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Voies biliaires Voies biliaires Olivier Lucidarme Olivier Lucidarme

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Voies biliairesVoies biliaires

Olivier LucidarmeOlivier Lucidarme

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VB intrahépatiquesVB Principale Sgt hilaire Sgt épiploique Sgt rétro duodénopancréatique Sgt intrapariétal

VB accessoire Vésicule Canal cystique

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Lithiase biliaire et complicationsLithiase biliaire et complications

l Maladie et grand syndromes N°258Maladie et grand syndromes N°258

l Diagnostiquer une lithiase biliaire et ses complicationsDiagnostiquer une lithiase biliaire et ses complicationsl Identifier les situations d’urgence et planifier leur prise Identifier les situations d’urgence et planifier leur prise

en chargeen chargel Argumenter l’attitude thérapeutique et planifier le suivi Argumenter l’attitude thérapeutique et planifier le suivi

du patientdu patient

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Cas #1Cas #1

l Madame Y vous consulte car depuis 1 Madame Y vous consulte car depuis 1 mois elle se plaint de douleur de mois elle se plaint de douleur de l’hypochondre droit, principalement post-l’hypochondre droit, principalement post-prandialeprandialel Elle n’a pas de fièvreElle n’a pas de fièvrel A l’examen clinique elle présente un signe de A l’examen clinique elle présente un signe de

Murphy positifMurphy positifl Quel examen complémentaire prescrivez

vous? Doit il être réalisé en urgence?

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Calculs vésiculairesCalculs vésiculaires

l EchographieEchographie : seul examen complémentaire : seul examen complémentaire à demanderà demanderl Images Images hyperéchogèneshyperéchogènes, , l mobilesmobiles avec avec l cône d’ombre postérieurcône d’ombre postérieurl +/- sludge+/- sludge (témoin d’une stase) (témoin d’une stase)

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Calculs vésiculairesCalculs vésiculaires

l ScannerScanner : Le plus souvent normal car les : Le plus souvent normal car les calculs sont rarement suffisamment calcifiés calculs sont rarement suffisamment calcifiés (cholesterol, bilirubine)(cholesterol, bilirubine)

l IRMIRM : seulement en cas de calcul compliqué : seulement en cas de calcul compliqué et de problème diagnostiqueet de problème diagnostique

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Cas # 1 suiteCas # 1 suite

l La patiente doit être opérée par coelioscopie la La patiente doit être opérée par coelioscopie la semaine prochaine. Elle revient néanmoins vous semaine prochaine. Elle revient néanmoins vous voir car depuis ce matin la douleur de voir car depuis ce matin la douleur de l’hypochondre droit s’est étendue et est l’hypochondre droit s’est étendue et est permanentepermanentel Elle a de la fièvre à 38.5°cElle a de la fièvre à 38.5°cl Elle n’a pas d’ictèreElle n’a pas d’ictèrel Elle a toujours un signe de Murphy positif, cette fois ci Elle a toujours un signe de Murphy positif, cette fois ci

associée à une défense de l’HCDassociée à une défense de l’HCDl Que soupçonnez vous ? Quels examens

complémentaires d’imagerie prescrivez vous? Doit il être réalisé en urgence ?

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l Epaississement pariétal supérieur à 4 mmEpaississement pariétal supérieur à 4 mml Aspect feuilleté de la paroiAspect feuilleté de la paroil SludgeSludgel Epanchement péri-vésiculaireEpanchement péri-vésiculairel Douleur au passage de la sondeDouleur au passage de la sondel +/- Calcul enclavé dans le collet+/- Calcul enclavé dans le collet

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Cholécystite aigueCholécystite aigue

l Scanner : permet de voir les signes de cholécystiteScanner : permet de voir les signes de cholécystitel Epaississement pariétal Epaississement pariétal l Aspect feuilleté de la paroiAspect feuilleté de la paroil Rehaussement parietalRehaussement parietall Epanchement péri-vésiculaireEpanchement péri-vésiculairel Infiltration de la graisse Infiltration de la graisse péri-vésiculairepéri-vésiculaire

