O S TÉO PAT H I E Thérapie manuelle neurodynamique...Quand je soulève la jambe tendue, le nerf sciatique se déplace et s’allonge, son diamè-tre diminue, sa vascularisation intrinsèque

O S T É O P A T H I E

physique parfait, suspendu dans le corps humain et influencé par l’aspect dynami-que de ses contenants, les interfaces méca-niques qui le protègent et le stimulent. La continuité de cet organe est anatomique, mais aussi dynamique. Nous pouvons uti-liser cette spécificité afin de mettre en évi-dence l’origine neurogène des symptômes. Il innerve différents tissus comme la peau, les muscles, les fascias et aponévroses, les os, les vaisseaux et les organes.

La topographie des structures nerveuses leur permet d’absorber les contraintes mécaniques dues aux positions prises et aux mouvements corporels effectués lors de nos activités professionnelles, de loisirs et sportives.

Thérapie manuelle neurodynamiquedu bilan diagnostique au traitement manuel1ère partie

JAN DE LAEREPHYSIOTHéRAPEUTE ET THéRAPEUTE MANUEL DIRECTION FORMATION TMNO

ll y a une trentaine d’années, plusieurs publications anglo-saxonnes « innovatrices » sur l’intégration du management du système nerveux dans l’approche thérapeutique des troubles fonctionnels de l’appareil locomoteur interpellent le monde de la physiothérapie.

Un nerf peut être source de douleur sans qu’aucun signe neurologique ne soit présent, comme nous le

constatons souvent en cas de tennis elbow, d’achillodynie ou de talalgie récalcitrante.

Au début, l’utilisation des termes « tension neurale », « étirements neuroméningés » n’a pas toujours été bien comprise par man-que d’explications. Les traitements furent parfois mal dosés, mal effectués… et les conséquences pour les patients inquiétan-tes, telle l’apparition de signes neurologi-ques persistants.

I - GénéralitésLe système nerveux est considéré comme un organe visco-élastique, un continuum

28 PROFESSION KINéSITHéRAPEUTE - N°25

tableau 1 NEUROPHYSIOLOGIE NEUROMÉCANIQUE

Vascularisation intrinsèque vasa vasorum

Innervation - nociception Nervi nervorum Nn. sinuvertébrales

Gradients de pression Transports axonaux

MÉCANO SENSIBILITÉ MOBILITÉ FONCTIONS NEUROLOGIQUES VISCO-ÉLASTICITÉ

Compression

Glissement

Déplacement

Mise en tension

Angulation et torsion

Vibration

NEURODYNAMIQUE : NEUROPHYSIOLOGIE ET NEUROMÉCANIQUE

1 - NeurodynamiqueShacklock souligne l’interdépendance dynamique entre d’une part la physiologie et la biomécanique du système nerveux et d’autre part les tissus innervés.

Quand je soulève la jambe tendue, le nerf sciatique se déplace et s’allonge, son diamè-tre diminue, sa vascularisation intrinsèque diminue, sa vigilance nociceptive augmente et les muscles ischio-jambiers se préparent pour sa protection (tableau 1).

Pour que les fonctions neurologiques restent optimales, le système nerveux nécessite un apport sanguin important et ininterrompu, il possède pour ce faire des réseaux de vascularisation extrinsèque et intrinsèque (figures 1 et 2).

Pour se protéger, les structures nerveuses sont équipées d’une innervation intrinsè-que, véritable système d’alarme. Les tissus nerveux libèrent constamment des neuro-peptides (SP et CGRP) à doses subliminales,

ce qui a pour effet d’augmenter la circula-tion sanguine par vasodilatation. Les tissus conjonctifs des nerfs périphériques sont innervés à partir des axones et des fibres nerveuses, qui accompagnent les vaisseaux extrinsèques qui irriguent le nerf. Les nervi nervorum règlent la microcirculation et ont une fonction de nociception ; les systèmes d’innervation et de vascularisation intrinsè-ques sont étroitement liés.

a > Mécano-sensibilité

C’est la relation entre une stimulation méca-nique, telle qu’une compression ou une mise en tension, mais aussi la palpation du nerf ou une contraction musculaire et la réactivité du nerf. Un nerf sain peut engen-drer une douleur ou d’autres symptômes en réaction à une action mécanique anormale ; par exemple la palpation par tapotement du nerf ulnaire dans le canal ulnaire peut don-ner des paresthésies au niveau du bord ulnaire de la main, un test neurodynamique du membre supérieur peut provoquer une

sensation de tension au niveau du pli du coude et un engourdissement de l’éminence thénar. L’intensité de la force à appliquer pour évoquer une réponse neurogène dépend de l’état du nerf, un nerf mécano-sensibilisé nécessite moins de force pour une même réponse.

b > Gradients de pression

Ils règlent, au sein de tout canal, la circula-tion sanguine, l’apport d’oxygène et la nutri-tion nécessaires aux transports axonaux des neurotransmetteurs jusqu’au niveau des tissus tributaires, ce qui détermine la bonne santé des tissus innervés.

c > Neuromécanique

Au cours de cette dernière décennie, beau-coup d’études in vivo et in vitro ont mis en évidence les possibilités de notre système nerveux de s’adapter aux mouvements du corps lors de toutes nos activités ; grâce aux glissements entre le nerf et les tissus envi-ronnants, ses déplacements et ses mises en tension.

