Dr Amélie BOHM-SIGRANDNovembre 2015

Cours IFSI

� Rhumatologie : étude des pathologies de l’appareil locomoteur

(rhumatismes)

-> Maladies des os/articulations/muscles/tendons/ligaments

� Demande résulte la plupart du temps d’une douleur

� Classification des pathologies :

� Selon la structure atteinte : pathologie articulaire / périarticulaire

� Selon la localisation de l’atteinte : pathologie axiale (rachidienne) /

périphérique

� Caractéristiques de la douleur

� Mécanique :▪ A l’effort (calmée par le repos)▪ Plus importante le soir

� Inflammatoire :▪ Prédominante au repos

=> réveils nocturnes

▪ Plus importante le matin, Raideur=> dérouillage matinal

� Définir la topographie de l’atteinte :

� Atteinte Axiale : rachis

� Atteinte Périphérique : articulations▪ Atteinte Proximale : épaules, hanches

▪ Atteinte Distale : aux extrémités (petites articulations)

� Définir le nombre d’articulations impliquées :

� Monoarthrite : une articulation

� Oligo arthrite : de 2 à 4 articulations

� Polyarthrite : à partir de 5 articulations

� Pièces Osseuses� Cartilage

� Capsule/Synoviale

Structures péri-articulaires :

� Muscles� Tendons � Ligaments� Enthèse

Arthrose� Dégénérescence cartilagineuse� Douleur mécanique

Arthrite• Inflammation synoviale

• cartilage indemne

• Douleur inflammatoire

• Aspect inflammatoire (rougeur/chaleur locale), augmentation de volume

• Etiologies :

• Arthrite septique

• Arthrite microcristalline

• Rhumatisme inflammatoire

� Rhumatismes inflammatoires chroniques :� Polyarthrite Rhumatoïde� Spondylarthropathies

� Pseudo-Polyarthrite Rhizomélique

� Rhumatismes intermittents :� Goutte� Chondrocalcinose� Rhumatisme à hydroxyapatite

� Arthrite septique

� Les choses à savoir sur les traitements :� Corticothérapie� Anti-inflammatoires non stéroïdiens� Biothérapies (anti TNF alpha)

� Pathologie inflammatoire� articulaire (synoviale)

� péri-articulaire (enthèse)

� Evolution chronique

� A connaître :� Polyarthrite rhumatoïde

� Spondylarthropathies

� Rhumatisme inflammatoire chronique le plus fréquent���� prévalence 0.5 à 0.8 % de la population

� Femme (4/1)� Entre 40 et 60 ans

� Etiologie : multi-factorielle� Facteurs endogènes (génétiques, hormonaux)� Facteurs exogènes (environnementaux, germes,

psychologique, tabac etc)

� Formes différentes

� Co-morbidités : � cardiovasculaire, � infectieuse, � lymphome

Synoviale

Cavitéarticulaire

Saine Polyarthrite Rhumatoïde

Cartilage

Inflammation Synoviale

Os

� Patiente 50 ans� Douleur : INFLAMMATOIRE

� Réveils nocturnes� Dérouillage matinal > 30 min� Articulaire, gonflements (=arthrite) ++ mains▪ polyarthrite

▪ distale (petites articulations : MCP et IPP)� Symétrique� Douleur à la pression

� Examen : � Nombres d’articulations gonflées = arthrite� Nombre d’articulation douloureuse à la pression

� Evolution depuis > 6 semaines

� Clinique

� Paraclinique� Biologique▪ Syndrome inflammatoire biologique ▪ Vitesse de sédimentation : VS▪ Protéine C réactive : CRP

▪ Immunologique : ▪ Facteur rhumatoïde (FR) +▪ Anti-CCP ou ACPA (Ac anti-protéines citrullinées) +

� Radiologique : destruction articulaire progressive :▪ Pincement articulaire ▪ Erosions▪ Pas de reconstruction

� Echographique

� Visualisation :� Synovite : inflammation synoviale, activité

� Ténosynovite : autour des tendons

� Erosions osseuses

� Le suivi :� Score DAS 28 :▪ Nb d’articulation douloureuses▪ Nb d’articulations gonflées▪ EVA activité (0-10)▪ Sd inflammatoire biologique (VS ou CRP)

