Traitement symptomatique de l'angor stable chroniquechez le patient coronarien en rythme sinusal


Som

maire

en pages centtrales

AU SOMMAIRE

n°335 – Octobre 2010

Cas cliniquesCas cliniquesTransitoire, mais pour combien de temps ?





6 Profession 6. PLFSS : De la rigueur pour pas grand chose 7. Entretien : Gérard de Pouvourville –

« Un plan pas si drastique que cela » 8. Elections aux URPS : Le non des médecins

libéraux au Gouvernement

12 HôpitalUrgences de nuit : Le projet francilien qui fait peur

13 Télétransmission ou sanction, il faut choisir…

17 Actualité en bref

20 NomenclatureEscroquerie à l’annuaire : A nouveau des cardiologues piégés

22 JuridiqueInfections associées aux soins : Un risque pour le cardiologue ?

24 TechnologieUne seule application, mais elle sauvera des vies !

25 A voir, à lireDeux experts scrutent les systèmes de santé américain et français

26 Le coup de cœur du cardiologueL’art « gréco-bouddhique » du Gandhara

27 Les cardiologues œnophiles Sauvignon Blanc 2008 Cloudy BayBlenheim Nouvelle-Zélande

28 Les nouvelles de l’industrie

33 Les petites annonces

34 Abonnement

Fenêtre sur

Qcm d’évaluation de FMC – numéro 335

Zoom sur…Zoom sur…L’étude SHIFTL’étude SHIFT

Page 8

Elections aux URPS



6 Le Cardiologue 335 – Octobre 2010

Catherine SanfourcheProfession

PLFSS

De la rigueur pour pas granUn ONDAM à 2,9 % et un plan gouvernemental d’écono-

mie de 2,5 milliards d’euros ne régleront pas durable-

ment le défi cit de l’Assurance Maladie, mais n’annon-

cent des lendemains qui chantent ni pour les médecins,

ni pour les patients.

Rester dans les clous

Le Projet de Loi de Financement de la Sécurité Sociale (PLFSS) présenté le 28 septembre dernier devant le Parlement reprend donc les vieilles recettes. Envisagée un moment, la baisse du taux de remboursement de 70 % à 69,5 % pour les consul-tations médicales, les analyses biologiques et les séances de kiné a été abandonnée. Trop compliquée à mettre en œuvre, puisqu’elle nécessitait notamment une mise à jour des logi-ciels de l’Assurance Maladie, et d’un coût politique qui ris-quait d’être beaucoup plus élevé que l’économie escomptée : 200 millions d’euros par an…Pas d’augmentation du ticket modérateur donc, mais les usagers de la santé vont payer quand même. Les médi-caments à vignette bleue, considérés comme offrant un service médical rendu « modéré », seront dorénavant remboursés à 30 % au lieu de 35 %. Ces produits de représentant que 7 % des remboursements, l’écono-mie générée par cette mesure sera « modérée » elle aussi : un peu moins de 100 millions par an. Les affections longues durées seront aussi ciblées : limita-tion des transports et des bandelettes pour les diabétiques de type 2 ainsi que l’exclusion de l’HTA modérée devraient rapporter 75 millions d’euros. A l’hôpital aussi, le patient est mis à contribution avec le relèvement de 91 euros à 120 euros du seuil en-deçà duquel il s’acquitte d’un TM de 20 %, et au-delà duquel, il paye un forfait de 18 euros. Le rendement annuel attendu de cette mesure est de 95 millions d’euros.

Reprendre d’une main ce qu’on a donné de l’autreL’industrie pharmaceutique est aussi mise à contribution par des déremboursements de médicaments (500 millions), les tarifs des radiologues et des biologistes sont revus à la baisse afi n de ga-gner 200 millions. Et si le C à 23 euros est bien budgété dans cet ONDAM (260 millions), les généralistes vont devoir en quelque sorte le « payer » par une modération de leurs prescriptions dont l’Etat attend 550 millions d’euros d’économie. Cela s’appelle re-prendre d’une main ce qu’on a donné de l’autre. Une « logique » qu’on observe aussi s’agissant du relèvement du plafond d’accès à l’aide à l’Acquisition d’une Complémentaire Santé (ACS) fi xé à 26 % en 2011 – au lieu de 20 % actuellement – au-dessus du plafond de bénéfi ce de la CMU. Environ 80 000 personnes supplé-mentaires pourraient être ainsi couvertes. Oui mais, dans le même temps, les mutuelles ont annoncé qu’une augmentation de leurs cotisations de 8 % à 10 % était inéluctable pour faire face aux taxes qu’on leur impose, et aux transferts toujours plus fréquents de l’Assurance Maladie vers les complémentaires santé. Cher-chez l’erreur… ■

Depuis que le Président de la République l’avait annoncé

au printemps, on savait à quoi s’en tenir en ce qui concerne l’ONDAM 2011. Il avait dit 2,9 %, ce sera 2,9 %. Avec un taux de progression identique pour la médecine de ville et l’hôpital (2,8 %). Certes, c’est un taux de crise, mais qui représente tout de même presque 5 milliards d’euros supplémentaires pour les dépenses de santé. Certains sec-

teurs doivent se soumettre à une diète autrement sévère, comme le fait remarquer l’économiste Gé-rard de Pouvourville (voir entretien

ci-contre). Et pas question de dé-passer cet ONDAM comme d’ha-bitude ! Pour rester dans les clous, et contenir le défi cit de l’Assurance Maladie en 2011 au niveau de 2010, soit –11,6 milliards d’euros, il n’y a pas de secret, il va falloir économiser 2,5 milliards d’euros.

Industriels du médicament

40 %

Efficience du système de soins

50 %

Transfert AM sur les complémentaires

10 %

Montants budgétaires d’économie par catégorie en millions d’euros

Médicaments : baisse et limitations des volumes 500Maîtrise Médicalisée des prescriptions 550Mesures concernant l’hôpital 355Secteur médico-social 300Radiologues et biologistes 200Baisse à 30 % versus 35 % vignettes bleues et dispositifs 165Affections longue durée (HTA & Transports) 40Bandelettes diabétiques de type 2 35Ticket modérateur hospitalier 95Hôpitaux (Convergence T2A+ performances) 295Total 2535

Répartition des « économies » par secteur

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Le Cardiologue 335 – Octobre 2010 7

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Entretien« Un plan pas si drastique que cela »

Pour Gérard de Pouvourville, titulaire de la chaire Essec Santé, le PLFSS

2011, dans le contexte économique actuel, ménage encore le secteur de

la santé, mais ne résout en rien le problème du fi nancement de l’Assu-

rance Maladie

Que pensez-vous du plan d’économie gouvernemental pour la Sécu ?Gérard de Pouvourville : Dans le contexte défavorable actuel, ce n’est pas un plan si drastique que cela. L’évolution de l’ensemble des dépenses de santé se situe un point au-dessus de l’évolution du PIB en volume, et l’on poursuit sur un même rythme d’évolution. L’ONDAM à 2,9 % est un ONDAM de crise, mais qui maintient néanmoins une augmentation des dépenses d’Assurance Maladie que n’atteignent

pas d’autres secteurs d’activité, et, relativement à la dureté des temps, ce n’est pas le sys-tème de santé qui est le plus mal loti. Depuis trois, quatre ans, on est dans une progression modérée du rythme des dépenses

due essentiellement au démantèlement progressif de la couverture sociale pour le « petit risque ». Manifestement, la volonté du Gouvernement est de maintenir la pression, voire de l’augmenter en fonction de l’évolu-tion du PIB, mais à côté d’autres ministères franchement à la diète, la santé est un secteur qui reste prioritaire.

Pour contenir l’évolution des dé-penses, on fait toujours appel aux mêmes « rustines »…G. de P. : A court terme, il est vrai que l’on reste dans une gestion comptable. Mais la loi HPST a introduit une vision à plus long terme, même si l’on ne sait pas encore quel sera l’in-cidence de cette loi sur l’hôpital en particulier. Parallèlement, une réfl exion est en cours sur la restruc-turation de la médecine de ville. L’action publique ne recourt pas uniquement aux rustines, et tente d’aller au-delà. Le vrai problème, qui reste entier, étant celui du fi nancement de l’Assurance Maladie.

A ce propos, l’augmentation des prélèvements obligatoires serait-il tellement plus pé-rilleux que le grignotage de la couverture de l’Assurance Maladie au fi l du temps ?G. de P. : Sans doute pas. D’ailleurs, une récente enquête réalisée pour la Générale de Santé montre que plus de 50 % des Français sont prêts à payer plus. Mais pour le Président de la République, ce serait revenir sur des promesses fi scales, c’est la peur d’entraver la consommation… Par ailleurs, le système de cotisation sociale français est assez faiblement progressif : certes, les riches payent plus, mais moins en proportion que les pauvres. Il faudrait donc revoir le système fi scal, comme le veut le Parti socialiste. Mais ce sont des boîtes de Pandore que personne ne veut ouvrir. ■

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Gérard de Pouvourville

« La loi HPST a introduit une

vision à plus long terme, même si l’on ne sait pas

encore quelle sera l’incidence de cette loi sur l’hôpital en

particulier. »Les généralistes

vont devoir « payer »

l’économie des

dépenses de

santé par une

modération de leurs

prescriptions.

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En tête des suff rages, la CSMF et son allié le SML pour-

raient bien « tenir » demain la totalité des URPS. Son

score, et celui du SML, sonne comme le rejet net et précis

par les médecins de la politique gouvernementale.

Les urnes ont parlé ! Et si les résultats ne changent pas ra-

dicalement le paysage syndical, ils disent en tout cas très clairement au Gouvernement que les méde-cins refusent catégoriquement sa politique en matière de santé, puisque la CSMF et le SML, qui ont fait leur campagne sur le rejet de la loi HPST « liberticide », font un tabac. Tous collèges confondus, la CSMF conforte sa place de « pre-

mier syndicat médical français » avec 33,6 % des suffrages, suivi du SML avec 22,32 % des suffrages, les deux centrales totalisant ainsi 669 sièges sur le 1124 au total. Chez les spécialistes, la CSMF en-registre une forte poussée par rap-port au scrutin de 2006, passant de 38 % à 51 % des voix, le SML dou-blant quasiment son score dans ce collège avec 31 % des voix contre 16 % quatre ans plus tôt. Si MG

Elections aux URPS


Pour Jean-François Rey, « c’est une défaite pour Roselyne Bachelot, et le début d’un nouveau combat syndical. »

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RASILEZ HCT 150 mg/12,5 mg, 300 mg/12,5 mg, 300 mg/25 mg comprimé pelliculé (aliskiren/hydrochlorothiazide) Comprimés pelliculés boîte de 30 et de 56 comprimés. Indications thérapeutiques Traitement de l’hypertension artérielle essentielle chez lesadultes. Rasilez HCT est indiqué chez les patients dont la pression artérielle n’est pas suffisamment contrôlée par l’aliskiren ou l’hydrochlorothiazide en monothérapie. Rasilez HCT est indiqué en traitement de substitution chez les patients dont la pression artérielleest suffisamment contrôlée par l’aliskiren et l’hydrochlorothiazide co-administrés à la même dose que dans l’association. Poso. et mode d’adm : Dose recommandée : 1 cp/j avec un repas léger. Ne pas prendre avec du jus de pamplemousse. CTJ : 0,62 (150 mg/12,5 mg) ;0,82 € (300 mg/12,5 mg et 300 mg/25 mg). Si la PA n’est pas suffisamment contrôlée par l’aliskiren ou l’hydrochlorothiazide (HCTZ) en monothérapie : faire une titration de la dose individuelle de chacun des 2 composants avant de passer à l’assoc. fixe. Le passagedirect de la monothérapie à l’association fixe peut être envisagé s’il est cliniquement justifié. Rasilez HCT 150 mg/12,5 mg peut être administré chez les patients dont la pression artérielle n'est pas suffisamment contrôlée par l’aliskiren 150 mg ou l’hydrochlorothiazide12,5 mg en monothérapie. Si la PA reste non contrôlée après 2-4 semaines de traitement, la dose peut-être augmentée jusqu’à un maximum de 300/25 mg par jour de Rasilez HCT. Individualiser la poso. et adapter en fonction de la réponse cliniq. du patient. Poso.En traitement de substitution : Patients traités par aliskiren et HCTZ en comprimés séparés : prendre un comprimé de Rasilez HCT contenant les mêmes doses des composants. Aucun ajustement de la dose initiale n’est nécessaire chez les patients présentant uneinsuffisance rénale (IR) légère à modérée. Rasilez HCT est contre-indiq. Chez les patients présentant une IR sévère (débit de filtration glomérulaire (DFG) < 30 ml/min/1,73 m2). Prudence si altération de la fonction hépat. Pas d’ajustement de la dose initiale siinsuffisance hépatique (IH) légère à modérée. Contre-indiqué si IH sévère. Pas d’ajustement de la dose initiale chez les patients âgés. Ne pas utiliser Rasilez HCT chez l’enfant et les adolescents < 18 ans. Contre-indications : Hypersensibilité aux substances activesou à l’un des excipients ou à d’autres dérivés sulfamidés. - Antécédents d’angiœdèmes avec l’aliskiren. - Second et troisième trimestres de grossesse, allaitement.- Insuffisance rénale sévère (DFG < 30 ml/min/1,73 m2). - Hypokaliémie réfractaire, hypercalcémie.-Insuffisance hépatique sévère. - L’utilisation concomitante d’aliskiren est contre-indiq. avec la ciclosporine, un inhibiteur hautement puissant de la glycoprotéine-P (gp-P), ainsi qu’avec d’autres inhibiteurs puissants de la gp-P (quinidine, vérapamil). Mises en gardespéciales et précautions d’emploi : Précaution chez les patients présentant une insuffisance cardiaque (IC). (Données limitées). En cas de survenue d’un angiœdème, arrêter rapidement Rasilez HCT et mettre en place un traitement approprié ainsi qu’une surveillancejusqu’à disparition complète et durable des signes et symptômes. Adm.d’adrénaline en cas d’atteinte de la langue, de la glotte ou du larynx. Prendre des mesures afin de libérer les voies aériennes du patient. Si hypotension symptomatiq. chez les patients présentantune déplétion volémiq. et/ou sodée, due à un traitement diurétiq. intensif, à un régime hyposodé, à des diarrhées ou à des vomissements. Corriger ces anomalies avant l’adm. de Rasilez HCT. Contrôler régulièrement les taux d’électrolytes sériq. Risq. de déséquilibrehydriq. ou électrolytiq. Risque d’hypokaliémie plus élevée chez les patients présentant une cirrhose hépat., une diurèse importante, si apport oral d’électrolytes inadéquat et si traitement concomitant avec des corticoïdes ou l’hormone adrénocorticotrope (ACTH).Risque d’hyperkaliémie, les facteurs de risq.: une IR et/ou card. et un diabète. Contrôler le taux sériq. de K+ chez les patients à risq. Prudence si co-adm. avec des diurétiq. épargneurs de K+, des suppléments potassiq. ou des substituts de sel contenant du K+. Unehypercalcémie marquée peut être le signe d’une hyperparathyroïdie masquée. Les diurétiq. thiazidiq. doivent être arrêtés avant d’explorer la fonction parathyroïdienne. Les diurétiq. thiazidiq. augmentent l’excrétion urinaire de Mg 2+, ce qui peut provoquer unehypomagnésémie. Si IR, contrôler régulièrement les taux sériq. de K+, de créat. et d’acide uriq. Prudence si IR légère à modérée (DFG ≥ 30 ml/min/1,73 m2 mais < 60 ml/min/1,73 m2). Précautions en présence de conditions prédisposant à une dysfonction rénaletelles qu’une hypovolémie, à une maladie cardiaq., à une maladie hépatiq. ou à une maladie rénale. Si survenue de signe d’IR, l’aliskiren doit être arrêté. Prudence si IH ou une hépatopathie évolutive, car risque de coma hépatiq. Précautions si l’aliskiren est adm.avec des inhibiteurs modérés de la gp-P tels que le kétoconazole. Prudence particulière si rétrécissement aortiq. ou mitral ou une cardiomyopathie hypertrophiq. obstructive. Précaution car risque d’IR, y compris d’IR sévère, augmenté si déjà une sténose de l’artèrerénale. En cas de survenue d’IR, arrêter le traitement. Adapter la poso de l’insuline ou des hypoglycémiants oraux chez les patients diabétiq. A ce jour, pas de donnée cliniq. pour évaluer la tolérance de Rasilez HCT chez les patients diabétiq. Risque d’élévations destaux de cholestérol et de triglycérides. Risque d’hyperuricémie ou de crise de goutte. En cas de diarrhée sévère et persistante, arrêter Rasilez HCT. Une diminution excessive de la PA si cardiopathie ischémiq. ou une maladie CV ischémiq. peut provoquer un IDM ouun AVC. Risque de réactions d’hypersensibilité à l’HCTZ peuvent survenir chez les patients ayant ou non des antécédents d’allergie ou d’asthme. Risque d’exacerbation ou d’activation d’un lupus érythémateux disséminé. Contre-indiq.: si intolérance au galact., undéficit en lactase de Lapp ou un syndrome de malabsorpt. du gluc. et du galact. et si allergie au blé autre que la maladie cœliaq. Interactions avec d’autres médicaments et autres formes d’interactions : L’effet hypokaliémiant de l’HCTZ risque d’être potentialisépar d’autres médic. associés à une déplétion potassiq. et à une hypokaliémie. Risque d’interactions avec les subst. pouvant augmenter les taux sériques de K+. Contrôler de façon adéquate la kaliémie chez les patients à risq. et régulièrement si adm. avec des médic.qui sont influencés par des perturbations de la kaliémie. Risque de majoration de l’effet si co-adm. avec d’autres agents antihypertenseurs. Interactions avec les inducteurs et inhibiteurs de la gp-P, avec l’atorvastatine (80 mg), le furosémide, les AINS. Ne pas prendreavec du jus de pamplemousse. Les repas à haute teneur en graisse réduisent l’absorp. de l’aliskiren. Les produits ci-dessous peuvent interagir avec les diurétiq. thiazidiq. en cas d’adm. concomitante avec: Li2+, alcool, antidiabétiq. (agents oraux et insulines), résinesde cholestyramine et colestipol, glucosides digitaliq., AINS, amines pressives (par ex : noradrénaline), médic. antigoutteux, sels de Ca2+, dérivés du curare (par ex : tubocurarine), bêta-bloquants, diazoxide, agents anticholinergiq., amantadine, cytotoxiq. (par ex :cyclophosphamide, méthotrexate). Grossesse et allaitement : Rasilez HCT ne doit pas être utilisé pendant la grossesse, en cas de projet de grossesse ou pendant l’allaitement. En cas de grossesse envisagée, effectuer le passage à un autre traitement alternatif.Arrêtez le traitement en cas de détection d’une grossesse. Effets sur l’aptitude à conduire des véhicules et à utiliser des machines : Risque de sensations vertigineuses ou une somnolence. Effets indésirables : La diarrhée est l’effet ind. dose-dépendant pourl’aliskiren le plus fréq. Légères diminutions de l’hémoglobine et de l’hématocrite. Surveillance régulière des électrolytes et de la fonction rénale est préconisée chez les patients présentant un diabète, une néphropathie, ou une IC. Lié à l’aliskiren : fréq. ( ≥ 1/100, < 1/10) :diarrhée ; peu fréq. ( ≥ 1/1 000, < 1/100) : rash cutané. Rares ( ≥ 1/10 000) : angiœdèmes. Au cours de la commercialisation, risq altérations de la fonction rénale et d’insuffisance rénale aiguë chez les patients à risq. Des œdèmes périphériques ont également été rapportés(fréquence indéterminée). Lié à l’HCTZ à fréq.indéterminée :- Anémie aplasiq., hypoplasie médullaire, neutropénie/agranulocytose, anémie hémolytiq., leucopénie, thrombopénie. Dépression, troubles du sommeil. Nervosité, sensations d’ébriété, vertiges, paresthésies,étourdissements. Vision trouble transitoire, xanthopsie. Arythmies cardiaques. Hypotension orthostatiq. Détresse respiratoire (incluant pneumonie et œdème pulmonaire). Pancréatite, anorexie, diarrhée, constipation, irritation gastriq., sialite, perte d’appétit. Ictère (ictère cholestatiq.intrahépatiq). Réactions anaphylactiq., syndrome de Lyell, angéite nécrosante (vascularite, vascularite cutanée), réactions cutanées à type de lupus érythémateux, réactivation d’un lupus érythémateux cutané, réactions de photosensibilité, rash cutané, urticaire. Faiblesse,spasmes musculaires. Néphrite interstitielle, dysfonction rénale. Fièvre. Déséquilibre électrolytiq., dont hypokaliémie et hyponatrémie, hyperuricémie, glycosurie, hyperglycémie, élévations du cholestérol et des triglycérides. Propriétés pharmacodynamiques :Classe pharmaco. : Associations d’un inhibiteur de la rénine (aliskiren) avec un diurétiq. HCTZ. code ATC : C09XA52. Liste I Rasilez HCT 150 mg/12,5 mg : EU/1/08/491/013 (2009, révisée 4.06.2010) ; CIP : 34009 392 151 6 7 – boîte de 30. Prix : 20,57 €. Remb. Séc. soc.à 65 %. Agréé Collect. Rasilez HCT 150 mg/12,5 mg : EU/1/08/491/015 (2009, révisée 4.06.2010) ; CIP : 34009 574 537 7 0 – boîte de 56 x 1. Agréé Collect. Rasilez HCT 300 mg/12,5 mg : EU/1/08/491/053 (2009, révisée 4.06.2010) ; CIP : 34009 392 153 9 6 – boîtede 30. Prix : 24,67 €. Remb. Séc. soc. à 65 %. Agréé Collect. Rasilez HCT 300 mg/12,5 mg : EU/1/08/491/055 (2009, révisée 4.06.2010) ; CIP : 34009 574 542 0 3 – boîte de 56 x 1. Agréé Collect. Rasilez HCT 300 mg/25 mg : EU/1/08/491/073 (2009, révisée 4.06.2010) ;CIP : 34009 392 154 5 7 – boîte de 30. Prix : 24,67 €. Remb. Séc. soc. à 65 %. Agréé Collect. Rasilez HCT 300 mg/25 mg : EU/1/08/491/075 (2009, révisée 4.06.2010) ; CIP : 34009 574 544 3 2 – boîte de 56 x 1. Agréé Collect. Rasilez HCT 150mg/25 mg ne sera pascommercialisé en France. TITULAIRE DE L’AUTORISATION DE MISE SUR LE MARCHE : Novartis Europharm - Limited Royaume-Uni - Représentant local : Novartis Pharma S.A.S 2 et 4, rue Lionel Terray 92500 Rueil-Malmaison Tél : 01.55.47.60.00. Information etCommunication Médicales : Tél : 01.55.47.66.00 - [email protected]. FMI090-4 "Pour une information complète, consulter le texte intégral du RCP, soit sur le site internet de l'Afssaps si disponible, soit sur demande auprès du laboratoire." SA

