O. Doyon, 2009; révision, 2012 - icm-mhi.org · Les constantes biologiques sont-elles adéquates? Quel traitement est prescrit?

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O. Doyon, 2009; révision, 2012

Par Anie Brisebois, conseillère cadre DSI

Avril 2015

«Un problème complexe requiert une évaluation complexe»

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Identifier les

Identifier les besoins de santé

Suivre l’amélioration ou la détérioration de l’état clinique

Prévenir les complications

Favoriser la communication interprofessionnelle (SBAR: situation, background, assessment, recommandation)

© Odette Doyon, inf PhD, UQTR

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1. Évaluation clinique

2. Hypothèse clinique (diagnostic)

3. Résultats escomptés

4. Planification

5. Interventions

6. Évaluation de l’atteinte des résultats escomptés

www.aacn.org

© Julie Houle inf PhD, UQTR

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Définitions: Clinique:

• Qualifie une observation notée auprès d’une personne, sans appareil spécialisé, à partir d’un examen directe utilisant les sens (vue, ouïe, odorat, toucher).

Paraclinique: • Nécessite d’avoir recours à du matériel pour obtenir diverses

données objectives.

© Julie Houle inf PhD, UQTR

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© Odette Doyon, inf., PhD., 2014

Éléments de base pour tout problème de santé quelque soit son origine clinique, ou le lieu où il se produit, ou le moment de l’épisode de soins

Optique de sécurité/prudence

Identification sans égard au diagnostic mais selon les fonctions vitales

Communication interprofessionnelle sécuritaire

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Identifier l’arrêt d’une/plusieurs fonctions:

Apnée

Absence de pouls

Inconscience

Sinon, utiliser une séquence d’évaluation

1. Observation 10 secondes

2. Examen centré sur le problème prioritaire

3. Appréciation des réactions homéostatiques

4. Antécédents et médicaments usuels

5. Constantes biologiques

6. Traitement initié

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OUI Identification d’une alerte clinique: NON

Observation / 10 secondes Voies respiratoires (respiration externe)

• Difficultés, bruits audibles, tirage, déviation de la trachée

Respiration (respiration interne): • Douleur thoracique

• Oxygénation: coloration (cyanose), éveil

Circulation (pompe et distribution) • Douleur thoracique

• Perfusion

‒ Coronarienne: DRS

‒ Périphérique: coloration: pâleur (grise), peau: moiteur, diaphorèse

‒ Cérébrale: éveil, sensation imminente de perte de conscience

État de conscience • Douleur: céphalée

• Capacité de répondre aux questions, éveil, vigilance, symétrie faciale (bouche, yeux), pupilles


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Diagnostic médical et

Examen clinique centré

(Données objectives et subjectives)

Examen clinique centré sur le problème prioritaire

Plainte du patient

Évaluation initiale Données subjective

Données objectives


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Diagnostic médical

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Examen clinique centré

(Données objectives

et subjectives)

Examen clinique centré sur le problème prioritaire

Plainte du patient ou altération évidente d’une des 3 fonctions principales

Donc • Mise en priorité d’une fonction

₋ Voies respiratoires / Respiration (1)

₋ Circulation (2)

₋ État de conscience (3)

• Ré-ordonnancement de l’examen:1,2,3 ou 2,1,3 ou 3,1,2, etc



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Sous l’effet: Système sympatho-adrénergique

Stimulation médullo-surrénale

Système rénine angiotensine

Réactions physiologiques observables Réactions d’ajustement pour la survie et l’adaptation

de l’organisme

• Systèmes cardiovasculaire, respiratoire, rénal

Appréciation des réactions homéostatiques particulièrement respiratoires & cardio-circulatoires lors de toute situation de stress et de détresse


Réactions homéostatiques


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Antécédents

et Médicaments

usuels

Savoir en quoi les antécédents et les médicaments usuels (Rx ou non) influencent le problème du client?

En quoi pourraient-ils affecter le traitement à venir?

