Nouveautés dans la prise en charge des péritonites · Péritonitesprimaires Infection bactérienne diffuse (généralement monomicrobienne) sans perte d’intégrité du tube digestif,

Nouveautés dans la prise en charge des péritonites

Ph MontraversDépartement d’AnesthésieCHU Bichat claude Bernard

Université Paris VII Denis Diderot Paris

• Définitions et Physiopathologie

• Infections communautaires

• Infections liées aux soins

Cavité péritonéale

Le péritoine tapisse • la face inférieure du diaphragme• les faces antérieures du foie et de l’estomacLe péritoine entoure l’intestin grêle Le péritoine repose sur les faces supérieures de la vessie, utérus et colon sigmoïde

Zappella N et al. Physiologie humaine appliquée 2e édition ARNETTE, in Press

http://www.highlands.edu/academics/divisions/scipe/biology/faculty/harnden/2122/images/mesenteries.jpg

Sources d’infections intra-abdominalesDiaphragme

Ligament falciforme

Foie

Pancreas

Duodenum

Mésentère

Colonsigmoïde

RectumVessie

Utérus

Intestin grêle

Péritoine pariétal

Grand épiploon

Petit épiploon

Estomac

Mésocôlon transverse

Côlon transverse

Différents types d’infections intra-abdominalesInfections non compliquéesLe processus infectieux implique un seul organe et n’atteint pas lepéritoine.Les patients peuvent être traités par résection chirurgicale ouantibiothérapie.

Infections compliquéesLe processus infectieux s’étend au delà de l’organe et cause unepéritonite localisée ou généralisée, selon les capacités de l’hôte àjuguler l’infection dans une zone limitée de la cavité abdominale.Les patients ont besoin d’un contrôle de la sourceinfectieuse et d’une antibiothérapie.

Péritonites primairesInfection bactérienne diffuse (généralement monomicrobienne) sans perte d’intégritédu tube digestif, observés le plus souvent au cours des ascites du cirrhotique ou chezles patients en dialyse péritonéale ambulatoire.

Péritonites secondairesInflammation péritonéale aigue associée à une perte d’intégrité du tube digestif. Enfonction de la pathologie sous-jacente, ce processus peut être infectieux ou stérile.

Péritonites communautairesPéritonites associées aux soins Péritonites acquises à l’hôpitalNosocomialesPost-opératoires

Péritonites tertiairesRechutes ou infections récidivantes survenant plus de 48 heures après un traitementchirurgical adapté et un succès apparent du contrôle de la source infectieuse.

Différents types d’infections intra-abdominales

Bactéries contaminantes

Cocci à Gram positif

Bacilles à Gram négatif

Anaérobies

StreptocoquesEntérocoquesStaphylocoques

EntérobactériesE coli,Klebsiella, EnterobacterBGN non fermentantsPseudomonas, Acinetobacter

CocciStreptocoques, PeptostreptoBacillesBacteroides, Clostridium,Fusobacterium

Estomac

Jéjunum

Iléon

Colon

101-103

104

106

109-1011

Anaérobies

-/+

+

+/++

++++

Entérobactéries

-/+

+

+/++

+++

Cocci à G +

++

+

+/++

++

Résultats microbiologiques au coursdes péritonites secondaires (et tertiaires)

De Ruiter J et al. Infection 2009;37:522-527

Biotope physiologique des candidas

Retentissement des AB sur la flore

• Infections intra-abdominales– Ertapénème (n= 351)– Pipéracilline-tazobactam (n=156)– Ceftriaxone - Métronidazole (n=193)

• Ecouvillonnage rectalavant la mise en route du traitementarrêt du traitement2 semaines après la fin du traitement

DiNubile MJ, et al. Eur J Clin Microbiol Infect Dis 2005;24:443–449

05

1015202530

Pour

cent

age

de s

ouch

es (%

)

Inclusion Fin de traitement 2 semaines après la fin du traitement

Pipéracilline/Tazo(N=156)

% R % BLSE % R % BLSEErtapénème

(N=348)

% R % BLSE

DiNubile MJ, et al. Eur J Clin Microbiol Infect Dis 2005;24:443–449

Retentissement des AB sur la flore

0

25

50

75

100ABCESSepticémie

Choc septique

2 4 6 8 10 12 Jours

%

Onderdonk et al. Infect Immun 1974; 10: 1256

Histoire naturelle des péritonites

0

25

50

75

100

E. coli E. faecalis B. fragilis E. coli + E. faecalis

E. coli + B. fragilis

E. faecalis +B. fragilis

Abcès

Mortalité

% observé

Onderdonk Infect Immun 1976

0

25

50

75

100

Contrôle Gentamicine Clindamycine Clindamycine + Gentamicine

Abcès

Mortalité

%

Weinstein JID 1975

Peleg AY et al. Nature Rev Microbiology 2010;8:340-9

Réaction de l’hôte à l’infection

Péritoine normal

Surface environ 2 m2 chez l ’adulte

Echanges avec - la circulation généralebidirectionnels au travers de la séreuse

= membrane semiperméable

- la circulation lymphatique= voie d ’épuration

- favorisés par les mouvements respiratoires

vers les lymphatiques diaphragmatiques

puis vers le canal thoracique

Cellules mésothéliales péritonéales

Cavité lymphatiqueNakatani T et al, Anat Rec 1997

Cavité péritonéale

Membrane basale

Cellules endothéliales lymphatiques

Cellules mésothéliales

Diagram of the proposed sequence in the

morphogenesis ofLymphatic stomata

[Nakatani T et al, Anat Rec 1997]

BL Basal laminaE Lymphatic endothelial cellG GapL Lymphatic cavityM Peritoneal mesothelial cellP Peritoneal cavityS Lymphatic stoma

Nakatani T et al, Anat Rec 1997

La couche monocellulaire de cellules mésothéliales est interrompue sur sa face diaphragmatiquepar un grand nombre d’orifices (Stomates). Les trous dans la mambrane basale permettent auxstomates de communiquer directement avec les lymphatiques sous jacents.

Clairance des éléments intrapéritonéaux

DiaphragmeEpiploonPéritoine viscéral

0 1 2 3 4 5 6 7 8 Heures

109

108

107

106

105

Total

Organes SRE

Sang

Dunn et al. Infect immun 19852.108 E coli i.p.

0 1 2 3 4 5 6 7 8 H

8

7

6

5

4

3

2

1

0

Leucocytes totaux

PNN

MonocytesMacrophages

Dunn et al. Infect immun 19852.108 E coli i.p.

