Nutrition en Réanimation: Entérale, Parentérale, Immuno-nutrition S ANTOUN Comité Liaison Alimentation Nutrition 20 Mars 2006

Nutrition en Réanimation:Nutrition en Réanimation:Entérale, Parentérale, Immuno-nutritionEntérale, Parentérale, Immuno-nutrition

S ANTOUNComité Liaison Alimentation Nutrition

20 Mars

2006

2

HISTOIRE CLINIQUEHISTOIRE CLINIQUE Mme M. 70 ans hospitalisée depuis plusieurs semaines pour un AVC du

tronc ATCD: cardiopathie hypertensive avec IC globale? DNID

hémicolectomie droite (cancer colique 12 ans)

troubles de la déglutition, fausses routes, râles bronchiques, asthénie, œdèmes des lombes, amaigrissement de 6 Kg (58 - 52)

Depuis son hospitalisation G5% 2 litres/j Décision de pose de sonde naso gastrique d ’alimentation

Indication d’assistance nutritionnelleNiveau d’apport calorique souhaitéType d’assistance nutritionnelle

3

HISTOIRE CLINIQUEHISTOIRE CLINIQUEgastro

entérologuehôpital

nutritionniste gastro entérologue

ville

gastro entérologue

ville

réanimateur modérateur

perte pondérale> 10%

perte pondérale

> 10%

perte pondérale

> 10%

perte pondéralediminution apports

BE : 35(2000 kcal)

Sd renutritionHypercapnie

normoprotéique

DER : 25BE : DER x

1,2(1750 kcal)

DER : 25BE : DER x 1(1300 kcal)

N : 0,2 g/kg/j

BE :30 - 35

(1500-1750)

BE :20 – 25(1200 kcal)

BE :25, 30, 35 kcal/kg/j

BE besoins énergétiques, DER : dépenses énergétiques de repos Kcal/Kg/j

TD sainNE exclusive

NE NE NE NE sous conditions

NE TD sain

4

INDICATIONS DE L ’ASSISTANCE NUTRITIONNELLEINDICATIONS DE L ’ASSISTANCE NUTRITIONNELLEPATIENT AGRESSEPATIENT AGRESSE

Suppléance nutritionnelle a un double objectif:

purement substitutif compensation de la dépense énergétique limitation des perturbations du métabolisme protéique prévention des pertes en micronutriments

moduler la réponse de l ’organisme à l ’agression

5


155 patients de médecine

Type de complications(OR, 95% IC)

Subjective Global Assessment

Nutritional Risk Index

majeures (n = 73) 1,2 (0,4 ;3,3) 1,2 (0,4 ;3,2)

mineures (n = 122) 1,9 (0,9 ;4,0) 1,6 (0,8 ;3,5)

infectieuses (n = 32) 1,5 (0,5 ;4,8) 1,0 (0,3 ;4,1)

non infectieuse (n = 163) 1,7 (0,8 ;3,6) 1,4 (0,6 ;2,0)

ensemble complications (n = 185) 1,7 (0,8 ;3,6) 1,6 (0,7 ;3,3)

Dénutrition / Complications

Naber, Am J Clin Nutr 1997

4301 patients: agression sévère (mortalité > 50% dans les 6 mois)mortalité IMC < 15 percentile : Risk Ratio (95% IC) 1,23 (1,12;1,35)

Galanos, Cirt Care Med 1997

6


Dénutrition / Complications

Complications J 30 Importance dénutrition NRI

minime moyenne sévère

Infectieuses majeures Infectieuses majeures

NPT (%) 14,1 12,5 14,4 15,8

Contrôle (%) 6,4 9,1 3,7 21,4

p 0,01 0,75 0,004 1,00

risque relatif 2,2 1,38 3,86 0,74

intervalle confiance 95%

1,19-4,05 0,45-4,22 1,48-10,08 0,17-3,12

Non infectieuses majeures Non infectieuses majeures

NPT (%) 16,7 12,5 20 5,3

Contrôle (%) 22,2 23,6 19,4 42,9

p 0,2 0,2 1 0,03

risque relatif 0,75 0,53 1,03 0,12


0,50-1,13 0,22 -1,28 0,63-1,69 0,07 -0,91Veterans, N Engl J Med 1991

7


Conférence de consensus: nutrition agressé Oct.97 (1)