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Cholecystite aigueCholecystite aigue

l Echographie de première intention +++l Souvent le seul examen d’imagerie nécessairel Doit être réalisé sans délai

l Scanner : Scanner : l Intérêt dans les formes graves pour rechercher un abcès hépatiqueIntérêt dans les formes graves pour rechercher un abcès hépatiquel Pour débrouiller les diagnostics différentielsPour débrouiller les diagnostics différentiels

l Appendicite aigue sous hépatiqueAppendicite aigue sous hépatiquel Ulcère perforéUlcère perforél Pancréatite aiguePancréatite aiguel Cancer du colon droit abcédéCancer du colon droit abcédél Abcès du foieAbcès du foiel Pneumopathie de la base droitePneumopathie de la base droite

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Cas # 2Cas # 2

l Madame Z, vous consulte pour un ictère apparu Madame Z, vous consulte pour un ictère apparu il y a 24h associé à des douleurs de il y a 24h associé à des douleurs de l’hypochondre droit qui, elles, existent depuis l’hypochondre droit qui, elles, existent depuis environ 6 moisenviron 6 moisl Elle à une fièvre à 39°c depuis 3 jours. Depuis ce Elle à une fièvre à 39°c depuis 3 jours. Depuis ce

matin elle a des frissonsmatin elle a des frissonsl Elle a un signe de murphy positif mais pas de défense Elle a un signe de murphy positif mais pas de défense

de l’HCDde l’HCDl Que soupçonnez vous? Quel examen d’imagerie

demandez vous? Doit il être réalisé en urgence ?

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l VB: Pas de signe de cholecystite, VB: Pas de signe de cholecystite, présence de sludge et de calculsprésence de sludge et de calculs

l Dilatation des VBIH (visibles) et Dilatation des VBIH (visibles) et VBEH (> 8mm)VBEH (> 8mm)

l Rechercher des abcès hépatiquesRechercher des abcès hépatiques

14 mm

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Angiocholite : place des autres examensAngiocholite : place des autres examens

l Scanner (en urgence)Scanner (en urgence)l Indiquée si le tableau Indiquée si le tableau

clinique est évocateur et si clinique est évocateur et si l’échographie l’échographie transpariétale est non transpariétale est non concluante concluante (dilatation des (dilatation des VB mais obstacle non vu)VB mais obstacle non vu)l Peu performant pour voir Peu performant pour voir

le calculle calcull Moyen/Bon pour voir Moyen/Bon pour voir

d’autres causes d’obstacle d’autres causes d’obstacle (cancer du pancréas, (cancer du pancréas, ampullome vaterien) selon ampullome vaterien) selon leur tailleleur taille

l Bon pour la detection des Bon pour la detection des abcès hépatiquesabcès hépatiques

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Angiocholite : place des autres examensAngiocholite : place des autres examens

l Echoendoscopie +++Echoendoscopie +++l Dans les 24hDans les 24h

l Indiquée si le tableau Indiquée si le tableau clinique est évocateur clinique est évocateur et si l’échographie et si l’échographie transpariétale est non transpariétale est non concluante concluante (dilatation (dilatation des VB mais obstacle des VB mais obstacle non vu)non vu)

l Même sémiologieMême sémiologie que que l’échol’écho

l AGAG

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l IRM (cholangio IRM, hyper T2)IRM (cholangio IRM, hyper T2)l Pas en urgencePas en urgencel Indiquée si l’origine de la dilatation des VB n’a pas été Indiquée si l’origine de la dilatation des VB n’a pas été

identifiée en écho ou au scanneridentifiée en écho ou au scannerl Concurrent direct de l’echoendoscopieConcurrent direct de l’echoendoscopiel Non invasifNon invasiflMoins bon pour les obstacles < 5 mmMoins bon pour les obstacles < 5 mm

l Bile en franc hyper signal, dilatation des VB très bien visible sans produit de contraste, Calculs noirs dans la bile

Angiocholite : place des autres examensAngiocholite : place des autres examens

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Angiocholite : place des autres examensAngiocholite : place des autres examens

l CPRECPREl Cholangio-pancréatographie rétrograde par

voie endoscopique

l Très rarement pour faire le Très rarement pour faire le diagnostic mais précède diagnostic mais précède une sphinctérotomie une sphinctérotomie endoscopiqueendoscopique

l Sensibilité 100%Sensibilité 100%l ComplicationsComplications

l HemorragieHemorragiel Pancréatite aiguePancréatite aiguel AngiocholiteAngiocholite

l AGAG

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Angiocholite : place des autres examensAngiocholite : place des autres examens

