Embed Size (px)
Citation preview
Institut Privé d’Enseignement Ostéopathique
Année 2010/2011
Mémoire
Pour le
DIPLÔME d’OSTÉOPATHE (D.O)
Présenté par
Monsieur Luce Ludovic
Directeur du mémoire : Katia Ghazi, Ostéopathe D.O
OSTÉOPATHIE EN MATERNITÉ
« Evaluation des effets d’un traitement ostéopathique sur l’induction
du travail chez la femme enceinte à terme dépassé »
2
Institut Privé d’Enseignement Ostéopathique
Mémoire n°
Pour le
DIPLÔME d’OSTÉOPATHE (D.O)
Présenté
le………………………..à Pantin
Par
Monsieur Luce Ludovic
Né le 16 mai 1986 à Les Abymes (971)
Membres du jury :
Président :
Assesseurs :
Directeur du mémoire : Katia Ghazi, Ostéopathe D.O
OSTÉOPATHIE EN MATERNITÉ
« Evaluation des effets d’un traitement ostéopathique sur l’induction
du travail chez la femme enceinte à terme dépassé »
3
Note aux lecteurs
Travail réalisé dans le cadre du D.O. IPEO
Pour reproduire ou utiliser ce document, veuillez contacter l’auteur et
le directeur de l’IPEO M. Rémy RACHOU
4
Remerciements
Á Mme Katia Ghazi, ostéopathe D.O, qui a bien voulu être mon maître de
mémoire ainsi que mon tuteur de stage à l’hôpital. Merci pour votre soutien, ainsi
que toutes les précieuses clés que vous m’avez apportées dans la pratique de notre
art qu’est l’ostéopathie.
Á Florian Canu, externe de médecine, qui m’a permis d’intégrer la maternité de
l’hôpital de Villeneuve Saint-Georges.
Au Professeur Maria, Chef du service de gynécologie-obstétrique de Villeneuve,
qui a bien voulu m’accueillir dans son service.
Á Mme Sylvie Diaz, sage-femme et cadre principale de la maternité de
Villeneuve, qui m’a aidé dans le choix du thème de mon mémoire.
Á Mme Marc, cadre du pôle mère-enfant, qui grâce à son approbation et celle de
Mme Diaz, m’a permis de pratiquer l’ostéopathie en salle de naissance, sur les
femmes enceintes et les nouveau-nés.
Á Marline Boom, infirmière dans le service de néonatalogie de Villeneuve Saint-
Georges. Merci d’avoir accepté d’être prise en photo, afin d’illustrer les tests et les
techniques de mon mémoire. Je remercie également toutes les patientes qui ont
bien voulu participer à l’étude.
Á toute l’équipe médicale du service de maternité de Villeneuve, qui m’a réservé
un accueil mémorable et qui n’a pas hésité à répondre à mes questions tout au
long de mon stage. Merci de votre intérêt pour l’ostéopathie.
Á M. Debouté et M. Pariaud, ostéopathes D.O, qui ont gardé un œil attentif sur
l’évolution de l’élaboration de mon mémoire.
Á Mme Yasmine Canu, professeur de français, et son époux Benoît Canu,
ingénieur chez toshiba, qui ont bien voulu relire, corriger et imprimer mon
mémoire. Merci de votre soutien.
5
Table des matières
1. INTRODUCTION ............................................................................................. 7
1.1. Contextes clinique, épidémiologique et thérapeutique du terme dépassé . 8
1.1.1. Contexte clinique : ............................................................................. 8
1.1.1a. Définitions de la grossesse normale et de la grossesse prolongée : 8
1.1.1b. Physiologie de la grossesse normale et physiopathologie de la
grossesse prolongée : .................................................................................... 10
1.1.1c. Evolution et complication de la grossesse prolongée : .................. 23
1.1.1d. Diagnostique et moyens de surveillance du dépassement de
terme : ........................................................................................................... 25
1.1.2. Contexte épidémiologique :.............................................................. 29
1.1.3. Contexte thérapeutique : .................................................................. 29
1.2. Contexte ostéopathique et problématique de l’étude : ............................. 32
1.2.1. Quelques rappels sur l’ostéopathie : ............................................... 32
1.2.1a. Définition de l’ostéopathie : ............................................................ 32
1.2.1b. Principes de l’ostéopathie : ............................................................. 33
1.2.1c. L’ostéopathie et sa pratique : .......................................................... 34
1.2.2. L’ostéopathie en maternité : ............................................................ 36
1.2.3. But de l’étude : ................................................................................. 39
2. MATÉRIEL ET MÉTHODE ......................................................................... 41
2.1. Pré-requis ...................................................................................................... 42
2.1.1. Présentation de la maternité de Villeneuve Saint-Georges et
démarches d’intégration : ................................................................................. 42
2.1.1a. Présentation de la maternité de Villeneuve Saint-Georges :........ 42
2.1.1b. Démarches d’intégration : .............................................................. 43
2.1.2. Rappels anatomiques et biomécaniques sur l’utérus, le bassin et le
sphénoïde : ........................................................................................................ 45
2.1.2a. L’utérus : .......................................................................................... 45
2.1.2b. Le bassin obstétrical : ...................................................................... 52
2.1.2c. Le sphénoïde : ................................................................................... 57
2.2. Expérience proposée .................................................................................... 59
2.2.1. Echantillon de population à l’étude et groupe de contrôle : ........... 59
2.2.2. Critères d’inclusion : ....................................................................... 60
2.2.3. Critères d’exclusion : ....................................................................... 61
2.3. Présentation du protocole de traitement ostéopathique ........................... 61
2.3.1. Dossier médical de la patiente et données utiles au traitement : .... 61
2.3.2. Répartition des séances de traitement : ........................................... 62
2.3.3. Tests utilisés : ................................................................................... 63
6
2.3.4. Techniques utilisées : ....................................................................... 64
2.4. Critères d’évaluation de l’étude .................................................................. 65
2.4.1. Récolte des données : ....................................................................... 65
2.4.2. Critères d’analyse principaux : ....................................................... 65
2.4.3. Critères d’analyse secondaires : ...................................................... 65
3. RESULTATS ................................................................................................... 67
3.1. Résultats sur les critères d’analyse principaux ......................................... 68
3.1.1. Analyse des variabilités liées au score de Bishop : ......................... 68
3.1.2. Evolution des contractions utérines : ............................................... 70
3.2. Résultats sur les critères d’analyse secondaires ........................................ 71
3.2.1. Terme à l’accouchement : ................................................................ 71
3.2.2. Analyse des variabilités liées au travail : ........................................ 72
3.2.3. Analyse des variabilités liées à l’accouchement :............................ 76
3.2.4. Analyse des variabilités liées aux motifs de consultation associés au
terme dépassé : .................................................................................................. 78
3.2.5. Analyse des variabilités liées aux antécédents familiaux,
traumatiques et chirurgicaux : .......................................................................... 79
3.2.6. Evolution de la qualité de vie d’après le questionnaire de
satisfaction : ...................................................................................................... 80
4. DISCUSSION .................................................................................................. 81
4.1. Interprétation des résultats ......................................................................... 82
4.1.1. Interprétation des résultats portant sur les critères principaux : .... 82
4.1.2. Interprétation des résultats portant sur les critères secondaires : .. 83
4.2. Limites ........................................................................................................... 86
5. CONCLUSION ................................................................................................ 88
6. ANNEXES ........................................................................................................ 91
6.1. Fascicule de présentation de l’ostéopathie : .............................................. 92
6.2. Convention de stage : ................................................................................... 96
6.3. Dossier médical ostéopathique : ................................................................ 100
6.4. Description des tests et techniques du protocole ostéopathique : .......... 121
7. RÉFÉRENCES ............................................................................................. 160
8. TABLE DES ILLUSTRATIONS ............................................................... 167
7
1. INTRODUCTION
8
1.1. Contextes clinique, épidémiologique et
thérapeutique du terme dépassé
1.1.1. Contexte clinique :
1.1.1a. Définitions de la grossesse normale et de la grossesse
prolongée :
On considère normal un accouchement survenant entre 37 et 42 semaines
d’aménorrhée (SA) [1]
. En France, le terme idéal se situe à 39 SA, car il représente
le point d’inflexion de la courbe du risque de mort « in utéro » exprimée selon
l’indice de Feldman [2]
. Ce terme qu’on appelle aussi terme fœtal, correspond à la
date où le fait de naître, confère au fœtus la plus grande probabilité de survie en
bonne santé. En effet, au-delà de 39 SA, le risque de mort « in utéro » augmente
[3]. La répartition de la durée de la grossesse jusqu’à son terme s’établit en
calculant à partir du premier jour des dernières règles. Ce calcul que l’on nomme
aussi terme théorique est égal à la date de début des dernières règles (DDR) + 14
jours (début de grossesse) + 9 mois. Ce qui nous fait un total de 41 SA [4] [5]
.
Néanmoins, une incertitude sur le début exact de la grossesse (prise de
contraceptifs ou oublie de la DDR) et une variabilité de la durée de la grossesse en
fonction de divers facteurs (âge, parité, ethnies etc.…) compliquent la
détermination du terme. Dans d’autres cas particuliers comme la procréation
médicalement assistée, l’induction de l’ovulation ou la connaissance de la date
d’insémination, la date de fécondation est déterminée avec fiabilité [6]
. Chez une
femme ayant des cycles réguliers et spontanés de 28 jours, une grossesse normale
dure en moyenne 40 SA, soit environ 280 jours [1]
. Dans le cas d’une femme
présentant des cycles irréguliers, ou dont la date des dernières règles est
imprécise, il s’agit d’une durée basée sur une détermination théorique de la date
de l’ovulation. En général, cette date correspond au 14ème
jour après le début du
cycle menstruel. Mais elle peut varier, du fait que la phase folliculaire soit plus
courte ou plus longue [2]
. Dans les deux cas, c’est l’échographie du premier
trimestre qui fixe la date de début de grossesse en se basant sur la longueur
crânio-caudale (LCC) du fœtus. Cette mesure est effectuée entre la septième
semaine et la quatorzième SA et correspond à une fourchette de 10 à 60 mm de
9
longueur. La précision de l’échographie est la plus grande lorsque le fœtus mesure
entre 40 et 60 mm de longueur crânio-caudale [6] [7]
.
Une étude de Boyce sur 317 femmes, déterminant la date de début de grossesse
sur courbe thermique, a montré que si la durée de la grossesse avait été calculée à
partir des seules dernières règles, on aurait obtenu un taux de grossesses
prolongées près de trois fois supérieur à la réalité [6]
. Bien que l’échographie ne
soit pas sans faille (variabilité de la LCC en fonction de l’ethnie et du sexe du
fœtus), en terme de fiabilité, elle reste le maitre examen pouvant déterminer avec
précision (+/- 3 jours) l’âge gestationnel de l’embryon. En effet, en permettant de
diminuer le nombre de termes imprécis, l’échographie a permis par la même
occasion de diminuer les faux termes dépassés [4] [5] [6] [7]
.
D’après les définitions de la Fédération Internationale des Gynécologues
et Obstétriciens (FIGO), on parle de grossesse prolongée lorsque celle-ci dure
plus de 42 SA, soit 294 jours. Cette notion de grossesse prolongée concerne une
grossesse qui se prolonge sans apparition de signes pouvant faire craindre une
anomalie ou une augmentation du risque de mortalité ou de morbidité fœtale.
Néanmoins, un large consensus s’accorde sur la date de 41 SA, soit 287 jours (9
mois) comme seuil au-delà duquel le terme est considéré comme dépassé [1] [6]
.
