Nouvelle approche anatomoclinique du tissu adipeuxNew anatomo clinic approach of adipose tissu

J.-C. Dardour

47, rue Spontini, 75116 Paris, France

Recu le 20 mai 2012 ; accepte le 27 mai 2012

MOTS CLÉSAdipocyte ;Cellulite ;Graisse ;Obésité ;Silhouette ;Stéatomérie ;Tissu adipeux blanc ;Tissu adipeux brun

Résumé Le tissu graisseux a longtemps été considéré comme inerte, ayant seulement unefonction de réserve énergétique à long terme. L’obésité, accumulation anormale de tissuadipeux (TA) a pour sa part toujours été considérée comme étant l’unique résultante d’unehyperphagie, elle-même secondaire à un manque de volonté du sujet. Cet article met l’accentsur les multiples aspects et fonctions des différents tissus adipeux. Il faut en effet distinguer leTA brun et le TA blanc. Celui-ci comprend la graisse viscérale et le TA sous-cutané, qui lui-mêmese divise en deux secteurs, une graisse génétique et une graisse que nous avons appeléeécologique. Le TA brun a essentiellement une fonction de thermogénèse. Le TA blanc viscéral(TAV), à partir d’un certain volume, se comporte comme une véritable glande endocrine agissantsur les fonctions glycémique et lipidique. Outre son rôle de réserve énergétique, le TA sous-cutané a un rôle mécanique d’amortisseur et de tissu de glissement. Nous insisterons enfin surl’aspect génétique encore trop méconnu et sous-estimé qui régule les différentes fonctions deces tissus adipeux.# 2012 Publié par Elsevier Masson SAS.

KEYWORDSAdipocyte;Cellulitis;Grease;Fat;Obesity;Silhouette;White adipose tissue;Brown adipose tissue

Summary For a long time, adipose tissue was supposed to be inert with only a function of long-term energetic reserve. The obesity, abnormal accumulation of fat, for its part has always beenconsidered the sole result of hyperphagia, itself secondary to a lack of willingness of the subject.This article focuses on the multiple aspects and functions of the different fatty tissues. One mustdistinguish brown adipose tissue (AT) and the white AT. This includes visceral fat and subcuta-neous AT, which itself is divided into two sectors, a genetic fat and grease that we calledecological. The brown adipose tissue has essentially a function of thermogenesis. Visceraladipose tissue (VAT), from a certain volume, behaves as true endocrine gland acting on glycemicand lipid function. In addition to its role of energy reserve, the sub cutaneous AT has amechanical role of shock absorber and fabric slip. We will emphasize finally the genetic aspectstill too misunderstood and underestimated that regulates the different functions of the adiposetissue.# 2012 Published by Elsevier Masson SAS.

Annales de chirurgie plastique esthétique (2012) 57, 454—464

Disponible en ligne sur

www.sciencedirect.com

Adresse e-mail : jc@dardour.com.

0294-1260/$ — see front matter # 2012 Publié par Elsevier Masson SAS.http://dx.doi.org/10.1016/j.anplas.2012.05.004

Figure 1 La suture du fascia superficialis permet des suturessolides, ici dans un lifting de cuisse.

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Dans les sciences exactes, physique, astrophysique, mathé-matiques, les chercheurs partent de phénomènes connus,mesurables, pour créer ensuite une théorie qu’ils mettentensuite à l’épreuve des expériences nouvelles. Ils consi-dèrent que leur théorie est vraie tant qu’elle n’est pascontredite par l’expérience. Chaque fois que la véritéd’aujourd’hui est rendue caduque par des faits nouveaux,une nouvelle théorie est créée qui devra à son tour rendrecompte de toutes les expériences passées et présentes,jusqu’au jour où cette théorie sera elle-même rendueobsolète par l’expérience.

C’est cette démarche scientifique que nous voudrionsadopter ici et construire une théorie de la graisse quipourrait expliquer les phénomènes observés cliniquementen relation avec cet organe, en particulier dans le cadre del’obésité.

Données cliniques

En moyenne, la masse graisseuse représente environ 20 à25 % du poids chez la femme et 10 à 15 % chez l’homme. Ladifférence est bien sûr en rapport de l’importance de lamasse musculaire plus grande chez l’homme.

