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Nutr. Clin. M&abol. 1996 ; 10 : 167-175 CONFI RENCE du XV e symposium de la SFNEP Nutrition parent rale de longue dur e chez l'adulte Bernard Messing H6pital Saint-Lazare, Groupe hospitalier Lariboisi~re et INSERM U290, 75010 Paris. R~sum~ La nutrition parent~rale fi domicile (NPAD) voit croltre sa prevalence, chez l'adulte, essentiellement par une augmentation de sa population ayant une insutlisance intestinale non SIDA, non cancer, et dont la probabilit~ de survie fi 5 ans atteignait 75% fi la fin des ann~es quatre-vingts. PrOs de 50 % de cette population re~oit en effet une NPAD de longue dur~e, c'est-/k-dire sup~rieure fi deux ans (NPLD) dont 75 % de patients ayant un syndrome de gr~le court. La NPLD concerne donc les pa- tients ayant une insutfisance intestinale jug~e irre- versible pour l'esquels l'alternative m~dicale (fac- tears trophiques), et/ou chirurgicale (segment de gr~le antip~ristaltique chez l'adulte, transplantation intestinale chez l'enfant et l'adulte) est ici analys~e. La raise en ~vidence d'un marqueur biologique de masse intestinale fonctionnelle serait donc un pas d~cisif pour d~finir l'insuttisance intestinale irrever- sible indiquant ainsi un des traitements alternatifs de la NPLD, avant que ne surviennent les compli- cations s~v~res de celle-ci, dont la th~saurismose lipidique et l'h~patopathie d~compens~e. La NPLD comporte des besoins en substrats sp~cifiques du fait de la dur~e de traitement et de la pathologie causale trait~e. Afin de d~montrer que l'industrie a la n~cessit~ de d~velopper de nouveaux produits Correspondance : Pr. B. Messing, H6pital Saint-Lazare, 107 bis, rue du Faubourg-Saint-Denis, 75010 Paris. Conf6rence donn6e & roccasion du XVe symposium de la SFNEP, Bordeaux, d6cembre 1995. Regu pour publication le 31 juillet 1996, accept6 le 14 aoet 1996. 167

Nutrition parentérale de longue durée chez l'adulte

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Nutr. Clin. M&abol. 1996 ; 10 : 167-175

CONFI RENCE du XV e symposium de la SFNEP

Nutrition parent rale de longue dur e chez l'adulte

Bernard Messing

H6pital Saint-Lazare, Groupe hospitalier Lariboisi~re et INSERM U290, 75010 Paris.

R~sum~

La nutrition parent~rale fi domicile (NPAD) voit croltre sa prevalence, chez l'adulte, essentiellement par une augmentation de sa population ayant une insutlisance intestinale non SIDA, non cancer, et dont la probabilit~ de survie fi 5 ans atteignait 75% fi la fin des ann~es quatre-vingts. PrOs de 50 % de cette population re~oit en effet une NPAD de longue dur~e, c'est-/k-dire sup~rieure fi deux ans (NPLD) dont 75 % de patients ayant un syndrome de gr~le court. La NPLD concerne donc les pa- tients ayant une insutfisance intestinale jug~e irre- versible pour l'esquels l 'alternative m~dicale (fac- tears trophiques), et/ou chirurgicale (segment de gr~le antip~ristaltique chez l'adulte, transplantation intestinale chez l'enfant et l'adulte) est ici analys~e. La raise en ~vidence d'un marqueur biologique de masse intestinale fonctionnelle serait donc un pas d~cisif pour d~finir l'insuttisance intestinale irrever- sible indiquant ainsi un des traitements alternatifs de la NPLD, avant que ne surviennent les compli- cations s~v~res de celle-ci, dont la th~saurismose lipidique et l'h~patopathie d~compens~e. La NPLD comporte des besoins en substrats sp~cifiques du fait de la dur~e de traitement et de la pathologie causale trait~e. Afin de d~montrer que l'industrie a la n~cessit~ de d~velopper de nouveaux produits

Correspondance : Pr. B. Messing, H6pital Saint-Lazare, 107 bis, rue du Faubourg-Saint-Denis, 75010 Paris. Conf6rence donn6e & roccasion du XV e symposium de la SFNEP, Bordeaux, d6cembre 1995. Regu pour publication le 31 juillet 1996, accept6 le 14 aoet 1996.

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en ce domaine, la recherche multicentrique, compte tenu d'un nombre limit6 de patients /l travers les centres agr66s de NPAD, doit ~tre poursuivie et renforc6e.