Conférence consensus nord américaine: NIH, ASPEN, ASCN 97 (2)

Consensus: pneumopathies d’inhalation du patient

agressé 2002 (3)

Dénutrition pré existante, perte poids >10% (6mois)Jeune prévisible > 7 jours

Jeune prévisible > 7 – 10 jours

(1) Conférence de consensus: »nutrition de l ’agressé » Nutr Clin Métabol 1998(2) Klein, J Parent Enteral Nutr 1997(3) Mc Clave, J Parent Enteral Nutr 2002

8




ville

gastro entérologue

ville



perte pondérale

> 10%

perte pondérale

> 10%

perte pondéralediminution

apports

BE : 35(2000 kcal)


normoprotéique

DER : 25BE : DER x

1,2(1750 kcal)


N : 0,2 g/kg/j

BE :30 - 35

(1500-1750)

BE :20 – 25(1200 kcal)

BE :25, 30, 35 kcal/kg/j


TD sainNE exclusive


NE TD sain

9

NIVEAUX D ’APPORTSNIVEAUX D ’APPORTS

On se base sur les dépenses énergétiques (DE)mais différentes questions:

différentes méthodes d ’évaluationéquations de Harris Benedictcalories en fonction du poids

variations en fonction de la pathologie variation en fonction de l ’évolution niveaux de compensation de la dépense énergétique

10

NIVEAUX D ’APPORTSNIVEAUX D ’APPORTSMesure des dépenses énergétiques chez 213 patients VM et NE

% métabolisme : dépenses énergétiques mesurées (calorimétrie indirecte) / besoins calculés (Harris et Benedict)

< 90% 90% < < 110% > 110%

20,6% 31% 48,4%

dépenses énergétiques mesurées (calorimétrie indirecte) / valeur en fonction du pds

< 25 kcal/kg/j 25 < < 35 kcal/kg/j > 35 kcal/kg/j

66,2% 28,6% 5,2%

McClave, J Parent Enteral Nutr 1998

Dépenses énergétiques mesurées kcal/j/m2 Patients sous VM

Pas de SIRS (n=33) SIRS (n=31) SIRS avec infection prouvée (n=36)

855 + 204 kcal/j 948 + 214 kcal/j 1149 + 339 kcal/j (a,b)

(a) P <0,01 vs SIRS sans infection prouvée; (b) < 0,0001 vs pas de SIRS

Moriyama, Crit Care Med 1999

11


-250

-200

-150

-100

-50

0

Hypocal /N=0

Isocal /N=15

Hypo cal /N=15

Isocal /N=06

Hypercal/N=18

Pitkänen, Clin Nutr 1991

50 patients (sepsis n= 18; trauma n=32)Bilan N (mg/kg) en fonction de différents niveaux d ’apports* Groupe hypocalN0 vs isocalN15 et hyper calN18

**

12

Complications J 30 Importance dénutrition NRI

minime moyenne sévère

Infectieuses majeures Infectieuses majeures

NPT (%) 14,1 12,5 14,4 15,8

Contrôle (%) 6,4 9,1 3,7 21,4

p 0,01 0,75 0,004 1,00

risque relatif 2,2 1,38 3,86 0,74


1,19-4,05 0,45-4,22 1,48-10,08 0,17-3,12

Non infectieuses majeures Non infectieuses majeures

NPT (%) 16,7 12,5 20 5,3

Contrôle (%) 22,2 23,6 19,4 42,9

p 0,2 0,2 1 0,03

risque relatif 0,75 0,53 1,03 0,12


0,50-1,13 0,22 -1,28 0,63-1,69 0,07 -0,91Veterans, N Engl J Med 1991


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Apports hypocaloriques

Apports caloriques « normaux » contrôles

G-L (objectifs 1000 cal) (n=21)

