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REPUBLIQUE DE COTE D'IVOIREUNION- DISCIPLINE- TRA VAIL

MINISTERE DE L'ENSEIGNEMENT SUPERIEURET DE LA RECHERCHE SCIENTIFIQUE

PROGRAMME DE FORMA TIONEN GESTION DE LA POLITIQUE

ECONOMIQUE (GPE)UFR-SEG / CIRESPromotion 2000-2002

~ THEME

OFFRE DE SOINS DE SANTE ETA

RECOUVREMENT DES COUTS EN COTE

D'IVOIRE

AUDITEUR ENCADREUR

TAMBLA Cinaly Docteur N'GUESSAN Bi TahEnseignant -ChercheurUFR-SEG I CIRES.

Durant les décennies 1960 et 1970, du fait d'une croissance économique sansprécédent, le système sanitaire ivoirien a connu un essor important. Au cours de cette période,l'Etat ivoirien dans sa politique sociale offrait la gratuité des soins et des médicaments à la

population.

La décennie 1980, du fait d'une crise économique persistante et d'une démographiegalopante, a été marquée par l'incapacité de l'Etat à poursuivre ses efforts de développementsanitaire.

Aussi, il s'est de plus en plus posé la nécessité d'une réorientation de la politiquesanitaire. Partant, une nouvelle vision de cette politique a vu jour à partir de la décennie 1990.Celle-ci est fondamentalement axée sur une offre accrue de soins de santé en vue d'endiguerla pauvreté et d'autre part sur la participation de la population au financement des soins par lebiais d'une tarification des actes de santé.

De cette nouvelle politique sanitaire résulte le problème fondamental du financementdu système sanitaire ivoirien. Dans son principe, cette vision est en conformité avec le but detoute politique sanitaire viable qui vise à satisfaire au mieux les besoins de santé d'unepopulation, sous contrainte des moyens financiers que cette population est prête à dépenser àcet effet, en veillant à réduire les inégalités socio-économiques.

Toutefois, dans une situation de paupérisation de plus en plus croissante de lapopulation, il est opportun de s'assurer de la pertinence de cette politique basée surl' application conjointe du recouvrement des coûts des soins et de la politique d' offre accruede soins de santé. C'est dans ce cadre que se situe cette étude sur l' «offre de soins de santé etrecouvrement des coûts en Côte d'Ivoire».

Elle a été réalisée sur la base de données secondaires fournies par les rapports annuelssur la situation sanitaire de 1995 à 1997 et le projet «système d'information et de gestiom>.Nous avons opté pour une analyse rétrospective de type descriptif de ces données. Ainsi, dansun premier temps, nous avons analysé, au niveau du recouvrement des coûts, l'impact del' amélioration des recettes sur la gestion des structures sanitaires. Dans un second temps,l' analyse a porté, au niveau de l' offre de soins, sur les mécanismes qui conduisent à uneamélioration du recouvrement des coûts.

Au tenne de notre étude, en ce qui concerne le premier point, force est de constaterque si le système de recouvrement est efficace, il peut être un instrument indispensable pourl' amélioration de la qualité des soins ou de la pérennisation du fonctionnement des structuressanitaires. En effet, il nous a été donné de constater à la suite de notre analyse que :

le recouvrement des coûts a un impact significatif sur l'approvisionnement enmédicaments des structures sanitaires par la pharmacie de la santé publique. Eneffet, plus le recouvrement sera efficace et plus la pharmacie de la santé publiqueaura assez de ressources pour renouveler son stock de médicaments et ainsisubvenir aux demandes des structures sanitaires ;

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le recouvrement des coûts permet aux structures ae soîns ae disposer ae moyensfinanciers importants du fait de la part ( 65% pour les struCtures urbaines et 85%pour 1es structures rurales) quî est allouee aux comîtes de gestîon ae ces ditesstructures. Ces fonds servent au financement des dépenses urgentes ( petitséquîpements, intéressement au personnel. ..).