Mots-cl@s : Gr@le court, marqueurs biologiques, nutrition parenterale a domicile, prevalence, substrats sp@cifiques.

Introduction

L'utilisation de la voie parent6rale pour la nutrition presuppose l'impossibilit~ d'utiliser la voie ent6rale, voie physiologique de nutrition, dans le but de trai- ter la d6nutrition ou de pr~venir sa survenue. L'indi- cation d'une nutrition parent6rale (NP) r6sulte donc de l'existence d'une insuffisance intestinale absorp- tive. Celle-ci est soit primaire de cause m6dicale, c'est-fi-dire, atrophie villositaire totale et diffuse, ou chirurgicale, c'est-/t-dire, r6section intestinale ~ten- due soit secondaire de cause m6dicale, c'est-/t-dire pseudo-obstruction intestinale chronique, ou chirur- gicale, c'est-/t-dire complication postop6ratoire avec solution de continuit~ digestive telle que j~junosto- mie transitoire avant r~tablissement de continuit6 avec l'intestin sous-jacent. A c e s indications classiques de NP, que l'on peut qualifier de b6nignes mais chroniques, et qui, lorsque leur dur~e pr6visible d@asse quatre/ t six semaines, peuvent ~tre men6es fi domicile (NPAD) de fagon cyclique nocturne [1, 2], dans le cadre d'une activit6

de centre ag r~ hospitalo-universitaire reconnue par le minist~re de tutelle par la circulaire 84.B.76. [3], s'ajoutent d'autres indications que l'on peut qualifier de malignes, au sens pronostique, et qui recouvrent, en association avec l'insuffisance intestinale, soit une pathologie n~oplasique active, soit une positivit6 VIH au stade SIDA.

L'6volution d6mographique des indications fi la NPAD, fi travers les centres agr66s, depuis leur reconnaissance officielle en 1984, est indiqu~e dans le tableau I. Les chiffres appellent au moins deux commentaires. Premi6rement le doublement des in- dications en centres agr66s en dix ans [4] s'est fait plus pour les indications classiques que pour les autres indications, domaine ot~ est apparue l'indica- tion SIDA [5, 6] sans que ne progresse notablement l'indication cancer [7, 8]. La NPAD, fi partir de la structure des centres agr66s, a donc eu ces dix der- nitres ann6es la capacit6 d'admettre les patients adultes qui n~cessitaient [9, 10] d'etre trait~s fi domi- cile et ce avec une incidence moyenne en 1993-1995 pour l'insuffisance intestinale non cancer non SIDA

Tableau I ." Evolution des indications ~ la N P A D chez l'adulte en France

P6riodes 1986-88 (P1) 1993-95 (P2) P2/P1

Moyenne par an 85 174 2,0

INDICATIONS CLASSIQUES : Vasculaire 14 33 2,1 Radique 11 22 2,0 Crohn 9 29 3,2 Autres 17 32 1,9

Sous-total : 51 (60 %) 116 (67 %) 2,3

AUTRES INDICATIONS : Cancer 34 35 1,0 SIDA 0 24

Sous-total : 34 (40 %) 59 (33 %) 1,7

* Donn6es non publi6es issues d'enqu~tes aupr~s des centres agr66s adultes.

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N U T R I T I O N PARENTI~RALE DE L O N G U E DURI~E

de 2,496 patients adultes/an/106 adultes. Deuxi+me- ment, il est possible que l ' incidence annuelle moyenne 1993-1995 pour l'insuffisance intestinale cancer (0,759) et SIDA (0,500) soit sous-estimbe puisque des patients avec ces indications regoivent/t domicile des apports nutritifs, le plus souvent pour de tr~s courtes dur~es, hors centre agr66. Quoi qu'il en soit, en France, la NPAD adulte en centre agr66 a repr6sent6 en 1993-1995 une incidence moyenne 6gale/t 3,755 pat ients/an/106 personnes adultes. S'il semble logique de penser que c'est parmi les patients de NPAD que se trouvent ceux qui nbcessi- tent une NP de longue duroc (NPLD), reste ~t en d6finir le terme puis les aspects particuliers, ce que d6veloppe le pr6sent exposb ainsi divis6 en deux parties : -Quel le d6finition peut-on donner/ t la NP LD ? Quelle est sa population et quel est le pronostic de celle-ci ? Quelle alternative fi la N P L D ? - Y a-t-il des besoins et des complications sp6cifiques /t la N p L D ? Quelle est leur signification pronostique et th6rapeu- tique ? Notre propos, non exhaustif, s'appuie en partie sur l'exp6rience du centre agr66 de NPAD de l'h6pital Saint-Lazare et pose plus de questions qu'il n'en r6sout.