� Suivi radiologique : érosions� Suivi échographique

� Savoir l’évolution : chronique, destruction articulaire

� Mettre en place le traitement de fond : INDISPENSABLE� Urgence articulaire

� Traitement de la crise :� Anti-Inflammatoires Non Stéroïdiens (AINS)� Corticothérapie cure courte� Antalgiques� Traitements locaux : infiltration

� Traitement de fond indispensable

� Au départ per os (DMARDs = disease modifying anti-rheumatics drugs)▪ Méthotrexate (Novatrex©, Imeth ©) ▪ Leflunomide (Arava©)▪ Sulfasalazine (Salazopyrine©)

� Methotrexate injectable (METOJECT©)

� En cas d’échec et selon l’activité de la maladie : biothérapies (anti TNF alpha, etc)�En Sous cutané (possible à domicile, et suivi en consultation)�En IV : perfusion en Hospitalisation de jour régulièrement

� Prise en charge globale : kinésithérapie, ergothérapie, infirmière, éducation thérapeutique, chirurgie, etc....

� Anti-TNF alpha � En sous cutané :▪ HUMIRA = adalimumab▪ ENBREL = etanercept▪ CIMZIA = certolizumab▪ SIMPONI = golimumab

� En Intra-veineux :▪ REMICADE = infliximab

� Les autres Biothérapies� Anti CD20 : MABTHERA = rituximab� Anti IL6 : ROACTEMRA = tocilizumab� Anti CTLA4 : ORENCIA = abatacept

Hospitalisation de Jour

A Domicile

� Rhumatismes inflammatoires chroniques :� Polyarthrite Rhumatoïde� Spondylarthropathies

� Pseudo-Polyarthrite Rhizomélique

� Rhumatismes intermittents :� Goutte� Chondrocalcinose� Rhumatisme à hydroxyapatite

� Les choses à savoir sur les traitements :� Corticothérapie� Anti-inflammatoires non stéroïdiens� Biothérapies (anti TNF alpha)

� Groupe de rhumatismes inflammatoires comprenant :� Spondyloarthrite Ankylosante (SPA)

� Rhumatisme psoriasique (RP)

� SAPHO (synovite, acné, pustulose, hyperostose, ostéite)

� Rhumatismes liés aux entérocolopathies : Crohn et RCH

� Arthrites réactionnelles

� Prévalence SPA 0.31% en France

� Complications : liées à l’ankylose +++, � perte mobilités rachis,

� syndrome restrictif,

� instabilités cervico-occipitales

� Aspects épidémiologiques :

� Homme : 3 Hommes pour 1 femme

� À tout âge, mais le plus souvent adulte jeune

� étiologies :

▪ Prédisposition génétique : HLA B27

▪ Rôle des micro organismes (infection digestive ou urogénitale)

concernant les Arthrites réactionnelles

� Cible anatomique :

▪ enthèse

▪ puis synovites secondaires.

� Enthèses :� zone d’insertion au niveau de l’os des :▪ tendons

▪ ligaments

▪ capsule articulaire

� Sacro-iliaque :

� Atteinte axiale : rachis + sacro-iliaques

� Rachialgies

� Fessalgies d’horaire inflammatoire = sacro-iliaques

� Atteinte périphérique : enthésitique, articulaire

� Enthèses :

▪ Tendon d’Achille et aponévrose plantaire (talalgies souvent symétriques)

▪ Tubérosité tibiale antérieure, épicondyliens (coude), moyen fessier peuvent aussi être touchées

� Articulaire :

▪ oligo-arthrite

▪ grosses articulations

▪ asymétrique

▪ membres inférieurs

� Evolution vers l’ankylose

� Mesure de l’ankylose : distance occiput / mur

� Exemple test mobilité rachidienne : mesure distance doigts / sol

� Atteinte enthésopathique périphérique :

� Enthésite : tendon d’Achille (talalgie inférieure et

postérieure)

� Dactylite : Aspect « en saucisse » des doigts ou

des orteils

� Syndrome articulaire périphérique :

� Oligoarthrite asymétrique des membres

inférieurs, touchant en particulier genoux /

chevilles

� Manifestations systémiques :� Signes généraux (sujet âgé)

� Ophtalmo : uvéite antérieure aigue

� Cardiaque : rythme, Insuffisance aortique, atteinte myocardique…

� Pulmonaire : syndrome restrictif

� Rénale : amylose

� Atteintes neurologiques

� Musculaires ….

