06/06/2014

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PRISE EN CHARGE NUTRITIONNELLE EN REANIMATION 

Thomas LescotRéanimation Chirurgicale Digestive

Département d’Anesthésie-RéanimationHôpital Saint-Antoine

Assistance Publique - Hôpitaux de ParisUniversité Pierre et Marie-Curie-Paris6

Nutrition

Les nutriments représentent la source unique d’énergie, indispensable à la vie humaine

L’énergie est une propriété de la matière de se transformer en générant un travail

Au début….la vie anaérobie

Nutriments

Déchets  Lactates 

ATP 1 mole de glucose  2 ATP

Une révolution métabolique:La mitochondrie et de l’oxygène…

Nutriments

Hydrogène

Déchets  Lactates 

Oxygène

L’oxydation aérobie

Nutriments

Hydrogène

Déchets  Lactates 

Oxygène

H2O

ATP

Travail

Transfert d’électrons, transformés en ATP au niveau mitochondrie

ADP

1 mole de glucose  36 ATP

Les aléas de la vie…

Traumatisme / Chirurgie / infection sévère

Réponse Hormonale

• Cortisol 

• Glucagon

• Catécholamines

• Hormones thyroïdiennes

• Insuline

• Hormones de croissance

Réponse neurologique

• Activation orthosympathique

• Hypothalamo‐hypophysaire

Réponse inflammatoire

• Cytokines

Réorientation des priorités métaboliques pour répondre au besoin catabolique

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Lipolyse

Protéolyse

NéoglucogenèseGlycogénolyse

Agression

Glycerol

AA

GLUCOSE

Conséquences métaboliques de l’agression 

GlycolysePyruvateLactate

‐‐

‐‐

Insulinoresistance

Insulinoresistance

Déficit calorique cumulé12 000 kcal

Déficit calorique cumulé12 000 kcal

La dénutrition prolongée est délétère après une agression

La vraie vie….

2946 patients – 158 services de réanimation – 20 pays

Apports caloriques adéquats = 59% des patients

Apports protéiques adéquats = 60% des patients

Cahill et al, CCM 2010

La surnutrition n’est pas la solution…

Augmentation de la fréquence des infections

725 patients sous nutrition artificielle

Augmentation de la fréquence des dysfonctions hépatiques

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3

30

30

25

25

20

20

Quelle cible calorique ?

18

18

1515

Déterminer les apports nutritionnels

• La détermination de la DEPENSE ENERGETIQUEpermet l’adaptation des apports nutritionnels

• La DEPENSE ENERGETIQUE est fonction:

‐Métabolisme de base

‐ Effets thermique des nutriments

‐ Thermogénèse

‐ Activité musculaire

1‐ Calorimétrie indirecteTechnique de référence de mesure de la dépense énergétiquePermet l’adaptation des apports nutritionnels

Limitations

TempsCoutFiO2 < 60%, pas de fuites sur le circuitMesure instantanéeEn condition stable

Faible diffusion de la technique en pratique clinique

Nutriments

ATP Chaleur

Calorimétrie indirecte

O2

CO2

30 à 60 min par patient

2‐ Equations estimatives de la dépense énergétique

Equations d’Harris et Benedict 

Homme : DER = 66,5 + 13,75 Pds (kg) + 5,0 T (cm) − 6,78 A (années)

Femme : DER = 655 + 9,56 Pds (kg) + 1,85 T (cm) − 4,68 A (années)

1919

Condition Facteur correctif

Postopératoire 1,1

Fractures multiples 1,3

Polytraumatisme 1,5

Sepsis grave 1,2 à 1,7

Brûlures étendues 1,5‐2,1

Faisy et a., Réanimation 2009

2‐ Equations estimatives de la dépense énergétique

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EquationLimites de 

concordances

Précision à 10%(% de 

patients)

< 60 ans > 60 ans

Non obèse

ObèseNon obèse

obèse

ACP 25 kcal/kg  213 to 386 35 44 34 50 12

ACP (poids corrigé)

(Pactuel –Pideal)X 0.25 + Pidéal ‐162 to ‐ 62 46 44 47 50 43

Harris Benedict DER = 66,5 + 13,75 Pds  + 5,0 T − 6,78 ADER= 65,5 + 9,56 Pds + 1,85 T  − 4,68 A