G-L-P (objectifs 20 à 25 kcal/kg) (n=19)

Calories totales (kcal/j) reçues 913 + 90 1192 + 212

Calories/poids (kcal/kg/j) 14 18

Bilan N (g d’N) - 8,3 + 9,2 - 0,6 + 4,8

Nombre d’épisodes infectieux 7 11

Infections liées au cathéter central 4 4

pneumopathies 2 3

Infection paroi 1 4

Ventilation mécanique (nbre patients) 11 6

Drogues vasoactives (nbre patients) 6 7

Insuffisance rénale (nbre patients) 6 4

McCowen, Crit Care Med 2000

14


Rubinson, Crit Care Med 2004

Facteurs de risque de bactériémie en fonction des apports énergétiques réellement reçus / aux recommandations (%AE réels/recom.)

caractéristique Total (n=138)

<25% (n=30)

25-49% (n=42)

50-74% (n=36)

>75% (n=30)

% AE réels/recom. 49,3+29,2 12,4+8,5 36,4+6,5 60,7+7,0 90,9+15,8

SAPSII 52,5+15,4 53,9+18,7 52,7+13,1 52,0+16,7 51,6+13,9

Ventilation mécanique (nbre patients)

127 (92,0%)

27 (90%)

38 (90,5%)

33 (94,7%)

29 (96,7%)

Bactériémies: Primitives n=19, Secondaires n=12 (poumon n=6, urine n=4,autres n=2)

Pathogènes: Staphylococcus coagulase négative (n=11), Entéroccoccus sp. (n=8), candida sp. (n=9), Enterobacteriaceae (n=4), staphylococcus aureus (n=3), pseudomonas sp. (n=1), alcaligenes sp. (n=1)

Le risque de bactériémie est plus élevé si apports <25% (p<0,05)

Analyse multi variée deux variables sont associées au risque de bactériémie:

apports > 25% (VS <25%) (0,27) et SAPS II (1,27)

15

NIVEAUX D ’APPORTSNIVEAUX D ’APPORTSEtude prospective d’observation: Réanimation chirurgicale 48 patients 669 jours

SAPS II: 45+16, SOFA score 1ère semaine: 7,5+4,5, Défaillance d’organe n=3,2+1,5 Nbre j VM n=11+8, complication (nbre) 6+5, Durée de séjour 15+9 jours mortalité en réa: n=17 (35%) à 30 jours: n= 21 (38%)

Motifs d’hospitalisation: trauma n=10, chirurgie cardiaque n=13, détresse respiratoire n=7, défaillance digestive n=3, sepsis n=3, post greffe n=4, divers n=8

Type de nutrition Nbre de jours Apports caloriques (kcal/j)

Pas de nutrition 101 345 + 410

Voie orale 18 805 + 490

Nutrition entérale 433 1365 + 770

Mixte 81 2160 + 650

Nutrition parentérale 36 1915 + 625

Relation entre le déficit cumulé énergétique et morbidité

Durée de séjour Complications Infections

p=0,0001 F=25,18 p=0,0003 F=15,15 p=0,0042 F=9,14

Villet, Clin Nutr 2005

16


Conférence de consensus: nutrition agressé Oct.97 (1)

Conférence consensus nord américaine: NIH, ASPEN, ASCN 97 (2)

Consensus: pneumopathies d’inhalation du patient

agressé 2002 (3)

Dénutrition pré existante, perte poids >10% (6mois)Jeune prévisible > 7 jours

Jeune prévisible > 7 – 10 jours

DER : (Harris Benedict) BE : DER x facteur de correctionCal: 21 – 26 kcal/kg/j N : 0,2–0,25 g/kg/j

