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trankhanh
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OPERATION
TRANQUILITE – VACANCES
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DEMANDE INDIVIDUELLE
En cas de retour inopiné ou de modification de date et/ou de la durée de vos congés, n’oubliez
pas de prévenir le poste de police municipale ou la gendarmerie d’Egly.
DEMANDEUR NOM (en capitales) _____________________________ Prénom : ___________________________
ADRESSE (N° - Voie – Lieu-dit, …) ______________________________________________________ _________________________________________________________________________________ Code Postal : ______________________________________________________________________
PERIODE D‘ABSENCE Du : _______________________________________ Au : ___________________________________
TYPE ET CARACTERISTIQUE DU DOMICILE Existence d’un dispositif d’alarme : OUI/NON Si oui, lequel ? _____________________________________________________________________
PERSONNE A AVISER EN CAS D’ANOMALIE RENSEIGNEMENTS PARTICULIERS Nom : _________________ Prénom _ ___________ Lieu de vacances : _____________________ CP : ___________________ Ville : ______________ Etes-vous joignable pendant votre absence ? OUI/NON Tél : ___________________ Si oui, Tél : __________________________ Possède-t-elle les clefs ? : OUI/NON
AUTRES RENSEIGNEMENTS A PRECISER __________________________________________________________________________________
Je soussigné(e), ______________________________________________, reconnais que la présente
demande n’engage en aucune manière, ni la responsabilité de la ville ni celle de la police municipale
ou de la gendarmerie, en cas de cambriolage, d’intrusion ou d’incidents divers. Cette opération est
effectuée gratuitement par la police municipale ainsi que par la gendarmerie.
FAIT À ___________________________________LE ______________________________
Signature du requérant :