OCG BibOp 2020-21 - GUIDE CLINIQUE PEDIATRIQUE · 2018. 5. 3. · CQ Chloroquine : PL . Ponction lombaire : CVO Crise vaso-occlusive . PO : Per Os (par voie orale) D Dextrose : RL

GUIDE

CLINIQUE

PEDIATRIQUE

Révision de la 1ère édition

Février 2017

MSF OCP, MSF OCG et MSF OCBA

Introduction L’objectif de ce guide clinique est d’améliorer la prise en charge des enfants malades dans les programmes MSF. Il doit être utilisé dans tous les programmes dotés d’une forte composante en soins pédiatriques. Ce guide est destiné aux médecins non pédiatres et aux médecins assistants ayant peu d’expérience dans le traitement des enfants malades. Mais il peut également être utilisé par des praticiens plus expérimentés ainsi que par des pédiatres afin de garantir une approche cohérente des soins pédiatriques dans l’ensemble de nos programmes.

Ce guide cible les aspects cliniques des maladies pédiatriques les plus courantes et leur prise en charge dans un contexte subsaharien. Ces prises en charge sont basées sur l’évidence et prennent en considération les limites inhérentes aux contextes des terrains MSF, en termes de laboratoire et de possibilité de surveillance comme en termes de disponibilité des médicaments et des équipements.

Dans certains projets il peut être nécessaire d’adapter les recommandations à certains protocoles nationaux ou à des situations spécifiques (comme des urgences). S’il vous plait, discutez de ces adaptations avec vos coordinateurs médicaux, polyvalents médicaux, «medical team leader» et vos référents pédiatriques (basés au siège) respectifs avant d’agir.

Enfin, ce guide clinique pédiatrique doit être utilisé avec les autres guides MSF. En effet, il ne couvre pas les soins aux nouveau-nés (≤ 28 jours) qui sont traités dans le guide Soins néonataux essentiels (toutes les exceptions à cette limite des 28 jours sont explicitées dans les chapitres concernés). De même, ce guide ne donne pas de guidances précises sur le VIH pédiatrique, la tuberculose ou la prise en charge de la malnutrition puisqu’il existe des guides MSF dédiés à ces sujets.

Cet ouvrage exigera certainement de nouvelles éditions. Déjà, les changements présents dans cette révision de la première édition illustrent le désir d’harmoniser nos pratiques avec les recommandations de l’OMS, comme vous pourrez le constater dans la section dévolue au triage, à l’oxygène et à l’humidification de l’oxygène. Ceci est particulièrement notable dans la révision en profondeur des sections sur le choc et la déshydratation.

Nous avons ajouté une liste des abréviations et retiré la section sur les valeurs de laboratoires étant donné que la disponibilité des tests ainsi que les valeurs de références peuvent varier en fonction des terrains. C’est également le cas des formulaires PEWS qui doivent être adaptés aux besoins locaux.

Nous souhaitons vivement que ce guide soit pour vous un outil utile et précieux. Nous avons porté une attention toute particulière afin d’en éliminer toute erreur et nous vous encourageons à partager vos feedbacks et suggestions pour son amélioration. À cette fin, merci d’envoyer vos remarques à vos équipes respectives référentes en pédiatrie.

Remerciements Ce guide clinique est le fruit d’une collaboration entre de nombreux intervenants. Parmi eux, nous tenons à remercier particulièrement :

• Marianne Sutton qui a écrit la première version du guide • David Green qui a coordonné la révision de cette édition • Belen Caminoa, Marie Clarisse, Anthony Flynn, Magdalena Goyheneix, Kerstin Hanson,

Laurent Hiffler, Isabelle Lessard, Daniel Martinez, Marco Olla, Roberta Petrucci, Nicolas Peyraud et Anne Pittet qui ont tous activement contribué au contenu de ce document en corrigeant les épreuves, en ajoutant et en révisant des chapitres

• Les membres de l’équipe pédiatrique de MSF • Les agents de terrain (médecins, cliniciens et infirmières) pour leurs commentaires

Nous voulons également remercier les supporters innombrables de ce projet, que nous ne pouvons malheureusement pas tous nommer ici. Afin d’assurer la cohérence du contenu de ce guide, les illustrations ont été redessinées par Anthony Calvert. Ce dernier a travaillé à partir de matériel collecté principalement auprès de l'OMS, Soins hospitaliers pédiatriques, des publications de MSF et des images fournies par David Watson. Nous remercions l'OMS et David Watson de nous permettre d'utiliser leurs documents. Les photographies ont été prises et sont utilisées avec le consentement des patients et/ou de leurs parents. Myrto Schaefer et Marie-Claude Bottineau Sydney et Genève, Février 2017 Traduction : Anne Senequier Mise en forme : Marie-Hélène Nougaret Coordination : Susan Woodland

Abréviations

ABCDE Voies aériennes >, respiration, circulation, état neurologique, environnement MAS Malnutrition aiguë sévère

ACT Combinaisons thérapeutiques à base d'artémisinine NaCl Soluté physiologique salé (0,9%)

AED Anti-épileptique OC Oedème cérébral

AINS Anti-inflammatoire non stéroïdien OM Otite moyenne

AL Artemether-lumefantrine OMA Otite moyenne aiguë

APS Anémie palustre sévère OMCS Otite moyenne chronique suppurée As-AQ Artesunate-amodiaquine OMS Organisation Mondiale de la santé

AVPU Alert, Voice, Pain, Unresponsive (score) PAS Pression artérielle systolique

CG Culot globulaire PIGN Glomérulonephrite post infectieuse CQ Chloroquine PL Ponction lombaire

CVO Crise vaso-occlusive PO Per Os (par voie orale)

D Dextrose RL Ringer Lactate

EG Ecthyma gangrenosum RTX Radio thorax

FC Fréquence cardiaque SAPP Système d’alerte précoce en pédiatrie FR Fréquence respiratoire SC Sous-cutanée

G Glucose SDMR Staphylocoque doré méthicillinorésistant G6PD Glucose-6-phosphate déhydrogénase SNG Sonde naso-gastrique

GCS Échelle de Coma Glasgow SNT Salmonelle non typhique

GI Gastrointestinal SpO2 Saturation en oxygène

GR Globule rouge SRO Solution de réhydratation orale

Hb Hémoglobine ST Sang total

VIH Virus d’immunodéficience humaine STA Syndrome thoracique aiguë

HU Hydroxyurée T Température

IM Intramusculaire TA Tension artérielle

IO Intraosseuse TB Tuberculose

IV Intra-veineuse TDR Test diagnostique rapide

KCl Chloride de potassium TRC Temps de recoloration capillaire

L Litre USI Unité de soins intensifs

LCR Liquide cérébro-spinal

Sommaire

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Sommaire 1. EXAMENS CLINIQUES ET SIGNES VITAUX ..................................................................................................... 3

1.1. SIGNES VITAUX PEDIATRIQUES ............................................................................................................................. 4 1.2. INTERROGATOIRE PEDIATRIQUE ET EXAMEN CLINIQUE ............................................................................................ 11

2. TRIAGE ET APPROCHE SYSTEMATIQUE ....................................................................................................... 19

2.1. PROTOCOLE DE TRIAGE AVEC EVALUATION DES SIGNES D'URGENCE VITALE (ABCDE) ET DES SIGNES DE PRIORITE ............... 20 2.2. APPROCHE SYSTEMATIQUE DE L’ENFANT SEVEREMENT MALADE ............................................................................... 25 2.3. SYSTEME D’ALERTE PRECOCE EN PEDIATRIE (SAPP) ............................................................................................... 42

3. PRISE EN CHARGE DES PATHOLOGIES ET SYNDROMES ............................................................................... 47

3.1. PROBLEMES RESPIRATOIRES ET OTITES ................................................................................................................ 48 3.2. CHOCS ET INSUFFISANCE CIRCULATOIRE ............................................................................................................... 81 3.3. AFFECTIONS GASTRO-INTESTINALES .................................................................................................................... 92 3.4. AFFECTIONS DU REIN ET IVU........................................................................................................................... 104 3.5. AFFECTIONS METABOLIQUES ........................................................................................................................... 117 3.6. FIEVRE ET SEPSIS ........................................................................................................................................... 120 3.7. MALADIES DU SANG ...................................................................................................................................... 127 3.8. AFFECTIONS NEUROLOGIQUES ......................................................................................................................... 143 3.9. AFFECTIONS ARTICULAIRES ET INFECTIONS OSSEUSES ........................................................................................... 164 3.10. INFECTIONS CUTANEES ET CELLULITE ............................................................................................................... 173 3.11. PALUDISME ............................................................................................................................................... 183 3.12. MENINGITE ............................................................................................................................................... 202 3.13. TETANOS .................................................................................................................................................. 209 3.14. FIEVRE TYPHOÏDE ........................................................................................................................................ 215

4.PRISE EN CHARGE DE LA DOULEUR ........................................................................................................... 219

4.1. ÉVALUATION DE LA DOULEUR .......................................................................................................................... 220 4.2. TRAITEMENT DE LA DOULEUR .......................................................................................................................... 223

5. ARRET DES MESURES DE REANIMATION ET SOINS PALLIATIFS ................................................................. 231

5.1. ARRET DES MESURES DE REANIMATION AVANCEE EN PEDIATRIE .............................................................................. 232 5.2. SOINS PALLIATIFS ET FIN DE VIE ........................................................................................................................ 234

6. NUTRITION ENTERALE DES ENFANTS NON MAS (CAS NON CHIRURGICAL) ............................................... 239

6.1. NUTRITION ENTERALE PAR SONDE NASOGASTRIQUE (CAS NON CHIRURGICAUX) ......................................................... 240