Quelle ddfinition peut-on donner la NPLD ?

D~finitions de la NPLD et de sa population

Les candidats fi la NPLD sont sans nul doute recru- tbs parmi les patients de NPAD. Ainsi, le tableau II

indique, pour les patients adultes de notre centre (1980-1994), le nombre et les indications de la NPAD, et parmi celles-ci le pourcentage des patients ayant eu une N P L D d'une dur6e sup6rieure fi 24 mois. Comme attendu, il apparak que ni le SIDA ni le cancer, bien qu'ils repr6sentent le tiers des indications de la NPAD, ne contribuent significati- vement / t la NPLD ; par contre, au sein de l'insuffi- sance intestinale << b6nigne mais chronique >> [9], repr6sentant le groupe des indications classiques fi la NPAD, qu'elle soit de cause m6dicale ou chirurgi- cale, 46% des patients n6cessitent une NPLD, et parmi ceux-ci 87 % des patients ont un syndrome de gr61e court (SGC), d6fini par une longueur de gr~le restant < fi 150 cm. Pour le groupe des 217 patients en NPAD pour insuffisance intestinale << b6nigne mais chronique >> de l'6tude franco-belge [9], le sous- groupe des patients recevant une N P LD 6tait de 100 soit 46 % des patients et parmi ceux-ci, 67 % avaient un SGC [9]. Ainsi, le pourcentage des patients rece- vant une NPLD d'une dur6e sup@ieure/t deux ans est-il identique/t partir des deux estimations pr6c6- dentes, et pr incipalement constitub par le SGC, quelle qu'en soit l'~tiologie (Tableau III).

Cette duroc de deux ans constitue-t-elle une limite per t inente qui permet de classer les patients de N P A D ayant ou non une insuffisance intestinale irr6versible? Le SGC consti tue ici un mod6le, puisque les patients adultes ayant ce syndrome peu- vent tirer b~n6fice d'une adaptation de leur intestin restant. Sans prbjuger de son degr6, moins grand chez l 'homme adulte [11] que chez l'animal [12], la vitesse de sevrage fi la NPAD des patients ayant un SGC pourrait en t6moigner. En ce domaine, nous avons observ6 que 95 % des patients sevr6s l'btaient dans les deux ans (dont pr6s de 25% entre 3 et 24 mois) suivant la derni@e modification, compre-

Tableau H ." Indications des pat ients de N P A D * d'une durde > 2 ans

INDICATIONS CLASSIQUES : Infarctus m6sent6rique 18 / 34 52,9 % Intestin radique 20/46 43,5 % Crohn 9/24 37,5 % POIC ° 5/10 50,0 % Malabsorption 3/12 25,0 % Volvulus 3/3 100,0 % Postop6ratoire 10/20 50,0 % moyenne ." 68/149 45,6 %

AUTRES INDICATIONS : SIDA : 0/36 0,0 % Cancer : 1/38 2,6 %

* Centre agr6~ pour l'adulte de l'h6pital Saint-Lazare, 1980-1994. o Pseudo-obstruction intestinale chronique.

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Tableau III: Pronostic des patients de NPAD* d'une dur4e > 2 ans

DIAGNOSTIC PRONOSTIC SGC ° Sevr6s D6c6d~s En cours

Infarctus m~sent6rique (n = 18) : Intestin radique (n = 20) : Crohn (n = 9) : POIC °° (n = 5) : AVT °° (n = 3) : Volvulus (n = 3) : Postop6ratoire (n = 10) :

Total (n = 68)

18 2 2 14 18 1 5 14 9 0 1 8 1 0 0 5 0 0 3 0 3 0 1 2 10 1 3 6

87% 6% 22% 72%

° Syndrome de gr6le court (gr~le restant < 150 cm) : oo pseudo-obstruction intestinale chronique et atrophie villositaire totale. * Centre agr66 pour l'adulte de l'H6pital Saint-Lazare : 1980-1994.

nant le r6tablissement de Continuit6, de leur circuit digestif [13]. Ce temps de sevrage est 6galement retrouv6 dans notre centre (Tableau III). Ainsi une telle dur6e apparait-elle raisonnable, au moins pour le SGC, pour : -qualif ier ce type d'insuffisance intestinale comme ~tant irr6versible ; - m o n t r e r ainsi la forte probabilit~ de d6pendance d6finitive ~ la NPAD ; - ind iquer en consequence la mise en place pour ces patients de programmes m6dico-chirurgicaux alter- natifs (cf ci-dessous) /t la NPAD, jug6e sans eux, d6finitive.