25 kcal/kg/j

(1) Conférence de consensus: »nutrition de l ’agressé » Nutr Clin Métabol 1998(2) Klein, J Parent Enteral Nutr 1997(3) Mc Clave, J Parent Enteral Nutr 2002

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TYPE D’ASSISTANCE NUTRITIONNELLETYPE D’ASSISTANCE NUTRITIONNELLE

Agression entraîne altération de l ’appareil digestif

atrophie villosités intestinalesaugmentation de la perméabilité intestinalediminution motricitédiminution des différentes sécrétions

Altérations favorisent la pullulation et la translocation bactérienne

La NE prévient l ’atrophie de la muqueuse et les troubles de la perméabilité, et stimule les sécrétions digestives

18




ville

gastro entérologue

ville



perte pondérale

> 10%

perte pondérale

> 10%

perte pondéralediminution

apports

BE : 35(2000 kcal)


normoprotéique

DER : 25BE : DER x

1,2(1750 kcal)


N : 0,2 g/kg/j

BE :30 - 35

(1500-1750)

BE :20 – 25(1200 kcal)

BE :25, 30, 35 kcal/kg/j


TD sainNE exclusive


NE TD sain

19

DONNEES CLINIQUES EN FAVEUR DE NUTRITION ENTERALEDONNEES CLINIQUES EN FAVEUR DE NUTRITION ENTERALE

POST OPERATOIREPOST OPERATOIREComplications (nbre malades)

Nutrition entérale

Nutrition parentérale

p risque relatif (95% CI)

globales 54 (34%) 78 (49%) 0,005 0,69 (0,53-0,9)

mineures 40 (25%) 57 (36%) 0,035 0,7 (0,5-0,98)

majeures 14 (9%) 21 (13%) 0,207 0,66 (0,35-0,92)

infectieuses 25 (16%) 42 (27%) 0,018 0,59 (0,38-0,92)

non infectieuses 42 (26%) 57 (36%) 0,064 0,73 (0,52-1,02)

Complications (nbre d’épisodes infectieux)

Nutrition entérale Nutrition parentérale

globales 80 (50%) 118 (75%)

majeures 20 (13%) 30 (19%)

mineures 60 (38%) 88 (56%)

Bozetti, Lancet 2002

20


PANCREATITE AIGUE SEVEREPANCREATITE AIGUE SEVERENE n= 18 / NP n= 20 Nutrition

entérale Nutrition

parentérale

Apports/j: caloriques (kcal/kg) / protéique (g/kg) 24,1 / 1,43 24,5 / 1,45

Nombre malades / complications

infection liée au cathéter central 0 2

hyperglycémie 4 9

surinfection / abcès 1 / 1 4 / 0

pseudokyste / fistule 0 / 0 1 / 2

hémoculture + / infection urine 1 / 1 3 / 2

infection pulmonaire / ARDS 2 4

nbre malades complication infectieuse 5 (6) 10 (15) (p<0,01)

nbre malades complications globale 8 (10) 15 (27) (p<0,05)

Kalfarentzos, Br J Surg 1997 Antoun, Nutr Clin Métabol 2003

21


TRAUMATISMES MULTIPLESTRAUMATISMES MULTIPLESNutrition entérale

(n = 51)

Nutrition parentérale

(n = 45)

p

Apports caloriques (kcal/kg/j) 29 + 1,5 31,7 + 1,2

pneumopathie infectieuse 6 (11,8%) 14 (31%) < 0,02

abcès intra abdominal 1 (1,9%) 6 (13,3%) <0,04

empyème 1 (1,9%) 4 (9%) NS

infection du cathéter 1 (1,9%) 6 (13,3%) < 0,05

abcès paroi 3 (5,9%) 4 (8,9%) NS

Total: infections (sauf abcès paroi) 9 (15,7%) 18 (40%) < 0,02

Kudsk, Ann Surg 1992

22

NUTRITION PARENTERALE NUTRITION PARENTERALE VSVS NUTRITION ENTERALE NUTRITION ENTERALEMETA ANALYSEMETA ANALYSE

Simpson, Intensive Care Med 2005

Recherche faite en réanimation: 465 études répertoriées22 études randomisées en double aveugle comparent NP à NE11 définitivement retenues