Cette notion de terme dépassée est retenue car bien que l’apparition de signes
péjoratifs ne soit pas systématique, elle correspond à une augmentation de la
morbidité et de la mortalité périnatales. Il a d’ailleurs été démontré que ces
dernières s’accroissent progressivement dès 37 SA [1]
(figure 1).
10
Figure 1 [1]
: Risque de mortalité périnatale exprimé pour 1000 naissances à veniri.
1.1.1b. Physiologie de la grossesse normale et physiopathologie de
la grossesse prolongée :
Physiologie de la grossesse normale :
Il est clairement établi que dès 37 SA, le dépassement de terme constitue
un risque obstétrical non négligeable, soit [7]
:
d’un cas pour 3000 grossesses à 37 SA ;
de 3 cas pour 3000 grossesses à 42 SA ;
et de 6 cas pour 3000 grossesses à 43 SA.
Néanmoins, la physiologie des risques fœtaux n’est pas parfaitement élucidée.
Afin de mieux comprendre les risques surtout fœtaux liés au dépassement de
terme, rappelons sous la forme d’un tableau les différents changements associés
aux périodes de développement embryonnaire et fœtal.
i Hilder L, Costeloe K, Thilaganathan B. : “ Prolonged pregnancy: evaluating gestation-specific risks
of fetal and infant mortality” (1998). Journal n° 103: “J Obstet Gynaecol” [1]
.
11
Les données de ce tableau (Tableau 1) ont été tirées de deux ouvrages :
- « Anatomie et physiologie humaine », Elaine N.Marieb, Ed. Pearson
Education [8]
;
- « Principe d’anatomie et de physiologie », Tortora, Ed. de boeck [9]
.
MOMENT
TAILLE entre le
vertex et le coccyx
(T) ET POIDS (P)
APPROXIMATIFS
CHANGEMENTS
P
É
R
I
O
D
E
E
M
B
R
Y
O
N
N
A
I
R
E
1 à 4
semaines
T = 0,6 cm
P = Moins de 1 g
_ Développement des feuillets
embryonnaires primaires et de la
notochorde.
_ Début de la neurulation.
_ Formation des somites, des vésicules
cérébrales primitives et du cœlome
intra-embryonnaire.
_ Mise en place des vaisseaux sanguins
et mise en route de l’élaboration du
sang dans le sac vitellin, l’allantoïde et
le chorion.
_ Structuration du cœur et premiers
battements (pompage du sang dès la
4ème
semaine).
_ Développement des villosités
choriales et mise en route de la
placentation.
_ L’embryon se replie.
_ Apparition de l’intestin primitif, des
arcs pharyngiens et des bourgeons des
membres.
_ Début de la différenciation des yeux
et des oreilles.
_ Formation de la queue.
12
_ Mise en place de tous les systèmes de
l’organisme sous forme rudimentaire.
5 à 8
semaines
T = 3 cm
P = 1 g
_ La tête est pratiquement aussi
volumineuse que le corps.
_ Les principales régions de l’encéphale
sont présentes (transformation des
vésicules cérébrales primitives en
vésicules cérébrales secondaires).
_ Mise en route des premières ondes
électroencéphalographiques.
_ Les membres deviennent apparents,
les mains et les pieds sont palmés, et les
doigts et les orteils deviennent distincts.
_ Le visage commence à prendre des
traits humains : les yeux sont très
écartés, les paupières sont fusionnées et
le nez se forme mais est plat.
_ Début de l’ossification et faibles
contractilités spontanées des muscles.
_ Formation des 4 chambres du cœur et
des principaux vaisseaux sanguins.
_ Le foie est très gros et commence à
produire des cellules sanguines.
P
É
R
I
O
D
E
F
O
E
T
A
L
E
9 à 12
semaines
T = 7,5 cm
P = 30 g
_ La tête représente environ la moitié de
la longueur du corps du fœtus et la
longueur du corps du fœtus s’allonge.
_ Globalement, la longueur du fœtus
double pratiquement.
_ Le volume de l’encéphale augmente et
possède sa structure générale.
_ On distingue un renflement cervical et
lombal au niveau de la moelle épinière.
_ Apparition de l’épiderme et du derme
13
de la peau.
_ Le visage est large et ses traits sont
très ébauchés.
_ Les yeux sont complètement formés :
la rétine est apparue, les yeux sont
fermés et très écartés.
_ Apparition de l’arête du nez.
_ Apparition des oreilles.
_ Fusion du palais.
_ Dégénération de la notochorde et
accélération de l’ossification : les
membres se développent (les membres
supérieurs ont presque atteint leur
longueur finale alors que les membres
inférieurs ne sont pas bien formés).
_ Apparition de la majorité des glandes
d’origine mésodermique.
_ La moelle osseuse rouge, le thymus et
la rate commencent à produire des
cellules sanguines.
_ Apparition de tissu musculaire lisse
dans les parois des viscères creux.
_ Le foie commence à produire la bile.
_ Apparition des organes génitaux
externes permettant de déterminer le
sexe du fœtus.
_ L’urine du fœtus se mélange au
liquide amniotique.
13 à 16
semaines
T = 18 cm
P = 100 g
_ Le visage a une apparence humaine,
les yeux et les oreilles se positionnent
progressivement à leur emplacement
définitif.
_ Le corps commence à grandir plus
14
vite que la tête d’où une impression de
tête plus petite par rapport au reste du
corps.
_ Les membres inférieurs s’allongent.
_ La majorité des os sont distincts et les
cavités des articulations sont
apparentes.
_ Accélération du développement des
systèmes de l’organisme :
les reins atteignent leur structure
typique ;
les glandes du tube digestif se
développent, d’où une
accumulation de méconium
(premières selles du fœtus) dans
le liquide amniotique ;
Le cervelet devient proéminent ;
Les récepteurs sensoriels du
toucher sont différenciés ;
Les yeux clignent mais restent
fermés et les lèvres font des
mouvements de succion.
17 à 20
semaines
T = 25 à 30 cm
P = 200 à 450 g
_ La tête et le corps sont mieux
proportionnés, les membres atteignent
pratiquement leurs proportions finales
(la croissance ralentit bien que les
membres inférieurs continuent à
s’allonger).
_ Les sourcils et les cheveux sont
apparents.
_ Le fœtus est recouvert de vernix
caseosa (substance grasse composée de
15
sébum sécrétée par les glandes sébacées
et de cellules épidermiques mortes) et
on distingue du lanugo sur la peau (fin
duvet).
_ La graisse brune se forme et produit
de la chaleur.
_ Du fait du manque d’espace, le fœtus
adopte la position fœtale (en flexion
antérieure).
_ La mère perçoit les premiers
mouvements du fœtus.
21 à 25
semaines
T = 27 à 35 cm
P = 550 à 800 g
_ Bien que le fœtus prenne beaucoup de
poids, son corps est mince et de mieux
en mieux proportionné.
_ L’aspect de sa peau est rose et plissée.
_ A la 24ème
semaine, dans les poumons,
les pneumocytes de type II démarrent
leur production du surfactant.
26 à 29
semaines
T = 32 à 42 cm
P = 110 à 1350 g
_ La tête et le corps du fœtus sont
encore mieux proportionnés.
_ Début de l’ossification des os distaux
des membres.
_ Début de la myélinisation de la moelle
épinière.
_ Les yeux sont ouverts.
_ Les ongles des doigts et des orteils
sont bien développés.
_ L’émail des dents de lait commence à
se former.
_ Le tissu adipeux représente 3,5% de la
masse corporelle totale et la présence de
tissu adipeux sous-cutané (hypoderme)
donne un aspect un peu plus lisse à la
16
peau.
_ La moelle osseuse rouge devient le
seul site de sécrétion des cellules
sanguines (hématopoïèse).
_ En cas de naissance prématurée, le
fœtus peut survivre bien que la
régulation de la température par
l’hypothalamus et la production de
surfactant soient insuffisantes, mais
à condition de recevoir des soins
intensifs (Pour l’OMS, la date légale de
viabilité théorique du fœtus est de 22
SA, mais en pratique elle est souvent de
27-28 SA).
_ Chez les garçons, entre la 28ème
et la
32ème
semaine, les testicules migrent
vers le scrotum.
30 à 34
semaines
T = 41 à 45 cm
P = 2000 à 2300 g
_ La peau est complètement rose et lise.
_ A la 30ème
semaine le réflexe
pupillaire est présent.
_ Le tissu adipeux représente 8% de la
masse corporelle totale du fœtus.
_ Le fœtus se positionne tête en bas.
_ A 33 semaine, en cas de naissance
prématurée, le fœtus est normalement
en mesure de vivre sans besoins
impératifs de soins intensifs.
35 à
38-40
semaines
T = 50 cm
P = 3200 à 4100 g
_ La peau est blanc-rosé (certains la
décrive bleu-rosâtre).
_ Selon l’OMS, la 37ème
semaine
correspond à la frontière de la
prématurité.
_ A la 38ème
semaine, le périmètre de la
17
l’abdomen du fœtus est supérieur à celle
de la tête.
_ Le tissu adipeux représente 16% de la
masse corporelle totale.
_ Le fœtus approche de la naissance et
sa croissance ralentit.
_ Normalement, à terme les testicules
sont descendus dans le scrotum.
_ Après la naissance, le nourrisson
poursuit sa croissance, car une année
supplémentaire est nécessaire au
développement de sont système
nerveux.
Tableau 1 [8] [9]
: Développement au cours de la période fœtale.
La parturition ou accouchement, représente la phase terminale de la
grossesse : la naissance du bébé. En règle générale, elle survient dans les 15 jours
autour du terme prévu qui est de 280 jours après la date des dernières règles (40
SA). Au cours des dernières semaines de la grossesse, plusieurs événements vont
mener le fœtus à son expulsion à l’extérieur de l’utérus. Cette période, dont on ne
connait pas réellement le mécanisme déclencheur, correspond au travail.
Néanmoins, on observe lors de cette phase, plusieurs modifications où certaines
hormones placentaires et fœtales vont interagir afin de déclencher le travail.
Ces interactions responsables du déclenchement du travail sont les suivantes [2] [8]
[9] [10] :
Le taux d’œstrogènes augmente de façon considérable afin de ralentir
l’activité de la progestérone dont le rôle est d’inhiber les contractions
utérines. Cette élévation est due au fait que le placenta va secréter une plus
grande quantité de corticolibérine (CRH), qui va stimuler ensuite la
sécrétion de la corticotrophine (ACTH) par l’adénohypophyse du fœtus.
L’ACTH stimule à son tour la glande surrénale du fœtus afin qu’elle
sécrète du cortisol et de la déhydroépiandrostérone (DHA). Le placenta se
charge par la suite de convertir la DHA en œstrogènes.
18
La présence d’un fort taux d’œstrogènes dans le sang maternel, stimule la
formation de récepteurs de l’ocytocine sur la membrane plasmatique des
cellules du myomètre, de la décidua et de l’épithélium utérin. On constate
aussi la formation de jonctions communicantes entre les myocytes de
l’utérus. Il en résulte de la libération d’ocytocine par la neurohypophyse de
la mère, une excitabilité irrégulière du myomètre. Il faut cependant se
méfier de ces contractions utérines appelées aussi « contractions de
Braxton-Hicks » qui peuvent signaler l’induction d’un faux travail. Lors
du faux travail, les femmes enceintes ressentent généralement des douleurs
dans l’abdomen qui sont irrégulières et qui ne s’intensifient pas
notamment sous l’effet de la marche. Ainsi, elles se précipitent vers
l’hôpital en pensant que le travail a commencé. Mais arrivées en maternité,
on constate qu’il n’y a ni perte du bouchon muqueux ni dilatation du col.
