OHBSecurité plongée

Réunion du 01 juillet 2013

Présents: Marion ANESSIFrançis DURANDJean-Pierre GARCERANAnne Laure GUITTONNEAUHervé LE COQ St-GILLESSolange LORIENTMaïa PONCHETSylvain RIBETRaphaël RIQUETBenoît TRANCHANT

Absents excusés: Jean LE QUEREElisabeth MERLIN

Astreintes en juillet 2013

Patients traités par OHB au caisson de Nouville Janvier à juin 2013: 13 patients

Adressé par Diagnostic Nb séances Remarques

Mr FLOOD C. (26) EVASAN Vanuatu Accident plongée (bends) 3 Table 3 puis table 1 x 2 Evol. OK

Mme MC MILLAN M (42) Dr GEDE (néphro.) Calciphylaxie 8 20 au total. Amélio.

Mr OUTIANE B. (59) Dr SAIDI (urologue) Vessie radique 6 Trt écourté (mauvaise tolérance des séances)

Mr POYLE N. (22) Dr GOULON (chir. ortho.)

Cellulite avant pied 6 Amélio.

Mr THEVEDIN J. (62) Dr LE COQ St-GILLES Cellulite du flanc suite à fasciite nécrosante MIG

2 Trt écourté

Mme VENAULT B. (61) Dr MULLER Accident plongée type médullaire

4 Table 3 puis table 4 x3 Evol. OK

Mme VIDAL M. (61) Dr LARDENOIS (ORL) Ostéoradionécrose mandibule 40 Amélio.++ (cicatrisat° ulcération muqueuse chro.)

Mr VANEUX J. (57) Dr LE COQ St-GILLES Gangrène Fournier 10 Amélio.

Mr RIVIERE P. (52) Dr BOUGUEREAU (ORL) Surdité brusque 10 Amélio.

Mr CARNEVALI T. (20) Dr LE COQ St-GILLES ADD labyrinthique? 1 Table 3 courte Amélio.

Mr FAIKOLOA J.B. (48) Dr LE COQ St-GILLES Fasciite nécrosante MS G 10 Amélio.

Mr C. COUDERC (69) Dr VENEGONI (ORL) Nécrose langue post radique 10 Pas d’amélio.franche: prolongation 30 séances

Mme LESSERTEUR L. (43)

Dr MOUREMBLE (gynéco.-obst.)

défaut cicatrisation lambeau grand dorsal (prothèse

mammaire)

10 EN COURS TRT

Cas clinique…. ADD N°1

Mr F.C. 26 ans. Nationalité australienne

EVASAN du Vanuatu suite à ADD sur le Coolidge

Plongeur confirmé niveau « rescue diver » 350 plongées?

Pas d’ATCDS médicaux notables; pas de surcharge pondérale.

Plongées explos. encadrées en centre.

Facteurs de risque: fatigue alcool manque de sommeil

5e jour consécutif de plongées

Profils des plongées ce 16/04/13 (épave du Coolidge, Santo. Vanuatu)5 plongeurs dans la palanquée

Intervalle entre les 2 plongées: 03h50

-66m

- 40m

Palier à l’air

Palier à l’air

Sensation d’asthénie après la 1e plongée.

2 mn après la sortie de l’eau (2e plongée): sensation ébrieuse; asthénie ++ faiblesse musculaire du mb sup Dt.; sensation de « raideur musculaire » douleur de l’épaule et du coude Dt d’intensité croissante

Administration 02 15l/mn durant 3h00; 02 maintenu par la suite (débit ?) EVASAN par vol spécial sur Nouméa.

A l’admission CHT ( H25 suivant l’apparition des symptômes): état général OK symptomato. douloureuse du MS Dt moins prononcée paresthésies persistantes au niv. de l’extrémité du MS. pas de déficit moteur objectivable Biologie standard: non contributive

Séance OHB « dans la foulée »: 2.8 ATA table courte + Aspégic 250 mg amélioration partielle des douleurs en cours de séance

Poursuite de l’02 normobare + antalgiques

H 48 après début des symptômes: Cs neuro.:perte fruste supination main Dte. Zone d’hypoesthésie au niv. épaule. examen normal par ailleurs

2 séances OHB de consolidation à 2.5 ATA (135mn) à H48 et H72

Symptomato. dans les suites limitées à une discrète douleur lors de la mobilisation de l’épaule Dte lors des mouvements d’abduction.