107 cellules

Localisation des collections intra-abdominales

Sous-phrénique

Sous-hépatique

Entre les ansesgrêles

Gouttièrespariéto-coliques

Inter-mésentérique

Cul de sac de Douglas

Localisation des collections

Le liquide péritonéal guidé par les replis mésentériques (1 et 2) et des mésos (méso-sigmoïde) (3 et 4) se collecte dans les fosses iliaques (5).Le liquide remonte vers le diaphragme par la gouttière pariétocolique droite (6).Il arrive dans l'arrière-cavité des épiploons (zone en pointillés) (9) par la fosse hépatorénale de Morrison et le hiatus de Winslow (7).Le liquide irrigue également la région péri-hépatique à partir de l'espace sous-phrénique postérieur (8).La zone préférentielle de résorption du liquide péritonéal se situe sur la face inférieure du diaphragme (cercle bleu clair)

Zappella N et al. Physiologie humaine appliquée 2e édition ARNETTE, in Press

Mouvements liquidiens intra-abdominaux

Vers les coupoles diaphragmatiques

Généré par les mouvements respiratoires

Mouvements liquidiens intra-abdominaux

Coupole diaphragmatique

‘‘Milky spot’’: They consist of macrophages, B and T lymphocytes and mast cells,immersed in a network of connective tissue, vascularized by fenestrated capillariesand lymphatic vessels. Near milky spots, the mesothelium is practically devoid ofbasement membrane so that macrophages and lymphocytes do not encounter anyobstacles in the peritoneal lumen. Milky spots may also be associated with stomata.

Bile et sang

Andersson, Acta Chir Scand 1989

1387Bile

1193Sang et bile

1720Sang total

1480Hémoglobine

1727Sérum phy

Délai survie (h)Mortalité (%)Injection IP

IP

En résuméCaractéristiques pathogéniques Conséquences thérapeutiques

Lésion organique

Corps étrangers (sang, bile, nécrose, fils, selles…)« Coque » des collections/abcès

Contenu hétérogène des collections/abcès

Bactéries en croissance ralentie dans les collectionsRéduction des défenses naturelles

Réparation chirurgicale

Toilette et drainage chirurgicaleFaible pénétration des antibiotiques

Moindre efficacité des antibiotiques

Moindre efficacité des antibiotiquesPas de guérison spontanée

Inoculum « lourd » (>108 ufc/mL)

Infection polymicrobienneInfection systémique due aux entérobactéries

Infection focalisée due aux anaérobies

pH acide dans les collections/abcèsBactéries en croissance ralentie dans les collections

Effet inoculum sur les antibiotiques

Traitement à large spectreTraitement des entérobactéries

Traitement des anaérobies

Moindre efficacité des aminosidesMoindre efficacité des antibiotiques

Principes du traitement

Chirurgie Antibiothérapie

30

40

50

60

70

80

90

100

Mortalité (%)

1965 1975 1985 1995

Réanimation

CHIRURGIE

ANTIBIOTIQUES

Pronostic des péritonites

DH Wittmann. Intraabdominal infection. Marcel Dekker Inc Ed. Frankfurt 1991. pp 8-9

Facteurs de mauvais pronosticCaractéristiques non modifiables•Age•Maladies de fond et traitements associés•Sévérité de la péritonite

– Source de l’infection– Infection généralisée versus localisée– Défaillance d’organe ou besoin de suppléance d’organe

(insuffisance rénale, catécholamines…)

Sources d’amélioration•Délai du diagnostic •Délai de prise en charge thérapeutique•Adaptation du geste chirurgicale et contrôle de la source•Adaptation des traitements anti-infectieux

Solomkin JS et al. Clin Infect Dis 2010;50:133-64

Principes du traitement chirurgical

Objectifs : Identifier la source de contamination

Supprimer la source de contamination

Identifier les germes en cause

Réduire la contamination bactérienne

Prévenir la récidive ou la persistance de l'infection

Importance du délai de contrôle de la source infectieuse

Azuhata T et al. Crit Care 2014;18:R87

Etude prospective, observationnelle, monocentrique154 patients, Score APACHE II=24Péritonite (perforation grêle (43%), colon (41%), estomac (5,6%) ET choc septique

Surv

ivan

ts (%

)

Délai de prise en charge chirurgicaleSurvivants 2,6 ± 1 heures vs décédés 4,6 ± 1,6 heures (p=0,0001)Odds ratio : 0,29 IC 95% [0,16-0,47] , p<0,0001

Place du traitement chirurgicalImportance du contrôle de la source infectieuse

Bartels H et al. Chirurg 1992;63:174-80Billing A, et al. Langenbecks Arch Chir 1992;377:305-13

Buchler MW, et al. Chirurg 1997;68:811-5Mulier S, et al. World J Surg 2003;27:379-84

Seiler CA, et al. Surgery 2000;127:178-84

Place des drainages percutanés

Dans les infections communautaires•Drainage d’une collection unique

sigmoïdite diverticulaire compliquéeabcès appendiculaire

•Pas en cas de péritonite généraliséeMarshall JC et al. Crit Care Med 2004;32:S513-526

Dans les péritonites post-opératoires •Pour éviter une chirurgie supplémentaire après un contrôle initial de la source infectieuse•65 à 85% de succès •Souvent besoin de plusieurs drainages

Benoist S et al. Am J Surg 2002; 184:148-53.Khurrum Baig M et al. Tech Coloproctol 2002; 6:159-64.

Place des drainages percutanés

AB appropriée et type d’infection

Infectionsextra-hospitalières

ABÀ large spectre

Germesextra-hospitaliers

Infectionspostopératoires

Germesnosocomiaux

Adhésion aux protocoles

Non respect du protocole associé àMortalité accrue (p=0,011)Morbidité accrue:

Reprises chirurgicales (p=0,047)Défaillance hémodynamique (p=0,001)Pneumopathie post-opératoire (p=0,025)Durée de ventilation mécanique accrue (p<0,001)Séjour en réanimation prolongé (p<0,001)Séjour hospitalier prolongé (p=0,002)

Guilbart M et al. B J Anaesth 2016 ;117:66-72

310 patients pris en charge pour péritoniteAntibiothérapie probabiliste respectant le protocole dans 162 (52,3%) cas

En analyse multivariée par régression logistiqueLe non-respect du protocole d’antibiothérapie étaitindépendamment associé à une mortalité accrue[OR 2,4; 95% CI (1.1-5.7), P=0,04].