D'autre part, en ce qui concerne le second point, les données en notre possession nenous ont pas permis de conclure avec certîtude ae Tîmpact positif de l'offre de soins surl'amélioration du recouvrement des coûts. En effet, au terme de l'analyse de ce point, l'onconstate que si dans l'ensemble l-'offre de soins (structures ae soîns, personriel médica1) s'estaméliorée entraînant de ce fait une augmentation du taux d'utilisation des structures sanitairesau cours des troîs années d'observation (21,5% en1995 ; 23,6% en 1996 et 26,3% en 1997),le niveau des redevances perçues a connu une baisse notable. Ce fait est certainement dû enpartie au mauvais fonctionnement du systême de recouvrement des coûts de santé caractérisepar une formation inadéquate des agents chargés d'enregistrer et de percevoir les redevances,leur manque de motivation et l'insuffisance voire l'aôsence de matériel informatique pour lasaisie des données recueillies.

Au vu de ces résultats, les recommandations ci-après méritent une attentionparticulière dans le cadre d'une plus grande efficacité de la politique sanitaire qui estactuellement mise en ceuvre. n s'agit, entre autres, :

de mettre un accent particulier sur l'équipement en matériel informatique, prendredes mesures pour renforcer l'application des textes sur le recouvrement des coûts etleur suiVi régulier, former et motiver les agents chargés du recouvrement des coûts.Ces éléments sont d'autant plus importants qu'ils permettront sans aucun douted'avoir .un système de recouvrement des coûts performant tant au niveau de lapharmacie de la santé publique qu'au niveau des structures de soins. Et partant, lesstructures précitées auront assez de ressources financières pour faire face à leursbesoins de financements d'une part et l'Etat pourra faire des économies en réduisantses subventions Vis à Vis des structures de soins.

d'effectuer un recrutement important d'infirmiers formés au sein de la structure deformation qu'est l'Institut de Formation des Agents de Santé (INF AS) ou à défaUtprocéder à un redéploiement des infIrmiers déjà en activité afin que soit établi unmeilleur équilibre entre la disponibilité en structures sanitaires primaires et ladisponibilité en infIrmiers pour une meilleure efficacité des dites structures.

-d'envisager, au vu des niveaux très élevés des ratios population par plateautechnique, une amélioration de la disponibilité en plateaux techniques même si l' onobserve quelques signes d' amélioration tout au moins en ce qui concerne les blocschirurgicaux et les appareils de radiologie.

Au-delà de ces aspects, pour une mei1leure lisibilité de la politique sanitaire ivoirienne,il serait intéressant de réaliser une étude analogue sur la base des Rapports Annuels sur laSituation Sanitaire (RASS) de 1996 à 2000 lorsque évidemment ceux de 1998 à 2000 serontdisponibles. En effet, du fait d'une part de l'exhaustivité de ces RASS en terme dedisponibilité de données et d'autre part de la disponibilité d'une série plus 1ongue, l'on auracertainement des résultats plus probants qui permettront à n'en point douter de tirer desconclusions utiles pour la politique sanitaire en vigueur .

INTRODUCTION

-Contexte 2:énéral

En Côte d'Ivoire, les décennies 1960 et 1970 ont été marquées par une forte croissanceéconomique dont a particulièrement profité le système sanitaire. Un réseau de formationssanitaires s'est développé à travers le territoire national. Ce réseau était pourvu d'un personnelqualifié, résultat d'une politique volontariste de développement des ressources humaines.

Durant cette période, le financement du secteur était presque exclusivement à lacharge de 1 'Etat. La population bénéficiait de la gratuité des soins et des médicaments quiétaient entièrement pris en charge par le budget de l'Etat.

Les années 1980, marquées par la crise économique et les différents programmesd'ajustement structurel, ont été caractérisées par la réduction drastique des recettes publiques.Ce qui a eu pour corollaire la réduction des ressources allouées aux secteurs sociaux,notamment le secteur de la santé. Partant, l'Etat a eu de plus en plus de difficultés pour lapoursuite de ses efforts de développement sanitaire.

Ainsi, les efforts entrepris par le gouvernement en vue de l'amélioration de la santé dela population ( construction de centres de santé, formation de personnel médical, subventiondes produits pharmaceutiques) ont été ralentis par les restrictions budgétaires et les mesuresliées au programme d'ajustement structurel.

De plus, avec un taux de croissance annuel de la population de l'ordre de 3,8% et unindice synthétique de fécondité de 6,8 enfants en moyenne par femme (RGPH1 1988), l'offrede soins de santé s'est trouvée de plus en plus en déphasage avec la demande de la populationen soins de santé. Cette dynamique de la population a largement été influencée par lesperformances économiques que le pays a connues durant les décennies 1960 et 1970.