l 1) Echographie transpariétale de première 1) Echographie transpariétale de première intention, demandée en urgence (si état intention, demandée en urgence (si état septique)septique)

l 2) Scanner en complément de l’écho si écho 2) Scanner en complément de l’écho si écho incomplètement contributiveincomplètement contributive

l 3) Cholangio IRM ou echoendoscopie (selon 3) Cholangio IRM ou echoendoscopie (selon disponibilité) si le diagnostic de l’obstacle reste disponibilité) si le diagnostic de l’obstacle reste hésitant après écho et scannerhésitant après écho et scanner

l 4) CPRE ou chirurgie pour le traitement4) CPRE ou chirurgie pour le traitement

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Cas # 2 suite et finCas # 2 suite et fin

l Madame y, est opérée par laparotomie. Madame y, est opérée par laparotomie. Elle a une cholecystectomie et une Elle a une cholecystectomie et une extraction de ses calculs par le canal extraction de ses calculs par le canal cystique. cystique.

l Est elle désormais définitivement à l’abris Est elle désormais définitivement à l’abris d’une complication biliaire due à des d’une complication biliaire due à des calculs?calculs?

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Orientation diagnostique devant un Orientation diagnostique devant un Ictère N° 320Ictère N° 320

l Devant un ictère, argumenter les principales Devant un ictère, argumenter les principales hypothèses diagnostiques et justifier les hypothèses diagnostiques et justifier les examens complémentaires pertinentsexamens complémentaires pertinents

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IctèreIctère

l Les Ictères non cholestatiques (bilirubine non Les Ictères non cholestatiques (bilirubine non conjuguée)conjuguée)l Héréditaire : maladie de Gilbert, Maladie de Crigler-Héréditaire : maladie de Gilbert, Maladie de Crigler-

NajjarNajjarl HyperhémolyseHyperhémolysel Pas de place pour l’imageriePas de place pour l’imagerie

l Les Ictères cholestatiques (Bilirubine non Les Ictères cholestatiques (Bilirubine non conjuguée)conjuguée)l Cholestase intrahépatique (VB non dilatées)Cholestase intrahépatique (VB non dilatées)l Cholestase extrahépatique (VB dilatées)Cholestase extrahépatique (VB dilatées)l Examen d’imagerie clef :Examen d’imagerie clef : L’échographie

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Ictère = EchographieIctère = Echographiel Voies biliaires non dilatéesVoies biliaires non dilatées

l VBIH invisibles et VBEH < 8 VBIH invisibles et VBEH < 8 mmmm

l >> >> Maladie hépatique : Maladie hépatique : Cirrhose, hépatite etcCirrhose, hépatite etc

l Voies biliaires dilatéesVoies biliaires dilatéesl VBIH visibles réalisant un VBIH visibles réalisant un

aspect de double tuyau aspect de double tuyau anechogène dans le foie anechogène dans le foie (branche porte + VBIH)(branche porte + VBIH)

l VBEH > 8 mmVBEH > 8 mml +/- Vésicule distendue+/- Vésicule distenduel >> >> Obstacle sur les voies Obstacle sur les voies

biliaires = imageriebiliaires = imagerie

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Echographie Echographie

l Permet presque toujours d’identifier le lieu de Permet presque toujours d’identifier le lieu de l’obstaclel’obstaclel VBIH dilatées isolées = obstacle au niveau du foieVBIH dilatées isolées = obstacle au niveau du foiel VBIH + VBEH dilatées = obstacle sur le pédicule VBIH + VBEH dilatées = obstacle sur le pédicule

hépatiquehépatiquel VBIH + VBEH + wirsung dilaté = obstacle VBIH + VBEH + wirsung dilaté = obstacle

pancréatiquepancréatiquel Permet d’orienter vers la cause de l’obstaclePermet d’orienter vers la cause de l’obstaclel Intraluminal = Intraluminal = calcull Pariétal = cancer des voies biliaires, ampullome Pariétal = cancer des voies biliaires, ampullome

cholangite sclérosantecholangite sclérosantel Extrinsèque = Extrinsèque = cancer de la tète du pancréas, méta .., méta ..