On les renvoie donc chez elle.
Lors du vrai travail, deux signaux chimiques concourent à transformer les
contractions utérines du faux travail en vrai travail. Il s’agit de l’action
stimulante et synergique de l’ocytocine et des prostaglandines sur le
myomètre. En effet, du fait du taux élevé d’œstrogènes, une variété de
cellules du fœtus se mettent à synthétiser de l’ocytocine qui va stimuler le
placenta afin qu’il sécrète des prostaglandines. Les prostaglandines ont la
même conformation moléculaire que l’ocytocine. Elles se fixent également
sur les récepteurs de l’ocytocine, ce qui a pour conséquence de multiplier
par deux l’excitabilité du myomètre. Les prostaglandines produisent aussi
des enzymes qui vont digérer les fibres de collagènes dans le col de
l’utérus afin de le ramollir. Parallèlement, le placenta va libérer de la
relaxine afin d’assouplir la symphyse pubienne et permettre la dilatation
du col de l’utérus. Les contractions deviennent alors plus fréquentes et
plus intenses.
Les contractions utérines forcent alors la tête et/ou le corps du fœtus à
descendre vers le col de l’utérus. Cela a pour conséquence de distendre
davantage le col et de générer un stimulus. En effet, les mécanorécepteurs
19
du col utérin transmettent des influx nerveux aux cellules neurosécrétrices
de l’hypothalamus afin que celui-ci puisse libérer au niveau de la
neurohypophyse (ou posthypophyse) de l’ocytocine dans la circulation
sanguine. Sous l’action de l’ocytocine, les contractions du myomètre
deviennent plus vigoureuses. Il s’en suit donc un mécanisme de
rétroactivation, où l’augmentation de la force des contractions (par vague)
provoque la libération d’ocytocine, qui provoque des contractions plus
fortes, et ainsi de suite jusqu’à la naissance du bébé. En outre de la
dilatation du col et de la perte du bouchon muqueux, le signe clinique
permettant de reconnaitre un vrai travail est une douleur dorsale aggravée
par la marche. Ordinairement, la phase de dilatation du col dure chez les
primipares entre 10 et 12 heures [11]
.
Physiopathologie de la grossesse prolongée :
Au-delà de 41 semaines d’aménorrhées, on parle de grossesse prolongée.
Le fœtus développe alors des signes de postmaturité, connus sous le nom de
syndrome de Clifford.
Parmi ces signes, le fœtus présente [2] [6]
:
Une disparition du vernix caseosa et du lanugo.
Une peau sèche, pâle, craquelée, parcheminée surtout au niveau des points
de flexion et une desquamation furfuracée de celle-ci. Du fait de la
présence de méconium (selles chez le fœtus) dans le liquide amniotique,
on peut retrouver des imprégnations méconiales sur la peau, le cordon
ombilical et les ongles.
Des ongles longs.
Une chevelure abondante.
Un crâne qui semble dur.
Des yeux grands ouverts.
20
Un comportement alerte avec un éveil très prononcé.
Une maturation fœtale conservée avec des mensurations souvent
supérieures à celles du nouveau-né à terme. La taille, le périmètre crânien
et le poids sont augmentés. Lorsque le poids est supérieur à 4500 g, on
parle alors de bébé macrosome. Olesen AW, Westergaad JG et Olsen J.
ont démontré dans leur étude « Perinatal and maternal complications
related to post-term delivery : a national register-based study, 1978-
1993 », qu’après 41 SA, l’incidence des bébés macrosomes est plus élevée
(Odd Ratio = 3,40 pour les bébés de 4500 g et plus) [7]
. A la 43ème
semaine,
l’incidence est la plus élevé, de l’ordre de 50%, et peut même être
multipliée par deux en cas de multiparité.
D’un point de vue ostéopathique, les bébés post-terme présentent souvent
à la naissance des impactions et des chevauchements très marqués. Il est d’ailleurs
très difficile de tester leurs sutures. La cause à cela, serait une densité plus
importante de leur contenu minéral osseux. On a constaté que les bébés post-
termes, naissant avec un oligoamnios et/ou un liquide teinté, avaient une moindre
malléabilité suturale de la voûte. Il est donc fort probable, qu’il y ait une
prévalence pour un bébé post-terme d’avoir des impactions suturales lorsque le
liquide amniotique est teinté ou en quantité insuffisante [12]
.
Bien que les causes exactes de dépassement de terme soient méconnues,
plusieurs auteurs suggèrent certains facteurs favorisants. Ainsi, plusieurs théories
ont vu le jour dont notamment :
La théorie mécanique [1] [6]
: Elle concerne l’utérus, sa dimension, sa
contractilité et la capacité de son col à se dilater. Il semblerait qu’une
disproportion fœtopelvienne, c’est-à-dire un utérus « surdistendu » par un
fœtus macrosome, serait défavorable à la stimulation du pôle fœtal sur le
col. Il en serait de même pour une anomalie de la résistance du col. Tout
comme l’avait déjà évoqué Harris, Cabrol et al [6]
ont démontré dans une
étude mettant en évidence un lien entre un score de Bishop bas et un terme
supérieur à 41 SA, qu’un défaut de maturation complète du col serait à
21
l’origine d’une grossesse à terme dépassé. Tel que Boyd l’a mis en
évidence, un dysfonctionnement de la contractilité utérine pourrait
favoriser un dépassement de terme, bien que ce phénomène ait été
essentiellement décrit chez les primipares.
La théorie immunitaire [6]
: Il semblerait qu’une baisse de la réaction de
tolérance maternofœtale en fin de grossesse favoriserait la grossesse à
terme dépassé.
La théorie hormonale [6]
met en évidence plusieurs dysfonctions dont :
Une anomalie de sécrétion d’ocytocine fœtale, de vasopressine et
de cortisol fœtal ;
Un rapport progestérone/œstrogène anormal, avec un taux de
progestérone trop élevé inhibant la contraction utérine, ou un taux
d’œstrogène trop bas ;
La théorie placentaire [6]
: Une insuffisance placentaire a été évoquée.
Parmi les anomalies placentaires décrites, on note :
Des dépôts calciques ou de fibrine à la périphérie des villosités
placentaires, susceptibles d’altérer les processus d’échange
fœtomaternel ;
Une diminution de la surface villositaire ;
Un vieillissement placentaire.
Néanmoins, plusieurs études sont venues contredire la théorie
d’insuffisance placentaire. Il a été démontré que des anomalies
placentaires n’étaient pas systématiquement présentes en cas de terme
dépassé chez une grossesse non-compliquée. Bien au contraire, le fait que
la majorité des nouveaux nés post-termes soient macrosomes, témoigne
qu’au-delà de 40 SA, le placenta conserve toutes ses propriétés le rendant
apte à assurer une bonne croissance fœtale.
22
D’autres facteurs ont été incriminés comme favorisant la grossesse
prolongée [1] [6]
:
Les antécédents de grossesse prolongée : le risque de récidive est estimé à
environ 20%.
Les facteurs individuels et ethniques :
Le poids : un indice de masse corporel supérieur à 25 Kg/m2
augmenterait le risque de dépassement de terme ;
Facteurs nutritionnels ;
Facteurs génétiques inconnus ;
L’origine ethnique : Ainsi, en 1990, Papiernik a conclu, dans une
étude sur la durée moyenne de gestation aux USA, une durée plus
courte de 5 jours chez les femmes originaires d’Afrique noire par
rapport aux femmes blanches [6]
. D’autres auteurs évoquent une
durée plus longue chez les asiatiques [7]
.
L’âge maternel et la parité sont évoqués mais controversés. En effet, la
nulliparité serait un facteur en faveur d’une grossesse prolongée. Alors que
0,5% des femmes multipares atteignent 42 SA, on estime que ce risque est
de 2% pour les femmes nullipares, soit deux tiers des parturientes qui
dépassent leur terme [7]
.
L’hypothyroïdie maternelle, la toxémie gravidique et un facteur
constitutionnel.
La prise de médicaments : les anti-prostaglandines comme l’aspirine et
l’ibuprofène peuvent inhiber le déclenchement du travail.
Certaines anomalies rares incriminant le rôle de l’axe hypothalamo-
hypophysaire et surrénalien du fœtus : l’anencéphalie sans hydramnios,
l’hydrocéphalie, la trisomie 18, et l’hyperplasie congénitale des surrénales.
23
Les changements de saisons : Une étude menée au Japon révèle que les
gestations se terminant en été seraient plus longues que celle se terminant
en hiver [7]
.
1.1.1c. Evolution et complication de la grossesse prolongée :
La prolongation de la grossesse n’est pas sans risque. Elle est source de
multiples complications, en particulier pour le fœtus, associées à une
augmentation de la morbidité et de la mortalité périnatale. Dans leur étude de
1989 « Post-term pregnancy : magnitude of the problem », Bakketieg et al
trouvent que le taux de mortalité périnatale augmente de 2,3% à 40 SA à 3% et
4% à 42 SA et 43 SA respectivement [6]
. La grossesse prolongée a très peu
d’incidences sur l’état de santé maternel. Les interventions obstétricales, liées à la
parturition d’un bébé post-terme, représentent le principal risque maternel.
Les complications fœtales [1] [2] [3] [6] [7]
:
La sénescence placentaire : En cas de grossesse post-terme, une
altération de la fonction placentaire engendre un syndrome de dysmaturité
qu’on nomme plus communément « syndrome de postmaturité ». Cela a
pour conséquence de diminuer les échanges de nutriments et d’oxygène
entre le fœtus et la mère. Du fait de l’insuffisance placentaire, on note
également un oligoamnios, c’est-à-dire, une diminution de la quantité du
liquide amniotique, d’où une déperdition d’eau. Cette diminution est de
l’ordre de 25% par semaine à partir de 41 SA. Sur le plan clinique, on
remarquera chez ces nouveaux nés post-terme, un aspect amaigri, une
sécheresse cutanée et une soif accrue avec parfois une hypoglycémie par
diminution des réserves glycogéniques. Le risque de faire une acidose
métabolique à l’accouchement serait notamment plus élevé.
La macrosomie : Elle est vectrice de complications obstétricales lors de
l’accouchement dont :
une dystocie des épaules avec risque de fractures des clavicules ou
d’atteintes du plexus brachial, pouvant générer des paralysies
brachiales ;
24
des hématomes du scalp avec risque d’hémorragies
intracrâniennes, pouvant provoquer des convulsions du nourrisson.
Les accouchements de bébés macrosomes se font relativement souvent par
forceps ou par césarienne.
L’hypoxie périnatale : A partir de 40 SA, le fœtus émet du méconium in
utéro. Cette décharge de méconium s’explique par l’insuffisance
placentaire, qui en induisant un oligoamnios, va favoriser des
compressions funiculaires (ou cordonales). Ces compressions vont générer
une hypoxie fœtale ou une réaction vagale entraînant un relâchement du
sphincter anal. Du fait de l’oligoamnios, la concentration du liquide
méconial va augmenter, ce qui favorise progressivement l’inhalation
méconiale. Le risque étant l’asphyxie périnatale, donnant suite à des
complications sévères telles qu’une détresse respiratoire, une polyglobulie
secondaire à une hypoxie tissulaire chronique, une anomalie du rythme
cardiaque, une hypothermie et une encéphalopathie postasphyxique.
Les sepsis néonatals.
A long terme, le postmature ne présente aucun trouble de la croissance.
