Non Volatile Annesthetics Agent - XLIII D

8/11/2019 Non Volatile Annesthetics Agent - XLIII D

1/21

NON VOLATILE ANESTHETICS AGENT

Penggunanaan anestesi umum tidak terbatas pada inhalasi saja. Banyak obat

yang dikonsumsi secara oral, intramuskular dan intravena atau menghasilkan

keadaan anestesi dalam rentang dosis yang diberikan. Induksi anestesi pada pasien

dewasa biasanya melibatkan pemberian intravena, dan pengembangan krim

EML !eutectic !easily melted" mi#ture o$ local anesthetic", LM% !plain lidocain

cream &' dan ('" dan )' lidocaine gel secara signi$ikan telah meningkatkan

induksi intravena pada anak*anak. bahkan pemeliharaan anestesi umum dapat

dicapai dengan teknik anestesi intravena total. +armakologi klinis beberapa agen

anestesi diantaranya barbiturat, ben-odia-epin, opioid, ketamin, etomidate,

propo$ol, dan droperidol.

A. Barbiturat

Mekanisme kerja

Barbiturat menurunkan sistem aktivasi retikular, suatu komplek jaringan

neuron polisinaptik dan pusat pengatur yang berlokasi di batang otak yang

mengendalikan beberapa $ungsi vital termasuk kesadaran. alam konsentrasi

klinis, barbiturat lebih cenderung mempengaruhi $ungsi sinaps sara$ daripada

akson. Mereka menekan transmisi neurotrransmitter eksitasi !misalnya asetilkolin"

dan meningkatkan transmisi neurotransmitter inhibisi !misalnya *aminobutyric


2/21

acid /0 B 1". Mekanisme spesi$ik termasuk mengganggu lepasnya transmitter

!pre sinaps" dan secara selekti$ berinteraksi dengan reseptor !post sinaps".

Farmakokinetik

2. bsorbsi

Barbiturat sering diberikan secara intravena untuk induksi anestesi umum

pada orang dewasa, terkecuali thiophental dan methohe#ital yang

penggunaannya per rectal untuk induksi pada anak*anak serta $enobarbital

dan secobarbital melalui intramuskular untuk premedikasi pada semua

umur.

). istribusi

istribusi barbiturat yang larut lemak !thiophental, thiamylal, dan

metohe#ytal" ditentukan dengan redistribusi, tidak dimetabolisme atau

dieliminasi. 3ebagai contoh, walaupun thiopental adalah protein-bound

!ikatan proteinnya" tinggi !45'", tetapi kelarutannya terhadap lemak yang

baik dan bersi$at non*ion untuk suplay maksimum ke otak dalam 65 detik.

7ika kompartemen utama terkontraksi !misalnya syok hipovolemik", jika

serum albumin rendah !misal penyakit hati yang parah" atau jika $raksi non

ion meningkat !misal asidosis", konsentrasi otak dan hati yang lebih tinggi

akan menerima dosis yang diberikan. 8edistribusi berikutnya ke

kompartemen peri$er secara spesi$ik, kelompok otot 9 konsentrasi plasma

dan otak lebih rendah sampai 25' dari level puncak dalam )5*65 menit.

+armakokinetik berhubungan dengan riwayat klinis pasien biasanya

kehilangan kesadaran dalam 65 detik dan bangun dalam )5 menit.


3/21


4/21

(. E$ek terhadap sistem organ

=ardiovascular

Pemberian dosis induksi intravena barbiturat menyebabkan penurunan

tekanan darah dan peningkatan denyut jantung. epresi dari pusat

vasomotor medulla memvasodilatasi vena*vena kapasitas peri$er, yang

meningkatkan pembendungan peri$er dari darah dan menurunkan

aliran kembali vena ke atrium kanan. :akikardi yang didapat

berhubungan dengan e$ek vagolitik sentral. Cardiac output tergantung

pada peningkatan denyut jantung dan peningkatan kontraktilitas

miokardium yang terjadi untuk mengompensasi re$lek baroreseptor.

Induksi simpatetik yang menyebabkan vasokontriksi dari tahanan

pembuluh darah juga dapat meningkatkan tahanan peri$er vaskular.