‐323 to ‐223 31 31 45 27 35

Faisy 8P+ 14T + 32 VM + 94T – 4834 72 à 149 53 65 72 37 39

Penn State 0,96xMifflin + 167xTmax + 31VM –6212

‐43 à ‐29 67 60 70 77 53

Frankenfield DC. J Parenter Enteral Nutr 2009

2‐ Equations estimatives de la dépense énergétique

‐ Calorimétrie indirecte, mais…‐ Equations prédictives, mais….‐ 25 kcal/kg/j

Guideline on parenteral nutrition (2009)25 kcal/kg/day increasing to target over the next 2–3 days 

Guideline on enteral nutrition (2006)During the acute and initial phase 20– 25 kcal/kg BW/day During recovery (anabolic flow phase), 25– 30 total kcal/kg

3‐ « Chiffre magique »

25 kcal/kg/j(30 kcal/g/jour)

30

30

25

25

20

20

Quelle cible calorique ?

18

18

1515

NUTRITION ENTERALE

La nutrition entérale  est la voie de choix et doit être privilégiéeESPEN 2009 ASPEN 2009SFAR/SFNEP 2011 SFAR/SRLF 2013

2006 : There are no data showing improvement in relevant outcome parameters using early EN in critically ill patients. Nevertheless, the expert committee recommends that haemodynamically stable critically ill patients who have a functioning gastrointestinal tract should be fed early ( 24 h) using an appropriate amount of feed.

NUTRITION ENTERALE  ‐ Précoce

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Oui mais…on y arrive pas toujours 

•Le docteur n’est pas intéressé par la nutrition +++

•Tube digestif non fonctionnel

•Doses caloriques prescrites < aux objectifs caloriques

•Doses caloriques délivrées < aux doses caloriques prescrites

•Vomissements, régurgitations

•Résidus gastriques de surveillance perdus

•Nursing

•Procédures diagnostiques nécessitant la mise à jeun (imagerie, bloc opératoire)

•Drogues vasoactives

•Absence de voie d’administration d’une assistance nutritionnelle

Causes d’échec

NUTRITION PARENTERALE PRECOCE EN REANIMATION

Tube digestif non fonctionnelChirurgie digestive avec anastomosesGrêle (intestin) courtFistules digestivesIléus réflexe postopératoireVomissementsSyndrome occlusif

Assurer un apport énergétique précoce‐ Améliorer le devenir‐ Limiter la perte musculaire ?

Transitoire‐ Patient à jeun (examen…)

1372 patients randomisésSI pas de NE possible dans les 48 heures après admission

Survie à 60 jours

681 pts « EARLY PN »Parentérale à partir de J1

682 pts « STANDART »Protocole de service

durée de ventilation de 1 journéePas de différence de l’incidence des infectionsAmélioration de la qualité de vie (RAND‐36)Pas de différence de mortalité à J60

NP PRECOCE

NUTRITION PARENTERALE COMPLEMENTAIRE

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Place de la nutrition parentérale ?

Discordance entre les recommandations européennes et Nord‐Américaines

In the patient who was previously healthy prior to critical illness with no evidence of protein‐calorie malnutrition, use of PN should be reserved and initiated only after the first 7 days of hospitalization

Clinical practice guideline 2009

All patients receiving less than their targeted enteral feeding after 2 days should be considered for supplementary parenteral nutrition (Grade C).

Parentérale complémentaire à J7

Parentérale complémentaire à J3

Discordance entre les recommandations européennes et Nord‐Américaines

In the patient who was previously healthy prior to critical illness with no evidence of protein‐calorie malnutrition, use of PN should be reserved and initiated only after the first 7 days of hospitalization

Clinical practice guideline 2009

All patients receiving less than their targeted enteral feeding after 2 days should be considered for supplementary parenteral nutrition (Grade C).

Parentérale complémentaire à J7

Parentérale complémentaire à J3

Place de la nutrition parentérale ?

Randomisation‐ Groupe Parentérale complémentaire précoce à J3, n=2312

‐ Groupe Parentérale complémentaire tardive à J8, n=2328

305 patients de réanimationSi apports caloriques < 60% cible (CI)Randomisation

- NE + NPT-NE seule

SPN+EN28 Kcal/kg

EN20 Kcal/kg

EN20 Kcal/kg

Réduction du nombre d’infections nosocomialesRéduction de la durée de l’antibiothérapieRéduction de la durée de ventilation artificielle

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Casaer et col. (2011) Heidegger CP (2012)

Nombre de patients 4640 305

% de chirurgie Cardiaque programmée

61% 13

Durée de séjour 50% < 3j30% < 7j

96% à J9

Cible calorique Calculée Calorimétrie indirecte

N. Parentérale Systématique J4 si Energie  délivrée < 60% DE

Energie totale délivrée 30 kcal/kg/j 27 kcal/kg/j

Heidegger CP et col.

