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NUTRITION – Nutrition entérale et parentérale : indications, techniques, surveillance 10/04/2015 11h-12h HAON Mélanie L2 CR : Julie Chapon Nutrition Dr P. Grandval 12 pages Nutrition entérale et parentérale : indications, techniques et surveillance [email protected] A. Introduction La nutrition entérale est l'administration directe de nutriments dans le tube digestif. On va pouvoir utiliser soit l'estomac soit le jéjunum au moyen de différentes sondes (soit nasogastrique soit jéjunale). Les aliments qu'on administre sont presque l'équivalent d'une alimentation orale mixée dans laquelle on va trouver des glucides, des lipides et des protides, ce sont de grosses molécules qui correspondent à peu près à ce qui sort de l'estomac après une première étape de digestion. La nutrition parentérale est une alimentation artificielle intraveineuse, on court-circuite complètement le tube digestif en utilisant une voie veineuse, celle-ci sera majoritairement centrale. On utilise des veines à gros débit majoritairement comme les veines sous-clavière, jugulaire ou humérale . On ne pourra pas administrer de grosses molécules comme des polysaccharides par exemple, mais des molécules de glucose, d'acides gras, de triglycérides, des acides aminés, c'est l'alimentation réduite à sa plus simple expression c'est à dire ce qui sort de l'entérocyte. 1/12 Plan A. Introduction B. Nutrition entérale I. Indications et contre-indications II. Les différents types de sondes III. Administration de l'alimentation IV. Surveillance V. Nutriments VI.Complications C. Nutrition parentérale I. Indications et contre-indications II. Principes III. Voies d'abord IV. Apports énergétiques V. Surveillance VI. Complications VII. Infections liées à la voie veineuse centrale D. Conclusion

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NUTRITION – Nutrition entérale et parentérale : indications, techniques, surveillance

10/04/2015 11h-12hHAON Mélanie L2CR : Julie ChaponNutritionDr P. Grandval12 pages

Nutrition entérale et parentérale : indications, techniques et surveillance

[email protected]

A. Introduction

La nutrition entérale est l'administration directe de nutriments dans le tube digestif. On va pouvoir utiliser soit l'estomac soit le jéjunum au moyen de différentes sondes (soit nasogastrique soit jéjunale). Les aliments qu'on administre sont presque l'équivalent d'une alimentation orale mixée dans laquelle on va trouver des glucides, des lipides et des protides, ce sont de grosses molécules qui correspondent à peu près à ce qui sort de l'estomac après une première étape de digestion.

La nutrition parentérale est une alimentation artificielle intraveineuse, on court-circuite complètement le tube digestif en utilisant une voie veineuse, celle-ci sera majoritairement centrale. On utilise des veines à gros débit majoritairement comme les veines sous-clavière, jugulaire ou humérale . On ne pourra pas administrer de grosses molécules comme des polysaccharides par exemple, mais des molécules de glucose, d'acides gras, de triglycérides, des acides aminés, c'est l'alimentation réduite à sa plus simple expression c'est à dire ce qui sort de l'entérocyte.

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Plan

A. Introduction

B. Nutrition entérale I. Indications et contre-indications II. Les différents types de sondes III. Administration de l'alimentation IV. Surveillance V. Nutriments VI.Complications

C. Nutrition parentérale I. Indications et contre-indications II. Principes III. Voies d'abord IV. Apports énergétiques V. Surveillance VI. Complications VII. Infections liées à la voie veineuse centrale

D. Conclusion

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La pose d'une nutrition artificielle dépend de la volonté du patient mais il y a aussi des règles médicales qu'il faut respecter, cette décision thérapeutique se fait en 3 étapes :

1. évaluer l'état nutritionnel du patient (IMC par exemple)

2. évaluer les besoins protéino-énergétiques c'est à dire ce que mange réellement le patient au moment où on décide le choix de la nutrition artificielle (par exemple un patient qui mange 400 kilocalories par jour alors que ses besoins énergétiques sont de 2000 kilocalories, il va falloir combler les 1600 kilocalories manquantes).

3. évaluer les ingestats alimentaires ceci est le travail d'un diététicien, celui-ci est capable de transformer l'interrogatoire du patient en un chiffre (combien de kilocalories mon patient mange-t-il sur 3 jours par exemple)

Ce schéma est important à savoir.