Analyse de la mortalité en intention de traiter: bénéfice en faveur de la NP OR: 0,51 Intervalle de Confiance 95%: 0,27-0,97 p=0,04

Analyse de la mortalité 2 sous groupes: NE précoce (début < 24h ) vs tardive•NP vs NE précoce: pas de différence OR 1,07 Intervalle de Confiance 95%: 0,39-2,95 p=0,89 •NP vs NE retardée bénéfice en faveur de NPOR: 0,29 Intervalle de Confiance 95%: 0,12-0,70 p=0,006

Analyse des complications infectieuses (CI): augmentation des CI en NP avec une différence qui approche la significativité statistique

OR: 1,47 Intervalle de Confiance 95%: 0,90-2,38 p=0,12

23

IMPORTANCE DES PROCEDURES EN NUTRITIONIMPORTANCE DES PROCEDURES EN NUTRITIONSUJET AGRESSESUJET AGRESSE

Barr, Chest 2004

Etude prospective patients de réanimation avant (n=100) et après (n=100) la mise en place de procédures de support nutritionnel

Avant procédures Après procédures p

âge 61,0 + 38,1 65,6 + 13,7 0,02

SAPS II 55,1 + 14,7 59,1 + 17,1

admission médicale % 76% 66%

ventilation mécanique % 70% 74% 0,53

entérale seule 63% 68%

parentérale seule 21% 9%

entérale + parentérale 5% 10%

Durée de VM (jours) 17,9 + 31,3 11,2 + 19,5 0,11

Durée séjour réa (jours) 14,9 + 18,0 14,1 + 18,8 0,78

Décès% 27% 30% 0,64

24


Barr, Chest 2004

Variables indépendantes corrélée à la NE

variable OR (IC 95%) p

Age 1,0 (0,98-1,03) 0,94

SAPS II 0,96 (0,93-0,98) <0,001

admission med/chir

2,35 (1,03-5,36) 0,04

état nutritionnel (I, II vs III, IV)

3,43 (0,93-12,67) 0,06

après vs avant procédure

2,44 (1,22-5,0) 0,009

Variables indépendantes corrélée à la VM

variable coefficient régression

p

Age 0,026 0,86

SAPS II 0,081 0,58

admission med/chir

- 12,5 0,01


-12,4 0,04

nutrition entérale

- 4,3 0,4

après vs avant procédure

- 9,49 0,03

25


Barr, Chest 2004

Variables indépendantes corrélée au décès

variable RR (IC 95%) p

âge 1,04 (1,02-1,06) 0,01

SAPS II 1,04 (1,02-1,06) 0,0001

admission med/chir 3,61 (1,53-8,5) 0,003


1,37 (0,4-4,66) 0,62

Nutrition entérale 0,44 (0,24-0,8) 0,007

après vs avant procédure 1,01 (0,56-1,82) 0,98

26

HISTOIRE CLINIQUEHISTOIRE CLINIQUE Mme M. 70 ans hospitalisée depuis plusieurs semaines pour un AVC du tronc ATCD: cardiopathie hypertensive avec IC globale? DNID




MODALITES PRATIQUESrythme perfusion (débit continu ?)voie d ’abord (SNG ?, diamètre ? )position maladeposition de la sondevolume de début (paliers ?)surveillance

27




ville

gastro entérologue

ville


cyclique (12h)(permettre la mobilisation)

continue (24h)

(diminue PNPathie)

continue (24h)

(équilibrer le diabète)

lente : continue

(24h) discontinue (500 sur 3h x3)

continue (24h)

(diminue PNPathie)

continue (24h)