7. ADMINISTRATION DES MEDICAMENTS, DES FLUIDES ET DES ELECTROLYTES ........................................... 243

7.1. PERFUSION D'ENTRETIEN ................................................................................................................................ 244 7.2 AJOUT DE POTASSIUM DANS LES SOLUTES INTRAVEINEUX ....................................................................................... 250 7.3. PASSAGE DES ANTIBIOTIQUES DE LA VOIE PARENTERALE A LA VOIE ORALE ................................................................. 252 7.4. AMOXICILLINE ET ACIDE CLAVULANIQUE ............................................................................................................ 253 7.5. ANTIPALUDEENS ........................................................................................................................................... 256 7.6. ADRENALINE IV EN DEBIT CONTINU .................................................................................................................. 267 7.7. PROTOCOLE D’ADMINISTRATION DE THIAMINE AUX ENFANTS MAS EN ETAT DE CHOC OU PROVENANT D’UNE REGION AVEC UNE HAUTE PREVALENCE DE MAS .......................................................................................................................... 269 7.8. SEDATION PAR MIDAZOLAM ET DIAZEPAM ......................................................................................................... 270 7.9. PHENYTOÏNE ET PHENOBARBITAL EN PERFUSION ................................................................................................. 272

Sommaire

2

7.10. UTILISATION DE LA KETAMINE ....................................................................................................................... 275 7.11. OXYGENOTHERAPIE ..................................................................................................................................... 280

8. PROCÉDURES ........................................................................................................................................... 287

8.1. TRANSFUSION .............................................................................................................................................. 288 8.2. POSE VOIE INTRAVEINEUSE ET VOIE VEINEUSE PERIPHERIQUE ................................................................................. 295 8.3. VOIE INTRA-OSSEUSE ..................................................................................................................................... 300 8.4. PRELEVEMENT CAPILLAIRE .............................................................................................................................. 307 8.5. MISE EN PLACE D’UN DRAIN THORACIQUE .......................................................................................................... 308 8.6. DECOMPRESSION D’UN PNEUMOTHORAX SOUS TENSION A L’AIGUILLE ..................................................................... 312 8.7. THORACOCENTESE ........................................................................................................................................ 314 8.8. PONCTION LOMBAIRE .................................................................................................................................... 316 8.9. PARACENTESE/PONCTION D'ASCITE .................................................................................................................. 320 8.10. RECUEIL DES URINES .................................................................................................................................... 322 8.11. UTILISATION DU KIT PERFUSEUR PEDIATRIQUE .................................................................................................. 326

9. ANNEXES .................................................................................................................................................. 327

9.1. DEFINITIONS ................................................................................................................................................ 328 9.2. NORMES OMS DE CROISSANCE DE L’ENFANT ..................................................................................................... 337 9.3. LES ETAPES DU DEVELOPPEMENT DE L’ENFANT .................................................................................................... 341

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1. Examens cliniques et signes vitaux

1.1. Signes vitaux pédiatriques 4

1.2. Interrogatoire pédiatrique et examen clinique 11


4

1.1. Signes vitaux pédiatriques

Examen initial et surveillance

Toutes les constantes vitales doivent être prises lors de l’examen clinique initial.

La prise des constantes appropriées doit être fréquente et régulière durant le séjour de l’enfant au service des urgences. Les données doivent être documentées sur une feuille de surveillance spécifique.

Surveillance standard

La surveillance commune à tous les enfants au service des urgences ou dans les services d’hospitalisation inclut le suivi des constantes suivantes :

• Pouls (P) • Fréquence respiratoire (FR) • Saturation en oxygène (SpO2) • Temps de recoloration cutanée (TRC) • Température (T) • Etat de conscience (échelle AVPU)

Surveillance spécifique

Dans des contextes médicaux particuliers, une surveillance spécifique doit être réalisée avec les examens suivants:

• Échelle de coma de Blantyre ou échelle de Glasgow (enfant avec altération de l’état de conscience)

• Échelle d’évaluation de la douleur (enfant hospitalisé et/ou douloureux : brulures, traumas, drépanocytose, etc.)

• Pression artérielle systolique (état de choc, déshydratation sévère, etc.)

Fréquence de la surveillance

La fréquence de la surveillance dépend de la sévérité des cas et doit être prescrite par le médecin. Toute surveillance spécifique supplémentaire doit également être prescrite par le médecin.

Si l’infirmier/infirmière en charge d’évaluer l’enfant estime que la surveillance de signes vitaux spécifiques est indiquée, il/elle peut la mettre en œuvre, sans prescription médicale. Tout infirmier/infirmière prenant en charge un enfant doit connaitre les valeurs normales en fonction de l’âge pour tous les signes vitaux et doit alerter le médecin lorsqu’une constante est en dehors des normes attendues.


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Surveillance standard

Fréquence cardiaque

La fréquence cardiaque est obtenue par pression tactile au niveau du poignet (radial), du bras (brachial) ou l'aine (fémoral) ou encore en auscultant la poitrine à l’aide d’un stéthoscope. À la palpation du pouls, évaluer également la qualité (fort ou faible, filant) des pouls distaux (radial au poignet, brachial au coude, pédieux au pied) par rapport aux pouls centraux (carotide au cou, fémoral à l’aine, fémorales).

Bradycardie : Un pouls ralenti peut être un signe d’hypoxémie (taux faible d’oxygène), de sepsis, de pathologie cardiaque, d’acidose métabolique ou d’hypertension intracrânienne sévère et de phase avancée d’état de choc. Tachycardie : Un rythme cardiaque accéléré peut être le signe d’une douleur, d’un sepsis, de déshydratation, d’anémie, d’un état de choc, de toxicité médicamenteuse, d’hypoglycémie ou encore de problèmes endocriniens.

Fréquence respiratoire

La fréquence respiratoire (FR) est le nombre de respirations par minute. Elle est obtenue en observant et comptant les mouvements de la cage thoracique ou de l’abdomen.

Respiration ralentie (bradypnée) : Une respiration ralentie peut-être un signe d’ingestion toxique ou d’arrêt respiratoire imminent. Respiration rapide (tachypnée) : Une respiration rapide peut être le signe d’une fièvre, d’un sepsis, d’une pneumonie, de déshydratation, d’un état de choc ou encore de douleur. Respiration profonde (dyspnée de Küssmaul) : Une respiration profonde peut être le signe d’une acidose métabolique.

Tableau 1.1.1. Fréquence cardiaque (FC) et fréquence respiratoire (FR) normales selon l’âge

Âge FC

(battements/mn) FR

(respirations/mn) Tachycardie Bradycardie Bradypnée Tachypnée

< 2 mois >160 160 12 mois à 5 ans >140 5 à 12 ans >120 12 ans >100


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Si un capteur d’oxymètre ne parvient pas à détecter le pouls plusieurs causes sont possibles :

• Le pouls périphérique n’est pas palpable : Essayer un autre membre ou encore le lobe de l’oreille

• L’extrémité est froide : Vérifier la présence ou non d’autres signes du choc et traiter le choc si présent, sinon réchauffer la main ou le pied avant de replacer le capteur.

• Une lumière excessive peut interférer avec la lumière du capteur : Repositionner le capteur ou le couvrir à l’aide d’une couverture ou d’une serviette.

• Un artefact dû au mouvement.

Temps de recoloration capillaire (TRC)

Le TRC est la vitesse à laquelle le sang remplit les vaisseaux capillaires vides, Il traduit la capacité du système circulatoire à remplir les petits vaisseaux de sang. Le test TRC est pratiqué de préférence dans un environnement à température ambiante. Un environnement froid peut engendrer une vasoconstriction périphérique et perturber le résultat du TRC.

Le TRC est le même chez les adultes et les enfants. TRC prit au niveau du doigt ≥2 secondes est considéré comme allongé. Un temps de recoloration (TRC) allongé peut-être un signe de déshydratation, d’hypothermie ou de choc.

Méthode pour mesurer un TRC : 1. Surélever l’extrémité du doigt à tester à un niveau légèrement supérieur à celui du cœur 2. Appliquer une pression sur le doigt ou l’orteil en comprimant doucement jusqu’au

blanchissement de la peau (pendant environ 5 secondes) 3. Relâcher la pression du doigt et compter jusqu’au retour d’une coloration normale de la

peau. Le temps nécessaire à la peau pour retrouver sa coloration d’origine est le temps de recoloration capillaire (TRC).

Température (T°)

La température doit être prise sous le bras (axillaire) ou dans l’oreille (auriculaire). Utiliser des thermomètres appropriés en fonction du site de prise de température. Quelle que soit la méthode utilisée pour la prise de température, documenter la température relevée (ne pas ajouter ou soustraire ° en fonction du site). La mesure de la température se fait en degrés Celsius (°C).

Une fièvre (T° >38°C) peut être le signe d’un paludisme, d’une infection virale ou bactérienne, notamment un sepsis, ou d'une ingestion toxique. Une hypothermie (T°


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postcritique ou d’un sepsis. Le niveau de conscience chez les enfants peut être évalué selon trois échelles : AVPU (le plus rapide) ; échelle de coma de Blantyre; échelle de coma de Glasgow.

Échelle AVPU (rapide et facile)

L’échelle AVPU est à utiliser au triage et en urgence.

Tableau 1.1.2. Échelle AVPU

Évaluation de l’état de conscience A ou V = état satisfaisant P ou U = état de conscience altéré ou coma (équivalent à Glasgow


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pression est alors appliquée au niveau du sternum ou de la crête supra-orbitaire. Si l'enfant peut localiser avec un mouvement délibéré, le score obtenu est de 2 ; s'il peut seulement l’éviter, le score moteur est de 1.