L’analyse de la flexion du coude démontre ses conséquences mécaniques sur le nerf ulnaire, au niveau du canal ulnaire. Ce mouvement diminue le diamètre du nerf, augmente la pression intraneurale, dimi-nue la vascularisation intrinsèque, réduit le diamètre du canal ulnaire, augmente la pression intracanalaire, le nerf se déplace et se trouve ainsi comprimé entre les os du canal et le rétinaculum.

La mise en tension du nerf se fait par allongement du contenant, mais est relati-vement compensée par les glissements de convergence en direction de l’articulation en mouvement et son déplacement trans-versal local (figure 3). Tous ces phénomènes mécaniques cumulés ont une influence sur la physiologie du nerf ; les nocicepteurs sont stimulés, la circulation sanguine et les transports axonaux sont diminués, il n’y a cependant pas de symptômes si les contraintes mécaniques restent dans les limites physiologiques.

Shacklock propose le concept neurodyna-mique clinique comme un management conservateur d’examen et de traitement de toutes sortes de dysfonctions neuro-orthopédiques telles que les syndromes canalaires et radiculaires, le tennis elbow, l’aponévrosite plantaire, le syndrome des muscles ischio-jambiers…

N°25 - PROFESSION KINéSITHéRAPEUTE 29

Figures 1 et 2 : Anatomie et vascularisation du nerf périphérique

Figure 3 : La flexion du coude crée un point de convergence au niveau du coude et entraîne des glissements de compensation proximal et distal

taire), post-chirurgical, après une prise de sang ;

≥ restriction de mobilité articulaire impor-tante comme par exemple pendant et/ou après une capsulite ou une épaule gelée. Le plexus brachial tenu dans une position raccourcie, perd sa tolérance au mouvement normal et devient plus sensible à la mise en tension ;

≥ injection dans le nerf ;

≥ facteurs contribuants : le contexte psy-cho-socio-économique a une influen-ce sur les systèmes neurovégétatif et immunitaire avec sensibilisation neuro-centrale.

4 - Classifications des dysfonctionsLes classifications traditionnelles de Seddon et Sunderland des lésions des nerfs périphé-riques ; la neurapraxie, l’axonotmésis et la neurotmésis, que la plupart des praticiens ont appris, datent des années 40-50. Elles sont rarement utilisées pour des symptô-mes de l’appareil locomoteur en dehors de la neurologie. De plus, dans ces classi-

fications la situation de pré-neurapraxie et l’aspect mécanique, que nous détectons et évaluons grâce aux tests neurodynamiques ne sont pas évoqués. La douleur, souvent sans signe neurologique, due à cette perver-sion du nerf est liée à la mécano-sensibi-lité des axones et est parfois accompagnée d’une génération d’impulsions ectopiques à partir du site en lésion. Cette situation peut accompagner les syndromes orthopédiques tels que l’épitrochléite, la maladie de De Quervain ou la périostite du tibia.

Le système nerveux peut être atteint via

≥ une dysfonction de l’interface mécani-que ; réduction et augmentation de fer-meture ou d’ouverture du container ;

≥ une dysfonction du système nerveux ; réduction de glissement, de déplacement et/ou de mise en tension du système nerveux ;

≥ une dysfonction des tissus tributaires ; surprogrammation, déprogrammation ou dysbalance musculaire.

II - Evaluation du patientChaque symptomatologie du système loco-moteur peut être la conséquence d’une dysfonction ou d’une combinaison de dys-fonctions. Le praticien doit, dès la première séance, intégrer dans son management, l’évaluation des structures nerveuses en relation avec les structures orthopédiques. Son raisonnement clinique le guide dans la construction d’hypothèses concernant :


Thérapie manuelle neurodynamiquedu bilan diagnostique au traitement manuel

… L'irritation par

compression ou élongation

d'un nerf phériphérique

provoque des réactions

pathologiques en cascade…


2 - PathoneurodynamiqueLa dysfonction et la douleur neurogènes peuvent être les conséquences d’un pro-cessus inflammatoire des tissus conjonc-tifs d’un nerf périphérique qui n’engen-dre aucun changement de conductibilité. Beaucoup de cliniciens considèrent encore comme nécessaire, une diminution de la fonction neurologique pour diagnostiquer une neuropathie.

L’irritation par compression ou élongation d’un nerf périphérique provoque des réac-tions pathologiques en cascade, entretenues par des cercles vicieux. L’augmentation de la pression intracanalaire (figure 4) provo-que une stase veineuse, qui engendre une ischémie et ensuite une hypoxie au niveau des axones, avec pour conséquence une perturbation des transports axonaux vers les tissus tributaires (tableau 2).

3 - Etiologies des dysfonctions≥ traction ; service en tennis, tir en hand-

ball ou smash en volley-ball ;

≥ compression ; appui sur le coude ou flexion de la hanche en conduisant la voiture ;

≥ friction dans un passage ostéo-fibreux ou musculaire ;

≥ surmenage du nerf périphérique ; micro-traumatismes par flexion-extension du poignet ;

≥ formation d’hématome ou d’œdème autour du nerf ; post-traumatique (déchi-rure musculaire ou entorse ligamen-

Figure 4 : Augmentation de la pression intracanalaire

tableau 2 PATHONEUROPHYSIOLOGIE PATHONEUROMÉCANIQUE

Diminution de l'apport sanguin vers les axones - neuro-ischémie avec douleur et paresthésies.

Inflammation neurogène avec œdème intraneural - douleur, paresthésies avec possibilité de signes neurologiques.

Dysfonction des gradients de pression avec diminution des transports axonaux vers les tissus tributaires avec possibilité de signes neurologiques.