Évaluer le «patrimoine» du client

• Antécédents médicaux significatifs

• État général

• Médication

Pour susciter des questions supplémentaires, la recherche de signes cliniques et de pistes d’observation, l’anticipation des problèmes potentiels



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Prise en compte de la normalité des constantes biologiques de base

Hb: transport d’O2

Électrolytes: fonctionnement cardiaque

Glycémie: disponibilité énergie

• Attention patients diabétiques, même type II

Fonction rénale et hépatique

• Élimination ou accumulation des Rx?


Constantes biologiques


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Compte tenu de l’état du patient (diagnostic médical primaire et secondaires), quel traitement est mis en œuvre actuellement ?

Médication

• Nouvelle? Usuelle avec une nouvelle posologie? Etc?

Traitements divers

• Chirurgie? Etc?

Procédures d’investigation invasives

• Bronchoscopie? Angiographie? Etc?

Consultations spécialisées

• Cardiologie? Infectiologie? Psycho? Ergo? Chirurgie? Etc?

Traitement initié



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Diagnostic médical

et Examen clinique

centré

Réactions homéostatiques

Antécédents

et Médicaments

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Identification d’une alerte clinique: NON

Traitement initié


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Il s’agit maintenant de procéder à une analyse complexe des éléments en présence ...

Une altération de la fonction est-elle notée?

Y a-t-il compensation homéostatique? • Est-elle efficace? Peut-elle tenir longtemps? • Certains médicaments influencent-ils négativement la compensation homéostatique?

Y a-t-il des antécédents ou des Rx qui influencent la situation? • Représentent-ils un facteur de risque dans la situation?

Les constantes biologiques sont-elles adéquates?

Quel traitement est prescrit? • Effets attendus, secondaires et non désirés? • Comment le tx influence-t-il les autres dimensions et peut-il être influencé par elles? • Y a-t-il des informations pertinentes qui viendront ultérieurement?

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Diagnostic médical Examen clinique

centré

Altérations fonction Réactions

homéostatiques

Antécédents et

Médicaments usuels


Traitement

initié

(© O. Doyon, 2009)


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Communication interprofessionnelle:

Rapport d’information clinique «SBAR» (Leonard, Graham, & Bonacum, 2004)

Procédure SBAR • Questions préalables

• Situation

• Background

• Assessment

• Recommandation

• Documentation dans les notes d’observation

• Communication efficace

• Sécurité du patient

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Ai-je vu et évalué le patient moi-même avant d’appeler le médecin?

Ai-je discuté de la situation avec une infirmière ressource ou une monitrice clinique?

Est-ce que je connais le diagnostic ainsi que la date d’admission?

Ai-je lu les récentes notes médicales et infirmières? • Et celles des consultants?

Ai-je à portée de la main: • Le dossier médical • La liste des médicaments en cours, allergies, solutions IV • Les signes vitaux récents • Les résultats de laboratoire: date, heures pour fin de comparaison

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De quoi s’agit-il? • Identification du patient (nom, diagnostic, date d’admission) • Description brève de la nature du problème nécessitant l’appel

– Composante de temps et de sévérité

Quelles informations cliniques sont importantes actuellement? • Antécédents significatifs

– Consultations médicales récentes

• Médications en cours (Per os, IV), changement récent • Tests de laboratoires récents ou mesures paracliniques au chevet, comparaison ou évolution

Observations de l’examen clinique (actuelles, évolutives, comparatives) • Subjectifs: symptômes • Objectifs: signes, examen physique, signes vitaux, tests

Quel est le problème selon vous?

Qu’est-ce qui est nécessaire?


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Identifier les alertes cliniques

Identifier les besoins de santé

Suivre l’amélioration et la détérioration de l’état

Prévoir des réactions possibles et potentielles

Communiquer


Documents

O. Doyon, 2009; révision, 2012 - icm-mhi.org · Les constantes biologiques sont-elles adéquates? Quel traitement est prescrit?