Facteurs de non compliance aux protocoles

Paramètres OR [95%CI] aOR [95%CI] PAge du prescripteur > 36 ans 1,84 [1,17-2,90] 2,11 [1,29-3,43] 0,003Age des patients ≥ 62 ans 1,78 [1,13-2,79] -Critères cliniques de sévérité 1,84 [1,11-3,04] -Facteurs de risque de BMR 4,98 [2,86-8,88] 5,38 [3,05-9,50] <0,001Antécédents cardiovasculaires 1,76 [1,12-2,77] -Score ASA ≥ 3 2,06 [1,31-3,25] -Score de Mannheim > 16 1,51 [0,96-2,37] -Score SOFA ≥ 3 2,36 [1,34-4,12] -Score IGS II > 23 1,97 [1,25-3,09] -Score APACHE II > 6 2,01 [1,28-3,16] -Antibiothérapie en cours ≥ 48 h 2,45 [1,30-4,61] -

CI, confidence interval; OR, odds ratio; aOR, adjusted odds ratio; BMR, bactéries multi-résistantes

Guilbart M, et al. B J Anaesth 2016;117:66–72.

http://www.sfar.org/article/1211/rfe-prise-en-charge-des-infections-intra-abdominales

Révision de la conférence de consensus 2001

Péritonites communautaires

Epidémiologie des péritonites

Sartelli et al. World J Emerg Surg 2015;0:61

4 mois (10/14-02/15) 132 institutions dans le monde entier. 4553 patientsSource de l’infection Nombre (%) Décès(%)Appendicites 1553 (34,2) 17 (1,1)Cholécystites 837 (18,5) 28 (3,3)Infections post-opératoires 387 (8,5) 86 (22,2)Perforations coliques non diverticulaires

269 (5,9) 65 (24,1)

Perforations gastro-duodénales 498 (11) 67 (13,4)Sigmoidites diverticulitaires perforées 234 (5,2) 31 (13,2)Perforations de l’intestin grêle 243 (5,4) 69 (28,4)Autres 348 (7,7) 53 (15,2)Maladies inflammatoires pelviennes 50 (1,1) 0Perforations post traumatiques 114 (2,5) 10 (8,7)

Entérobactéries

C 3G

ImidazolésClindamycine

MoxifloxacineTigécycline

Carbapénèmes

AminosidesPénicillines

Pénicillines + inhibiteurs ßases

Fluoroquinolones

Anaérobies

Cocci à Gram +

(C2°G)

Cattan P et al. EJCMID 2002;21:787-93Montravers P et al. Ann Surg 2004; 239:409-16

Microbiologie

Seguin P et al. CMI 2006; 12:980-5Sotto A et al. J Antimicrob Chemother 2002;50:569-76.

Sotto Montravers Cattan SeguinBacilles à Gram Négatif

Escherichia coliProteus spp.Klebsiella spp.Enterobacter spp.Pseudomonas spp.

Cocci à Gram positifEnterococcus spp.Staphylococcus spp.Streptococcus spp.

AnaérobiesBacteroïdes spp.Clostridium spp.

Levures

25-6-4

18137

--5

33-654

12-

10

5-6

403314

7-

12

15--

321915

8-

16

1423

Risque de germes résistants au cours des péritonites

SARM ERV BLSE KPC, MBL

(BMR) Pseudomonas

spp.

Acineto bacter spp.

P communautaire sans facteurs de risque

- - - - - -

P communautaire avec facteurs de risque

- - + - ++ -

Eckmann C. Chirurg 2016;87:26-33

SARM: Staphylococcus aureus résistant à la méthicilline ; ERV: entérocoques résistants à la vancomycine ; BLSE: Enterobactéries productrices de béta-lactamase à spectre élargi ; KPC: Klebsiella pneumoniaeproductrices de carbapénemase ; MBL: entérobactéries productrices de métallo-ß lactamase ; BMR: bactéries multi-résistantes

Montravers P et al. Intensive Care Med 2016;42:1234–47

Faut-il prendre la gravité du tableau clinique

en compte?

% d’échec selon la gravité et le type de traitement

Solomkin JS. Ann Surg 1990 ; 212:581-91

0

5

10

15

20

25

0 5 10 15 20 25 30 35

APACHE II Score

Imipeneme/Cilastatine

Tobramycine/Clindamycine

Cum

ulat

ive

Failu

res

Apache II score p=0.0028Traitement p=0.0175

Choix initial du traitement anti-infectieux

Résistanceau

traitement

Sévérité de l’infection

Pas de sepsisPatient stable

Sepsis/choc septiquePatient grave

Infection minime /modérée

Infection sévère

P communautaire

Traitement antibiotique limité aux entérobactéries et anaérobies

Traitement antibiotique à large spectre pour les entérobactéries et anaérobies

1. Solomkin J, et al. Clin Infect Dis 2010;50:133–64; 2. Sartelli M, et al. World J Emerg Surg 2013;8:3; 3. Montravers P, et al. Anaesth Crit Care Pain Med2015;34:117–30; 4. Eckmann C. Chirurg 2016;87:26–33;

RFE France 2015 - Traitement anti-infectieux probabiliste Péritonite communautaire

Signes de gravité?

Traitement antifongique ?

Non

Non

Non

Oui

Oui

Oui

-Amoxicilline-ac clavulanique + gentamicineOU-Cefotaxime/ceftriaxone + métronidazole

- Pipéracilline-tazobactam + gentamicine

-Lévofloxacine + métronidazole + gentamicineOU-Tigécycline

- Echinocandine (caspofungine, micafungine ou anidulafungine)

Allergie aux ß-lactamines?Au moins deux des manifestations cliniques :• Hypotension rapportée au sepsis;• Lactacidémie au-dessus des valeurs normales du

laboratoire• Diurèse < 0,5 mL/kg/h pendant plus de 2 heures malgré

un remplissage adapté• Ratio PaO2/FiO2 < 250 mm Hg en l’absence de

pneumopathie• Créatininémie > 2 mg/dL (176,8 μmol/L)• Bilirubinémie > 2 mg/dL (34,2 μmol/L)• Thrombopénie < 100 000 /mm3

au moins 3 des critères : • défaillance hémodynamique• sexe féminin• chirurgie sus-mésocolique• antibiothérapie depuis plus de 48 heures

Montravers P, et al. Anaesth Crit Care Pain Med 2015;34:117-130

Faut-il cibler tous les germes ?

Adaptén=180

Inadaptén=49

Durée de séjour (j)

Infection de paroi (n)

Abcès (n)

Ré-interventions (n)

Complications (n)

Décès (n)

9,6

26 (14%)

19 (11 %)

25 (14 %)

34 (19 %)

10 (6 %)

18,5 *

13 (27 %) *

17 (35 %) **

18 (37 %) **

25 (51 %)**

6 (12 %)

Mosdell Ann Surg 1991

Traitement antibiotique inadapté dans les péritonitesEffet sur la morbidité

Conséquences d’un traitement inadapté

Cattan P et al. Eur J Clin Microbiol Infect Dis. 2002 Nov;21(11):787-93.