• La réponse verbale : Il est important d’écouter la réponse verbale lors de l’application d’un stimulus douloureux. L’absence de réponse est notée comme 0. Un gémissement ou des pleurs anormaux correspondent à un score de 1. Des pleurs normaux ou une réponse appropriée (pour les enfants assez âgés pour parler) sont notés avec un score de 2.

Tableau 1.1.4. Interprétation de l’échelle de coma de Blantyre

• Score maximum = 5 → Conscience normale • Score < 3 → Coma • Score minimum = 0 → Coma profond

Échelle de coma de Glasgow pédiatrique et adulte (GCS)

L’échelle de coma de Glasgow pédiatrique et adulte peut être utilisée chez les adultes et chez les enfants. Cette échelle de coma de Glasgow est à utiliser dans des environnements de soins plus avancée. Le score de Glasgow correspond au score pour l’ouverture des yeux (de 1 à 4) + le score pour la réponse verbale et non verbale (de 1 à 5) + le score pour la réponse motrice (de 1 à 6).

Interprétation du score du Glasgow :

Le score minimum est de 3. Il correspond au plus mauvais pronostic. Le score maximum de 15 correspond au meilleur pronostic. Les enfants avec un score de 7 et plus ont une bonne chance de récupération, alors que les scores de 3 à 5 sont potentiellement fatals, particulièrement s’ils sont associés à des pupilles fixes.

Tableau 1.1.5. Échelle de coma de Glasgow pour les enfants


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Tableau 1.1.6. Échelle de coma de Glasgow pour les enfants >2 ans

1 2 3 4 5 6

Ouverture des yeux

Nulle Ouverture des yeux en réponse à la douleur

Ouverture des yeux à la demande

Ouverture des yeux spontanée

Réponse verbale

Nulle Incompré-hensible

Inappropriée Confuse/ Désorientée

Orientée, réponse normale

Réponse motrice

Nulle Extension stéréotypée (rigidité décérébrée)

Flexion stéréotypée (rigidité de décortication)

Flexion/ Évitement à la douleur

Orientée à la douleur

Répond aux ordres

Échelle d’évaluation de la douleur

Il n’y pas d’échelle d’évaluation de la douleur standardisée qui puisse être utilisée pour tous les âges et dans toutes les circonstances. L’échelle Évendol est validée pour mesurer la douleur aiguë et chronique chez les enfants de 3 mois à 7 ans. Au-delà de 5 ans, l’auto-évaluation de la douleur est préférable si l’enfant en a la capacité.

Pour approfondir cette question des différentes échelles de la douleur, évaluation et traitement, cf Chapitre 4.

Pression artérielle (PA)

Il existe différentes tailles de brassard pour mesurer la pression artérielle (PA) selon que le patient est un adulte, un enfant ou un nourrisson. Un brassard trop petit peut donner une mesure faussement élevée, alors qu’un brassard trop grand peut donner une mesure faussement basse. La taille correcte du brassard dépend de la taille du bras. Cette dernière correspond au brassard le plus large qui pourra aller sur la partie supérieure du bras, avec une place suffisante pour placer en dessous la tête du stéthoscope. La PA doit être mesurée sur le bras droit de l’enfant, assis ou allongé, et calme. La pression artérielle systolique (PAS) peut également être mesurée par palpation du pouls radial ou brachial. La pression artérielle systolique basse (hypotension) peut être un signe de pathologie cardiaque, de choc, de déshydratation ou encore de sepsis.

Après 1 an la PAS doit etre supérieure à 70 + (2 x age en années)*.


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Tableau 1.1.7. Pression artérielle normale selon l'âge

Âge Pression artérielle systolique (PAS) (en mm Hg)*

1 à 2 mois ≥50

>2 à 11 mois ≥60

1 à 5 ans ≥70

>5 à 12 ans ≥80

>12 ans >90

* Seule la valeur normale basse de la PAS selon l’âge est renseignée car l’hypertension n’est pas une urgence souvent rencontrée chez les enfants.

1.2. Interrogatoire pédiatrique et examen clinique

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1.2. Interrogatoire pédiatrique et examen clinique Dans ce chapitre, les principes de l’interrogatoire pédiatrique et de l’examen clinique sont présentés. Tous ces points ne sont pas nécessairement toujours pertinents, mais il est important de connaître les éléments d’un examen complet.

L’interrogatoire pédiatrique

I. Motif de consultation - plainte principale

Faire une brève description du problème principal (incluant sa durée) qui a amené la famille à consulter.

II. Histoire de la maladie

L’historique de la maladie indique : • De qui proviennent les informations : Mère, tante, sœur, etc. ? Enfant lui-même

(rarement) ? • L’âge, le sexe et autres informations d’identification importantes concernant le patient • L’histoire concise et la chronologique de la maladie, incluant d'éventuels traitements antérieurs

III. Antécédents personnels

L’histoire de l’enfant et de ses antécédents répertorie : • Maladies significatives • Interventions chirurgicales et dates (même approximatives) • Traumatismes majeurs • Hospitalisations antérieures avec dates (même approximatives) si connues et motifs

d’hospitalisation • Traitement médicamenteux actuel • Allergies connues • Vaccination - demander la carte de vaccination et documenter dans le dossier du patient

Si les circonstances le permettent et que cela est pertinent, il faut également noter : • Eléments de la grossesse et de la naissance (prématurité, paludisme, etc.). Croissance et

développement de l’enfant (a-t-il eu un développement normal ? - cf Annexe 9.3.) • Alimentation de l’enfant (jusqu’à quel âge l’enfant a-t-il été allaité ? Que mange l’enfant à la

maison et à quelle fréquence ?)

IV. Revue systématique par système

La revue systématique est généralement très abrégée chez les nouveau-nés et les jeunes enfants. Elle concerne les éléments suivants :

• Poids : Changement récent


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• Peau et système lymphatique : Éruptions, bosses, contusions, saignements • Tête, yeux, nez, gorge : Changement récent • Système cardiaque : Difficultés à l’alimentation, courir ou jouer avec d’autres enfants • Système respiratoire : Difficultés à respirer • Système gastro-intestinal : Vomissement, diarrhées, douleur abdominale, diminution de

l’appétit, ictère • Système urinaire : Dysurie, changement dans l'élimination urinaire • Système musculo-squelettique : Fatigue ou difficultés à marcher

V. Antécédents familiaux

Il s’agit de répertorier les antécédents familiaux en lien avec la pathologie actuelle tels que tuberculose, maladies chroniques, parents et fratrie vivante et si non cause et âge du décès.

VI. Environnement social

L’environnement social dans lequel vit l’enfant décrit : • Ses conditions de vie et situation : Problèmes de sécurité et insécurité alimentaire • Le nombre de frères et sœurs : Sous la responsabilité de qui ? • L’emploi des parents (si pertinent)

Approche générale de l’examen clinique pédiatrique

Déroulement de l’examen

Respecter le déroulé suivant qui va du moins désagréable au plus désagréable :

• Ne pas toucher l’enfant, mais se tenir devant lui et l’observer. Dans un premier temps collecter autant d’informations que possible par simple observation : noter la position de l’enfant

• Installer l’enfant sur les genoux du parent plutôt que sur la table d’examen • Rester autant que possible à la hauteur de l’enfant • S’assurer que mains et stéthoscope sont suffisamment chauds. • Poursuivre ensuite l’examen en respectant l’ordre suivant :

1. Observer et noter l’impression générale 2. Placer le stéthoscope sur la jambe de l’enfant et doucement remonter jusqu’à écouter

sa poitrine sans inquiéter l’enfant (écouter la poitrine du parent en premier pour montrer à l’enfant que c’est indolore)

3. Palper l’abdomen 4. Inspecter les membres 5. Examiner les oreilles et la bouche (le plus invasif à la fin) 6. S'il est nécessaire d’observer la démarche, saisir l’enfant et le porter à quelques mètres

de son parent : l’enfant va courir/marcher vers son parent


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7. Examiner les zones douloureuses en dernier. Observer l’attitude générale de l’enfant, vérifier si l’enfant peut bouger la zone douloureuse (ex : une articulation) seul dans un premier temps.

8. Être honnête : Si un geste va être douloureux : avertir l’enfant calmement • Comprendre l’impact des stades de développement sur les réponses de l’enfant (cf Annexe

9.3.)

Éléments de l’examen clinique pédiatrique

I. Les signes vitaux

(cf Chapitre 1.1.)

II. L’état général

Commencer par les points suivants : • Comment se présente l’enfant de manière générale : Est-il éveillé ? Respire-t-il

normalement ? Est-il assis sur les genoux de son accompagnant et souriant ? Allongé sur le lit sans mouvement ? À quel point l’enfant a-t-il l’air souffrant ? Semble-t-il souffrir de malnutrition ?

• Mesurer précisément le poids, la taille et la température • L’examen doit être adapté à l'état de l’enfant.

Dans les situations d’urgence, pratiquer en premier une évaluation ABCDE (cf Chapitre 2.1.). Dès que l’état de l’enfant a été stabilisé, réaliser un examen complet car les enfants malades peuvent présenter plusieurs pathologies.