Augmentation de la mécano-sensibilité Perte de mobilité : glissement et déplacement Signes neurologiques possibles Signes neurologiques possibles

Pathoneurodynamique : pathoneurophysiologie et pathoneuromécanique

Compression indirecte avec changement des gradients de pression. Compression directe suite à l'œdème.

Diminution du glissement et/ou du déplacement suite aux adhérences.

Diminution des possibilités de mise en tension par une cicatrice ou une fibrose intraneurale.

Angulation, torsion et vibration mécano-sensibilisent le SN

≥ les structures potentiellement responsa-bles de la symptomatologie ;

≥ les mécanismes qui expliquent la symp-tomatologie ;

≥ les facteurs contribuants ; ergonomie - psycho-socio-économique - drapeaux jaunes ;

≥ l’état du patient - l’irritabilité - la stabilité de la dysfonction ;

≥ le pronostic ;

≥ son management.

Le praticien doit identifier toutes patho-logies traumatique, infectieuse, inflamma-toire ou néoplasique sérieuses du système nerveux ou de son environnement, elles relèvent de l’urgence médicale et représen-tent une contre-indication à tout examen ou traitement. Les drapeaux rouges qui doivent alerter le praticien sont : une dou-leur non-mécanique, une douleur nocturne, une douleur thoracique, une perte de poids inexpliquée, un traumatisme important, des restrictions de mobilité du rachis dans tou-tes les directions, des signes neurologiques étendus, les 5D de Coman, une perturbation de la marche et de l’équilibre.

Il existe également des cas de précautions ; irritabilité ou dysfonction instable, auxquel-les le praticien doit s’adapter pendant son management pour ne pas aggraver la symp-tomatologie par le nombre, la durée, la force ou la répétition des tests (tableau 3) .

1 - Indications≥ contre-indications : nature du problè-

me, raison psychosociale, maladie évolutive, … ;

≥ précautions : irritabilité, signes neurolo-giques, réaction latente, … ;

≥ indication globale : symptomatologie intermittente ;

≥ indication spécifique : symptomatologie en fin de course ou momentanée comme chez certains sportifs, symptomatologie difficile à mettre en évidence, douleur type orthopédique récalcitrante, atypi-que ou récidivante.

2 - Anamnèse≥ douleur ou symptomatologie actuelle ;

≥ localisation : uni- ou bilatérale ;

≥ comportement : augmentation, diminu-tion et évolution sur 24 heures ;

≥ histoire précédente et actuelle : surve-nue ;

≥ questions spéciales : traumatisme, opéra-tion, maladie, 5D.

3 - InspectionGlobale :

≥ maintien général ;

≥ position antalgique (souvent pour déten-dre une structure nerveuse) ;

≥ protrusion de la tête et bosse de bison ;

≥ méplat thoracique ;

≥ lordose ou cyphose lombale ;

≥ amyotrophie périphérique.

Spécifique au niveau de la peau :

≥ changements de coloration : pâleur - der-mographie ;

≥ chair de poule ;

≥ sudation ;

≥ gonflement.

4 - Démonstration fonctionnelleSi le patient évoque et peut démontrer un mouvement ou une posture fonctionnel par lequel il suscite systématiquement l’appa-rition de sa symptomatologie, le praticien peut se servir de ce mouvement-posture pour différencier les structures potentielle-ment responsables des symptômes. Prenons l’exemple d’un handballeur, qui souffre d’une douleur de l’épaule droite lorsqu’il arme pour tirer. Si la douleur de l’épaule au cours de la démonstration fonction-nelle change lorsque le praticien réalise une extension des doigts et une flexion dorsale du poignet, il suspecte les structures neura-les (figure 5).


tableau 3 DOMINANCE PATHOPHYSIOLOGIQUE DOMINANCE PATHOMÉCANIQUE

Douleur/symptomatologie importante, constante et permanente.

Augmentation de la mécano-sensibilité.

Diminution de la vascularisation.

Stades aigu et subaigu.

Irritable.

Avec ou sans signes neurologiques.

IRRITABLE NON-IRRITABLE

Catégories pathoneurodynamiques

Douleurs/symptomatologie intermittente.

Douleur/symptomatologie variable.

Perte de mobilité.

Manque de visco-élasticité.

Stade chronique.

Non-irritable.

Avec ou sans signes neurologiques.

tableau 4 EXAMEN BUTS

Anamnèse construction des premières hypothèses - drapeaux jaunes et/ou rouges

Inspection construction des premières hypothèses

Démonstration analyse - différenciation structurelle neurogène/non-neurogène

Neurodynamique différenciation structurelle neurogène/non-neurogène - dominance/

type dysfonction - localisation dysfonction

Neurologique dominance/type dysfonction - localisation dysfonction

Orthopédique signes comparables - localisation dysfonction

Palpation confirmation des hypothèses - localisation dysfonction

Plan d'évaluation

Figure 5 : Démonstration fonctionnelle et son analyse

… Le praticien doit

identifier toutes pathologies

traumatique, infectieuse,

inflammatoire ou

néoplasique sérieuses

du système nerveux…

5 - Examen neurodynamique

Les tests neurodynamiques, décrits par plusieurs auteurs, permettent au praticien d’évaluer la santé physique du système ner-veux en utilisant des mouvements multi-articulaires des membres et/ou du tronc. Ils examinent les caractéristiques physiologi-ques et physiques tissulaires et couvrent la plupart des schémas cliniques de l’appareil neuro-musculo-squelettique.