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Traitement de l’hypertension artérielle essentielle chez les adultes*• Rasilez HCT® est indiqué chez les patients dont la pression artérielle n’est pas suffisamment contrôlée par l’aliskiren ou l’hydrochlorothiazide

en monothérapie. • Rasilez HCT® est indiqué en traitement de substitution chez les patients dont la pression artérielle est suffisamment contrôlée par l’aliskiren et

l’hydrochlorothiazide co-administrés à la même dose que dans l’association.

Nouvelle

bithérapie fixe

dans l’HTA

SAA

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2010

* Place dans la stratégie thérapeutique :en l’absence de démonstration d’un bénéficeen termes de réduction de la morbi-mortalité,Rasilez HCT® 150 mg/12,5 mg est un traitementde 3ème intention (Cf. Avis de la CT) (1).

(1) Avis de la Commission de la Transparence du 27/05/2009.HCTZ : Hydrochlorothiazide




France conforte son leadership chez les généralistes en pourcentage de voix exprimées, avec un résultat (30 %) un point en-deçà de celui de 2006, la répartition des sièges à la plus forte moyenne place la CSMF en tête en termes de sièges, la Confédération en remportant 175, et MG France 164. Quant à la FMF, malgré la fusion avec Union Généraliste, elle apparaît comme la grande perdante de cette élection, particulièrement chez les spécia-listes où elle ne remporte que 15 % des suffrages, quand elle en avait obtenu 36 % en 2006. Enfi n, dans le nouveau collège Chirur-giens, Anesthésistes, Obstétricien (CAO), Le Bloc, ovni dans la sphère syndicale, composé de l’Union des chirurgiens de France, du Syndicat national des gynécologues obstétri-ciens de France et de l’Association des anesthésiologiste libéraux, il rafl e la mise avec 57 % des voix, quand la CSMF n’en fait que 18,89 % et le SML 14,79 %. Un résultat que rela-tivise cependant le président de la Confédération, Michel Chassang, qui fait observer que Le Bloc ne remporte jamais que les voix de 3 755 médecins libéraux, quand la CSMF en remporte 18 000…« C’est une grande victoire pour

l’UMESPE, se félicite son président, Jean-François Rey. Un médecin

spécialiste sur deux a voté pour

l’UMESPE et, si l’on additionne le

collège spécialistes et le collège

CAO, totalise les voix de 9 500 vo-

tants (cela représente plus de 44 % de tous les spécialistes ndlr). C’est

une défaite pour Roselyne Bache-

lot, et le début d’un nouveau com-

bat syndical. Le Gouvernement va

être obligé de changer de politique

et ne va pas pouvoir continuer de

s’appuyer sur les seuls généralistes

de premier recours en excluant les

spécialistes. J’espère que le Gou-

vernement va enfi n écouter nos

demandes pour les spécialistes

de premier recours. Car la revalo-

risation des spécialités cliniques

est une priorité. » L’arrivée du Bloc dans les rangs des négocia-teurs ? « Soit Le Bloc rentre dans

la négociation et comprend que les

spécialsites à plateaux techniques

lourds font partie intégrante de

la médecine libérale, soit il pense,

comme la FMF, que le Gouverne-

ment va les soutenir, et ils vont

vers des grandes désillusions. Le

Bloc, comme MG France, soutient

une revendication catégorielle ;

mais on ne fait pas une politique

de santé en menant une politique

catégorielle. La porte est ouverte

pour une convention avec le plus

grand nombre possible de signa-

tures. » ■

Le cardiologue tête de liste CSMFSeul cardiologue confédéré tête de liste en

Auvergne, Jean-Pierre Binon est heureux !

« La CSMF reste le premier syndicat des

médecins français, et en votant pour elle

et le SML, les médecins ont confi rmé le

rejet de la politique gouvernementale. »

Dans sa région, la CSMF gagne un siège,

passant de 13 à 14 siège : « nous frôlons

la majorité absolue ! » Mais au-delà la

satisfaction de ces bons résultats, Jean-

Pierre Binon pense déjà à demain : « Maintenant, il va falloir faire fonctionner

les URPS, les positionner vis-à-vis des ARS, des syndicats, et défi nir une

méthodologie de travail. C’est un grand chantier qui s’ouvre ! ».

CSMF

38,6 %18

434

235173

164

92 53

SML

20,9 %

FMF

15,4 %

UnionCollégiale

1,6 %

BLOC

8,2 %

MGF

14,6 %

UnionGénéraliste

0,4 % Alliance

0,3 %

Chiffres en blanc : nombre de sièges obtenus

Elections aux URPS Nombre de sièges obtenus

Sourc

e M

inis

tère

de

la S

anté

Spécialistes

UMESPE/CSMF

SML

FMF

230114

61

BLOC

AOC/CSMF

SML

FMF 2921

7

92

Plateaux techniques

Généralistes

UNOF/CSMF

MG

SML

FMF175

164100

105

11PC

01P/

08-1

0-I

llust

ratio

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luna

Com

mun

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Virg

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Deni

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COVERAM 5 mg/5 mg, 5 mg/10 mg, 10 mg/5 mg, et 10 mg/10 mg,comprimés blancs. Composition :5 mg périndopril arginine/5 mg amlodipine,5 mg pér. arg./10 mg amlo., 10 mg pér. arg./5 mg amlo., 10 mg pér. arg./10 mg amlo. EEN :lactose. Propriétés* : IEC et inhibiteur calcique.Indications : traitement de l’HTA essentielle et/ou de lamaladie coronaire stable, en substitution, chez les patients déjàcontrôlés avec périndopril et amlodipine pris simultanément à la mêmeposologie. Posologie et mode d’administration* : Adultes : 1 cp/j le matinavt repas. Assoc. fixe non appropriée pour trait. initial. Insuf. rénal/sujet âgé et insuf.hépat.: cf mises en garde spéciales et précautions d’emploi. Contre-indications : Du périndopril : • hypersensib. au périndopril ou à tout autre IEC • antécédent d’angio-œdème lié à la prise d’un IEC • angio-œdème héréditaire ou idiopathiq. • 2e et 3e trim. de grossesse. De l’amlodipine : • hypotens. sév. • hypersensib. à amlodipine ou à tout autre dihydropyridine • état de choc, incluant choc cardiogéniq. • obstruction au niveau du système d’éjection du ventricule gauche • angor instable (sauf Prinzmetal) • insuf. card. après infarctus aigu du myocarde (pendant les 28 premiers jours). De périndopril arginine / amlodipine : • celles relatives à chacun des monocomposants, citées précédemment • hypersensib. à l’un des excipients. Mises en garde spéciales et précautions d’emploi* : • hypersensib. / angio-œdème : arrêt immédiat du trait. et surveil. appropriée jusqu’à disparition complète des sympt. • réact. anaphylactoïdes lors d’une aphérèse des LDL ou d’une désensib. • risq. de neutropénie/agranulo-cytose/ thrombocytopénie/anémie • risq. d’hypotens. en cas de déplétion volumiq. • patients à haut risq. d’hypotens. sympto. ou présentant une isch. cardiaq. ou maladie cérébrovasc. • hypotens. transitoire :poursuite possible du trait. après normalisation de la PA et volémie • sténose de la valve mitrale et aortiq. / cardiomyopat. hypertrophiq. • insuf. rén. (Clcr < 60ml/min) : contrôle périodiq. K+ et créat., risqued’augment. de l’urée sanguine et de la créat. sériq. réversible à l’arrêt du trait., risque majoré d’hypotens. sév. et d’insuf. rén. en cas d’hypertens. rénovasc. • insuf. hépat. : arrêt trait. si jaunisse ou élévationenz. hépat. • race noire : tx plus imp. d’angio-œdème • toux • chir./anesthésie : risq. hypotens. • hyperkaliémie • diabétiq. • insuf. card. • présence de lactose (patients présentant galactosémie congénit., malabsor. du glucose et galactose ou déficit en lactase) • assoc. non recommandée au lithium, diurétiq. épargneurs de K+, suppléments K+, dantrolène • grossesse : cf § Grossesse et allaitement. Interactions* :• diurétiq. épargneurs de K+ (spironolactone, triamtérène ou amiloride), suppléments K+ ou substituts de sel contenant du K+ : contrôle fréquent K+ • lithium : contrôle lithiémie • estramustine • AINS incluant aspirine 3 g/jour • antidiab. (insulines, sulfamides hypoglyc.) • diurétiq. • sympathomim. • Or • dantrolène (perf.) • induc. du CYP3A4 (rifampicine, hypericum perforatum, agents anticonvuls. comme carbamazépine, phénobarbital, phénytoïne, fosphénytoïne, primidone) • inhib. du CYP3A4 (itraconazole, kétoconazole) • bêtabloq. utilisés dans l’insuf. cardiaq. (bisoprolol, carvédilol, métoprolol) • baclofène • antihypertens. (tels que bêtabloq., vasodilat.) • corticostéroïdes, tétracosactide • alphabloq. (prazosine, alfuzosine, doxazosine, tamsulosine, térazosine), antidépres. tricycliq., antipsychotiq., anesthésiq. • amifostine. Autres assoc. : en monothérap., amlodipine a été administrée en toute sécurité avec des diurétiq. thiazidiq., bêtabloq., IEC, dérivés nitrés d’action prolongée, nitroglycérine sublinguale, digoxine, warfarine, atorvastatine, sildénafil, anti-acides (hydroxyde d’aluminium, hydroxyde de magnésium, siméthicone), cimétidine, AINS, antibiotiq. et hypoglycémiants oraux, ciclosporine. Grossesse* :Déconseillé pendant le 1er trim. Contre-indiqué aux 2e et 3e trim. Allaitement * : Déconseillé. Fertilité* : modif. bioch. révers. au niv. du spermatozoïde chez cert. patients traités par des inhib. calciq. Effetssur l’aptitude à conduire des véhicules et à utiliser des machines* : risq. de sensation de vertiges ou fatigue. Effets indésirables* : Fréquents : étourdissements, céphalées, somnolence, paresthésie, vertiges, troubles dela vision, acouphènes, hypotens. (et effets liés), palpitations, flush, dyspnée, toux, douleurs abdo., nausées, vomissements, dyspepsie, dysgueusie, diarrhée, constipation, prurit, rash, crampes muscul., œdèmes et œdèmespériph., fatigue, asthénie. Prescription et délivrance : Liste I. COVERAM 5 mg/5 mg : AMM 34009 385 802 59 :30 cp, Prix : 29,50 €. CTJ : 0,98 €. AMM 34009 385 806 00 : 90 cp, Prix : 75,60 €. CTJ : 0,84 €. COVERAM 5 mg/10 mg : AMM 34009 385 814 30 : 30 cp, Prix : 29,50 €. CTJ : 0,98 €. AMM 34009 385 819 59 : 90 cp,Prix : 75,60 € CTJ : 0,84 €. COVERAM 10 mg/5 mg : AMM 34009 385 827 89 : 30 cp, Prix : 40,83 €. CTJ : 1,36 € ; AMM 34009 385 831 51 : 90 cp, Prix : 106,69 €. CTJ : 1,19 €. COVERAM 10 mg/10 mg : AMM 34009385 839 60 : 30 cp, Prix : 40,83 €. CTJ : 1,36 €. ; AMM 34009 385 843 32 : 90 cp, Prix : 106,69 €. CTJ : 1,19 €. Remb. Séc. soc à 65 %. Collect. Info. méd. : Therval Médical -35, rue de Verdun 92284 Suresnes - Tél. 01 55 72 60 00. Les LaboratoiresServier - 22, rue Garnier - 92578 Neuilly-sur-Seine. *Info. complète : cf.RCP sur www.afssaps.fr.

MALADIE CORONAIRE STABLE

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HYPERTENSION ARTÉRIELLE

* Décerné par les médecins présents au MEDEC remis le 17 juin 2010

Prix Medec du médicament de l’année*



Urgences de nuit

Le projet francilien qui fait peurUn projet de l’ARS d’Ile-de-France de n’autoriser

qu’un seul hôpital par département pour répondre

aux urgences chirurgicales la nuit, les week-ends et

les jours fériés provoque un tollé. Des projets ana-

logues seraient à l’étude dans d’autres régions. La

vigilance s’impose.

«Un seul bloc devrait être ou-

vert pendant vingt-quatre

heures dans chaque département ». La révélation par Le Parisien début septembre du projet de l’ARS d’Ile-de-France de réduire drastiquement les services chirurgicaux d’urgence la nuit, les week-ends et les jours fériés dans les hôpitaux de la région pari-sienne (hors les vingt et un établis-sement de Paris intra-muros) a fait l’effet d’une bombe. Chez les hos-pitaliers, les réactions ont été immé-diates. Non que la nécessité d’une réorganisation ne s’impose à eux, mais le projet francilien semble pour le moins excessif, puisqu’on passe-rait de six à onze hôpitaux par dé-partement assurant actuellement les urgences chirurgicales de nuit à un seul ! Pour la Coordination médicale hospitalière, il s’agit là d’un projet « impensable » et « potentiellement

dangereux » pour les malades. La CMH déplore notamment que le pro-jet englobe la période 18h00-minuit « pendant laquelle la vie continue et

où les patients arrivent en masse à

l’hôpital, et la période après minuit

où l’activité est quasi nulle », selon son président François Aubart. « Nous ne sommes pas là pour ré-

pondre à des objectifs de producti-

vité, a répliqué l’Association des Mé-decins Urgentistes de France, nous

sommes présents pour répondre à

l’inattendu et à l’imprévisible, pour

répondre à ce qui n’est pas program-

mable. » Et l’AMUF d’ironise : « Est-

il envisageable de supprimer des

centres de secours des pompiers au

motif qu’il n’y a pas assez de feux

la nuit ? » Estimant que la concré-tisation d’un tel projet mettrait la sécurité des patients en péril, l’AMUF souligne par ailleurs que cela accroîtrait le travail des SAMU qui devront « répondre en urgence

à des demandes de transferts pour

déplacer des patients vers l’unique

hôpital départemental appelé “tête de pont”, qui sera débordé ». Le directeur de l’ARS d’Ile-de-France, Claude Evin, a tenté d’apaiser les esprits en expliquant qu’il ne s’agis-sait que d’un simple « document de travail » et que la concertation était en cours. « Si, effectivement, la

concertation conclut au fait que c’est

nécessaire de maintenir un service

entre 18h30 et minuit, on le main-

tiendra. Je pense qu’on arrivera à un

consensus. »

Un mauvais souvenir pour les cardiologues du Nord

Selon Le Parisien, l’ARS d’Ile-de-France n’est pas la seule à réfl é-chir à une « rationalisation » de la permanence des soins hospi-taliers, et des projets analogues seraient à l’étude dans d’autres régions. Où l’on n’a pas attendu la création des ARS pour avoir ce genre de réfl exion, les ARH les ayant devancées dans cette démarche. Ainsi, le Dr Vincent Guillot, cardiologue à Lens et prési-dent du syndicat des cardiologues libéraux Nord-Picardie, se sou-vient d’un projet relatif à « l’organisation du réseau des urgences

pour la région Nord-Pas-de-Calais » qui, en 2008, faillit aboutir à l’interdiction pure et simple de la pratique en urgence des angio-plasties coronaires la nuit (de 18h00 à 8h00), le dimanche et les jours fériés dans tous les établissements privés de la région. « Le

point commun avec le projet de l’ARS d’Ile-de-France c’est qu’il

se présentait aussi comme une restructuration du secteur public, explique Vincent Guillot. Concrètement, les établissements privés

étaient évincés, il n’y avait plus que les établissements publics

autorisés à pratiquer des angioplasties en urgence la nuit, dont

certains en pratiquaient très rarement. » C’est la mobilisation de la majorité des cardiologues libéraux de la région, mais aussi de certains cardiologues hospitaliers, la mobilisation des élus locaux, l’action syndicale régionale mais aussi nationale, qui a permis l’abandon du projet, en tout cas pour le volet cardiologie inter-ventionnelle. « Tout n’est pas fi ni, et il nous faudra rester vigilant

puisque l’organisation des urgences d’angioplasties coronaires

sera réétudiée ultérieurement », écrivait alors Vincent Guillot dans une lettre à ces confrères cardiologues. Les ARS ont rem-placé les ARH, et le vent de restructuration souffl e de plus belle : la vigilance s’impose, effectivement. ■

Les cardiologues au cœur de l’hôpitalCatherine Sanfourche

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Chez les hospitaliers, le projet semble pour le moins excessif, puisqu’on passerait de six à onze hôpitaux par département assurant actuellement les urgences chirurgicales de nuit à un seul !