Au total: histoire clinique évocatrice de « bends » suivant un profil de « plongées à risque ».

Bilan IRM de l’épaule Dte conseillé dans les suites.

Pas de CI à réaliser un voyage en avion (exacerbation des douleurs?)

CI de principe à la plongée autonome durant 6 mois

Cas clinique…. ADD N°2

Monsieur C.T. 20 ansMilitaire : plongeur de bord. Niveau 2.

ATCDS médicaux : barotrauma. OD (2012) en cours de plongée. Acouphènes résiduels ; tabac :0

Facteurs de risque : bonne forme physique. Non fumeur. Corpulence normale. Pas de surmenage ni manque de sommeil, ni imprégnation alcoolique au cours des jours précédents.

HDM : Le 08/06 : 2 plongées RAS Le 09/06 : 2 plongées explo. encadrées en Centre. Palanquée .4 plongeurs. Ordinateur Suunto.

1e plongée : 30m 60 mn. Yoyo. Pas d’effort au fond. Difficultés d’équilibrage (OD) en cours de plongée lors de yoyo…mais pas de douleur… Pas de Vasalva lors des remontées ?

Palier : 3mn à 3m.

Intervalle entre les plongées : 1h00

2e plongée : 30m 60 mn. Yoyo également. RAS par ailleurs. Pas de courant ; pas d’efforts à la remontée. Pas de Vasalva lors des remontées ?

Palier : 10 mn à 3m

Apparition des signes cliniques 2h30 après la sortie de l’eau :

Syndrome vertigineux isolé. Pas d’asthénie notable ; pas de nausées ni vomissements. Pas de baisse de l’acuité auditive. Prise d’aspirine et de boissons abondantes au cours des heures suivantes.

Ce 10/06 : amené à consulter au SAU pour persistances des vertiges. Pas de céphalées ni d’otalgie. Pas de nausées ni vomissements.

A l’examen : otoscopie normale. examen clinique strictement normal : Romberg 0 ; déviation des index bras tendus 0 , marche en étoile. 0 trouble de la coordination 0, nystagmus0.

Toutefois, forte suspiçion d’ADD vestibulaire en l’absence de syndrome vestibulaire objectivable:

profil à risque des plongées (profondeur et durée; yo yo; profil « quasi-inversé ») symptomato. (vertiges) apparue à distance de la sortie de l’eau

Indication de séance d’OHB (table 3 courte) +/- séances de consolidation

Disparition des vertiges en cours de séance; pas d’indication de séance de consolidation.

- Cs ORL à programmer dans 2 mois avec examens complémentaires: electronystagmogramme + audiométrie avec tympanométrie

+/- IRM? - Recherche de FOP

CI à la plongée scaphandre et apnée pendant 6 mois. A réévaluer selon bilan ORL

Contre-indications à la plongée autonome

TemporaireDéfinitive

Radionécroses et OHB

Complications tardives: Temps de latence entre irradiation et survenue radionécrose: qq mois à +sieurs décennies… Patients carcinologiquement « guéris ».

- Pronostic fonctionnel, esthétique 

- Pronostic vital

Physiopathologie:

Irradiation - sclérose puis oblitération vasculaire hypoxie tissulaire - hypocellularité

- hypovascularité - +/- résorpt° osseuse progressive (raréfaction des ostéoblastes )

- fibrose infection

défaut de cicatrisation (plaie chronique), nécrose

Facteurs prédisposants:

- dose, volume et type d ’irradiation (curiethérapie: moins de risque) - chirurgie locale- chimiothérapie associée- terrain: âge, diabète, athérosclérose, dénutrition