(diminue PNPathie)

discute la gastrostomie

position ½ assise

position ½ assise

sonde intra gastrique

discute le site jéjunal

paliers paliers paliers

surveillance VGR (/6h arrêt

si > 100ml)

28

MODALITES PRATIQUESMODALITES PRATIQUES

CYCLIQUE / CONTINUECYCLIQUE / CONTINUE

Intérêt théorique de NE cyclique:• activité physique possible / autonomie• alternance physiologique: nutrition / jeûne• diminution du pH gastrique par période (diminuer la colonisation bactérienne de l’estomac et les PNPathies)

Différents arguments cliniques en faveur d’une NE en continue (tolérance)

29


CYCLIQUE / CONTINUECYCLIQUE / CONTINUE

Bonten, Am J Crit Care Med 1996

Étude prospective contrôlée (60 malades VM)• diminution légère du pH dans le groupe NE cyclique (3,2 - 2,2)• pas de diminution de la colonisation gastrique (80% deux groupes)• pas de diminution de la fréquence des PNPathies acquise (continue vs cyclique: 3/5)

Meilleure tolérance de la NE continue

30




ville

gastro entérologue

ville



continue (24h)

(diminue PNPathie)

continue (24h)


lente : continue


continue (24h)

(diminue PNPathie)

continue (24h)

(diminue PNPathie)


position ½ assise

position ½ assise





si > 100ml)

31


DIAMETRE SONDEDIAMETRE SONDE

La présence de la SNG favorise les reflux gastro œsophagiens

Diamètre de la sonde: Analyse multi factorielle sur les facteurs de risque de survenue de PNPathies acquises sous VM.(prouvées microbiologique)

La NE est un facteur de risque OR 11,8 (1,4-98,5 p=0,022)Le diamètre externe n ’est pas un facteur de risque (2,28 mm vs 6 mm)

17 malades VM, étude randomisée, cross over, produit isotopique deux diamètres externes de SNG : 2,85 mm / 6 mmpas de différence de la détection de la radioactivité [ cpm (log 10) cumulatif ]:

pharynx: 3,1 + 0,4 / 3,3 + 0,3trachée: 1,7 + 0,3 / 1,8 + 0,3

Drakulovic, Lancet 1999

Ferrer, Ann Int Med 1999

32

MODALITES PRATIQUES VOIE D’ABORD MODALITES PRATIQUES VOIE D’ABORD

INTERET GASTROSTOMIEINTERET GASTROSTOMIE

Etude randomisée: NE et accidents vasculaires cérébraux

SNG n=14 Gastrostomie n=16

p

Apports énergétique effectivement reçu / prescrit

63% 100%

Moyenne de modification du poids 2,2 kg - 2,6 kg < 0,03

Mortalité 6 semaines 57% 12% < 0,05

Norton, Br Med J 1996

Bénéfices de la gastrostomie et diminution des PNPathiesnon retrouvés dans toutes les études Absence d ’études cliniques chez le malade agressé

33




ville

gastro entérologue

ville



continue (24h)

(diminue PNPathie)

continue (24h)


lente : continue


continue (24h)

(diminue PNPathie)

continue (24h)

(diminue PNPathie)


position ½ assise

position ½ assise





si > 100ml)

34


POSITION PATIENTPOSITION PATIENTPlusieurs études ont mis en évidence le rôle de la position proclive dans la diminution des pneumopathies

Drakulovic, Lancet 1999; Cook, JAMA 1998Kollef, JAMA 1993; Castel, Clin Nutr 2005

Décubitus dorsal (n=47)

Proclive (45°) (n=39)

p

Pneumopathie diagnostique clinique 16 / 47 (34%) 3 / 39 (8%) 0,003

Pneumopathie diagnostic biologique 11 / 47 (23%) 2 / 39 (5%) 0,018

Incidence /1000 jours de VM des pneumopathies cliniques / biologique

41,2 / 28,4 10,9 / 7,3

Total patients 16: gastrostomie reflux par pH métrie

Décubitus dorsal Proclive 45°

Nbre reflux 45 + 78 48 + 76

Nbre reflux > 5 mn 2 + 4 2 + 5

Temps pH < 4 57 + 99 61 + 109

35




ville

gastro entérologue

ville



continue (24h)