Claude Evin.La concertation est en cours et le projet n’est qu’un simple « document de travail ».



Télétransmission ou sanction, il faut choisir…A partir du 1er janvier prochain, les médecins qui ne télétransmettront pas, ou pas assez,

devront s’acquitter d’une taxe de 0,50 euro par feuille de soins papier émise. Si vous faites

partie des 41 % de spécialistes qui ne télétransmettent pas, mais qui souhaitent sortir de

la résistance à la télétransmission, ce dossier est pour vous.

Onze ans après la mise en place de la télétransmission avec la diffusion de la carte Vitale, 65 millions d’assurés et

d’ayants droit, associées aux 650 000 Cartes de Professionnel de Santé (CPS), permettent de sécuriser les remboursements de 60 milliards d’euros de soins prodigués. Cela permet surtout à l’Assurance Maladie d’économiser environ 1,5 milliard d’euros par an. Le traitement d’une feuille de soins électronique (FSE) coûte beaucoup moins cher (0,27 euro) que celui d’une feuille de soins papier (1,74 euro). Un bilan qu’on peut qualifi er de positif si l’on regarde le verre aux deux tiers plein, puisqu’ef-fectivement, selon la dernière étude de la CNAMTS, 68 % des médecins télétransmettent aujourd’hui, les généralistes étant les « meilleurs élèves » en la matière, puisqu’ils sont 73 % à télétransmettre, tandis que les spécialistes ne sont que 59 % à le faire. Un tiers de l’ensemble des praticiens résiste donc toujours à la télétransmission, dont 27 % de généralistes et 41 % de spécialistes. Avec des « poches de résistance » où ces chiffres augmentent, Paris battant les records : dans la capitale, 44 % de médecins généralistes et 60 % de spécialistes ne télé-transmettent toujours pas. Bien évidemment, pour l’Assurance Maladie, ces taux de ré-fractaires à la télétransmission ont un coût. En 2009, les 150 millions de feuilles de soins papier – dont plus de 110 millions émises par des médecins – ont représenté un surcoût estimé à 200 millions d’euros. Pourtant, dans la convention signée en 2005, les partenaires avaient convenu « de faire

progresser de manière signifi cative le taux de télétransmission

des FSE, en particulier pour les médecins spécialistes » d’ici le

terme de ladite convention, et s’étaient engagés « sur une pro-

gression annuelle d’au moins 5 % du taux de télétransmission,

avec pour objectif d’atteindre à terme un taux de télétrans-

mission supérieur à 90 % ». Le texte conventionnel précisait aussi que les signataires s’accordaient « pour considérer que

c’est par l’incitation des praticiens à télétransmettre, et non

par des sanctions conventionnelles, que cet objectif pourra

être atteint ». Beau programme, mais qui a échoué dans la réalité, puisqu’on est loin des 90 % de télétransmissions. Les raisons en sont multiples, mais pour simplifi er, disons que les incitations, c’est-à-dire un forfait annuel de 250 euros et 0,07 euro par FSE, ne semblent pas à la hauteur de l’investissement en temps et en argent qu’impliquent le passage à l’informati-sation, ce que reconnaissent volontiers mêmes les médecins qui se sont mis à la télétransmission dès le début, et qui ne le regrette pas, comme en témoigne le Dr Philippe Jauffrion (voir entretien en page 18). D’autant que le contexte tarifaire n’est guère, lui aussi « incitatif ». Par ailleurs, certains médecins n’ont jamais accepté ce transfert de tâche – et de charge ! – des caisses d’Assurance Maladie vers les praticiens. Avec la loi HPST, on a tourné le dos à la seule incitation à télé-transmettre : l’adoption d’un amendement proposé (comme à son habitude à chaque PLFSS depuis près de 10 ans !) du dépu-té du Bas-Rhin, Yves Bur, y a en effet introduit le principe d’une taxation des feuilles de soins papier, que la CNAMTS a accueilli favorablement. Les propositions faites à ce sujet par le direc-teur de l’Assurance Maladie ont été une des raisons qui ont fait tourner court les quelques réunions planifi ées à la fi n de l’an-

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Fenêtre sur Catherine Sanfourche



née 2009 en vue de la négociation d’une nouvelle convention. « Les aides à la télétransmission, qui vont dans le bon sens, ne

font toutefois pas avaler la pilule amère de l’amende sur les

feuilles de soins papier imposée via la loi Bachelot », décla-rait à l’époque la CSMF. Le principe de la taxation n’a pas été abandonné pour autant, mais inclus dans le règlement arbitral en vigueur actuellement et jusqu’à la signature de la prochaine convention. Le texte précise que pour pouvoir bénéfi cier des mesures incitatives à la télétransmission, les médecins doivent « disposer d’un équipement permettant la télétransmission des

FSE conforme à la dernière version du cahier des charges pu-

bliée par le GIE SESAM-Vitale », et « atteindre un taux prédé-

terminé de télétransmission de FSE supérieur ou égal à 75 % ». Sont exclus du calcul de ce taux les actes facturés pour les bé-néfi ciaires de l’AME, pour les nourrissons de moins de 3 mois, les prestations de soins effectuées dans leur totalité hors la présence du patient, et les actes facturés via la facturation électronique des établissements de santé sur bordereau CERFA S3404. Les praticiens remplissant ces conditions peuvent donc bénéfi cier d’un forfait annuel de 250 euros, de 0,07 euro par FSE reçue par l’Assurance Maladie. Ils peuvent aussi percevoir un autre forfait supplémentaire annuel de 250 euros ; les mé-decins généralistes qui adhèrent aux téléservices et téléprocé-dures développés par l’Assurance Maladie et accessibles sur le site Ameli via « mon espace pro » et « mon compte PS ameli », et s’ils établissent annuellement au moins 75 % des proto-coles de soins ALD et des arrêts de travail par voie électronique. Quant aux praticiens qui ne rentreront pas dans ces clous, ils devront s’acquitter d’une taxe de 0,50 euro par feuille de soins papier émise. Initialement prévue pour entrer en vigueur au 1er

mai de cette année, cette taxe s’appliquera à partir du 1er jan-vier prochain. L’effet « bâton » semble avoir poussé un nombre non négligeable de médecins vers la télétransmission : selon le GIE SESAM-Vitale, plus de 3 500 d’entre eux ont sauté le pas entre janvier 2009 et janvier 2010. L’heure est au choix pour les médecins réfractaires à la télétransmission. ■


Les sites utiles Pour plus d’informations, vous pouvez consulter les sites internet

suivants :

■ ASSURANCE MALADIE. www.ameli.fr

Beaucoup d’informations sous forme de documents

téléchargeables pour vous guider dans le choix de matériels.

■ GIE SESAM-VITALE. www.sesamvitale.fr

Pour « tout savoir sur SESAM-Vitale », y compris comment,

concrètement, créer et transmettre au quotidien des FSE.

■ GROUPEMENT D’INTÉRÊT PUBLIC « Carte de Professionnel

de Santé « (GIP-CPS). www.gip-cps.fr

Pour tout savoir sur la carte CPS.

■ CENTRE NATIONAL DE DÉPÔT ET D’AGRÉMENTS (CNDA).

www.cnda-vitale.fr

Pour obtenir la liste des logiciels agréés pour la télétransmission

de FSE.

Des pistes pour votre choixIl existe quelques 260 logiciels homologués… Nous nous contentons de vous signaler quelques logiciels

parmi les plus utilisés, dont certains ont développé un module spécifi que à l’exercice de la cardiologie.

9 La solution informatique complètePour ceux qui souhaitent franchir le pas de la té-létransmission en s’équipant également d’un logi-ciel de gestion du cabinet.

AXILOGCréée en 1998, la société Axilog, qui affi che au-jourd’hui plus de 20 000 utilisateurs, décline son logiciel AxiSanté 5 par spécialité. Pour les cardio-logues, elle propose AxiSanté 5 Cardio qui met notamment à la disposition des praticiens les référentiels médicaux Cardio intégrés pour une rédaction automatique ; l’ensemble de courriers et certifi cats types pour la spécialité Cardiologie ; des questionnaires Cardio intégrés pour une sai-sie plus rapide et structurée de la consultation ; les diagnostics structurés (codifi cation CIM10) avec notion de localisation (G, D) et de suspicion ; l’intégration automatique des diagnostics dans

le volet médical. AxiSanté 5 Cardio propose éga-lement une interface du dossier patient avec les produits de la société Schiller (spiromètres, dis-positifs de monitoring patient et défi brillateurs externes), permettant ainsi de faire fi gurer dans le documents du patient les différents examens cardiovasculaires.

AxiAM 1.40. C’est le logiciel de télétransmission développé par Axilog qui le propose actuellement pour un abonnement de 16 euros par mois.

www.axilog.fr

CEGEDIM LOGICIELS MEDICAUX (CLM)Filiale de Cegedim, Groupe français leader en in-formatique médicale, CLM propose une gamme complète de logiciels, LC 2010 (Crossway, Mé-diClick! Studio, Doc’ware, Cardiolite, Eglantine, Megabaze, Medigest ), et de services associés

dédiés aux professionnels de la santé. Structurés, communicants, intéropérables et évolutifs, les lo-giciels de la gamme LC 2010 s’inscrivent dans la logique du partage de l’information et du DMP. Pour les cardiologues, Cardiolite premium propose, entre autre un module de dictée vo-cale (Dragon) pour gagner du temps dans les comptes-rendus et les courriers ; des interfa-çages ECG (Schiller, Cardionics, Cardio Control, Reynolds, Amedtec) ; DMP Cardio. En 2008, CLM a satisfait au cahiers des charges éditeurs de l’UFCV pour la mise en place du DMP Cardio, pour le suivi structuré des patients porteurs d’un dispositif médical implantable et de prévention secondaire. Ainsi des formulaires de suivi patients, spécialement élaborés selon un référentiel émis par des cardiologues, ont été intégrés au logiciel Cardiolite.

www.cegedim-logiciels.com



Fenêtre sur

Avant toute chose, la télétransmission nécessite d’être en possession d’une carte de professionnel de santé (CPS).

Pour l’obtenir, vous devez remplir un formulaire à retirer auprès du Conseil de l’Ordre dont vous dépendez, et à adresser en-suite à la DDASS. Après vérifi cation entre la DDASS et la CPAM, le GIP-CPS lui délivre sa CPS. Pour créer et télétransmettre des feuilles de soins électro-niques, vous avez le choix entre un équipement informatique standard, organisé autour d’un ordinateur, ou une solution intégrée SESAM-Vitale, n’imposant pas une réelle informatisa-tion du cabinet.

9 Vous optez pour l’équipement avec ordinateur, vous devez acquérir

■ un micro-ordinateur de bureau ou portable (PC ou Mac) ; ■ une connexion Internet ; ■ un lecteur de cartes à puce bifente, pour lire la carte Vitale et

la carte professionnel de santé (CPS), homologué pour l’appli-cation SESAM-Vitale ;

■ un logiciel de création et de télétransmission des FSE agréé par le Centre National de Dépôt et d’Agréments (CNDA) de

l’Assurance Maladie (avec contrat de maintenance).Il est important de s’assurer de la compatibilité des différents éléments entre eux, notamment entre le logiciel de gestion du cabinet et le lecteur de cartes bifente, ou entre le logiciel métier et le réseau de transmission.

Les solutions intégrées SESAM-Vitale pour un cabinet non informatisé ou informatisé a minima

9 Vous optez pour la télétransmission sans ordinateurLa solution intégrée SESAM-Vitale regroupe, en un même produit, des composants matériels et logiciels pour lire la carte CPS et la carte Vitale, créer des FSE et les transmettre. Elle fait appel à l’infogérance qui offre différents services à distance comme le routage des FSE, le suivi des accusés de réception et des remboursements, etc. La liste offi cielle des lecteurs et solutions intégrées homologués SESAM-Vitale est consultable sur le site de l’Assurance Maladie et sur celui de CNDA. ■

La télétransmission en pratiqueCe qu’il faut faire et le matériel nécessaire pour pouvoir télétransmettre.

e-FSE. Solution de télétransmission en ligne pour ceux qui n’ont pas encore franchi le cap de la feuille de soins électronique ou souhaitent moderniser leur solution. Simplicité et confort du web : des actes et tarifs mis à jour en temps réel de façon automatique, les actes CCAM CARDIO préparamétrés, pas de boîte aux lettres à confi gurer, un lien direct vers l’Es-pace Pro du site ameli.fr pour les télédéclarations, une solution accessible de tout lieu d’exercice, par simple connexion internet, la sécurité de données archivées automatiquement. Offre à 19,90 € men-suelle, lecteur de cartes fi xe inclus.

www.e-fse.fr

HELLODOCDéveloppé et commercialisé depuis 1989 par la société Imagine Editions, le logiciel Hellodoc offre une gestion complète du cabinet. Plusieurs modules de spécialités ont été développés, no-tamment en cardiologie, offert avec la com-mande un logiciel HelloDoc Métier, sur simple demande. Ce module propose notamment : un utilitaire de gestion de protocole permettant la saisie hiérarchique de vos observations et exa-mens ; une bibliothèque d’images en rapport avec la spécialité. Des palettes d’outils permet-

tent de numériser et de commenter les images ; une interface avec plusieurs logiciels d’appa-reils de mesure, (électrocardiogrammes, écho-dopplers…). L’interface permet un enregistre-ment direct des mesures dans l’historique du dossier patient.

HelloDoc Edition spéciale. Deux options de logiciel spécifi que à la télétransmission des FSE :

■ HelloDoc Edition spéciale, agréé SESAM-Vitale 1.40 (gratuit avec le logiciel métier) ;

■ HelloDoc Edition Sesam : HelloDoc Edition spé-ciale plus le pointage des retours NOEMIE. Ges-tion des FSE et des recettes (200 euros).

www.hellodoc.com

9 La télétransmission seulePour ceux qui optent pour la télétransmission sans ordinateur ou sans logiciels métier.

SEPHIRAPremier réseau de gestion des FSE, le Groupe SEPHIRA est aujourd’hui le leader de la télétrans-

mission chez les médecins spécialistes auxquels il propose deux produits : 9 Terminal Intellio (télétransmission sans ordinateur)Saisie simple et intuitive des actes en six ap-puis touche ; affi chage dynamique des actes (liste des 20 derniers actes utilisés) ; sauve-garde des données personnelles au centre de Gestion Sephira. Saisie simplifi ée avec liste illi-mitée d’actes personnalisés et mixés (NGAP et/ou CCAM). Garantie de remboursement par les caisses sous 5 jours. Service Vitallio : mise à jour d’une carte Vitale.9 Web-Intellio (la télétransmission avec ordinateur)La simplicité d’un service de télétransmission via Internet :

■ un grand écran et une seule fenêtre pour saisir les FSE ;

■ saisie simple et intuitive des actes en 5 clics ; ■ gestion d’une base patients permettant la pré-

paration en amont des FSE (avec ou sans cartes Vitale) ;

■ sauvegarde ■


16

Vous télétransmettez depuis 1998, autant dire que vous êtes un pionnier de la télétransmission. Comment ce sont passés ces débuts ?Philippe Jauffrion. Je me suis effectivement mis à la télétrans-mission dès 1998, un an après l’entrée en application du plan Juppé qui comportait l’obligation de s’informatiser pour les médecins. On nous a fait croire qu’on nous « donnait » 7 000 francs d’aide à l’informatisation, alors que cet argent nous avait été prélevé l’année précédente sous forme de cotisation URSSAF, et nous a été restitué sous une forme imposable… En 1998, équipé en Mac, j’ai dû acquérir un PC, car à l’époque, il n’existait aucun logiciel de gestion du cabinet sur Mac. Et depuis, je dois en être à mon quatrième ordinateur, parce que l’informatique a évolué très vite. J’ai payé mon logiciel de ges-tion du cabinet l’équivalent de 2 500 euros, à quoi il faut ajou-ter les frais de maintenance. J’ai eu la chance que mon logiciel – Coccilog – ne disparaisse pas totalement du marché, et que l’esprit et la logique soient restés les mêmes malgré son rachat par trois sociétés successives… Soyons clairs, les médecins qui ont télétransmis dès le début voulaient vraiment le faire, mais ils en ont été de leur poche. Il est sûr que les confrères qui ont choisi de ne pas télétransmettre et de ne pas s’informatiser ont fait des économies pendant douze ans !Vous avez opté d’emblée pour une informatisation com-

plète de votre cabinet, sans vous limiter à l’acquisition d’un simple kit de télétransmission. C’est ce que vous conseillez de faire aujourd’hui aux médecins qui vont devoir s’y mettre ?Ph. J. Cela a représenté un investissement important en argent, en temps et en effort de compréhension au départ, mais pour beaucoup de satisfaction ensuite. Aujourd’hui, le marché est stabilisé, les sociétés de logiciels sont sérieuses, avec de vrais réseaux, une bonne maintenance. Et le haut débit a tout chan-gé ! Quant à sauter le pas, je pense qu’il vaut mieux acquérir un équipement qui permette de tout faire, la télétransmission, la tenue des dossiers patients, la comptabilité, les bordereaux de remise de chèques, les ordonnances… De plus, on a moins de contrôle sur les fl ux de FSE avec un simple kit de télétrans-mission. Sur mon ordinateur, je peux suivre mes fl ux de FSE, savoir où en sont les remboursements, remonter plusieurs mois en arrière si un patient m’interroge sur un remboursement qu’il pense n’avoir pas été fait.

Quel bilan faites-vous de la télétransmission proprement dite ?Ph. J. Incontestablement, c’est un plus pour les patients, qui n’ont plus à envoyer de feuilles de soins papier et qui sont remboursés très rapidement. Et le médecin aussi : pour les pa-tients en CMU, je suis remboursé dans un délai de dix jours maximum. Pour le praticien, une fois formé, cela se fait très vite, lui prend peu de temps, et ne coûte plus rien, puisque cela est compris dans le forfait Internet haut débit. Je télétransmets mes FSE deux à trois fois par semaine, en fi n de journée, et hormis de temps en temps un problème informatique, cela se passe très bien. La mise à jour annuelle de mon logiciel, notam-ment pour suivre les évolutions de SESAM-Vitale, sont faites par un informaticien, via par Internet aujourd’hui. Je paye envi-ron 350 euros par an pour cette maintenance. ■

19 heures de travail de plus par anEn 2008, une interne en 4e semestre d’internat de médecine générale, Anabel Sanselme, a consacré son rapport de stage sur « le temps imparti aux feuilles de soins électroniques dans une consultation de médecine générale ». Après s’être livrée à des chronométrages auprès de trois praticiens – ou de leur secrétaire – travaillant sur des logiciels différents, elle en est arrivée à la conclusion que la création d’une FSE en fi n de consultation prenait, en moyenne, 45 secondes, soit 15 secondes de plus par consultation, par rapport à une consultation s’achevant par rédaction manuelle d’une feuille de soins papier. Pour 4 500 actes annuels, cela représente 19 heures de travail administratif en plus. Ou encore, 19 heures de temps médical en moins.Mais cette interne n’a pas tenu compte ni des frais de timbres, ni du temps économisé sur le « remplissage » des feuilles de soins pour les CMU et le tiers payant ni de celui de la surveillance du retour des remboursements qui s’effectue automatiquement par le logiciel Noémie si vous adhérez à la télétransmission, et encore moins de celui de la gestion des erreurs d’interprétation de l’écriture des actes et ou celles de la facturation du service de liquidation de l’Assurance Maladie. Ainsi pour un cabinet de groupe type de 7 cardiologues l’équipement de télétransmission a permis d’économiser un poste temps plein de secrétariat consacré uniquement à cet effet (Ndlr).