En définitive, la crise économique et la démographie galopante ont conjointementexercé une forte pression sur le système sanitaire qui, malgré son infrastructure imposante, estresté peu performant au regard des faibles taux de fréquentation dont l'explication résideessentiellement dans la non-satisfaction des besoins essentiels de la population (pNDS, tome1).

La watuité des soins et des médicaments dans les centres de santé ayant conduit à unepénurie chronique de médicaments, à une désaffection de ces centres de santé par lapopulation; le budget de l'Etat n' arrivant plus à couvrir même les besoins les plusélémentaires; la nécessité d'une réorientation de la politique sanitaire était incontournable.

La décennie 1990 a été marquée par la mise en place de la politique de lutte contre lapauvreté avec l'appui financier des bailleurs de fonds telle que la Banque Mondiale. Face àune paupérisation grandissante de la population, les appuis financiers ont été de plus en plusorientés vers la satisfaction des besoins dits essentiels (éducation, emploi, santé..). A cet effet,un vaste programme de réhabilitation et d'implantation de structures sanitaires sur le territoirenational a vu le jour. Ce programme est piloté par l~ actue1le Direction de l'Information de la

RGPH : Recensement Général de la Population et de l'Habitat

Planification et de l'Evaluation (DIPE) à travers le projet « Carte sanitaire ». La cartesanitaire, instrument de planification et d'aide à la décision pour tous les niveaux de lapyramide sanitaire, a pour principaux objectifs :

d'identifier la population à charge et de rationaliser l'implantation des établissementssanitaires de base et les hôpitaux généraux en fonction des besoins réels de couverture ;

d'évaluer la disponibilité du personnel et définir les besoins de couverture en personnelafin d'optimiser l'emploi des ressources humaines par une meilleure répartition spatiale ettechnique des agents à court et long termes dans l'ensemble du système sanitaire national ;

d'évaluer le recouvrement des coûts.

2 -Problématique

L'analyse du fonctionnement du système sanitaire permet de constater que la politiquesanitaire actuelle s'articule autour de deux axes fondamentaux.

Il s'agit d'une part de l'amélioration de l'offre de soins de santé dans le cadre de lapolitique de lutte contre la pauvreté qui prône l'amélioration de l'accessibilité aux services desanté. Cette amélioration doit permettre, en principe, à la grande masse de la population dite«pauvre» de fréquenter de manière adéquate les structures sanitaires. A cet effet, notons avecN'GUESSAN Coffie2 que «les pauvres ont difficilement accès aux services de santé. En1998, plus de la moitié de ceux-ci ont eu recours à l'automédication».

D'autre part, l'on note l'application du principe du recouvrement des coûts dont lesobjectifs poursuivis sont :

la mobilisation de recettes additionnelles. En effet, la participation au coût permetd'accroître et de compléter les dotations budgétaires de l'Etat qui sont insuffisantes etsouvent fluctuantes. Ces ressources additionnelles permettent aux formations sanitairesbénéficiaires de faire des investissements pour étendre et améliorer les services offerts ;

la promotion de l' efficacité de l' offre de soins qui se traduira par une réduction de lademande de service excessive ou injustifiée et fait que la capacité d' offrir ce service estplus conforme à la volonté et à la capacité de payer. En outre, elle peut aider à rétablirl' efficacité du système d' aiguillage des malades qui seront plus portés vers les services desanté de proximité où les coûts sont abordables au lieu de se diriger directement vers leshôpitaux dont les prestations sont plus chères parce que plus complexes ;

le renforcement de la décentralisation et de la viabilité des services de santé. En effet, latarification des services en émettant des signaux sur les prix peut aider à diriger lesmalades vers les établissements proches de leurs résidences où l'accessibilité économiqueet financière est plus certaine d'une part, et d'autre part, par le biais de la collecte surplace et la réallocation des ressources qu'elle peut opérer la tarification rend possible ledéveloppement des soins de santé primaires dispensés au niveau des districts et des

2 N'GUESSAN Coffie «Amélioration des infrastructures de base et accès aux services sociaux». Table ronde sur

la pauvreté. 2000.