III. Peau et système lymphatique

Observer le corps de l’enfant pour noter : • Éruptions, pétéchies, ictère, plis cutanés • Adénopathies, localisation, mobilité, consistance • Plaies ou blessures

IV. La tête

L’examen de la tête concerne notamment : • Les cheveux : Couleur, qualité (kwashiorkor) • La fontanelle : Bombée ou déprimée

V. Les yeux

L’aspect général des yeux autant que leurs réactions sont importants : • Etat général : Xérophtalmie? Mouvements appropriés (suit du regard?)


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• Pupilles : Rondes? Réactives à la lumière et de taille égale? • Conjonctives?

VI. Les oreilles

Visualiser les tympans à l’otoscope

VII. Le nez

Noter tout écoulement (couleur, odeur, etc.)

VIII. Bouche et gorge

Passer en revue : • Les lèvres, la langue, les dents • Les amygdales : Taille, couleur, exsudat • La paroi pharyngée postérieure : Arrière de la gorge, couleur

IX. Le cou

Noter l’apparence générale. S’attacher à la présence ou l’absence de raideur de nuque

X. Poumons et thorax

Inspecter :

• Le rythme respiratoire (l’enfant respire-t-il facilement ou a-t-il l’air de lutter pour respirer?): − La respiration abdominale est normale chez le jeune enfant − La respiration périodique est normale chez le nouveau-né (pause < 15 secondes)

• La fréquence respiratoire (cf Chapitre 1.1.) • L’utilisation des muscles respiratoires accessoires (tirage): − Localisation du tirage (dépression inspiratoire), sévérité − Battements des ailes du nez

Ausculter :

• Les bruits respiratoires symétriques • Les râles, sifflements (wheezing), ronchis • Les bruits des voies respiratoires supérieures • L’égophonie (résonance de la voix à l’auscultation)


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Faire une percussion

Lors d’une percussion sur la poitrine, normalement, le bruit doit être résonant, similaire à celui produit par la percussion d’un tambour. Une matité remplace la résonance dans le poumon lorsque celui-ci présente une consolidation due à une pneumonie, un empyème ou un épanchement pleural.

Faire asseoir l’enfant et faire une percussion sur son dos est le meilleur moyen pour détecter un empyème.

XI. Cardiovasculaire

Auscultation

Écouter le cœur et noter le rythme cardiaque et toutes les anomalies détectées : • Troubles du rythme cardiaque • Souffles ou murmures • Anomalies de la qualité des bruits cardiaques (des bruits très faibles peuvent indiquer un

épanchement péricardique)

Pouls

Vérifier le pouls en divers sites, évaluer la qualité (faible/fort) aux extrémités inférieures et supérieures

XII. Abdomen

L’examen de l’abdomen consiste en : • L’inspection des plaies, infections, hernies, distension • L’auscultation des bruits hydro-aériques de l’abdomen • La palpation de : - Toute tension douloureuse – éviter la zone sensible jusqu’à la fin de l’examen - Foie, rate, reins (palper les flancs si suspicion de pyélonéphrite) - Recherche d’une défense abdominale, rebond

XIII. Musculo-squelettique

Effectuer l’examen musculo-squelettique seulement si c’est un élément significatif dans l’historique. Dans ce cas, observer :

• Le dos : Cyphose, lordose ou scoliose • Les articulations (mobilité, stabilité, douleur, gonflement) • Les muscles • Pour les extrémités, relever : - Les difformités - Les assymétries - La présence d’œdème - Toute déformation congénitale


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• La démarche (si possible toujours faire marcher l’enfant car un enfant sévèrement malade ne peut pas marcher)

• Toute claudication

XIV. Neurologique

Réaliser un examen neurologique minimal pour tous les enfants. La plus grande partie de l'examen neurologique peut être réalisée par l’observation seule : Comment semble l’enfant ? Éveillé ? Content ? Intéressé par son entourage ? Somnolent ? Faible ? Fatigué ? Extrêmement fatigué ? Regardant dans le vague et trop malade pour interagir ?

La partie plus importante de l’examen concerne le tonus et la force musculaire. Si l’enfant est alité, le prendre doucement par les bras, et si l’enfant est âgé de plus de 6 mois, essayer de le faire assoir. Est-ce que sa tête se redresse ? L’enfant est-il trop fatigué pour s’assoir ? Est-il raide ? Lutte-t-il contre l’examinateur à cause de la douleur ? Est-il incapable de tenir sa tête en raison de la maladie ou la faiblesse ?

Vérifier les réflexes ostéo-tendineux.

Examen neurologique complet pour déterminer un handicap neurologique. Si possible pratiquer la plus grande partie de l’examen avec l’enfant assis sur les genoux du parent : retarder les gestes inconfortables et anxiogènes jusqu’à la fin de la séance d’examen.

Évaluer le développement psychomoteur

Réaliser l’examen des nerfs crâniens

I – Odorat II – Vision : Placer un objet en face de l’enfant et voir s'il essaie de l’attraper. Pour les enfants plus âgés, leur demander de lire. Évaluer la réaction des pupilles à la lumière en dirigeant une lumière vive dans les yeux de l’enfant : La pupille doit se rétracter (nerfs crâniens II et III). Réaliser un examen du fond d’œil avec un ophtalmoscope si vous êtes familier avec cette technique. III, IV et VI – Demander à l’enfant de suivre des yeux un doigt sans bouger la tête. Si l’enfant ne peut pas suivre le doigt, cela peut signifier une paralysie de l’un des nerfs crâniens. V – Évaluer la capacité de l’enfant à sentir une pression légère d’un doigt sur sa joue. Demander à l’enfant de mordre VII – Si le visage de l’enfant semble symétrique, ce nerf fonctionne correctement. VIII – Tester l’audition de l’enfant en lui parlant doucement à l'oreille. Une mauvaise tenue de la tête, une instabilité, une ataxie de la marche, des nausées et vomissements peuvent indiquer une dysfonction du nerf VIII. IX et X – Évaluer la déglutition et le réflexe nauséeux XI – Demander à l’enfant de hausser les épaules XII – Demander à l’enfant de tirer la langue


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Système moteur

Pour contrôler le système moteur, tester la force de l’enfant en lui demandant de pousser et tirer la personne pratiquant l’examen avec ses bras et ses jambes et noter les tremblements, faiblesses et asymétries.

Sensation

Tester la sensation en vérifiant que l’enfant ressent un toucher léger, le froid et le chaud sur les différentes parties du corps (si l’enfant est assez âgé pour coopérer).

Réflexes

Tester le réflexe rotulien de l’enfant en heurtant le tendon rotulien avec un marteau réflexe. Demander à l’enfant de marcher, de se tenir debout sur une jambe. Noter toute anomalie constatée.

XV. Appareil génito-urinaire

Pratiquer l’examen de l’appareil génito-urinaire de l’enfant : • Organes génitaux externes • Hernies et hydrocèles (accumulation de liquide dans le scrotum) • Cryptorchidie (absence d’un ou des deux testicules du scrotum)

Les examens rectal et pelvien ne doivent pas être réalisés de manière systématique. Ils ne sont nécessaires que si les indications recueillis aux examens précédents suggèrent la nécessité de les pratiquer.


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19

2. Triage et approche systématique

2.1. Protocole de triage incluant l'évaluation des signes d'urgence vitale (ABCDE) et des signes de priorité 20

2.2. Approche systématique de l’enfant sévèrement malade 25

2.3. Système d’alerte précoce en pédiatrie (SAPP) 42


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2.1. Protocole de triage avec évaluation des signes d'urgence vitale (ABCDE) et des signes de priorité La notion de triage désigne le processus d’évaluation rapide de chaque enfant à son arrivée dans la structure de soins afin de dépister d’éventuelles affections sérieuses ou blessures, et de lui attribuer une des trois catégories de priorité clinique (rouge, jaune, verte).

Tableau 2.1.1. Principe général du protocole de triage

Catégorie de priorité clinique Procédure

Rouge : Les signes d’urgence vitale sont présents

L’enfant est immédiatement admis dans la zone de soins pour être stabilisé et traité par le médecin.

Jaune : Les signes urgents/de priorité sont présents, absence de signe d’urgence vitale

L’enfant doit être placé en priorité dans la file d’attente afin de pouvoir être admis dans la zone de soins après les cas classés rouges. L’enfant peut attendre jusqu’à 1 heure. L’enfant doit être réévalué toutes les 20 minutes pour s’assurer qu’il n’entre pas dans la catégorie rouge.

Vert : Les signes d’urgence vitale ou de priorité ne sont pas présents ; Non urgent

L’enfant est admis dans la zone de soins après tout cas rouge ou jaune, et peut attendre jusqu’à 4 heures. L’enfant doit être réévalué toutes les 60 minutes afin de s’assurer qu’il n’entre pas dans les catégories rouge ou jaune.

Évaluation et catégorisation

La première étape du triage est d’évaluer l’enfant afin de déterminer si elle ou il présente des signes d’urgence vitale qui requiert une attention immédiate. L’évaluation initiale rapide de l’enfant implique la prise des constantes vitales (Température, FC, FR, TRC et saturation en oxygène mesurée par oxymétrie de pouls → SpO₂) et la création d’un dossier médical personnalisé au nom du patient (pour anamnèse et examen clinique) Selon le contexte, la prise des constantes peut être réalisée dans la zone du triage ou, au besoin, dans les zones jaune ou rouge.

Reconstituer une brève histoire de la maladie : Plainte principale, durée de la maladie.

Réaliser un examen rapide. Détecter les urgences vitales et les signes de priorité

Rechercher les signes d’urgence vitale

Dès qu’un signe d’urgence vitale est identifié (catégorie rouge), arrêter l’évaluation initiale et débuter immédiatement le traitement d’urgence du patient dans l’aire/la salle dévolue aux urgences. (Conformément aux indications du chapitre 2.2. Bien que le chapitre 2.2 soit à la suite de celui-ci, l’évaluation et la réanimation se font simultanément dans la prise en charge du patient) Demander de l’aide afin de pouvoir poursuivre l’évaluation et le traitement dans le même temps.