Témoignage« Un plus pour les patients et pour moi »Installé depuis 1990, le Dr Philippe Jauff rion télétransmet depuis plus de vingt ans. Lucide

quant aux diffi cultés rencontrées et à l’investissement en temps et en argent que repré-

sente la télétransmission, il témoigne aussi de la satisfaction qu’il en tire, pour ses pa-

tients, et pour lui-même.


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Mauvais coup pour la télécardiologieLa mission T2A de la DGOS souhaite inclure dans les GHS, dès 2011, la totalité des prothèses cardiaques de stimulation et de défi brillation, y compris les dispositifs communicants de télécardiologie. Alors que la parution du décret sur la télémédecine est imminente, le SNSMCV craint que cette inclusion « soit un coup de frein majeur à l’implantation des stimulateurs et

défi brillateurs communicants », redoutant que la majorité des directeurs d’hôpital et de clinique ne soient guère enclins à investir dans des dispositifs dont l’objet est le suivi ambulatoire et ne les concerne donc pas. Le SNSMCV alerte les pouvoirs publics et les usagers sur « des nouveaux

risques de retard à la diffusion de ce progrès technologique » qu’entraînerait une telle mesure, et demande « solennellement » à Roselyne Bachelot « d’éviter cette erreur historique ».

Code barres sur ordonnance : à l’hôpital d’abordUn arrêté en date du 1er septembre, prévoit que les ordonnances médicales devront désormais comporter deux codes barres, l’un pour l’identifi cation du prescripteur (son numéro de RPPS), l’autre pour l’identifi cation de la structure d’exercice (établissements sanitaires et sociaux, cabinet libéral). Les libéraux ont mal accueilli cette nouvelle complexifi cation administrative de l’exercice médical, que leurs logiciels de gestion du cabinet ne sont d’ailleurs pas en capacité d’intégrer. La CSMF appelle même « tous les médecins libéraux au boycott de cette mesure,

imposée en catimini sans la moindre concertation », et exige sa suppression. Si la Direction de la Sécurité Sociale (DSS) confi rme l’applicabilité de la mesure à tous les prescripteurs, elle précise néanmoins que le premier objectif est son application dans les établissements de santé afi n de pouvoir assurer les suivis des prescriptions hospitalières délivrées en ville. Pour les libéraux, la DSS indique que l’identifi cation par code barres pourra se faire « plus

graduellement ».

Le Médiateur de la République et la santéCréé au début de l’année 2009, le Pôle Santé et Sécurité des Soins (P3S) du Médiateur de la République dresse un bilan de son activité. Sur 4 795 requêtes, 2 723 dossiers ouverts ont donné lieu à une analyse approfondie à partir de pièces médicales. Parmi ces dossiers, 42 % sont liés à un préjudice corporel susceptible d’engager la responsabilité pénale civile ou administrative d’un professionnel de santé, 15 % ont été orientés vers des structures de médiations locales (CRUQ) ou régionales (CRI), et 15 % ont donné lieu à une médiation du P3S avec les professionnels concernés. A noter que 15 % des requêtes faites auprès du P3S émanent de professionnels de santé pour divers motifs (schéma ci-contre).

DPC : appel d’offres de l’OGCL’Organisme Gestionnaire Conventionnel (OGC) vient de lancer un appel d’offres pour la réalisation d’actions de Développement Professionnel Continu (DPC) en 2011. Seuls peuvent y répondre les organismes agréés en 2009 et 2010 pour la Formation Professionnelle Conventionnelle (FPC) et /ou l’évaluation des pratiques professionnelles (EPP). La date limite de dépôt des dossiers est le vendredi 29 octobre à 16 h. Les programmes de DPC agréés (selon le cahier des charges du DPC 2011) devront débuter avant le 30 septembre 2011. Pour en savoir plus : www.ogc.fr

Xavier Bertrand, émissaire gouvernemental à la CSMF

Pas de ministre de la Santé cette année en clôture de l’université d’été de la CSMF : Roselyne Bachelot, l’auteur de la loi HPST, que la confédération juge « liberticide » n’avait pas été invitée. C’est Xavier Bertrand, secrétaire national de l’UMP, qui est venu tenter de renouer le dialogue avec les cadres confédérés. L’exercice n’était pas franchement facile étant donné les préalables que met la CSMF à la négociation d’une nouvelle convention : « nettoyer » la loi Bachelot sur douze points, dans le cadre du PLSFF pour 2011, et solder la convention de 2005. Pas de discussion possible, a prévenu Michel Chassang, « tant que le C à 23 euros, le C2 à 46 euros, la rémunération de la PDS pour tous les médecins inscrits au tableau des gardes et tous les spécialistes en établissement ne seront pas mis en œuvre ». « J’ai conscience que les médecins se sont éloignés du Gouvernement », a déclaré Xavier Bertrand, qui a indiqué que le PLFSS 2011 devrait permettre « de prendre en compte certaines problématiques », et que les parlementaires devraient notamment supprimer défi nitivement la déclaration d’absence obligatoire et le contrat santé solidarité, deux mesures « gelées » cet été par Roselyne Bachelot.

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Eclairage sur une situation individuele

Information juridique sur les risques liés aux soins

Demande de médiation

Témoignage/alerte

Motifs des requêtes

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L’insuffisance cardiaque, candidate cardinale au Disease ManagementEntretien avec le Pr Francis Fagnani, CEMKA-EVAL, Bourg-la-Reine

Francis Fagnani a dirigé une unité INSERM en économie de la santé et évaluation avant de créer la société CEMKA en 1990,

devenue CEMKA-EVAL en 2000, qui intervient en épidémiologie, santé publique et économie. Ses travaux de recherche – plus de 100 publications et 3 ouvrages – en font une voix écoutée, notamment de ses pairs du Collège des Économistes de la Santé.

La lettre de l’UFCV : Quelles sont, en France, les difficultés à évaluer une opération de Disease Management ?Pr Francis Fagnani : L’évaluation des programmes de « Disease Manage-ment » ou des projets apparentés de télémédecine ou de support aux patients constitue toujours un exercice délicat car – à l’exception peut-être de l’insuf-fisance cardiaque, nous y reviendrons sûrement – les résultats sont rarement spectaculaires, du moins à court terme.Prenons le diabète qui est un des cas les mieux documentés compte tenu de la multiplicité des programmes en cours. Améliorer la qualité du soin, c’est obli-gatoirement, du moins dans la phase initiale, plus d’intensité dans le suivi, plus d’examens complémentaires (biologie, ophtalmologie, etc.),… et donc plus de coûts. On dispose heureusement dans ce domaine d’indicateurs in-termédiaires validés qui peuvent être utilisés pour mesurer les performances. Mais vouloir mettre en évidence une réduction des complications supposerait des suivis à long terme dans de vastes populations. C’est difficilement envisa-geable. Démontrer des progrès thérapeutiques est déjà difficile dans les études expérimentales. C’est encore plus délicat dans les études « de terrain », avec tous les facteurs de confusion qui les accompagnent. Si les méthodologistes sont familiers de ces notions, les promoteurs le sont, évidemment, moins et préfèreraient des résultats plus immédiatement démonstratifs.

La lettre de l’UFCV : Pourquoi dites-vous que le cas de l’insuffisance car-diaque est différent ?Pr F. F. : Il existe une littérature abondante qui suggère de façon concordante qu’avec quelques hospitalisations évitées, on amortit rapidement l’investisse-ment logistique et humain d’un réseau ou d’un dispositif d’accompagnement ou de télémédecine dans ce domaine. C’est un cas rare, parce que plusieurs marqueurs simples – le poids et l’apparition d’œdèmes – suffisent en fin de compte à prédire et, partant, à anticiper les risques de décompensation. Sans doute un peu rustique, le levier s’avère toujours spectaculaire. Le suivi des patients à domicile suppose évidemment une coordination organisée des pro-fessionnels et une pression sur l’observance à base de contacts « rapprochés », physiques ou téléphoniques, avec un personnel paramédical formé à cela. Je ne suis pas certain, par exemple, que la même démonstration soit accessible dans l’asthme par anticipation ou prévention des épisodes d’exacerbation.

La lettre de l’UFCV : Les outils de la télémédecine apportent-ils une va-leur ajoutée ?Pr F. F. : Sans doute à moyen terme mais à condition de l’établir de façon ri-goureuse et que les méthodes soient adaptées aux populations concernées. Il ne faut pas oublier le fait que l’insuffisance cardiaque touche surtout des per-sonnes âgées, déjà plus ou moins compliantes à la thérapeutique. Il convien-dra donc d’y ajouter la « compliance à la machine » pour établir l’efficience rapide du Disease Management dans la pathologie. Mais le temps me semble venu d’investir rapidement cet enjeu. Je sais que c’est dans l’intention de l’as-surance maladie de le faire sous quelques mois sans doute. Les progrès de cette institution à médicaliser sa gestion du risque sont spectaculaires !

Comité éditorial : Jean-Pol Durand, Jean-François Thébaut, Christian Ziccarelli

Numéro 7 15 septembre 2010

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L’hospitalisation « low cost » reste moins chère !L’hypothèse selon laquelle les hôpitaux à « bas coût », qui laissent sortir les patients plus tôt, auraient des taux de réhospitalisa-tions plus élevés et conduiraient finalement à des dépenses plus importantes, ne s’est pas vé-rifiée lors d’une étude transversale menée en 2006 chez des patients atteints d’insuffisance cardiaque (IC) ou de pneumopathie (P). En ef-fet, si les taux de réhospitalisations à 30 jours étaient légèrement supérieurs ou similaires à ceux des hôpitaux à coût élevé (24,7 % versus 22,0 % [p < 0,001] pour le groupe IC, et 17,9 % versus 17,3 %, [p = 0,20] pour le groupe P). En revanche, le coût des soins hospitaliers res-tait significativement plus bas à 6 mois chez les patients admis initialement dans les hôpi-taux à « bas coût » (12 715 $ versus 18 411 $ dans le groupe IC, et 10 143 $ versus 15 138 $ dans le groupe P ; p < 0,001 dans les 2 cas).

Chen LM, et al. Arch Intern Med.2010;170:340-6. Medline

Efficacité du valsartan dans l’insuffisance cardiaque : une projection sur 10 ansLes résultats observés à 23 mois dans une co-horte de patients en insuffisance cardiaque lors de l’étude Val-HeFT (Valsartan Heart Failure Trial), ont été projetés sur 10 ans, à l’aide d’une simulation réalisée au moyen d’un modèle de Markov probabiliste. La qualité de vie était es-timée à partir des données publiées avec un taux d’actualisation de 3,5 % par an. Pour un horizon temporel à 10 ans, l’adjonc-tion de valsartan au traitement standard devrait augmenter son efficacité en termes de survie et d’années de vie ajustées pour la qualité de vie (QALY), sauf chez les patients en classe II de la NYHA et chez ceux qui rece-vaient des bêta-bloquants ou des IEC.La fréquence des hospitalisations devrait être plus basse dans le groupe valsartan, de même que les coûts globaux du traitement par pa-tient.

Pradelli L, et al. Am J Cardiovasc Drugs.2009;9:383-92. Medline

Thérapeutique

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Insuffisance coronarienne/pneumopathie


Bénéfices de l’hospitalisation à domicile chez les patients âgésUne étude prospective espagnole a comparé sur 1 an l’efficacité et les coûts di-rects de la prise en charge de patients âgés atteints d’une insuffisance cardiaque (IC) décompensée (stades II et III de la NYHA) selon qu’elle était assurée à l’hô-pital dans un service de cardiologie (SC) ou dans le cadre d’une hospitalisation à domicile (HD). Entre mai 2006 et mars 2007, 80 patients âgés ≥ 65 ans (âge moyen : 80 ans) ont été recrutés lors de leur admission en service d’urgence ou adressés par leur généraliste. Ils devaient disposer du téléphone et habiter à moins de 10 km de l’hôpital. Les caractéristiques initiales des patients, y compris l’existence de comorbidités, l’état fonctionnel et la qualité de vie liée à la santé étaient comparables dans les deux groupes. Ces patients ont été randomisés soit vers le bras SC, soit vers le bras HD, et 71 ont participé à la totalité de l’étude (34 dans le bras SC ; 37 dans le bras HD). Durant l’HD, les patients recevaient tous les jours ou tous les 2 jours la visite d’un spécialiste, et tous les jours la visite d’une infirmière spécialisée ; lorsque c’était nécessaire, les prélèvements pour examens de laboratoire et les ECG étaient effectués à domicile.Au décours de l’épisode index, les patients étaient suivis par leur généraliste, qui n’était pas informé de leur participation à cette étude.

Efficacité en termes cliniques comme en termes économiquesLes résultats cliniques ont été similaires après l’épisode initial, de même qu’après 1 an de suivi. Dix-neuf patients du groupe SC et 20 patients du groupe HD sont décédés ou ont été réhospitalisés en raison de leur IC ou d’un autre événement cardiovasculaire (différence non significative : p = 0,88). De même, aucune différence statistiquement significative n’a été observée du-rant le suivi en ce qui concernait l’évolution de l’état fonctionnel ou la qua-lité de vie liée à la santé. Au total, l’hospitalisation à domicile a permis de réduire de 40 % les coûts directs durant l’épisode index (tableau) : en effet, le coût moyen de l’épisode initial a été de 4502 ± 2153 € dans le groupe SC ver-sus 2541 ± 1334 € dans le groupe HD (p < 0,001). Sur les 12 mois de suivi, les dépenses ont été respectivement de 4619 ± 7679 € et 3425 ± 4948 € (p = 0,83) avec une évolution clinique et fonctionnelle identiques dans les 2 groupes.

Numéro 7 15 septembre 2010

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Rapport coût/efficacité à améliorerUne équipe américaine a évalué les impli-cations financières de l’utilisation des dé-fibrillateurs cardioverteurs implantables à partir des données de l’étude MADIT-II (Mul-ticenter Automatic Defibrillator Im planta-tion Trial).Le rapport coût/efficacité incrémentiel par rapport au traitement standard était calculé comme la différence entre les coûts divisée par la différence entre les espérances de vie dans les 3,5 ans. Sur cette période, le gain moyen de survie a été de 0,167 an (2 mois) dans le bras défibrillateur pour un coût sup-plémentaire de 39 200 $, et l’année de vie ga-gnée coûtait ainsi 235 000 $. Ce prix allait de 78 660 à 114 000 $ dans trois projections à 12 ans, ce qui laisse à penser que le rapport coût/efficacité incrémentiel de l’implanta-tion d’un défibrillateur cardioverteur pour-rait s’améliorer notablement à long terme.

Zwanziger J, et al. J Am Coll Cardiol.2006;47:2310-8. Medline

Peu avantageux dans l’insuffisance cardiaqueUn programme d’entraînement à l’effort physique (EP) a été comparé aux soins ha-bituels (SH) chez 2 331 patients ambulatoires qui présentaient une insuffisance cardiaque stable.Au cours d’un suivi médian de 2,5 ans, au-cune différence significative n’a été observée entre les 2 groupes en termes d’hospitalisa-tions (2 297 dans le groupe EP versus 2 332 dans le groupe SH) ou de durée moyenne des hospitalisations (13,6 versus 15,0 jours).Les coûts médicaux directs par patient ont été estimés à 50 857 $ dans le groupe EP versus 56 177 $ dans le groupe SH. Le coût direct du programme d’entraînement était de 1 006 $, ce qui était relativement faible pour le sys-tème de santé, mais significativement « chro-nophage » pour les patients. Les auteurs pen-sent donc que cette intervention n’apporte que peu de bénéfice en termes d’utilisation des ressources médicales.

Reed SD, et al. Circ Cardiovasc QualOutcomes. 2010;3:374-81. Medline

Entraînement physique

Défibrillateur cardiovecteur implantable

Insuffisance cardiaque décompensée

Actualisation. D’après la théorie économique, la valeur d’une somme monétaire varie dans le temps. La possession actuelle d’une somme a plus de valeur que la possession de cette même somme dans le futur. Les économistes proposent donc d’appliquer un taux d’actua-lisation (entre 2 et 5 %) pour ramener l’ensemble des coûts au temps présent. Par souci de cohérence, il est proposé d’actualiser également les données d’efficacité.

Horizon temporel. Période durant laquelle les coûts induits par plusieurs stratégies de santé sont comptabilisés pour être comparés aux données d’efficacité. Elle est déterminée en fonction de l’histoire naturelle de la maladie, de façon à prendre en compte l’ensemble des événements susceptibles d’être discriminants.

Modèle de Markov. Modèle statistique permettant de simuler l’évolution de l’état de santé d’un groupe de patients dans le temps. Le modèle repose sur une arborescence où chaque ramification représente une évolution des états de santé possible en fonction de probabilités de transition fondées sur les données de la littérature.

Mendoza H, et al. “Hospital at home” care model as an effective alternative in the manage-ment of decompensated chronic heart failure. Eur J Heart Fail. 2009;11:1208-13 Medline

Tableau. Coûts de l’épisode index (en euros) Hospitalisation Hospitalisation Valeur en Cardiologie à domicile de p

Durée (jours) 7,9 ± 3,0 10,9 ± 5,9 0,01Coût de l’hospitalisation 3 771 ± 1 912 1 991 ± 1 159 < 0,001Coût des médicaments 38,7 ± 37,3 45,3 ± 41,1 0,52Coût des examens 598 ± 454 408 ± 173 < 0,001Coût des consommables 19,9 ± 17,2 6,4 ± 3,3 < 0,001Coût des transports 75 ± 214 90 ± 217 0,05Coûts totaux 4 502 ± 2 153 2 541 ± 1 334 < 0,001

Glossaire



Vincent Guillot

L’escroquerie Temdi.com

Dans le courant de cette année, plusieurs cardiologues ont eu la surprise de recevoir une facture de 957 €, d’une société s’intitu-lant « Temdi.com », et basée à Lis-bonne, au Portugal.Trois mois plus tard, une lettre de rappel leur réclamait cette fois 1 024,89 € en raison de « frais et intérêts cumulés ».La méthode d’escroquerie n’est pas nouvelle. Tout commence par l’en-voi d’un formulaire d’actualisation

à un prétendu annuaire médical européen. Tous les médecins sont habitués à recevoir de telles de-mandes de la part d’organes pro-fessionnels sérieux et à qui l’on peut répondre sans problème.Dans cette affaire, certains car-diologues, pressés comme nous le sommes tous, n’ont pas fait at-tention aux fameuses mentions en petites lettres qui précisaient, en termes d’ailleurs assez ambigus, que ce formulaire était en fait une commande pour un abonnement

annuel, automatiquement renouvelable en l’absence de dé-nonciation par lettre recommandée envoyée trois mois avant l’échéance.En outre, cet annuaire fait beaucoup moins bien que les Pages Jaunes. Si, par exemple, on cherche un cardiologue à Lens, il est mentionné un cardiologue décédé depuis plusieurs années, deux autres qui ont changé de région, alors que par ailleurs la liste est incomplète.Une note de la Direction régionale des entreprises, de la concur-rence, de la consommation, du travail et de l’emploi d’Aquitaine nous informe que siègent à la même adresse à Lisbonne les sociétés suivantes : « Société United LDA », « Annuaire médical européen », « The European Medical Directory », « United Di-rectorios LDA » et « Temdi ».Si l’on tape « Temdi » sur google, on tombe sur des forums dénonçant cette escroquerie, et les cardiologues concernés au-ront la maigre consolation de constater qu’ils n’en sont pas les seules victimes.

