Nouveautés sur la prise en charge des infections urinaires communautaires de

l’adulteRecommandations françaises 2014

Rozenn Le BerreMCU-PH en Maladies infectieuses et TropicalesDépartement de médecine interne et pneumologie, CHRU BrestLaboratoire Universitaire de Biodiversité et Ecologie Microbienne

Réunion annuelle du Club des Jeunes Néphrologues, BORDEAUX, 20 mars 2015« Quand le rein vous rend septique »

Conflits d’intérêts

• Orateur pour Novartis Pharma, Gilead, Sanofi Aventis

• Invitée en congrès- MSD- Novartis Pharma- Gilead- Pfizer- GSK

Plan

• Terminologie/ définitions• Diagnostic• Données épidémiologiques sur la résistance• Traitement

Quizz

• Comment distinguez-vous chez un homme une prostatite d’une pyélonéphrite ?

• Définition βBLSE• βLSE : infection communautaire ou nosocomiale?

• % E. coli invasif résistant au céphalosporine de 3ème génération en France?• % E. coli invasif résistant au fluoroquinolone?• % K. pneumoniae porteur de carbapémase en France?

• Faut-il traiter une colonisation urinaire chez un patient diabétique?

• Chez un(e) patient(e) traité(e) pour une pyélonéphrite faut-il réaliser une échographie rénale systématique ?

• Quel traitement probabiliste instaurez-vous chez un patient hospitalisé pour une pyélonéphrite grave?

• Durée de traitement d’une prostatite ?

Terminologie• IU masculine : aucun test diagnostic non invasif ne permet

d’écarter une infection prostatique

• IU gravesPyélonéphrites et IU masculines associés à - Sepsis grave- Choc septique- Indication de drainage chirurgical ou interventionnel

• Cystites récidivantes : au moins 4 épisodes pendant 12 mois consécutifs

• Colonisation urinaire : présence d’un micro-organisme dans les urines sans manifestations cliniques associés.pas de seuil de bactériurie (sauf chez la femme enceinte : 105 UFC/ml)

leucocyturie : n’intervient pas

TerminologieIU à risque de complication : surviennent chez des patients ayant au moins 1 FRD pouvant rendre l’infection plus grave et le traitement plus complexe.

Anomalies organiques ou fonctionnelles de l’arbre urinaire(résidu, reflux, lithiase, tumeur, acte récent…)

Sexe masculin

Situations pathologiques

-diabète,

-immunodépression,

-insuffisance rénale chronique sévère (clairance< 30 ml/mn)

Terrain physiologique

- grossesse,

- sujet âgé

≥ 65 ans + ≥ 3 critères de fragilité

Ou ≥ 75 ans

FDR de complications

TerminologieIU à risque de complication : surviennent chez des patients ayant au moins 1 FRD pouvant rendre l’infection plus grave et le traitement plus complexe.

Anomalies organiques ou fonctionnelles de l’arbre urinaire

Situations pathologiques Terrain physiologique

- grossesse,

- sujet âgé

≥ 65 ans + ≥ 3 critères de fragilité

Ou ≥ 75 ans

FDR de complications

CRITERES DE FRAGILITE

-Perte de poids involontaire au cours de la dernière année

-Vitesse de marche lente

-Faible endurance

-Faiblesse/fatigue

-Activité physique réduite

Bandelette urinaire / ECBU• Bandelette urinaire (BU)- Chez la femme : BU- → VPN +++- Chez l’homme :

BU + → VPP ++, confirmer par ECBUBU - → n’élimine pas une IU

• Indications ECBU- Suspicion d’IU sauf cystite simple- Pas d’ECBU de contrôle si évolution clinique satisfaisante

- Dépistage de colonisation relevant d’une antibiothérapie : • Procédure urologique invasive programmée • Grossesse à partir du 4ème mois SPILF 2014

Interprétation de l’ECBU

Espèces bactériennes

Seuil de significativité

♀ ♂

E.coliS. saprophyticus

103 UFC/ml

Entérobactéries autres que E.coliEntérocoqueP. aeruginosa…

103 UFC/ml 104 UFC/ml

SPILF 2014

Echographie rénale

• Absence d’échographie systématique dans la pyélonéphrite aigue simple non hyperalgique

SPILF 2014

Echographie rénale• Etude prospective observationnelle multicentrique• 346 patients hospitalisés aux urgences pour infections urinaires fébriles

• But : Etablir un score clinique prédictif de la nécessité d’une imagerieidentification des facteurs associés à une imagerie significative, définie par :

- Les problèmes urgents (pyonéphrose, abcès rénal, lithiase obstructive)- Les problèmes urologiques non urgents mais ayant un impact sur la prise en

charge

• Les 3 facteurs associés de manière indépendante en analyse multivariée à un résultat d’imagerie significatif étaient :

-ATCD de lithiase urinaire-clairance de la créatinine ≤ 40 ml/mn-pH urinaire ≥ 7

L’absence de ces 3 facteurs → VPN : 99% pour exclure un problème urgent→ VPN : 93% pour exclure une imagerie significativeL’application de cette règle permettrait de réduire de 40% le nombre d’examens

d’imagerie pour la cohorte étudiée.