(diminue PNPathie)

continue (24h)


lente : continue


continue (24h)

(diminue PNPathie)

continue (24h)

(diminue PNPathie)


position ½ assise

position ½ assise





si > 100ml)

36


POSITION EXTREMITE SONDEPOSITION EXTREMITE SONDESonde Naso Gastrique (SNG) / Sonde Naso Jéjunale (SNJ)

Etude prospective randomisée multicentrique

SNG n=51 SNJ n=50 p

distension abdominale 4 (8%) 5 (10%) 0,9

vomissement 2 (4%) 4 (8%) 0,4

diarrhée 7 (14%) 7 (14%) 0,97

constipation 3 (6%) 2 (4%) 1

VRG > 300ml 25 (49%) 1 (2%) < 0,001

apports énergétiques reçus (kcal/j)

1237 + 342 1286 + 344 0,5

PNPathie nosocomiale 20 (40%) 16 (32%) 0,4

mortalité 22 (43%) 19 (38%) 0,6

Montejo, Crit Care Med 2002

37



Heyland, J Parent Enteral Nutr 2002

RR: 0,76; Intervalle Confiance 95%: 0,59-0,99

38



Heyland, J Parent Enteral Nutr 2002

RR: 0,93; Intervalle Confiance 95%: 0,72-1,20

39




ville

gastro entérologue

ville



continue (24h)

(diminue PNPathie)

continue (24h)


lente : continue


continue (24h)

(diminue PNPathie)

continue (24h)

(diminue PNPathie)


position ½ assise

position ½ assise





si > 100ml)

40


AUGMENTATION PAR PALLIERAUGMENTATION PAR PALLIER

NE précoce n=75

NE tardive n=75 p

protocole besoins totaux dès J1

20% besoins pdt 4 j puis besoins totaux

apports quotidiens (kcal/j) 474 + 400 126 + 115 < 0,001

apports énergétiques reçus / besoins pdt 5 j

27,9% 7%

pneumopathie 37 (49,3%) 23 (30,7%) 0,02

diarrhée à Cl. difficile 10 (13,3%) 3 (4%) 0,042

durée moyenne de séjour (réa) 13,6 + 14,2 9,8 + 7,4 0,043

mortalité 15 (20%) 20 (26,7%) 0,334

Ibrahim, J Parent Enteral Nutr 2002

41


AUGMENTATION PAR PALLIERAUGMENTATION PAR PALLIER

Réanimation neuro chirurgicale et Ventilation Mécanique

NE palier n=41 NE « agressive » n=41

p

protocole 15 ml / h (augmente/ 8h)

60 – 80 l/h

apports énergétiques reçus / besoins estimés

36,8% 59,2% 0,0008

évolution favorable à 3 m 39% 61% 0,08

évolution favorable à 6 m 61% 68% 0,64

% patients avec une infection 85% 61% 0,02

% patients avec une complication 61% 37% 0,046

Taylor, Crit Care Med 1999

42

MODALITES PRATIQUESMODALITES PRATIQUESConférence consensus : nutrition

agressé Oct. 97 (1)Consensus : pneumopathies d’inhalation du

patient agressé 2002 (2)

continue (24h) améliore tolérance continue (24h) diminue les inhalations

sonde par voie nasale ne pas changer le calibre de la sonde si celui ci est grand gastrostomie seulement si NE > 4 s

position proclive position proclive > 30°- 45°

naso jéjunale si risque élevé d’inhalation : ATCD inhalation, intubation, vomissement, VGR

élevé, décubitus dorsal, coma

progression par paliers (palier/12h) progression par paliers (objectif 72 h)