Les conseils de la DGCCRFUne page du site de la Direction générale de la concur-rence, de la consommation et de la répression des fraudes (www.dgccrf.bercy.gouv.fr/profi l_entreprises/annuaires_prof.htm) nous donne des informations très précises.On y apprend que cette pratique est très lucrative, puisque le taux de retour avec paiement est de 10 %.Elle peut-être assimilée à un vice de consentement lors de la formation du contrat ou à une publicité mensongère.

Lorsque la société a son siège en France, les DDCCRF peu-vent, adresser une procédure contentieuse pour publicité mensongère au parquet compétent.Lorsque les entreprises ont leur siège à l’étranger, la coopération administrative mise en place par la DGC-

CRF avec les autorités administratives d’autres pays eu-ropéens permet, dans certains cas, d’obtenir des résultats.

Si l’on s’est fait piéger, il ne faut pas se laisser intimider et il convient de réagir.

Que faire pour contester?Une note du 3 juin 2010 de l’Ordre National des Médecins, qui avait déjà été alerté à de nombreuses reprises, nous indique la conduite à tenir :

■ si la société responsable a son siège en France : adresser une plainte auprès de Direction départementale de la concurrence, de la consommation et de la répression des fraudes, et contester le contrat par lettre recommandée adressé à cette société ;

■ si celle-ci a son siège hors de France, ce qui est le plus courant, saisir le Procureur de la République, et contester également par

Escroquerie à l’annuaire

A nouveau des cardiologues piégésNous avions déjà fait état (Le Cardiologue n°332) de

factures à l’en-tête de « Pages jaunes 712 » réclamant

à des cardiologues la somme de 297,80 € pour la

mention de leurs coordonnées dans l’annuaire pro-

fessionnel. Il s’agissait d’une escroquerie, jouant sur

l’ambigüité de la similitude de nom avec les « Pages

jaunes » bien connues, pour lesquelles l’inscription

non publicitaire a toujours été gratuite. Cette fois,

les sommes mises en jeu sont plus importantes.

Nomenclature

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formationLorsqventmenLorscoo

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Si l’on sconvient

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lettre recommandée à la société.On peut également contacter Info Escroqueries au 0811 02 02 17 (coût d’un appel local), qui est un service du Ministère de l’Intérieur, et laisser un message de plainte et d’explication sur le site www.internet-signalement.gouv.fr. ■

roqueries au, qui est unt laisser unsur le site

NNoom

u n n e

Conseil pratiquePour toute demande d’information

concernant votre exercice professionnel,

ne répondez qu’aux organismes connus et

bien identifi és, tels l’Ordre des médecins, les

sociétés scientifi ques... ou le Syndicat des

Cardiologues.



Juridique Cédric Gaultier

Par une importante médiatisation, les populations

sont devenues hypersensibles aux infections asso-

ciées aux soins (IAS) ou anciennement appelées no-

socomiales. La découverte d’un staphylocoque sur

un prélèvement cutané, même en l’absence de signes

généraux ou de séquelles, est immédiatement perçue

comme une défaillance fautive, pouvant être le point

de départ d’une procédure.


Un risque pour le cardiologue ?être tracées dans la feuille de liaison service d’hospitalisation/bloc (douche antiseptique (1ou 2), dépilation, mais aussi dans le cahier de bloc (ou cahier de police) des blocs d’interventionnel (détersion, 2 badigeons antiseptiques).Concernant la dépilation, elle doit se faire à la tondeuse ou par dépilation chimique. Elle doit être réalisée le plus proche du geste pour éviter la colonisation et la pullulation bactérienne au niveau des possibles excoriations. Le rasage est proscrit. Souvent, les équipes utilisent encore le terme « rasage » dans les dossiers, alors qu’il s’agit d’une tonte. Cela est bien dommage, car les conseillers des plaignants « se jettent » sur cet élément, pour invoquer une faute médicale. Il est alors bien diffi cile de prouver le contraire !Pour les actes réalisés en ambulatoire, il convient d’interdire le rasage par les patients eux-mêmes et également de faire vérifi er par le personnel que la douche a bien été réalisée. A défaut, le pa-tient prendra sa douche antiseptique avant de descendre au bloc.Lorsqu’une antibioprophylaxie (pacemaker) est envisagée, il convient de vérifi er l’absence d’allergie mentionnée sur le dossier et/ou par l’interrogatoire direct du patient. Au-delà du domaine de la cardiologie, on dénombre plusieurs cas par an de chocs anaphy-lactiques aux antibiotiques parfois létaux chez des patients connus pour être allergiques. Il va sans dire que la responsabilité est ac-quise sans pouvoir se défendre ! Bien qu’aucune étude randomisée n’ait prouvé le bénéfi ce de l’an-tibioprophylaxie avant l’implantation de pacemaker et de défi brilla-teur, le principe semble acquis par la communauté cardiologique.L’antibioprophylaxie peut être également discutée lors d’une ponc-tion à travers une prothèse vasculaire en fémoral ou lors d’une fermeture percutanée d’un point de ponction, dans certains sous-groupes (diabétique, personnes âgées).

Rythmologie interventionnelleEn fréquence et en gravité, l’implantation de pacemakers et de dé-fi brillateurs est de loin l’activité cardiologique la plus risquée sur le plan infectieux. Cela s’explique possiblement par le recours à une incision plus large et le positionnement extravasculaire d’un matériel prothétique (boîtier), ce qui réduit d’autant l’effi cacité des défenses immunitaires et la pénétration tissulaire des antibio-tiques. L’âge avancé des populations concernées et les hématomes fréquents des patients sous anticoagulants (AC/FA) sont autant de facteurs aggravants. Les praticiens doivent être particulièrement vigilants dans les situa-tions de gestion de complications (tamponnade, repositionnement, extériorisation..). En effet, en période d’urgence ou de stress, l’expé-rience montre que l’antibioprophylaxie ou la préparation cutanée peuvent être oubliées ou non mentionnées sur le dossier, alors que le risque infectieux peut être plus important.Il n’est pas rare de faire face à des patients réticents à une implan-tation d’un côté en raison d’un loisir (chasse, golf…). Il est alors important de rester ferme lorsque l’on considère qu’il existe un

En raison d’une incidence très faible des infections en cardiolo-

gie, les praticiens ne ressentent pas ce risque comme une menace tangible. Après un regard sur la jurisprudence en vigueur, il convient d’exposer les mesures qui permettent de réduire le risque de contamination, mais également les risques de procédures judiciaires.

La jurisprudenceUne infection est défi nie comme une IAS, si elle apparaît 48 heures après l’admission à l’hôpital et en l’absence d’une cause extérieure identifi ée.Le principe juridique initial était celui de l’obligation de sécurité-résultat qui faisait peser la responsabilité auto-matique à parts égales sur les établis-sements de soins et sur les praticiens réalisant l’acte, même en l’absence de faute avérée.Après réfl exion du législateur, il a été admis que l’IAS pouvait survenir même en l’absence de faute. Dans ce cas, la loi Kouchner (2002) fait prendre en charge par la solidarité nationale l’indemnisation des infec-tions graves (handicap lourd ou ayant causé le décès), si aucune faute n’a été identifi ée. Mais, pour les infections moins graves, et en l’absence de faute retrouvée, la responsabilité repose désormais uniquement sur les établissements. Cela pousse les établissements à tout mettre en œuvre pour limiter les contaminations (protocoles d’hygiène

des mains et de préparation des opé-rés, responsabilisation du personnel et traçabilité). Il existe une obligation de déclaration (CLIN et DDASS).

Situations cardiologiques à risques et mesures préventivesMesures préventives des infections associées aux soinsMême si les infections sont relative-ment rares en cardiologie, les actes in-vasifs sont soumis aux mêmes règles de prévention que celle de la chirurgie classique.Pour homogénéiser la prise en charge des patients et être systématique, il convient d’établir des protocoles de préparation cutanée de patients, d’hygiène des opérateurs et du per-sonnel paramédical, en se confor-mant aux règles générales des CLIN des établissements. Il faut également veiller à ce que le personnel dans sa globalité soit formé.Bien entendu, le matériel au contact du patient à usage unique est la règle dans la très grande majorité des cas. Les codes-barres du matériel peu-vent être scannés ou les étiquettes peuvent être collées dans le cahier de police.Sur le plan médico-légal, il est au-jourd’hui impératif d’assurer une parfaite traçabilité des mesures pré-ventives, car en cas de litiges, cela sera scrupuleusement étudié par les experts des tribunaux. Toutes les actions réalisées doivent

Cardiologue conseil au Sou Médical (groupe MACSF)



Juridiq

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En partenariat avec sanofi -aventis, les articles de la série juridique parus en 2009 ont été réunis sous la forme d’un supplément au numéro de janvier 2010 du Cardiologue routé avec celle-ci.

oesophagiennes se compliquant de médiastinites. Outre l’indication de l’exploration et la délivrance d’une informa-tion écrite, l’expertise s’intéresse à savoir s’il y a eu une recherche préalable d’une pathologie oesophagienne préexistante par l’opé-rateur. L’expert peut s’intéresser à l’expérience du cardiologue. Si la perforation est habituellement considérée comme un aléa théra-peutique, en revanche, il est souvent reproché aux cardiologues de ne pas avoir organisé une surveillance rapprochée surtout lorsque l’examen a été diffi cile, ou bien de ne pas être suffi samment at-tentifs aux plaintes des patients au décours de l’examen. Toute négligence dans la surveillance est source de retard thérapeutique préjudiciable à la victime, pouvant être fatale.

La prophylaxie des endocarditesIl existe un partage de responsabilité entre le cardiologue et le pra-ticien responsable de l’acte contaminant (dentiste, gastro-entérolo-gue,…). Le premier doit au patient un devoir de conseil, alors que le second doit interroger ses patients à la recherche d’une cardio-pathie à risque avant tout geste potentiellement contaminant. Pour limiter le risque d’oubli, il convient d’organiser une information du patient nécessitant une prophylaxie, à chaque fois que l’occasion le suggère : découverte de la valvulopathie, échographie, après remplacement valvulaire… Une affi che dans la salle d’attente, la remise de brochures et de la carte de prophylaxie de la Fédération Française de Cardiologie seront autant de moyens à utiliser, sans oublier de mettre une annotation dans l’observation et un courrier au médecin traitant (traçabilité). Par une pression antibiotique trop importante, il est apparu des souches plus résistantes. C’est la rai-son pour laquelle, les recommandations des Sociétés Savantes ont évolué globalement vers une réduction des indications.

L’éducation des patients passe par une évocation du risque infec-tieux de tout acte instrumental et de l’ensemble des mesures prises pour le prévenir (hygiène, désinfection cutanée, antibiotiques…). Cela permet de leur faire comprendre que le germe vient souvent d’eux-mêmes et que les moyens de lutte ne sont jamais effi caces à 100 % (résistance des germes) et par la même occasion de rem-plir son devoir d’information. La généralisation d’une telle attitude pourrait vraisemblablement permettre de réduire le nombre de plaintes intempestives pour infections nosocomiales.

En conclusionL’infection associée aux soins est rare en cardiologie, mais ses conséquences sont en revanche dramatiques. L’objectif est donc d’abord d’identifi er les personnes à haut risque d’infection, puis d’établir des protocoles de prévention des infections nosocomiales, en s’assurant parallèlement de la parfaite traçabilité des mesures effectuées chez le patient. L’information du patient permet à la fois de remplir une obligation légale, et de réduire le risque de plaintes par une pédagogie du processus. ■

risque médical particulier à satisfaire ce choix (infectieux, anatomique…). En effet, un cardiologue s’est vu pour-suivi pour avoir accepté de réimplan-ter en homolatéral (chez un chasseur) un boîtier qui s’extériorisait, abou-tissant à un choc septique fatal sur endocardite.

Cardiologie interventionnelleLe risque concerne essentiellement le point de ponction fémoral, pro-bablement par une incidence plus marquée d’hématome qu’en radial. Si les systèmes de fermeture percu-tanée réduisent la durée d’immo-bilisation et le risque d’hématome, ils semblent augmenter de façon corollaire le risque infectieux local. On peut penser que l’existence d’un matériel exogène en positionnement juxtavasculaire et sa communication avec l’extérieur par un pertuis peu-vent favoriser l’infection. Il convient donc de s’interroger du rapport bé-néfi ces/risques lors de leur utilisation et de renforcer toutes les mesures

d’asepsie. Bien qu’il ne soit pas possible d’éta-blir une corrélation statistique (en raison du faible nombre de cas), des contaminations de prothèses de hanche ont été relevées au dé-cours d’infection de point de ponc-tion. Cela doit probablement inviter à la prudence chez ces patients sur le choix de la voie d’abord (plutôt radiale), son côté (controlatéral par rapport à la prothèse) et de l’emploi de fermeture percutanée. Après une première ponction, il peut se constituer un abcès localisé sous-cutané. Une ponction itérative quelques jours après pourrait réense-mencer et intuitivement transformer une infection locale en septicémie. Le maintien d’un désilet en place plusieurs jours est associé à une aug-mentation du risque d’infection et est fortement déconseillé.Echographies transœsophagiennesLes échographistes sont parfois mis en cause à l’occasion de perforations

Avant toute intervention, le praticien doit identifi er les personnes à haut risque d’infection, puis établir des protocoles de prévention des infections nosocomiales tout en s’assurant de la parfaite traçabilité des mesures effectuées chez le patient.

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Technologie Jean-François Thébaut - Pascal Wolff

Arrêt cardiaque

Sortie : 6 octobre 2010

Editeur : Mobile Health

Langue : français

Version : 1.1 (24,4 Mo)

Compatibilité : iPhone, iTouch, iPod et l’iPad

Système d’exploitation : iOS3.1 ou ultérieur

Gratuit

Coup de Cœur de la rédactionUne seule application, mais elle sauvera des vies !

La conception et la réalisation de ce site sont l’exemplarité même des capacités

du web 2.0 et de l’adaptabilité absolument géniale de l’iPhone. Non seulement le concept de mettre à disposi-tion de tous en ligne sur le web la localisation des défi brillateurs était une très bonne idée de la part de l’association RMC-BFM, mais celle de le faire via une application iPhone spéci-fi que est d’autant plus fantastique, qu’elle permet d’utiliser chacun d’entre nous pour améliorer au quotidien la base de données en utilisant les capacités de géolocalisation de chaque iPhone.Pardonnez notre enthousiasme, mais vous avez ici, une fois de plus, la démonstration de la capacité créative que permettent les

réalisations d’Apple, avec une mise à disposition d’applications gratuites extraordinairement adaptées à la vie quotidienne. Le mois dernier nous vous présentions la « Réalité aug-mentée », ce mois ci c’est une Réa-lité vitale !Le téléphone portable avait sauvé des vies en permettant de donner l’alerte et de localiser la personne en pé-ril. Cette application va plus loin dans le même concept puisqu’il permet de locali-ser le défi brillateur le plus proche tout en donnant l’alerte aux secours adéquats et en rappelant les gestes qui sauvent.Encore bravo à l’association et aux mécènes qui ont rendu ce projet possible. Une seule remarque : comment se fait-il qu’elle n’ait pas déjà été réa-lisée par ceux dont c’est la mis-sion théorique ? Une réponse : heureusement qu’il existe en-core des initiatives privées ! ■

Ce mois-ci nous nous devions de donner un coup de chapeau à

l’arrivée toute récente, le 6 octobre dernier, de cette applica-

tion qui vient renforcer le site internet de l’association RMC-

BMC© (*) consacré au traitement en urgence de l’arrêt car-

diaque www.4minutes.fr.

L’application Arrêt Cardiaque vient de renforcer l’action de l’asso-ciation RMC-BFM dont le premier objectif est la généralisation des défi brillateurs dans les lieux publics et les entreprises.

Les principales fonctionnalités de l’application sont :- La recherche de défi brillateurs proches de vous ou de l’endroit où vous vous trouvez grâce à l’utilisation d’une base embarquée qui est mise à jour à chaque lancement de l’application,- la signalisation de défi brillateurs et l’identifi cation de ceux-ci grâce à l’utilisation de code barres 2D (QR codes),- le rappel des gestes qui sauvent avec l’illustration de la séquence « Appelez, massez,

défi brillez »,- un guide pratique sur l’utilisation d’un Défi brillateur Automatique Externe (DAE),- un mode « Urgence » qui vous aidera, si vous êtes confronté à un arrêt cardiaque, à réaliser les bons gestes dans le bon ordre,- une rubrique « Mes infos » vous permettant de noter les informations médicales vous concernant en cas d’urgence.

9 Arrêt Cardiaque

9Association RMC/BFM12, rue d’Oradour sur Glane 75015 Paris



A lire

Jean-François Thébaut

Regard

Deux experts scrutent les systèmes de santé américain et françaisLe Français Didier Tabuteau et l’Américain Victor

Rodwin passent au crible leur système de santé res-

pectif, pas si diff érents qu’il y paraît, et en tout cas

confrontés aux mêmes défi s d’organisation et de

fi nancement.

politique de santé à la Wagner School of Public Service, New York University, et titulaire de la chaire Tocqueville-Fulbright, Université de Paris Sud, ont eu envie d’examiner de près ces deux systèmes de santé, de confronter leurs réformes respectives. Surprise ! A bien des égards, le système français est plus proche du système améri-cain que de ceux de ses voisins anglais ou suédois, surtout depuis qu’il tend à rapprocher les secteurs public et commercial d’hos-pitalisation, et à faire une place de plus en plus importante aux assurances complémentaires privées. Quant aux médecins français qui se cabrent volontiers contre l’étatisation supposée de notre sys-tème, ils seront étonnés de découvrir que si leurs confrères d’outre-Atlantique sont, certes, rémunérés beaucoup mieux qu’eux, c’est en contrepartie d’une stricte observance des normes, protocoles et autres guide lines propre à l’Evidence Based Medicine (EBM), et que les assureurs et HMO savent faire respecter…

« A la santé de l’Oncle Sam » - Regards croisés sur les

systèmes de santé américain et français

Didier Tabuteau, Victor Rodwin, en collaboration avec Catherine Sanfourche. Edition Jacob-Duvernet, 175 pages. 19,90 euros

Pour nous autres Français, la cause est entendue, les Etats-

Unis sont un pays où il vaut mieux être « riche et en bonne santé

que pauvre et malade ». Si la té-lévision, à travers les feuilletons « Urgences » ou « Dr House » ont tenu en haleine des millions de téléspectateurs en leur donnant à voir des images d’une médecine effi cace, semblant n’avoir aucune limite lorsqu’il s’agit de sauver des vies humaines, ils savent aussi que quelque 40 millions d’Américains en sont à l’écart, faute d’une cou-verture sociale qu’ils n’ont pas les moyens de se payer.