L’obésité est cliniquement définie par une augmentationdu poids ou plus exactement par une augmentation de l’IMCsupérieur à 30. En fait cet indice n’est pas suffisant enpratique, puisqu’il peut aussi augmenter par hypertrophieimportante de la masse musculaire, par exemple chezcertains sportifs professionnels, comme les rugbymen oules haltérophiles. Il vaudrait mieux donc définir l’obésitépar une augmentation de la masse grasse. Par ailleurs, l’IMCne tient pas compte de la répartition des graisses dansl’organisme qui peut être très différente d’un individu àl’autre.

Nous verrons que chez un individu donné, il existe unevéritable homéostasie du poids qui explique chez la majoritédes sujets sa stabilité malgré les différences d’apports quo-tidiens.

L’obésité résulte bien sûr d’un déséquilibre entre lesentrées et les sorties. Les entrées se font par l’alimentation,tandis que les sorties sont diverses, elles dépendent:

� du métabolisme de base, variable suivant l’âge, le sexe,mais surtout la génétique et l’état hormonal du sujet;� de l’activité physique, en fait celle-ci intervient beaucoup

moins que beaucoup ne le croient. Il faut courir 100 kmpour perdre 500 g de graisse ! [1,2];� de la thermogénèse dont le rôle semble important. Sa

régulation se fait par deux mécanismes:� de manière passive par l’importance de la couche de

graisse périphérique. On a démontré que le temps desurvie d’un individu dans une eau à 208 est directementfonction de l’épaisseur de sa couche de graisse sous-cutanée,� de manière active par isolation par vasoconstriction péri-

phérique et par le frisson qui entraîne une dépense calo-rique en rapport avec la contraction musculaire. Mais làencore la graisse intervient par le tissu adipeux (TA) brun[3] grâce à des mécanismes physicochimiques que nousreverrons plus loin, et qui influent beaucoup sur ladépense énergétique.

Données anatomiques

Sur le plan anatomique la graisse semble suivre le schémaarchitectural de tous les tissus de l’organisme: une structurepolyédrique tridimensionnelle dans laquelle s’organisent demanière aléatoire les lobules graisseux, composés eux-mêmes d’adipocytes. En microscopie optique, les adipocytessont des cellules dont la forme est variable, conditionnée enfait par les pressions externes.

La graisse sous-cutanée est située dans l’hypoderme,immédiatement au contact de la basale de l’épiderme. Surtoute la surface du corps, elle est organisée en deux couchessuperficielle et profonde, séparées par un fascia très solide ditfascia superficialis. C’est ce fascia qu’il faut suturer lorsquel’on fait une plastie abdominale ou un lifting de cuisse (Fig. 1),car c’est le seul élément solide du tissu graisseux, alors que lespoints dans la graisse elle-même coupent comme un fil àcouper le beurre. Une bonne liposuccion doit donc aussi sefaire dans les deux plans, superficiel et profond, ce quiimplique de crever le fascia superficialis avec la canule,passage que l’on sent bien avec un peu d’habitude.

Peu d’ouvrages indiquent la position en profondeur duréseau veineux superficiel et surtout sa variation en fonctionde l’épaisseur du pannicule adipeux sous-cutané. Ce réseauest en fait situé à la partie superficielle de la graisse profondesous-fasciale, expliquant ainsi le fait qu’il reste souventvisible en sous-cutané chez les personnes obèses. Chezcelles-ci, l’épaisseur du pannicule adipeux sous-cutanéeaugmente surtout aux dépends de la couche profonde,l’épaisseur de la couche superficielle restant plus discrètesauf dans les obésités monstrueuses. (Fig. 2)

La trame dans laquelle sont organisés les lobules graisseuxest faite de travées conjonctives très résistantes parfaite-ment visibles après liposuccion (Fig. 3). Ces travées conjonc-tives sont le support du réseau vasculonerveux. À partir de là,vaisseaux et nerf pénètrent les lobules graisseux entre lesadipocytes.

Cette organisation identique à celle décrite par J.-C.Guimberteau permet de comprendre le rôle de tissu deglissement du TA qui « se déforme sans se rompre ». C’estcette trame qui permet le glissement du tissu cutané sur le

Figure 2 Les trois coupes montrent la situation du réseauveineux superficiel par rapport aux deux plans graisseux et aufascia superficialis.

Figure 4 A. Schéma de la formation de l’aspect dit de cellu-lite. B. Aspect clinique de cellulite.

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plan musculo-aponévrotique sans espace mort entre cesdeux plans.

Cette architecture explique également ce que l’on aimproprement décrit sous le terme de « cellulite » et quin’est qu’un aspect de ce modèle dans lequel les lobulesadipeux distendent tout simplement une peau trop fineretenue par les travées conjonctives inextensibles allantde la profondeur vers la superficie (Fig. 4A et B).