VGR / 6 h (arrêt NE si > 200 ml) VGR n’est pas systématiquement surveillé > 500ml arrêt NE 200< < 500 ml algorithme décisionnel <200 semble bien tolérée évaluation

Prokinétiques accélèrent la vidange gastrique

(pas de preuve d’intérêt clinique)

Prokinétiques si risque élevé d’inhalation

(1) Conférence de consensus: Nutr Clin Métabol 1998.(2) Mc Clave, J Parent Enteral Nutr 2002

43

HISTOIRE CLINIQUEHISTOIRE CLINIQUE Mme M. 70 ans hospitalisée depuis plusieurs semaines pour un AVC du tronc ATCD: cardiopathie hypertensive avec IC globale? DNID




TYPE MELANGE UTILISEFibresPlace immuno nutrition

44




ville

gastro entérologue

ville


polymérique normo

protéique, normo

énergétique

polymérique normo

protéique, normo

énergétique

polymériquehyper

protéique hyper

calorique

polymérique normo

protéique, normo

énergétique

polymériquehyper

protéique hyper

calorique

polymérique normo

protéique, normo

énergétique

fibre + fibre 0 fibre controversée

semi élémentaire

non indiquée

45

IMMUNO NUTRIMENTIMMUNO NUTRIMENT

Patients de réanimation intolérants à la NE randomisée double aveugle, intérêt de la GLN

NPT + GLN n=42 NPT n=42

Mortalité en réanimation 17 22

Mortalité hospitalière 1 3

Mortalité après la sortie 0 3

Moralité globale p=0,049 18 28

Griffiths, Nutrition 1997

46

IMMUNO NUTRIMENTIMMUNO NUTRIMENTImpact immunonutrition sur les complications infectieuses

Heyland, JAMA 2001

patient« agressé »: RR 0,96; 95% CI, 0,77-1,2chirurgie réglée: RR 0,53; 95% CI, 0,42-0,68; p = 0,002

47


Heyland, JAMA 2001

Impact immunonutrition sur la mortalité

48

IMMUNO NUTRIMENTIMMUNO NUTRIMENTconséquences Nbre

étudesOR IC 95% p

infection paroi 15 0,46 0,30-0,69 0,003

abcès péritoine 6 0,26 0,12-0,58 0,0005

PNPathie noso 11 0,54 0,35-0,84 0,007

bactériémie 9 0,45 0,29-0,69 0,0002

Infection urine 10 0,66 0,43-1 0,05

sepsis 5 0,45 0,14-1,45 0,18

DMV 2 0,21 0,09-0,52 0,0007

ARDS 1 NS

diminution jours de VM 7 2,25 0,5-3,9 0,009

diminution j séjour réa 8 1,6 1,2-1,9 <0,0001

diminution j séjour réa 12 3,4 2,7-4 <0,0001

Montejo, Clin Nutr 2003

49


Montejo, Clin Nutr 2003

Mortalité: OR 1,1; CI 95%: 0,85-1,42

50


Étude prospective randomisée double aveugle

NPT + GLN n=58

NPT n=56 p

Taux de complications 41,4% 60,7% <0,05

Taux d’infection / patient 0,45 + 0,6 0,71 + 0,73 <0,05

Incidence PNPathie 10 19 <0,05

Mortalité précoce 2 2 NS

Survie 6 mois 42 47 NS

Déchelotte, Crit Care Med 2006

51

CONCLUSIONCONCLUSION Nécessiter d’avoir et d’appliquer des procédures écrites concernant la nutrition

Importance de l’apport calorique réellement reçu par rapport aux besoins estimés

A chaque fois que c’est possible il faut privilégier la nutrition entérale

De plus en plus d’arguments en faveur de l’utilisation de l’immunonutrition

Contrôle strict de la glycémie

Documents

Nutrition en Réanimation: Entérale, Parentérale, Immuno-nutrition S ANTOUN Comité Liaison Alimentation Nutrition 20 Mars 2006