Certaines études ont mis en évidence un retard de développement
psychomoteur à 8 mois et 2 ans, des troubles du sommeil plus fréquents et
un fort taux d’hospitalisation jusqu’à 3 mois. Mais ces études se sont
révélées erronées, et il a été conclu que le développement psychomoteur
était directement lié à la souffrance fœtale aiguë ou à la pathologie
néonatale [1] [6]
.
Les complications maternelles [1] [6] [7]
:
Travail long et douloureux.
Césarienne pour dystocie.
Extractions instrumentales.
25
Hémorragies du postpartum ou de la délivrance par atonie utérine.
Déchirures périnéales sévères.
1.1.1d. Diagnostique et moyens de surveillance du
dépassement de terme :
En l’absence d’accouchement spontané à la date prévue du terme (41 SA),
la patiente doit se présenter en maternité à 41 SA + 1 jour. Il s’agit surtout de
s’assurer du bien-être fœtal et d’écarter tout risque de souffrance fœtale tel que
l’hypoxie périnatale [1] [13] [14]
. Afin de confirmer le dépassement de terme, on
vérifie la datation de la grossesse [13]
. Dès lors que celui-ci est confirmé, on
procède à un examen clinique et paraclinique complet. En général, l’examen
clinique est réalisé par la sage-femme, ainsi que certains examens paracliniques
comme la pose du monitoring. Le médecin gynécologue-obstétricien réalise
néanmoins, la plupart des examens complémentaires « invasifs », tels que
l’amnioscopie et l’échographie, bien que la sage-femme soit autorisée à pratiquer
l’échographie (décret n° 91-779 du 8 août 1991) [15]
.
Eléments de l’examen clinique [1] [4] [6] [14] [16]
:
Prise des constantes de la mère : pouls, poids, tension artérielle (TA),
température (T°C), et bandelette urinaire (BU).
Mouvements actifs fœtaux (MAF) : Ils sont recensés par la mère. Toute
modification inhabituelle de la perception des MAF, doit conduire la mère
à consulter. Il existe deux protocoles de comptage des MAF, les méthodes
de Sadovsky et le « Cardiff count to ten ». Dans la méthode de Sadovsky,
on demande à la mère de compter les MAF pendant une heure, à trois
reprises dans la journée. En dessous de trois mouvements par heure, le
seuil d’alerte est atteint. Dans la méthode de Cardiff, on demande à la
patiente de compter les MAF à partir d’une heure donnée, puis on note
l’heure à laquelle elle a perçu dix MAF. Si la mère a perçu moins de dix
MAF en douze heures, alors le seuil d’alarme est atteint. Par ailleurs, dans
26
l’évaluation de la perception des MAF, il faut aussi tenir compte de
certains paramètres inhérents au fœtus et à la mère. En effet, en outre
d’une diminution classique des MAF en fin de grossesse, leur absence ou
leur diminution peut correspondre à une période de sommeil du fœtus. On
pondère notamment les données en fonction de l’angoisse maternelle, du
fait de leur caractère très subjectif. Une diminution de la perception des
MAF, doit faire évoquer une souffrance fœtale, telle qu’une hypoxie
fœtale ou un oligoamnios. Dans ce cas, on procède à une exploration plus
complète et précise du fœtus. C’est alors l’échographie qui permettra
d’évaluer avec exactitude les MAF. Certaines méthodes en cours
d’expérimentation, permettent d’évaluer la réactivité du fœtus par des
stimulations vibroacoustiques couplées à un enregistrement du rythme
cardio-fœtal (RCF). Une accélération du RCF confirme la réactivité du
fœtus.
Mesure de la hauteur utérine (HU) : Les étiologies à évoquer en cas de
mesure inférieure à la normale en fin de grossesse sont : une erreur de
terme, un oligoamnios, un retard de croissance intra-utérin, une descente
du mobile fœtal ou un arrêt de la grossesse (mort fœtale in utéro).
Score de Bishop : Il se détermine par toucher vaginal, et permet de
prédire le succès d’une induction du travail, selon le degré de maturation
du col et d’accommodation fœtopelvienne (degré de descente de la
présentation dans la cavité pelvienne). Les valeurs du score vont de 0 à 13.
Un score ≥ à 9 établit un pronostic favorable et indique que le travail
débutera spontanément. Un score ≥ à 6 indique que le col est modifié et
qu’un déclenchement est possible avec l’accord de la patiente. Un score <
à 6 indique que le col n’est pas modifié et qu’une maturation préalable du
col est nécessaire avant le déclenchement. Dans le cadre de notre étude,
nous prendrons en charge uniquement les parturientes dont le score de
Bishop est < à 6.
27
PARAMÈTRES 0 1 2 3
Dilation du col
utérin Fermé 1-2 cm 3-4 cm ≥ 5 cm
Effacement ou
longueur du col
utérin
Long
(0-30%)
Mi- long
(40-50%)
Court
(60-70%)
Effacé
(≥ 80%)
Consistance du
col utérin
Tonique ou
Ferme Moyenne Molle -
Position du col
utérin Postérieure Intermédiaire
Centrée ou
Antérieure -
Positionnement
de la présentation
fœtale par rapport
aux épines
sciatiques
Haute et
Mobile
(3 cm au-
dessus)
Amorcée ou
Appliquée
(2 cm au-
dessus)
Fixée
(≤ 1 cm au-
dessus)
Engagée
(1-2 cm au
dessous)
Tableau 2 [16] [17]
: Evaluation de la maturation du col utérin selon le score de Bishop (1964).
Eléments de l’examen paraclinique [1] [6] [13] [16] [18] [19]
:
Amnioscopie : Elle permet d’évaluer le volume et la couleur du liquide
amniotique. Elle fait de moins en moins partie des moyens de surveillance
en cas de dépassement de terme. En effet, elle n’est réalisable qu’en cas de
col suffisamment ouvert. A l’hôpital de Villeneuve Saint-Georges,
l’amnioscopie n’est plus réalisée en cas de terme dépassé.
Analyse du rythme cardiaque fœtal (RCF) : Il se fait sous monitoring
avec VCT (variabilité à court terme), à intervalle régulier, et permet
d’évaluer le bien-être fœtal. En fin de grossesse, l’analyse du RCF tient
compte des paramètres suivants :
La fréquence de base est de 120 à 160 battements par minute
(bpm) ;
La fréquence des oscillations : la normale est de 2 à 6 cycles par
minute. Une diminution des oscillations au-dessous de 5 bpm sur
plus de 50% du tracé est une anomalie ;
28
L’amplitude : la normale est de 15 à 25 bpm ;
Les décélérations dont l’analyse doit être corrélée aux contractions
utérines. Tout ralentissement répété est une anomalie ;
Les accélérations : en général, on note des variations de la
fréquence de base, d’amplitude supérieure à 15 bpm, de durée
supérieure à 15 secondes et de fréquence supérieure à une par 30
minutes. En cas d’absence d’accélération du RCF, on parle de
RCF peu réactif. Bien que cela puisse correspondre à une phase de
sommeil, afin de vérifier la vitalité du fœtus, on procède à une
stimulation fœtale soit sonore soit par toucher vaginal. Par ailleurs,
une tendance à la tachycardie fœtale est une anomalie.
Le monitoring, permet également d’enregistrer la présence de contractions
utérines. Ainsi, il affirme ou non, la perception de contractions par la mère.
Echographie fœtale : Il s’agit d’un examen fondamental dans le
diagnostic de postmaturité. Elle permet d’évaluer :
Le grading placentaire, c’est-à-dire de graduer la maturation
placentaire. Un gradient III détermine un stade de maturation
avancé et peut révéler une souffrance fœtale ;
Evaluation de la croissance fœtale : Elle permet de mettre en
évidence un retard de croissance utérine en cas de hauteur utérine
faible, ou à l’inverse, une macrosomie en cas de hauteur utérine
élevée ;
Evaluation de la quantité de liquide amniotique : Son estimation
permet d’objectiver la vitalité fœtale. Dans 10% à 20% des
grossesses prolongées, on note un oligoamnios ;
Score de profil biophysique de Manning : Noté sur 10 et
généralement enregistré sur 30 minutes, ce score évalue le bien-
être fœtal selon cinq paramètres :
o les mouvements respiratoires du fœtus,
o les mouvements actifs du fœtus,
o le tonus fœtal,
o la quantité de liquide amniotique,
29
o et le rythme cardiaque fœtal.
Chaque élément est coté de 0 à 2, selon qu’il soit considéré comme
normal ou pathologique. Tout score > à 8 est normal, un score
entre 4 et 6 indique un risque d’asphyxie chronique, et un score < à
2 suspecte fortement une asphyxie chronique.
A l’hôpital de Villeneuve Saint-Georges, le test de Manning est
réalisé uniquement en cas de signes d’appel cliniques anormaux
(diminution des MAF, HU diminuée ou augmentée etc.).
1.1.2. Contexte épidémiologique :
Statistiquement, on estime, que [7]
:
A 40 SA, 58% des femmes auront accouché spontanément,
à 41 SA, elles seront 74%,
et à 42 SA, 84%.
En France, en 1981, 30,2% des naissances avaient lieu à 41 SA et au-delà. Du
fait de l’augmentation du taux de déclenchement à 41 SA, le pourcentage des
patientes accouchant à 41 SA et au-delà a chuté à 16,2% en 1998 [7]
. A l’hôpital
de Villeneuve St-George où nous avons réalisé notre étude, le nombre de femmes
enceintes à terme dépassé (41+1 SA), prises en charge, était de :
406 en 2009,
433 en 2010,
et 98 pour le premier trimestre 2011.
1.1.3. Contexte thérapeutique :
Le choix thérapeutique en cas de dépassement de terme, est au cœur du
débat confrontant l’ensemble des gynécologues-obstétriciens. En effet, les
opinions se scindent en deux attitudes : d’une part le déclenchement dès 41 SA
quel que soit l’état du col ; d’autre part, l’expectative sous surveillance jusqu’à 42
SA.
30
Depuis juin 2008, la Haute Autorité de Santé recommande (HAS) [7]
:
La réalisation d’une échographie du premier trimestre entre 11 et 13 SA,
afin de réduire la fréquence des termes considérés à tort comme dépassés.
Au-delà du terme (41 SA + 0 jour), une surveillance fœtale précise toute
les 48 heures.
Un déclenchement, éventuellement précédé d’une maturation cervicale par
prostaglandines, si la femme enceinte n’a pas accouché à 41 SA + 6 jours.
Lorsque le col est favorable, un déclenchement à partir de 41 SA + 0 jour,
avec accord de la femme enceinte.
A la maternité de l’hôpital de Villeneuve Saint-Georges, lorsque la femme
enceinte dépasse son terme d’un jour, celle-ci doit consulter le jour même, soit à
41 SA + 1 jour. Suite à l’examen clinique et paraclinique gynéco-obstétrique, la
conduite à tenir de cette maternité, est semblable aux recommandations de l’HAS,
à quelques différences près [16]
:
Si le score de Bishop est ≥ à 6, à 41 SA + 1 jour, on procède à un
déclenchement après accord de la patiente par ocytocines (Syntocinon).
Si le score de Bishop est < à 6, à 41 SA + 1 jour, avec un examen clinique
et paraclinique normal, la patiente est convoquée à l’hôpital toutes les 48
heures afin de poursuivre la surveillance de sa grossesse et de s’assurer du
bien-être fœtal.
Si le score de Bishop est toujours < à 6, à 41 SA + 5 jours, la patiente est
convoquée 48 heures après à 8 heure (soit à 42 SA), en salle de travail
pour un déclenchement par prostaglandines (Propess) ou ocytocines
(Syntocinon).
