Objectifs - CUENcuen.fr/powerpoint/decembre_2016/Microsoft PowerPoint - 12-MOUL… · approché par les équations classiques du RCV (Framingham)…? 2. L’infarctus avant la greffe

1

Hypertension et Risque Cardio-Vasculaire chez le Transplanté Rénal

Bruno MOULINService de Néphrologie et Transplantation

Hôpitaux Universitaires de Strasbourg

Inserm UMR_S1109

Objectifs

1. Connaitre l’épidémiologie des maladies cardio-

vasculaires après transplantation rénale

2. Connaître les facteurs de risque cardiovasculaires

3. Evaluer le risque CV du transplanté rénal

4. Savoir reconnaitre et prendre en charge

l’hypertension artérielle et la dyslipidémie après

greffe

HTA-RCV BM 2016 2

2

Prise en charge du suivi du transplanté au long cours

� 33 000 transplantés (+ 3000 / an)

� Facteurs de risque cardio-vasculaires

� IRC (anémie, P-Ca, …)

� Complications infectieuses

� Détection des complications néoplasiques

HTA-RCV BM 2016

IS MRC

Progression IRC DialyseDysfonction chronique,

comorbidités, toxicité IS Dialyse

TransplantationIRCT Perte

de greffonRetransplantation

Ris

qu

e d

e m

ort

alit

é

card

io-v

asc

ula

ire

Temps

3

Les Événements Cardio-Vasculaires chez le Transplanté Rénal : une

épidémiologie préoccupante

HTA-RCV BM 2016 4

3

Mortalité Cardiovasculaire chez le Transplanté Rénal

HTA-RCV BM 2016 6Foley R et al. Am J Kidney Dis 1998;32(Suppl. 3):S112

Causes de mortalité chez les transplantés rénaux

44%

26%

11%

19% MCV

Infections

Cancers

Autres

US Renal Data System: 1995-2005 Annual Data Report.

HTA-RCV BM 2016 7

4

Une situation qui s’améliore…(registre australien & néo-zélandais entre1980 et 2007)

� 2 195 décès

� 929 (42.3%) CV

� 593 (27.0%)

tumorales,

� 370 (16.7%)

infectieuses

HTA-RCV BM 2016 8

Reduction in Cardiovascular Death After Kidney Transplantation

Pilmore et al, Transplantation, 2010

Dialysés

Décès CV = x 9

Liste d’attente

Décès CV= x 3

Baise des décès CV

Augmentation des cancers

Observation � Janvier 2014 - Mr X…, 55 ans,

transplantation cadavérique

� Contexte : IgA, BMI=33 Kg/m2,

non diabétique, tabac (15 pa),

IDM (2010)

� Avril 2014 (M3): Rejet

corticosensible

� Juin 2014 (M6): Créatininémie

stable à 140µmol/L. HTA

persistante (170/100 mmHg).

� IS :

� Tacrolimus : 10mg/j (T0 =8 ng/ml)

� Cortancyl® : 5mg/j

� MMF (Cellcept®) = 2g/j

� Tabac (10 cig/j)

� Lipides :

� LDL c = 1,75 g/L

HTA-RCV BM 2016 9

5

Questions1. Quel est le niveau de risque CV de ce patient ?

2. L’infarctus avant la greffe : une contre-indication ?

3. Quel traitement approprié de l’HTA

4. Le tabac: faut-il l’arrêter ?

5. les lipides un facteur de risque à corriger ?

HTA-RCV BM 2016 10

Q1- Le risque cardio-vasculaire de ce patient peut-il être approché par les équations classiques du RCV (Framingham)…?