Lorsque les forces de frottement tangentielles sont troprapides ou trop brutales, en cas de traumatisme tangentiel,les tractus fibreux se rompent, arrachant les vaisseaux quisaignent et créant en outre un espace mort qui permettra laformation d’un hématome. Lorsque l’hématome se résorbe,il persiste une cavité virtuelle contenant parfois des lobulesde graisse, encore appelés lipomes flottants. Cette cavité sedéforme suivant les positions du patient créant des pseudo-tuméfactions, imitant par exemple une culotte de chevaldans la région trochantérienne (Fig. 5).

Au total sur le plan mécanique la graisse sous-cutanée a undouble rôle, d’amortisseur protégeant la masse musculaire ou

Figure 3 Trame conjonctivo-vasculaire visible après liposuc-cion.

les os sous-jacents, et de surface de glissement, évitant lesadhérences musculocutanées lors des mouvements.

Sur le plan anatomique, on appelle syssarcose une arti-culation entre deux surfaces planes qui glissent l’une surl’autre par l’intermédiaire d’un matelas graisseux, commepar exemple l’omoplate sur la cage thoracique ou la boule deBichat entre le masséter et le buccinateur.

Les lobules de graisse sont enserrés dans la trameconjonctive de manière plus ou moins lâche suivant lesrégions. Ainsi dans la région crurale, ils se détachent faci-lement, alors que dans la région dorsale, ils sont beaucoupplus adhérents. Ces différences se sentent nettement lorsd’une liposuccion.

L’arrachage des lobules manuellement ou par liposuccionest très peu hémorragique en particulier dans les régions oùla trame est lâche, comme on peut le constater au niveau dela région crurale, des bras, de l’abdomen ou des seins. Leslobules graisseux semblent d’autant plus gros que le tissucellulaire sous-cutané est lâche, permettant des glissementsplus importants.

Figure 5 Pseudolipome flottant traumatique.

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Sur le plan microscopique, les adipocytes sont eux-mêmesenserrés dans les lobules sous la forme d’une structuresimilaire, réalisant là encore le schéma d’une organisationpseudofractale (Fig. 6). Vaisseaux et nerfs cheminent entreles lobules puis entre les adipocytes eux-mêmes.

L’adipocyte est décrit habituellement comme une grossecellule contenant essentiellement des triglycérides et un

Figure 6 Adipocytes vus

noyau assez petit repoussé en périphérie (Fig. 7). En faittous les adipocytes ne sont pas semblables, en particulier auniveau des graisses brunes, le cytoplasme contient un trèsgrand nombre de mitochondries témoignant d’une activitébiochimique et énergétique intense.

La taille moyenne des adipocytes est variablede 70 à 120 mm, au-delà de cette taille maximale, l’adipo-cyte, ne pouvant plus stocker de graisses, déclenche laformation d’une nouvelle cellule de stockage à partir d’unpréadipocyte.

Les préadipocytes ou cellules souches, sont mis enévidence par des techniques de coloration particulières;situés entre les adipocytes, ils sont de taille nettementinférieure.

Données biochimiques

La masse graisseuse que l’on croyait inerte, servant simple-ment de stockage de réserves énergétiques joue en fait àpartir d’un certain volume ou masse critique le rôle d’unevéritable glande endocrine.

L’obésité est une maladie chronique. L’augmentation dela masse graisseuse entraîne des changements de métabo-lisme avec augmentation de l’inflammation des tissus; aug-mentation des acides gras à partir des triglycérides plus desadipokynines. Ces deux produits entraînent des altérationsdiverses:

� défaut d’utilisation du sucre par le muscle. Défautd’action de l’insuline entraînant hyperglycémie etdiabète;� action sur le cœur (athérome);� action sur le pancréas directe.

au microscope optique.

Figure 7 Schéma d’un adipocyte.

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Les fondamentalistes ont aujourd’hui démontré que lesadipocytes ont des propriétés biochimiques variables suivantleur origine anatomique [4]; toutefois les études ont étélimitées à deux secteurs:

� la graisse viscérale profonde (essentiellement intra-abdo-minale) [5];� le TA sous-cutané abdominal sans distinction précise [6].

À notre connaissance peu d’études biochimiques ontété faites sur les différences entre les graisses sous-cutanées, sus- et sous-fasciales [7], et aucune sur lesdifférences entre les graisses sous-cutanées que nousavons appelées « génétiques », insensibles aux régimes,et « métaboliques » qui peuvent varier avec les régimes.

