November 27, 2010November 27, 2010 michael k howlett mdmichael k howlett md 11

La réalité de la fibrillation La réalité de la fibrillation auriculaireauriculaire

Michael K. Howlett MD, CCMF(MU), MHSAProfesseur adjoint, département de médecine

d’urgenceUniversité Dalhousie

Chef médical clinique, Service de médecine d'urgenceRéseau de santé Horizon, région de Saint-Jean

November 27, 2010November 27, 2010 michael k howlett mdmichael k howlett md 22

Lignes directrices 2010 de la SEC en Lignes directrices 2010 de la SEC en matière de FAmatière de FA

www.escardio.org/guidelinesLignes directrices pour la gestion de la fibrillation

auriculaire : Le groupe de travail en matière de gestion de la fibrillation auriculaire de la Société

européenne de cardiologie (SEC) 2010

November 27, 2010November 27, 2010 michael k howlett mdmichael k howlett md 33

Risques liés à la Risques liés à la FAFA

5 fois plus de risque d’AVC

20 % de tous les AVCSouvent mortels

Incapacités accrues

November 27, 2010November 27, 2010 michael k howlett mdmichael k howlett md 44

Seuls les traitements antithrombotiques se Seuls les traitements antithrombotiques se sont avérés aptes à réduire les décès liés à la sont avérés aptes à réduire les décès liés à la

FAFA

November 27, 2010November 27, 2010 michael k howlett mdmichael k howlett md 55

Présentations et problèmesPrésentations et problèmes

Diagnostic Anticoagulation Fréquence vs rythme Problèmes médicaux concourants et

comorbides Milieu de soins Ressources

November 27, 2010November 27, 2010 michael k howlett mdmichael k howlett md 66

Jane, une femme de 49 ansJane, une femme de 49 ans

A récemment commencé à courir sur un tapis roulant

Hypertension et suit un régime Au cours des deux dernières semaines,

éprouve des palpitations durant 3 ou 4 heures après avoir couru

S’est rendue au bureau TA 158/92 au repos FC 72 régulière

November 27, 2010November 27, 2010 michael k howlett mdmichael k howlett md 77

Présentation de la FAPrésentation de la FA

November 27, 2010November 27, 2010 michael k howlett mdmichael k howlett md 88

Problème nProblème noo 1 : Diagnostic 1 : Diagnostic

ECG Cas nécessitant un suivi plus serré :

– Symptomatique– Syncope– Anticoagulation indiquée (surtout post-

AVC) Surveillance par ECG Holter Enregistreur d’événements

November 27, 2010November 27, 2010 michael k howlett mdmichael k howlett md 99

Jane se présente à l’urgence la semaine Jane se présente à l’urgence la semaine suivante…suivante…

Palpitations durant les 12 dernières heures après avoir couru sur le tapis roulant et persistance

Impression de battements – ressent un inconfort mais absence d’essoufflement, de présyncope ou de douleur

FC 135 - 150 « Absolue » ou irrégulièrement irrégulière lors

de l’ECG Examen normal En état de FA

November 27, 2010November 27, 2010 michael k howlett mdmichael k howlett md 1010

Problème nProblème noo 2 : Objectifs du traitement de la FA 2 : Objectifs du traitement de la FA

1. Contrôle des symptômes2. Diminution des complications graves

November 27, 2010November 27, 2010 michael k howlett mdmichael k howlett md 1111

Contrôle des symptômes… Contrôle des symptômes…

1. Symptômes de la FA– Établir le moment du début de

l’épisode < ou > 48 heures< ou > 48 heures

– Fréquence – Rhythme

November 27, 2010November 27, 2010 michael k howlett mdmichael k howlett md 1212

Fréquence vs rythmeFréquence vs rythme

November 27, 2010November 27, 2010 michael k howlett mdmichael k howlett md 1313

Contrôle du Contrôle du rythme : rythme :

CardioversionCardioversion

November 27, 2010November 27, 2010 michael k howlett mdmichael k howlett md 1414

Une femme de 79 ansUne femme de 79 ans Essoufflement intermittent durant les trois

dernières semaines Habite chez elle et bon état de santé antérieur Prend de l’ASA FC 145 TA 189/97 Fibrillation auriculaire Contrôle de la fréquence à 102 avec le

metoprolol– Se sent mieux

November 27, 2010November 27, 2010 michael k howlett mdmichael k howlett md 1515

Problème nProblème noo 3 : Évaluation des risques d’AVC 3 : Évaluation des risques d’AVC CHACHA22DSDS22 VASc VASc

