NOUVEAU NÉ A RISQUE DE SYNDROME D’ABSTINENCE NÉONATALE

FACTEURS DE RISQUES ET INTERVENTIONS PRÉCOCES MÈRE-ENFANT

Suzanne Ménard IP-SSP, M.Sc.InfConsultante en Pratique Infirmière avancée ©2017

DIVULGATION DE CONFLITS D’INTÉRÊTS

Je n’ai aucun conflit d’intérêt réel ou potentiel en lien

avec le contenu de cette présentation.

Objectifs

• Le Syndrome d’Abstinence Néonatale (SAN) définition ,

épidémiologie

• Identifier les facteurs de risques du SAN

•Reconnaitre les signes du SAN

•Résumer les stratégies d’interventions précoces chez la

mère, la famille et le nouveau né: ( anté a post natal)

•Discuter des avantages potentiels de l’allaitement

•Collaboration interprofessionnelle

Le Syndrome

d’Abstinence

Néonatale

La multiplication des cas

du syndrome de sevrage

néonatal correspond à la

montée signalée dans

l’utilisation des opiacés

pendant la grossesse,

SYNDROME D’ABSTINENCE NÉONATALE: DÉFINITION ET STATISTIQUES

Ensemble des signes cliniques: respiratoires, digestifs, metaboliques, et du

système nerveux central associés a l’exposition intra-uterine aux opiacées et

autres substances toxiques.

Se développent chez 55-94% des nouveaux nés exposés aux opiacés: 42- 94%

d’entre eux auront besoin de pharmacotherapie.( Hudak m., et al. 2012).

…ÉPIDÉMIOLOGIE

``Au Canada, 3.8 enfants /1000 ,naissent de mères qui ont pris des opiacés pendant leur grossesse. Ces enfants présentent un ensemble reconnaissables de symptômes de sevrage, qui pris ensemble , sont appelés SSN.En Ontario, la prévalence du SSN a quadruplé entre 2002-2003 et 2011-2012 passant de 0.9 a 5.1 cas /1000 naissances vivantes en 10 ans.``(Centre Canadien de lutte contre les toxicomanies. Juillet 2015)

`Durée de séjour 15 jours vs 1.4 jours nné a terme. Peut aller jusqu'à 42 jours dans certains hôpitaux.( Ordean A. CAMH. Mars 2015)

En 2012, le syndrome a été diagnostiqué chez le nourrisson 21 732 aux États-Unis,6 qui représente une augmentation par un facteur de 5 les 12 années précédentes.5 Ceci est cohérent avec l’augmentation de la prévalence du syndrome de sevrage néonatal dans d’autres endroits, y compris l’Angleterre, Canada et Australie-occidentale

Davies H, Gilbert R, K Johnson

FACTEURS DE RISQUES : MÈRE ENFANT

• beaucoup de femmes hésitent à divulguer leur consommation en raison des conséquences sociales et juridiques

• Psycho sociaux: isolement, faible revenue

• Mère adolescente ,Faible scolarité

• ATCD + santé mentale

• Autres facteurs: Mere de faible poid- âge gestationel

Stratégies d’Interventions Maternelles; Anténatal, intra partum et postnatal en continuum** Programme de soins intégré

• Antenatal: suivre lignes directrices de SOGC pour dépistage précoce. Compassion, Approche sans jugement..

• Grossesse est un moment ‘’opportun’’ ou la femme désire ‘apporter un changement +

• Développer un plan de suivi anténatal en ‘supplément’ au dossier anténatal standard

• Développer un lien de confiance avec la mère, partenaire ou personne significative, tout au long du processus: CLÉ du succes.

• Evaluer habitude réelles de consommation lorsque lien établi

• Évaluer santé mentale: trouble anxieux, TDA

• Référer au programme de traitement de toxicomanie/ ou substitiution;. Methadone, Buprénorphine morphine lib prolongée= assurer stabilité eviter fluctuation…

• Référer aux rencontres prénatales ( Santé Publique, CLSC,communautaire) ..ou adapter individuelle

• Référer pour support $ groupe OLO ou similaire

STRATÉGIES D’INTERVENTIONS MATERNELLES .ANTÉNATALE . CONTRÔLER LE RISQUE

La méthadone est actuellement le traitement le plus couramment prescrit pour la

dépendance aux opioïdes au cours de la grossesse, Bien que la preuve indique que la

buprénorphine peut être associée de sevrage néonatal moins sévère que la

méthadone(McQueen, K., Murphy-Oikonen J.2016)