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Au teffile de notre analyse, en ce qui concerne l'impact du recouvrement des coûts surla gestion des structures sanitaires, force est de constater que si le système de recouvrement envigueur est efficace, il peut être un instrument indispensable pour l'amélioration dufonctionnement des structures sanitaires. Si au cours de notre analyse il est apparu que notrehypothèse de départ concernant la qualité des soins, et particulièrement sur l'amélioration desplateaux techniques, n'est pas totalement vérifiée, cela est à mettre au compte de l'utilisationqui est faite des ressources propres générées par le recouvrement des coûts. En fait, cesressources sont utilisées exclusivement pour le financement des dépenses urgentes visantl'amélioration du fonctionnement des structures ainsi que le renouvellement des petitséquipements et l'intéressement du personnel.

Ainsi, nous pouvons retenir que le recouvrement des coûts est un instrument degestion des structures sanitaires si le système mis en vigueur fonctionne correctement. Qu'ils'agisse de l'amélioration de la qualité des soins ou de la pérennisation du fonctionnement desstructures de soins, le recouvrement des coûts s'avère être un instrument indispensable etfiable pour une gestion efficace des structures sanitaires.

D'autre part, en ce qui concerne le second point, les données en notre possession nenous ont pas pennis de conclure avec certitude de l'impact positif de l'offre de soins surl'amélioration du recouvrement des coûts. En effet, au terme de l'analyse de ce point, l'onconstate que si dans l'ensemble l'offre de soins (structures de soins, personnel médical) s'estaméliorée entraînant de ce fait une augmentation du taux d'utilisation des structures sanitairesau cours des trois années d'observation (21,5% en 1995; 23,6% en 1996 et 26,3% en 1997),le niveau des redevances perçues a connu une baisse notable. Ce fait est certainement dû enpartie au mauvais fonctionnement du système de recouvrement des coûts de santé caractérisépar une formation inadéquate des agents chargés d'enregistrer et de percevoir les redevances,leur manque de motivation et l'insuffisance voire l'absence de matériel informatique pour lasaisie des données recueillies.

Aussi, pour une meilleure lisibilité de la politique sanitaire ivoirienne, il seraitintéressant de réaliser une étude analogue sur la base des Rapports Annuels sur la SituationSanitaire (RASS) de 1996 à 2000 lorsque évidemment ceux de 1998 à 2000 serontdisponibles. En effet, du fait d'une part de l'exhaustivité de ces RASS en terme dedisponibilité de données et d'autre part de la disponibilité d'une série plus longue, l'on auracertainement des résultats plus probants qui permettront à n'en point douter de tirer desconclusions utiles pour la politique sanitaire en vigueur.

Au-delà de cet aspect, retenons qu'il est primordial de mettre un accent particulier surl'équipement en matériel informatique, la prise de mesures pour renforcer l'application destextes sur le recouvrement des coûts et leur suivi régulier, la formation et la motivation desagents chargés du recouvrement des coûts. Ces éléments sont d'autant plus importants qu'ilspermettront sans aucun doute d'avoir un système de recouvrement des coûts performant tantau niveau de la pharmacie de la santé publique qu'au niveau des structures de soins. Etpartant, les structures précitées auront assez de ressources financières pour faire face à leurs

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besoins de financements d'une part et l'Etat pourra faire des économies en réduisant sessubventions vis à vis de ces structures.

En outre, de part notre analyse, il s'est avéré une inadéquation entre la disponibilité enstructures sanitaires primaires et la disponibilité en infirmiers. Aussi, pour une meilleureefficacité des dites structures, il faut mettre un accent particulier sur le recrutement desinfirmiers formés au sein de la structure de formation qu'est l'Institut de Formation desAgents de Santé (INF AS) ou à défaut procéder à un redéploiement des infIrmiers déjà enactivité afin que soit établi un meilleur équilibre entre la disponibilité en structures sanitairesprimaires et la disponibilité en infIrmiers.

Enfin, quand bien même l'analyse des plateaux techniques fait ressortir quelquessignes d'amélioration tout au moins en ce qui concerne les blocs chirurgicaux et les appareilsde radiologie, il ne serait pas inopportun d'envisager une amélioration de leur disponibilité auvu des niveaux des ratios population par plateau technique très élevés.

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