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La place du scannerLa place du scanner

l Réalisé en complément de l’échographie Réalisé en complément de l’échographie surtout si pancréas mal vusurtout si pancréas mal vul Bon pour localiser l’obstacleBon pour localiser l’obstaclel Bon pour identifier les causes extrinsèquesBon pour identifier les causes extrinsèquesl Médiocre pour les cause endoluminales et Médiocre pour les cause endoluminales et

pariétalespariétalesl Echo + scannerEcho + scanner = 95% des causes = 95% des causes

identifiées ou suspectéesidentifiées ou suspectées

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En seconde intentionEn seconde intention

l IRM (cholangio IRM)IRM (cholangio IRM)l Performante pour les Performante pour les

causes intraluminales, causes intraluminales, parietales et parietales et extrinsèque.extrinsèque.

l Non invasifNon invasifl Pas de pdcPas de pdcl CI : Pace MakerCI : Pace Maker

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l EchoendoscopieEchoendoscopiel Performante pour les causes intraluminales, Performante pour les causes intraluminales,

parietales et extrinsèque.parietales et extrinsèque.l Peu invasif, AGPeu invasif, AG

En seconde intentionEn seconde intention

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En cas de traitement non En cas de traitement non chirurgicalchirurgical

l CPRE (cholangio-pancreatographie CPRE (cholangio-pancreatographie retrograde par endoscopie)retrograde par endoscopie)

l CTPH (cholangiographie trans parieto CTPH (cholangiographie trans parieto hépatique)hépatique)l Effectuées pour le diagnostic et le drainage Effectuées pour le diagnostic et le drainage

dans le même temps de voies biliairesdans le même temps de voies biliaires

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Colique hépatiqueEchographie

AsymptomatiqueDécouverte fortuite

Colique hépatiqueCholécystite aigueSyndrome de MirizziEchographie ++Scanner

IctèreEmpierrement AngiocholiteEchographie ++Scanner PuisIRM+++Echoendo +++

Idem ci-dessus+ pancréatite aigue

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Vésicule normaleVésicule normale

Foie

VB

Paroi <4mm

Contenu liquidien anéchogène

Renforcement postérieur

< à 10 cm de long

Indolore au passage de la sonde

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Calcul vésiculaire non compliquéCalcul vésiculaire non compliqué

Foie

VB

Calculs hyperéchogènesAvec cône d’ombre postérieur

Paroi < 4 mmBile anéchogène liquide

Bile épaisse sédimentée (sludge)

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Cholécystite aigue : echoCholécystite aigue : echo

Paroi > 4 mmAspect feuilleté

Petit épanchementAnéchogène périvésiculaire

Bile anéchogène

Sludge

Douleur au passage de la sonde Calcul visible sur un autre plan de coupe

s

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Cholecystite aigue : ScannerCholecystite aigue : Scanner

Bile (0-20 UH)

Parois inflammatoires Se rehaussant après Contraste > 4mm

Epanchement périvesiculaire

Infiltration inflammatoire (oedeme) de la graisse perivésiculaire

Foie

VB

Graisse normale

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Dilatation des VBIH : scannerDilatation des VBIH : scanner

Apres injection de pdc iodé

VBIH dilatées : structuresTubulées de densité liquidienneNe se rehaussant pas après injection

Branche porte gh : structure tubulée se rehaussant après injection

Rate

Foie

Aorte opacifiée parLe contraste

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Calculs cholédoque et Vésicule : IRMCalculs cholédoque et Vésicule : IRM

Séquences cholangiographiques hyperpondérées en T2 : Les liquides sint blans, tout le reste est noir

VBIH dilatées (trop bien visibles)

VBEH dilatée > 8 mm

Calculs en hyposignal Vésicule

Liquide normal dans les anses grêlesCanal de Wirsung normal

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OD devant un ictèreOD devant un ictère

ECHOGRAPHIE Urgent si douleur-fièvre-ictère

Tumeur tête pancréasTumeur papille (ampulome)TIPMP dégénéréePancréatite chroniqueTumeur duodénum (PAF)

Wirsung dilaté

Calcul intra cholédoqueTumeur VBEHCompression extrinsèqueKyste du cholédoque dégénéré

Obstacle sus papillaire

Wirsung fin

Origine basse

Dilatation VBEH

CholangiocarcinomeMétastase (rein)Cancer de la vésicule

tumeurs hilaires

CalculsTrauma biliaire

obstacles hilaires

Origine haute

VBEH fine

Dilatation des VBIH

Hépatite (virale, toxique etc)IHC

Médical

Voies Biliaires fines

Ictère