Van Niewkoop, Clin Inf Dis 2010

Critères généraux des choix antibiotiques

Antibiotiques particulièrement générateurs de résis tance bactérienne :

-Amoxicilline-acide clavulanique

-Céphalosporine

-FluoroquinoloneANSM, 2013

E.coli et résistance aux fluoroquinolones

17,8%

E. coli invasifE. Coli dans les cystites en France 2012-2013 :

3,3% de résistance

E. Coli dans les pyélonéphrites en France 2012 :

6% pour les PNA simples

20% pour les PNA à risque de complication

Bactéries multi-résistantes et infection urinaire

BACTERIES

BACTERIES MULTIRESISTANTES

EβLSE

SARM

P. aeruginosa

A. baumanii

Multi-résistant Entérocoque

R. à la vanco

EβLSE : Entérobactéries porteuses de βlactamases à spectre élargi

BMR : Bactéries résistantes à la majorité des antibiotiques disponibles à un moment donné

ß-Lactamases (plasmide souvent) qui hydrolysent les pénicillines, céphalosporines et l’aztréonam mais pas les céphamycines ni les carbapénèmes

Leur activité est inhibée in vitrohabituellement par l’acide clavulanique, le sulbactam et le tazobactam.

Souvent résistance croisée à d’autres antibiotiques :

-Fluoroquinolones

-Cotrimoxazole

Klebsiella pneumoniaeEscherichia coli

βLSE (βlactamase à spectre élargi)

Infections nosocomiales et communautaires +++

↑ prévalence dans les IU communautaires : 0,3% en 2006 - 2,4% en 2011

Infections urinaires et résistance de E. coli aux antibiotiques

E. coli non BLSE%age de résistance

E. coli BLSE%age de résistance

Céphalosporine de 3ème gén 5% ≈ 92 %

Fluoroquinolones 3-20% 60%

Cefoxitine 0% 0- 10%

Tazocilline 0% 12-20%

Penems ≈ 0% 0%

Cotrimoxazole 20% 57- 72%

Fosfomycine-trometamol 3% 1-2%

Nitrofurantoine 2% 6-12%

Pivmécillinam 12 à 15% ?

Fournier D, MMI 2013 ; Cornec A, Poster RICAI 2014

E. Coli et résistance au C3g

2002 2012

10%<1%

E. coli et résistance au C3g dans les IU communautaires : 5%

Principal mécanisme de résistance au C3g : βLSE

E. coli invasif

Facteurs de risque d’IU à EβLSE

• Colonisation urinaire ou d’IU à EBLSE dans les 6 mois précédents

• ATBthérapie par pénicilline+ inhibiteur, céphalosporine de 2ème ou 3ème génération, ou fluoroquinolones dans les 6 mois précédents

• Hospitalisation dans les 3 mois précédents• Voyage récent en zone d’endémie EBLSE• Vie en établissement de long séjour

• Sonde à demeure• Sexe masculin

Azap 2010, Ben Ami 2009, Colodner 2004, Kang 2011, Kim 2013, Moor 2008, Rodriguez-Baño 2008, Siedelman 2012, Yang 2010

Facteurs de risque d’IU à EβLSE

• Colonisation urinaire ou d’IU à EBLSE dans les 6 mois précédents

• ATBthérapie par pénicilline+ inhibiteur, céphalosporine de 2ème ou 3ème génération, ou fluoroquinolones dans les 6 mois précédents

• Hospitalisation dans les 3 mois précédents• Voyage récent en zone d’endémie EBLSE• Vie en établissement de long séjour

• Sonde à demeure• Sexe masculin

Azap 2010, Ben Ami 2009, Colodner 2004, Kang 2011, Kim 2013, Moor 2008, Rodriguez-Baño 2008, Siedelman 2012, Yang 2010

On ne peut évaluer le risque individuel d’IU à BLSE

Faut-il traiter tous les patients comme une IU à EBLSE?

Si on traite toutes les personnes avec des Pénems

→ ??