2.1. Protocole de triage

21

Évaluer les signes d’urgence vitale en suivant la méthode ABCD.

Tableau 2.1.2. Évaluation ABCD et prise en charge des urgences vitales

Airways (A) (Voies Aériennes Supérieures) Obstruction partielle ou totale des VAS Les signes suivants indiquent une possible obstruction des voies aériennes supérieure : • Accroissement de l’effort respiratoire avec

rétractions • Bruits inspiratoires anormaux (ronflements

ou stridor) • Épisodes d’absence de bruits respiratoires ou

d’air malgré les efforts respiratoires

Prise en charge des Voies Aériennes Supérieures • Maintenir ou libérer les VAS • Envisager l’usage d’une canule oropharyngée

en cas d’obstruction significative des VAS et d’altération de la conscience

• Si besoin aspiration • Retirer tout corps étranger visible

(Voir Chapitre 2.2 pour les informations relatives à la prise en charge des VAS)

Breathing (B) (Respiration) Absence de respiration ou respiration laborieuse Cyanose (lèvres, langues et extrémités des doigts bleus. A noter que si l’enfant est anémié il peut souffrir d’hypoxie sans être cyanosé) Détresse respiratoire sévère avec un des signes suivants : • Battement des ailes du nez • Position anormale • Tirage • Respiration abdominale • Geignements ou râles

Prise en charge de la Respiration • Oxygénothérapie si SpO2 3 secondes

2 ou plus des critères de déshydratation sévère suivants sont présents (dans un contexte de perte hydrique) : • Léthargie ou inconscience • Globe oculaire enfoncé • Incapacité à boire, ou boit très peu • Persistance prolongée du pli cutanée (≥ 2 s)

Prise en charge de la Circulation • Arrêter tout saignement • Oxygénothérapie • Assurer un accès vasculaire (IV/IO) • Suivre les protocoles spécifiques au choc ou à

la déshydratation sévère

Disability (D) (État neurologique) Coma (utiliser échelle AVPU) Convulsion

Prise en charge du Coma et des Convulsions • Oxygénothérapie si SpO2


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Note : Notre ABCD est différent que celui de l’OMS qui se compose de Airway, Breathing, Circulation, puis un second C pour « Coma, convulsions, confusion », et enfin un « D » pour Déshydratation (sévère).

L’attention à un signe supplémentaire d’urgence, l’exposition (E), est parfois ajouté à l’évaluation initiale (ABCDE).

Tableau 2.1.3. Complément de l’évaluation initiale

Exposition (E) Hypothermie Hyperthermie/Hyperpyrexie Saignement Pétéchie/Purpura (Signes de choc septique) Traumatisme Brûlures Éruptions

Traiter l’hypothermie (couverture de survie) Traiter la fièvre selon le protocole Traiter les brûlures selon le protocole

Considérer comme cas rouge tout patient présentant :

• Un traumatisme sévère (traumatisme cinétique élevée ou poly-trauma) • Des brûlures sévères • Des maladies contagieuses : Déterminer la présence de maladies contagieuses, telle que la

rougeole, les diarrhées infectieuses comme le choléra ou toute suspicion de fièvre hémorragique, dans le but d’isoler l’enfant.

Si aucun signe d’urgence vitale n’est trouvé, rechercher les signes d’urgence/de priorité pour identifier les enfants qui présentent un risque élevé de décès. Ces enfants doivent être évalués sans délai.

Rechercher les signes de priorité

Les signes de priorité sont les suivants : • Très jeunes nourrissons : Concerne tout enfant malade âgé de moins de 2 mois • Température : T° >39 °C ou T°

2.1. Protocole de triage

23

• Déshydratation modéré (dans un contexte de perte hydrique) ≥2 des signes suivants : - Agitation, irritabilité - Globe oculaire enfoncé - Boit avidement, soif - Persistance allongée du pli cutanée

Aucun signe d’urgence vitale ou de priorité

Procédures et organisation du triage

Aire de triage

La mise en place de l’aire de triage doit respecter les principes suivants : • La salle d’attente doit avoir un nombre suffisant de places assises pour les patients et leurs

familles. Idéalement, les enfants et leurs parents doivent attendre dans une aire séparée de la salle d’attente des adultes.

• Des toilettes doivent être à disposition. • S'assurer que l’organisation de l’espace et du site permet le flux régulier des patients. • Des zones séparées doivent être installées pour les patients de catégorie rouge, jaune ou verte. • L’infirmier/infirmière de triage, attribuera les cartes rouge, jaune ou verte, ou bien aura un

bureau où il/elle pourra évaluer les enfants, en fonction de l’organisation du site. • Dans les contextes avec un afflux de patients très important, deux personnes peuvent être

nécessaires pour le triage → Un infirmier d’accueil pour l’évaluation initiale et le triage immédiat, et un second personnel médical pour la prise des constantes, le poids et la taille.

• Une table d’examen est nécessaire pour peser, mesurer et évaluer l’enfant. • L’infirmier doit avoir un accès adapté et une bonne visibilité sur les patients entrants et ceux en

salle d’'attente.

Personnel

L’équipe minimale de personnel nécessaire en zone de triage comprend : • Un infirmier ou médecin pour le triage. Ses décisions sont définitives et dictent l’attribution des

cartes rouge, jaune ou verte aux patients. • Un secrétaire pour l’enregistrement des patients • Un infirmier pour les premiers secours • Une personne pour l'entretien/hygiène

Si les signes d’urgence vitale ou de priorité ne sont pas présents Catégorie verte → Carte verte → Peut attendre jusqu’à 4 heures avant traitement.

Réévaluer le patient toutes les 60 minutes


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Matériel

La salle de triage doit être équipée du matériel suivant :

Point de lavage des mains et gants

Livre d’enregistrement/registre et papier

Feuilles de comptage

Cartes de couleur (rouges, jaunes, vertes)

Eau potable ou eau potable sucrée (5% à 10%) et tasses Solution de réhydratation orale (SRO) Téléphone pour communiquer avec la zone de soins ou le médecin

Balance

Toise pour mesurer la taille

Matériel de perfusion IV/IO et solutés de perfusion

Protocoles et guides MSF

Thermomètre, stéthoscope, montre chrono, etc. pour prise des constantes vitales

Tests rapides (hémoglobine, paludisme, glucose, etc.)

Pieds à perfusion

Médicaments d’urgence pour la salle de soins ou la zone de traitement d’urgence

Après avoir été vu par l’infirmier de triage, chaque enfant reçoit une carte de triage correspondant à une catégorie rouge, jaune ou verte comme décrit ci-dessus.

ATTENTION

Le triage est un processus dynamique. Les patients doivent être réévalués régulièrement, indépendamment de leur classification initiale.

Un patient initialement classé comme vert sera traité de manière prioritaire après 4 heures d’attente, même si son état demeure vert après plusieurs évaluations pendant cette période d’attente.

2.2. Approche systématique de l’enfant sévèrement malade

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2.2. Approche systématique de l’enfant sévèrement malade Pour prendre en charge un enfant sévèrement malade ou blessé il faut adopter une approche systématique, résumé dans l’algorithme 2.2.1 ci-dessous.

Algorithme 2.2.1 Réanimation Cardio-Respiratoire (RCP)

Pouls avéré

Inconscient Pas de respiration ou gasping

Demander de l’aide

Prendre pouls Pouls avéré en 10 secondes

• Une insufflation toute les 3 secondes

• Donner oxygène • Ajouter compressions si

pouls demeure


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L’objectif de l’impression initiale est d’identifier rapidement des situations d’urgence vitale et de débuter immédiatement les soins de réanimation. Elle doit être réalisée dans les premières secondes avant même de toucher l’enfant. Elle permet d’évaluer :

• L’état de conscience (conscient ou inconscient) • La ventilation (pas de ventilation, ventilation avec ou sans difficultés respiratoires) • La couleur (cyanose, pâleur, perfusion périphérique, saignement)

L’action immédiate répond à la question : L’enfant est-il inconscient sans respiration ou avec un gasping (respiration inefficace)?

• Si oui → Débuter la réanimation cardio-respiratoire (RCP) (cf Algorithme 2.2.1) • Si non → Poursuivre la séquence Évaluer – Identifier – Intervenir

Séquence Évaluation – Identification – Intervention À travers l’évaluation, vous serez en mesure d’identifier la nature et la sévérité du problème et d’intervenir au moyen d’actions appropriées. Il s’agit d’un processus continu. Souvenez-vous que plusieurs étapes sont réalisées de manière concomitante (telles que l’évaluation des voies aériennes et de la ventilation).

Évaluation initiale L’évaluation initiale est basée sur la méthodologie ABCDE (voir chapitre 2.1), une approche rapide pour évaluer les fonctions respiratoire, circulatoire et neurologique. Cette étape comprend l’évaluation des signes vitaux et de l’oxymétrie de pouls. L’objectif est de rétablir les fonctions vitales (respiratoire, circulatoire et neurologique) et de stabiliser le patient.

Évaluer les voies aériennes (A)

Il s’agit de déterminer si celles-ci sont ouvertes et libres ou bien obstruées, en menant les actions suivantes :

• Observer les mouvements du thorax ou de l’abdomen • Écouter le murmure vésiculaire bilatéral et les mouvements ventilatoires • Apprécier la présence d'air sortant au niveau du nez et de la bouche

Si une obstruction des voies aériennes est présente, décider si celles-ci peuvent être maintenues libres ou non, selon les critères suivants :

• Libres : Les voies aériennes sont ouvertes et non obstruées permettant une respiration normale.