Lorsqu'on doit décider d'une alimentation artificielle, c'est toujours l'alimentation entérale qu'on va chercher à mettre en place. (très très important, c'est l'un des messages essentiels de ce cours).CR : ce n'est pourtant pas réalisé en pratique alors que la nutrition parentérale est dangereuse pour le patient.

B. Nutrition entérale

I. Indications et contre-indications

a) Indications ➢ Pathologies neurologiques (dans un cas sur 2) avec dysphagie et troubles de la déglutition (risque de

fausses routes et d'inhalation) comme les accidents vasculaires cérébraux AVC, la maladie de Parkinson et la sclérose latérale amyotrophique.Il faut absolument que la maladie neurologique soit stabilisée avant de faire la nutrition entérale.

➢ Cancérologie comme les néoplasies des voies aérodigestives supérieures (pharynx, bouche, larynx) et la radiothérapie des cancers ORL (entraîne des muscites = inflammation des muqueuses)

La neurologie et la cancérologie sont les deux indications princeps de la nutrition entérale.

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➢ Anorexie soit par carences d'apport chez la personne âgée appelée syndrome d'anorexie secondaire du sujet âgé soit l'anorexie mentale

➢ Nutrition péri-opératoire : on n'opère plus pour une chirurgie assez lourde un malade qui est dénutri sans tenter au préalable de le renourrir car le risque de complications post-opératoires (infections, fistules) est majoré chez le patient dénutri, de même que le taux de mortalité est plus élevé chez le patient dénutri. On doit nourrir préventivement un dénutri et la nutrition continue après l'opération tant que le malade n'arrive pas à couvrir ses apports énergétiques.

➢ Pathologies gastro-intestinales comme les pancréatites aiguës et la maladie de Crohn

b) Contre-indications ➢ Occlusion intestinale ➢ Vomissements incoercibles➢ Insuffisance intestinale sévère (intestin grêle court <1m)➢ Troubles moteurs intestinaux ➢ Péritonites et ischémies digestives

c) Facteurs de mauvais pronostic de l'alimentation entérale par gastrostomie➢ Age très avancé ➢ Patient très dénutri➢ Escarres ➢ Hypo albuminémie➢ Infection pulmonaire récente

II. Les différents types de sondes

Le choix entre les 2 types de sondes (nasogastrique ou gastrotomie percutanée endoscopique) dépend de la durée prévisible de l'alimentation.

Une sonde nasogastrique est posée pour une alimentation entérale pour une durée prévisible < 1 mois.

Une sonde de gastrotomie percutanée endoscopique (cette sonde traverse la paroi gastrique pour aller dans l'estomac) est utilisée pour une alimentation entérale > 1 mois.

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a) Sonde nasogastrique

Attention la sonde sur la photo de gauche est celle qu'on utilise en cas d'occlusion.

La sonde nasogastrique est une sonde très souple en polyuréthane ou en silicone de petit calibre.

La pose d'une sonde nasogastrique est un geste infirmier mais on doit quand même savoir le faire (car si les infirmières n'arrivent pas à la poser c'est nous qu'on appellera #héros). Lors de la pose de la sonde, on doit toujours faire une radio de contrôle pour vérifier que la sonde ne soit pas entortillée dans l’œsophage car si la sonde est mal positionnée il y a un risque d'inhalation de nourriture dans les bronches.

Il n'y a pas de surveillance particulière sauf la position d'un repère sur la sonde avant chaque administration (surtout chez les patients agités).

On a pas besoin de changer une sonde sauf si elle se bouche ou si elle s'arrache (facilité d'utilisation +++).

b) Gastrotomie percutanée endoscopique GPE

Elle peut être mise en place par les radiologues, on parlera alors de GPR (gastrotomie percutanée radiologique).La pose est un acte médical invasif à risques, il faut donc évaluer les bénéfices et les risques.Le patient et sa famille doivent être informés des risques potentiels.

C'est un acte d'endoscopie qui se fait au bloc opératoire sous anesthésie générale dans des conditions d'asepsie chirurgicale c'est à dire qu'on fait un champ abdominal. Le matériel est une sonde de gastrostomie, un trocart, un fil guide et un endoscope qui sera placé dans l'estomac. On ponctionne à l'aide d'un trocart et dans ce trocart on fait passer un fil guide qu'on fait passer par l'estomac puis qu'on va faire ressortir par la bouche, ensuite on fixe la sonde gastrotomie sur ce fil et on fait le chemin inverse de façon à ce que la collerette de gastrostomie vienne se plaquer sur l'estomac.