Des manœuvres de sensibilisation et de désensibilisation spécifiques y sont utili-sées pour mettre en évidence l’étiologie neurogène ou non-neurogène des symptô-mes du patient.

Ces tests doivent toujours être appliqués en fonction de l’actualité des symptômes du patient. Pour certains patients, ces tests sont contre-indiqués, pour d’autres, ils doivent être appliqués avec prudence ou adaptés en fonction de ce que le thérapeute recherche.

Directives générales :

≥ standardiser le test ;

≥ comparer les 2 côtés ;

≥ comparer avec d’autres personnes du même groupe ;

≥ mises en tension progressives, épuiser toutes les réserves, maintenir et addi-tionner les différentes séquences ;

≥ reproduire la douleur et/ou la symptoma-tologie du patient et essayer de la chan-ger avec une composante à distance ;



≥ la description de la symptomatologie par le patient ;

≥ l’examen neurologique ; sensibilité et motricité ;

≥ les variations de séquences des tests neurodynamiques ;

≥ la palpation des structures neurales et non-neurales ;

≥ les signes comparables orthopédiques.

Etapes dans la réalisation de l’examen neu-rodynamique :

1 - déterminer s’il y a indication, précaution ou contre-indication ;

2 - choisir le test de base et son intensité ;

3 - réaliser le test : épuiser chaque com-posante du test et chercher à reproduire la douleur et/ou la symptomatologie du patient ;

4 - sensibiliser et désensibiliser - changer avec une composante à distance ;

5 - interpréter les informations obtenues ;

6 - si nécessaire, s’adapter : inverser, varier les tests de base (figure 6) ;

7 - interpréter les informations recueillies en les intégrant au contexte : anamnèse, examen neurologique, examen orthopédi-que et palpation.

6 - Examen neurologiqueIl est parfois indispensable et nous informe sur :

≥ la fonction neurologique ; sensibilité et motricité ;

≥ l’irritabilité du patient ;

≥ le(s) mécanisme(s) de la douleur ou symptomatologie ; nociceptif, neuro-périphérique, neurocentral, avec une influence neurovégétative ou psycho-socio-économique ;

≥ le type de la dysfonction ; myélopathie, plexopathie, radiculopathie, syndrome canalaire, syndrome pseudo-radiculaire ;

≥ la localisation de la dysfonction ;

≥ le type de dysfonction ; extraneurale, intraneurale ou intrafasciculaire ;

≥ l’évolution des symptômes au cours d’une séance ou d’une série de séances, il joue le rôle de paramètre de ré-évalua-tion, surtout quand le praticien travaille avec des techniques pour la dominance pathomécanique.

Les réponses peuvent être classées en trois grandes catégories :

1 - réponses neurodynamiques normales - négatif ;

2 - réponses avec une suspicion clinique ;

3 - réponses pathoneurodynamiques - positif.

La sollicitation du système nerveux est la plus intense à l’endroit où le mouvement initial a lieu. Les tests peuvent encore être affinés et spécifiés pour des dysfonctions précises ou pour localiser la dysfonction neurale.

Les variations des tests de base les plus utilisées sont :

≥ un changement de la chronologie des séquences ;

≥ une position de départ avec mise en ten-sion préalable des structures nerveuses (la démonstration fonctionnelle peut ici aider) ;

≥ combiné avec une contraction muscu-laire isométrique ;

≥ combiné avec une fermeture ou une ouverture de l’interface mécanique ;

≥ maintenu pendant un certain temps ;

≥ associé à une palpation de la structure nerveuse.

La localisation de la dysfonction neurale peut être déterminée par :

≥ la localisation de la symptomatologie évoquée par le patient ;

Thérapie manuelle neurodynamiquedu bilan diagnostique au traitement manuel

Figure 6 : Test neurodynamique spécifique pour la méralgie paresthésique


7 - Examen orthopédique1 - Capsulo-ligamento-articulaire ;

2 - Myofascial ;

3 - Discogène.

A l’aide de tests actifs, passifs, isométriques et de provocation. Le praticien recherche la reproduction de la douleur/sympto-matologie.

Attention ! Dans l’approche neurodynamique, le praticien se focalise sur l’allongement du nerf mais il oublie souvent la compression quand il cherche à reproduire la symptomatologie du patient.

8 - Examen par palpation1 - Palpation de la peau≥ perspiration, transpiration ou sudation ;≥ palper-rouler 4 x par zone et observer l’élasticité, la douleur

et la réaction dermographique ou d’autres réactions telles que transpiration ou nausées.

2 - Palpation des structures d’interfaces.

3 - Palpation du nerf périphérique (figure 7)≥ examen de la mécano-sensibilité, reproduction de la dou-

leur et/ou symptomatologie ;≥ examen de la morphologie et de la mobilité ;≥ par compression, percussion, grattage ou déplacement ;≥ toutes les techniques par palpation peuvent être combinées

à un test neurodynamique (tableau 4).

ConclusionLa première partie de cet article permet d’aborder les diffé-rents principes de l'approche neurodynamique ainsi que les examens permettant un bilan précis à la fois du patient et de sa pathologie. Nous aborderons dans une deuxième partie (prochain numéro) les techniques de traitement planifiées suite à notre examen. Nous aurons alors cerné plus précisément ce concept, dans ses aspects théorique et pratique. ■

Bibliographie en fin de 2ème partie de l'article.