La plus belle conquête du XXe siècleOubliant un peu vite qu’après tout, la CMU n’a que dix ans d’existence, les Français sont fi ers – et à juste titre – de leur système de santé et d’Assurance Maladie, l’une des plus

belles conquêtes sociales du siècle dernier, et considèrent comme cho-quant que le pays le plus riche du monde ait un système de santé in-dividualiste et privatisé qui exclut des soins une part non négligeable de sa population. Ils ont d’ailleurs applaudi des deux mains la réforme que le président Obama est parvenu, non sans mal, à faire adopter dans un climat de controverses et de po-lémiques, beaucoup d’Américains y voyant une étatisation, une collecti-visation de leur système, ce que ces libéraux dans l’âme reprochent au système français.

Système français versus système américainC’est dans ce contexte que Didier Ta-buteau, conseiller d’Etat, responsable de la chaire santé de Sciences Po et du Centre d’analyse des politiques publiques de santé à l’EHESP, et Vic-tor Rodwin, professeur en gestion et

Victor Rodwin et Didier Tabuteau, les co-auteurs, nous font découvrir le parallèle entre les deux systèmes de santé.

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le coup de cœur du cardiologue Christian Ziccarelli

Une petite région du Pakistan

Le Gandhara, terme de géographie antique, cor-respond actuellement à un triangle dont la pointe serait formée par la vallée de Swat (route du Karakorum permettant de rejoindre la Chine), la base par une ligne passant par les vallées de Pes-hawar (communiquant avec l’Afghanistan par la Khyber Pass) et les rives de l’Indus (permettant un contact étroit avec l’Inde) pour s’arrêter à Taxila (située à quelques kilomètres à l’ouest d’Isla-mabad). Cette région, emplacement stratégique, formait un carrefour au confl uent des grandes civilisations de l’Antiquité : l’Inde, l’Asie Centrale et la Chine d’une part, la Perse et le monde médi-terranéen d’autre part. Le Gandhara a été annexé à l’empire achémé-nide par Cyrus II, qui régna de 558 à 528 av. J-C. Il resta sous la domination perse jusqu’à la conquête d’Alexandre Le Grand en 327 avant notre ère. Au partage de l’empire d’Alexandre en 323 av J-C, il revient à Séleucos « le Nikator » (le vainqueur) qui

dût le céder en 305 à Chandragupta, roi indien du Mâghada (actuel état du Bihâr) fondateur de la dy-nastie des Maurya. Sous Asoka (272-226 av. J-C), le bouddhisme s’implante au Gandhara. A la dis-location de l’empire en 190 av J-C, il retombe sous le joug des Grecs du royaume voisin de Bactriane. Après un siècle de domination, les Gréco-bactriens sont évincés par les Saka, des Scythes, supplantés par les Kouchan en 64 de notre ère qui établissent leur capitale à Taxila. Sous le règne de Kanisha (dont les dates restent incertaines) l’empire des « grands kouchans » s’étend de la mer Caspienne au Bengale. Il s’y développa un éclectisme culturel et religieux. En 460, les hordes des Huns blancs ou Hephtalites s’abattirent sur le Gandhara et mirent fi n à sa civilisation. Un concept françaisL’art « gréco-bouddhique du Gandhara » est un concept « français » et c’est Alfred Foucher qui lui donne ses lettres de noblesse en publiant sa thèse en 1900 à Paris au retour d’une mission sur la frontière indo-afghane. Cet art éclectique, origi-nal, appelé art du Gandhara, subit des infl uences multiples, indiennes, occidentales hellénisées (tré-sor de Begrâm), nomades (trésor de Tillia-Tepe), iraniennes (Parthes, Kouchans, Sassanides). Il fait toujours l’objet de discussions passionnées entre les savants (la chronologie du Gandhara reste en-core à clarifi er même si les grandes lignes en sont schématiquement connues).

Un bouddhisme omniprésentLe bouddhisme est indissociable de cette école artistique célèbre par sa statuaire et ses reliefs narratifs (de 15 à 20 cm de hauteur), décorant les bases des stûpas. Ils racontent la vie terrestre du Bienheureux (ses existences antérieures, les « ja-taka », n’ont qu’exceptionnellement été traitées) et sont ornés à intervalles réguliers de pilastres aux chapiteaux pseudo-corinthiens ou pseudo-persé-politains. Les cours des monastères bouddhiques comportaient, à côté des stûpa, de petits sanc-tuaires ou chapelles destinés à abriter des statues ou des stèles (multiples personnages centrés au-tour du Bouddha « en gloire », ou Bouddha central assis entouré d’un ou deux Bodhisattva, voire d’In-dra et de Brahmâ). Le schiste bleu est universel-lement employé, plus rares sont les sculptures en pierre. Les modelages de stuc sont attestés à très

haute époque. Ces artistes sculpteurs auraient eu le mérite de réaliser les premières représentations anthropomorphiques du Bouddha et de doter le bouddhisme d’une iconographie très complète.

Un aspect stylistique toujours objet de controversesLe Bouddha, infl uencé par l’art grec, a le plus sou-vent un profi l classique (cheveux bouclés, fi gure jeune, yeux en amande, long nez droit, lèvres pleines, drapé de vêtements grecs ou indiens et corps masculin). Les bas-reliefs qui l’accompa-gnent évoquent les scènes hellénistiques : on y retrouve des Putti soutenant des guirlandes, des atlantes, des scènes de banquets, de vendanges. Les Bouddha et les Bodhisattva d’inspiration in-dienne ont la tête qui se détache sur une auréole, leur épaule droite dénudée, assis sur des trônes fl anqués de lions. Les Bouddha et les Bodhisat-tva d’infl uence nomade portent la moustache, les cheveux longs et sont parés de guirlandes de plantes. Certaines fi gures étant des portraits, il est possible d’identifi er les différentes ethnies qui se croisaient sur la route des caravanes. On convien-dra que parler d’art « gréco-bouddhique » du Gandhara est un peu court ! ■

[1] Les arts anciens du Pakistan et de l’Afghanistan.

Françoise Tissot. Ecole du Louvre, les grandes étapes

de l’art. 1987.

[2] Le Gandhara : moins grec qu’on l’a cru. Sylviane

Humair, la gazette Drouot ; n°31, 3 septembre 1993

(p. 26-28).

[3] Pakistan Terre de rencontre Ier IVe siècle : Les arts

du Gandhara, catalogue de l’exposition au musée

Guimet (21 avril au 16 août 2010).

L’art « gréco-bouddhique »

du Gandhara

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Bodhisattva pensif

Les soldats de Mara, le roi démon manipulateur et pervers qui tente Bouddha pour l’empêcher d’atteindre l’Eveil, sont les cousins des diables qui peuplent les enfers médiévaux : hures, crinières, grimaces, le Mal a partout même visage.

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Bigre ! Promouvoir un vin étranger qui, plus est, d’un pays fort hostile à la France

en raison de nos essais nucléaires et de la la-mentable opération du Rainbow Warrior, alors que nos vignerons souffrent de la crise éco-nomique et de la concurrence internationale, n’est-ce pas provocateur ?Ce n’est pas en se refermant dans notre Hexa-gone cocardier, en méprisant la concurrence des vins du Monde que nous défendrons le mieux nos magni-fi ques productions ! Effectivement, le Sau-vignon Cloudy Bay qui jouit, à l’étranger, d’une énorme no-toriété, est un interlocuteur intéressant, car il offre une déclinaison originale et atypique de ce cépage qui trouve ses expressions les plus fabuleuses dans les liquoreux bordelais et dans les blancs secs du Centre Loire : Sancerre et Pouilly-Fumé (voir Le Cardiologue 317).Découverte et ainsi intitulée par le capitaine James Cook lors de son voyage en 1770, Cloudy Bay est située à l’extrémité orientale de l’ile du Sud de la Nouvelle-Zélande dans la vallée de Marlborough, où débouche la rivière Wairau. Le vignoble bénéfi cie d’un climat tem-péré, frais, solaire et venté, proche de celui du Nord de la France, en raison de la froide mer australe qui baigne les côtes de la province de Marlborough.Les longues journées ensoleillées (comment l’éminent navigateur a-t-il pu décrire cette ré-gion comme brumeuse ?) alternent avec des nuits froides. Cette phénologie convient à mer-veille au Sauvignon, Savvy pour les « kiwis », maturation lente du raisin, accumulation de sucre, sans perte de la fraîcheur, complexité aromatique liée à la combinaison des grains, soit exposés au soleil prenant un nez de fruit exotique, soit cachés par l’ombre évoluant vers un goût acidulé et citronné.Les vignobles, souvent éloignés à l’intérieur des terres, sont cultivés sur des sols d’origine volcanique, argileux et limoneux, mais la wi-

nery est installée sur la Wairau Valley.Les premiers millésimes de Cloudy Bay, élabo-rés par le fondateur David Hohnen à partir de

1985, témoignèrent d’emblée d’une telle préci-sion et force dans l’expression aromatique du Sauvignon qu’ils ont immédiatement enthou-siasmé le marché mondial et que, happés par les œnologues anglo-saxons, ils étaient prati-quement introuvables en France.Depuis dix ans, LVMH est devenue le principal actionnaire de la winery, si bien que le vin est largement distribué dans l’Hexagone, mais

les propriétaires ont eu la sagesse de ne rien changer dans son éla-boration en conservant le surdoué vinifi cateur, Kevin Judd.Celui-ci reste très dis-cret sur son savoir-faire.

Mais nos artistes liguriens seraient surpris, voire choqués, par ses méthodes de vinifi ca-tion : si le raisin bénéfi cie de soins méticuleux et est récolté à maturité optimale, malheureu-sement de façon mécanique, cela n’empêche pas un arrosage intensif, des engrais à profu-sion, quoique peu chimiques, des rendements énormes, plus de 100 hl/ha. La vinifi cation et l’élevage sont réalisés dans des cuves inox avec un strict contrôle de la température. Cer-taines cuvées (dans certaines années ?) sont élevées en baril avec un peu de Sémillon.La dégustation du Sauvignon Cloudy Bay me procure un vrai plaisir. Les arômes classiques du Sauvignon de Loire : genêt, buis, bourgeon de cassis, voire pipi de chat, sont beaucoup moins prégnants, mais, dans le verre, d’une robe dorée pâle, le vin dévoile d’emblée un nez herbacé de poivron vert et d’asperge et, très vite, explosent des arômes exotiques de litchi, de mangue, d’ananas. La bouche corsée et aro-matique conjugue le fruit ju-teux d’agrumes très citronnés avec des riches saveurs de cara-mel et d’amandes sous-tendus par une minéralité cristalline et une aci-dité pointue qui masquent une richesse alcoolique de 13,5°.Ce vin très typé permettra des mariages originaux. Osez-le en apéritif avec des poissons fumés, et notamment du saumon. Dans sa prime jeunesse, sa ver-

deur relative accompagnera sympathiquement les coquillages et, tout particulièrement, les huîtres. Mais dès qu’il aura acquis un peu de rondeur avec l’âge, il épousera sensuellement les plats marins excités par des saveurs orien-tales, en particulier citronnelle et coriandre, comme tous les poissons à la mode Thaï. Les gastronomes des antipodes apprécient leur Cloudy Bay avec des fi lets de bar au fenouil, un tartare de Saint-Jacques à l’anis, un sauté de thon, riz croquant, une omelette japonaise avec alcool de riz, dashi, sauce soja. Ses saveurs exotiques accueilleront avec délice un clafoutis aux mangues ou aux kiwis (of course !).Ce fl acon, comme la majorité de ceux du Nou-veau Monde, est capsulé et son apogée ne dépasse pas deux ou trois ans. N’y a-t-il pas un rapport ?Mais grâce au Cloudy Bay, la Nouvelle-Zélande nous offre une image beaucoup plus sympa-thique et agréable que celle des manifesta-tions contre la présence française dans le Pa-cifi que ou de la féroce mêlée des All Blacks. ■

Sauvignon Blanc 2008 Cloudy BayBlenheim Nouvelle-Zelande

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Mais nos artistes ligu

C’est la pénicilline

qui guérit les humains,

mais c’est le bon vin

qui les rend heureux

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Maurice Hildesheim

Symposium EdoxabanDaiichi SankyoDaiichi Sankyo annonce que deux études phase III avec l’edoxaban poursuivent leur recrutement.Ce sont les deux études les plus importantes à ce jour dans la fi brilla-tion auriculaire (FA) et la thrombose veineuse étudiant dans deux indications l’edoxaban, nouvel inhibiteur du facteur Xa en une prise orale par jour.- L’étude ENGAGE AF-TIMI 48 enrôlera 20 500 patients pendant 24 mois, avec comme objectif la sécurité et l’effi cacité de l’edoxaban versus la warfarine dans la prévention des AVC et des embolies systé-miques chez les patients en FA à risque modéré/élevé d’AVC.Le critère de jugement primaire est l’incidence d’AVC et d’embolies systémiques. Le critère principal de tolérance est l’incidence du risque hémorragique majeur.L’étude a débuté en 2008, les résultats sont attendus pour 2012.- L’étude HOKUSAI VTE enrôlera 7 500 patients et a pour objectif la sécurité et l’effi cacité de l’edoxaban dans la prévention des récidives des phénomènes thromboemboliques chez des patients ayant eu une thrombose veineuse profonde et/ou une embolie pulmonaire.Les patients recevront l’enoxaparine ou l’HNF pendant 5 à 12 jours, puis après randomisation, en double-aveugle soit la warfarine, soit l’edoxaban 60 mg pendant 12 mois.Le critère principal d’effi cacité est le critère composite comprenant les récidives thromboemboliques veineuses symptomatiques, les ré-cidives d’embolies pulmonaires fatales ou non fatales. Le critère de principal de tolérance est l’incidence d’hémorragies majeures et cli-niques non majeures.L’étude a débuté en 2009, les résultats sont attendus en 2012.Les premiers résultats positifs de l’étude phase III STAR-E3 dans la prévention thromboembolique au cours de la chirurgie orthopé-dique par l’edoxaban ont été présentés en juin 2010 à l’International

Congres of Thrombosis à Milan.L’edoxaban a montré une effi cacité supérieure à l’enoxaparine avec une réduction de 47 % du risque relatif de thromboembolies vei-neuses comparé à l’enoxaparine sans différence signifi cative concer-nant l’incidence des hémorragies majeures ou saignements clinique-ment signifi catifs.

■ Symposium dans le cadre de l’ESC 2010 Stockholm – 31 août 2010

L’étude CLARITY-AF reçoit l’approbation du Comité d’éthique le 8 avril 2010L’étude CLARITY-AF en cours est le premier essai clinique randomisé 2:1 multicentrique visant à comparer deux dispositifs d’ablation utili-sés pour traiter la fi brillation auriculaire (FA). Elle s’adresse à des pa-tients ayant une fi brillation auriculaire paroxystique, qui est le trouble rythmique le plus fréquent responsable de 20 % des AVC, augmentant avec l’âge et qui est susceptible de multiplier le risque de survenue d’AVC par 5. Dix patients ont déjà été sélectionnés, et l’essai pourra inclure 350 pa-tients sur 15 sites en Europe. Les patients seront suivis pendant une année consécutive à la procédure ablative.L’objectif est de comparer la sécurité, l’effi cacité et la performance du système CARTO 3 qui est un système de navigation magnétique utilisant le cathéter NAVISTAR THERMOCOOL Biosense d’ablation par radiofréquence, à la technique d’ablation par fl uoroscopie utilisant un cathéter d’ablation des veines pulmonaires PVAC de MEDTRONIC.Les critères d’évaluation principaux sont l’absence de récidive de FA, ou de tachycardie atriale, de sténose pulmonaire ainsi que le temps

d’intervention.Les résultats intermédiaires seront communiqués après la période d’inclusion, et les résultats fi naux le seront à l’issue de la période de suivi de un an.

■ Communiqué de Presse de Biosense Webster

Twynstaune nouvelle association fi xe de telmisartan et d’amlodipineLe Comité Européen des médicaments à usage humain (CHMP) vient de rendre un avis positif concernant Twynsta, nouvelle association en comprimé unique de telmisartan et d’amlodipine, indiquée dans le traitement de l’hypertension artérielle, chez les patients dont la pression artérielle n’est pas suffi samment contrôlée par une mono-thérapie par l’amlodipine, et chez les patients traités par telmisartan et amlodipine isolément.Des études cliniques ont montré que l’association de telmisartan et d’amlodipine en un seul comprimé permet dans près de 50 % des cas une réduction moyenne de la PAS jusqu’à 50 mmHg, qui se maintient pendant 24 heures chez des patients à risque, et permet aux doses de 80 mg/10 mg à 82,7 % des patients hypertendus d’atteindre l’objectif tensionnel de PA moyenne sur 24 heures < 130/80 mmHg.Cette association comprenant le telmisartan, qui est le seul ARA2 ayant une indication dans la protection cardiovasculaire, sera in-diquée dans toutes les formes d’hypertension, que ce soit dans les formes légères, modérées, ou sévères ou dans les formes à haut risque cardiovasculaire, comme les patients diabétiques ou ayant un syn-drome métabolique, avec une présentation à différents dosages qui permettra un ajustement thérapeutique.

■ Communique de presse Boehringer Ingelheim – 26 Juillet 2010

Nouvelles recommandations 2010 de l’ESC pour la fi brillation auriculaire

Multaq® en première intentionLes dernières recommandations de l’ESC pour la fi brillation auriculaire 2010 préconisent l’utilisation de la dronedarone (Multaq®) pour le maintien du rythme sinusal en traitement de première intention chez les patients atteints de FA paroxystique ou persistante (recommanda-tion classe I - niveau de preuve A), ainsi que pour le contrôle de la fré-quence cardiaque (recommandation classe IIa - niveau de preuve B). La dronedarone réduit les hospitalisations de cause cardiovasculaire chez les patients ayant une FA non permanente et des facteurs de risque cardiovasculaires (recommandation IIa - niveau de preuve B). La contre-indication pour l’usage de Multaq® est l’insuffi sance car-diaque de classe NYHA III ou IV, ou de classe II avec épisode récent au cours du mois précédent de décompensation cardiaque, mais ne concerne pas les patients en FA en insuffi sance cardiaque classe I ou II stable (recommandation IIa- niveau de preuve C).La Commission Européenne a délivré une autorisation de mise sur le marché du Multaq® en novembre 2009, avec une indication chez les patients adultes, cliniquement stables, ayant une FA non permanente dans les antécédents ou en cours, pour prévenir le risque de récidive de FA, ou pour ralentir la fréquence cardiaque, avec les contre-indi-cations concernant l’insuffi sance cardiaque reprises dans les recom-mandations de l’ESC. Multaq® est disponible dans 20 pays, et sera commercialisée dans la plupart des pays européens, dont la France en 2010.