292 patients hospitalisés pour infection intra-abdominale communautaireTraitement probabiliste succès chez 189 (65%) patients

échec chez 103 (35%) 15 patients décèdent de l’infection8 nécessitent ré-intervention80 nécessitent une seconde antibiothérapie

0 2 4 6 8 10 12 14

Resolved with initial antibiotic therapy

Resolved with additional parenteral antibiotic therapy

Resolved with additional surgical intervention

Died from intra-abdominal infection

Antibiotic days, median

0 100 200 300 400 500 600





Overall antibiotic costs in euros, median

0 5 10 15 20 25 30 35





Hospital length of stay, median

0 2000 4000 6000 8000 1000012000140001600018000





Overall hospitalisation costs in euros, median

Traitement antibiotique adapté

175 patients atteints d'un sepsis intra-abdominal

939 souches isolées des prélèvements per-opératoires

44 patients ont eu une complication infectieuse post-opératoire36 (82%) avaient des germes résistant au traitement AB

Germes résistants :PseudomonasEnterobacterEnterococcusBacteroïdes

131 patients ont eu une évolution simple57 (44%) avaient des germes résistant au traitement AB

Hopkins. Am Surg 1993;59:791

Quelles posologies?

Gradient sang / péritoine : ß lactaminesAminoglycosidesImidazolésFluoroquinolones

McGregor AAC 1977

Gentamicine 2 mg/kg IV chez le lapin

15 -

10 -

5 -

0 1 2 3 4 5

µg/ml

Heures

Serum

Péritoine

PharmacocinétiqueMeropéneme 1 g / 8 h

Infections VolontairesIntra-abdominales sains

Cmax (mcg/ml) 47.6 ± 17.6 61.6 ± 6.8AUC (mcg.h/ml) 57.5 ± 20.1 77.5 ± 11.5T 1/2 (h) 1.04 0.98Cl (ml/mn) 315 ± 72 188 ± 31V ss (l) 26.7 ± 6.8 12.5 ± 1.5

Bedikian A. Antimicrob Agents Chemother. 1994;38:151-4.

Ceftazidime continuous administration 1g bolus then 4.5 g/24Hbolus administration 1.5 g X 3/24 H

Blood Peritoneal exsudate

BolusContinuous

BolusContinuous

Buijk SLCE et al. J Antimicrob Chemother; 2002;49:121-128

Karjagin J et al. Clin Pharmacol Ther 2008;83:452-9

Meropenem 1 g in 30 minutespK at the second dose6 ICU patients

C max bl 86.1 ± 20.7 mg/LC max p 36.8 ± 20.4 mg/LVd ss 23.8 ± 4.94 LT1/2 ß 221 ± 117 minConc p/bl at ss 0.74 ± 0.15

Creat Cl:0 ml/mn

Creat Cl :60 ml/mn

Karjagin J et al. Clin Pharmacol Ther 2008;83:452-9

Meropenem simulation

In steady state condition

Plasma concentrationsPF: Peritoneal fluid concentrations

Low peritoneal concentrations or gradient plasma/peritoneumCeftazidime : Buijk SLCE et al. J Antimicrob Chemother; 2002;49:121-128

Meropenem: Karjagin J et al. Clin Pharmacol Ther 2008;83:452-9

Imipenem : Dahyot-Fizelier C et al. Clin Pharmacokinet 2010;49: 323-334

Doripenem : Ikawa K et al. J Antimcrob Chemother 2007;60:1395-97

Ertapenem : Verdier MC et al. J Antimicrob Chemother 2011;66:1934-1936

“Adequate” peritoneal concentrations Cefepime : Ikawa K et al. Int J Antimicrob Agents 2007;30:270-273

Cefotaxime : Seguin P et al. J Antimicrob Chemother 2009;63 :564-567

Tigecycline : Scheetz MH et al. Ann Pharmacother 2006;40:2064-2067

Augmenter les doses

Posologie Adaptée (1)

Brismar Antimicrob Agents Chemother 1992

Pipéracilline / Tazobactam : 4 g / 500 mg X 3 / j

comparé dans une étude randomisée

Imipeneme / cilastatine : 500 mg X 3 / j

Posologie Adaptée (2)

Pip/Tazo Imi

Clinique Guérison Défavorable

Microbiologique

Eradication Défavorable

92 % 7 %

93 % 7 %

69 % ** 31 % **

73 % * 27 % *

Brismar Antimicrob Agents Chemother 1992

Critères d’arrêt de traitement ?

Schein M.Br J Surg 1994;81:989-991 Andaker L. Acta Chir Scand 1987;153:185-192Ann Fr Anesth Réanim 2001;20:suppl 2; 350-367

Basés sur constatations peropératoiresInfections limitées ≤ 2 jours de traitementInfections extensives 5 jours

Alternative basée sur symptômes et signesRisque d’échec modéré Apyrexie

Leucocytose normaliséeRestauration d’un transit

Lennard ES. Ann Surg 1982;195:19-24Smith JA. J Hosp Infect 1985;6:60-64

Pas d’étude méthodologiquement correcte sur l’usage des biomarqueurs

Sawyer RG et al. N Engl J Med 2015;372:1996-2005.

STOP-IT Study to Optimize Peritoneal Infection Therapy

Randomisation 1-3 jours après chirurgie

Groupe contrôle:4 jours d’AB ou AB jusqu’à température <38°C, GB ≤11,000/mm3, et reprise du transit et nutritionDurée maximum AB 10 joursDurée médiane 8 jours (IQR 5;10)

Groupe expérimental:4 jours d’AB. 3-4 jours considérés satisfaisant pour leprotocole. Durée médiane 4 jours (IQR 4;5)


STOP-IT Study to Optimize Peritoneal Infection Therapy


Contrôle (n=260)

Exp(n=258)

Infections communautaires 166 (63,8) 155 (60)

Infections associées aux soins 94 (36,2) 102 (40)

Infections acquises à l’hôpital 31 (11,9) 38 (14,7)

Score APACHE II 10 (ext 0-29) - 5 décès Critère principal de jugement : Critère composite

- infection du site opératoire- récidive de l’infection- décèsArrêt de l’étude pour futilité lors de l’analyse intermédiaire


Kaplan–Meier Time-to-Event Curves for the Composite Primary Outcome, According to Treatment Group.


Primary Composite Outcome in Key Subgroups

Mortalité

1-Montravers, Ann Surg 20042-Dupont, AAC 20003-Dupont, SFAR 2001

4-Gauzit, Surg Infect 20095-Montravers, JAC 20096-Schneider, World J Surg 20097-Riche, Crit Care 2010

1 2 3 4 5 6 7

Infections associées aux soins

Intervention initiale urgence/règléepropre/septique

Fièvre HyperleucocytoseClinique

Défaillance viscérale

Critères formels de réintervention•Défaillance viscérale•Pus ou liquide dans les drains•Signes locaux cliniques et radiologiques•Fort doute chez un patient à risque

Infection post-opératoire ?