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III. Administration de l'alimentation

Une fois que la sonde a été mise en place on peut se demander : – si l'alimentation doit être continue ou cyclique ?– si elle doit se faire par pompe ou par gravité ?– quel apport calorique ?– quel volume ? Pour des patients pour qui on ne veut pas injecter trop de volume il existe des poches

hypercaloriques

a) Modalités de passage

Chez un patient conscient, la nutrition entérale se fait de manière cyclique avec administration nocturne.Si le patient a toutes ses facultés mentales, on essaye de l'éduquer et de le rendre autonome, par exemple qu'il branche lui même sa poche au moment des repas. Le patient doit toujours être en position semi-assise pendant l'administration. Jamais de nutrition entérale allongée sinon c'est un risque d'inhalation.

Chez un sujet aux fonctions mentales altérées, l'administration se fait au cours de la journée en position assise.

b) Mode d'administration

Le démarrage de l'alimentation entérale se fait :– le jour de la pose d'une sonde nasogastrique– 6h après la pose de la gastrostomie percutanée endoscopique

Les objectifs nutritionnels sont : – apports caloriques compris entre 30 et 35 kcal/kg/jour (retenir 30 c'est plus simple)– apports azotés correspondent en gros aux apports protéiques entre 1-1,5 g de protéines/kg/jour– apports hydriques : pas moins de 1,5 l/jour d'eau totale– apports sodés 6 à 8 g/jour

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IV. Surveillance

La surveillance d'une nutrition entérale est simple.On doit vérifier quotidiennement les tolérances digestive, cardiaque et pulmonaire et le positionnement de la sonde. On doit régulièrement rechercher des œdèmes des membres inférieurs et l'évaluation de la prise alimentaire spontanée. On doit peser le patient 2 fois par semaine.On doit faire un examen standard avec mesure de l'albumine plasmatique 1 fois par semaine.

V. Nutriments

Les poches de l'alimentation entérale contiennent des glucides, des lipides et des protides. Il peut avoir des variations sur les acides aminés. Elles sont toujours sans lactose et sans gluten.

On utilise 2 types d'alimentation entérale :

- mélange polymérique utilisé le plus souvent. Il contient des protéines entières, des maltodextrines comme l'amidon, des triglycérides à chaîne longue et +/- des triglycérides à chaîne moyenne

- alimentation semi-alimentaire utilisée dans de rares cas. Elle se rapproche plus de l'alimentation parentérale et contient des peptides et des triglycérides à chaîne moyenne.

Il existe maintenant l'immunonutrition constituée de pharmaconutriments qui sont des mélanges enrichis en oméga 3 et en arginine (permettent de réduire les complication infectieuses après une chirurgie de cancer).

VI. Complications

Les complications sont surtout dues à la sonde comme les fuites (collerette pas assez serrée) , les obstructions, les douleurs et les déplacements ou impactions de sonde.

Il existe aussi des complications liées à la nutrition entérale elle même comme :

➢ pneumopathie d'inhalation, c'est la complication la plus grave : si la sonde se déplace.

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➢ syndrome de renutrition (rare) chez un patient qui a une dénutrition extrême et chez qui on ré administre d’emblée beaucoup de nourriture. Observé chez des personnes qui sortaient de camps de concentration, ces personnes sont mortes très rapidement de défaillance viscérale à cause de ce « gavage ». CR : ils avaient une hypophosphorémie qui a été aggravée par la sécrétion d'insuline : cela entraîne une défaillance multi-viscérale. On peut encore observer ce syndrome chez des anorexiques ou des SDF souffrant de dénutrition chronique (penser à supplémenter en vitamine B1).

➢ diarrhée ➢ constipation ➢ œsophagite

C. Nutrition parentérale

I. Indications et contre-indications

a) Indications

- impossibilité de réaliser une nutrition entérale- impossibilité de manger : comas, néoplasie ORL, obstacle digestif, entérite radique, grêle court- interdiction de manger : fistule digestive, maladie de Crohn

b) Contre-indications

- durée d'hospitalisation < 1 semaine : on perfuse simplement une solution eau-glucose- refus du patient- phase initiale d'une agression sévère

II. Principes

1- Évaluer les besoins nutritionnels du patient avant et pendant le traitement afin que les apports soient adaptés.