Pronostic des patients de N P L D

Faute jusqu'fi pr6sent d'une d6finition de la dur6e de la NP LD dans la litt6rature des patients d6finitive- ment d6pendants de la NPAD (plus de deux ans dans notre exp6rience) le pronostic sp6cifique des patients de NPLD, fi la diff6rence des patients de NPAD [9], n'a pas 6t6 pr6cis6e. II s'agit des patients ayant une insuffisance intestinale jug6e irr6versible, qu'elle soit chez l'adulte cons6cutive au SGC ou, beaucoup moins fr6quemment, fi une insuffisance fonctionnelle intestinale, qu'elle soit muqueuse (atro- phie villositaire) ou neuromusculaire (pseudo-obs- truction intestinale). Le tableau III rapporte le pour- centage de ces patients qui, dans notre centre, ont 6t6 sevr6s (6 %), sont d6c~d6s (22 %) ou restaient en NP LD (72 %). Ainsi, le nombre des patients de NPLD peut 6tre estim~ comme suit : 46,8 % ayant plus de 2 ans de NPAD avec un taux de survie de 71% soit 33 % de la population de NPAD. Si l'on prend alors en compte la pr6valence de la NPAD adulte au 01.01.1996, qui est de 4,40 patients adultes/106 habitants adultes, on peut estimer en France le nombre de patients en NP LD fi 206 x 33 % soit 68 patients. Ce chiffre per-

met ainsi de pr6ciser le nombre probable de patients qui, en France, pourraient b6n6ficier des strat6gies alternatives/t la NPLD.

Quelle alternative fi la N P L D ?

Avant d'envisager les propositions de l'alternative fi la NPLD, il faut rappeler qu'il serait utile de pouvoir b6n6ficier de marqueurs de l'insuffisance intestinale, pr6dictifs de la d6pendance d6finitive fi la NPLD. Malheureusement, on ne dispose pas aujourd'hui du << Facteur V de l'intestin >>. Cependant, on peut pen- ser que le dosage plasmatique de la citrulline est peut-6tre une des solutions au probl6me. En effet, dans notre 6quipe, Crenn et al. viennent de d6mon- trer une tr6s forte corr61ation entre la citrullin6mie post-absorptive et la longueur de t'intestin restant au cours du SGC [14], longueur mesur6e par opisom6- trie, m6thode de mesure des distances sur carte, ici appliqu6e au transit baryt6 du gr~le [15]. Cette ap- proche constitue une approche biochimique du SGC [14]. La citrulline parait ~tre un bon candidat de la masse fonctionnelle intestinale car cet acide amin6 non essentiel : -n 'es t apport6 ni par l 'alimentation ni fourni par la prot6olyse car cet acide amin6 n'est pas incorpor~ dans les prot6ines ; - sa synth+se de novo se fait dans l'organisme fi partir de la glutamine via une enzyme fi forte concentration ent6rocytaire, la pyrolline-5-carboxylate synthase ; -seule la citrulline produite au niveau ent6rocytaire, fi la diff6rence de celle produite par l 'h6patocyte au cours de l'ur6ogen~se, passe dans la circulation sys- t6mique, o~ elle sert alors de pr6curseur /t la syn- th6se r6nale d'arginine. L'int6r~t de la citrullin6mie comme marqueur de la masse intestinale fonction- nelle reste/t pr~ciser dans d'autres mod61es d'insutti- sance intestinale que le SGC.

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N U T R I T I O N PARENTI~RALE DE L O N G U E DURl~E