Bagaimanapun keadaannya, jika tidak ada respon baroreseptor yang

adekuat !misal hipovolemia, gagal jantung kongesti$, atau blokade B

adrenergic", cardiac output dan tekanan darah arteri dapat turun secara

mendadak yang disebabkan tidak terkompensasinya pooling

!bendungan" di peri$er dan depresi miokardium secara langsung.

Pasien dengan kontrol hipertensi yang sangat buruk biasanya

cenderung akan menyebabkan pelebaran tekanan pembuluh darah

selama induksi. emikian pula, e$ek barbiturat terhadap

kardiovaskular sangat menarik karena tergantung pada status volume,


5/21

autonom dan penyakit kardiovaskuler yang ada sebelumnya. Injeksi

yang perlahan dan pengurangan hidrasi preoperative yang adekuat

dapat berbeda*beda e$eknya pada tiap pasien.

8espiratory

Barbiturat menekan pusat pengatur perna$asan sehingga terjadi

hiperkapnia dan hipoksia. pnea biasanya terjadi setelah induksi

dengan barbiturat. alam keadaan tidak sadar, volume tidal dan laju

perna$asan menurun. Barbiturat tidak sepenuhnya menyebabkan

depresi re$leks airway yang merugikan, dan bronkospasme pada

pasien asma atau laringospasme pada pasien yang dianestesi ringan

biasanya tidak diikuti dengan instrumentasi jalan napas.

Laringospasme dan hiccup lebih sering terjadi setelah pemberian

methohe#ital dibandingkan thiopental.

;tak

Barbiturat menyebabkan konstriksi pembuluh darah otak,

menyebabkan penurunan aliran darah serebral dan tekanan

intracranial. Penurunan tekanan intracranial melampaui ambang

rendah pada tekanan darah arteri, supaya Otak Perfusion Pressure

!=PP" biasanya dinaikkan !=PP > tekanan arteri serebral dikurangi

tekanan vena serebral yang lebih besar atau tekanan intracranial".

Pengurangan aliran di dalam otak tidak akan mengganggu kesehatan,

apabila penurunan pengaruh obat bius lebih besar konsumsi oksigen di

dalam otak !sampai dengan (5' dari normal". Perubahan aktivitas di


6/21

dalam otak dan kebutuhan oksigen ditunjukkan oleh perubahan dalam

EE0, dimana proses perkembangan dari aktivitas cepat voltase rendah

dengan aktivitas pelan dosis kecil sampai tinggi dan electrical silence

!isolectric" dengan obat bius dosis sangat tinggi !65*&5 mg?kg

thiopental". E$ek dari barbiturat ini dapat melindungi otak dari episode

sementara ? transient episode focal ischemia !seperti cardiac arrest ".

:ingkat penurunan aktivitas sistem sara$ pusat disebabkan oleh

perubahan dari keadaan sedasi ringan menjadi tidak sadar, tergantung

pada pemberian dosis. :idak seperti narkotik, barbiturat tidak secara

selekti$ mengganggu persepsi nyeri. +aktanya, mereka menunjukkan

pengaruh antianalgesik oleh penurunan ambang batas nyeri. osis

rendah kadang*kadang menyebabkan suatu keadaan gembira dan

orientasi hilang ? kacau yang mana dapat menjadi sedasi apabila

pemberiannya objekti$. Barbiturat tidak menghasilkan relaksan otot

dan beberapa menyebabkan kontraksi involunter otot skeletal

!misalnya methohe#ital". 3ecara relati$ dosis kecil thiopental !(5*

255mg intravena" secara cepat mengontrol serangan grand mall .

:oleransi akut $isiologik tergantung pada pengaruh sedasi barbiturat

secara cepat

8enal

Barbiturat menurunkan aliran darah ginjal dan laju $iltrasi glomerulus

sebanding dengan turunnya tekanan darah.