Les catécholamines ont un pouvoir lipolytique alors quel’insuline inhibe la lipolyse. Le TA sous-cutané [8] est moinssensible aux effets des catécholamines et plus sensible àl’insuline que le TA viscéral (TAV) (graisse intra-abdomi-nale). Cette insulinorésistance du TAV expliquerait la corré-lation rapportée entre obésité viscérale et diabète de type 2[5]. Tout se passe comme si la graisse viscérale inhibait leseffets de l’insuline, provocant ainsi un diabète de type 2. Aucontraire les obèses « à ventre plat » ne présentent pas derisques métaboliques car les graisses sous-cutanées n’indui-sent pas d’insulinorésistance.

La résistance du tissu sous-cutané aux catécholamines,dont la sécrétion augmente lors de l’exercice physique,pourrait, en revanche, expliquer l’effet quasi-nul du sportsur ces localisations [8]. Au niveau de la région abdominale etdes hanches, il existe une graisse superficielle et une graisseprofonde séparées par le fascia superficialis. Ces graissesréagiraient différemment à l’insuline et aux catécholamines:la couche profonde réagirait comme le TA intraviscéral [4],tandis que la couche superficielle sus-fasciale aurait lescaractères de la graisse sous-cutanée. La leptine, dont onconnaît l’effet sur la sensation de satiété est essentiellementsecrétée par la graisse sous-cutanée, mais son action peutêtre contrecarrée au niveau cérébral par l’action de certainsgènes chez l’obèse [9].

Sur le plan anatomique, le TA ne comprend pas que desadipocytes mais également de nombreuses cellules annexes,(préadipocytes, cellules endothéliales microvasculaires,mastocytes, fibroblastes, monocytes/macrophages, cellulesprogénitrices d’origine médullaire.). Pour le moment, ilexiste peu d’études systématiques visant à quantifier les

divers types cellulaires présents dans les différents dépôtsadipeux [5] à l’exception du TA brun qui on le sait comporteun équipement enzymatique très important, avec présenceau microscope de nombreuses mitochondries. Ces différen-ces métaboliques et cellulaires expliquent probablement lefait que l’amaigrissement n’est pas homogène au niveau detoutes les localisations anatomiques chez un individu donné,certaines régions étant beaucoup plus résistantes qued’autres.

En résumé, les rapprochements entre l’anatomie, laclinique et la biologie attirent l’attention sur des recou-pements intéressants. D’un point de vue métabolique, lesstéatoméries génétiques, résistantes à l’amaigrissement,et en partie les graisses sous-cutanées sont moins dange-reuses que les graisses viscérales abdominales profondes.En revanche, ces graisses sous-cutanées vont devenirnéfastes, voire dangereuses avec l’âge en raison de leuraction mécanique, en particulier sur les articulations et lesystème cardiaque. La diminution de la masse graisseuseintra-abdominale par le régime ou chirurgicalement a uneffet bénéfique sur le syndrome métabolique [10,11].Cependant, nous ne connaissons par encore les conséquen-ces métaboliques d’une ablation massive de la graissesous-cutanée, dans l’hypothèse où celle-ci pourrait servirde réserve pour stocker un trop plein d’acides gras circu-lants; dans ce cas, il serait effectivement préférabled’avoir des acides gras séquestrés sous la forme de tri-glycérides dans l’adipocyte que de les avoir dans la circu-lation [12]. Encore faut-il remarquer que s’il est vrai,comme nous l’avons vu, qu’une partie de la graissesous-cutanée abdominale se comporte comme la graisseviscérale profonde, il devient alors certainement intéres-sant de l’enlever soit par liposuccion simple soit par uneplastie abdominale ou un body lift.

Le rôle et les propriétés du TA brun chez l’homme sontencore peu connus. On sait qu’il contient une protéineparticulière dite UCP1 [13]. Cette protéine peut êtredétectée par imagerie médicale ce qui a permis de localiserle TA brun chez l’homme, essentiellement dans les régionsparavertébrales et sus-rénales, ainsi que dans la régionantérieure du cou et du thorax. Quantitativement, il seraitd’environ 63 g chez un individu normal, mais on a pu calculerque la dissipation d’énergie de cette graisse brune serait de500 watts par kilo, ce qui permettrait de brûler en un an4,1 kg de graisse blanche (Le même résultat pourrait êtreobtenu en courant pendant 1000 km).