Surveillance renforcée (pas immédiatement de reprise)•Hyperleucocytose croissante•Fièvre isolée inexpliquée•Troubles du transit isolés•Signes biologiques de défaillance

Incidence des PPO

Hollender 1982 5812 4 1,8

Hinsdale 1983 5532 2 1,6

Harbrecht 1984 1633 7 3,5Bunt 1985 2657 7 3,5

Makela 1988 1622 - 1,8

Date de survenue : 5-8ème jour postopératoireaprès 2 ème semaine

Hopkins Am Surg 1993

Réinterventions(%)

PPO(%)

NbLaparotomies

Signes cliniques conduisant à suspecter une infection post-op

Signes cliniques Guivarch (1) Hinsdale (2) Levy (3) Kermarrec (4)

Fièvre

Douleurs abdominales

Aspiration gastrique abondante

Ileus

Diarrhées

Ballonnement abdominal

Issue de pus ou liquide digestif

Masse palpable

86

79

32

45

26

-

48

-

86

90

-

85

-

15

10

2

83

44

33

13

41

42

33

10

74

78

-

37

-

-

33

-

1-Guivarc'h M et al. Ann Chir 1977; 31:947-55.2-Hinsdale JG et al. Ann Surg 1984; 199:31-6 3-Levy E et al. Ann Chir 1985; 39:603-12 4-Kermarrec N et al. Obes Surg 2008; 18:171-8

exprimées en % du nbre de patients

Fréquence des défaillances viscérales au moment du diagnosticSéries françaises récentes

Défaillances exprimées en % du nbre de patients

Montravers Infection postop

Dupont Infection postop

KermarrecInfection postop

Choc

Défaillance circulatoire

Défaillance respiratoire

Défaillance rénale

Troubles psychiques

-

10

92

7

13

-

53

22

33

-

29

22

35

35

29

Montravers P et al. Crit Care Med 2006; 34:646-52Dupont H et al. Crit Care Med 2003; 31:752-7Kermarrec N et al. Obes Surg 2008; 18:171-8

Etiologies peropératoires des PPO

GuivarchAnn Chir

1977

RoehrbornClin Infect Dis

2001

Montravers Obes Surg

2013

Lâchage de suturePerforation digestiveAbcèsAutres

7294

15

66101310

31311317

exprimées en % du nbre de patients

Importance de la chirurgie adaptée

TTT chir correct + AB adapté 6% décès

TTT chir incorrect + AB adaptée 90%

Carlet . L’infection en réanimation.1986 pp126-138

Mortalité des péritonites - importance d’un diagnostic précoce -

APACHE IIScore

Relaparotomie< 48 heures

Relaparotomie> 48 heures

P - Value

0 – 10 0 % 25 % 0.0911 – 15 0 % 33 % 0.0216 – 20 0 % 78 % 0.00221 – 25 57 % 100 % 0.02

> 26 79 % 94 % 0.2Total 28 % 77 % 0.0001

Mortalité après ré-intervention pour sepsis abdominal persistantKoperna World J Surg 2000

Cocci à Gram positif

Bacilles à Gram négatif

Anaérobies

Levures

StreptocoquesEntérocoquesStaphylocoques

EntérobactériesE coli,Klebsiella, Enterobacter

BGN non fermentantsPseudomonas, Acinetobacter

CocciStreptocoques, Peptostrepto

BacillesBacteroides, Clostridium,Fusobacterium

Candida albicansCandida non albicansC glabrata, parapsilosis, tropicalis…

Péritonites postopératoires

Microbiologie des péritonites nosocomialesMontravers (1)

Infection non postop

Sotto (2)

Infection postop

Seguin (3)

Infection postop

Montravers (4)

Infection postop

Augustin (5)

Infection postop

Bacilles à Gram NégatifEscherichia coliProteus spp.Klebsiella spp.Enterobacter spp.Pseudomonas spp.

Cocci à Gram positifEnterococcus spp.Staphylococcus spp.Streptococcus spp.

AnaérobiesBacteroïdes spp.Clostridium spp.

Levures

292352

113

14

1443

23-5-5

199711--7

232375

2286

828

222486

185

10

1034

182586

191011137--

1-Montravers P et al. Ann Surg 2004; 239:409-162-Sotto A et al. J Antimicrob Chemother 2002; 50:569-76

3-Seguin P et al. J Antimicrob Chemother 2010; 65:342-64-Montravers P et al. J Antimicrob Chemother 2009; 63:785-945-Augustin P et al. Crit Care 2010; 14:R20

0102030405060708090

100

††

† **

* * **

Gram-negativebacteria

Enterobacteriaceae

E. coli

Pseudomonas spp.

Klebsiella spp.

Enterobacter spp. Other Enterobacteriaceae

Non-fermentingGram-negative

bacilli

% o

f MD

R s

train

s

Opération index 1° réintervention 2° réintervention 3° réintervention

Risque accru de BMR à chaque réintervention98 patients de réanimation réopérés pour sepsis persistantCulture péritonéale à chaque réinterventionAnalyse de l’émergence de BMR

Montravers P et al. Crit Care. 2015 Mar 2;19:70

Choix d’une antibiothérapie probabiliste

- Adaptée à l’écologie locale

- Différente de l’antibiothérapie précédente

- Prenant en compte tous les germes

- Intégrée dans une réflexion pluridisciplinaire

Risque de germes résistants au cours des péritonitesSARM ERV BLSE KPC,

MBL(BMR)

Pseudomonas spp.

Acineto bacter spp.

P communautaire sans facteurs de risque

- - - - - -

P communautaire avec facteurs de risque

- - + - ++ -

P associée aux soins + - ++ - ++ +

P postopératoire + ++ +++ + + -

P tertiaire ++ +++ +++ + ++ -

Eckmann C. Chirurg 2016;87:26-33

SARM: Staphylococcus aureus résistant à la méthicilline ; ERV: entérocoques résistants à la vancomycine ; BLSE: Enterobactéries productrices de béta-lactamase à spectre élargi ; KPC: Klebsiella pneumoniae productrices de carbapénemase ; MBL: entérobactéries productrices de métallo-ß lactamase ; BMR: bactéries multi-résistantes

Montravers P et al. Intensive Care Med 2016;42:1234–47

Choix initial du traitement anti-infectieux

Résistanceau

traitement

Sévérité de l’infection

Pas de sepsisPatient stable

Sepsis/choc septiquePatient grave

Infection minime /modérée

Infection sévère

P communautaire

P associée aux soins

P post-opératoire

Traitement antibiotique limité aux entérobactéries et anaérobies

Traitement antibiotique à large spectre pour les entérobactéries et anaérobies

Traitement antibiotique à large spectre pour toutes les bactéries

Traitement anti-infectieux à large spectre élargi aux levures

1. Solomkin J, et al. Clin Infect Dis 2010;50:133–64; 2. Sartelli M, et al. World J Emerg Surg 2013;8:3; 3. Montravers P, et al. Anaesth Crit Care Pain Med2015;34:117–30; 4. Eckmann C. Chirurg 2016;87:26–33;