Quel que soit le terme dépassé, en cas d’oligoamnios, le déclenchement est
systématique par Propess ou Syntocinon.
31
En ce qui concerne le mode d’accouchement, on note selon une étude
menée par Loïc Sentilhes au C.H.U d’Angers [20]
:
Pour un déclenchement survenu avec un score de Bishop ≥ à 6, un taux
d’accouchement par césarienne égal à celui par voix basse.
Pour un déclenchement survenu avec un score de Bishop < à 6, un taux
d’accouchement par césarienne 3 à 4 fois supérieur à celui par voix basse,
notamment chez les primipares. Ce taux élevé est la conséquence de
l’échec du déclenchement du travail sur col défavorable (score de Bishop
< à 6), en dépit de l’usage de prostaglandines.
Une étude réalisée sur 89 parturientes au-delà de 41 SA, à la maternité du
C.H.U de Clermont-Ferrand, a évalué de 1996 à 2003, l’efficacité de la
mifépristone, un puissant antiprogestatif favorisant la dilation du col. La
mifépristone, permettrait dans les 48 heures, dans le cas d’un score de Bishop
défavorable, l’entrée en travail pour plus de la moitié des patientes ayant participé
à l’étude. Elle réduirait également le risque de césarienne. Cependant, l’usage de
la mifépristone demeure uniquement réservé dans le cas d’interruption volontaire
de grossesse et d’interruption médicale de grossesse. A l’heure actuelle, son usage
pour l’induction du travail sur fœtus vivant ne bénéficie pas d’autorisation de mise
sur le marché [21]
.
Bien que le déclenchement artificiel, sur un col défavorable ne soit pas
recommandé par l’HAS, compte tenu des complications obstétricales qu’il
pourrait engendrer, on remarque néanmoins une recrudescence de cette pratique
en France. En effet, en 14 ans, le taux de femmes déclenchées artificiellement est
passé de 10,4% en 1981, à 20,5% en 1995 [22]
. La raison à cela, ne serait pas
simplement le fait d’un mode de fonctionnement propre à chaque maternité, mais
serait également due à la forte demande de déclenchement de la part des femmes
enceintes une fois parvenue à 41 SA. Le dépassement de terme, serait vécu par ces
femmes, comme contraignant et angoissant [23]
. Selon une enquête réalisée par
Roberts et Young en 1991, 70% des 500 femmes interrogées, préféreraient le
déclenchement à la poursuite de la grossesse. Selon une étude réalisée par P.
32
Crowley en 1999, le déclenchement systématique à 41 SA sans préjuger du statut
cervical, montre un bénéfice certain pour le fœtus. En effet, il permettrait de
supprimer quasiment les pathologies fœtales en rapport avec les liquides teintés
ou méconiaux. En ce qui concerne la mère, le déclenchement systématique à 41
SA montre un taux inchangé, voire une légère tendance à la baisse du taux de
césarienne, par rapport à l’attitude attentiste [24]
. D’autres part, le déclenchement
systématique à 41 SA favoriserait une économie de santé et de l’organisation des
services. Il dispenserait d’une surveillance, dont les examens répétitifs génèrent
un coût et une mobilisation du personnel. Néanmoins, pour beaucoup, cette
méthode implique la transgression d’un ordre naturel dans le cas d’une grossesse
évoluant normalement avec un fœtus bien portant [3]
. A la maternité de Villeneuve
Saint-Georges, en cas de col défavorable, le déclenchement à partir de 41 SA,
n’est pas systématique, mais peut-être proposé à la mère, si elle le souhaite.
1.2. Contexte ostéopathique et problématique de
l’étude :
1.2.1. Quelques rappels sur l’ostéopathie :
« On ne connaît bien une science que lorsqu’on en connaît bien l’histoire »
Auguste Comte.
1.2.1a. Définition de l’ostéopathie :
L’ostéopathie a vu le jour aux Etats-Unis dans l’état du Kansas à
Kirksville [25]
, au milieu du 18ème
siècle, à la même époque où Claude Bernard
(1813-1878) jette les bases de la médecine expérimentale, fondements de la
médecine actuelle. Le fondateur de cette médecine nouvelle est Andrew Taylor
Still (1828-1917), un ancien médecin. Face à son impuissance à soulager son
prochain avec les moyens de l’époque, Still élabora peu à peu le nouveau concept
qu’est l’ostéopathie [25] [26]
.
33
Les définitions de l’ostéopathie qui sont données reposent sur un grand
principe de base qui est la « globalité de l’individu ». Selon la Convention
Européenne d’Ostéopathie de 1987 qui se tenait à Bruxelles grâce au concours du
Professeur Pierre Cornillot, Président de l’Université de Paris-Nord Bobigny :
« La médecine ostéopathique est une science, un art et une philosophie des soins
de santé, étayée par des connaissances scientifiques en évolution ». Tout comme
la médecine allopathique et homéopathique, l’ostéopathie est une médecine
référencée par l’Organisation Mondiale de la Santé (O.M.S). D’après la définition
de l’O.M.S, l’ostéopathie est un « état de complet bien-être physique, mental et
social de l’Etre-Humain et non pas seulement une absence de maladie ou
d’infirmité ». Autrement dit, l’ostéopathie est un modèle de soins, « permettant de
diagnostiquer et de traiter par la main, les dysfonctions de la micromobilité des
tissus du corps, responsables des troubles fonctionnels pouvant perturber l’état de
santé » (Définition extraite du Référentiel Profession Ostéopathe) [27]
.
Aujourd’hui, bien que son statut ne soit pas encore bien défini,
l’ostéopathie est reconnue par le ministère de la santé et des sports depuis la loi
Kouchner 2002, dont les décrets sont parus le 25 mars 2007. La formation aux
études d’ostéopathie dure en moyenne 5 ans, soit l’équivalent de 5000 heures et se
fait dans des écoles agrées par l’Etat et délivrant le titre d’Ostéopathe.
1.2.1b. Principes de l’ostéopathie :
Quel que soit le trouble présenté, l’ostéopathe exerce dans le respect des
tissus et des rythmes corporels. Il s’appuie sur une connaissance approfondie de
l’anatomie et de la physiologie. L’étude de la mobilité de l’ensemble des
structures du corps humain (articulations, muscles, fascias, viscères, os du crâne)
est l’essence même du savoir ostéopathique. En se référant à sa main comme seul
outil de travail, l’Ostéopathe aura pour but de restaurer la mobilité, l’équilibre et
l’harmonie des différentes structures du corps. Sa pratique se fait suivant le
respect de 4 grands principes [27] [28]
:
Unité de fonction du corps humain : Le corps est un tout à la fois
biologique, intellectuel et émotionnel évoluant dans son environnement.
34
Auto-défense, auto-régulation et auto-guérison : Le corps est intelligent
et adaptif. Il est capable de créer toutes les substances dont il a besoin et
possède ses propres modèles de défense et d’alerte nécessaires au maintien
de la santé et à la neutralisation de la maladie.
Interdépendance structure-fonction et fonction-structure : Toute
perturbation d’une structure du corps, qu’elle soit de l’ordre du musculo-
squelettique ou du viscéral, se répercutera sur son fonctionnement. De
même, toute perte de fonction ou de mobilité/motilité prolongée d’un
système corporel, altèrera sa structure.
Rôle suprême de l’artère : Le sang permet les échanges biochimiques
entre les cellules de différentes parties du corps et le milieu extérieur.
Toute perturbation de la circulation sanguine d’une structure altère sa
vitalité et donc son fonctionnement.
1.2.1c. L’ostéopathie et sa pratique :
Le champ d’intervention de l’ostéopathie est très vaste. En l’absence de
contre-indications médicales, elle s’applique à toutes les dysfonctions somatiques.
Parmi ces indications, on distingue [27]
:
Les dysfonctions de la colonne vertébrale : dorsalgie, lombalgie
(lumbago), sciatalgie, cruralgie, cervicalgie (torticolis) etc.
Les problèmes liés à la croissance : scoliose, cyphose etc.
Les problèmes liés aux traumatismes : entorses, coup du lapin, accidents
de la voie publique (whiplash) etc.
Les problèmes viscéraux : génitaux, digestifs, urologiques, respiratoires
etc.
Les problèmes O.R.L : rhinite, sinusite, rhinopharyngite, otites etc.
35
Les problèmes liés à la grossesse et à l’accouchement : troubles
mécaniques, circulatoires, digestifs, gynécologiques etc.
Les problèmes liés à la naissance et de l’ordre de l’ostéopathie
pédiatrique : plagiocéphalie, reflux-gastro-œsophagien, constipation,
troubles de la succion/déglutition, coliques, asthme, bronchiolite, troubles
du sommeil, angoisse, hyperactivité, obstruction du canal lacrymal etc.
Les moyens thérapeutiques utilisés par l’ostéopathe sont divers et variés, et
en aucun cas dangereux. Statistiquement, il a été démontré que le réel danger
résidait dans l’erreur ou l’absence de diagnostic. L’Ostéopathie ne se substitue pas
à la médecine allopathique, d’où la nécessité pour le thérapeute de savoir
réorienter son patient si le motif de consultation n’est pas du domaine de
l’ostéopathie.
Parmi ces outils de thérapie manuelle, on distingue [27] [28]
:
Les techniques structurelles : Ce sont des techniques directes, dont le but
est de « briser » un dysfonctionnement par une manipulation de haute
vélocité à basse amplitude.
Les techniques articulaires : Par une mobilisation répétitive lente et
passive, elles favorisent le rétablissement de la liberté des mouvements des
articulations.
Les techniques myotensives : Elles ont été mises au point par Mitchell.
Ce sont des techniques de contractions musculaires intentionnelles du
patient dans une direction précise, contre la résistance du praticien.
Les techniques fonctionnelles : Ce sont des techniques indirectes, dont le
principe thérapeutique repose sur un renforcement ou une exagération du
dysfonctionnement.
Les techniques viscérales : Le principe de ces techniques est de redonner
la mobilité et la motilité inhérente à chaque organe par rapport à ses tissus
36
environnants. Le but étant de favoriser le rétablissement d’une bonne
vascularisation et d’une innervation correcte, indispensables au bon
fonctionnement de l’organe.
Les techniques crâniennes : Ce sont des méthodes de diagnostic et de
traitement du crâne, de ces structures osseuses, membraneuses et
vasculaires.
Les techniques ostéopathiques globales (T.O.G) : Fondées par
Littleljohn, ces techniques consistent en des circumductions des
articulations, et servent à la fois au diagnostic et au traitement. Elles
reposent sur les principes suivants : rythme, routine, rotation, coordination,
corrélation, stabilisation, mobilité, motilité et vitalité. Les possibilités
d’usage de ces techniques sont très larges, avec un niveau de contre-
indications au plus bas en comparaison aux autres types de techniques
ostéopathiques.