� Pathologies associées

� Cutanées : psoriasis

� Digestives : maladie chroniques inflammatoires de l’intestin (maladie de Crohn, rectocolite hémorragique)

� Biologie :

� Recherche d’ un syndrome inflammatoire

� HLA B27

� Prélèvements spécifiques (urinaires, digestifs) dans le cadre d’une

arthrite réactionnelle

� Imagerie :

� Radiographies standards

� Scanner

� Scintigraphie

� IRM rachis et sacro iliaques.

� Premier temps : AINS : « test diagnostic »

� Si échec : discussion traitement de fond

� Formes périphériques :

▪ ARAVA / SALAZOPYRINE / METHOTREXATE

� Formes «axiales » biothérapies (anti TNF alpha)

� Rhumatismes inflammatoires chroniques :� Polyarthrite Rhumatoïde� Spondylarthropathies

� Pseudo-Polyarthrite Rhizomélique

� Rhumatismes intermittents :� Goutte� Chondrocalcinose� Rhumatisme à hydroxyapatite

� Les choses à savoir sur les traitements :� Corticothérapie� Anti-inflammatoires non stéroïdiens� Biothérapies (anti TNF alpha)

� Sujet âgé (> 60 ans)� Douleurs articulaires des ceintures

� épaules

� hanches

� Syndrome inflammatoire biologique (VS, CRP)

� Altération de l’état général

� Rechercher une vascularite associée� Signes oculaires : maladie de Horton

� Bon pronostic

� Non destructeur

� Prise en charge :� Corticothérapie▪ longue

▪ posologie dégressive..

� Rhumatismes inflammatoires chroniques :� Polyarthrite Rhumatoïde� Spondylarthropathies

� Pseudo-Polyarthrite Rhizomélique

� Rhumatismes intermittents :� Goutte� Chondrocalcinose� Rhumatisme à hydroxyapatite

� Les choses à savoir sur les traitements :� Corticothérapie� Anti-inflammatoires non stéroïdiens� Biothérapies (anti TNF alpha)

� Dépôts intra-articulaires ou péri-articulaires de microcristaux

� Responsables de mono ou oligo-arthrites récidivantes

� 3 grand types :

� Goutte : cristaux d’acide urique (dégradation des purines)

� Chondrocalcinose : cristaux pyrophosphate de calcium

� Rhumatisme à Hydroxyapatite (péri-articulaire)

� Hyperuricémie chronique > 420 micromol/L (résultant de la

dégradation des purines)

� formation de cristaux d’urate monosodique (UMS) qui se

déposent dans les structures articulaires et périarticulaires

� Différentes manifestations cliniques :

• Accès aigus (arthrite mono ou oligoarticulaire) ou chronique

=> crise de goutte du gros orteil

• Avec le temps, dépôts de ces cristaux forment des tophus

goutteux : correspondant à une extension extra articulaire

de la maladie

� Tableau clinique :

� En cas de poussée aiguë : monoarthrite du gros orteil

▪ Parfois subfébrile ou fièvre

▪ Survenue nocturne

▪ Hyperalgique avec allodynie

▪ Pseudo septique avec syndrome inflammatoire

� Rhumatisme inflammatoire chronique :

▪ Destruction progressive articulaire

▪ Apparition de dépôts extra articulaires : tophus goutteux

� Paraclinique :

� Possible syndrome inflammatoire biologique

� Hyper-uricémie (peut être absente lors de la crise, contrôle à distance)

� Diagnostic :

� Ponction articulaire (grosse articulation) : visualisation des cristaux

� Goutte avec tophus des 2 gros orteils.� Localisation préférentielle de la goutte

� Terrain :

� Homme de plus de 35 ans,

� Femme ménopausée

� Régime alimentaire : excès d’alcool

et viandes riches en purines

� Greffé, dialysé

� Diurétiques long cours

� Crise : colchicine ou anti-inflammatoires

� Traitement de fond :

� Règles hygiéno diététiques (bannir sodas,

bières, alimentation riche en protéine, alcool)

� Adaptation médicamenteuse

� Traitement hypo uricémiant (pour faire

diminuer le taux d’acide urique dans le

sang) : Allopurinol…

� Terrain : femme âgée

� Peut être secondaire à d’autres affections (hyper-parathyroïdie, hémochromatose, hypomagnésémie, hypophosphatasie, hypothyroïdie, etc...)