Traitement adapté (n=46)

Traitement inadapté (n=54)

Durée de séjour Nbre de réinterventions (% pts) Nbre de décès (% pts)

20±3

45 (39%)

12 (26)

34±4 *

103 (57%) *

27 (50)*

Traitement probabiliste des infections post-opératoires

Montravers, Clin Infect Dis 1996:23:486

Imipenem + amikacine+ vancomycine

Piperacilline tazobactam +amikacine+vancomycine

Pip/taz +amikacine

50% 60% 70% 80% 90% 100%

99 %

95 %Imipenem + vancomycine

94 %

75 %

70 %Pip/taz+vancomycine

Optimisation du traitement chez des patients avec (n=41) ou sans (n=66) BMR lors d’une péritonite postop

Without MDRWith MDR

% of adequateEmpiric Adequate Therapy

Augustin et al, Crit Care 2010:15;R20

Entérocoques Enterococcus faecalisEnterococcus faecium

LevuresCandida albicansCandida glabrata

•Commensaux du tube digestif

•Concentrations « faibles »

•Pouvoir pathogène spontané modéré

•Emergence favorisée par antibiothérapie

Etude monocentrique longitudinaleFacteurs de risque d’infection à entérocoqueIsolements d’entérocoques élevées (21 % des pts, 11 % en commun, 50% postop)

Facteurs de risque d’isolement d'entérocoques:•Infections postopératoires•APACHE II> 12•Traitement antibiotique empirique inapproprié

Infection postop à entérocoque associée à une surmortalité

Facteurs de risque de mortalité dans les 30 jours post opératoires•Présence d’une infection nosocomiale ou postop•Présence d’entérocoques

Sotto A et al. J Antimicrob Chemother. 2002;50:569-576

Sitges-Serra A et al. Br J Surg. 2002;89:361-367

Non

Non

Oui

Oui

Pipéracilline-tazobactam + amikacine ± vancomycine

Imipénème ou méropénème + amikacine ± vancomycine

-Ciprofloxacine + métronidazole + amikacine + vancomycineOU-Aztreonam + métronidazole + amikacine + vancomycineOU-Tigécycline+ ciprofloxacine

- Echinocandine(caspofungine, micafungine ou anidulafungine)

Allergie aux ß-lactamines?

RFE France 2015 - TTT anti-infectieux probabiliste en cas de péritonite associée aux soins

Facteurs de risque de BMR?

Péritonite associée aux soins

Non

Oui (1)

Traitement antifongique ?


Facteurs de risque d'isolement d'une bactérie multi-résistante

Si le patient présente deux critères parmi les six énoncés ci-dessous , il est à risque de BMR et il faut probablement utiliser un carbapénème à large spectre + amikacineSi le patient est en choc septique, un seul de ces critères suffit à justifier l'association carbapénème à large spectre + amikacineTraitement antérieur par céphalosporine de 3° génération ou fluoroquinolone (dontmonodose) dans les 3 moisPortage d’une entérobactérie porteuse d'une bétalactamase à spectre élargie, ouPseudomonas aeruginosa résistant à la ceftazidime, sur un prélèvement de moins de 3 mois,quel que soit le siteHospitalisation à l’étranger dans les 12 mois précédentsPatient vivant en EHPAD médicalisé ou soins de longue durée ET porteur d’une sonde àdemeure et/ou d’une gastrotomieÉchec de traitement par une antibiothérapie à large spectre par céphalosporine de 3°génération ou fluoroquinolone ou pipéracilline-tazobactamRécidive précoce (< 15 jours) d’une infection traitée par pipéracilline-tazobactam pendant aumoins 3 jours)


Conférence d’experts SFAR-SRLF-SPILF

Montravers P et al. Critical Care 2016;20:83

Déterminants de la déescalade :•Antibiothérapie probabiliste adaptée (OR 9.60, 95 % CI 4.02–22.97, p < 0.001)•Vancomycine probabiliste (OR 3.39, 95 % CI 1.46– 7.87, p = 0.004)•Carbapénems probabilistes (OR 2.64, 95 % CI 1.01– 6.91, p = 0.04)•Aminosides probabilistes (OR 2.31, 95 % CI 1.08– 4.94, p = 0.03)

Facteurs de non-déescalade•Présence de BGN non fermentants (OR 0.28, 95 % CI 0.09– 0.89, p = 0.03)•Présence de BMR (OR 0.21, 95 % CI 0.09– 0.52, p < 0.001)

311 patients de réanimation avec péritonite postopératoire Déescalade chez 110 patients (53%)Pas de déescalade chez 96 patients (47 %) Escalade chez 65 [32 %] et aucun changement chez 31 [15 %]

Déescalade et antibiothérapie définitive

Montravers P et al. Critical Care 2016;20:83

Déescalade et antibiothérapie définitive

Incidence des péritonites à Candida en réanimation

0

5

10

15

20

25

30

35

5

10

15

20

25

30

35Péritonites postopératoires Péritonites communautaires

Dupont H. Crit Care Med 2003;31:752Montravers P. Clin Infect Dis 1996;23:486

Dupont H. Crit Care Med 2003;31:752Sotto A. J Antimicrob Chemother 2002;50:569

0

% %N=137

N=100

N=84

N=120 cas mélangés

Souches isolées de prélèvements péritonéaux et sanguins

Dupont H. Crit Care Med 2003;31:752Montravers P. Clin Microbiol Infect 2011;17:1061-7Bassetti M. Intensive Care Med 2015;41:1601-10Montravers P. Clin Microbiol 2016 oct 13Lagunes L. Eur J Clin Microbiol Infect Dis 2016 21 Sept

Dupont Montravers Bassetti Montravers Lagunes

n=85 n=93 n=481 Probabilisten=96

Documentén=83

n=258

C albicans 73 58 64 64 71 62

C glabrata 18 20 16 17 14 21

C parapsilosis 3 3 5 1 1 4

C tropicalis 1 3 7 6 2 8

C krusei - 8 2 3 6 4

Autres candidas 5 7 2 6 1 -

Infection fongique pure 4 43 - ND 40 22

Candidémie 11 28 14 1 3 5

Proportions du nombre total d’isolats

Levures: effet sur la mortalité• 68 péritonites post-opératoires

Riche, Crit Care 2009

Levures: effet sur la mortalité• 164 péritonites post-opératoires

Montravers et al. Crit Care Med 2006

§ Groupe Levures (Cas) indépendamment associé à la mortalité: hazard-ratio 3.0, IC95% [1.3-6.7]

Cas Contrôles P(n=58) (n=106)

Durée séjour réanimation (j) 26±25 18±18 .007Durée de ventilation (j) 18±17 13±16 .001Reprise chirurgicale (n, %) 26 (45) 31 (29) .04Mortalité en réanimation (n, %) 28 (48) 30 (28) .01Mortalité attribuable (n, %) 23 (82) 18 (60) .04

Facteurs de risque d’infection à candida

SpécifiquesChirurgie abdominale à répétition (laparoscopies inclues)

Perforations gastro-intestinales récidivantes (perforations récidivantes et/ou perforations traitées avec retard >24 h)

Lâchage d’anastomose gastro-intestinale (sévérité accrue en cas de lâchage sus mésocolique, en particulier impliquant l’oesophage)

Colonisation multifocale par Candida spp.