• Maintenables : Les voies aériennes sont obstruées mais peuvent être ouvertes (maintenues) par des mesures simples (ex: coma, obstruction partielle des voies aériennes supérieures, etc.)

• Non maintenables : Les voies aériennes sont obstruées et ne peuvent être maintenues sans des interventions avancées (obstruction complète des voies aériennes supérieures).


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Si vous estimez que les voies aériennes sont obstruées, il est nécessaire de déterminer où se situe l’obstruction. Les signes indiquant une obstruction sont :

• Une augmentation de l’effort inspiratoire avec tirage • Des bruits inspiratoires anormaux (ronflement ou stridor) • Une diminution des mouvements d’air, en dépit d’une augmentation de l’effort inspiratoire

Prendre en charge des voies aériennes

Différentes actions sont à mettre en œuvre en fonction de l’évaluation : • Maintenir les voies aériennes en permettant à l’enfant de prendre une position confortable

ou surélever la tête de lit. • Manœuvres simples : - Inclinaison de la tête et soulèvement du menton - Subluxation de la mâchoire (si lésion du rachis cervical suspectée) - Aspiration des sécrétions endo-buccales - Canulation (canule oro-pharyngée type Guedel)

• Interventions avancées de réanimation (l’intubation n’est pas toujours possible dans les contextes d’intervention de MSF)

Comment positionner l’enfant

Une position neutre chez les nourrissons (moins de 1 an) et une légère extension de la tête (position de reniflement) pour les enfants plus âgés (1 an révolu) est recommandé.

Placer l’enfant en décubitus dorsal. Fléchissez le cou de l'enfant vers l'avant au niveau des épaules tout en inclinant la tête et en soulevant le menton. Placez l'ouverture du canal auditif externe au niveau, ou devant, de la face antérieure de l'épaule tandis que la tête est en extension. Évitez l'hyper extension du cou, celle-ci pouvant obstruer les voies respiratoires.

Position de reniflement (>1 an) Position neutre (


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Inclinaison de la tête et soulèvement du menton

Pour libérer l’obstruction des voies aériennes supérieures, le praticien utilise ses deux mains pour obtenir une extension du cou du patient. Alors qu’une main exerce une pression vers le bas sur le front du patient, les extrémités de l’index et du majeur de la seconde main soulèvent la mandibule au niveau du menton, entrainant le décollement de la langue du pharynx postérieur. La manœuvre inclinaison de la tête-soulèvement du menton peut être utilisée chez tous les patients pour lesquels une atteinte du rachis cervical n’est pas suspectée.

Inclinaison de la tête-soulèvement du menton (position du renifleur ou sniffing position pour les enfants >1 an)

Subluxation de la mâchoire (suspicion d’atteinte du rachis cervical)

Le sauveteur utilise deux ou trois doigts de chaque main pour soulever la mâchoire vers le haut et l’extérieur de manière à ce que les incisives centrales inférieures soient antérieures aux incisives centrales supérieures. Chez les enfants présentant des atteintes traumatiques, le rachis cervical doit être maintenu dans une position neutre tout au long de cette manœuvre.

Aspiration

L’aspiration du nez et de l’oropharynx (si présence de secrétions) et le retrait de corps étrangers visualisés (si faciles à retirer) doivent se faire avec prudence et seulement si c’est nécessaire.

Ne jamais pratiquer une aspiration profonde. L’aspiration chez l’enfant peut provoquer un laryngospasme ou une apnée.


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Canulation

Une canule oropharyngée (de type Guedel ou Mayo) peut être utilisée chez l’enfant inconscient pour repousser la langue et les tissus pharyngés mous du pharynx postérieur et maintenir ainsi libres les voies aériennes

Pour choisir la taille correcte de canule, tenir celle-ci contre le visage de l’enfant avec la collerette au coin de la bouche. L’extrémité de la canule doit atteindre l’angle de la mandibule. La canule doit être insérée en utilisant un abaisse langue pour repousser la langue vers le plancher buccal afin d'éviter de pousser le dispositif dans la base de la langue.


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Évaluer la respiration (B)

L’évaluation de la respiration se fait en observant : • La fréquence respiratoire et le rythme (cf Chapitre 1.1.) :

- Tachypnée (respiration rapide) - Bradypnée (respiration ralentie) - Respiration irrégulière (Kussmaul, etc.)

• Les efforts respiratoires : - Battement des ailes du nez - Tirage (sous costal, susternal, intercostal, etc.) - Balancement de la tête et respiration abdominale

• Expansion du thorax (symétrique/asymétrique) • Mouvements ventilatoires dans les poumons (présents/absents) • Bruits des poumons et des voies aériennes (stridor, ronflements, raucité, geignements,

wheezing, crépitants) • Saturation en oxygène, par oxymétrie de pouls (SpO₂ normale si >94%)

Après l’évaluation, essayer d’identifier la nature et la sévérité du problème respiratoire en vous aidant du tableau ci-dessous :

Tableau 2.2.2 Identification des problèmes respiratoires

Nature Sévérité

• Obstruction des VAS (croup, corps étranger) • Obstruction des VAI (asthme, bronchiolite) • Affection du poumon (pneumonie) • Trouble du contrôle de la respiration

(empoisonnement, trauma)

• Détresse respiratoire modérée • Détresse respiratoire sévère

La sévérité des signes de détresse respiratoire modérée peut varier :

• Augmentation de la fréquence respiratoire • Augmentation de l’effort respiratoire (ex. battements des ailes du nez, tirage) • Bruits respiratoires anormaux (stridor, grunting ou geignement expiratoire, wheezing…) • Tachycardie • Peau pâle et froide • Modification du niveau de conscience

La détresse respiratoire sévère est définie par un ou plusieurs des signes de détresse suivants :

• Fréquence respiratoire très rapide ou inadéquate • Effort respiratoire significatif ou inadéquat • Saturation en oxygène basse (


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• Altération du niveau de conscience • Battement des ailes du nez • Grognement

Prendre en charge les problèmes respiratoires

La conduite à tenir dépend de l’évaluation.

L’objectif premier de la prise en charge d’un enfant présentant une détresse respiratoire modérée ou sévère est d'assurer ou de rétablir une oxygénation et une ventilation adéquates en menant les actions suivantes :

• Libération des voies aériennes • Oxygénothérapie si besoin • Assistance ventilatoire avec masque à haute concentration si besoin • Traitement médicamenteux adapté (salbutamol, adrénaline, etc.) • Surveillance de la SpO₂ • Assurer un accès vasculaire IV/IO et maintenir le système circulatoire selon les besoins • Rechercher et traiter les étiologies (corps étranger, croup, asthme, pneumonie, etc.)

Assistance ventilatoire à l’aide d’un Ambu (ballon-masque)

Un Ambu est composé d’un ballon de ventilation et d’un masque facial. Il est utilisé pour la réanimation et l’anesthésie seulement. Il peut être utilisé avec ou sans une source d’oxygène. Le masque peut être utilisé avec un filtre, un réservoir et une source d’O2 attaché à l’arrière du ballon si besoin. Masques et valves doivent être nettoyés et décontaminé ou stérilisé entre chaque patient. (Veuillez vous référer au manuel de procédure MSF)

Pour que la ventilation soit efficace avec un Ambu, vous devez savoir comment sélectionner le masque facial, préparer le ballon de ventilation et fournir une oxygénation si nécessaire.


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Tout d'abord, sélectionnez un masque qui s'étend de l’arête du nez de l'enfant jusqu'au-dessus du menton, couvrant le nez et la bouche, mais ne comprimant pas les yeux.

Puis sélectionner le ballon auto-remplisseurs avec réservoir correspondant.

Utiliser un ballon auto-remplisseur avec un volume minimum de 450 à 500 ml pour les nourrissons et les jeunes enfants. Un ballon plus petit risquerait de ne pas délivrer le volume adéquat d’O2. Pour les enfants plus âgés ou adolescents, il peut être nécessaire d’utiliser un sac auto-remplisseur adulte (1 000ml ou plus) afin de permettre une ventilation efficace. Vérifier le dispositif avant utilisation pour s’assurer de son bon fonctionnement.

Comment pratiquer seul une ventilation au ballon-masque :

1. Ouvrir les voies respiratoires et assurer l'étanchéité entre le masque et le visage. En l'absence de suspicion d'atteinte du rachis cervical, incliner la tête en arrière.

Position du renifleur ou sniffing position pour les enfants >1 an

Pour les nourrissons (


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2. Utiliser la technique de saisie « en pince » pour soulever la mâchoire contre le masque, presser et assurer l’étanchéité du masque. Les 3ième, 4ième, et 5ième doigts d’une main (formant un E) sont positionnés le long de la mâchoire pour la soulever vers l’avant. Le pouce et l’index de la même main (formant un C) assure l’étanchéité du masque. Éviter de comprimer les tissus mous en dessous du menton car cela peut pousser la langue vers le pharynx postérieur, avec pour conséquence une compression des voies aériennes et une obstruction.

3. À l'aide de l'autre main, presser le ballon de ventilation jusqu'à ce que la poitrine se soulève. Administrer chaque ventilation sur 1 seconde. S'assurer que la poitrine se soulève à chaque mouvement. Éviter la ventilation excessive.