Débuter enseignement et suivi prénatal SAN et régulier en réseau, avec intervenant, MD,

Clinicienne, TS: SAN, S/S etc Intervenant PIVOT…

Documentation écrite, Copie Finnegan..attente, cohabitation et NOMS des intervenants

pivots auxquels peut se référer(lien de confiance)

STRATÉGIES D’INTERVENTIONS INTRA ET POST PARTUM

Aviser l’unité obstétrique de la DPA et processus de référence écrite.( favorise communication , évite surprise, diminue jugement) eux avise pédiatre

Gestion de la douleur devrait inclure épidural au besoin..

Évaluer si bonne candidate pour cohabitation/ ‘rooming in’ ( fiable et stable méthadone pas identifié par services sociaux, ..)

Si programme de méthadone: assurer disponibilité pharmacie de l’hôpital si cliente n’a pas son boitier autonome. Ou sortie pour avoir dose quotidienne.

Fournir et evaluer enseignement individualisé sur allaitement, les soins du bb, et autres compétences parentales

Préparer la mère au congé, planification du suivi réseau support

Reference aux services sociaux SI il y a un risque. Le fait de consommer méthadone, n’est PAS..une raison(préjugé)

La collaboration

interprofessionellecentrée sur le patient

Continuité de soins sera

assurée, et élimine les

trous de service Bâtir un

lien de confiance et miser

sur ce professionnel

Utiliser un plan de

soins/traitements

nommant les intervenants

des diverses organisations

FACTEURS DE RISQUEÀ QUELLES DROGUES ASSOCIE-T-ON LE SYNDROME DE SEVRAGE NÉONATAL?

Plus que les opiacés: le sevrage associé aux drogues illicites,

à l’alcool, la nicotine, et à certains médicaments…( et

symptômes différents)

FACTEURS INFLUENÇANT L’APPARITION DU SAN

• Quantité, type, composition, demie-vie,mode, fréquence, durée et moment de la

dernière consommation par rapport a l’Accouchement

• Poly consommation

• Métabolisme de la mère; barrière placentaire

• Pathologie chez le nouveau né et RCIU ( début + tard)

• Prématurité( début plus tardif, symptômes plus légers)

Différentes substancesDifférent symptômes

Délai d’Apparition en

fonction de la substance

(Ben Jmaa W.,2016)

Quels sont les symptômes associés au syndrome de sevrage néonatal?

• D’ordinaire, les symptômes du sevrage se manifestent dans les 24 à 48 heures de vie, mais parfois, ils n’apparaissent que dix jours

après la naissance.

Dysfonction SNC:

•Pleurs excessifs et stridents

•Agitation, trouble du sommeil durée moins que 1-3 heures après le boire

•Reflexes hyperactifs

•Sursauts fréquents

•Tremblements légers a sévères

•Hypertonie

•Contractions Myocloniques

• Convulsions

Dysfonction Metabolique, vasomotrice, et troubles respiratoires:

•Transpiration excessive,

•Température instable

•Peau marbrée

•Bâillement fréquent

•Éternuement (>3 fois par intervalle) encombrement nasal

•Battement des ailes du nez

•Tachypnée, hyperpnée

•Apnée

…symptômes..suite.

Dysfonction GI:

• Tetée excessive et frénétique,(sucking rooting) succion mal coordonnée,innefficace

• Tetée ou prise du biberon malaisée et insatisfaisante

• Perte de poids possible ou gain pondéral non optimal

• Régurgitations et/ou vomissement, hyperphagie liés a un hyper péristaltisme intestinal

• Selles liquides ou molles( + difficicile a évaluer chez bb allaité)

Stratégies d’intervention néonatales; dépistage et évaluation BB a risque.

• Histoire médicale complète

- Diagnostic différentiel: R/O autre pathologies..

• -Confirmation de l’exposition par analyse toxicologique précoce des premières urines(

facile, peu couteux. Mais faux + possible)

• -Meconium (24-72h - Cheveux ( jusqu’à 3 mois)

• L’évaluation objective des nouveau-nés qui ont des signes du syndrome de sevrage

néonatal est indispensable pour quantifier la sévérité des signes et des symptômes,

traitement pharmacologique, orienter et faciliter structuré le sevrage

• Il existe plusieurs systèmes de codification/scores qui permettent d’évaluer

objectivement l’apparition, l progression / diminution des symptômes de sevrage, ainsi

que leur sévérité tels: Finnegan, Ostrea, Lipsitz, Rivers, Brazelton.