Non-spécifiquesInsuffisance rénal aigueCathéter veineux central en placeNutrition parentérale totaleSéjour en réanimationSévérité du sepsisDiabète et immunodépressionAntibiothérapie prolongée à large spectre

Bassetti M et al. Intensive Care Med 2013;39:2092-2106

Peritonitis score

Score ≥ 3 : Sensibilité 84%, Spécificité 50%,VPP 67%, VPN 72%

Présence élément suivant PointsEtat choc admission 1 pointPerforation susmésocolique 1 pointSexe féminin 1 pointATB en cours ≥ 48h 1 point

• Développement d’un score en fonction des coefficients de l’analyse multivariée et validation sur une population prospective de 57 péritonites graves

Dupont, Crit Care Med 2003

Predictive scores of candida isolation

Ostrosky-Zeichner L. Eur J Clin MicrobiolInfect Dis 2007;26:271-6.

Antibiotic use day 1-3Central venous catheterSurgeryImmunosuppressive usePancreatitisTotal parenteral nutritionDialysisSteroid use

Leon C. Crit Care Med. 2006;34:730–7

Surgery on ICU admissionSevere sepsisTotal parenteral nutritionMultifocal Candida species colonization

Paphytou NI. Med Mycol. 2005;43:235–43

Diabetes mellitusNew onset hemodialysisTotal parenteral nutritionBroad spectrum antibiotics

Dupont H.Crit Care Med 2003;31:752–7

Ongoing antimicrobial therapy≥48 hPer-operative cardiovascular failureCardiovascular failureUpper gastrointestinal tract perforation

Dupont H. Crit Care 2015;19:60

Length of stay≥48 h before surgeryPer-operative cardiovascular failureGeneralized peritonitisUpper gastrointestinal tract perforation

Agents recommandés pour les candidoses invasives et infections intra-abdominales dans les conférences récentes

Société savante Recommandations

IDSA/SIS 20101 Fluconazole/échinocandines

ESCMID 20122 Echinocandines/ amphotéricine B liposomale/ voriconazole

SITI/ISC 20133 Echinocandines/amphotéricine B lipidique/azolés

ITALIC 20134 Echinocandines

SFAR/SRLF/SPILF 20155 Echinocandines/Fluconazole

IDSA 20166 Echinocandines/Fluconazole

ESCMID, European Society of Clinical Microbiology and Infectious Diseases; IDSA, Infectious Disease Society of America; ISC, International Society of Chemotherapy; ITALIC,Italian consensus for invasive candidiasis mangement; SITI, Italian Society of Intensive Care; SFAR, Société Française d’Anesthésie Réanimation; SIS, Surgical infection Society;SPILF, Société de Pathologie Infectieuse de langue Française; SRLF: Société de Réanimation de Langue Française

1. Solomkin JS, et al. Clin Infect Dis 2010;50:133–64; 2. Cornely OA, et al. Clin Microbiol Infect 2012;18(Suppl 7):19–37; 3. Bassetti M, et al. Intensive Care Med 2013;39:2092–106; 4. Scudeller L, et al. Infection 2014;42:263–79; 5. Montravers P et al. Anesth Crit Care Pain Med 2015;34(2):117–30; 6. Pappas PG et al. Clin Infect Dis 2016;62:409–17.

Uniquement basé sur des avis d’experts – aucune étude randomisée

Sensibilité des candidas isolés des prélèvements peritonéaux

Echinocandines Fluconazole Voriconazole Ampho BBassettiN=481 patients

98% 89% 96% 100%

MontraversN=158 patients

100% 84% 96% 100%

Bassetti M. Intensive Care Med 2015;41:1601-10Montravers P. Clin Microbiol Infect. 2016 Oct 13 [Epub]

www.eucast.org

Grau S et al. J Antimicrob Chemother. 2015;70:2854-61

Micafungin in peritonitis patients

Plasma Day 1 Plasma Day 3

Peritoneum Day 1 Peritoneum Day 3

10 ptsMicafungin 100 mg/day

On day 1, median (IQR)peritoneal fluid/plasma ratio 0.3 (0.3–0.4).

On day 3, peritoneal fluid/plasma ratio0.3 (0.3–0.4)

In most patients, plasma PK/PD target attainment will be achieved for Candida spp. MICs of 0.008–0.016C. parapsilosis MICs of 0.125– 0.25 mg/L,

ParametersLiu et al

(volunteers)Liu et al

(volunteers)Sinnollareddy

(9 ICU pts)Brüggemann(23 ICU pts)

AUC0-24(mg.h/L) 93.0 (41) 105.0 (22) 55 (28) 72.1Cmax (mg/L) 7.7 (56) 7.0 (22) 3.9 (29) 5.3Cmin (mg/L) 3.0 (44) 3.1 (25) 1.8 (30) 2.2 (46.7)

Liu P et al. Antimicrob Agents Chemother 2013;57:1672-1676

Pharmacocinétique de l’anidulafungine en réanimation

Sinnollareddy MG et al. Crit Care. 2015;19(1):33Brüggemann RJM et al. Antimicrob Agents Chemother 2017;61:e01894

Results expressed in mean (%Coeff of variation)except Brüggemann in median

Dupont H et al. J Antimicrob Chemother. January 14; 2017 ePub

Anidulafungin in ICU patients with intra-abdominal infection14 ICU patients with intra-abdominal infection

Results expressed in mean (% coefficient of variation)

AUC0-24, area under the plasma concentration over a 24 h dosing interval ; Cmax, maximum concentration; Cmin, minimum concentration

AUC0-24 (mg.h/L) 88.9 (38.6%)Cmax (mg/L) 6.0 (29%) Cmin (mg/L) 3.2 (36.8%)Half-life (h) 42.1 (68.2%)Clearance (L/h) 1.2 (42.3%)Volume of distribution at steady state (L) 72.8 (87.8%)

Arguments pour débuter un antifongique

Risque accru d’infection fongique•Antibiothérapie préalable ou en cours > 2 jours•Etat de choc•Lésion ou chirurgie gastroduodénale•Sexe féminin