On a pu démontrer également que le TA brun diminuaitavec l’âge et l’obésité, sans qu’on sache encore si c’était lacause ou la conséquence. La diminution du TA brun pourraitentraîner une diminution de la dissipation de chaleur et doncentraîner une prise de poids si la prise alimentaire restestable [14].

Sur le plan embryologique, tous les adipocytes proviennentde cellules souches, les préadipocytes. Les cellules souchessituées dans le TA semblent en fait extrêmement plastiques,et peuvent suivant le milieu de développement dans lequelelles se trouvent, donner soit du TA brun soit des cellulesmusculaires, tandis que d’autres donneront soit du TA brunsoit du TA blanc (Nous ne savons pas encore s’il est possible deconvertir du TA blanc en TA brun). Elles peuvent égalementdonner in vitro des lignages variables, ostéogénique, chon-drogénique, myogénique, endothélial, neuronal et épithélial.

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De plus, diverses approches in vivo ont montré la capacitéréparatrice des cellules de la fraction stroma-vasculaire du TAhumain dans des modèles animaux d’ischémie vasculaire etcardiaque ou de dommages osseux et musculaires. Ces résul-tats suggèrent fortement que le TA humain contient descellules qui présentent des propriétés similaires à celles descellules souches ou progénitrices. Toutefois, la nature exactede ces cellules, leur potentialité réelle de différenciation invivo ainsi que les mécanismes impliqués dans leur capacité deréparation et de régénération restent à être caractérisés pourenvisager leur utilisation dans des approches de régénérationet de réparation tissulaire [15].

Le TA blanc se retrouve aussi bien dans la graisse intra-abdominale (TAV) que dans le TA sous-cutané. Visuellement,tant sur le plan macroscopique que microscopique ces deuxgraisses sont semblables. Pourtant nous avons vu que l’accu-mulation de la graisse intraviscérale est à l’origine d’unrisque métabolique important, alors que la graisse sous-cutanée ne présente qu’un risque mécanique.

Données génétiques: répartition des graissessous-cutanées et viscérales

La répartition des graisses sous-cutanée et intraviscérale estessentiellement génétique et sous-dépendance hormonale.Cette affirmation nous avait été suggérée par une étude quenous avions faite en 1999 et publiée en 2009 de la silhouetteféminine mettant en évidence l’existence de syndromessegmentaires, véritables obésités localisées, dont l’originegénétique était prouvée par la similitude évidente chez lesmembres d’une même famille [16].

Cent quarante-cinq patients venus pour un problèmede silhouette avaient été photographiés de manière

Figure 8 Photo d’une grand-mère et de sa petite fille confirman

standardisée. L’étude des photos de ces patients avant etaprès amaigrissement, nous a montré qu’il existe, sur le planclinique, deux types de graisses sous-cutanées. Une graisseque nous avions qualifiée de « métabolique » et que nousappellerons plutôt aujourd’hui « écologique », car elle n’aaucun effet sur le syndrome métabolique, et une graisse« génétique ». À cette époque rien sur le plan macrosco-pique, biochimique ou histologique ne distinguait ces deuxtypes de graisses [17].

La graisse que nous avions appelée « écologique » varieavec le régime, elle a une répartition diffuse sur toute lasurface corporelle. La graisse « génétique » au contraire selocalise dans certaines parties du corps sous la forme destéatoméries. Ce néologisme a semble-t-il été crée parR. Vilain, il est issu du grec « stéato » qui veut dire« graisse » et « meros » (meroz) qui signifie « partie » ouélément.

Ces stéatoméries ont des localisations particulières quenous verrons plus loin. Elles ne se mobilisent pratiquementpas avec les régimes amaigrissants usuels, et constituent devéritables comptes en banque bloqués, alors que la graissesous-cutanée dite écologique plus facilement mobilisable,peut être comparée à un compte courant.

L’étude des antécédents des patients ainsi que les photoscomparatives que nous avons pu obtenir de certaines famil-les, nous montrent à l’évidence qu’il existe une origine (ouau moins une influence) génétique de ces stéatoméries(Fig. 8). Les conclusions de cette étude ne sont validesque pour des femmes blanches européennes; elles sontcertainement différentes chez les hommes ainsi que chezles patientes de race noire, ce qui renforce la présomptiond’une influence génétique associée à un facteur hormonal.

La stéatomérie la plus célèbre est indiscutablement lastéatomérie sous-trochantérienne communément appelée

t la réalité des facteurs génétiques déterminant la silhouette.