HTA-RCV BM 2016 11

6

Facteurs de risque cardio-vasculaire après transplantation

� FRCV TRADITIONNELS

� Age

� Sexe masculin

� Cardiopathie pré-existante

� HTA

�� HyperlipidémieHyperlipidémie

� Diabète

� IRC (

7

Effets des agents IS sur les facteurs de RCV

AZA ou MMF

CS CICLO TACRO Anti-mTOR

HTA - ↑↑ ↑↑ ↑ -

DYSLIPIDÉMIE - ↑↑ ↑↑ ↑ ↑↑↑

DIABÈTE - ↑ ↑ ↑ ↑↑ ↑

HTA-RCV BM 2016 14

Risque observé et attendu (Framingham) de

cardiopathie ischémique après TxR

15

Old Young Old Young Old Young Old Young

Diabetic Non-diabetic Diabetic Non-diabetic

Smoker Non-smoker

Expected survival (95% CI)

Actual survival

1.0

0.9

0.8

0.7

0.6

0.5

0.4

10-year survival without IH

D

Kasiske, JASN 2000 HTA-RCV BM 2016

8

Pas d’amélioration 12 ans plus tard: Score de risque de Framingham et adjonction de nouveaux facteurs de RCV = persistance de la sous-estimation des ECV majeurs

� 956 patients (Toronto) suivis 10

ans

� 89 évts CV majeurs

� Score de Framingham + NVX

facteurs (DFGe, CRP, acide urique,

ratio albumine/créatinine

urinaire)

� Prédictibilité mise en défaut

(Obs/SRF= 1,2 à 8)

HTA-RCV BM 2016 16Silver et al, Transplantation 2011

Pas de Diabète

F20%

Non Fumeur

FumeurDiabète

Attendu Observé

Taux

d’é

véne

men

ts c

ardi

aque

s m

ajeu

rs

/pat

ient

s an

nées

Tous

12

6

3

9

0

Questions1. Le risque cardio-vasculaire de ce patient peut-il être

approché par les équations classiques du RCV

(Framingham)…?





HTA-RCV BM 2016 17

9

HTA-RCV BM 2016

Risque d’IDM après la greffe majorédans la période post transplantation immédiate

UNOS

1995-2002

53 927 LA

RRR = 17%

mois sur LA ou après TR24

Inci

de

nce

cu

mu

lée

d’I

DM

0 12 36

Kasiske et al, JASN 2006

RR=3.57

RR=2.81

2 728 pts - IDM ou CI

avant greffe

Liste d’attente TR < 3 mois TR > 3 mois18



(Framingham)…?





HTA-RCV BM 2016 21

10

HTA du Transplanté

� Fréquente : > 80%

� HTA Pré-greffe

� Anomalies parenchymateuses du greffon

� Greffon « vasculaire » ++

� Dysfonction chronique d’allogreffe ++

� Récidive de la néphropathie

� Traitement Immunosuppresseur

� Corticostéroïdes

� Ciclosporine - Tacrolimus

� Sténose de l’artère du greffon

� Reins natifs

HTA-RCV BM 2016 22

Conséquences de l’HTA après transplantation

0

0,5

1

1,5

2

2,5

180

11,16 1,37

1,571,63

2,06

Opelz et al. Kidney Int 1998; 53: 217

CTS: 29 751 transplantés du rein entre 1987-95

PA Systolique (à 1 an)

Risque relatif de perte du greffon à 6 ansPrévalence selon sévérité

HTA-RCV BM 2016 23

11

Q- Quelle prise en charge proposez-vous ?

HTA-RCV BM 2016 24

1. J’attends et je reprends la PA à la

prochaine Cs

2. Je prescris une MAPA

3. Ma cible de traitement est 125/75,

130/80; 140/90 mmHg ?

4. Je prescris un anti-calcique DHP ?

5. Je prescris une association

diurétique – IEC (ARA2)

HTA un diagnostic sous-estimé : l’intérêt de la

MAPA pour détecter les « reverse-dippers »

HTA-RCV BM 2016 25

Wadei, JASN 2007

12

Quels objectifs tensionnels chez le TR:Quels objectifs tensionnels chez le TR:JNCVII et ESH 2003 / ANAES 2000JNCVII et ESH 2003 / ANAES 2000--2004/HAS 2004/HAS 2005/KDIGO 2012 ?2005/KDIGO 2012 ?