OHB lutte contre l’hypoxie tissulaire ( gradient P entre capillaire et tissu) favorise la synthèse de tissu conjonctif (prolifération fibroblastique et synthèse de collagène )

favorise la néo-angiogénèse (augmente la densité vasculaire )

agit sur les phénomènes infectieux -bactéricidie sur anaerobies, bactériostase sur aerobies

-potentialisat° ATB: diminut° CMI… potentialise l’efficacité radio et chimiothérapie?

stimule - la cicatrisation - la formation d’os nouveau

Pas d’effet pro-carcinogène de l’OHB (pas d’effet sur l’angiogenèse tumorale notamment)

Hypoxie Hypocellularité Hypovascularité

• Cystite………………………………………………………………………..• ORL : ostéoradionécrose mandibulaire:……………………................ prévention de l’ostéoradionécrose après extraction dentaire..

• Entérite, rectite……………………………………………………………• Autres localisations (peau, tissu mous, os)……………………………

• Xerostomie, laryngite…………………………………………………….• SNC (encéphale, moelle)………………………………………………..

Recommandations actuelles concernant le TRT des radionécroses par OHB

Type 1 : Strongly recommendedLevel B: double-blind controlled, randomized studies but withmethodological flaws; studies with only small samples, or only a single study

Type 2 : RecommendedLevel C: consensus opinion of experts. The Jury considers the implementation of the recommendation as positively affecting final outcome of the patient /quality of practice / future specific knowledge.

Type I, niveau B

Type II, niveau C

Type III, niveau C

Type 3: OptionalLevel C: consensus opinion of experts

En conclusion, pour les radionécroses:

- L’OHB s’inscrit dans une approche multidisciplinaire

- Convaincre patients et cliniciens du bien fondé de la technique et d’un nb de séances élevé. TRT long: 40 à 80 séances)

- Amélioration qualité de vie du patient (douleur, saignements)

- Diminution / arrêt TRT antalgiques, soins locaux

- Prévention++: encadrement systématique extractions dentaires chez tous les patients irradiés.

P

Ostéoradionécrose mandibulaire

Facteurs étio.spécifiques: - proximité de l’os/ tumeur (risque ++ si os intéressé par la tumeur)

- mauvais état bucco-dentaire - extractions dentaires au cours des semaines encadrant la radiothérapie ++

Physiopatho.: atteinte mandibulaire ++: - proximité / au volume cible de l’irradiation

- vascularisation limitée à l’art. mandibulaire inf. (collatérales= 0)

Classification des ostéoradionécroses mandibulaires (Marx)

Stade I: douleur mandibulaire, trismus; trouble sensitif ulcération muqueuse < 2 mm Rx: déminéralisation, séquestres

Stade II: patients en stade I non améliorés par Trt ulcération muqueuse > 2 mm

Stade III: patients en stade II non améliorés par Trt fistule oro-cutanée, fracture pathologique ou effraction corticale sur la Rx suppuration chronique

Trt des ostéoradionécroses mandibulaires:

- ATBthérapie - Irrigation locale - Chirurgie (séquestrectomie, chirurgie interruptrice…) - OHB

Place de l’OHB

► Trt préventif de l’ostéoradionécrose mandibulaire*: si extractions dentaires après radiothérapie:

séances d’OHB à 2.5 ATA (90 mn) encadrant les extractions dentaires (20 séances avant et 10 séances après extractions)

* Marx et all « prevention of osteoradionecrosis: a randomized prospective clinical trial of hyperbaric oxygen versus penicillin »

74 patients: 5.4% d’ostéoradionécroses versus 29.9% dans le groupe péni.

► Trt curatif:

30 séances (table I) minimum? Séances complémentaires encadrant un geste chirurgical

Mounsey RA, Brown DH, O’Dwyer TP et al. Role of hyperbaric oxygen therapy in the management of mandibular osteoradionecrosis. Laryngoscope 1993; 103(6):605-608

Curi MM, Dib LL, Kowalski LP Management of refractory osteoradionecrosis of the jaws with surgeryand adjunctive hyperbaric oxygen therapy. Int J Oral Maxillofac Surg. 2000 Dec;29(6):430-4.