• La plus utilisée et mieux validée, est celle de Finnegan: dès 2 h de vie

ÉchelleFinnegan

D'après Finnegan L. P .

Neonatal Abstinence

Syndrome : Assessment

and Pharmacotherapy.

Neonatal Therapy : An

Update. Rubaltelli FF and

Granati B. (Eds) Experta

Medica, Amsterdam,

New-York, Oxford 1986.

(23) et (38).

ALLAITEMENT

• Méthadone: peut continuer d’allaiter pour autant qu’elle ne consomme rien d’autre.

• Sevrage rapide de l’allaitement: Attention!..

• -estime de soi parfois faible…attention allaitement déjà difficile

• Le Motherisk Program (www.motherisk.ca), 1-877-327-4636..

• Études récentes confirment une réduction de la sévérité et de la durée du SAN chez les bballaités exposés a la méthadone.( Ordean A. 2015)

• Favorise le lien d’attachement, interaction mère enfant

• HIV est la seule contrindication médicale a l’allaitement , les autres substances peuvent poser certaines difficultés, mais non absolue. Risque/ bénéfice

Plan de traitement du nouveau né:pharmacologique et non-pharmacologique nn a risque

ou SAN

• Le premier soin de tous les nourrissons qui ont été exposés à des substances dans l’utérus doit être individualisé, non pharmacologique et supportant.(MacQueen et al.2015)

• Non pharmacologique:

1. Renforcer et supporter la dyade mère-enfant et Cohabitation (rooming-in, si éligible…) tout en observant les signes de sevrage.

2. Supporter les comportements auto-apaisant:.. Suce, main –bouche,

3. Peau a peau, sac ventral, manipulation douce

4. Modifications environnementales( afin de ↓ les stimuli sensoriels )lumiere, bruit

5. Assurer un bon positionnement: pression ferme et douce, bercer doucement verticalement favorise l’auto régulation, éviter ‘tapotement’

6. Favoriser allaitement , ou biberons en petits volumes, hypercaloriques au besoin.

Dyad mere-enfantCohabitation:’rooming in’’

• La proximité de la

mère qui sous entend

la surveillance et si

possible le traitement

de l’enfant auprès de

sa mère permettent

de réduire à la fois la

durée de traitement

et d’hospitalisation .

Moyens Non pharmacologique …Suite

• Anticiper besoin du nouveau né, boire lorsquil est calme

• Encourager l’allaitement. Recommande si methadone ou buprénorphine.↓ 30% meds

• Proteger les zones touchées par l’excoriation( barriere protectrice, change frequent

• Si incubitateur ( couvrir avec une housse)

Peau a peau/ Kangourou

Bénéfique:

Plan de traitement du nouveau né:pharmacologique

• La pharmacothérapie devrait être considérer ..

• Le nouveau né devrait être admis à l’unité de soins spéciaux, …

• 2 stratégies dans le traitement de SAN:

A) dose selon le poids( mg/kg)-

B) Dose selon les symptômes i.e. basé sur le poids et le score SAN.

• Les doses initiales, augmentation, titrage, sevrage varient selon les protocoles

• Première ligne= Opiacés( Morphine) le plus utilisé

• Clonidine 2e ligne complément thérapeutique 0.5mcg @ 1 mcg/Kg/j repartis q 4h

• Phénobarbital 3e ligne. Combinaison avec morphine 10mg/kg/ jours q 12h X 3 doses

puis ↓ 0.5 mcg a 1 mh/kg/jour q 4h (Ben Jmaa W. CHUM. 2016)

PLANIFICATION DE CONGÉ

• Prestataire de soins..

• Clinique d’Abus de substances

• Support psychosocial

• Services sociaux.

• Support a la maison; pairs, répit, visite post natale sante publique, CLSC)

Syndrome d’Abstinence néonatale: Interventions moyens et long terme

• Référer mère et enfant; services de Santé Communautaires…

• Développer liens et Référer aux Services Sociaux selon le besoin.( DPJ,CAS non

automatique, dépend de la prise en charge et stabilité, cas par cas)

• Suivi médical OBS mère post partum

• Suivi médical bb q 1-2 semaines post congé si méthadone

• Suivi médical bb q 1-2 mois si enfant SANS méthadone

• Revoir Dispensateur de soins plus tôt si cessation d’allaitement

• Suivi supplémentaire si HEP C, HIV selon lignes directrices

Il est possible de faciliter une expérience pénible pour la mère et son nouveau né atteint de SAN..