7/21

@epatik

liran darah hepatik berkurang. Pemakaian barbiturat yang lama

mempunyai e$ek yang berlawanan pada biotras$ormasi obat. Induksi

oleh enzyme hepatic menaikkan laju metabolisme dari beberapa obat

!misalnya digito#in", ketika dikombinasi en-yme =ytochrome P*&(5

maupun biotrans$ormasi obat*obat yang lainnya !misal tricyclic

antidepresan". Induksi oleh asam aminolevulinic syntetase

menstimulasi pembentukan porphyrin !-at pada pembentukan heme",

yang dapat menyebabkan acute intermittent phorphyria atau variegate

porphyria pada individu yang rentan.

Immunologic

8eaksi ana$ilaktik dan alergi jarang ditemukan. 3ul$ur mengandung

thiobarbiturat menimbulkan pelepasan mast cell histamine invitro ,

sedangkan o#ybarbiturat tidak. Antuk alasan ini, beberapa dokter

anestesi lebih memilih methohe#ital daripada thiopental atau

thiamylal pada pasien asthmatic atau atopic .

B. Benzo iaze!in

Ben-odia-epin berinteraksi dengan reseptor spesi$ik pada sistem sara$ pusat,

khususnya cortex serebri. 8eseptor Ben-odia-epin meningkatkan e$ek inhibisi

beberapa neurotransmitter. 3ebagai contoh , reseptor Ben-odia-epin mem$asilitasi


8/21

reseptor asam aminobutirat, yang meningkatkan konduksi membran ion =l. @al

ini menyebabkan perubahan pada polarisasi membran itu sehingga menghambat

$ungsi neuronal normal.

Farmakokinetik

2. bsorbsi

Ben-odia-epin biasanya diberikan per oral, intramuscular dan intravena

agar menyebabkan sedasi atau induksi anestesi umum. ia-epam dan

lora-epam diabsorbsi baik di traktus gastrointestinal, dengan level

plasma puncak dicapai dalam 2 dan ) jam berturut*turut. Mida-olam

tidak disarankan untuk pemberian oral. Injeksi intramuscular dia-epam

sangat nyeri dan tidak baik, tapi sebaliknya, mida-olam dan lora-epam

diabsorbsi baik setelah injeksi intramuscular dengan level plasma

puncak dicapai dalam 65*C5 menit berturut*turut. Induksi anestesi

umum dengan mida-olam memerlukan pemberian intravena.

). istribusi

ia-epam cepat larut dalam lemak dan mudah melewati sawar darah

otak. Meskipun Mida-olam larut pada air pada p@ rendah, cincin

Imida-ol mendekati p@ $isiologis, sehingga menyebabkan peningkatan

kelarutan lemak. 6*25 menit" dan sama untuk

barbiturat, ben-odia-epin bertanggung jawab untuk kesadaran.

Meskipun mida-olam sering digunakan untuk induksi anestesi, namun


9/21

tidak dari ben-odia-epine dapat menyamai kecepatan onset dan durasi

pendek kerja thiopental. 3emua ke*6 ben-odia-epin adalah tinggi

protein-bound *nya !C5*C4'".

6. Biotrans$ormasi

Ben-odia-epin bertumpu pada hati untuk biotras$ormasinya agar dapat

melewati sawar air menjadi produk akhir glukoronid. +ase I dari

metabolisme dia-epam adalah aktivasi $armakologik. Ekstraksi hepatik

berjalan lambat dan volume distribusi yang luas dalam waktu paruh

eliminasi yang panjang untuk dia-epam !65 jam". Dalaupun lora-epam

juga mempunyai rasio ekstraksi hepar yang rendah, solubilitas lemak

yang rendah membatasi volume distribusinya, mempunyai waktu paruh

eliminasi yang pendek !2( jam". urasi klinis dari lora-epam sering

memanjang yang disebabkan oleh tingginya a$initas reseptor.

3ebaliknya, mida-olam mengambil bagian dari distribusi volume

dia-epam, tapi waktu paruh eliminasinya !) jam" merupakan yang

terpendek dalam golongannya karena tingginya rasio ekstraksi.

&. Ekskresi

Metabolit dari biotrans$ormasi ben-odia-epin diekskresikan dalam

urine. 3irkulasi enterohepatik memproduksi puncak kedua dalam

konsentrasi plasma dia-epam *2) jam setelah pemberian obat.