Wood GA, Liggins SJ Does hyperbaric oxygen have a role in the management of osteoradionecrosis?Br J Oral Maxillofac Surg. 1996 Oct;34(5):424-7

MCKenzie MR, Wong FL, Epstein JB, Lepawsky M Hyperbaric oxygen and postradiation osteonecrosisof the mandible. Eur J Cancer B Oral Oncol. 1993 Jul;29B(3):201-7.

Feldmeier JJ, Hampson NB A systematic review of the literature reporting the application ofhyperbaric oxygen prevention and treatment of delayed radiation injuries: an evidence basedapproach. Undersea Hyperb Med. 2002 Spring;29(1):4-30.

13 articles (371 cas) Amélioration notable dans 83,6% de 310 cas

• Biblio.:

Patients en attente de traitement OHB

Mr TAIN Edouard (55)

Radionécrose encéphalique *

* Méningiome frontal ayant nécessité 2 interventions de neurochir. suivies d’une radiothérapie.

Déficit hémicorporel dans les suites: PET scan et IRM éliminant une nouvelle récidive du méningiome.

Patients en attente de traitement OHB

Mr TAIN Edouard (55) Radionécrose encéphalique

Salut Hervé Effectivement je comprends bien ta réticence. Il faut effectivement évaluer le rapport bénéfice risque de cette indication discutable dans un caisson exigu et éloigné. Peu d’élément sur le traitement des tissus nerveux irradiés. J’ai quelques données intéressantes sur les neuropathies optiques post radiques. Pour le reste rien. Le risque non négligeable de crise convulsive hyperoxique dans un caisson étroit avec en plus d’autres patients me semble suffisant pour contre indiquer le traitement d’autant que vous êtes isolés et que l’indication est discutable.C’est l’occasion de ré insister sur la nécessité de transfert vers le CH pour disposer d’un caisson véritablement adapté à la thérapeutique et bénéficier d’un plateau technique hospitalier à proximité. Amitiés Dr Mathieu CoulangeService de Médecine Subaquatique et HyperbarePôle RUSH (Réanimation Urgence SAMU Hyperbarie)CHU Ste Marguerite270 bd de Sainte Marguerite13274 Marseille Cedex 09

Patients proposés pour un traitement OHB… Indication non retenue…?

Demande

dermo-hypodermite sévère d’un membre inf. compliquée de choc septiqueIntubé,/ ventilé; difficilement transportable..

S. Int

médiastinite antérieure + myosite étendue de la paroi thoracique, polymicrobien (avec un germe anaerobie)

Intubé / ventilé, instable: difficilement transportable…

S. Int

radionécrose langue ORL

barotraumatisme ORL (oreille interne?) en plongée apnée : hypoacousie (objectivée par audiogramme) + vertiges.

A l’examen clinique H24 après baro-trauma: pas de syndrome vertigineux. probable barotrauma de l’OM: pas d’indication de TRT OHB.

ORL

Organisation de consultations OHB :secteur de consultations anesthésie de Gaston Bourret

Christelle BOEUFTel/Fax: 25 67 95

Consultations OHB possibles du lundi au vendredi: De 14h00 à 15h00 ( 13h30 à 14h30 le vendredi)

Documents pré-imprimés (fiches info. patient; fiche consultation; demande entente préalable)à disposition au secrétariat.

- Suivi de patients après traitement OHB

- Avis pour indication d’un traitement OHB…

- Avis pour contre-indication à la plongée autonome…

- Visite d’aptitude à la plongée autonome?

Retour de fax de la demande d’entente préalable CAFAT (initiation/prolongation trt OHB)

Centralisation des CR d’hospitalisation des patients OHB (adressés par mail depuis le caisson Nouville: anesthésie@cht.nc) +/- documents associés.