Si on ne traite personne par des Pénems et que l’on attend les résultats de l’ECBU

→ ??

Faut-il traiter tous les patients comme une IU à EBLSE?

Si on traite toutes les personnes avec des Pénems

→ risque d’émergence de bactéries résistantes aux carbapénèmes.

Si on ne traite personne par des Pénems et que l’on attend les résultats de l’ECBU

→

Entérobactéries productrices de carbapénémases (EPC)

Diapo Nordmann

K. pneumoniae et résistance au carbapénémase

0,5% en France

28,8% en Italie

60,5% en Grèce

Faut-il traiter tous les patients comme une IU à EBLSE?

Si on traite toutes les personnes avec des Pénems

→ risque d’émergence de bactéries porteuses de carbapénémases

Si on ne traite personne par des Pénems et que l’on attend les résultats de l’ECBU

→ risque de mortalité si IU à EBLSE

Faut-il traiter tous les patients comme une IU à EBLSE?Si on traite toutes les personnes avec des Pénems

→ risque d’émergence de bactéries porteuses de carbapénémases

Si on ne traite personne par des Pénems et que l’on attend les résultats de l’ECBU

→ risque de mortalité si IU à EBLSE

Pondérer le risque d’être infecté par une EBLSE

Absence de

signes de gravité

Choc septique

Ne pas prendre en compte le risque de EBLSE

Prendre en compte le risque de EBLSE si FDR

Colonisation urinaire ou d’IU à EBLSE dans les 6 mois précédents

ATBthérapie par pénicilline+ inhibiteur, céphalosporine de 2ème ou 3ème génération, ou fluoroquinolones dans les 6 mois précédentsHospitalisation dans les 3 mois précédentsVoyage récent en zone d’endémie EBLSEVie en établissement de long séjour

IU graves

Prendre en compte le risque de EBLSE si

ATCD portage et IU à EBLSE dans les 6 mois

+ trouver des alternatives aux carbapénèmes

SPILF 2014

SPILF 2014

Pivmécillinam, Selexid®• Bioprécurseur du mecillinam, ATB apparenté à la famille des βlactamines.

Le mecillinam : bactéricide Diffusion importante dans le rein, la prostate, les urines

• Posologie : 400 mg X2/j pendant 5 jourssi filtration glomérulaire < 30 ml/mn: adaptation des doses

• Contre-indications : - Allergie aux ATB du groupes des pénicillines ou céphalosporines

• Interactions médicamenteuses- Allopurinol - Anticoagulants oraux (→ surveillance INR)

• Remboursé depuis 2013

Nitrofurantoïne, Furadantine®, Furadoïne®, Microdoine®

Effets indésirablesHypersensibilité (fréquents> 1/100) : réactions allergiques cutanées …Gastro-intestinaux (Fréquents)Neurologiques (fréquents) : sensations vertigineuses, neuropathies

périphériquesDermatologiques (rares) : rashs cutanés, urticaires…

Pulmonaires (très rares: 1/10000) : pneumopathies aiguës (fièvre, frissons, toux, douleur thoracique, dyspnée, infiltration pulmonaire, épanchement pleural, éosinophilies). A noter que lors des ttt prolongés, la fréquence de ces effets indésirables était augmentée et les atteintes ont pu évoluer vers la fibrose.

Hépatiques (très rares): hépatites cytolytiques, hépatites cholestatiques. A noter que lors de ttt prolongés, la fréquence de ces effets indésirables était augmentée et des hépatites chroniques actives, cirrhoses, nécroses hépatiques ou hépatites fulminantes ont été rapportées

Afssaps 2012

Nitrofurantoïne, Furadantine®, Furadoïne®, Microdoine®100 mg X3 /j, durée 5 j (cp à 50 mg)À adapter si clairance de la créatinine < 60 ml/mn

Afssaps, mars 2012

Les messages à retenir• Ne pas traiter les colonisations urinaires sauf si geste urologique invasif

ou femme enceinte

• IU masculine: pas de distinction clinique entre pyélonéphrite et prostatite → traiter comme une prostatite

• ↑ E. coli résistant aux fluoroquinolones

• ↑ E. coli à βLSEFDR nombreux : à prendre en compte en fonction de la gravité du patientPour les cystites : nitrofurantoine et pivmecillinamPrivilégier après réception de l’antibiogramme les alternatives aux pénems

• Ne pas traiter longtemps!7 jours pour les pyélonéphrites simples si C3G ou FQ, sinon 10 jours14 jours chez l’homme

• Absence d’échographie systématique dans la pyélonéphrite aigue simple non hyperalgique