Figure 7 : Palpation du plexus brachial

Pour en savoir plus : Formation « Mobilisation du système nerveux - syndromes canalaires » ou autres formations en thérapie manuelle : Jan De Laere, [email protected] - www.tmno.ch

SPÉCIALITÉS

> > >

Nous vous avons présenté dans le numéro précédent de Profession Kiné, les fondements de l’approche neurodynamique et les tests spécifiques, nous permettant d’établir des hypothèses diagnostiques précises. Nous abordons maintenant le traitement manuel.

Thérapie manuelle neurodynamique : du bilan diagnostique au traitement manuel2e partie

Tous les thérapeutes traitent incons-ciemment le système nerveux lorsqu’ils pratiquent les techniques

articulaires, myofasciales et discogènes. Le traitement neurodynamique des années 80, était déjà complètement différent des techniques de « torture » du XIXe siècle.Les idées de mauvaise tension et d’étire-ment étaient encore omniprésentes, autant dans la description que dans l’application des techniques. Les praticiens expérimen-tés avaient en général l’habileté de s’adap-ter à une situation difficile, parfois inat-tendue. Par contre, les novices du concept abandonnaient souvent précocement le traitement, quand une irritabilité s’ins-tallait, par peur d’aggraver l’état de leur patient.Aujourd’hui, le traitement d’une dysfonc-tion neuro-orthopédique par des neuro-mobilisations, doit être intégré dans une approche globale du patient. Ce concept dépasse l’étirement ou la mobilisation mécanique simple du nerf, le thérapeute cherche à restaurer l’état de santé du sys-tème nerveux.

1 GÉNÉRALITÉS

Notre action thérapeutique est surtout intéressante dans les situations cliniques de perturbation de vascularisation et/ou de défaut de mobilité. Les indications sont multiples : postopératoires et post-trauma-tiques, syndromes canalaires, radiculaires et neurologiques ou syndromes de surme-nage chez les informaticiens, les musiciens ou les sportifs.Les précautions et les contre-indications

ont été discutées dans la première partie de l’article et restent celles appliquées dans tout autre concept de thérapie manuelle.Les actions et les buts du traitement manuel sont :•  normalisation des gradients de pression 

autour et dans les structures neurales avec amélioration de la circulation san-guine et des transports axonaux vers les tissus innervés,•  diminution de la mécano-sensibilité et 

récupération des tissus tributaires,•  libération  des  substances  neurotro-

phiques,•  stimulation  fluidique  :  lymphatique, 

liquide céphalo-rachidien,•  disperser, drainer ou évacuer  l’héma-

tome ou l’œdème, •  influencer les mécanismes neurovégé-

tatifs,• détente générale et musculaire,•  éviter  la compression et  la  formation 

d’adhérences,• restaurer la fonction des contenants,•  mobiliser et remodeler les adhérences et 

les fibroses - améliorer la mobilité et la visco-élasticité.

2 CATÉGORIES DE DySFONCTIONS

Il y a plusieurs façons de cataloguer les dysfonctions neuro-orthopédiques. Nous avons privilégié ici la plus pratique dans son application clinique (tableau 1).

1 - Dominance pathoneurophysiologique

Elle est caractérisée par une augmentation de la mécano-sensibilité, une diminution de la vascularisation, parfois la présence

> oSTéoPATHIe MaSSaGE KINé DU SPORTRaDIOLOGIE aROMaTHéRaPIE

JAn de LAerePHySIOTHéRaPEUTEET THéRaPEUTE MaNUELDIRECTEUR FORMaTION TMNO

N°26 - Professionkiné 31

SPÉCIALITÉS

> oSTéoPATHIe MaSSaGE KINé DU SPORT aROMaTHéRaPIERaDIOLOGIE

d’une dysfonction neurologique, et corres-pond aux phases aiguës et subaiguës des syndromes canalaires ou radiculaires... l’al-goneuro-dystrophie et l’état post-whiplash ou postopératoire.Le praticien a pour but de diminuer la sen-sibilité augmentée et son traitement doit respecter les principes de base suivants :- commencer à distance de la région dou-

loureuse,- ne pas augmenter la douleur d’une façon

durable,- éviter tout spasme ou mouvement de com-

pensation ou de défense,- ré-évaluer le patient régulièrement,- surveiller les signes neurologiques, s’il y en a,- mobiliser avec de petites amplitudes hors

de toute résistance tissulaire.

2 - Dominance pathoneuromécanique

Elle est caractérisée par une perte de mobi-lité, présente une symptomatologie inter-mittente et chronique ; douleur pendant le mouvement, douleur en fin de mouvement, douleur momentanée. Des signes neurolo-giques peuvent exister, mais normalement ils restent stables. Le thérapeute recherche la fonction mécanique optimale du système nerveux et son traitement respecte les prin-cipes de base suivants :- commencer dans ou à proximité de la

région douloureuse ou symptomatolo-gique,

- le praticien peut évoquer la douleur ou la symptomatologie, mais il évite de la pro-voquer,

- il essaie de déplacer le seuil d’appari-tion de la douleur et la douleur doit rester acceptable pour le patient,

- la douleur doit être temporaire et disparaître ou fortement diminuer à la fin de la séance,

- progression des manœuvres les moins douloureuses aux « plus douloureuses »,

- ré-évaluer le patient régulièrement,

- surveiller les signes neurologiques, s’il y en a,- mobiliser dans de grandes amplitudes

avec résistance tissulaire,- mobiliser dans de petites amplitudes, en

fin de course avec résistance tissulaire,- rester prudent avec la durée des mises en

tension pour respecter la circulation san-guine intraneurale.