ANAES. Prise en charge des patients adultes atteints d ’hypertension artérielle essentielle (Avril 2000).JNCVII Report. JAMA. 2003;289:2560-2572.ESH Guidelines. J.of Hypertens. 2003;21:1011-1053.HAS 2005

� Sujet hypertendu< 140/90mmHg

JNCVII ESHANAES 2004HAS 2005KDIGO 2012

26HTA-RCV BM 2016

Quels objectifs Quels objectifs tensionnelstensionnels chez le TR:chez le TR:JNCVII et ESH 2003 / ANAES 2000JNCVII et ESH 2003 / ANAES 2000--2004/HAS 2004/HAS 2005/KDIGO 20122005/KDIGO 2012

ANAES. Prise en charge des patients adultes atteints d ’hypertension artérielle essentielle (Avril 2000).JNCVII Report. JAMA. 2003;289:2560-2572.ESH Guidelines. J.of Hypertens. 2003;21:1011-1053.HAS 2005

� Sujet hypertendu< 140/90mmHg

�Albuminurie > 30mg/24heures

�Transplanté rénal

JNCVII ESHANAES 2004HAS 2005KDIGO 2012

27HTA-RCV BM 2016

13


HTA-RCV BM 2016 29

1. J’attends et je reprends la PA à la

prochaine Cs

2. Je prescris une MAPA

3. Ma cible de traitement est 125/75,

130/80; 140/90 mmHg ?

4. Je prescris un anti-calcique DHP ?

5. Je prescris une association

diurétique – IEC (ARA2)

Quelles classes d'antihypertenseursutiliser chez le transplanté ?

Antihypertenseur Avantages Inconvénients

Inhibiteur calcique ↑DSR, ↓ NTX Œdèmes, hyperplasie gingivale

IEC ou ARA2 ↓ Protéinurie, Polyglobulie

IRAF, anémie, hyperK

ß-Bloquants ↑ Survie CV, ↓ act. ∑ ↑ Lipides

Diurétiques ↓ Œdèmes IRAF, ↑ Lipides

HTA-RCV BM 2016 30

14

IEC/ARA2 améliorent-ils la survie du patient ou du greffon ?

HTA-RCV BM 2016 31

Heinze, JASN 2006

Opelz, JASN 2006

OUI

NON

Patients

Greffons

2031 pts (Wien)Cohorte CTS

Anticalciques vs IEC : fonction du greffon

� Messages :

� IEC/ARA2 pour PU >1g/j

� Anticalciques pour prévenir la néphrotoxicité des anticalcineurines

(début greffe)

� Attention aux interactions métaboliques (CytP450): Vérapamil,

Diltiazem, Nicardipine…

AntiCa � �IEC

32HTA-RCV BM 2016

Cross Transplantation 2009

15

HTA-RCV BM 2016 34



(Framingham)…?





HTA-RCV BM 2016 35

16

Effet de l’arrêt du tabagisme: Survie du greffon équivalente chez les non-fumeurs et les sevrés

HTA-RCV BM 2016 36Sung, Tx 2001;71:1752-1757

A encourager dès la consultation pré-greffe



(Framingham)…?




5. Les lipides un facteur de risque à corriger ?

HTA-RCV BM 2016 37

17

Profil lipidique en Transplantation Rénale

Prévalence

Cholestérol ↑ 60%LDL-c ↑↑↑↑ 60%TG ↑ 35%Lp (a) ↑ 25%HDL-c ↓ >15%Non-HDL-c ↑ 20-50%

HTA-RCV BM 2016 38

Hyperlipidémie post-transplantation :prévalence à 2 ans

50

40

30

20

10

0

n=429

63%

60 130 200 270Low-density lipoprotein (mg/dL)

Num

ber

of p

atie

nts

Low-density lipoprotein

Causes de l’hyperlipidémie post-transplantation

� Corticostéroïdes++

� Ciclosporine++

� Sirolimus+++

� Insuffisance rénale+

� Protéinurie++

HTA-RCV BM 2016

� Diurétiques/b-bloquants

� Surpoids

� Age

� Diabète +

� Hyperlipidémie

prétransplantation ++

39

18

HTA-RCV BM 201640


1. Le traitement par statines a prouvé son efficacité dans la

prévention des événements cardio-vasculaires chez le

transplanté rénal

2. La cible de LDL cholestérol doit être < à 1,3g/L chez le

transplanté rénal

3. Les statines sont recommandées en première intention

4. Certaines statines n’ont pas d’interaction avec les

anticalcineurines

5. Les statines préviennent le rejet chez le transplanté rénal

Bénéfice des Statines chez le TR: Etude ALERT

� 2102 pts TxR

� T Cholestérol = 4-9 mmol/L

� Fluvastatine (40 mg) vs PBO

� Suivi = 5 ans

� Critère principal : Survenue

Décès Cardiaque, IdM non fatal,

Angioplastie coronaire

� ITT

� Réduction du CT = -25% puis -

32% (80mg)