Figure 9 Stéatomérie sous-trochantérienne typique.

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culotte de cheval (Fig. 9). Sa résistance à tous les régimesamaigrissants est légendaire. On peut la rencontrer mêmechez des patientes très maigres; en revanche, elle n’existepas chez l’homme normal, mais peut apparaître chez les

Figure 10 Photos de la grand

castrats. Fait remarquable, des localisations similaires ontainsi pu être retrouvées sur plusieurs générations depatientes (Fig. 10), grand-mère, mère, petite fille, attes-tant de l’importance du facteur génétique. Une répartitionidentique des graisses se rencontre également chez devraies jumelles, même lorsqu’elles présentent de petitesdifférences pondérales en rapport avec un mode de viedifférent.

La bouée ou poignée d’amour est située plus haut auniveau des hanches. Nous avons appelé petit bedon la stéa-tomérie sous-ombilicale et grand bedon la stéatomérie sus-et sous-ombilicale. La stéatomérie sous-ombilicale isolée estfréquente chez la femme, alors que la stéatomérie sus-ombilicale isolée est plus fréquente, pour ne pas dire habi-tuelle chez l’homme à partir d’un certain âge. Le fait que legrand bedon apparaisse souvent chez la femme après laménopause suggère peut-être une influence hormonale.

À la face interne de la cuisse on retrouve, en positionhaute la stéatomérie crurale, et plus bas, celle du genouinterne. La stéatomérie de la fesse appelée stéatopygie; estplus fréquente chez les femmes de race noire; elle estcaractéristique de certaines tribus africaines et a été rap-portée chez les Hottentotes.

Au niveau du thorax la stéatomérie axillaire est plutôt rare,en revanche les gynécomasties graisseuses sont très fréquen-tes chez l’homme. Chez la femme, on peut parfois considérercertaines hypertrophies mammaires « graisseuses » commeétant de véritables stéatoméries.

Au niveau du visage, on retrouve le double menton et lesjoues dans certains chérubinismes. Les poches palpébralesinférieures chez les sujets jeunes, sont certainement uneforme particulière de stéatomérie, car elles sont d’originegénétique, et insensibles aux régimes.

-mère, la mère et la fille.

Figure 11 Syndrome de la moitié inférieure du corps.

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Ces stéatoméries peuvent se voir à l’état isolé, (9 % descas dans notre série) et parfois même en l’absence de toutexcès pondéral. Elles sont pour certains chirurgiens les seulesindications de la liposuccion. En fait elles sont souventregroupées dans certaines parties du corps réalisant ceque nous avons appelé des syndromes segmentaires.

Ces syndromes segmentaires peuvent occuper la moitiéou un tiers du corps.

Notre série de 145 patients comportait 133 femmes et12 hommes. Les morphologies étant nettement différentes,nous avons étudié séparément la répartition des morphoty-pes chez les femmes.

Les photos prises des 133 femmes étudiées nous ont montréque 44 % avaient un syndrome diffus alors que 56 % (soit plus dela moitié) avaient un syndrome segmentaire.

En théorie, il existe sept types différents de syndromesegmentaire: les syndromes de la moitié supérieure etinférieure du corps, et les syndromes du tiers supérieur,du tiers moyen du tiers inférieur, ainsi que les syndromesdes deux tiers supérieurs et des deux tiers inférieurs ducorps.

En pratique ces syndromes n’ont pas tous la même impor-tance:

� le syndrome de la moitié inférieure (Fig. 11) est unevéritable hémi-obésité; il commence au niveau du pubispour se répartir jusqu’aux chevilles. Il associe à diversdegrés, stéatomérie sous-trochantérienne, crurale, desgenoux, de la cuisse et des mollets. Il représente 6 % descas répertoriés dans notre série;� le syndrome de la moitié supérieure (Fig. 12) au contraire

part du pubis avec bouée, grand bedon, gros seins etparfois stéatoméries du visage. Il est plus fréquent et

représente 18 % des cas. Si l’on rapporte ce chiffre enpourcentage par rapport aux syndromes segmentaires, ilreprésente près d’un tiers des cas;� le syndrome du tiers moyen (Fig. 13) est le plus fréquem-

ment rencontré. On le retrouve chez 20 % des patientes; ilreprésente donc 35 % des syndromes segmentaires. Ilreprésente une obésité localisée de la taille au tiersinférieur de la cuisse. Il associe donc une stéatomériedes hanches et sous-trochantérienne, avec une stéatomé-rie sous-ombilicale;� contrairement aux précédents les syndromes du tiers

supérieur (au dessus de la taille) et du tiers inférieur(genoux, mollets chevilles) sont très rares et représententmoins de 1 % des cas;� les syndromes des deux tiers supérieurs représentent