1.2.2. L’ostéopathie en maternité :
L’Ostéopathie se pratique essentiellement en cabinet libéral. Cependant,
l’hôpital constitue un milieu d’exercice privilégié, où l’ostéopathe peut élargir son
champ d’action et approfondir sa pratique. Son cadre pluridisciplinaire, favorise
les échanges entre les différents corps médicaux et permet lorsque le motif de
consultation ne relève pas de l’ostéopathie, de réorienter aisément le patient vers
d’autres praticiens. Néanmoins, du fait que l’ostéopathie ne soit ni reconnue
comme profession de santé, et donc ni remboursée par la sécurité sociale, l’hôpital
ne prévoit pas de poste pour les ostéopathes. D’ailleurs, les hôpitaux, ne disposent
pas de financement pour un tel projet. Bien que la profession en France s’installe
peu à peu dans le paysage hospitalier, le nombre d’ostéopathes y exerçant est
faible. En outre, le chemin qui y mène, n’est pas sans difficultés. Pour ceux, qui
n’auront pas la chance d’être déjà intégrés à l’hôpital par le biais d’un poste qu’ils
y occupent (Médecin, Kinésithérapeute, Sage-femme…), le parcours d’intégration
sera souvent plus long et plus laborieux. En effet, la première étape est de
37
convaincre le chef du service de l’hôpital convoité, de l’intérêt et de l’efficacité de
l’approche thérapeutique ostéopathique pour le patient. Dès lors que celui-ci est
persuadé, il transmet alors son aval à la direction des soins, qui se chargera de
rédiger la convention statuant des droits et des devoirs de chacun, et autorisant
l’exercice légal de l’ostéopathe dans son service. Bien que la mise en place d’une
rémunération par les hôpitaux soit de plus en plus courante, la plupart des
ostéopathes ont recours au bénévolat. Après avoir intégré l’équipe médicale et
avoir pris connaissance de ses pratiques, il s’agit pour le praticien, de définir la
fréquence de ses vacations ainsi que son champ d’intervention, tout en s’adaptant
aux règles de travail hospitalières [29]
.
La maternité est sans doute l’un des premiers services où l’ostéopathie a su
trouver sa place. En effet, beaucoup de sages-femmes ont adressé vers des
ostéopathes libéraux, des nourrissons atteints de torticolis, parfois accompagnés
de déformations crâniennes sévères. Afin de prévenir les retards de prise en
charge ostéopathique, certaines maternités ont ouvert leurs portes aux ostéopathes.
C’est le cas de la maternité d’Antony, de la Pitié-Salpêtrière, de Robert Debré, ou
encore d’Ambroise Paré. La plupart des ostéopathes exerçant dans ces maternités,
consultent en moyenne une fois par semaine [29]
. Le reste de leur temps est
consacré à leur activité libérale. Le rôle de l’ostéopathe en maternité est
polyvalent. Il peut à la fois aborder la périnatalité et la pédiatrie.
Avant de s’occuper du nouveau-né, il convient de se tourner vers la maman.
Celle-ci pourra être suivie avant, durant et après sa grossesse [29] [30] [31] [32]
:
Avant la grossesse, afin de préparer le corps de la future maman à
l’arrivée du fœtus, l’ostéopathe s’assurera de la bonne mobilité du bassin
et des structures environnantes afin que l’organisme puisse s’adapter au
mieux aux changements qu’il va subir.
Durant la grossesse, l’ostéopathie permet une meilleure adaptation de
l’organisme aux changements de contraintes tissulaires liés à la grossesse.
Car en effet, bien que l’adaptation du corps se fasse progressivement
durant la grossesse, on rencontre parfois des désagréments.
38
Parmi les troubles fonctionnels pouvant apparaître pendant la
grossesse, que l’ostéopathe pourra traiter, on retrouve :
Troubles mécaniques : lombalgies, sciatalgies, douleur au niveau
du sacrum ou du coccyx (coccydynie), cruralgie, fausses
sciatiques ;
Troubles digestifs : nausées, difficultés à la digestion,
ballonnements, régurgitations, constipations, douleurs
abdominales ;
Troubles circulatoires : jambes lourdes, hémorroïdes, maux de
tête ;
Troubles gynécologiques : spasmes, contractions douloureuses,
douleur lors des rapports sexuels ;
Autres troubles : problèmes respiratoires, stress, angoisse etc.
Pendant l’accouchement, l’ostéopathe peut intervenir sur le bassin et le
diaphragme de la maman afin de permettre au bébé de s’orienter
correctement vers la sortie.
Après l’accouchement, une consultation post-natale peut être envisagée
pour la mère afin de rééquilibrer certaines structures perturbées lors de
l’accouchement (périnée, bassin, coccyx…). Cette consultation est
d’ailleurs fortement conseillée avant toute rééducation du périnée.
La capacité d’un traitement ostéopathique de minimiser voire de faire
complètement disparaître des influences nocives pré-, péri et postnatales est
considérée comme maximale chez le nourrisson. Lors de l’accouchement, le bébé
subit des contraintes infligées par les contractions et les poussées de l’utérus.
Parfois, il est nécessaire d’accompagner le bébé par des instruments (forceps,
ventouse…) ou d’effectuer une césarienne. Certaines études montrent que les
indications au traitement ostéopathique par le pédiatre de J1 à J4 après la
naissance concernent dans plus de la moitié des cas les bébés dont l’accouchement
a nécessité des forceps. Bien que la capacité d’adaptation du corps chez le bébé
soit très grande, un examen très doux après la naissance, de l’ensemble des
39
structures anatomiques (en particulier le crâne, le thorax, le sacrum, les iliaques,
l’abdomen et les charnières cervico-dorsal et dorso-lombaire…) permettra de
détecter les dysfonctions relevant d’un traitement ostéopathique. Le but étant de
libérer les tensions myofaciales et articulaires qui auraient pu s’installer pendant
la grossesse ou pendant l’accouchement. Suite à une consultation ostéopathique
en maternité, on conseille à la maman de continuer à faire suivre son bébé par un
ostéopathe libéral, afin de suivre son évolution lors de sa croissance.
1.2.3. But de l’étude :
Précédemment, nous avons décrit les mécanismes physiologiques,
engendrant une induction du travail chez la femme enceinte à terme (41 SA). En
effet, deux critères permettant la mise en route du mécanisme de rétroactivation,
doivent être réunis pour déclencher un vrai travail. Il s’agit [8] [9]
:
de la dilatation du col de l’utérus, principalement générée par la poussée
de la tête du bébé contre le col,
et de l’action excitatrice de l’ocytocine sur le myomètre, sécrétée par la
posthypophyse (ou neurohypophyse).
D’un point de vue ostéopathique, ces deux critères incombent d’investiguer
trois zones de l’organisme :
Le bassin, de manière à aborder l’utérus et son col ;
Le rachis dorso-lombaire, du fait de l’innervation sympathique T10-L2 de
l’utérus [33]
;
Le sphénoïde, siège de la posthypophyse ;
L’intérêt de cette étude est donc de déterminer si un traitement ostéopathique
sur ces structures anatomiques, favorise l’induction du travail chez la femme
enceinte à terme dépassé. Il s’agit d’évaluer l’évolution du score de Bishop en
fonction de la thérapeutique ostéopathique proposée. Notre but étant, par le biais
de notre protocole de soin, d’induire une modification du col vers un score de
Bishop ≥ à 6, à 41 SA + 5, dernier délai. L’idéal serait évidement, d’envisager un
déclenchement spontané, soit un score de Bishop ≥ à 9. Dans le cas où notre étude
40
s’avèrerait concluante, en outre de légitimer à nouveau la place de l’ostéopathie en
maternité, elle permettrait d’apporter une nouvelle alternative au déclenchement
artificiel sur col défavorable, en cas de grossesse prolongée non pathologique.
41
2. MATÉRIEL ET MÉTHODE
42
2.1. Pré-requis
2.1.1. Présentation de la maternité de Villeneuve Saint-
Georges et démarches d’intégration :
2.1.1a. Présentation de la maternité de Villeneuve Saint-Georges :
La maternité du Centre Hospitalier de Villeneuve Saint-Georges (CHIV)
est une maternité du Val-de-Marne (94), de niveau II.B. Elle est constituée d’un
service de gynécologie-obstétrique et d’un service de pédiatrie néonatale. Ajoutée
aux services de pédiatrie et de chirurgie pédiatrique, elle constitue le pôle
femmes-enfants du CHIV. Tout comme une maternité de niveau I, l’activité de la
maternité du CHIV s’établit suivant deux axes [34] [35]
:
Les soins obstétriques et gynécologiques :
Préparation à la naissance ;
Accueil et suivi des femmes enceintes ;
Dépistage et orientation des grossesses à risque ;
Surveillance du travail ;
Accouchements à bas risque ;
Surveillance de l’accouchement.
Les soins néonataux d’après les niveaux 1 et 2 du GENUP (Groupe
d’Etude sur la Néonatalogie et les Urgences Pédiatriques) :
Surveillance des premiers jours de vie des nouveaux nés à terme,
eutrophique et bien portants à la naissance ;
Soins simples : réchauffement, alimentation orale ou à la tasse,
gavages transitoires, perfusion de courte durée, photothérapie,
médicaments par voie orale ou en intra-musculaire etc.
De part son grade de niveau II.B, la maternité du CHIV, dispose également
d’une unité de néonatalogie avec soins intensifs, d’après le niveau 4 du GENUP.
Elle assure les soins suivant [34] [35]
:
Soins du niveau 3 du GENUP : perfusion, gavages prolongés continus ou
discontinus, surveillance hémodynamique et respiratoire, oxygénothérapie
et mise en condition en cas d’aggravation ;
43
Soins du niveau 4 du GENUP : Alimentation parentérale par cathéter
central, toutes oxygénothérapies en ventilation spontanée, surveillance
hémodynamique continue, drainage thoracique sans ventilation, moyens
complets de mettre en condition en cas d’aggravation.
Le personnel médical et soignant du service de maternité du CHIV se
compose de [34]
:
9 Médecins dont le chef du service Dr. Maria,
6 Internes de médecine,
12 étudiants en médecine de la Faculté de Médecine de Créteil,
3 cadres Sage-femme,
29 Sages-femmes,
3 Puéricultrices,
14 Infirmières,
20 Aides-soignants,
17 Auxiliaires puéricultrices,
7 Agents de services hospitaliers,
4 Secrétaires médicales,
3 Agents d’accueil.
Selon une dernière estimation de 2007, l’activité annuelle du CHIV se
chiffre en moyenne à [34]
:
2500 naissances dont 400 à 500 termes dépassés,
500 Interruption Volontaire de Grossesse (IVG),
900 interventions de chirurgie gynécologique,
16 000 consultations.