November 27, 2010November 27, 2010 michael k howlett mdmichael k howlett md 1616

Prévention primaire des AVCPrévention primaire des AVC

November 27, 2010November 27, 2010 michael k howlett mdmichael k howlett md 1717

Algorithme des risques Algorithme des risques d’AVCd’AVC

November 27, 2010November 27, 2010 michael k howlett mdmichael k howlett md 1818

Fibrillation auriculaireFibrillation auriculaireRisques liés à l’anticoagulationRisques liés à l’anticoagulation

Un score de 3 ou plus représente un risque élevé

November 27, 2010November 27, 2010 michael k howlett mdmichael k howlett md 1919

Vitello, un homme de 58 ansVitello, un homme de 58 ans

Douleur rétrosternale 7/10 durant une heure et diaphorèse

Essoufflement durant 3 jours, incapable de se coucher à plat et FC irrégulière à 156

Antécédents d’IM, d’ICC et de diabète sucré de type 2

Pression systolique à 90 ECG montrant une dépression latérale du

segment ST et un rythme à QRS étroit irrégulier

Radiographie pulmonaire montrant un œdème interstitiel

November 27, 2010November 27, 2010 michael k howlett mdmichael k howlett md 2020

Problème nProblème noo 4 : Investigation et 4 : Investigation et traitement des maladies sous-traitement des maladies sous-

jacentesjacentes

– ICC– Rénales– Thyroïde– SCA– MPOC– Myocardiopathie– Soins en « amont »

Diabète sucréDiabète sucré Hypercholestérolémie Hypercholestérolémie Hypertension Hypertension

November 27, 2010November 27, 2010 michael k howlett mdmichael k howlett md 2121

Eva, une femme de 92 ansEva, une femme de 92 ans

4e chute à domicile durant le dernier mois

Démence vasculaire Ecchymose au-dessus de l’oeil droit Fréquence de la FA 133 – 148 et TA

118/69 Prise de clopidogrel à la suite d’un AVC

léger Vivant avec un mari diabétique

November 27, 2010November 27, 2010 michael k howlett mdmichael k howlett md 2222

Problème nProblème noo 5 : Milieu de 5 : Milieu de soinssoins

À domicile et sécurité– Domicile du patient– Sous supervision– Maison de soins infirmiers

Normes et attentes culturelles Réseau familial

– À domicile– Élargi– Autres soignants

Réseau social Transport Réseau de la santé Santé fonctionnelle

– Orientation vers la personne - changement?

November 27, 2010November 27, 2010 michael k howlett mdmichael k howlett md 2323

La FA diffère chez les personnes La FA diffère chez les personnes âgées… âgées…

Fragilité et nombreuses comorbidités, y compris les affectations cardiovasculaires et non cardiaques

Taux élevés d’incidence et de prévalence Risques supérieurs de thrombo-embolie et

d’hémorragie Le plus souvent permanente et non récurrente

(paroxysmique ou persistante) Présence courante de symptômes et de malaises

atypiques Sensibilité moindre aux effets sympathiques sur les

réactions ventriculaires (système de conduction « âgé »)

Sensibilité accrue aux effets proarythmiques des médicaments (diminution des fonctions rénales et hépatiques)

Plus souvent sous-diagnostiquée que chez les patients plus jeunes

November 27, 2010November 27, 2010 michael k howlett mdmichael k howlett md 2424

Eva désire rentrer chez elleEva désire rentrer chez elle

Présente de petits hématomes sous-duraux Quelque peu confuse Besoin de l’aide de 2 personnes pour se

lever Absence de lits au département de

médecine Fréquence demeure à 115 et présence de la

FA Choix?

November 27, 2010November 27, 2010 michael k howlett mdmichael k howlett md 2525

Problème nProblème noo 6 : Outils et ressources pour la 6 : Outils et ressources pour la disposition des patientsdisposition des patients

Ressources en matière de santé et demode de vie

– Physiothérapie, utilisation, travail social, planification du congé et hôpital à domicile

– Cliniques d’anticoagulation, essais à domicile et médecine familiale

– Transport, statut économique et soins personnels à domicile

– Ressources en matière de soins de courte durée, transitoires, de répit et à long terme

November 27, 2010November 27, 2010 michael k howlett mdmichael k howlett md 2626

Résumé : Enjeux liés à la Résumé : Enjeux liés à la réalitéréalité

Importance du diagnostic Symptômes

– Moment du début de l’épisode – Traitement de la fréquence et du rythme

Risques d’AVC– CHA2DS2 VASc– Risques liés à l’anticoagulation

Prédisposition et cormorbidité – Coronaropathie, ICC, IRC, MEOC, etc.– Soins en amont