3 TECHNIqUES DE TRAITEMENT

A. dysfonction avec une dominance patho-neurophysiologique

Il n’y a pas de « recette » pour le choix et le dosage des techniques. Le praticien doit se baser sur le raisonnement clinique, l’éva-luation du résultat pendant la séance et la ré-évaluation des paramètres après la séance. Cela lui permet de s’adapter en per-manence à la situation. La ligne de conduite à suivre ici, est d’éviter les contraintes au système nerveux, de le vasculariser et de le libérer de toute tension en débutant à distance, mais aussi en mettant le patient dans la situation optimale de participation. Les protocoles de chaque catégorie de tech-niques sont minutieusement décrits et doi-vent être suivis par le praticien pour obtenir un résultat optimal (tableau 2).

1 - « Éducation » du patient

Le praticien doit montrer et expliquer au patient que le système nerveux est une continuité qui possède une topographie adaptée aux mouvements de la vie quoti-dienne et que le traitement est une collabo-ration praticien – patient. Il doit aussi :•  l’informer sur le rôle du système nerveux, 

sa pathologie et les examens effectués, •  répondre à ses questions pour l’aider à 

vaincre ses craintes et ses frustrations,•  lui donner de bons conseils et un pronos-

tic quand celui-ci est demandé,• le motiver à une participation active,•  analyser et contrôler ses activités profes-

sionnelles, sportives et de loisirs – ergo-nomie.

2 - Anti-tension du système nerveux

Les techniques d’anti-tension cherchent à éliminer un maximum de tensions sur la partie du système nerveux en dysfonction, leur mise en œuvre nécessite une connais-sance précise de la neuro-anatomie, indis-pensable pour localiser chaque nerf par rap-port aux axes articulaires. Par exemple : pour détendre les racines ner-veuses cervicales basses, le praticien posi-tionne lentement et progressivement la nuque du patient en inclinaison homolaté-rale, la ceinture scapulaire en élévation et le coude dans une position intermédiaire

DOMINANCE PATHONEUROPHYSIOLOGIQUE

DOMINANCEPATHONEUROMÉCANIQUE

éducation du patientAnti-tension du système nerveuxouverture du contenantTechniques antalgiquesGlissements “antalgiques”Pompages neurovégétatifsNeuropalpationActivité par le patient - neurogymnastiqueRepos et/ou médicationChirurgie

éducation du patientLibération de l’interface mécaniqueouverture du contenantGlissements “mécaniques”NeuropalpationNeurotensionFermeture du contenantTechniques combinéesActivité par le patient - neurogymnastiqueChirurgie

Dominance de techniques de ballottement, de pompage et de mouvement

Dominance de techniques de mouvement et de mise en tension

Tableau 1 : catégories de dysfonctions> > >

32 Professionkiné - N°26

entre flexion et extension. Pour compenser la compression au niveau du trou de conju-gaison, il peut ajouter une légère flexion ventrale de la nuque.

3 - Ouverture de l’interface mécanique 

Un rétrécissement de l’espace autour du nerf ou de la racine nerveuse peut être res-ponsable d’un enchaînement de phéno-mènes tels que : compression, ischémie, inflammation, augmentation de mécano-sensibilité, parfois même signes neurolo-giques.

Figure 1 : ouverture statique au niveau de la colonne lombale droite.

Le praticien doit habilement combiner les techniques d’anti-tension et de décompres-sion afin de trouver la position optimale pour le système nerveux (figure 1). Ses buts sont de diminuer la compression ner-veuse, de stimuler le retour veineux et l’ap-port sanguin. Le praticien peut instruire le patient à pratiquer ces manœuvres à domi-cile. La position optimale déterminée sera aussi une excellente position de départ pour les techniques antalgiques.

4 - Techniques antalgiques

Elles ressemblent dans leurs principes aux TOG’s. Elles sont effectuées de façon ryth-mée avec une faible amplitude et sans résis-tance tissulaire.Le praticien devra toujours explorer les dif-férentes possibilités et s’adapter :•  ballottements au niveau de la jambe, du 

bassin, du thorax, de la ceinture scapu-laire et de la tête,• tractions au niveau du bassin ou de la tête,•  compressions/décompressions au niveau 

de la tête.

5 - Glissements rythmés sans mise en ten-sion préalable

Il y a une dizaine d’années, il s’imposait, pour être moins agressif, d’être de plus en plus spécifique dans les neuromobilisations.

Basé sur des études, sur la neuro-anato-mie et les manœuvres neurodynamiques, le concept « sliders - tensioners » se développe.Un neuroglissement est une manœuvre neu-rodynamique qui mobilise une partie du corps, pour provoquer un déplacement du nerf ou du système nerveux par rapport à son environnement dans une direction vou-lue, proximale ou distale selon l’axe du nerf ou transversalement. Tout de suite, apparais-sent les avantages cliniques :•  la technique peut être utilisée en phase 

aiguë, elle participe à la modulation de la douleur en diminuant la mécano-sensibi-lité et influence le système nerveux central,•  elle stimule le retour veineux et l’oxygéna-

tion du nerf,•  elle participe à la dispersion de l’inflam-

mation ou de l’hématome et évite ainsi l’installation d’adhérences autour du nerf,•  la technique peut servir d’exercice à domi-

cile pour le patient, ce que nous appelons la neurogymnastique,•  les  indications  sont  :  états postopéra-

toires, canal carpien, mastectomie, épaule, entorse de la cheville ou déchirure muscu-laire (figure 2),