En France, l ' augmenta t ion de l ' incidence de la NPAD chez l'adulte a 6t6 de 19 % entre le 1 er janvier 1994 et le 1 er janvier 1996. Si cette tendance se confirmait, la pr6valence de la NPAD pourrait at- teindre 7,49/106 adultes au 1 er janvier 2001. Cette progression est largement expliqu6e par les patients en NPAD qui, ayant une insuffisance intestinale << b6- nigne mais chronique ~>, on t / t la fin des ann6es 1980 une probabilit6 de survie/t 5 ans de 75 % [9]. Cette progression rend imp6ratif en France le d6velope- ment de traitements m6dico-chirurgicaux [16-20], al- ternatifs A la N P L D pour insuffisance intestinale autrement irr6versible. La premiere option est pr6- sentement chez les patients ayant un SGC, l'adminis- tration pendant quatre semaines d 'hormone de crois- sance recombinante associ6e au long cours/ t la fois fi une nutritrion enrichie en glutamine IV et orale e t / t un r6gime modifi6 enrichi en polysaccharides fermen- tescibles par le c61on [16]. Avec un tel schema th6ra- peutique, Byrne et aL ont obtenu, apr~s un suivi de un an un taux de sevrage de la NPAD de 40 % et une r~duction de la fr6quence des perfusions nutritives dans 40 autres pour cent chez 47 adultes d~pendants de la N P A D depuis 6 ans, pour un SGC d'une longueur restante de 100 cm sans c61on et de 50 cm avec c61on. Cette utilisation conjointe de facteurs trophiques hormonaux (GHr...) et de substrats intes- tinaux sp6cifiques (glutamine, acide gras fi chaine courte : butyrate, propionate, ac6tate) parait donc tr+s prometteuse, bien qu'elle n'ait pas 6tabli la part sp~cifique des uns et des autres, pour aider au sevrage des patients de NPLD. La deuxi~me option est la chirurgie reconstructrice du SGC, et en premier lieu la mise en place en antip6ristaltique d'un segment de gr~le de 8/t 12 cm de long au niveau distal j6junal et anastomos6 fi la partie du cblon restant lorsque la valvule il6oc~ecale est absente [18]. Pr6sentement, pour une s6rie de huit patients dont la longueur de gr~le restant 6tait de 40 [25-70] cm, nous avons observ6 un sevrage pour les quatre patients dont la dur6e de suivi a 6t6 sup~rieure fi 4 ans et une r~duc- tion de la fr6quence des perfusions nutritives dans les quatre autres cas. On peut penser que le court seg- ment antip6ristaltique de gr~le ralentit le transit, am~liore l 'absorption [21-23] et jouant le r61e d'une n6o-valvule il~oc~ecale, participe au sevrage des pa- tients ayant un SGC [18]. La troisi~me option, plus radicale mais plus/t risque, consiste en la transplan- tation intestinale [19, 20]. A la diff6rence des deux pr6c6dentes, elle concerne la totalit6 des patients ayant une insuffisance intestinale. Dans la publica- tion r~cente du registre international de transplanta- tion intestinale, pour 180 transplantations effectu6es entre 1985 et 1995 chez 178 patients dont 55 % avant l'~ge de 10 ans et 10 % apr6s l'fige de 40 ans, 64 % l'ont ~t~ pour SGC, 13 % pour syndrome de malabsorp- tion, 13 % pour tumeur, 8 % pour pseudo-obstruction

intestinale chronique [20]. Sous immunosuppression par le tacrolimus ou FK506 (n = 129), la survie a 6t6 meilleure que sous ciclosporine (n = 49), e t a 6t6/t 1 et 3 ans, en pourcentage de 83/47 pour l'intestin seul, de 60/40 pour intestin + foie et de 59/43 pour la transplantation multivisc6rale. Parmi les 86 survi- vants (38 %), 78 % 6taient sevr6s de nutrition paren- t6rale, 12 % avaient une r6duction de la fr6quence des perfusions et 10 % 6taient sous NPAD apr6s d6trans- plantation. La survie a 6t~ meilleure apr6s transplan- tation de l'intestin seul versus intestin + foie, et la plupart des d6c6s a 6t6 due/t une immunosuppression << intense >> ; ainsi, Gran t consid6re-t-il que <~ la conservation du patient doit ~tre une priorit6 par rapport /t celle du greffon >~, puisqu'il est toujours possible de remettre le patient en nutrition parent6- rale [20]. A titre de comparaison, les patients de NPAD, candidats potentiels /t la transplantation, c'est-fi-dire patients ayant un SGC < 50 cm et gtg6s de moins de 60 ans (n = 41), ont eu dans l'6tude franco-belge une probabilit~ de survie fi deux ans de 90 % [9]. Ainsi, semble-t-il actuellement raisonnable de consid6rer comme candidats/ t la transplantation intestinale le sous-groupe des patients dont la NPLD pr6visible, ou en cours, comporte un risque proba- blement accru de mortalit6 secondaire aux complica- tions de la NPAD, telles que thrombose extensive de la veine cave sup6rieure, anomalies hydromin6rales s6v~res ou h6patopathie cholestatique fibrosante 6vo- lutive [24, 25].

Besoins et complications sp(~cifiques b la NPLD ?

Y a-t-il des besoins sp~cifiques en N P L D ?

