NOUS NOUS SOMMES TROMPES DE .négatives (Cochrane enfant & adulte 2001 ... production et le transfert

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  • NOUS NOUS SOMMES TROMPES DE POUMON !

    G. Postiaux nov 2016 1

  • LA KINESITHERAPIE RESPIRATOIRE DU POUMON PROFOND OUBLI

    BASES MCANIQUES DUN NOUVEAU PARADIGME

    G. Postiaux nov 20162

    Guy PostiauxGroupe dtudes pluridisciplinaire stthacoustique,Grand hpital de Charleroi GHDC, dpts Soins intensifs et pdiatrie. B-6000 CHARLEROI

  • 40 annes de pratique clinique et de recherche et une question:

    Quid des VAD oublies ?

    G. Postiaux nov 2016 3

  • LES TECHNIQUES DE KINSITHRAPIE SONT EXPIRATOIRES

    RAREMENT INSPIRATOIRES ???

    G. Postiaux nov 2016 4

    Depuis 20 ans la recherche en kinsithrapie est circulaire, redondante et ennuyeuse.

  • LA LITTRATURE CONTIENT CEPENDANT DES INDICES PARS SANS LIENS APPARENTS MAIS CONVERGENTS

    G. Postiaux nov 2016 5

    SI:

    Bartlett 1970

    Atlectasie

    EDIC:

    Postiaux 1984

    Consolidation pnie

    RIM:

    Chatham 2004

    Mucoviscidose

    SIGHS:

    Postiaux 2011,

    Lanza 2012

    Bronchiolite

    4 MANUVRES INSPIRATOIRES4 AFFECTIONS DU POUMON PROFOND

    Argument:EFR Physicoacoustique Biochimique Mcanique

  • LES VOIES ARIENNES DISTALES-VAD, UN RCENT REGAIN DINTRT (BURGEL ERJ 2011)

    Dcennies 60-70: physiologistes et kinsithrapeutes sinterrogent

    Apparition des Expirations Lentes: limite au volume de fermeture

    Pas daction sur les condensations pulmonaires (les rares tudes sont ngatives (Cochrane enfant & adulte 2001 & 2013)

    Pas de mthode kin spcifique

    G. Postiaux nov 2016 6

  • LES BRONCHIOLES SELON E. WEIBEL

    les bronchioles transitoires, cest--dire la premire bronchiole respiratoire qui suit ce que lon appelle la bronchiole terminale, se situent en moyenne dans la 14me gnration, mais avec une certaine distribution entre 10 et 18 gnrations cause du branchement irrgulier de larbre bronchique qui doit distribuer lair dans tout le poumon de forme irrgulire(E. Weibel, communication personnelle, dc. 2012)

    G. Postiaux nov 2016 7

  • LE POUMON PROFOND: CARACTRISTIQUES PHYSIOPATHOLOGIQUES

    Les VAD sont le point de dpart et le site principal de lobstruction

    Lencombrement bronchique proximal nest que lmergence lointaine (temporelle et spatiale) dune atteinte distale

    Le poumon profond est le sige des pathologies restrictives: atlectasie et pneumopathie

    Le rapport de proportionnalit montre limportance relative des VA vs le PP

    La kinsithrapie ne prsente pas de mthode spcifique pour traiter les pathologies disto-priphriques

    Les techniques expiratoires sont inefficaces

    Les moyens dobjectivation (EFR) ne sont pas slectifs

    THE QUIET ZONE OF THE LUNG: les altrations des VAD voluent bas bruit

    G. Postiaux nov 2016 8

  • POUR UN CONCEPT DE KINSITHRAPIE DISTAL : RETOUR AUX FONDAMENTAUX

    Anatomiques

    Historiques

    Fonctionnels

    Gomtriques

    Mathmatiques

    Biochimiques & cellulaires

    G. Postiaux nov 2016 9

  • LE RAPPORT DE PROPORTIONNALIT BRONCHES VS CRF REND COMPTE DE LIMPORTANCE RELATIVE DES VA PROXIMALES VS LE POUMON PROFOND

    G. Postiaux nov 2016 10

    = 20 X EM

  • Le poumon nest pas un ensemble de CONDUITS de plus en plus troits placs en

    parallle, mais une squence infinie de surfaces croissantes places en srie.