TECHNIQUE TRAITEMENT ACTIONS PRINCIPALES

éducation Expliquer, conseiller, rassurer, motiver, stimuler… le patient

Anti-tension Diminuer la mécano-sensibilité du système nerveux, améliorer la circulation

ouverture contenant Diminuer la pression autour du système nerveux, améliorer la circulation, drainage fluidique

Techniques antalgiques Diminuer la mécano-sensibilité du système nerveux, détente générale et détente musculaire

Neuroglissement Diminuer la mécano-sensibilité du système nerveux

Pompages neurovégétatifs Stimuler le drainage et la vascularisation

Neuropalpation Prévenir la formation d’adhérences

Neurogymnastique Prévenir la formation d’adhérences

Repos - médication Diminuer la mécano-sensibilité du système nerveux

Tableau 2 : techniques de traitement à dominance

pathoneurophysiologique

> > >


Figure 2 : glissement distal du nerf tibial au niveau du canal tarsien postérieur

SPÉCIALITÉS


•  s’il n’est pas irritable, le patient peut à partir de la deuxième séance, effectuer lui-même ces neuroglissements, 1 à 2 fois par jour.

6 - Pompages neurovégétatifs

•  les indications sont : une symptomato-logie à dominance neurovégétative ou tout état de douleur comme par exemple une radiculalgie,•  les buts sont : modulation de la douleur 

et stimulation de la vascularisation et du drainage tissulaire,•  les techniques sont combinées à la res-

piration du patient,•  les  localisations  sont  :  le  sacrum,  la 

colonne lombaire, la colonne dorsale, les articulations costo-transversaires, les côtes et le sternum,•  le  praticien  surveille  attentivement 

l’évolution de la symptomatologie,• il prend garde aux symptômes latents,•  la durée de l’ensemble des techniques 

ne dépasse pas 5 à 10 minutes.

7 - Neuropalpation

Cette technique de neuromobilisation directe a une action sur le nerf périphé-rique et sur son voisinage. Elle nous aide dans le diagnostic différentiel, la locali-sation de la dysfonction, l’explication au patient et le traitement. Ses indications sont extra- et/ou intra-neurales, autant au niveau des membres qu’au niveau de la tête :•  moduler la douleur, stimuler la vascula-

risation et le drainage tissulaire,•  disperser et éviter la formation d’adhé-

rences et la fibrose,•  un  déplacement  transversal  du  nerf, 

dans l’hématome ou l’œdème, préserve sa mobilité latérale.

Le praticien doit éviter toute palpation directe en présence de sites qui génèrent des impulsions anormales, en cas d’irrita-bilité importante et de dérégulation neu-rocentrale ou neurovégétative.Tous les nerfs périphériques ne se laissent pas manipuler de la même façon. En géné-ral, plus ils sont périphériques, plus ils sont accessibles :•  les nerfs cutanés dorsaux dans l’entorse 

de la cheville,•  le nerf ulnaire dans le canal ulnaire au 

niveau du coude,•  les branches patellaires, issues du nerf 

saphène au niveau du genou.

8 - Neurogymnastique

Elle représente l’ensemble des techniques que le praticien peut enseigner au patient à partir de la 2nde séance :

• l’anti-tension du système nerveux,• l’ouverture statique du contenant,• l’ouverture dynamique du contenant,•  les glissements  rythmés  : proximaux, 

distaux et alternés,• la neuropalpation.

B. dysfonction avec une dominance pathoneuromécaniqueLes protocoles de chaque catégorie de techniques sont minutieusement décrits et doivent être suivis par le praticien pour obtenir un résultat optimal (tableau 3).

1 - « Éducation » du patient

Voir la dysfonction avec une dominance pathoneurophysiologique

2 - Libération de l’interface mécanique 

Techniques connues d’autres conceptsa) libération myofasciale,b) remodelage ostéo-articulaire,c) thérapie des fascias,d) neuromodulation au niveau de la peau…Les buts sont :•  normaliser la pression, stimuler la cir-

culation, normaliser l’apport d’oxygène et de nutrition,•  optimaliser la fonction des contenants 

du système nerveux,•  diminuer  les  contraintes mécaniques 

sur les structures sensibilisées (figure 3).

3 - Ouverture de l’interface mécanique

• passif, global et statique au départ,•  ensuite  passif,  global  et  dynamique, 

avec des amplitudes larges en course moyenne,•  lentement avec un retour chaque fois à 

la position de départ,•  dans la progression, passif, segmentaire 

et dynamique,•  dans la progression, vers la fermeture de 

l’interface.

4 - Glissements « mécaniques »

Ils recherchent le déplacement du nerf ou du système nerveux par rapport à son environnement dans une direction vou-lue. Par exemple, on obtient un glisse-ment distal des structures nerveuses dans la position Slump, quand l’extension du genou et l’extension de la nuque sont effectuées simultanément. Leur but est de libérer ou de remodeler les adhérences qui existent autour du système nerveux.

5 - Neuropalpation

•  Adhérences  autour du nerf, post-trau-matiques ou post-chirurgicales engen-drant une restriction de mobilité du nerf,

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Figure 3 : libération du paquet vasculo-nerveux

à l’aide des mobilisations au niveau du défilé

costo-claviculaire droit


SPÉCIALITÉS


Figure 4 : neuropalpation par grattage des rameaux cutanés dorsaux pour une notalgie paresthésique.

