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MAPAR Neicr

Séminaire d'ensei gnementpost-universitaire

d'An esthés ie-Réa n i mati o ndu 24 au 3 I mars 20 13

LES NOUVEAUTES EN OBSTETRIOUE EN 2013

Professeur Thierry GIRARDDépartement d'Anesthésie Réanimation

Hôpital Universitaire de BâleSpitalstrasse 21

aosr gÂLe

SUISSE

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Les nouveautés en obstétrique en 2013 - Thienl,GIRARD 11

LANESTHESIE EN OBSTETRIOUE

Thierry Girard, Sandra Jardin

1. ANALGÉSIT PÉNIDURALE

L'analgésie péridurale (l'AP) est souvent un sujet de controverse en obstétrique,étant souvent incrimrnée comme étant responsable d'un risque augmenté d'extractionsinstrumentales, de prolongation du travail et de césariennes. Cependant, il est important depréciser que de nombreuses variables sont susceptibles d'influencer le cours du travail etla voie d'accouchement, comme la taille et la position de l'enfant [1].

1. AucrrlrrurtoN DU TAUX DE cÉsARTENNES

Contrairement à l'opinion des années 90, plusieurs études randomisées ont montré queIAP n'est pas liée à un risque augmenté de césarienne 12-41.

2. ExrnacrroxrsrNSTRUMENTALES

L'AP est associée à une augmentation du nombre des extractions instrumentales. Laméta-analyse de Cochrane de 2005 fait ressortir un taux d'incidence accru de 14 o/o à 19 o/o

associés à un nsque relatif de 1,38 %. Cependant des études plus récentes utilisant desbolus intermittents montrent une réduction progressive du nombre des forceps. Des étudesde plus grande ampleur sont nécessaires pour confirmer cette observation.

3. OuvrnruRe DU col DE L'urÉRUS

Contrairement à l'opinion répandue, IAP ne fait pas augmenter les taux de césariennes.ll n'existe pas de seuil minimal d'ouverture du col de l'utérus nécessaire pour la pose d'uneanalgésie péridurale [5, 61.

4. RgprncusstoNs DE L'ANALGÉsIE pÉRTDURALE sun LE TRAVATL

Durant l'analgésie péridurale, la première période du travail semble être un peu pluscourte. La seconde partie du travail allant de la dilatation complète à la naissance sembleêtre prolongée par la péridurale, de 15 min en moyenne [41.

2. TECHNIOUE

1. LA PÉRIDURALE[analgésie péridurale est pratiquée par la technique de « PCEA » (Patient Controlled

Epidural Analgesia). Cette technique fait appel à une pompe programmable qui permet àla parturiente de s'auto-administrer des bolus par voie péridurale avec un bouton-poussoirselon ses besoins. Par rapport à une perfusion péridurale classique à la seringue électrique,la PCEA aboutit à une réduction notable de la consommation d'anesthésique local par rap-port au mode d'entretien par perfusion continue à débit constant, qui provoque souventdes blocages moteurs [7].

Une des nouvelles tendances en anesthésie obstétrique est la programmation de bolusintermédiaire sans entretien par perfusion continue, mais par application fixe de bolus. Lapatiente ne reçoit plus que 5 ml/h en continu mais un bolus de 5 ml toutes les 60 min. Lebolus est administré en même temps que le bolus auto-administré par la patiente. Une étuderandomisée a montré que le pourcentage de forceps a été significativement diminué aveccette méthode [C. apogna, 20111.

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12 Séminaire d'Anesthésie-Réanimation du 24 au 31 mars 2013

2. LA PÉRIDURALE « AMBULATOIRE » OU « DÉRMBULATOIRE »

Met l'accent sur l'absence de paralysie transitoire et donc la possibilité de marcher avecune analgésie locorégionale. [anesthésie locale utilisée (bupivacai'ne 0.0625) est faiblementconcentrée.

Le taux diminué du nombre d'extractions instrumentales est cependant indépendant dela mobilisation possible de la patiente.

3. COMBINAISON D'UNE PÉRIDURALE AVEC UNE RACHIANESTHÉSIE (CSE)

La combinaison entre une péridurale et une rachianesthésie donnent les avantages desdeux techniques. La rachianesthésie offre un effet rapide et profond. Cependant les étudescliniques n'ont pas pu montrer d'avantage clair de la CSE comparativement à la PCEA. Ainsi,privilégier la CSE ou IAP est laissé à la préférence de l'anesthésiste.