4. Placer une sonde nasogastrique en drainage libre si vous devez ventiler pour une période prolongée.

5. Continuer à surveiller les signes vitaux et la saturation SpO2 pendant la ventilation.


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Cas de l’enfant suffocant

La suffocation (ou étranglement) est caractérisée par l'apparition d’une détresse respiratoire soudaine associée à une toux, un réflexe nauséeux ou encore un stridor.

Il faut suspecter la suffocation par inhalation d'un corps étranger si :

• L'apparition est très soudaine. • Aucun autre signe de maladie n’est présent. • Il y a des indices d’alerte pour le sauveteur, par exemple si l’enfant a mangé ou joué avec

des objets de petite taille immédiatement avant le début des symptômes.

Dans ce cas, évaluer d’abord la sévérité (cf Algorithme 2.3.3) :

• Si l’enfant tousse efficacement, les manœuvres externes ne sont pas nécessaires. Encourager l’enfant à tousser et surveiller continuellement

• Si la toux de l’enfant est inefficace, ou le devient, appeler à l’aide immédiatement et déterminer le niveau de conscience de l’enfant.

Toux inefficace Toux efficace

• Incapable de vocaliser • Toux inaudible ou silencieuse • Incapable de respirer • Cyanose • Altération de la conscience

• Pleurs ou réponse verbale aux questions

• Toux sonore • Capable de prendre une inspiration

avant de tousser • Alerte, éveillé


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Algorithme 2.2.3 L’enfant suffocant

Toux efficace*/capable de parler

Encourager à tousser

Réévaluer en continu

Ne pas donner de tapes/claques dans le dos

5 compressions thoraciques ou abdominales (en fonction de l’âge).

Voir diagramme page suivante

5 tapes/claques dans le dos

Évaluer et répéter

Oui Non

Conscient

Ouvrir les VAS

Ballon et masque Donner 5 insufflations

Rechercher un corps étranger Commencer RCP

Oui

*Une toux efficace signifie que l’enfant mobilise un volume d’air et donc la toux peut etre entendue.

La toux est le moyen le plus efficace pour déloger un corps étranger, donc ne pas interférer avec elle.

Non


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Enfant conscient et suffocant

Si l’enfant est toujours conscient mais que la toux est absente ou encore inefficace, donner 5 tapes/claques thoraciques dorsales. Si les tapes/claques dorsales ne soulagent pas la suffocation, réaliser 5 compressions, sur la poitrine pour le nourrisson, ou l’abdomen pour les enfants.

Manœuvres externes chez le nourrisson (


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Enfant inconscient en état de suffocation

• Placer l’enfant sur une surface ferme et plate • Appeler à l’aide • Ne pas laisser l’enfant seul • Libérer les voies aériennes :

- Ouvrir la bouche et rechercher la présence d’un corps étranger visible - Si un objet est visualisé, tenter de le retirer avec un balayement d’un doigt - Ne pas tenter de désobstructions manuelles à l'aveugle ou répétées

• Respiration artificielle de sauvetage : - Libérer les voies aériennes et réaliser 5 insufflations - Évaluer l’efficacité de chaque insufflation → si une insufflation n’entraine pas de

soulèvement de la poitrine, repositionner la tête avant d’entreprendre la prochaine - Si absence de réponse → débuter immédiatement RC

Évaluation de la Circulation (C)

Pour évaluer la circulation, observer les constantes suivantes : • Fréquence cardiaque (cf Chapitre 1.1.) • Pouls (périphériques et centraux) • Temps de recoloration capillaire • Coloration et température de la peau (peau froide, pâleur, cyanose, etc.) • Pression artérielle (cf Chapitre 1.1.)

Le niveau de conscience de l’enfant permet d’évaluer le débit sanguin vers le cerveau. Le bilan hydrique peut également aider à l’évaluation du débit sanguin vers les reins.

Utiliser votre évaluation pour identifier les signes de mauvaise hémodynamique (signes de choc) : pouls périphériques filants, temps de recoloration capillaire allongé, changement de la coloration des téguments (pâleur, cyanose, marbrures), peau froide, altération du niveau de conscience et diminution de la diurèse.

Observer les différents pouls : • Pouls centraux : Fémoral, Brachial chez enfant 1 an • Pouls périphériques : Radial, Brachial, Pédieux, Tibial postérieur


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Dans le choc, le débit sanguin (ou perfusion) est souvent réduit. La diminution de la perfusion débute dans les mains et les pieds avec l’abolition des pouls périphériques. Cette diminution s’étend ensuite vers le tronc, avec un éventuel affaiblissement des pouls centraux. Un environnement froid peut également entrainer une vasoconstriction.

Temps de recoloration capillaire (TRC)

Il s'agit du temps nécessaire au sang pour regagner les tissus après qu’ils aient été blanchis par la réalisation d’une pression. Le temps de recoloration capillaire normal est de 3 secondes ou moins. Des anormalités du TRC peuvent indiquer des problèmes de perfusion tissulaire. Comment estimer le TCR :

1. Légèrement élever le doigt ou l’orteil au-dessus du niveau du cœur 2. Appuyer fermement sur la peau du doigt ou de l’orteil pendant 5 secondes jusqu'à ce qu’il

devienne blanc, puis relâcher. 3. Compter les secondes jusqu'à ce que la peau récupère sa couleur d’origine (remplissage

capillaire)

Les causes de TRC retardé ou allongé peuvent être la déshydratation, un choc ou l’hypothermie.

Coloration de la peau et température

Lorsque le débit sanguin diminue (mauvaise perfusion, état de choc), les mains et les pieds sont typiquement affectés en priorité. Ils peuvent devenir froids, pâles, marbrés ou cyanosés. Si l’hypoperfusion s’aggrave, la peau des bras, jambes et du tronc devient froide, décolorée et marbrée.

Pression artérielle (cf Chapitre 1.1.)

Il faut toujours contrôler la pression artérielle chez les patients dans un état critique.

L’hypotension chez l’enfant est un signe de choc sévère (choc décompensé) donc tardif. Chez le très jeune enfant, il peut être utile d’avoir recours à un tensiomètre électronique/automatique avec une manchette adapté à l’âge.

Après l’évaluation, essayer d’identifier le type et la sévérité du problème circulatoire grâce au processus suivant :

Rechercher les 3 signes de choc suivants : • Extrémités froides • TRC >3 secondes • Pouls filants OU rapides (ou lents*)

*Une bradycardie peut être une le signe d’un arrêt cardiaque imminent.

Essayer d’identifier le type de choc : • Choc hypovolémique :

- Choc + signes de déshydratation sévère


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- Choc + saignement/hémorragie • Choc septique : Choc + sepsis • Choc anaphylactique : Choc + exposition à un allergène • Choc cardiogénique : Choc + pathologie cardiaque

Essayer d’identifier la sévérité du choc : • Choc compensé (pression artérielle normale pour l'âge) • Choc décompensé ou hypotensif (pression artérielle basse pour l’âge) • Arrêt cardiaque (cf protocole RCP)

Le choc hypotensif est la phase finale du choc, le patient va décéder dans les minutes à venir.

Rechercher des signes de déshydratation sévère (dans un contexte de perte hydrique) 2 ou 3 des signes suivants :

• Léthargie ou inconscience • Globe oculaire enfoncé (signe non pertinent en cas de malnutrition sévère de l’enfant) • Incapacité à boire ou boit peu • Persistance du pli cutanée ≥2 sec. (signe non pertinent en cas de malnutrition sévère de

l’enfant)

Prendre en charge les problèmes circulatoires

En cas d’absence de pouls au niveau central après 10 secondes, ou si le pouls est


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Technique de compression thoracique avec 2 pouces en empoignant le patient à 2 mains chez le nourrisson (deux sauveteurs)

La prise en charge des problèmes circulatoires vise à rétablir le système circulatoire pour améliorer la perfusion sanguine tissulaire.

Les actions à mener sont : • Arrêter immédiatement tout saignement si choc hémorragique • Maintenir ou restaurer la liberté des voies aériennes • Mettre sous oxygène haut débit à l’aide d’un masque muni d’une valve anti-retour si

disponible • Assurer la ventilation selon les besoins • Assurer un accès vasculaire IV/IO. Ne pas perdre de temps à chercher une voie IV

périphérique (maximum 2 tentatives avant de poser une IO) • Administrer bolus IV selon le type de choc (cf protocoles de choc au chapitre 3.2.) • Mesurer la glycémie, l’hémoglobine si pâleur, et test de diagnostic rapide (TDR) si région

endémique de paludisme • Réévaluer ABCDE toutes les 10 minutes jusqu’à stabilisation du patient • Rechercher les causes de choc

Évaluation de la fonction neurologique/déficit neurologique (D)

Il s’agit d’une évaluation rapide de la fonction neurologique du patient. Les signes cliniques de dysfonctionnement cérébral constituent des signes importants de mauvaise perfusion tissulaire et de transport de l’oxygène, liée à un problème respiratoire (détresse respiratoire) ou circulatoire (choc), ou même des deux.

Il est nécessaire de noter l’état de conscience de l’enfant, le tonus musculaire et le réflexe pupillaire à la lumière. Une diminution soudaine ou sévère de l’afflux d’oxygène vers le cerveau peut entrainer une altération de l’état de conscience, des crises convulsives, une diminution du tonus musculaire et du réflexe pupillaire à la lumière.