Pronostic engagé•Score APACHE >17•Défaillance respiratoire aigue•Présence de levures à l’examen direct

Montravers P et al. Anaesth Crit Care Pain Med 2015;34:117-130

Delay for appropriate management

Bassetti M et al. Intensive Care Med 2014;40:839-45

Retrospective analysis of BSI in 5 hospitals in Spain and Italy (2009-11)216 episodes of septic shock attributable to candidemia (39% non albicans)163 (75%) admitted to the ICU

Risk factors for hospital survival

Delay for appropriate managementProspective analysis of adult patients who underwent abdominal surgery forsuspicion of candida peritonitis during their ICU stay or immediately beforeadmission.83 patients with empirical antifungal therapy (EAF) 75 patients with targeted antifungal therapy (TAF)

Montravers P. Clin Microbiol Infect. 2016 Oct 13 [Epub]

0

10

20

30

40

50

60

70

≤0 [1-2] [3-4] [5-6] >6

Mortality(%

)

Timeinterval(days) betweenpositivemycological documentationandSATinitiation

TAFpatients

EAF/CPpatients

0

10

20

30

40

50

60

70

≤0 [1-2] [3-4] [5-6] >6

Mortality(%

)


TAFpatients

EAF/CPpatients

0

10

20

30

40

50

60

70

≤0 [1-2] [3-4] [5-6] >6

Mortality(%

)


TAFpatients

EAF/CPpatients

Une « nouveauté »les complications de chirurgie bariatrique

Montravers P et al. Obes Surg 2013; 23: 1536-44

Antibiothérapie probabiliste

« va bien »Pipéracilline/tazobactam

±Amikacine+Vancomycine+Fluconazole

« va mal »Imipénème/Méropénème

+Amikacine+Vancomycine+caspofungine

Microbiologie des PPOen chirurgie bariatrique

Des critères pour évaluer l’efficacité

du traitement ?

Pas d’étude méthodologiquement correcte sur l’usage des biomarqueurs

31 patients suivis prospectivement dont 12 patientsavec sepsis intra-abdominal persistant (IAS+)

Paugam-Burtz C et al. Arch Surg 2007

1

10

100

1000

D0 D1 D2 D3 D4 D5Postoperative days

PCT

(ng/

ml)

IAS+IAS-

0

50

100

150

200

250

D0 D1 D2 D3 D4 D5

Postoperative days

CR

P (m

g/m

l)

IAS+IAS-

Cinétique des biomarqueurs chez les patients chirurgicaux

Prospective analysis of a specific IAI population

Paugam C. ICM 2002;28:594

Scores de gravité


Durée de traitement des infections intra-abdominales

D0Reoperation

for POP

D1Inclusion

24 Hmaximum

7 days

D8Randomization

13 days

D28End of follow-upNumber of days alive without AB

17 days

D45End of follow-up

Mortality

D8End of therapyExperimental

group

D15End of therapy Control group

7 days

Montravers P et al. European Congress of Clinical Microbiology and Infectious Diseases-Amsterdam-9-12 avril 2016- OS077-0334.

410 included patients

249 randomized patients

161 non-randomized141 clinical criteria20 denial of participation 5 missed randomizations2 investigator’s opinion1 incapable to consent

Experimental Arm126 patients

Control Arm123 patients

120 analyzed patients1 lost (D22)

9 deaths between D9 and D284 deaths between D29 and D45

6 withdrawn consents

116 analyzed patients3 lost (D19,22 and 25)

13 deaths between D9 and D284 deaths between D29 and D45

7 withdrawn consents


Clinical characteristics at D0

TotalN=236

Control armN=116

Experimental armN=120

Age, year, median [ IQR] 66 [57.75:76] 66.5 [59:77] 66 [57:76]

Male gender, n (%) 152 (64) 70 (60) 82 (68)

No underlying disease*, n (%) 132 (56) 60 (52) 72 (61)

Charlson score, median [ IQR] 4 [2:7] 5 [3:7] 4 [2:7]

SAPS II score, median [ IQR] 45 [34:53.25] 45 [34:51.75] 44.5 [35:56.75]

SOFA score, median [ IQR] 6 [4:8] 5.5 [3:8] 7 [4:9]

Cardiovascular failure#, n (%) 116 (49) 52 (45) 64 (53)

Mechanical ventilation, n (%) 179 (79) 83 (74) 96 (84)

* According to Mac Cabe score # according to SOFA score


DURAPOP: Primary outcome

At Day-28, among the living patients, Those treated for 15-days had lower median antibiotic-free days than those treated for 8-days

12 [6:13] days in the control group (15 days)versus 15 [7:20] days in experimental group (8 days)

P<0.001


DURAPOP: Secondary outcomes

Survival rate at D28

Control arm (15 days)versusExperimental arm (8 days)

Log-rank test: p=0.327


DURAPOP: Secondary outcomes

Evaluation at Day-45 Control armN=116

Experimental armN=120

p

Duration of ICU stay, days,median [ IQR]

12 [7:19] 13 [7.75:25] 0.29

Duration of hospital stay, days,median [ IQR]

30 [20:45] 30.5 [18.75:45] 0.94

Emergence of MDR bacteria,n (%)

55 (47.4) 50 (41.7) 0.45

Reoperation,n (%) 23 (20) 25 (21) 0.98


Mortalité des infections liées aux soinsPériode étudiée Nbre de cas Mortalité (%) Réinterventions

multiples (%)

Bohnen (1)

Montravers (2)

Mullier (3)

Koperna (4)

Paugam (5)

Lamme (6)

Montravers (7)

Augustin (8)

Montravers (9)

1979-1980

1987-1992

1986-1995

1992-1995

1995-1998

1994-2000

1997-2000

2001-2004

2001-2011

60

100

96

40

62

124

58

100

134

60

39

30

23

37

23

48

31

32

-

50

48

30

58

59

45

44

44

1-Arch Surg 1983; 118:285-902-Clin Infect Dis 1996; 23:486-943-World J Surg 2003; 27:379-844-World J Surg 2000; 24:32-75-Intensive Care Med 2002; 28:594-8

6-Br J Surg 2004; 91:1046-54 7-Crit Care Med 2006; 34:646-528-Crit Care 2010; 14:R209-Obes Surg 2013;23: 1536-44

Au total• Les enjeux sont multiples et évolutifs

– Approche multidisciplinaire collaborative– Rôle majeur du contrôle de la source infectieuse– Problèmes microbiologiques évolutifs– Choix des anti-infectieux peut-être bientôt limité

• Le temps compte

• La qualité de la prise en charge compte

Documents

Nouveautés dans la prise en charge des péritonites · Péritonitesprimaires Infection bactérienne diffuse (généralement monomicrobienne) sans perte d’intégrité du tube digestif,