CENTRE HOSPITALIER TERRITORIAL DE NOUVELLE-CALEDONIE BP J5 – 98 849 NOUMEA CEDEX

UNITE HYPERBARE

SEANCES D’OXYGENOTHERAPIE HYPERBARE

DEMANDE D’ENTENTE PREALABLE POUR PRISE EN CHARGE PAR LA CAFAT

Date: Médecin Demandeur: Renseignements concernant l’assuré(e): Etiquette Patient: Nom: Prénom: Date de naissance: Numéro Immatriculation CAFAT: Y a-t-il séances en urgence: OUI NON

Service d’ hospitalisation: Médecin de l’unité: Dr Téléphone: Fax: Fax réponse si différent: Pathologie présentée:

Nombre de séance(s) programmée(s): Signature et cachet du médecin HBO demandeur NB : Cette demande d’entente préalable doit être remplie et envoyée par Fax au Contrôle Médical CAFAT : 25 58 30 pour tout patient assuré CAFAT devant bénéficier d’un traitement par OHB après la ou les séances en urgence des premières 24 heures. La prise en charge des séances de consolidation est subordonnée à l’avis favorable du contrôle médical. Avis du médecin conseil: Favorable: Dr: Oui Non (Si non, avis motivé): Tél: Email:

En vous remerciant de bien vouloir faxer ce document en retour au : 25 67 95 (secrétariat des consultations OHB sur le CHT Gaston Bourret.

Consultations pour avis:

1) CI éventuelle à la poursuite de la plongée autonome : adressée pour avis par le Dr CASTETS

Mme S.C. 30 ans ATCDS 0Plongée niveau 1 (15 plongées)

Douleurs (EVA 5/10) épaule G irrad. cervicale: quasi-systématique en fin de plongée (paliers) sans rapport avec durée ni profondeur

non majorée par la mobilisation

Résolution spontanée 5-10 mn après sortie de l’eauAucun signe fonctionnel dans l’intervalle des plongéesSymptomato. non évocatrice de « bends »

Examen clinique normalRx épaule non contributives (pas d’argument en faveur d’un kyste aérique)

Symptomato. a priori non retrouvée à l’occasion de quelques plongées pratiquées avec un équipement différent ?

Syndrome du défilé?Rechercher: un lien avec le type d’équipement utilisé (stab., …)

une côte cervicale? un anévrysme de l’art. sous clavière ? (IRM )

Pas de CI à la poursuite de la plongée autonome (préparation niveau 2 envisagée...)

Mail du Dr Castets le 01/07: voici des nouvelles de Sophie: elle a fait 4 plongées avec des bouteilles de 300 bars et du coup moins de plombs ( 3 kgs seulement). Elle a serré moins la stab au niveau de la poitrine: aucune douleur lors de ces 4 plongées dont une profonde ( 33 m).Il semble donc comme vous le pensiez que le matériel était en cause.Merci pour vos précieux conseilsbonne journéesophie castets

2) suspiçion d’ADD médullaire:

Mme S.C. 42 ans

ATCDS: I. thyroïdienne (Levothyrox) H. discale cervicale C4-C6 opérée Tabac:0

Plongée niveau 4 en préparation; MF1 en perspective.

F. de risque: 0; bonne forme physique…

HDM: 3 plongées le 15/05 (préparation niveau 4) : 1e plongée: 8 mn à 42m. Remontée rapide

Palier 6 mn Intervalle entre plongées=: 16 mn 2e plongée: 42 mn à 21m Palier 5 mn

3e plongée: 43 mn à 23m

Pas d’incidents en cours de plongées MAIS froid ++ au fond +/- efforts

Symptomato. présentée:

«  coup de poignard lombaire » lors de la remontée à l’échelle (bateau) après la 3e plongée.

Asthénie = 0, paresthésies: 0, pas de déficit moteur, pas de troubles sphinctériens.

Retour à domicile sans aucun TRT….

Consulte vers H24 après début des troubles car douleur lombaire basse quasi-insomniante en cours de nuit précédente: douleur lombaire sans irradiation, résistant aux AINS. Pas de sensation de fatigue anormale

Examen clinique: douleur à la pression des épineuses L5, S1 douleur majorée à la flexion antérieure du tronc, sans irradiation .