3,7 % des cas dans notre étude. Ce sont des obésitésqui épargnent le tiers inférieur de la cuisse, les genouxet les jambes);� les syndromes des deux tiers inférieurs sont très rares: ils

associent un syndrome de la moitié inférieure à unestéatomérie sus- et sous-ombilicale;� les stéatoméries isolées ont été retrouvées chez près de

9 % des patientes qui avaient consulté pour un problèmede silhouette.

Contrairement aux femmes, les hommes ont présenté demanière prépondérante soit un syndrome de la moitiésupérieure, associant généralement un grand bedon, unestéatomérie des hanches et une gynécomastie graisseuse,soit un syndrome diffus.

Les patientes de race noire ont aussi des syndromessegmentaires, mais notre étude ne comporte pas suffisam-ment de cas pour valider leur répartition dans la population.

Figure 12 Syndrome de la moitié supérieure.

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Si les syndromes diffus maigrissent de façon « homogène »avec les régimes, il n’en est pas de même des syndromessegmentaires. Les photos que nous avons pu prendre auxdifférents stades des amaigrissements, nous ont montré que

Figure 13 Syndrome du tiers moyen.

les syndromes « supérieurs » maigrissent de façon beaucoupplus harmonieuse que les syndromes « inférieurs ». Lesstéatoméries du ventre, des hanches, trochantérienne, descuisses, des genoux des mollets et des chevilles sont parti-culièrement rebelles, et ne disparaissent que lorsque lespatientes atteignent des poids bien au dessous d’un poidsconsidéré comme normal en fonction de leur taille.

L’expérience clinique nous a également montré qu’ilexiste une véritable homéostasie du poids chez un individudonné. Tout se passe comme si notre poids, à une périodedonnée de notre vie est déterminé génétiquement, de mêmeque la forme de notre corps, notre silhouette.

Plus récemment, de nombreuses études chez l’animal ontdémontré l’importance des facteurs génétiques [18]. Lebrain-derived neurotrophic factor (BDNF) est une moléculechimique sécrétée par le cerveau au niveau de l’hypothalamusqui joue un rôle dans la régulation du poids et de l’équilibreénergétique. Chez la souris, mais aussi chez l’homme, la pertedu gène qui sert à fabriquer cette molécule provoque uneobésité associée à une hyperphagie, une augmentation de laleptine, de l’insuline et une hyperglycémie.

Rappelons simplement que la leptine est une hormone quientraîne une sensation de satiété après un repas et quel’hyperglycémie associée à une hyper insulinémie se retro-uve dans le diabète de type II fréquemment retrouvé chez lesobèses. Tout se passe donc comme si la leptine et l’insulinedevenaient inefficaces chez les sujets privés du BDNF, entraî-nant l’apparition de l’obésité. On a pu sélectionner chez lasouris des lignées de souris obèses et isoler les gènes défail-lants responsables comme par exemple celui du récepteur àla leptine qui contrôle l’impact de l’hormone dans l’hypo-thalamus; son altération supprime l’effet de la leptinesecrétée par les adipocytes. De très nombreuses études

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ont confirmé l’origine génétique de nombreuses obésitéschez l’animal, mais également chez l’homme.

Chez l’être humain, le poids peut toutefois être modifiépar un régime approprié, mais de manière temporaire,l’arrêt du régime entraînant le plus souvent la reprise dupoids d’origine. Ce poids que nous avons appelé « poids decroisière » et dont il est très difficile de s’éloigner dans unsens ou dans l’autre, varie en fonction de l’âge, avec lequel ila le plus souvent tendance à augmenter. Là encore tout sepasse comme s’il existait une horloge biologique qui déter-minerait notre poids à une période donnée de notre vie,comme c’est le cas par exemple pour l’apparition des che-veux blancs.

Synthèse

Grace à la synthèse de tous ces éléments que nous avons purecueillir, nous avons établi ce que nous appellerons unethéorie de la graisse ou de l’obésité. Nous la considèreronscomme « vraie » tant qu’elle ne sera pas démentie parl’expérience.