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L’évaluation de tout déficit neurologique se fait à l’aide des moyens ci-dessous : • Échelle pédiatrique AVPU (cf Chapitre 1.1.) • Réflexe pupillaire à la lumière • Glycémie sanguine

Prendre en charge le déficit neurologique

Les fonctions neurologiques sont liées aux fonctions respiratoires et circulatoires. La conduite à tenir en cas d’altération de l’état de conscience est donc la suivante :

• Rétablir le système respiratoire selon les besoins : - Assurer la liberté des voies aériennes - Oxygénothérapie et assistance ventilatoire selon les besoins

• Rétablir le système circulatoire selon les besoins : - Assurer un accès vasculaire IV/IO - Administrer des bolus IV si choc présent

• Toujours mesurer la glycémie • Administrer diazépam si convulsions (cf le protocole de traitement des convulsions au

Chapitre 3.8.) • Rechercher les causes (cf le protocole altération de l’état conscience au chapitre 3.8.)

Évaluation de l'environnement (E)

C’est la dernière étape de l’évaluation initiale. À cette étape, il est nécessaire de déshabiller le patient et de rechercher : • Hyperthermie/hypothermie • Éruptions cutanées • Pétéchies et purpura • Signes de traumatisme

Évaluation secondaire À la fin de l’évaluation initiale (quand le patient a été stabilisé), passer à l’évaluation secondaire.

Celle-ci est constituée d’un historique médical ciblé, obtenu en utilisant l’acronyme mnémotechnique SAMPLE, et un examen clinique ciblé.

SAMPLE signifie : • Signes et symptômes • Allergies • Medication (traitement médical) • Past medical history (antécédents) • Last meal (dernière prise alimentaire) • Events leading to presentation (motif de présentation)


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2.3. Système d’alerte précoce en pédiatrie (SAPP) Le système d’alerte précoce en pédiatrie (SAPP ou PEWS en anglais) est un système de score pour les enfants malades des projets pédiatriques MSF qui facilite leur observation par le personnel médical. En détectant les complications critiques avant qu’elles ne surviennent, le SAPP permet de réduire les évènements engageant le pronostic vital.

Ce système est donc extrêmement utile pour : • Réduire la réanimation urgente (arrêt respiratoire/arrêt cardiaque/état de choc) grâce à la

détection précoce des signes d’alerte et la mise en place d’un traitement • Réduire la morbidité et la mortalité associées à l’arrêt cardiaque/respiratoire et aux chocs • Identifier les enfants dont l’état pourrait s’aggraver durant leur hospitalisation • Faciliter la surveillance pour les infirmiers, les médecins et les personnels de santé • Améliorer l’interaction entre les services pédiatriques (hospitalisation pédiatrique, unité de

soins intensifs, nutrition, isolement, etc.) • Améliorer l’objectivité des critères de l’évaluation médicale • Fournir une preuve concrète des changements cliniques sous la forme d’un score et

responsabiliser les infirmiers en les incitant à dépasser les barrières, à communiquer leurs craintes et à agir.

Le SAPP a tout de même certaines limites dont il faut tenir compte : • Chez certains patients, le SAPP peut ne pas aider à la prise de décision. C’est notamment le

cas pour les patients qui sont très stables et ont un risque mineur de détérioration, les patients dont les valeurs physiologiques de base sont anormales et ont toujours un score SAPP élevé, et les patients présentant une détérioration neurologique.

• Le personnel doit être formé au SAPP afin de pouvoir l’utiliser correctement. • Dans un premier temps, la mise en place du SAPP peut ralentir les activités de soins.

Illustration 2.3.1 Le principe du SAPP

Décès

Arrêt cardio respiratoire

Besoins de prise en charge avancés

Prise en charge de routine/de base

Temps

Sévé

rité

de la

mal

adie

Intervention Identificatio

1 heure

2.3. Système d’alerte précoce en pédiatrie (SAPP)

43

Pour établir le score dans le système SAPP, se référer aux valeurs normales des signes vitaux de ce protocole (cf Chapitre 1.1.).

Tableau 2.3.2 Système de score du SAPP

Score Catégorie

0 1 2 3 Total

Comportement et statut neurologique

Joue, sourit/ Alerte (A dans AVPU)

Irritable mais consolable ou Comportement anormal (A dans AVPU)

Irritable et inconsolable ou Anormalement somnolent (V dans AVPU)

Léthargique/Confus/ Coma ou Réponse diminuée à la douleur (P ou U dans AVPU)

/3

Cardio-vasculaire Coloration et temps de recoloration capillaire (TRC)

Rose/bien coloré et TRC 1 à 2 secondes

Pâle ou TRC ≥3 secondes ou Tachycardie 4 secondes ou Tachycardie >20/mn au-dessus de la normale supérieure

Gris et marbré ou TRC >5 secondes ou Tachycardie >30/mn au-dessus de la normale supérieure ou Bradycardie

/3

Respiratoire Fréquence respiratoire (FR) Saturation en oxygène (SpO₂)

Respiration et FR normale et Absence de tirage et Pas de signes de détresse respiratoire

FR >10/mn au-dessus de la normale supérieure ou Utilisation modérée des muscles respiratoires accessoires ou SpO₂ 90 à 95%

FR >20/mn au-dessus de la normale supérieure ou Tirage modéré ou SpO₂


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Tableau 2.3.3 Actions minimales à prendre en fonction du score SAPP dans un projet pouvant appliquer un SAPP détaillé

SAPP détaillé Score Couleur Actions

0-2 points Vert Pas d’interventions additionnelles Prendre les constantes vitales selon le protocole du service, au moins 4 fois par jour

3 points Jaune L’infirmier doit informer son superviseur. Le traitement médical doit être vérifié. Constantes vitales 4 fois par jour (toutes les 6 heures)

4 points Jaune L’infirmier doit avertir son superviseur et le médecin traitant. Le traitement médical doit être vérifié. Les mesures des constantes vitales doivent être réévaluées. Constantes vitales 6 fois par jour (Toutes les 4 heures)

5 points Orange L’infirmier doit avertir son superviseur et le médecin traitant. Le patient doit être réévalué cliniquement ainsi que les prescriptions médicales et les constantes vitales. Constantes vitales 8 fois par jour (toutes les 3 heures) Le patient doit être transféré vers un service médicalisé (ne doit pas rester en zone de transition)

6 points Orange L’infirmier doit avertir son superviseur et le médecin traitant immédiatement. Le médecin doit réévaluer le patient et le traitement. L’infirmier doit réévaluer les constantes vitales. Le patient doit être placé dans un service de soins intermédiaires pédiatriques dans un délai maximum de 30 mn. Réévaluer l’anamnèse du patient dans le service de transfert. Constantes vitales 12 fois par jour (toutes les 2 heures)

7 points ou plus

Rouge Le patient doit être transféré immédiatement vers l’unité de soins intensifs ou le service d’urgence dans un délai de 5 à 10 mn. Le superviseur et les médecins traitants sont informés du transfert après réception du patient en soins intensifs. Prendre les constantes vitales avant et après l’admission au service de soins intensifs Maintenir la fréquence de la prise des constantes selon le protocole du service de soins intensifs (toutes les 1 à 2 heures)

Dans les projets d’urgence MSF les actions minimales à prendre en fonction du score SAPP sont simplifiées comme définies dans le tableau 2.3.4.

2.3. Système d’alerte précoce en pédiatrie (SAPP)

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Tableau 2.3.4 Actions minimales à prendre en fonction du score SAPP dans un projet d’urgence MSF avec un SAPP simplifié

SAPP simplifié

Score Couleur Actions

0-2 points Vert Pas d’interventions supplémentaires en dehors des prescriptions régulières. Constantes vitales au moins toutes les 4 heures (6 fois par jour)

3-5 points Orange L’infirmier doit informer son superviseur. Réévaluer le patient et le dossier : traitement/dose/administration/ constantes Constantes vitales au moins toutes les 3 heures (8 fois par jour)

6-9 points Rouge Transfert du patient vers l’unité de soins intensifs L’infirmier doit informer son superviseur. Évaluation clinique du patient et vérification du traitement (dose et administration) Signes vitaux au moins toutes les 2 heures (12 fois par jour)

Informer le superviseur si le score SAPP d’un enfant a augmenté de plus de 3 points dans les dernières 24 heures

Ces actions doivent être ajustées en fonction du projet et des services existants. Contacter le référent pédiatrique pour obtenir les différentes feuilles de surveillance SAPP


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Tableau 2.3.5 Exemple de SAPP en fonction de l’âge du patient

47

3. Prise en charge des pathologies et syndromes

3.1. Problèmes respiratoires et otites 48

3.2. Chocs et insuffisance circulatoire 81

3.3. Affections gastro-intestinales 92

3.4. Affections du rein et IVU 104

3.5. Affections métaboliques 117

3.6. Fièvre et sepsis 120

3.7. Maladies du sang 127

3.8. Affections neurologiques 143

3.9. Affections articulaires et infections osseuses 164

3.10. Infections cutanées et cellulite 173

3.11. Paludisme 183

3.12. Méningite 202

3.13. Tétanos 209

3.14. Fièvre typhoïde 215

3. Prise en charge des pathologies et syndromes

48

3.1. Problèmes respiratoires et otites Infection des voies respiratoires supérieures (rhinopharyngite ou rhume banal) . 49

Pneumonie . 51

Empyème et pneumonie à staphylocoque . 56

Croup (stridor), laryngo-trachéite et laryngo-trachéo-bronchite . 58

Bronchiolite 62

Asthme 64

Sinusite 73

Coqueluche 75

Otite moyenne

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OCG BibOp 2020-21 - GUIDE CLINIQUE PEDIATRIQUE · 2018. 5. 3. · CQ Chloroquine : PL . Ponction lombaire : CVO Crise vaso-occlusive . PO : Per Os (par voie orale) D Dextrose : RL