Durant la première période du travail la partie rachidienne procure une analgésie suffisantetout en gardant la possibilité à la patiente de se mobiliser. De même, dans des situations deponctions difficiles, en particulier en cas d'obésité morbide, la CSE donne certains avantages.Le succès d'une ponction rachidienne confirme Ia bonne position de l'aiguille et augmentedonc le taux de réussite du placement du cathéter péridural [Bl.

4 ANALGÉSIERACHIDIENNESi une analgésie est désirée alors que la naissance est prévue dans les prochaines

90 minutes, l'analgésie rachidienne permet un effet très rapide, après une à deux minutesavec un soulagement très efficace de la douleur.

ll s agit d une combinaison d'un opioi'de puissant tel que le sufentanil (5 - 255 pg) associéà la bupivacaine (1 ,25-2,5 mg) ayant peu de répercussions sur la motricité.

3. PASSAGE DE LANALGÉSIE PÉRIDURALE À UruT ANESTHÉSIE POUR UNEcÉsRRtrrurueUne grande partie des parturientes bénéficie d'une anesthésie péridurale pendant le

travail. Dans ces situations. ilest donc facile, d'utiliser le cathéter en place pour réaliser uneanesthésie chirurgicale pour césarienne. Le dosage du médicament intrathécalest indépendantde la quantité donnée préalablement par péridurale, du poids, de la taille de parturiente etde la durée d' intervention. Une bonne analgésie peut être obtenue par l'administration de20 ml [9]. Le plus court délai d'action peut être obtenu par la chloroprocaine 3 %, médicamentqui n'est pas disponible partout. Les protocoles recommandent comme alternative, l'utilisationde 15 à 20 ml de lidocaTne 2 o/o adrénalinée au 1/200 000 [Hillyard, 20111, permettant uneintervention chirugicale après quelques minutes. ll semble donc évident qu'en cas decésarienne l'utilisation d'un cathéter peridural, qui fonctionne bien, est impératif.

En cas d'utilisation du cathéter péridural pendant le travail, I'administration d'un dosagetest n'est plus nécessaire, toutefois le médicament est donné de manière successive parbolus de 5 ml ou moins.

Si la péridurale n'a pas été utilisée (comme dans le cadre d'une CSR) il est impératif detester la position avant l'utilisation, par exemple en utilisant 3 ml de lidocaïne 2 o/o adrénalinéeau 1/200000.

RÉFÉRENCES BIBLIOGRAPHIOUES

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12) Liu EHC, Sia ATH. Rates of caesarean section and instrumental vaginal delivery in nulliparous women after low concen-tration epidural inf usions or opioid analgesia: syslematic review. BMJ. 12,32811453) 1410.

t3l Halpern SH, Muir H, Breen TW Campbell DC, Barrett J, Liston R, et al. A multicenter randomized controlled trialcomparing patient-controlled epidural with intravenous analgesia for pain relief in labor. Anesth Analg.2004;99(5):1532-8;ta b leofco nte nts.

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[5] Wang E Shen X, Guo X, Pengl Gu X, Labor Analgesia Examining Group. Epidural analgesia in the latent phase oT labor

and the risk of cesarean delivery: a five-year randomized controlled trial. Anesthesiology. 2009;111{4):871-80.

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Les nouveautés en obstétrique en 2Ol3 - Thierry GIRARD i 3

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[7] Wilson MJA, Macarthur C, Cooper GM, Shennan A, COMET Study Group UK. Ambulation in labour and delivery mode:a randomised controlled trial of high-dose vs mobile epidural analgesia. Anaesthesia. 2009:64131:266-72.t8l Soens MA, Birnbacù N, Ranasinghe JS, van Zundert A. Obstetric anesthesia for the obese and morbidly obese patient:an ounce of prevention is worth more than a pound of treatment. Acta Anaesthesiol Scand. 2008;52(1):6-19.I9l Price ML, Reynolds f, Morgan BM. Extending epidural blockade for emergency caesarean section. Evaluation of 2 %lignocaine with adrenaline. lnt J Obstet Anesth. 1991 ;1 (1):13-8.

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