• cicatrice/fibrose post-inflammatoire dans le mesonèvre et l’épinèvre, souvent accompagnée d’une sensation de site induré avec diminution de la visco-élas-ticité ou restriction de mise en tension du nerf,•  remodelage des adhérences autour du 

nerf et de la fibrose ou de la cicatrice intraneurale (figure 4).

Le praticien doit éviter toute palpation directe en présence de sites qui génèrent des impulsions anormales, en cas d’irrita-bilité importante et de dérégulation neu-rocentrale ou neurovégétative.

6 - Neurotension

Différente du neuroglissement, cette manœuvre mobilise le système ner-veux simultanément dans deux direc-tions opposées. Par exemple, dans la posi-tion Slump, on obtient une tension des structures nerveuses, quand l’extension du genou et la flexion de la nuque sont effectuées au même moment. Les consé-quences mécaniques et fluidiques sont complètement différentes :•  le système nerveux ne se déplace pas 

par rapport aux interfaces mécaniques,•  sa longueur augmente et son diamètre 

diminue, ce qui améliore la visco-élasti-cité et la restriction d’extensibilité, mais excerce des contraintes sur la circula-tion sanguine locale ainsi que sur les transports axonaux vers les tissus tri-butaires,• elle  réduit  la mécano-sensibilité,  car le système nerveux central réapprend, à condition que le praticien suive la métho-dologie de la technique.Les buts sont :•  diminuer la sensibilité à la mise en ten-

sion du nerf,• améliorer la visco-élasticité du nerf,•  l’indication principale pour  l’applica-

tion de cette technique est la dysfonc-

tion de neurotension, par exemple une fibrose post-traumatique des tissus conjonctifs du nerf ou de la dure-mère (figure 5),•  le praticien doit toujours tenir compte 

des réponses latentes. Pour cela, il pro-gresse lentement et applique des tech-niques de ballottement ou de neuro-glissement suite aux techniques de neurotension.

7 - Fermeture de l’interface mécanique

Le praticien peut entreprendre la ferme-ture dynamique de l’interface, à condi-tion que l’évaluation du patient l’impose. Quand il y a un manque de fermeture, que le patient préfère la fermeture à l’ouver-ture, ou que la fermeture de l’interface diminue la douleur.•  Normalement pas trop tôt dans le mana-

gement du patient,•  au début en course moyenne, plus tard 

en fin de course du mouvement,•  ré-évaluation des symptômes et adapta-

tions permanentes,•  techniques de  fermeture dynamiques 

globales et segmentaires.

8 - Techniques combinées

Elles sont indiquées pour une dysfonction mixte, agissent à la fois au niveau de l’in-terface mécanique et du système nerveux, sont très puissantes mécaniquement et apportent parfois le succès thérapeutique final. Les exemples sont nombreux et sont toujours le fruit de l’imagination créative du praticien (figure 6).•  Pas  trop  tôt dans  la planification glo-

bale, lorsque le patient est moins réactif,•  quand les techniques précédentes n’ap-

portent plus d’amélioration,• pas trop longtemps,• suivies de techniques de ballottement,• évaluer pendant et après,•  ré-évaluer les signes neurologiques, si 

nécessaire. > > >

Figure 5 : tension du nerf sciatique droit au niveau de la fesse,

flexions lombaires rythmées dans une position assise,

jambes tendues, le pied droit en flexion plantaire

et inversion.

> > >


Figure 6 : mobilisations postéro-antérieures L3 droite dans une position de flexion du genou droit et d´inclinaison latérale droite de la colonne lombale en décubitus ventral.

SPÉCIALITÉS


RéFéRENCES

≥ 1. BreIg A 1978 Adverse mechanical tension in the central nervous system. Almqvist & Wiksell, Stockholm.

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≥ 20. wAddeLL g 2004 The back pain revolution. 2nd Ed. Elsevier.

L´approche des structures neuroméningées est devenue, ces der-nières années, un aspect incontournable dans le travail de chaque pra-ticien. Les indications sont nombreuses dans la pratique quotidienne. Son diagnostic s’appuie essentiellement sur le raisonnement clinique et la différenciation structurelle, car ce système est intimement lié aux autres structures. Le traitement est spécifique et vise les dysfonctions physiologiques et/ou biomécaniques. Les résultats sont surprenants dans les cas rebelles où les traitements classiques ont échoué.

≥ concLuSIon

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TECHNIQUE TRAITEMENT ACTIONS PRINCIPALES

éducation Conseiller, rassurer, motiver, stimuler… le patient

Libération interface Remodeler et restaurer la fonction du contenant du système nerveux

ouverture contenant Vasculariser le système nerveux

Neuroglissement Libérer les adhérences extraneurales

Neuropalpation Libérer les adhérences extraneurales et/ou les fibroses intraneurales

Neurotension Libérer les fibroses intraneurales

Fermeture contenant Adapter le système nerveux à la compression

Combinée Libérer le système nerveux et son contenant

Neurogymnastique Préserver le gain thérapeutique

Tableau 3 : techniques de traitement à dominance

pathoneuromécanique


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9 - Neurogymnastique

• Maintenir le gain de la séance,• faire participer le patient à la guérison,• quotidiennement,• régulièrement selon la nécessité du patient.

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O S TÉO PAT H I E Thérapie manuelle neurodynamique...Quand je soulève la jambe tendue, le nerf sciatique se déplace et s’allonge, son diamè-tre diminue, sa vascularisation intrinsèque