2.1.1b. Démarches d’intégration :
La maternité du CHIV, est l’une des rares maternités en France à ne pas
déclencher systématiquement les femmes enceintes à terme dépassé. Elle doit sa
politique de surveillance attentive au chef du service, Dr. Bernard MARIA, un
gynécologue-obstétricien et professeur universitaire, très physiologiste,
44
respectueux des lois inhérentes à la vie. Il porte beaucoup d’intérêts aux
médecines holistiques telles que l’acupuncture et l’ostéopathie, qu’il espère voir
un jour intégrer le milieu hospitalier. C’est par le biais d’une connaissance d’un
personnel médical exerçant au CHIV, que nous avons pu obtenir un rendez-vous
avec le Dr. Maria, afin de lui faire part de notre désir d’effectuer un stage pratique
dans son service. Nous avons donc obtenu un entretien avec lui au courant du
mois de juillet 2010, et ce n’est pas les mains vides que nous nous sommes rendus
à ce rendez-vous. En effet, nous lui avions préparé un petit fascicule de
présentation de l’ostéopathie en maternité (annexe 6.1). Convaincu de l’utilité de
notre présence en salle de naissance, le Dr. Maria nous a accordé son aval afin que
nous puissions effectuer un stage d’un an dans les locaux de son service. Il nous a
ensuite redirigé vers la direction des soins à qui il a transmis son accord, afin
d’établir une convention de stage entre l’hôpital et notre institut d’enseignement
ostéopathique (annexe 6.2). Cette convention, a été établie par l’institut privé
d’enseignement ostéopathique (IPEO), en commun accord avec Mme Diaz, cadre
supérieur des sages-femmes, ainsi que Mme Marc, cadre supérieur du pôle mères-
enfants. Elle a pour objet de définir les conditions dans lesquelles le stagiaire sera
accueilli dans l’hôpital. Nous nous sommes ainsi vu accordé un stage d’une durée
d’un an, soit du 15 novembre 2010 au 15 novembre 2011. Il a été convenu que le
stage se déroule en 2 phases : une phase d’observation de 3 mois, puis une phase
de pratique jusqu’à l’échéance du stage. Ordinairement, tout stage pratique en
milieu hospitalier requiert, que le stagiaire soit encadré par un tuteur, et évalué par
celui-ci à la fin de son stage. C’est en effet le cas, pour toutes les professions
hospitalières médicales et paramédicales. Or bien que l’ostéopathie ne soit pas une
profession hospitalière, elle doit se plier aux mêmes règles. Il nous a donc été
demandé, qu’un tuteur vienne régulièrement encadrer le stagiaire. Mr Debouté,
ostéopathe D.O et initialement tuteur du stage, ne pouvant se déplacer au CHIV, a
relégué son rôle de tuteur à Mme Ghazi, ostéopathe D.O et directrice de notre
mémoire. Dès le début du stage, nous avons peu à peu pris connaissance de
l’ensemble du personnel et du fonctionnement du service. Notre présence inédite
en maternité, a suscité beaucoup d’interrogations chez le personnel médical sur
notre profession, qu’il nous a fallu expliquer. Nous nous sommes rendu compte,
que l’ostéopathie n’était pas inconnue aux yeux du monde médical. Néanmoins,
45
son statut dans le paysage médical, semblait vague pour certains. Nous fûmes très
heureux de constater que, très tôt, l’équipe médicale avait perçu l’enjeu de notre
étude. D’ailleurs, nous lui réitérons nos remerciements, pour son accueil, sa
disponibilité et sa gentillesse. Nombreuses ont été les réponses accordées à nos
questions. Nous la remercions également pour les rendez-vous des parturientes à
terme dépassé, qu’elle n’a pas hésité à déplacer afin de les caler avec nos
disponibilités.
2.1.2. Rappels anatomiques et biomécaniques sur l’utérus,
le bassin et le sphénoïde : 2.1.2a. L’utérus :
Morphologie de l’utérus :
L’utérus est un organe creux en forme de poire, à paroi musculaire lisse et
épaisse [36] [37] [38]
. Il demeure au centre de la cavité pelvienne, sur une ligne
médiane entre en avant la vessie, et en arrière le rectum [36] [38]
. Chez la majorité
des femmes, il est incliné en avant (en antéversion) et incurvé en avant
(antéflexion), presque à angle droit avec le vagin. De ce fait, sa paroi antérieure
repose en partie sur la vessie [37]
.
L’utérus est constitué de quatre parties :
Le fond : Convexe, il forme le dôme de l’utérus, et est situé juste au-
dessus de l’orifice de la trompe utérine de chaque côté. Afin d’enregistrer
les contractions utérines de la parturiente, l’une des sondes du monitoring
est positionnée au niveau du fond utérin [37] [38]
.
Le corps : Il s’agit de la partie la plus volumineuse de l’utérus. De forme
conique, il est aplati d’avant en arrière et est orienté en bas et en arrière.
Il présente :
Une face antéro-inférieure, la face vésicale en rapport avec le
fundus vésical ;
Une face postéro-supérieure, la face intestinale ;
Une base antéro-supérieure, le fond utérin ;
46
Deux bords latéraux ;
Deux cornes, à l’union de ces cinq éléments, formant deux angles
latéro-supérieurs. Chaque corne se continue par la trompe utérine
et donne insertion, en avant au ligament rond, et en arrière au
ligament propre de l’ovaire (anciennement ligament utéro-
ovarien).
La face interne du corps forme une cavité étroite correspondant à la cavité
utérine ou corporéale. Cette cavité en forme de triangle, est destinée à
l’implantation de l’œuf fécondé et au développement de l’embryon. En
dehors de la grossesse, elle est virtuelle. La partie inférieure du corps, est
rétrécie au niveau de l’orifice interne du col de l’utérus, où il est en
continuité avec le col [36] [37] [38]
.
Le col [37] [38]
: De forme cylindrique, il fait saillie dans le vagin selon une
ligne oblique en bas et en avant, où il abouche par l’orifice externe du col
de l’utérus. Son axe forme avec celui du corps, un angle ouvert en avant,
vers la symphyse pubienne, de 100° à 120°. Il s’agit du point le plus fixe
de l’utérus [39]
.
Son insertion avec le vagin le divise en deux parties :
Une partie supra-vaginale : Elle est en continuité avec le corps de
l’utérus par l’intermédiaire de l’isthme. Elle donne insertion aux
ligaments vésico-utérins et utéro-sacraux. Ces ligaments entrent
dans la constitution de la lame sacro-recto-génito-pubienne
(SRGP) ;
Une partie vaginale cernée par le fornix vaginal (cul-de-sac
antérieur et postérieur du vagin). Son sommet est arrondi, et
présente un orifice : l’ostrium externe du col. C’est au travers de
cet orifice que le canal du col s’ouvre sur le vagin. En position
physiologique de l’utérus, l’ostrium externe est appliqué contre la
paroi postérieure du vagin, et regarde en arrière et en bas. Il est de
forme punctiforme chez la nullipare, allongé transversalement chez
la primipare et large et irrégulier chez la multipare.
47
L’isthme [38]
: C’est la portion intermédiaire entre le corps et le col,
constituant l’articulation viscérale de l’utérus.
Il correspond sur sa face externe à un léger étranglement donnant insertion
aux :
Ligaments vésico-utérins en avant ;
Ligaments utéro-sacraux en arrière ;
Paramètre et paracervix latéralement ;
Figure 2 [40]
: Anatomie de l'utérus.
Structure de l’utérus :
La paroi de l’utérus, épaisse de 1 cm, se compose de trois
couches tissulaires [36] [38]
:
La tunique externe ou périmètre: Elle est recouverte de péritoine sauf pour
les régions non péritonisées, où elle est tapissée par le fascia utérin.
La couche musculeuse ou myomètre : Il s’agit d’une couche musculaire
épaisse, très puissante. Elle est richement vascularisée et innervée.
La couche muqueuse ou endomètre : Elle contient un grand nombre de
glandes tubulaires secrétant du mucus.
48
On la divise en deux couches :
La couche fonctionnelle ou couche superficielle, haute de 8
millimètres, qui permet l’implantation de l’ovule fertilisé ;
La couche basale, haute d’un millimètre, qui permet la
régénération de la couche fonctionnelle à chaque cycle menstruel.
Rapports de l’utérus [38]
:
Le péritoine pelvien s’étale sur l’utérus en épousant tous ses reliefs. Très
adhérent sur le fond utérin, il recouvre également :
La face vésicale du corps et de l’isthme, puis se continue avec le péritoine
vésical en formant le cul-de-sac vésico-utérin.
La face intestinale, et se prolonge en bas sur la face postérieure du vagin
pour rejoindre le péritoine rectal au niveau du cul-de-sac recto-utérin
(anciennement Douglas).
Les bords latéraux du corps utérin, de la corne utérine à l’isthme, formant
de chaque côté le ligament large.
Figure 3 [41]
: Rapports de l'utérus.
49
Moyens de fixité de l’utérus :
L’utérus est soutenu dans la cavité pelvienne par des organes voisins, les
muscles du plancher pelvien et surtout par des ligaments qui le rattachent à la
paroi du pelvis [37] [38]
.
Ces ligaments pairs sont :
Le ligament latéral ou ligament large [37] [38] [42]
:
Origine : Il est constitué d’un double repli du péritoine, et recouvre
le fundus de l’utérus ;
Trajet : Il descend de chaque côté de l’utérus en direction des
trompes utérines qu’il recouvre comme un drapé. Chaque ligament
est constitué de deux feuillets, un feuillet péritonéal antérieur et un
feuillet péritonéal postérieur. Dans l’épaisseur de ces feuillets
cheminent des nerfs, des vaisseaux sanguins et lymphatiques ainsi
que la plus grande partie des annexes utérines. La partie supérieure
de la base du ligament large constitue le paramètre et sa partie
inférieure constitue le paracervix. Au niveau du col, le paramètre
est une zone très épaissie, peu mobile, grâce à laquelle la base de
l’utérus est fixée solidement ;
Terminaison : Son extrémité latérale s’amarre aux parois latérales
du pelvis.
Le ligament antérieur ou ligament rond [37] [38]
:
Origine : Il s’agit d’un cordon conjonctivo-vasculaire arrondi,
s’attachant à la corne utérine ;
Trajet : Il se détache de la partie antérieure de la corne, un peu en-
dessous et en avant de la trompe, puis se porte en avant et en
dehors sous le feuillet antérieur du ligament large. Il traverse
l’anneau inguinal profond et s’engage dans le canal inguinal qu’il
parcourt dans toute sa longueur ;
Terminaison : Il émerge de l’anneau inguinal superficiel et se
divise en de nombreux faisceaux fibreux qui se terminent dans le
tissu cellulo-graisseux du mont du pubis et de la grande lèvre.
50
Le ligament postérieur ou utéro-sacré [37] [38]
:
Origine : Constitué de fibres conjonctives et musculaires, chaque
ligament se détache de la face postérieure de l’isthme utérin, au
niveau des faces postéro-latérales du fornix vaginal et de la partie
supra-vaginal du col utérin ;
Trajet : Il se dirige vers l’arrière, sur le côté du rectum, et longe le
cul-de-sac recto-utérin, en formant un arc de cercle concave en
dedans autour du rectum ;
Terminaison : Il se fixe sur le fascia pré-sacral, en regard des
vertèbres S2 à S4.
Le ligament vésico-utérin [38]
: Il est tendu de la face antérieure de la partie
supra-vaginale du col (isthme utérin) au fundus vésical. Il entre dans la
constitution de la lame SRGP.
Le ligament cervical transverse (ligament cardinal) [37]
: Chaque ligament
est tendu du col et du vagin à la paroi latérale du pelvis.
Le fascia pubo-cervical [37]
:
Origine : Il prend naissance au niveau des ligaments cervicaux
transverses ;
Trajet : Il passe de chaque côté de la vessie ;
Terminaison : Il s’attache à la face postérieure des os pubiens.
51
Figure 4 [40]
: Moyens de fixités de l’utérus.
Vascularisation et innervation de l’utérus [37] [38]
:
L’apport en sang artériel se fait par les artères utérines, grosses branches
collatérales des artères iliaques internes. Ces artères sont capitales lors de
la grossesse dans la vascularisation du placenta et du fœtus.
Le sang veineux se draine via les veines utérines qui rejoignent les veines
iliaques internes.
Le drainage lymphatique se fait grâce aux vaisseaux lymphatiques
superficiels et profonds. Ceux-ci drainent la lymphe de l’utérus et des
trompes utérines dans les ganglions lymphatiques aortiques et des
ganglions lymphatiques associés aux vaisseaux iliaques internes.
L’innervation [33] [38] [43]
:
L’innervation sympathique provient des segments thoraciques T10-
L2 via les nerfs splanchniques. Dans le pelvis, ils forment avec des
fibres du plexus mésentérique inférieur et des rameaux du plexus
52
honteux, le plexus hypogastrique inférieur. Du bord antéro-
supérieur de ce plexus se détache le plexus utérin. Celui-ci
chemine dans le ligament utéro-sacral pour aborder l’utérus au
niveau de l’isthme. Il est donc inclut dans les lames SRGP. Selon
certains auteurs, il existerait une innervation post-ganglionnaire
provenant des quatre ganglions sacrés et du ganglion coccygien (le
ganglion impair).