Dans notre centre, chez 27 patients en NPAD depuis 53+/-8 mois, une 6valuation ~, 17+/-7 mois d'inter- valle de la composition corporelle par absorptiom6- trie biphotonique a montr6 une prise de poids et de masse grasse significative associ~e / tune r6duction non significative de la masse maigre tandis que le contenu min6ral osseux lombaire restait inchang6. Ce fait montre une efficacit6 m~diocre, de la N P L D au plan nutritionnel sugg6rant que l 'optimisation de la N P L D reste d'actualit& Sans ~tre exhaustif, on peut rappeler bri6vement les faits m6boliques suivants.

En rapport avec la voie de nutrition

-A v ec des solutes standard, le bilan prot6ique net, corps entier, 6tudi6 /t l'aide de la 13C-Leucine, est difficile fi positiver par voie parent6rale [26].

Malgr6 l 'adjonction de glutamine, le bilan pro- t~ique h6patique net &udi~ par le flux de 2H-ph~ny- lalanine se positive par nutrition veineuse et par voie ent6rale de fagon comparable, mais au prix d'une

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B. MESSING

prot6olyse h6patique intense par voie veineuse et non par vole ent~rale [27, 28]. - L e bilan prot6ique net corps entier reste indiff6rent en nutrition iso- et normocalorique au rapport glu- cido-lipidique [26]. -L 'oxydat ion des lipides riches en AGPE reste faible en nutrition iso- et hypercalorique lors de perfusions en m61anges ternaires [29].

En rapport avec la pathologie traitde

-Selon le degr6 du SGC, > ou < 60 cm de gr~le restant, appara~t en NPLD : un abaissement signifi- catif par rapport aux contr61es, de la taurine plas- matique, de la citrulline et de son produit de trans- format ion r6nale, l 'arginine [14, 30]. En module experimental de gr~le court, ce dernier acide amin~ est effondr6 au niveau tissulaire [31] ce qui sugg~re que l'arginine et son pr6curseur la citrulline devien- nent semi-essentiels en cas de gr~le tr~s court. -I1 existe au cours du SGC (< 150 cm), quelle que soit la longueur de gr~le restant, un effondrement du taux de tauroconjugu6s par rapport aux glycoconju- gu6s s6riques, ind~pendant du taux de taurine plas- matique, indiquant que la perte intestinale majeure des sels biliaires secondaire fi la r6section il6ale, est non compens6e par la synth6se endog+ne de tauro- conjugu6s, sugg6rant ainsi que la taurine devient un acide amin6 semi-essentiel dans cette circonstance. - A l'inverse, au cours du SGC, le taux de glutamine plasmatique s'616ve tandis que le flux de la 5N-gluta- mine s'abaisse [32, 33], sugg6rant que la masse intesti- nale, chez le non-d6nutri, est un des r~gulateurs de l'6change interorgane de glutamine. De plus, le flux de 15N-glutamine s'61~ve en nutrition parent~rale avec acides amin6s standard sans glutamine [34], mettant

ainsi en doute le b6n6fice, au cours du SGC, de la suppl6mentation de glutamine [16]. - E n cas de SGC avec continuit6 colique, et en pr6sence d'une hyperphagie compensatrice/t la ma- labsorption [35], il est mis en 6vidence une hyperac~- tat6mie cons6cutive /t la fermentation colique des sucres [36]. Cette hyperproduction d'ac6tate est fi la fois b6n6fique (r6cup6ration ~nerg6tique syst6mique notable [36], hyperproduction mole/ t mole de bicar- bonate, r6duction de la calciurie). Mais elle est po- tentiellement d6l&+re (inhibition de la lipolyse, r6- duction de l'oxydation lipidique, l'ac6tate devenant le substrat ~nerg6tique le mieux oxyd6 [37]). - E n cas d'atrophie villositaire rebelle, le flux de 13C- leucine s'61+ve consid6rablement, et non pas, paradoxe apparent, celui de 15N-glutamine, tandis que parall61e- ment, la masse maigre diminue, indiquant ainsi le r61e important de l'intestin, en cas d'acc61~ration du turn over ent6rocytaire, dans l'6conomie prot6ique syst6- mique. Ces faits m6taboliques indiquent bien la n6ces- sit6 de consid6rer le probl6me des substrats sp6cifiques /t la nutrition optimale en NPLD, selon la pathologie causale, d'autant qu'ils sont impliqu6s avec certaines des complications de ce traitement.

Y a-t- i l des compl i ca t ions sp~cifiques en N P L D ?