    G. Postiaux nov 2016

    11

    Enseignement traditionnel En ralit : Gomtrie spatiale

  • G. Postiaux nov 2016 12

    WEST JB. Physiologie de la respiration, 6 ed, maloine, 2003.Schma adapt par jean Benielli. CHU Angers 2016.

  • G. Postiaux nov 2016 13

  • G. Postiaux nov 2016 14

    Le poumon profond:

    dfinition: au-del de la

    10me

    gnration !!!

    (Weibel 1964, 2004)

  • ARGUMENTS :

    - HISTORIQUES- MCANIQUES- PHYSIOPATHOLOGIQUES- BIOCHIMIQUES- RADIOLOGIQUES- CLINIQUES- LITTRATURE

    G. Postiaux nov 2016 15

    CONSTRUCTION DUN NOUVEAU PARADIGME

  • PROPOSITION :

    G. Postiaux nov 2016 16

    La kinsithrapie de dsobstruction bronchopulmonaire sera inspiratoire, rsiste, positionnelle, stthacoustique, chographique et biochimique.

    DEMONSTRATION

    Postiaux G. Rev Mal Resp 2014.

  • 1. EQUATION DU MOUVEMENT DU POUMON

    (ROHRER 1919, OTIS 1926)

    Ppl = V . E + V .R

    lnonc serait : une diminution de la pression pleurale (Ppl) a pour but (signe =) damener un certain volume dair dans les alvoles (indic V) qui dpend (signe X) de llasticit du tissu pulmonaire (E ou de son inverse la

    compliance C) et pour ce faire doit aussi (signe +) produire des dbits bronchiques (indics Vbr) eux-mmes sous la dpendance (signe X) des

    rsistances lcoulement (R).

    G. Postiaux nov 2016 17

    PREMIRE PROPOSITION

    LQUATION DU MOUVEMENT DU POUMON CONTIENT LE PRINCIPE DUNE INSPIRATIONPOUR TRAITER LES ATTEINTES DU POUMON PROFOND. ( ) PPL = [VXE] ( ) + [VXR] ( )

  • 2. ASYNCHRONISME VENTILATOIRE

    Distribution ingale de la ventilation

    Ingalits spatio-temporelles

    Cste Tps = R X C = (cmH20/l/sec) X (l/cmH2O) = sec

    G. Postiaux nov 2016 18

    DEUXIME PROPOSITION

    LES NOTIONS DASYNCHRONISME VENTILATOIRE ET DHYSTRSIS IDENTIFIENT LE PRINCIPE DUNE INSPIRATION LENTE SUIVIE DUNE APNE TL-INSPIRATOIRE POUR OBTENIR UNE INSPIRATION HOMOGNE FAVORABLE AU RECRUTEMENT DES UNITS PRIPHRIQUES

  • 3. COMPLIANCES DIFFRENTIELLES DES VA

    Frein inspiratoire = distension des gaz (loi de Boyle-Mariotte: PxV = Cste)

    G. Postiaux nov 2016 19

    Poumon

    Profond VA moyennes VA proximales VA suprieures

    10 me gn br

    TROISIME PROPOSITION

    LES COMPLIANCES DIFFRENTIELLES DANS LARBRE BRONCHIQUE MONTRENT LINTRT DUNE RSISTANCE INSPIRATOIRE POUR UNE DISTENSION PRFRENTIELLEMENT LOCALISE AU POUMON PROFOND

    RIM

  • Action de la pesanteur sur le contenu thoracique

    = inflation du poumon supra

    = dflation du poumon infra

    G. Postiaux nov 2016 20

    4. LA MECANIQUE VENTILATOIRE EN DECUBITUS LATERAL

  • Atlectasie = perte de volume par affaissement, lorigine est bronchique

    Pneumonie = perte de volume par occupation liquidienne, lorigine est tissulaire

    G. Postiaux nov 2016 21

    Principe mcanique du traitement des atteintes distales:

    = Recrutement alvolaire, volumique

    traitement

  • G.P

    ostia

    ux,2

    01

    1EDIC: cible postro-basale EDIC: cible antro-basale

    G. Postiaux nov 2016 22

  • 5. LE POUMON EST UN OBJET FRACTAL IDEE GENIALE DU CCORM

    La structure est invariante par changement dchelle

    Limbrication des structures VAD/Tissu + tensegrity

    Vitesses et distances gales vers A et B

    A

    B

    G. Postiaux nov 2016 23

  • LA NOTION DE TENSEGRITY

    La bance des VAD est assure par la tension lastique du tissu environnant, lments imbriqus et interdpendants = le Poumon Profond

    Tensegrity: terme technique, artificiel, invent par Buckminster Fuller (1960) suggrant TENSIONAL INTEGRITY "intgrit structurelle par tension".

    G. Postiaux nov 2016 24

  • 6. CONTRAINTES MECANIQUES CELLULAIRES ET MODULATION DE LACTIVITE PARASYMPATHIQUE

    1) Les inspirations grand volume stimulent la production dATP qui rgule le transport mucociliaire

    G. Postiaux nov 2016 25

    2) Les inspirations grand volume stimulent la production et le transfert de surfactant vers les voies ariennes o: - transport unidirectionnel des scrtions - milking effect: production, largage par les pneumocytes II - stop & go effect - anti-glue effect - rgulation hydrique

    SIXIEME PROPOSITIONDes contraintes mcaniques induites par les mouvements ventilatoires amples sexercent sur lpithlium des voies ariennes (production dATP) et sur les cellules alvolaires qui produisent le surfactant et sur la modulation parasympathique autonome. Ces tensions mcaniques et biochimiques ont des effets sur le transport mucociliaire INSPIRATOIRE et sur linflammation pulmonaire

  • PROPOSITION DUN

    NOUVEAU PARADIGME

    La kinsithrapie du poumon profond requiert la ralisation dinspirations lentes rsistes et positionnelles

    Les techniques inspiratoires devraient prcder les manuvres expiratoires

    G. Postiaux nov 2016 26

    Quittons les flux

  • INDICATIONS DES EXERCICES INSPIRATOIRES LENTS EN SUPRALATRAL:

    Pneumopathies au stade de consolidation

    Atlectasies (lit. OK)

    En gnral: toutes atteintes priphriques restrictives et obstructives : BPCO, Muco

    G. Postiaux nov 2016 27

  • 7. VALIDATION ET SUIVI CLINIQUE

    Les EFR sont trop peu slectives = signal global

    Lauscultation permet de dceler des atteintes locorgionales distales et discrtes Regarder par lautre bout de la lorgnette

    Elle permet un suivi clinique immdiat

    Lanalyse physico-acoustique des bruits respiratoires est une voie dobjectivation et de validation, les paramtres existent (*).

    G. Postiaux nov 2016 28

    (*) Mode amplitude/temps, Analyse de Fourier: FFT Wavelets, Comptage des craquements, Evolution du spectre des bruits respiratoires: timbre, Percussion

  • AUX SOINS INTENSIFS

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    Doc aimablement fournis par Guillaume Riffart CHU St Etienne 2014

  • A.IMAGE DUNE ATLECTASIE MASSIVE DU POUMON DROIT CHEZ UN PATIENT LOBECTOMIS ET APRS 7 FIBRO-ASPIRATIONS DURANT UNE SEMAINE SANS RSULTAT THRAPEUTIQUE.B.IMAGE RALISE APRS 24 HEURES DE PLUSIEURS SANCES COURTES DEDIC EN SUPRALATRAL SACCOMPAGNANT IMMDIATEMENT DE LMISSION DIMPORTANTS VOLUMES DE SCRTIONS.DOCUMENT JULIA TEANI FRACHON. HP. FOCH, PARIS JANV 2016.

    G. Postiaux nov 2016 30