■ Communique de presse sanofi aventis



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ESC 2010 StockholmSymposium satellite sanofi -aventis

Introduction (K. Fox)

La prévalence globale de la FA est de 0,95 % aux USA , plus marquée chez les hommes (1,1 %) que chez les femmes (0,8 %) et augmentant avec l’âge (0,1 % avant 55 ans, 9 à 13 % après 80 ans) et dans le temps où elle serait multipliée par 2,5 % de 2010 à 2050, touchant 2,3 millions actuellement et 5,6 millions d’individus en 2050. Outre la prévention des AVC et de la réduction de la charge secondaire à la FA, l’objectif du traitement de la FA devrait être aussi la réduction des hospitalisations, de la morbidité CV et de la mortalité.Reste à déterminer la place de la dronédarone et des autres traite-ments au cours de la FA dans la prévention des événements CV, en adaptant la pratique aux nouvelles preuves.

L’impact de la FA est-elle sous-estimée ? – John CammLa FA agit sur la morbi-mortalité CV, les coûts médicaux, les hospitali-sations, la symptomatologie et la qualité de vie, elle multiplie le risque de mortalité par 2, d’hospitalisations par 2 à 3, d’AVC par 5. La FA favorise l’ICC, qui à son tour favorise la FA qui ensemble aggravent le pronostic global. Le registre REACH montre dans une population de patients ayant une athérosclérose et au moins 3 facteurs de risque une nette augmenta-tion signifi cative – après ajustement – de la mortalité globale, de la mortalité cardiovasculaire, et des AVC non mortels, sans effet sur les IDM non fatals chez les patients en FA par rapport aux patients en rythme sinusal.Les études LIFE, GISSI-3 et FRAMINGHAM ont bien montré que la FA aggrave le pronostic des patients hypertendus, ou à la suite d’un infarctus myocardique, d’un AVC, ou ayant une insuffi sance cardiaque. La FA est la principale cause d’hospitalisation pour trouble rythmique (ATHENA, Euro Heart Survey, Record AF), ayant tendance à augmen-ter chaque année. Après un premier épisode de FA, on constate une augmentation de la durée de séjour en USIC, et de la mortalité hospi-talière, par rapport aux patients sans FA ou ayant des antécédents de FA. Le coût total moyen annuel par patient en France est de 3 209 €

(étude COCAF), soit 2,5 milliards d’Euros, le coût des soins hospitaliers intervenant pour 50 %.

Prise en charge de la FA : nouvelles perspectives dans le traitement anticoagulant et antiarrythmique - Stefan H. HohnloserLe traitement conventionnel est la prévention des complications thromboemboliques et des AVC qui comporte un bénéfi ce en termes de morbi-mortalité et la prise en charge des symptômes. Le traite-ment en aigu consiste à ralentir si besoin la fréquence ventriculaire et en cas de persistance des symptômes à établir une stratégie de contrôle du rythme ou de la fréquence cardiaque, sans bénéfi ce prou-vé sur la morbi-mortalité.La méta-analyse de Hart et al. (2007) a prouvé le bénéfi ce du traitement par AVK versus placebo. Plusieurs classes ont un effet préventif sur la thrombose : les AVK, qui ont seuls l’indication actuelle de prévention thromboembolique dans la FA, mais d’autres sont en développement dans cette indication : la tecarfarin qui est un AVK sans effet sur les enzymes hépatiques, les inhibiteurs du facteur Xa (rivaroxaban, edoxa-ban, apixaban) les inhibiteurs directs de la thrombine (dabigatran).Les études de contrôle du rythme (PIAF, STAF, AFFIRM) ont montré une incidence plus élevée d’hospitalisations et, dans AFFIRM l’absence, en dehors des hospitalisations, de réduction des événements CV. La dronedarone est un nouveau traitement indiqué dans la FA/fl utter atrial qui agit sur les différents canaux électro physiologiques impliqués

HTA ICCI. Cor.

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Pas d’HGV HGV ICC Stable classe I/II

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Dronédarone Dronédarone

ICC classe III/IV ou II instable

Absence de cardiopathie ou cardiopathie mineure

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Cardiopathie significative associée

Prévention du remodelage (?)IEC/ARA2/Bêtabloquant si indiqué

Traitement de la maladie sous-jacente prévention/inversion du remodelage (?)IEC/ARA2/statines/bêtabloquant si indiqué

Alors que les anti-arythmiques précédents n’avaient pas montré de bénéfi ce en terme de prévention d’événements cardiovasculaires, la dronedarone a prouvé qu’elle réduisait les hospitalisations ou les décès toutes causes de 24 %, ainsi que les hospitalisations non en rapport avec la FA, la mortalité cardiovasculaire de 29 %, ainsi que les AVC de 34 %.

La FA intervient à tous les niveaux du continuum des pathologies cardio-vasculaires qui va des facteurs de risque CV au décès CV, en passant par l’athérosclérose, l’HVG, l’infarctus myocardique, le remodelage VG menant à l’insuffi sance cardiaque, et au décès. La présence de FA est associée à une prévalence augmentée des co-morbidités : HTA , dyslipémies, ICC, valvulopathies, maladie coronaire, diabète.



Maurice Hildesheim

dans les propriétés antiarythmiques, qui a des propriétés anti adréner-giques, et des propriétés vasodilatatrices, un effet hypotenseur, un effet sur la fréquence cardiaque, des propriétes préventives vis-à-vis de la fi brillation et des troubles rythmiques au niveau atrial et ventriculaire.A la dose de 400 mg x 2/j., elle maintient, sur une période d’essai d’un an, par rapport au placebo, le rythme sinusal, et retarde signifi cative-ment la survenue de FA/fl utter auriculaire chez des patients ayant une FA paroxystique ou persistante (p < 0,001) sous traitement conven-tionnel (bêtabloquant, inhibiteur calcique, digoxine, anticoagulant, antiplaquettaire, IEC, statines). Chez les patients en FA permanente, dans ERATO, elle réduit la fréquence ventriculaire au repos et à l’effort.L’étude randomisée en double-aveugle ATHENA, comparant un groupe traité par dronedarone 400 mg x 2, versus placebo, pendant 30 mois, chez des patients en FA ou fl utter auriculaire ayant des facteurs de risque CV (âge > 75 ans, ou 75 ans avec HTA, antécédent d’AVC/AIT, diamètre OG > 50 mm, FEVG = 40 %), a réduit de 24 % (p < 0,001) le critère principal : hospitalisation pour cause CV, ou mortalité globale (NTT pour prévenir une hospitalisation ou un décès = 13), ainsi qu’une réduction de 37 % (p < 0,001) du risque de récidive de FA conduisant à l’hospitalisation. La dronedarone a réduit signifi cativement de 39 % par rapport au placebo les hospitalisations en USI/USIC, et de 32 % la durée de séjour hospitalier ; seulement 27 % des patients ont dû être traités par cardioversion.Une réduction des décès CV, ou des décès par arythmie cardiaque a été observée dans 29 % (p = 0,03) et 45 % des cas (0,01) respective-ment. Par rapport au placebo, il n’a pas été observé de différence en ce qui concerne les effets secondaires.Dans une analyse post-hoc de l’étude ATHENA, la dronédarone versus placebo chez des patients recevant par ailleurs un traitement conven-tionnel a réduit l’incidence des AVC de 34 % (p = 0,027).Les nouvelles recommandations 2010 de l’ESC sur la FA indiquent la place des différents traitements selon le contexte de comorbidité. Quelles que soient les pathologies sous-jacentes, chez des patients recevant les traitements appropriés, la dronedarone est indiquée sauf en cas d’insuffi sance cardiaque classe III /IV ou II en état instable.

■ Symposium satellite sanofi -aventis – 30 août 2010

Symposium Efi ent Daiichi Sankyo LillyLes nouvelles recommandations de l’ESC/EACTS 2010 placent le prasu-grel (Efi ent®), associé à l’ASA, en première intention : classe I/niveau de preuve B comme traitement antiplaquettaire chez les patients ayant un infarctus ST+ traités par angioplastie coronaire, et en classe IIa/niveau de preuve B chez les patients ayant un infarctus ST- traités par angioplastie.Elles précisent que l’effi cacité du prasugrel n’est pas modifi ée par la présence d’un allèle CYP2C19, ni par la prise concomitante d’un IPP.L’étude TRITON-TIMI 38 a montré que le prasugrel permettait une réduction signifi cative de 19 % (p < 0,001) du risque relatif d’événe-ments du critère primaire (décès cardiovasculaires, infarctus du myo-carde et AVC non fatals) comparé au clopidogrel, et de 52 % du risque de thrombose de stent (p < 0,0001). Sur l’ensemble de la population de l’étude, le risque d’hémorragies majeures, y compris létales, était plus élevé dans le groupe prasugrel (2,2 %) que dans le groupe clopi-dogrel (1,7 %). L’étude TRITON a permis d’identifi er les profi ls à risque hémorragique accru : (a) les sujets de moins de 60 kg, (b) les sujets âgés de 75 ans et plus (c) et ceux ayant des antécédents d’AVC/AIT, chez lesquels l’utilisation du prasugrel est une contre-indication abso-lue ou relative en France. Dans la population appropriée, le prasugrel à démontré un bénéfi ce renforcé sans différence signifi cative en termes de saignements majeurs comparé au clopidogrel.Une analyse réalisée dans cette étude chez les diabétiques a montré que le prasugrel est plus effi cace que le clopidogrel, sans augmenta-

tion du risque hémorragique, avec réduction absolue du risque d’in-farctus de 5 % et du risque relatif de 40 % (Wiviot 2008)Efi ent® est disponible en France depuis janvier 2010, suite à l’AMM octroyée en février 2009 par la Commission européenne au prasugrel, en association à l’ASA dans les SCA traités par angioplastie primaire ou retardée avec une durée de traitement recommandée sur 1 an.

■ Symposium dans le cadre de l’ESC 2010 Stockholm – 31 août 2010

CEGEDIM logiciels médicauxCEGEDIM lance le nouveau logiciel Médiclick Studio 5, qui sous une interface non modifi ée, a augmenté sa vitesse et sa facilité d’utilisa-tion. La gestion de gros volumes de données est optimisée ; la re-cherche multicritères, de même que le fonctionnement en réseau sont améliorés.Les caractéristiques de Médiclick Studio 5 :

■ conçu et développé par des médecins en activité, ■ disponible sur PC et Mac, ■ compatible DMP, ■ interopérable avec les autres logiciels, ■ interface simple et intuitive, ■ entièrement personnalisable et multi spécialités, ■ consultation et modifi cation des données à distance, ■ base médicamenteuse Claude Bernard (BCB) intégrée, ■ module de prévention biologique et thérapeutique, ■ module de suivi des vaccinations, ■ édition et transmission des feuilles de soins électroniques, ■ gestion des honoraires, ■ réception automatisée des résultats de biologie, ■ messagerie sécurisée. ■ Communiqué de Presse – Cegedim logiciels médicaux

– Christine Courtelarre – [email protected]

Congrès de l’ESC 2010Résultats de l’étude ATOLL avec l’enoxaparine en I.V. dans l’infarctus du myocarde traité par angioplastie primaire en urgenceL’étude internationale ATOLL (*) sponsorisée par l’Assistance Pu-blique-Hôpitaux de Paris (AP-HP), avec l’aide d’une subvention de re-cherche sans conditions de sanofi -aventis, a montré que l’enoxaparine (0,5 mg/kg I.V.) utilisée dans l’infarctus ST+ traité par angioplastie avec pose de stent, comparée à l’HNF, réduisait de façon non signi-fi cative de 17 % (p = 0,07) le critère composite principal de risque de décès, de complications de l’infarctus du myocarde, et d’échec de procédure ou saignement majeur, et de 40 % (p = 0,01) le critère composite secondaire de risque de décès, de récidive d’infarctus, ou de revascularisation urgente.

■ (*) Acute STEMI Treated with primary angioplasty and intravenous

enoxaparin or UFH in Lower ischemic and bleeding events at short

and Long-term follow up.

Onglyza®

Nouvel inhibiteur de la DPP-4 Co-développé par les laboratoires Bristol-Myers Squibb et AstraZene-ca, Onglyza® 5 mg (saxagliptine) est un antidiabétique oral qui appar-tient à la classe des inhibiteurs de la dipeptidylpeptidase-4 (DPP-4), qui intervient en préservant la dégradation des incrétines (GLP-1,GIP) dont l’effet est de s’opposer aux phases d’hyperglycémie, par une



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double action, en stimulant la sécrétion d’insuline, et en inhibant l’ef-fet du glucagon hépatique.

Onglyza® est indiqué chez les diabétiques de type 2 en association :

■ avec la metformine lorsque la metformine seule, associée aux mesures hygiéno-diététiques (HD), ne permet pas d’obtenir un contrôle adéquat de la glycémie ;

■ ou avec un sulfamide dans le cas où la metformine n’est pas appropriée, si le sulfamide seul, associé aux mesures HD, ne permet pas d’obtenir un contrôle adéquat de la glycémie ;

■ ou avec une thiazolidinedione, lorsque la thiazolidine seule, associée aux mesures HD, ne permet pas un contrôle adéquat de la glycémie, chez les patients pour lesquels l’utilisation d’une thiazolidinedione est considé-rée comme appropriée.Les recommandations de l’HAS 2006 préconisent le recours à la bithérapie chez les diabétiques de type 2 lorsque l’HbA1c reste supérieure à 6,5% après 6 mois de monothérapie, associée à des mesures HD. Celle-ci doit être adaptée à la situation clinique, doit être précoce et associée aux traite-ments des facteurs de risque modifi ables.En effet, selon l’étude Entred 2007, la glycémie moyenne, si elle s’est amé-liorée entre 2001 et 2007, n’est contrôlée que dans un tiers des cas ; plus de la moitié des patients diabétiques traités par une monothérapie orale ont un taux d’HbA1c supérieur à 6,5% et pourraient bénéfi cier d’une bi-thérapie afi n de normaliser leur glycémie et prévenir les complications ar-térielles graves du diabète type 2 : complications microvasculaires (rétine, rein, neuropathies) et macrovasculaires (AVC, infarctus du myocarde) qui grèvent lourdement le pronostic vital.Des études de phase III comparatives, randomisées, ont permis d’établir l’effi cacité de Onglyza® en association avec la metformine, sur la glycémie à jeun, la glycémie postprandiale, et sur l’HbA1c dont l’amélioration est observée dès le 1er mois de traitement et maintenue jusqu’à 102 semaines. D’autres études associant à la saxagliptine un sulfamide, ou une thiazolidi-nedione ont montré également une amélioration du contrôle glycémique. Des études en cours vont évaluer le bénéfi ce potentiel d’Onglyza® sur le risque cardiovasculaire, et son utilisation dans des populations particulières (sujets âgés, insuffi sants rénaux, ou sous insuline).Onglyza® 5 mg, indiqué en association à la metformine, à un sulfamide ou une thiazolidinedione se montre plus effi cace qu’une monothérapie sur le contrôle glycémique, avec un bon profi l de tolérance, sans phénomène d’hypoglycémie, sans effet sur le poids, et à dose unique quotidienne. Onglyza®, nouvel inhibiteur de la DPP-4, est désormais disponible et rem-boursé depuis le 3 septembre 2010.

■ Conférence de Presse du 15 septembre 2010

Conférence de Presse MSD-ChibretPremiers représentants de la classe des inhibiteurs de la DPP-4, Januvia® (sitagliptine) et Janumet® (association fi xe de sitagliptine et de metformine) sont à présent indiqués dans de multiples schémas thérapeutiques de prise en charge du diabète de type 2, en complément des mesures hygiéno-dié-tétiques (HD) pour atteindre l’objectif glycémique (HbA1c < 6,5 %) fi xé par les Recommandations de l’HAS (2006).La sitagliptine (Januvia®), à la dose d’un comprimé par jour, est un puis-sant inhibiteur hautement sélectif de la DPP-4 agissant sur 24 heures, qui contribue à l’amélioration de la glycémie en augmentant les incrétines ac-tives GPL-1 et GIP. Son association à la metformine (Janumet®) amplifi e la réponse insulinique du pancréas et diminue la sécrétion du glucagon, et augmente la sensibilité à l’insuline et la captation du glucose par le muscle et le tissu adipeux.L’étude Aschner (2010) menée sur 24 semaines, en double-insu, sur 1 500 patients, a comparé un groupe sitagliptine (100 mg) à un groupe metfor-mine (titration de 500 mg à 2 000 mg) et a répondu au critères de non-

infériorité se basant sur l’HbA1c.L’étude Vilsboll (2010), menée sur 24 semaines, a montré, chez des patients insuffi samment contrôlés par l’insuline, que la sitagliptine versus placebo, associée à l’insuline (≥ 15 UI/j) et dans trois quarts des cas à la metformine (≥ 1 500 mg/j) obtenait une diminution supplémentaire de l’HbA1c.Januvia® est le seul inhibiteur de la DPP-4 indiqué en monothérapie quand la metformine est contre-indiquée ou non tolérée chez les patients mal contrôlés par les mesures HD (cette indication n’est actuellement pas remboursée).Januvia® est indiquée en bithérapie lorsque l’utilisation en monothérapie, associée aux mesures HD, de la metformine aux doses maximales tolérées, d’un sulfamide hypoglycémiant (quand la metformine est contre-indiquée ou mal tolérée), ou d’une thiazolidinedione (quand son usage est appro-prié) ne permettent pas d’obtenir un contrôle adéquat de la glycémie.Januvia® est indiqué en trithérapie en association à une bithérapie sulfa-mide + metformine ou thiazolidinedione + metformine lorsque celles-ci, associées aux mesures HD, ne permettent pas d’obtenir un contrôle adé-quat de la glycémie.Janumet® (sitagliptine+metformine) est indiqué lorsque l’objectif glycé-mique associé aux mesures HD n’est pas atteint par la metformine aux doses maximales tolérées, par un sulfamide, ou par une thiazolidinedione.En addition à l’insuline Januvia® et Janumet® peuvent être utilisés quand une dose stable d’insuline associée aux mesures HD ne permet pas d’ob-tenir un contrôle adéquat de la glycémie (indication non remboursée). Ce sont les seuls traitements (par inhibiteurs de la DPP-4 associés ou non à la metformine) qui ont en Europe cette indication qui justifi e le recours à un spécialiste. Enfi n, des études sont en cours comparant la sitagliptine au placebo, sur des critères de non-infériorité, de sécurité d’emploi, et de supériorité sur la survenue des événements cardiovasculaires ainsi que l’association sitaglip-tine + metformine versus placebo.

■ Conférence de Presse du 14 septembre 2010 avec la participation de

Florence Poggi-Travers et Paul Valensi

NominationsFranck Telmon est nommé Présidentde Daiichi Sankyo FranceIl succède à compter du 6 septembre 2010 au Dr Christian Deleuze, qui rejoint le groupe Genzyme France.Docteur en Pharmacie et titulaire d’un Master en Marketing, âgé de 45 ans, fort de son expérience dans l’Industrie Pharmaceutique chez Rhône-Poulenc Spécia, Servier, Takeda France, Eli Lilly France, Franck Telmon poursuivra la dynamique de succès que connaît Daiichi San-kyo depuis son origine.A propos de Daiichi Sankyo France en 2010 :- Première fi liale européenne en chiffre d’affaires du troisième groupe pharmaceutique japonais (19e groupe mondial)- CA exercice 2009/10 : 125 M€ (+14,5 % par rapport à l’exercice 2008/09)- 500 collaborateurs (intégration en janvier 2009 de plus de 200 collaborateurs de l’unité cardio-métabolisme de Merck Serono)- 13 marques dans le domaine de la cardiologie et de la rhumatologie.