Milieu de soins– Statut fonctionnel– Considérations socio-économiques et

soutien en soins primaires Outils et ressources

– Système de santé– Communautaires

Disposition

November 27, 2010November 27, 2010 michael k howlett mdmichael k howlett md 2727

Début -Diagnostic : histoire

de la maladie Score : CHA2DS2 VAScPrésentation de

cas Milieu de soins Ressources en matière de soutien Mesures et disposition

DiagnosticHistoriqueSymptômes

Risques d’AVCContre-indications

ComorbiditéSCAICCAIT/AVCHémorragie

Familial et socialÀ domicileSanté fonctionnelleÉconomique

Soins de santé primairesSurveillance et suiviPrévention des chutes et autres programmes de maladies chroniques

En milieu hospitalierUrgenceHospitalisation

Vie communautaire À domicile/Sous supervision Soutiens familiauxProgrammes de soutien à domicile

Soins de courte duréeFréquence vs rythmeAnticoagulationComorbiditéInvestigationsTraitements

Planification du congéÀ domicileSoins de courte duréeSoins transitoiresSLD

Plan de l’équipe de soins

Liste de contrôle et plan de soins en matière de FAListe de contrôle et plan de soins en matière de FA

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Une femme de 79 ans présentant des palpitationsUne femme de 79 ans présentant des palpitations

FC irrégulière de 125 – 140 et TA 150/94 aux deux bras

Absence d'autres symptômes Réversion spontanée après 2 heures Que faire dans les cas suivants :

a) Ne s’est jamais produit auparavant et s’est fait sentir 3 heures avant l’arrivée

b) Intermittence durant la dernière semaine - dans votre bureau

c) Ressent une douleur thoraciqued) Faiblesse au bras gauche durant 10 minutes et

problèmes d’élocutione) Essoufflement accru au cours des 3 derniers

jours et incapable de se coucher la nuit

November 27, 2010November 27, 2010 michael k howlett mdmichael k howlett md 2929

Que faire dans les cas Que faire dans les cas suivants… suivants…

Hb de 89, régime alimentaire déficient et anémie hypochrome microcytaire– Contrôler la fréquence, envisager le recours aux ACO vs les

inhibiteurs de l’agrégation plaquettaire (IAP) et traiter l’anémie

Hb de 78, fréquentes selles noires récemment - prise d’Aspirin contre l’arthrite à la hanche droite - numération des globules rouges apparemment normale– Contrôler la fréquence, omettre le recours aux ACO ou IAP,

consultation et admission En état d’ICC

– Éviter les bloqueurs des canaux calciques, traitement et admission

Traitement à la warfarine, RIN de 1,6– Augmentation des ACO– AIT : CT, héparine et augmentation des ACO

Traitement à la warfarine, RIN de 8– Aucune hémorragie : suspendre le traitement– Hémorragie majeure : PFC, concentrés de complexe

prothrombique (Octaplex) et vitamine K?

November 27, 2010November 27, 2010 michael k howlett mdmichael k howlett md 3030

Que faire dans les cas Que faire dans les cas suivants…suivants…

Patient de 67 ans atteint d’un important IM antérieur– Rx standard suivi d’ACO

Patient de 77 ans atteint de FA chronique, prenant de la warfarine et atteint d’une nouvelle IM sans élévation du segment ST– Poursuivre la Rx standard

Homme de 34 ans atteint du syndrome de Wolf-Parkinson-White– FA étendue et complexe avec aberration : bêta-

bloquants, digoxine et éviter les bloqueurs des canaux calciques

– Flecaïde, propafénone et amiodarone (procaïnamide) Hyperthyroïdie

– ACO, T4 appropriée, et bêta-bloquants– Possibilité d’interrompre l’ACO une fois le patient rétabli

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Que faire dans les cas Que faire dans les cas suivants…suivants…

Aucun médecin de famille– Autre mode de suivi– Dabigatran

Grossesse et FA– Aucune ACO surtout au début de la grossesse– Cardioversion par courant direct, flécaïnide et

bloqueurs des canaux calciques FA post-opératoire

– Prétraitement à l’aide de bêta-bloquants– Amiodarone– Protocoles d’interruption de l’ACO chez les

patients atteints de FA chronique– Éviter d’interrompre les bêta-bloquants

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