HTA-RCV BM 2016

ALERT Study: Holdaas et al, Lancet 2003; 361: 2024-2031

41

19

Objectifs de LDL-c

� Recommandations sur la prise en charge thérapeutique du patient dyslipidémique AFSSAPS 2005

42

LDL-Cholestérol

Absence de FdR < 2,20 g/l (5,7 mmol/l)

1 F de Risque < 1,90 g/l (4,9 mmol/l)

2 F de Risque < 1,60 g/l (4,1 mmol/l)

> 2 F de Risque < 1,30 g/l (3,4 mmol/l)

ATCD de maladie CV avérée ou risque équivalent

< 1 g/l (2,6 mmol/l)

HTA-RCV BM 2016

TRAITEMENT PHARMACOLOGIQUE : DIALYSES et TRANSPLANTES

GRADE

2A Chez les dialysés adultes, ne pas débuter un traitementpar statines ou une combinaison Statine/ezetimibe

2C Chez les patients déjà traités par statines ou une combinaison Statine/ezetimibe au démarrage de la dialyse, poursuivre ces agents

2A Chez les transplantés de rein adultes, traiter par statines

HTA-RCV BM 2016

4D - AURORASHARP 2141 pts (34%) from non-dialysis status to dialysisALERT

43

KDIGO 2013STATINES POUR TOUS ??

20

44

Statines métaboliséespar CYP450

Statine non métabolisée par CYP450

2C9 3A4

Atorvastatine (AUCx6)*Simvastatine (AUCx3-8)*

CyA, FK, érythromycineFluconazole, ranitidine, pamplemousse

Fluvastatine (AUCx2)Amiodarone

Cotrimoxasole, GEMFIBROZIL

Pravastatine (AUCx5)*

*AUC=AUC statine (interaction avec CsA)HTA-RCV BM 2016

Quelles statines utiliser ?

Statines

Statines

� Utiliser à faible dose (AUC x 3 à 8 avec ACN)

� Eviter association avec fibrates

� Effet à long terme sur le prévention des MCV

� Pas d’effet démontré sur progression IR

(SHARP) et sur rejet ou fonction du greffon

(ALERT)

HTA-RCV BM 2016 45

21

Pilmore, H et al Transplantation. 91(5):542-551, March 15, 2011.

4

Sous-utilisation des médicaments à visée CV après TR

� Cohorte PORT : 14 236 TR patients (10 centres à 4 et 12 mois

post-transplant)

HTA-RCV BM 2016

ATCD d’IDM/ Revascularisation

46

Amélioration du profil CV après élimination de l’ACN (BENEFIT)

HTA

NODAT

LIPIDES

HTA-RCV BM 2016 47

22

☞☞Activité physiqueActivité physique

☞☞DiététiqueDiététique

☞☞Arrêter le tabacArrêter le tabac

☞☞Contrôler Contrôler HTA HTA (130/80 mmHg) (Bloqueurs du SRA et/ou (130/80 mmHg) (Bloqueurs du SRA et/ou

Aca)Aca)

☞☞Abaisser le Abaisser le LDL LDL (statines) en dessous de 1,3g/L (1g/Lsi RCV (statines) en dessous de 1,3g/L (1g/Lsi RCV

élevé)élevé)

☞☞Eviter ou contrôler le Eviter ou contrôler le diabètediabète

☞☞AspirineAspirine

☞☞Adapter Adapter protocoles ISprotocoles IS

Conclusions

HTA-RCV BM 2016 48

HTA-RCV BM 2016 49

23

HTA-RCV BM 2016 50

HTA-RCV BM 2016 51

Documents

Objectifs - CUENcuen.fr/powerpoint/decembre_2016/Microsoft PowerPoint - 12-MOUL… · approché par les équations classiques du RCV (Framingham)…? 2. L’infarctus avant la greffe