2- Privilégier la nutrition parentérale par voie centrale

3- La nutrition parentérale par voie périphérique doit être limitée à des nutritions de courtes durée (<7j) avec des produits adaptés chez des patients ne disposant pas de voie centrale

4- Respecter les bonnes pratiques : pose du matériel, utilisation des produits, hygiène

5- Assurer une surveillance afin de prévenir les complications éventuelles

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III. Voies d'abord

Dans la nutrition parentérale on n'utilise pas une sonde mais une veine.

a) Voie veineuse périphérique

A limiter :- durée prévue de la nutrition <7j chez des patients ne disposant pas de voie centrale- capital veineux acceptable (ne pas utiliser sur une petite veine de la main)- osmolarité du mélange < 800 mosm/l sinon risque de thrombophlébite

Tolérance :- changement de veine au minimum toutes les 48 heures- débit de perfusion lent

b) Voie veineuse centrale à privilégier

Les veines utilisées sont : la veine sous-clavière +++, jugulaire interne, fémorale ou humérale.

Les dispositifs utilisés sont :

- Le PAC : porte à cathéter, c'est un petit boîtier sous la peau + tubulure, branché sur la veine sous clavière = chambre implantable- Le PICC line : cathéter central inséré de manière périphérique (à partir d'une veine axillaire de l'avant bras en général : veine humérale) par un radiologue jusqu'à la cavité cardiaque. Si nécessite de l'enlever, il suffit juste de tirer dessus- Le cathéter central (un peu comme le PAC mais au lieu d'avoir une chambre implantable, le cathéter sortait par la peau).

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Lors de la mise en place et de la manipulation de la ligne nutritive, il y a des conditions rigoureuses d'asepsie sinon il y a un risque d'infection liée au cathéter.

Un contrôle radio est effectué pour vérifier le positionnement des dispositifs.

IV. Apports énergétiques

Besoins énergétiques : - hommes : 30 Kcal/kg/j- femmes : 25 Kcal/kg/j

Glucidiques → 1g = 4 KcalLipidiques → 1g = 9 Kcal, répartition glucides et lipides : 50-70% / 30-50%Azotés : 1g d'AA = 4 kcal1g d'N = 6,25g d'AA = 2,14g d'uréeVitamines, oligo-éléments, électrolytes

Ces poches contiennent toutes des glucides, lipides et protides mais JAMAIS D'OLIGO-ELEMENT ni de VITAMINES pour des raisons de stabilité de la poche !! Donc ne pas oublier de les rajouter en plus pour éviter les carences !

a) Substrats

- glucides : glucose → risque d'un apport trop important, ne pas dépasser un certain seuil !! capacité d'oxydation du glucose par le foie : 4mg/kg/min → à connaître ! Car si on dépasse le seuil, le surplus de glucose va partir dans d'autres voies métaboliques et notamment la voie de la cétogenèse. - lipides : mélanges AG (20%) / phospholipides.Plusieurs types d'émulsions :•TG à chaînes longues / mélanges TCL-TCM•huile de poisson (AG oméga 3), huile d'olive (AG mono insaturés)- protides : acides aminés (AA essentiels ++ mais les autres doivent être présents aussi).

b) Besoins en électrolytes

4-6 g NaCl/j (attention aux pertes digestives et urinaires)KCl : 3 g/j pour un apport de 12g d'azote (attention +++ car risque mortel si trop dosé)Calcium : 0,8 à 1g/jMagnésium : 7,5 mmoles/jPhosphore : 15 mmoles/j

Attention il n'y a jamais d'électrolytes dans les poches

c) Besoins en vitamines et oligo-éléments

Vitamines :

- Vitamines B1-B6: 125 mg/j

- Vitamine C: 500 mg/j

- Vitamine B12: 1000µg / mois

- Vitamine K : 20 mg/semaine

Oligo-éléments : éléments traces comme le zinc, le sélénium, le fer, le manganèse

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Il est essentiel de rajouter les vitamines et les oligo-éléments afin d'éviter les carences !

d) Les poches industrielles tri-compartimentées

Les poches sont déjà toutes faites.Elles contiennent l’ensemble des nutriments mais elles nécessitent une complémentation en électrolytes.Elles ne contiennent pas de vitamines ni oligoéléments (oui c'est la quatrième fois qu'on le répète).

V. Surveillance

a) Surveillance clinique

La nutrition parentérale se fait toujours en hospitalisation (jamais au domicile du patient).