� Forme aigue : mono ou oligoarthrite� genou/poignet

� Peut être asymptomatique

� Diagnostic :� radiologique : calcifications� ponction : cristaux visualisés

� Traitement :� Crise : AINS ou colchicine� Pas de traitement de fond

� Dépôt le plus souvent péri-articulaire� épaules/hanches

� Crises aigues

� Peut être asymptomatique

� Terrain : � femme jeune (30 à 50 ans)� hémodialysé

� Signes radiologiques : calcifications tendineuses

� Traitement : � AINS� Pas de traitement de fond� traitements physiques : ondes de choc, trituration calcification, etc...

� Rhumatismes inflammatoires chroniques :� Polyarthrite Rhumatoïde� Spondylarthropathies

� Pseudo-Polyarthrite Rhizomélique

� Rhumatismes intermittents :� Goutte� Chondrocalcinose� Rhumatisme à hydroxyapatite

� Les choses à savoir sur les traitements :� Corticothérapie� Anti-inflammatoires non stéroïdiens� Biothérapies (anti TNF alpha)

� Plusieurs voies d’administration :� Orale (Cortancyl ®)� Intra-Musculaire (kenacort ®)� Intra-veineuse (Solumédrol)� Locale (infiltration)

� Plusieurs modalités :� en bolus IV en hospitalisation :▪ polyarthrite rhumatoïde en crise polyarticulaire

� en cure courte : ▪ polyarthrite rhumatoïde, ▪ arthropathies microcristallines▪ pathologies rachidiennes : lombosciatiques

� au long court : ▪ pseudopolyarthrite rhizomélique

� A court terme :� Hypertension artérielle (HTA)� Déséquilibre gycémique� Psychiatrique (agitation psycho-motrice, insomnie)

� Au long court :� Risque cardiovasculaire (rétention hydro-sodée)� Ostéoporose� Effet immunosuppresseur (risque infectieux)

� Modalités de prise :� le matin� régime peu salé, peu sucré

� Bilan biologique + ECG avant de lancer la perfusion

� Attendre le feu vert du médecin

� Surveillance :� Tension artérielle

� glycémie (dextro)

� Mesures associées :� régime sans sel, sans sucre

� Ne jamais arrêter brutalement� risque d’insuffisance surrénale aigue (asthénie,

douleurs abdominales, nausées, vomissements, hypotension artérielle)

� Régime peu salé et peu sucré� Effets secondaires :

� HTA� Diabète� Risque cardio-Vasculaire� Ostéoporose� Favorise les infections

� Anti-inflammatoires� Stéroïdiens : Corticoïdes

� Non Stéroïdien : AINS

� Traitement infiltratif

� Inhibiteurs de la synthèse de prostaglandines� Propriétés :

� anti-pyrétiquediminue fièvre quelle que soit son origine (infectieuse/inflammatoire/néoplasique)

� antalgique� anti-inflammatoire� inhibition des fonctions plaquettaires

� Complications :� Digestives� Rénales� Gynécologiques/Obstétricales� Réactions cutanéo-muqueuses (intolérances/allergies)

� générale :� orale

� rectale

� intra-musculaire

� intra-veineuse

� locale :� pommade, gel

� A prendre au cours des repas

� Digestifs :� Ulcères gastro-duodénaux

� Cutanés :� éruption, allergie/oedème de Quincke

� prurit� Rénales :

� insuffisance rénale aigue

� rétention hydro-sodée� vasculaires (HTA) /gynéco-obstétricales, etc

� Geste médical� Indications :

� intra-articulaires▪ arthrite inflammatoire

▪ arthrose en poussée

� péri-articulaire ▪ tendinopathie

▪ bursite

� syndrome canalaires : canal carpien

� rachidiennes : épidurales

� Contre-indications :� Infection générale ou locale

� Trouble de la coagulation

� Hypersensibilité à un constituant de la préparation

� Modalités :� asepsie stricte

� repos 24 à 48 heure suivant le geste

� limiter nombre d’infiltration (3-4/an sur même site)

� Complications :� locales :▪ infection

▪ hématome

� générales :▪ déséquilibre de diabète

Ces traitements visent principalement à bloquer des mécanismes importants de l’inflammation, en ciblant précisément une cellule ou un messager chimique.