EPaNIC Effet délétère de la parentérale complémentaire avant J8 en 

l’absence de déficiténergétique d’autant qu’elle induit 

une suralimentation

SPNEffets bénéfiques de la parentérale 

complémentaire en présence d’un déficit énergétique à J4 ( calorimétrie) ne couvrant pas 60 % des besoins

Heidegger CP et col.

Quelle présentation de NP en pratique

% de septicémie

2,0

2,0

1,8

1,8

1,5

1,5

Quelle cible protéique ?

1,3

1,3

1,21,2

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8

Les protéines en phase d’agression

Réanimation = agression

Modification du métabolisme 

Modification de la composition corporelle

Inhibition de la lipolyse

La réserve énergétique utilisée correspond aux protéines  

AAAA AAAA

AAAA

AAAA

AAAA

AAAA

AAAANEOGLUCOGENESE

TURN OVER PROTEIQUE

2

Sequential Changes in the Metabolic  Response in Severely Septic Patients During the First 23 Days After the Onset of  Peritonitis.Plank, Lindsay; Connolly, Andrew; Hill, GrahamAnnals of Surgery. 228(2):146‐158, August 1998.

Protéines totales

Protéines muscles squelettiques

Protéines viscérales

L’agression entraine une modification du catabolisme avec une perte protéique = masse maigre

Evolution de l’épaisseur du muscle quadriceps évaluée par échographie au cours du séjour en réanimation

Mesure de l’épaisseur du muscle quadriceps par échographieEtude pilote 29 patients

0

0,5

1

1,5

2

2,5

J1 J3 J5 J7 J10 J15

MESURE A

MESURE B

Ep

ais

seu

r m

usc

ula

ire

(cm

)

Moyenne (écart type)* p< 0,05 J7 vs J1

*

*

Evolution de l’épaisseur du muscle quadriceps évalué par échographie au cours du séjour en réanimation

-18%

-15%

REANIMATION

HOSPITALISATION

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9

Protéines = 1,2 à 2,0 g/kg/jour

Protéines = 1,3 à 1,5 g/Kg/jour

Wischmeyer COCC 2012

C =  56gI = 79g

Quelle cible protéique ?

Paradoxe ?

Mme T. 75 ansDénutrieHospitalisée en réanimationApports AA = 1,0 g/kg/jourImmobile…..

Perte musculaire

Dr B. 35 ansRéanimateurApports AA = 2,0 g/kg/jourMusculation 6 heures / semaine

Gain de masse musculaire

Car les cibles ne sont pas alignées

30

30

25

25

20

20

18

18

1515

2,0

2,0

1,81,8

1,8

1,5

1,5

1,3

1,3

1,21,2

Conséquences ?

Nutrison NutrisonEnergyProt+

ReaNuTRIflex SMOFKABIVEN

OLIMEL N7

OLIMELN9

Présentation Kcal 1000 1500 2215 2200 2270 2140

Volume (ml) 1000 1000 1875 1970 2000 2000

AA (g) 40 75 107,7 100 87,5 112,5

52 kg

25kcal/Kg/jour

Volume (ml) 1300 867 1100 1164 1145 1215

AA (g) 52 62 63 59 50,1 68

AA (g/kg) 1,00 1,25 1,2 1,1 0,96 1,3

La vraie vieM.B, 52 Kg – 25 kcal/kg/jour

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Apports AA

IMMOBILITE

Perte musculaire en Réanimation

?+

FRench‐speAking icu Nutritional Survey (FRANS)a prospective multicenter observational study

25 unités de réanimation3 moisEnv 1000 patients

Oct‐dec 2014

Audit national des pratiques nutritionelles en réanimation Conclusion

Nutrition entérale précoce

Nutrition Parentérale précoce possible en cas de contre indication à nutrition entérale

Nutrtion Paréntérale complémentaire (probablement plus précoce en cas de dénutrition ?) 

Sous dosage protéique constant !

Importance des Vitamines et éléments traces