(. E$ek :erhadap 3istem ;rgan

a.


10/21

Ben-odia-epin menyebabkan e$ek minimal depresi kardiovaskular

pada dosis induksi. :ekanan darah arteri, cardiac output dan tahanan

vaskuler peri$er biasanya menurun secara perlahan, sedangkan

denyut jantung terkadang meningkat. Mida-olam cenderung

menurunkan tekanan darah dan tahanan vaskuler peri$er

dibandingkan dia-epam.

b. 8espirasi

Ben-odia-epin menekan respon ventilasi terhadap =; ) . Penekanan

ini biasanya tidak berarti kecuali jika obat diberikan intravena atau

dalam campuran dengan obat depresan pernapasan yang lain.

Dalaupun apneu jarang terjadi setelah indulsi ben-odia-epin

dibanding setelah induksi barbiturat, tetapi dosis kecil intravena

dia-epam dan mida-olam telah terbukti dalam menghentikan

respirasi. :ahap kurva respon dosis dan potensi yang tinggi dari

mida-olam memaksa dilakukannya titrasi dengan hati*hati. Fentilasi

harus dimonitor pada semua pasien yang menerima ben-odia-epin

secara intravena, dan peralatan resusitasi harus tersedia segera.

c. ;tak

Ben-odia-epin menurunkan konsumsi ; ) serebral, aliran darah

serebral dan tekanan intracranial tapi tidak menambah kerja

barbiturat. Mereka sangat e$ekti$ dalam mencegah dan mengontrol

serangan grand mal . osis oral sedati$ sering menyebabkan amnesia

anterograd. lat relaksasi otot yang ringan pada obat*obat ini


11/21

dimediasi pada tingkat spinal cord . bukan pada neuromuscular

junction . ntian#ietas, amnesia dan e$ek sedati$ terlihat pada

penambahan dosis kecil menjadi kesadaran stupor dan tidak sadar

pada dosis kecil. ibandingkan dengan thiopental, induksi dengan

ben-odia-epin dihubungkan dengan kehilangan kesadaran yang

rendah dan pemulihan yang lama. Ben-odia-epin tidak punya e$ek

analgesik langsung.

C. O!ioi

Farmakokinetik

2. bsorpsi

bsorpsi yang cepat dan sempurna pada injeksi intramuscular mor$in dan

meperiden, dengan puncak level plasma biasanya dicapai setelah )5* 5

menit. bsorpsi secara oral transmucosal $entanyl citrate adalah metode

yang e$ekti$ dalam memproduksi analgesik dan sedasi.

). istribusi

istribusi sebagian dari seluruh narkotik tergolong cepat !(*)5 menit".

Bagaimanapun, solubilitas lemak yang rendah dari mor$in melewati alur

sawar dari darah*otak dengan hasil bahwa onset dari aktivitas ini adalah

perlahan dan durasinya lama. 3ebaliknya dengan solubilitas lemak yang

tinggi pada $entanil dan su$entanil, yang onsetnya cepat dan durasinya

pendek. Gang lebih menarik, al$entanil mempunyai onset yang paling cepat

dan durasi yang paling pendek, walaupun lebih tidak soluble daripada


12/21

$entanil. +raksi tertinggi dari al$entanil yang tidak terionisasi pada p@

$isiologis dan volume distribusi yang sedikit meningkat jumlah dari yang

dapat berikatan dengan otak. 8edistribusi membatasi aksi dari dosis kecil

obat*obat tersebut, dimana dosis yang lebih besar harus tergantung pada

biotrans$ormasi pada tingkat plasma adekuat yang lebih rendah. l$entanil

mempunyai waktu paruh distribusi yang paling pendek.

6. Biotrans$ormasi

3emua opioid sangat tergantung pada biotrans$ormasi hati. 8asio ekstraksi

yang tinggi menyebabkan pengeluarannya bergantung pada aliran darah

hati. Folume distribusi yang sedikit dari al$entanil bertanggung jawab

untuk (5' eliminasi yang waktu paruhnya pendek !2 2?) jam" dibandingkan

dengan opioid lain.