� Anti-TNF alpha � cible le TNF (rôle central dans l’inflammation et dans la production d’enzymes qui détruisent l’os et le cartilage) Actuellement 5 anti-TFF sur le marché

� Anti-interleukine (Tocilizumab = anti-IL6)

� Anti-lymphocytes

▪ Anti-lymphocytes B = RITUXIMAB (via récepteur membranaire CD 20)

▪ Anti-lymphocyte T = ABATACEPT

� Utilisées en association au méthotrexate si possible (car plus efficaces)

� Large bilan pré-thérapeutique comprenant :� NFS-ionogramme-urée-créatinémie

� ALAT, ASAT

� Sérologies virales VHB, VHC, VIH

� Eléctrophorèse des protéines sériques

� RP + panoramique dentaire

� IDR +/- quantiféron

Mise à jour du calendrier vaccinal-Évidemment les vaccinations obligatoires (dTP : diphtérie, tétanos, polio +/- coqueluche) REVAXIS ou

BOOSTRIXtetra

-Vaccination anti-VHB (ENGERIX) J1-J10-J21 = schéma

rapide

-Vaccination anti-pneumococcique : PREVENAR 13 puis 2 mois plus tard PNEUMO 23

-Vaccination anti-grippale : annuelle

� Injections sous cutanées : les premières

� Education du patient

� Surveillance biologique régulière

� Méthotrexate en Sous cutané : METOJECT : 1/semaine

� Se poser la question de faire ou non l’injection si :� Dyspnée (patient essouflé)� Infection sévère, fièvre� désir de grossesse OU PATERNITE !!......

� Produit gardé au frigo (2 à 8 °C)� Sortir 20 minutes avant l’injection� Zone saine� Stylo injecteur ou seringue pré-remplie

▪ stylo injecteur : ⇒ne pas retirer rapidement l’aiguille du site d’injection (perte de produit)

� Les effets secondaires :▪ Infections +++ : ▪ voies aériennes supérieures/urinaires/cutanées▪ Reviviscence de tuberculose latente

▪ Réaction locale au point d’injection, limitée : ▪ changer de site ▪ glacer suite à l’injection▪ Plus importante : déclarer au médecin

� Améliorer tolérance :▪ sortir 20 minutes avant du frigo▪ glacer la zone avant l’injection▪ varier les sites d’injection (cuisses, abdomen)▪ Ne pas masser au point d’injection, possible de mettre du froid (surtout si réaction cutanée limitée)

� Dans quel cas ne pas faire l’injection :� Fièvre, infection

� Intervention chirurgicale programmée,

� ou dans les suites quand non encore cicatrisé

� Soit découverte d’un rhumatisme inflammatoire : bilan de polyarthrite

� Soit en impasse du traitement per os :=> bilan pré-thérapeutique

� Infections, tuberculose/hépatites/VIH � Vaccinations (anti-grippale : 1/an, anti-pneumococcique : Prévenar 13 puis Pneumo 23)

� Cancer, tumeur : atcd ou nouveau (TDM TAP)� Bilan hépatique, rénal, cardiovasculaire� Contraception

� Soit en crise :� Traitement de la crise : bolus solumédrol� +/- remise en question traitement de fond

� Soit en traitement en HJ : régulièrement

� Evolutivité de la maladie : � score DAS 28 (clinique)� radio/écho

� La corticothérapie : objectif : la stopper !!� Dose, tjs essayer de diminuer� effets secondaires :

▪ Risque infectieux▪ Ostéoporose▪ Risque cardiovasculaire

� Effets secondaires des traitements de fonds :� Methotrexate : pulmonaire, hépatique, rénal� Arava : Tension artérielle, effets digestifs� Biothérapies :

▪ INFECTIONS +++▪ Cancers : poids (altération de l’état général), Adénopathie, etc..

� Désir de grossesse ? � Intervention chirurgicale ? à programmer

� Polyarthrite rhumatoïde : � atteinte destructrice articulaire : nécessite un traitement de

fond

� Traitements de fond � biothérapie :� attention au risque infectieux

� La corticothérapie :� surveiller : diabète/HTA/Infections

� au long court : danger en cas d’arrêt brutal