Jusqu’à une date récente on considérait que la massegrasse était uniquement composée d’adipocytes, et queceux-ci constituaient une masse inerte faite de cellulesremplies de triglycérides. On sait aujourd’hui que:

� les graisses ne sont pas toutes équivalentes. Macroscopi-quement, elles se ressemblent beaucoup, bien que l’onpuisse dès ce stade distinguer les graisses brunes et lesgraisses blanches, qui ont, chacune, des fonctions dif-férentes:� la graisse brune en faible quantité chez l’homme se

trouve essentiellement dans les régions paravertébra-les et surrénales ainsi qu’au niveau du cou et de la faceantérieure du thorax. Elle a une fonction de thermo-genèse,� la graisse intraviscérale est essentiellement intra-

abdominale, dans l’épiploon, le mésentère la régionrétropéritonéale La graisse intra-abdominale sembleavoir un rôle et une fonction métabolique, elle estresponsable du diabète de type 2 et des complicationscardiovasculaires,� la graisse sous-cutanée est répartie sur toute la surface

corporelle. Sa répartition est génétique. Elle a un triplerôle: mécanique d’amortisseur, de tissu de glissementet un rôle de stockage d’énergie à moyen et longtermes. Toutefois la graisse sous-cutanée abdominaleprofonde située sous le fascia superficialis semble secomporter comme la graisse intraviscérale, avec sesrisque métaboliques, et non comme la graisse sous-cutanée. La graisse blanche sous-cutanée, elle-mêmeest répartie en deux secteurs l’un mobilisable facile-ment par le régime et l’autre résistant à la diète. Laquantité des graisses sous-cutanée et intraviscérale estdéterminée génétiquement chez chaque individu, maiselle varie également en fonction de facteurs environ-nementaux (mode vie, alimentation etc.). . .

La silhouette d’un individu, résultat de la répartition etdu volume des graisses sous-cutanée et intraviscérale, estdonc déterminée par des facteurs génétiques et des

facteurs environnementaux, qui ont permis à R. Vilain decomparer la silhouette à une « symphonie, dont la mélodieest génétique et l’orchestration écologique etévénementielle. »;� les adipocytes ne se multiplient pas en culture, et pro-

bablement pas non plus in vivo.Lorsqu’un traumatisme ou une infection locale crée

une dépression localisée, celle-ci subsistera définitive-ment. Lorsqu’un sujet grossit, tout se passe localementcomme si à partir d’un certain diamètre des adipocytes,les préadipocytes se transforment, de manière irréver-sible, en adipocytes adultes. En revanche lorsque le sujetmaigrit, les adipocytes ne diminuent pas en nombre, « ilsse vident » expliquant par la même les reprises de poidssecondaires et l’intérêt des liposuccions. On sait, enrevanche, que tous les préadipocytes ne deviennent pasforcément des adipocytes matures après leur développe-ment, ils peuvent subir une différentiation cellulairedifférente;� notre poids est déterminé, en dehors de la masse

musculaire, par la quantité de nos adipocytes, c’est-à-dire par leur nombre et leur volume. Lorsque nousprenons du poids, dans un premier temps nos adipocytesse gonflent faisant le plein de triglycérides, puis leurnombre augmente, non par multiplication des adipocy-tes matures, mais par la transformation de préadipo-cytes en adipocytes matures. Lorsque nous maigrissons,le nombre de nos adipocytes ne diminue pas, ils se« vident » simplement de leur contenu. C’est ce doublephénomène qui explique l’inefficacité relative de laplupart des régimes amaigrissants, car ils ne modifientpas le nombre d’adipocytes dans une région donnée. Il aen outre été démontré que toute diète prolongée pro-voque très rapidement une baisse du métabolisme debase qui diminue l’efficacité du régime et que cetteadaptation de l’organisme se poursuit ensuite durantune période de un à deux ans expliquant les reprises depoids dès l’arrêt du régime [19]. À l’opposé ceséléments expliquent également le fait que l’ablationd’une partie du stock d’adipocytes, en particulier par laliposuccion, permet un résultat stable dans le temps etune modification minime de la silhouette dans lesrégions aspirées en cas de prise pondérale importante.Ces faits nous ont été confirmés par le suivi à long termede nos liposuccions.

Nous considérons que cette approche théorique doit êtreconsidérée comme « vraie » tant qu’elle ne sera pas endésaccord avec les faits cliniques, biochimiques ou anato-miques.

Déclaration d’intérêts

Les auteurs déclarent ne pas avoir de conflits d’intérêts enrelation avec cet article.

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