Références1. ACOGOpioid Abuse, Dependence, and Addiction in Pregnancy. Number 524, May 2012.

2. SubstanceAbuse and Mental Health Services Administration. Results from the 2010 National Survey on Drug Use and Health: Summary of National Findings, NSDUH Series H-41, HHS publication no. (SMA) 11-4658. Rockville, MD: Substance Abuse and Mental Health Services Administration, 2011.

3. Ailes EC, AL Dawson, JN Lind, réclamations d’opioïdes sur ordonnance et coll. chez les femmes en âge de procréer — États-Unis, 2008-2012. MMWR Morb Mortal Wkly Rep 2015 ; 64:37-41

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5. Davies H, Gilbert R, K Johnson, syndrome de sevrage néonatal drogue et coll. : comparaison entre pays, à l’aide de données administratives de l’hôpital en Angleterre, USA, Australie-occidentale et en Ontario. Arch Dis Child fœtale néonatale Ed 2016 ; 101:F26-30

6. James A , Le Syndrome de sevrage Néonatale. Hopital pour enfants de Toronto. oct. 2009.

7. Hudak m., et al. Neonatal Drug withdrawal. Pediatrics. 2012 129(2), 540-560.

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11. Milligan K et al. Birth outcomes for infants born to women participating in integrated substance abuse treatment programs: A meta-analytic review. Addiction Research and Theory, 2011; 19(6): 542-555.

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14. Perreault e., Lavandier K., Venne M., Perspective Infirmieres. Mars/avril 2008.p20-22.

15. Stover MW, Davis JM. Opioids en grossesse et syndrome de sevrage néonatal. Semin Perinatol 2015 ; 39:561-565

Histoire de cas 1 ‘Julie’

• F 32 ans G1P1A0 32 sem

• ATCD; TDAH non traité, polytoxicomane Crack/ methadone, alcool tout X ++ années

• Multiples visites urgences par policiers,pour etat psychotique..

• Pas de suivi de grossesse

• CAS inquiet, isolement social..copain, famille

• Référée: par urgence a IP SAN

• Réunion police,CAS, Psychiatre, OBS, pour plan…videoconf pour methadone

• Hospitaliséee en PSY.

• Declaree incompetente form 3, form 4. puis apres etat psychotique stabilisé =volontaire pour ‘sauver sante du bb.’ traitée quetiapine, risperdal, benzo…

• Congé temp: rechute. C/S prevue bb G sante Syndrome moyen 8-10 a 16 h. qqjours de morphine. conge. Apprehension CAS,

• PAS de cohabiation. Peau a peau a l’unité. Allaitement mixte.. Durée18 j nourisson

Histoire de cas 2 ‘Sophie’

• F 26 ans G1P0A0 suivi OBS et referee a IP SAN . Travail temps partiel.

• ATCD: opiacés secondaire a CHx dentaire. X 2 ans. Sur méthadone dose ajustée .avec

boitier autonome.

• Conjoint stable sur méthadone X 2 ans.

• Suivi rencontres SAN= X2 TS, X3avec IP. Discuté avec pédiatre

• D'accord pour cohabitation. Allaitement, repas de la mere

• fiche envoyée en OBS a 38 sem. Pour risque SAN

• Acc vag a 40 sem. BB garcon.3,480kg. Allaitement ok. SAN 6-9 a 40h non consécutif.

Observé a la chambre. Fiable . Consignes suivies. Congé a 6 jours

GOLISANO CHLIDRENS HOSPITAL, FL. NICU NAS PROGRAM.

https://youtu.be/kHuRx1HIYlA

‘’THERE WERE 1,744 HOSPITALIZATIONS FOR NEONATAL ABSTINENCE SYNDROME ACROSS CANADA IN THE 2015-16 FISCAL YEAR, ACCORDING TO CIHI. THAT’S NEARLY 300 MORE

BABIES THAN FOUR YEARS PREVIOUSLY, AND THESE NUMBERS DON’T EVEN INCLUDE QUEBEC.’’

Global news, 26 janvier 2017