D~ficits et exc6s [38] en oligo616ments qui peuvent survenir en NPLD sont cit6s dans le tableau IV ; le lecteur int6ress~ peut se reporter/t une revue g6n6- rale sur le sujet [39]. Les besoins en oligo616ments peuvent ~tre modifi6s soit par l'importance des per- tes intestinales (augmentation des besoins en Zn), soit par la survenue d'une complication (cholestase) /t laquelle its peuvent d'ailleurs contribuer (diminu- tion des besoins en Mn, Cu, Fe) [40, 41].

Tableau IV: Elbments traces et NPLD

D6ficits

S e :

Cr : Mo

C u :

Zn : I :

Exc~s Fe : AI: Mn :

Probabilit6 de survenue

+ cardiomyopathie GPX ° (B) - Diab~te (B) + Coma, ? Met, UricOmie, X Ox

S des fibres longues S Ox ° (B) + An6mie ar~g6n~rative Hbme-Synthase (B) + Acrodermatitis (diarrh6e) (A) + Goitre (NPE, allergie iodur6e) I ur (B)

Complications Marqueurs biologiques

+ Th6saurismose Perls, ferritine (B) + ost6opathie porotique (B) + S extrapyramidal R M N (B)

D61ai de survenue

° Enzymes : Gpx: Gluta th ion peroxydase, Xox et Sox: Xanth ine et Sulfite oxydase, probabilit6 + / , et d~lai de survenue en semaines (A), en mois (B).

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NUTRITION PARENTI~RALE DE LONGUE DURI~E

Le taux des infections en NPAD est accru au cours de l'immunod4pression secondaire au VIH [5], mais il peut l'~tre en NPLD si surviennent par exemple des d6ficits vitaminiques, une malnutr i t ion pro- t6ique, une d6pl6tion en arginine [31, 42], une sur- charge du syst6me r6ticulo-endoth~lial en lipides. La fronti6re entre complications m6taboliques et tech- niques, en particulier infectieuses, est donc vite fran- chie. Le d4faut de synth6se prothique et l'6ventuelle malnutr i t ion prot6ique peuvent ~tre aussi bien cons6cutifs au d6ficit d'un seul acide amin6 essentiel (voire semi-essentiel !) dit en l'occurence limitant, qu'fi un d6faut de min6raux (Mg par exemple) [43] ou d'oligo616ments (Zn par exemple). Le chemin qui m6ne /t la nutrition optimale est donc 6troit ; ce d'autant que la voie de nutrition parent6rale n'est pas la voie physiologique, qu'elle est passive pour le sujet, court-circuitant le filtre m4tabolique intestinal et h6patique, exposant ainsi au m6tabolisme anor- mal et fi l 'accumulation de certains de ses consti- tuants (acides gras polyinsatur6s, phospholipides et apparition de la lipoprot6ine X, A1, Mn, Fe....). Ainsi, la surcharge ou th6saurismose lipidique, se- condaire fi l 'apport prolong6 de triglychrides intravei- neux, peut-elle prendre en NPLD diff6rents masques, tant son polymorphisme [44] et son caract6re insi- dieux [45] sont grands. Ceci explique que, bien qu'elle ait 6t6 d6crite depuis longtemps, elle reste m6connue en pratique clinique. Ainsi, chez l'enfant, le tableau d'activation macrophagique de survenue aigufi, avec fi+vre, ict6re /t bilirubine mixte, thrombopbnie, CIVD, facilit4 ou provoqu6 par un sepsis intercurrent [44] ; ainsi, chez l'adulte, le syndrome de Silberstein des histiocytes bleu de mer [45], avec tendance h6- morragique, en particulier digestive p6ristomiale, se- condaire/t la thrombop6nie avec pancytop6nie chro- nique, ict6re, h4pato-spl6nom6galie et hypertension portale. Les diagnostics dans l'un et l'autre cas sont cytologiques, faits/t la biopsie de moelle qui retrouve de nombreux histiocytes ou macrophages bleu de mer, traduisant/t la coloration au bleu de m6thyl4ne l 'accumulation de lipides polyinsatur6s, contenant (activation) ou non (Silbertein) des d6bris cellulaires. Que cette th6saurismose lipidique participe significa- tivement et comme facteur ind6pendant/t l'h6pato- pathie cholestatique chronique de la NPAD reste fi d4montrer [46]. Nbanmoins, la spl6nom6galie fait partie du tableau clinique et de nombreux macro- phages h6patiques avec phospholipidose hhpatique ont 6galement 6t6 mis en 4vidence en NPLD [47]. Dans ce travail, le lien entre fibrose portale et th6sau- rismose lipidique n'a cependant pas 6t6 6tabli. Le caract4re multifactoriel de l'h4patopathie reste/t pr6- ciser dans la gen4se de ses facteurs de gravit4 comme dans sa fr6quence [48, 49] pour mieux en d4finir le traitement. La th6saurismose lipidique rend obliga- toire l'arr~t prolong6 des lipides intraveineux, ce qui