Aucun syndrome déficitaire.

Fait évoquer une lombalgie aigue d’origine mécanique (remontée capelée sur l’échelle du bateau)

Pas d’indication de séance d’OHB…

Désignation d’un médecin référent pour chaque patient bénéficiant d’un trt OHB

Afin d’optimiser le suivi du patient et la tenue du dossier médical:

- suivi de l’évolution du patient- recueil d’une iconographie si nécessaire- relationnel avec les autres praticiens intervenant dans

la prise en charge (chirurgiens, ORL…)- conclusion du dossier médical OHB (CR hospitalisation) - consultation du patient dans les suites de l’OHB

Ce peut être l’hyperbariste:

- qui a posé l’indication du traitement OHB

- qui a pris le patient en charge pour la 1e séance OHB

Tables thérapeutiques

- Suppression du passage à l’air sur la table 1?

- Administration O2 à l’accompagnateur (1 ou 2 accompagnateurs)

- Tables avec Heliox

Administration O2Pour le (les) accompagnateur(s)

Table 3 courte

Administration O2Pour le (les) accompagnateur(s)

Table 3 longue

Embolie gazeuse:Administration Heliox

et O2Pour le (les) accompagnateur(s)

Embolie gazeuse plongeur:Administration Heliox

et O2Pour le (les) accompagnateur(s)

Ventilateur SIARETRON 1000 ? (remplacement du RCH LAMA plus homologué ni accessible à la maintenance…)

Distribué par HAUX Budget ~ 9.2 M CFP

Modalités ventilation: VC,PC, IMVRéglages trigger, I/E, PEP.

Prévisionnel équipement

2 chambres isolées l’une de l’autre 2 consoles et surtout: double équipe?!Secrétariat? Vestiaires patients? Attente patients sur brancards?

Plan du futur service d’hyperbarie sur le médipôle

La chambre hyperbare principale à Koutio:HAUX STARMED 2500

Maintenance des équipements médicaux et gestion des consommables

IDE responsable: Marion ANESSI

Deux sites Internet dignes d’intérêt…

L’abonnement, 20 euros par an, permet d’accéder au cours du DIU d’urgences maritimes

Formations en hyperbarie en 2014

- Médecins: DIU médecine hyperbare

- IDE:IADE

Recenser les candidatures….

Autres questions abordées......

La question des traitements OHB pris en charge par « l’Association Sécurité Plongée » qui, pour leur grande majorité, ne font pas partie des indications « autorisées » par l’arrêté gouvernemental de Nouvelle Calédonie du 18 août 2005.

L’autorisation de fonctionnement de ce caisson, délivrée par le Gouvernement de NC, étant établie pour une durée de 7 ans et arrivant à échéance ce sera l’occasion de rediscuter les termes du nouvel arrêté à l’occasion du prochain COS (Conseil d’Orientation Stratégique) qui devrait se tenir en novembre prochain. Il sera demandé que soit laissé toute liberté de décision aux médecins hyperbaristes concernant la validation des indications de TRT OHB tenant compte des recommandations en vigueur établies par les Sociétés Savantes. Cela en respect du code de Déontologie défendu par le Conseil de l’Ordre des Médecins.(cf courrier de l’Ordre des Médecins du Pacifique Sud dénonçant les termes de la convention établie entre le Gouvernement de NC et l’Association Sécurité Plongée).

La question de la déclaration des accidents de plongée pris en charge au caisson: dans quelles circonstances et de quels organismes doit-on se rapprocher? (FFESSM…)

La question de l’indemnisation des astreintes OHB le WE que l’on peut qualifier d’«indécente»Se bloquer la journée entière du samedi pour 4346F CFP bruts n’incite pas à se porter volontaire pour assurer ces astreintes.La COPS va être sollicitée …

La question de la mise en route d’un groupe de travail consacré à l’organisation future de la médecine hyperbare au niveau du Médipôle.

Prochaine réunion OHB dans 4 mois?