Françoise Bartoli est nommée Président d’AstraZeneca FranceFrançoise Bartoli est nommée Président d’AstraZeneca France à compter du 15 septembre 2010, où elle succède à Robert Dahan. Titulaire d’un doctorat en pharmacie, elle rejoint en 1997 le groupe AstraZeneca France. En septembre 2005, elle est nommée Président d’AstraZeneca Belgium, poste qu’elle occupait jusqu’à présent.




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Nous ne pouvons en aucun cas vous communiquer l’adresse des confrères. Nous serions, par ailleurs, reconnaissants à tous les médecins de bien vouloir répondre aux lettres qui leur sont adressées, même si l’affaire a déjà été conclue.

Les petites annonces du Car-diologue sont réservées aux cardiologues à titre personnel. Elles sont offertes pour trois pas-sages maximum aux cardiologues abonnés ou adhérents au SNSMCV à jour de cotisation, sous réserve qu’elles n’aient pas un caractère commercial. Pour les SCM, sociétés commerciales, cliniques ou établis-sements, les rubriques annonces classées, offres d’emploi, forma-tion, immobilier, sont facturées sur devis.

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Pour la liste complète desexcipients, voir rubrique Liste des excipients. FORME PHARMACEUTIQUE* DONNEES CLINIQUES* : Indications thérapeutiques ALTEISDUO est une association fixe indiquée chez des patients dont la pression artérielle n'est pas suffisamment contrôlée par olmésartanmédoxomil seul. Posologie et mode d’administration* • ALTEISDUO 20 mg/12,5 mg - 20 mg/25 mg, comprimé pelliculé : CTJ : 0,75 € en boîte de 30 cp et 0,65 € en boîte de 90 cp. Adultes • ALTEISDUO 20 mg/12,5 mg - 20 mg/25 mg, comprimé pelliculé :ALTEISDUO ne doit pas être utilisé en traitement de première intention mais doit être utilisé chez des patients dont la pression artérielle n'est pas suffisamment contrôlée par 20 mg d'olmésartan médoxomil seul. ALTEISDUO sera administré en une prise par jour, au coursou en dehors des repas. Le passage d'une monothérapie par 20 mg d'olmésartan médoxomil à cette association fixe peut être envisagé en fonction de la situation clinique, en tenant compte du fait que l'action antihypertensive de l'olmésartan médoxomil atteint sonmaximum après 8 semaines de traitement environ (voir rubrique «Propriétés pharmacodynamiques»). L'adaptation progressive des doses de chaque composant pris individuellement est recommandée : ALTEISDUO 20 mg/12,5 mg peut être administré chez des patientsdont la pression artérielle n'est pas suffisamment contrôlée par l'olmésartan médoxomil en monothérapie à la dose optimale de 20 mg, ALTEISDUO 20 mg/25 mg peut être administré chez des patients dont la pression artérielle n'est pas suffisamment contrôlée parl'olmésartan médoxomil 20 mg/hydrochlorothiazide 12,5 mg. Une dose maximale journalière de 20 mg d'olmésartan médoxomil en association à 25 mg d'hydrochlorothiazide ne doit pas être dépassée. • ALTEISDUO 40 mg/12,5 mg - 40 mg/25 mg, comprimé pelliculé :La posologie recommandée de ALTEISDUO 40 mg/12,5 mg est d’un comprimé par jour. La posologie recommandée de ALTEISDUO 40 mg/25 mg est d’un comprimé par jour. ALTEISDUO 40 mg/12,5 mg peut être administré chez les patients dont la pression artériellen’est pas suffisamment contrôlée par 40 mg d’olmésartan médoxomil seul. ALTEISDUO 40 mg/25 mg peut être administré chez des patients dont la pression artérielle n’est pas suffisamment contrôlée par l’association fixe ALTEISDUO 40 mg/12,5 mg. Pour des raisonsde commodité, les patients qui prennent de l’olmésartan médoxomil et de l’hydrochlorothiazide séparément sous forme de comprimés peuvent prendre à la place le dosage de ALTEISDUO comprimé correspondant aux mêmes doses de ces deux composants.Mode d’administration Le comprimé doit être avalé avec une quantité suffisante de liquide (par exemple un verre d’eau). Le comprimé ne doit pas être mâché et doit être pris au même moment chaque jour. ALTEISDUO peut être pris au cours ou en dehors des repas.Sujets âgés* Insuffisance rénale* Insuffisance hépatique* Enfants et adolescents* Contre-indications • ALTEISDUO 20 mg/12,5 mg - 20 mg/25 mg, comprimé pelliculé : Hypersensibilité à l'une des substances actives, à l'un des excipients (voir rubrique «Listedes excipients») ou à d'autres substances dérivées des sulfamides (l'hydrochlorothiazide étant une substance dérivée des sulfamides) ; Insuffisance rénale sévère (clairance de la créatinine < 30 ml/min) ; Hypokaliémie réfractaire, hypercalcémie, hyponatrémie ethyperuricémie symptomatique ; Insuffisance hépatique sévère, cholestase et obstruction des voies biliaires ; 2ème et 3ème trimestres de la grossesse (voir rubriques «Mises en garde spéciales et précautions d'emploi» et «Grossesse et allaitement»). • ALTEISDUO 40 mg/12,5 mg - 40 mg/25 mg, comprimé pelliculé : Hypersensibilité à l’une des substances actives, à l’un des excipients (voir rubrique «Liste des excipients») ou à d’autres substances dérivées des sulfamides (l’hydrochlorothiazide étant une substance dérivée des sulfamides) ;Insuffisance rénale (voir rubriques «Mises en garde spéciales et précautions d’emploi» et «Propriétés pharmacocinétiques») ; Hypokaliémie réfractaire, hypercalcémie, hyponatrémie et hyperuricémie symptomatique ; Insuffisance hépatique modérée à sévère, cholestaseet obstruction des voies biliaires (voir rubrique «Propriétés pharmacocinétiques») ; 2ème et 3ème trimestres de la grossesse (voir rubriques «Mises en garde spéciales et précautions d’emploi» et «Grossesse et allaitement»). Mises en garde spéciales et précautionsd'emploi* Interactions avec d'autres médicaments et autres formes d'interactions* Grossesse et allaitement* Effets sur l'aptitude à conduire des véhicules et à utiliser des machines* Effets indésirables* • ALTEISDUO 20 mg/12,5 mg - 20 mg/25 mg,comprimé pelliculé* : Au cours d'essais cliniques incluant 1155 patients traités par l'association olmésartan médoxomil/hydrochlorothiazide aux dosages de 20 mg/12,5 mg ou 20 mg/25 mg et 466 patients sous placebo pendant une durée allant jusqu'à 21 mois, lafréquence totale des évènements indésirables retrouvés pour cette association était comparable à celle du placebo. Les arrêts de traitement pour évènement indésirable sous traitement olmésartan médoxomil/hydrochlorothiazide 20 mg/12,5 mg et 20 mg/25 mg (2%)étaient comparables à ceux sous placebo (3%). Par rapport au placebo, la fréquence des évènements indésirables sous traitement corrélée à l'âge (< 65 ans vs ≥ 65 ans), au sexe ou à la race, n'est pas apparue, bien que la fréquence de sensations vertigineuses ait étéquelque peu augmentée chez les patients âgés de 75 ans ou plus. L'évènement indésirable le plus fréquent retrouvé avec olmésartan médoxomil/hydrochlorothiazide 20 mg/12,5 mg et 20 mg/25 mg, et le seul pour lequel la fréquence excédait d'au moins 1% celle sousplacebo, était les sensations vertigineuses (2,6% sous olmésartan médoxomil/hydrochlorothiazide 20 mg/12,5 mg et 20 mg/25 mg versus 1,3% sous placebo). • ALTEISDUO 40 mg/12,5 mg - 40 mg/25 mg, comprimé pelliculé* La tolérance de ALTEISDUO 40 mg/12,5 mget 40 mg/25 mg a été évaluée dans les essais cliniques chez 3709 patients recevant de l’olmésartan médoxomil en association avec l’hydrochlorothiazide. Les autres évènements indésirables rapportés avec l’association fixe d’olmésartan médoxomil et d’hydrochlorothiazideaux dosages plus faibles de 20 mg/12,5 mg et 20 mg/25 mg peuvent être des évènements indésirables potentiels avec ALTEISDUO 40 mg/12,5 mg et 40 mg/25 mg. Surdosage* PROPRIETES PHARMACOLOGIQUES Propriétés pharmacodynamiques • ALTEIS :Classe pharmacothérapeutique : antagonistes de l'angiotensine II, code ATC : C09CA08 • ALTEISDUO : Classe pharmacothérapeutique : antagonistes de l'angiotensine Il et diurétiques, code ATC : CO9DA08.* Propriétés pharmacocinétiques* Donnéesde sécurité préclinique* DONNEES PHARMACEUTIQUES* Liste des excipients* Durée de conservation • ALTEISDUO 20 mg/12,5 mg - 20 mg/25 mg, comprimé pelliculé* : 3 ans. • ALTEISDUO 40 mg/12,5 mg - 40 mg/25 mg, comprimé pelliculé : 5 ans.Précautions particulières de conservation* Nature et contenu de l'emballage extérieur* Précautions particulières d'élimination et de manipulation* TITULAIRE DE L'AUTORISATION DE MISE SUR LE MARCHE LABORATOIRES MENARINI INTERNATIONALOPERATIONS LUXEMBOURG 1 AVENUE DE LA GARE 1611 LUXEMBOURG EXPLOITANT DE L’AUTORISATION DE MISE SUR LE MARCHÉ A. MENARINI FARMACEUTICA INTERNAZIONALE SRL VIA SETTE SANTI N° 1 FIRENZE ITALIE NUMÉROS D’AUTORISATIONDE MISE SUR LE MARCHÉALTEIS DUO 20 mg/12,5 mg comprimés sous plaquettes thermoformées (Polyamide laminé/Aluminium/PVC/Aluminium) Boîtes de 30 : 372 219-4 ; Boîtes de 90 : 372 220-2 ALTEIS DUO 20 mg/25 mg comprimés sous plaquettes thermoformées(Polyamide laminé/Aluminium/PVC/Aluminium) Boîtes de 30 : 372 221-9 ; Boîtes de 90 : 372 222-5. ALTEISDUO 40 MG/12,5 mg, comprimé pelliculé : comprimés sous plaquettes thermoformées (Polyamide laminé/Aluminium/PVC/Aluminium) Boîte de 30 : 350 238-6ou 34009 350 238 6 5 Boîte de 90 : 350 239-2 ou 34009 350 239 2 6 Boîte de 50 : 576 792-4 ou 34009 576 792 4 8 ALTEISDUO 40 mg/25 mg, comprimé pelliculé : comprimés sous plaquettes thermoformées (Polyamide laminé/Aluminium/PVC/Aluminium) Boîtede 30 : 350 242-3 ou 34009 350 242 3 7 Boîte de 90 : 350 244-6 ou 34009 350 244 6 6 Boîte de 50 : 576 793-0 ou 34009 576 793 0 9 DATE DE PREMIERE AUTORISATION/DE RENOUVELLEMENT DE L'AUTORISATION • ALTEISDUO 20 mg/12,5 mg - 20 mg/25 mg, comprimé pelliculé : 08 février 2006. • ALTEISDUO 40 mg/12,5 mg - 40 mg/25 mg, comprimé pelliculé : 10 mars 2010. DATE DE MISE A JOUR DU TEXTE : 24 décembre 2009. CONDITIONS DE PRESCRIPTION ET DE DELIVRANCE :• ALTEIS, • ALTEISDUO 20 mg/12,5 mg - 20 mg/25 mg et • ALTEISDUO 40 mg/12,5 mg - 40 mg/25 mg, comprimé pelliculé : Médicament soumis à prescription médicale. Liste I. Coll. et Remb. Sec. Soc. 65%. PRIX : • ALTEISDUO 20 mg/12,5 mg - 20 mg/25 mg, comprimé pelliculé : Boîtes de 30 : 22,37 €. Boîtes de 90 : 58,30 €. • ALTEISDUO 40 mg/12,5 mg - 40 mg/25 mg, comprimé pelliculé : Boîtes de 30 : 22,74 €. Boîtes de 90 : 59,16 €.

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IIRÉSULTATSRÉSULTATS

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NOUVEAUX 2DOSAGES

* Hypertension Artérielle

CoOLMETEC® 20 mg/12,5 mg, 20 mg/25 mg, 40 mg/12,5 mg et 40 mg/25 mg, comprimés pelliculés. COMPOSITION QUALITATIVE ET QUANTITATIVE*. Olmésartan médoxomil 20 mg et hydrochlorothiazide 12,50 mg ou olmésartan médoxomil 20 mg et hydrochlorothiazide 25 mg ou olmésartan médoxomil 40 mg et hydrochlorothiazide 12,50 mg ou olmésartan médoxomil 40 mg et hydrochlorothiazide 25 mg par cp. Excipient à effet notoire : lactose monohydraté. DONNEES CLINIQUES*. Indications thérapeutiques. Traitement de l’hypertension artérielle essentielle. CoOLMETEC® 20 mg/12,5 mg et 20 mg/25 mg sont des associations fi xes indiquées chez des patients dont la pression artérielle n’est pas suffi samment contrôlée par olmésartan médoxomil seul. CoOLMETEC® 40 mg/12,5 mg et 40 mg/25 mg sont des associations fi xes indiquées chez des patients dont la pression artérielle n’est pas suffi samment contrôlée par 40 mg d’olmésartan médoxomil seul. Posologie et mode d’administration*. Adultes. Un comprimé par jour. CoOLMETEC® 20 mg/12,5 mg et 20 mg/25 mg : utiliser chez des patients dont la pression artérielle n’est pas suffi samment contrôlée par 20 mg d’olmésartan médoxomil seul. Adaptation progressive des doses recommandée : CoOLMETEC® 20 mg/12,5 mg chez des patients dont la pression artérielle n’est pas suffi samment contrôlée par 20 mg d’olmésartan médoxomil, CoOLMETEC® 20 mg/25 mg chez des patients dont la pression artérielle n’est pas suffi samment contrôlée par CoOLMETEC® 20 mg/12,5 mg. CoOLMETEC® 40 mg/12,5 mg : patients dont la pression artérielle n’est pas suffi samment contrôlée par 40 mg d’olmésartan médoxomil seul. CoOLMETEC® 40 mg/25 mg : patients dont la pression artérielle n’est pas suffi samment contrôlée par CoOLMETEC® 40 mg/12,5 mg. Sujets âgés (65 ans et plus). Insuffi sance rénale. Insuffi sance hépatique. Enfants et adolescents. Contre-indications. Hypersensibilité à l’une des substances actives, à l’un des excipients ou à d’autres substances dérivées des sulfamides (l’hydrochlorothiazide étant une substance dérivée des sulfamides). Hypokaliémie réfractaire, hypercalcémie, hyponatrémie et hyperuricémie symptomatique. Cholestase et obstruction des voies biliaires. 2ème et 3ème trimestres de la grossesse. CoOLMETEC® 20 mg/12,5 mg et 20 mg/25 mg. Insuffi sance rénale sévère (ClCr < 30 ml/min). Insuffi sance hépatique sévère. CoOLMETEC® 40 mg/12,5 mg. Insuffi sance rénale. Insuffi sance hépatique modérée à sévère. Mises en garde spéciales et précautions d’emploi*. Hypovolémie. Autres affections liées à la stimulation du système rénine-angiotensine-aldostérone. Hypertension rénovasculaire. Insuffi sance rénale et transplantation rénale. Insuffi sance hépatique. Sténose des valves aortique et mitrale, cardiomyopathie hypertrophique obstructive. Hyperaldostéronisme primaire. Effets métaboliques ou endocriniens. Déséquilibre hydro-électrolytique. Lithium. Différences ethniques. Test antidopage. Grossesse. Autres précautions. Interactions avec d’autres médicaments et autres formes d’interactions*. Associations déconseillées. Lithium. Médicaments modifi ant la kaliémie. Grossesse et allaitement*. Grossesse. 1er trimestre : utilisation déconseillée. 2ème et 3ème trimestres : utilisation contre-indiquée. L’utilisation des antagonistes des récepteurs de l’angiotensine II est déconseillée au 1er trimestre de la grossesse. L’utilisation des antagonistes des récepteurs de l’angiotensine II est contre-indiquée aux 2ème et 3ème trimestres de la grossesse. Allaitement. Utilisation déconseillée. Effets sur l’aptitude à conduire des véhicules et à utiliser des machines*. Effets indésirables*. CoOLMETEC® 20 mg/12,5 mg et 20 mg/25 mg. Evénement indésirable le plus fréquent : sensations vertigineuses (2,6% sous olmésartan médoxomil/hydrochlorothiazide et 1,3% sous placebo). CoOLMETEC® 40 mg/12,5 mg et 40 mg/25 mg. Evénements indésirables fréquents : sensations vertigineuses, céphalées, fatigue, asthénie, œdème périphérique, douleurs thoraciques. Surdosage*. PROPRIETES PHARMACOLOGIQUES*. Propriétés pharmacodynamiques*. Antagonistes de l’angiotensine II et diurétiques, code ATC : C09DA08. Propriétés pharmacocinétiques*. Données de sécurité préclinique*. DONNEES PHARMACEUTIQUES*. Durée de conservation. Nature et contenu de l’emballage extérieur. NUMEROS D’AMM. CoOLMETEC® 20 mg/12,5 mg. 372 210-7 : 30 comprimés. 372 211-3 : 90 comprimés. CoOLMETEC® 20 mg/25 mg. 372 213-6 : 30 comprimés. 372 214-2 : 90 comprimés. CoOLMETEC® 40 mg/12,5 mg. 34009 350 245 2 7 : 30 comprimés. 34009 350 246 9 5 : 90 comprimés. CoOLMETEC® 40 mg/25 mg. 34009 350 247 5 6 : 30 comprimés. 34009 350 248 1 7 : 90 comprimés. DATE DE PREMIERE AUTORISATION. CoOLMETEC® 20 mg/12,5 mg et 20 mg/25 mg. 8 février 2006. CoOLMETEC® 40 mg/12,5 mg et 40 mg/25 mg.

10 mars 2010. DATE DE MISE A JOUR DU TEXTE. CoOLMETEC® 20 mg/12,5 mg et 20 mg/25 mg. 24 décembre 2009. CoOLMETEC® 40 mg/12,5 mg. 21 avril 2010. CONDITIONS DE PRESCRIPTION ET DE DELIVRANCE. Liste I. PRIX. CoOLMETEC® 20 mg/12,5 mg et 20 mg/25 mg. 22,37 € (30 cp). CTJ : 0,75 € - 58,30 € (90 cp). CTJ : 0,65 €. Remb. Séc. Soc. à 65%. Agréé Coll. CoOLMETEC® 40 mg/12,5 mg et 40 mg/25 mg. 22,74 € (30 cp). CTJ : 0,76 €. - 59,16 € (90 cp). CTJ : 0,66 €. Remb Séc Soc à 65%. Agréé Coll. TITULAIRE DE L’AMM/EXPLOITANT. DAIICHI SANKYO FRANCE SAS – 1, rue Eugène et Armand Peugeot – 92500 Rueil-Malmaison – Tél. : 01 55 62 14 60. *Pour une information complète, consulter le site Internet de l’Afssaps (http://www.afssaps.fr/). CoOML/MLA/092010bis

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