expose, malgr6 la poursuite de l'alimentation orale, aux cons4quences infracliniques et cliniques difficile- ment reconnaissables, mise/ t part la st6atose h6pa- tique macrovacuolaire [47], de la carence en acides gras essentiels [50]. Cela permet de sugg~rer qu'il serait utile que soient dissoci6s, au moins en NPLD, les apports de triglyc6rides/t destin6e calorique (chai- nes longues et chaines moyennes) de ceux des acides gras substrats essentiels /t destin~e structurale (om6ga 3 et 6). Les acides amin6s soufr6s et en particulier la taurine, par sa conjugaison intrah6pa- tocytaire aux acides biliaires, jouent un rble dans la chol6r6se. Elle est, en leur absence (Taurine, SAM ou S-ad6nosyl-M6tionine) dans les solut6s d'acides ami- n6s, r6duite et restaur6e par leur ajout. De plus, sa stimulation par l'acide ursodeoxycholique est un des traitements de la cholestase chronique de la NPLD [47]. Seule la taurine et non ses pr6curseurs (cyst6ine, m6thionine) est diminuhe en NPLD [30], ce qui plaide en faveur de son ajout sp6cifique en cas de SGC [51]. Le rble de l'ajout de taurine en NPLD chez l'adulte sur la prophylaxie primaire ou secondaire de la cho- lestase reste maintenant A dhmontrer.

Implications pronostique et th~rapeutique des complications de la NPLD

Les complications techniques et m6taboliques de la NPAD, m~me entre des mains expertes, restent un des facteurs de morbidit6 et de mortalit6 des patients en NPAD [9]. Le taux de d6c~s secondaire fi la NPAD (septic6mie sur cath6ter, thrombose cave em- bolique ou h6patopathie s6v+re) a 6t6 dans l'6tude 1980-1989 de 4% (8/217 patients) soit 11% des d6c6s, ce qui est dans la fourchette des taux de la litt6rature soit 3 %/t 6,5 % et 8 %/ t 30 %, respective- ment [2, 7]. Cependant, dans notre population de NPLD (cf. tableau III), parmi les 15 d6c+s survenus chez 68 patients (22 %), l'analyse des causes de d6c~s a indiqu6 que 11 des 15 d6c~s 6taient li6s fi la maladie causale (73 %) tandis que pour 7 d'entre eux (47 %), les complications de la NPLD y ont jou6 un rble contributif (1 sepsis, 3 insuffisances h6patocellulai- res, 2 syndromes h6morrhagiques de th~saurismose lipidique et 1 intoxication aluminique [52] au cours d'une insuffisance r6nale). L'h6patopathie de la NPLD est l'exemple-type de l'implication pronostique qu'elle a lorsqu'elle sur- vient, tout particuli6rement /t l'heure de la trans- plantation intestinale [24, 41]. Si la pr6valence de l'h6patopathie s6v~re au cours de la NPLD reste /t pr6ciser, l'influence du gr~le court lui-m~me sur l 'augmentation de la pr6valence de la cholestase est d6montr6e [49]. De part le monde, la conjonction d'une h6patopathie s6v6re associ6e fi une insuffisance intestinale parait importante puisque Grant a pr6- cis6 que 83/178 (47%) des patients ayant eu une

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t ransplanta t ion du gr~le avaient 6galement n6cessit6 une t ransplanta t ion associ6e du foie, leur probabilit6 de survie ayant 6t6 moins bonne que celle des pa- tients ayant b6n6fici6 d 'une t ransplanta t ion intesti- nalc isol6e [20]. Ainsi, l 'alternative ~t la N P L D d6fi- nitive pour insuffisance intestinale jug6e irr6versible que consti tue la t ransplanta t ion intestinale impose que soit mieux compr i se la phys iopa tho log i e de l 'h6patopathie de la N P L D .

R e r n e r c i e m e n t s

A M. Beliah, infirmi6re de coord ina t ion de la N P A D et F. Brier, P. Crenn, D. D a r m a u n , B. Flouri6, F. lglicki, S. L ima-Dut ra , M. L+mann, B. Rako- toambinina , F. Thuillier, qui ont tout particuli6re- men t contr ibu6 ~t L ' I N S E R M U290 aux r6sultats indiqu6s dans le pr6sent travail.

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