➢ Poids: 1 fois / semaine (ou + si particularités), avec la même balanceSi perte : insuffisance des apports probable et si prise trop rapide : risque de rétention hydrique

➢ Température: quotidien car risque infectieux➢ Examen de la voie veineuse : Quotidien avec contrôle du retour veineux

Changement des pansements toutes les 48 h et vérification du point de ponction.Radio de contrôle si doute pour un cathéter central.

b) Surveillance biologique

Cette surveillance se fait 6 h après la fin de la perfusion :➢ Glycémie capillaire toutes les 6 h les 2 premiers jours puis 1fois/24 h si satisfaisant (risque de coma

hyperosmolaire, acidocétose)➢ Numération formule sanguine, urée, ionogramme sanguin➢ Urines : Na, K, créatinine, urée➢ cholestérol total et triglycérides➢ Bilan hépatique (transaminases, bilirubine libre et conjuguée) au long cours : 1 à 2fois/ semaine. Fréquence à adapter en fonction du patient et de la pathologie.

VI. Complications

a) Complications dues à la voie veineuse

➢complications mécaniques (11 à 48%) :- liées à la pose du cathéter : pneumothorax, hémorragies, hématomes, tamponnades, lésions du plexus brachial- liées au cathéter : migration de l'extrémité, mauvais positionnement

➢complications thrombotiques (20%) :- signes cliniques : œdèmes, douleurs- diagnostic : écho doppler- traitement : anticoagulation à doses efficaces, possibilité de fibrinolyse in situ (urokinase)- prévention : rinçage de la voie après chaque utilisation, anticoagulation préventive (cancers)

➢complications septiques (2,8 à 3,8%)

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b) Complications dues à la nutrition parentérale

➢complications hydro-électriques (11 à 18%)➢complications métaboliques (11 à 40 %)Ce sont des conséquences d’excès ou de carences.-Premiers jours : hyper/hypoglycémies, troubles hydro-électrolytiques, hypertriglycéridémies- Semaines : Carences en vitamines et oligo éléments: B1, B9- Long terme : Complications hépatobiliaires

➢ complications hépato-biliaires (25 à 100%)Elles sont systématiques au bout d'un certain temps : des patients passent toute leur vie en nutrition parentérale (ex : syndrome du grêle court).- Lésions hépatiques : cholestase (65% à 6 mois), fibrose extensive (26% à 26 mois), cirrhose (6% à 37 mois)- Prévention et traitement : Pas d’hyper alimentation, apports lipidiques < 1 g/Kg/j, lipides structurés (olive) , favoriser apport entéraux, acide urodésoxycholique.

VII. Infections liées à la voie veineuse centrale

Si il y a suspicion d'une infection sur cathéter, il faut tout de suite le retirer !

Voies de colonisation/infection du cathéter

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a) Données générales

L'infection de la voie centrale est grave (mortalité 1-2%)Coût estimé : 7000-11 000€ supplémentaires de frais d’hospitalisationsLes lipides augmentent les risques par 7 d’infectionsFacteurs de risques : nutrition parentérale, manipulations de la ligne veineuse, durée du cathétérisme et l'immunodépression

b) Prévention de l'infection liée à la voie veineuse centrale

- Précautions d’asepsie lors de la pose et de la manipulation de la ligne de perfusion- Éducation du malade et du personnel médical et paramédical- Équipe dédiée- Lavage des mains avec des solutés hydro-alcooliques- Pansement du point de sortie pour les cathéters- Utiliser la chlorhexidine à 1% comme désinfectant- Désinfections des tubulures, raccords...- Traitement efficace de l’infection de la VVC++++++CR : le « verrou antibiotique » consiste à injecter des antibiotiques dans le cathéter et le fermer pour le stériliser (ne marche pas avec des levures ou des bactéries résistantes).

c) Conduites à tenir en cas de suspicion d'infection sur cathéter

Confrontation de 3 éléments : signes locaux, manifestations cliniques générales et résultats des prélèvements microbiologiques (locaux et hémocultures).

D. Conclusion

S'il y a une dénutrition et que le tube digestif est fonctionnel, on utilise la nutrition entérale.Le respect des règles de bonnes pratiques permet de limiter les risques de complications.

Dédicace à mon puta** d'ordi qui va aller très rapidement finir sa vie dans la décharge avec les mouettes et les rats (RPZ zoonoses) pour toutes les merdes qu'il a fait pendant ce ronéo !!!!!!!!!!!

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