13/21

narkosis dan depresi pernapasan yang berlangsung beberapa hari.


14/21


15/21

konstriksi bronkus terhadap stimulasi saluran napas seperti terjadi

selama intubasi.

c. ;tak

E$ek opioid pada per$usi otak dan tekanan intrakranial tampak

bervariasi. 3ecara umum, opioid mengurangi konsumsi oksigen otak,

aliran darah otak, dan tekanan intrakranial, tetapi dalam tingkat yang

jauh lebih rendah daripada barbiturat atau ben-odia-epin. E$ek ini

menduga terdapat stabilnya gas karbon oleh ventilasi buatan. E$ek ini

menyebabkan kondisi normokarbi oleh ventilasi buatan. Hamun, ada

beberapa laporan kenaikan ringan dan biasanya bersi$at sementara

pada kecepatan aliran darah arteri serebral dan tekanan intrakranial

setelah pemberian bolus opioid pada pasien dengan tumor otak atau

trauma kepala. ;leh karena opioid juga cenderung menghasilkan

penurunan ringan tekanan arteri rata*rata, penurunan tekanan per$usi

ke otak yang dihasilkan mungkin signi$ikan pada beberapa pasien

dengan tekanan intrakranial yang abnormal.

d. 0astrointestinal

;pioid menyebabkan perlambatan waktu pengosongan gaster dengan

menurunkan peristaltic.


16/21

8espon penekanan pada stimulasi bedah adalah menentukan waktu

untuk sekresi hormone spesi$ik, termasuk katekolamin, hormone

antidiuretik dan kortisol. ;pioid mengambat pelepasan hormone*

hormon ini secara lengkap dibandingkan anestesi yang diberikan

secara uap. Ini terutama benar terjadi pada opioid yang poten seperti

$entanil, su$entanil dan al$entanil. Pasien dengan penyakit jantung

iskemik memperoleh keuntungan dari pengurangan respon penekanan.

". #etamin


17/21


18/21

menyebabkan stimulasi sistem sara$ simpatis. Perubahan ini

menyertai kenaikkan tekanan arteri pulmonari dan kerja dari otot

jantung. Antuk alasan ini, ketamin seharusnya dihindarkan dari

pasien dengan penyakit arteri koroner, hipertensi tak terkontrol,

gagal jantung dan aneurisma arteri. Pengaruh agen penurun aktivitas

otot jantung secara langsung terhadap pemberian dosis besar pada

ketamin tidak ditutup oleh hambatan simpatis !contohnya potongan

melintang spinal cord " atau pembuangan dari tempat penyimpanan

katekolamin !misalnya $ase kuat akhir syok". Meskipun demikian,

pengaruh tidak langsung stimulatory ketamin sering berman$aat pada

pasien dengan syok hipovolemik akut.

). 8espirasi

Perjalanan ventilasi secara minimal dipengaruhi oleh dosis biasa

induksi ketamin. Pemberian bolus cepat intravena atau sebelum

pengobatan dengan opioid kadang*kadang menyebabkan apneu.


19/21


20/21

Propo$ol merupakan suatu -at yang lebih bagus dari methohe#ital,

thiopental atau etomidate.

6. Biotrans$ormasi

Pengeluaran propo$ol melalui aliran darah hati, secara tidak langsung

melibatkan metabolisme ekstrahepatik.


21/21

Propo$ol menurunkan aliran darah otak dan tekanan intrakranial. Pada

pasien dengan kenaikan tekanan intrakranial, propo$ol dapat

menyebabkan reduksi kritis pada tekanan per$usi otak ! (5mm@g"

karena penurunan tekanan arteri intraotak dapat melampaui penurunan

tekanan intrakranial. Propo$ol tidak memiliki e$ek anti kejang. Induksi

kadang*kadang disertai dengan $enomena eksitatori seperti kejang

otot, pergerakan spontan, atau cegukan. Propo$ol juga dapat

menurunkan tekanan intraokuler.

Documents

Non Volatile Annesthetics Agent - XLIII D