L’innervation parasympathique provient des segments sacrés S2-
S4 via le plexus hypogastrique inférieur et le plexus utéro-vaginal.
2.1.2b. Le bassin obstétrical :
Généralités :
Le bassin est le support osseux des viscères pelviens. Il est formé des 2 os
coxaux, du sacrum et du coccyx, solidarisés par la symphyse pubienne, les
articulations sacro-iliaques et sacro-coccygienne. Constituant la ceinture
pelvienne, il a une importance considérable tant sur le plan statique que sur celui
de la dynamique. Il est primordial en ostéopathie, de l’investiguer, lorsque l’on
travaille sur l’utérus. La cinétique de l’utérus est indissociable de celle du bassin
[38] [44] [45].
L’intérieur du bassin présente deux parties superposées l’une à l’autre [46] [47]
:
Le grand bassin : Il est constitué par les ailes iliaques, et est large et ouvert
en avant. Il contient les viscères bas de l’abdomen. Pendant la grossesse, le
fœtus repose sur le grand bassin et ne va pas dans le petit bassin.
Le petit bassin : Il est formé par le sacrum et les moitiés basses des os
iliaques. Il est environ deux fois plus petit que le grand bassin et contient
les viscères du petit bassin. On attribue trois niveaux au petit bassin,
assimilables à des petits cercles irréguliers non superposés. Ce sont les
détroits supérieur, moyen et inférieur. Ces zones sont très importantes lors
de l’accouchement.
Le bassin est tapissé par des parties molles que sont les muscles et les
aponévroses, formant un entonnoir musculo-aponévrotique [45]
. Le détroit
53
inférieur du bassin est obturé par quatre muscles pairs, qui tapissent la paroi
interne du pelvis et forment un hamac de soutènement aux viscères pelviens.
Ces muscles sont [38]
:
Le piriforme,
L’obturateur interne,
L’élévateur de l’anus,
Le muscle coccygien.
Les muscles élévateurs de l’anus et coccygien constituent ensemble le diaphragme
pelvien. Ces 4 muscles sont recouverts par le fascia pelvien pariétal. L’ensemble,
diaphragme pelvien et ce fascia, constituent le plancher pelvien. Le détroit
inférieur du petit bassin, est fermé en bas par une nappe musculo-fasciale, située
juste au-dessous du diaphragme pelvien. Il s’agit du périnée. Ainsi, on parle de
plancher pelvi-périnéal lorsque l’on décrit la fermeture de l’excavation osseuse du
détroit inférieur [38] [45]
.
Figure 5 [40]
: Diaphragme pelvien.
54
Cinétiques de l’utérus et de ses structures environnantes pendant la
grossesse :
Lors de l’accouchement, après sa descente dans la cavité pelvienne, et son
passage par le col utérin, le fœtus va devoir traverser les détroits du bassin, puis le
périnée. La morphologie du pelvis féminin est donc un élément important qui
conditionne la naissance de l’enfant [38]
. Pendant la grossesse, l’utérus s’épaissit et
ses fibres musculaires s’étirent afin de s’adapter à la taille croissante du fœtus [42]
.
A la 36ème
semaine, l’utérus atteint le bord inférieur des côtes et du diaphragme. A
la 40ème
semaine, il descend légèrement vers le bassin et prend une forme plus
large. On dit que le fœtus est en position appliquée. Cela signifie que sa
présentation est amorcée contre le col [42]
. Il arrive qu’au terme, le fœtus soit en
présentation haute ou mobile, ce qui explique parfois le dépassement de terme.
Dans ce cas, les viscères hauts sont souvent comprimés et la parturiente est
susceptible de se plaindre de gènes respiratoires, costales basses et abdominales
hautes [48]
. Ceci peut expliquer certains désordres gastriques de fin de grossesse,
tel que des reflux et des vomissements. Par conséquent, il est indispensable qu’au
terme, les os coxaux puissent réaliser correctement leur mouvement de supination
(ouverture) afin de permettre au fœtus de descendre et d’appliquer sa tête contre le
col [46]
.
Pendant la grossesse, les courbures rachidiennes et les cavités abdominales
pelviennes changent. Avec le poids du fœtus en plus, les mécanismes de
transmission des forces s’altèrent. Ce qui génère une modification des paramètres
de mobilité du pelvis et par conséquent une accentuation des lordoses. Cela
explique probablement les algies pelviennes et les instabilités ligamentaires de la
femme enceinte. La direction dans laquelle l’utérus croit peut influencer la
fonction biomécanique du bassin. Les ligaments suspenseurs de l’utérus se
heurtent de plus en plus à la paroi osseuse où ils s’insèrent, en particulier les
ligaments utéro-sacrés. D’après la littérature ostéopathique, plusieurs facteurs
entrent en jeu dans l’orientation de l’utérus. Parmi ces facteurs, on distingue, la
motilité des autres organes, l’élasticité des parois abdominales, la forme du bassin
osseux et de la colonne vertébrale, et l’orientation de certains muscles, tel que le
psoas. Selon Renzo Molinari, le psoas guiderait l’expansion verticale de l’utérus.
55
Une tension asymétrique du psoas pourrait être responsable de légères déviations
de l’utérus dans le plan frontal, pouvant occasionner une inclinaison et une torsion
de l’utérus [49]
.
Figure 6 [48]
: Modification de la cavité abdominale pendant la grossesse.
56
Figure 7 [48]
: Modifications de la posture en fin de grossesse.
Les ostéopathes considèrent que si les moyens de fixation de l’utérus sont
fixés et inélastiques, alors cela est susceptible d’infliger des forces mécaniques
anormales à l’utérus et donc au fœtus. D’où un risque, de contraintes de mobilité,
de position et de confort du fœtus dans son environnement utérin. On retrouve
souvent dans les algies liés à la grossesse, une diminution de la biomécanique des
structures osseuses et ligamentaires du bassin, ainsi que des moyens de
soutènement de l’utérus. Par exemple, une dysfonction du pubis ou du sacrum
pourrait avoir une incidence sur la lame SRGP, tout comme sur le contenu du
canal inguinal, en particulier sur les ligaments ronds. De même, des tensions du
plancher pelvien peuvent générer des modifications au niveau du col utérin. Le
rôle de l’ostéopathe est donc de relâcher les tensions du pelvis, des hanches, du
dos et des tissus englobant l’utérus. Le but étant de restituer à l’utérus une
capacité pour son environnement biomécanique à s’adapter de façon optimale aux
contraintes. En outre, cela permettrait au fœtus de s’aligner dans la position la
57
plus adéquat, propice à un déclenchement spontané et une délivrance moins
traumatique au niveau du vagin [48]
.
2.1.2c. Le sphénoïde :
Généralités :
Le sphénoïde est un os impair, médian et symétrique. Il occupe la partie
centrale du crâne et est positionné en coin entre [50] [51]
:
En avant, l’ethmoïde et le frontal,
En arrière, l’occipital,
Latéralement, les pariétaux et les temporaux.
Il présente à décrire [50]
:
Une partie médiane : Le corps,
Deux parties latérales : la petite aile et la grande aile,
Une partie inférieure : l’apophyse ptérygoïde.
Le corps du sphénoïde et l’hypophyse :
Le corps du sphénoïde appartient aux trois sphères crâniennes : antérieure,
moyenne et postérieure. Il est de forme cubique et présente six faces. Sa face
supérieure est constituée de trois étages [50]
:
L’étage antérieur : On le nomme jugum sphénoïdal. Il est limité en avant
par le processus ethmoïdal et en arrière par le tubercule de la selle
turcique,
L’étage moyen : Il s’agit de la selle turcique,
L’étage postérieur ou lame quadrilatère.
58
Figure 8 [50]
: Vue supérieure du corps du sphénoïde.
59
La selle turcique est creusée par une excavation où loge l’hypophyse.
L’hypophyse est recouverte en haut par la tente de l’hypophyse et latéralement par
la petite circonférence de la tente du cervelet et les parois du sinus caverneux. Elle
se divise en deux lobes [50] [52]
:
Un lobe antérieur : l’antéhypophyse ou adénohypophyse,
Un lobe postérieur : la posthypophyse ou neurohypophyse.
Selon Magoun, le sphénoïde doit-être considéré comme essentiel au bon
fonctionnement de l’hypophyse [53]
. En effet, une altération de la mobilité si fine
soit-elle du sphénoïde, est susceptible d’infliger des tensions anormales à la tente
de l’hypophyse et par conséquent d’affecter la fonction hypophysaire [54]
. En
ostéopathie, on considère que l’hypophyse est stimulée en partie grâce au
mouvement crânien de flexion/extension de l’articulation sphéno-basilaire. Cette
articulation que l’on nomme synchondrose sphéno-basilaire (S.S.B), unit la face
postérieure du sphénoïde au bord antérieure de l’occipital. Toute hyperfonction ou
hypofonction de l’hypophyse, hormis les pathologies d’ordre médicale, doit faire
évoquer une dysfonction de mobilité de la S.S.B. Ainsi, une fluctuation accélérée
de la S.S.B nous oriente vers une hyperfonction de l’hypophyse, alors qu’un
rythme diminuée, favorisera une hypofonction [52]
. Une hypofonction saurait
expliquer dans le cas du terme dépassé, une insuffisance sécrétoire de l’ocytocine.
Magoun considère que rétablir la mobilité physiologique de la S.S.B, normalise la
sécrétion pituitaire qui améliore la fonction endocrine et neuro-végétative partout
à travers le corps [53]
.
2.2. Expérience proposée
2.2.1. Echantillon de population à l’étude et groupe de
contrôle :
Notre groupe de parturientes à l’étude, est composé de 6 patientes. L’âge de ce
groupe varie entre 27 et 30 ans.
Parmi elles :
5 sont françaises, et 1 est originaire du Maghreb ;
60
3 sont en concubinage, 2 sont mariées et 1 est pacsée ;
2 sont sans travail ;
5 ont souhaité cette grossesse.
Notre groupe de parturientes de contrôle, est composé de 6 patientes. La
moyenne d’âge de ce groupe varie entre 22 et 32 ans.
Parmi elles :
5 sont françaises, et 1 est originaire du Maghreb ;
3 sont en concubinage et 3 sont mariées ;
toutes ont un emploi ;
4 ont souhaité cette grossesse, 2 n’ont pas indiqué leur projet de grossesse.
Seules les 6 patientes de notre groupe à l’étude, bénéficieront d’une prise en
charge ostéopathique. Dans l’ordre d’arrivée des patientes en maternité, une
patiente sur deux sera traitée. Celles non traitées et répondant à nos critères
d’inclusion, feront parties de notre groupe de contrôle.
2.2.2. Critères d’inclusion :
Nous prenons en compte uniquement les parturientes respectant les critères
suivants :
Terme compris entre 41 SA + 1 jour et 42 SA ;
Date des dernières règles (DDR) précise, concordante avec une
échographie obstétricale précoce (avant 13 SA) ;
Primiparité et primi-geste ;
Morphologie fœtale normale à l’échographie de 22 SA ;
Grossesse mono-fœtale évolutive en présentation céphalique ;
Grossesse normale ;
Score de Bishop < 6.
61
2.2.3. Critères d’exclusion :
Nous ne prendrons pas en compte les parturientes présentant les critères
suivants :
Terme incertain (absence d’échographie précoce avant 13 SA) ;
Accouchement non prévu par voie basse ;
Multiparité et multi-geste ;
Anomalie fœtale ;
Présentations dystociques (sièges, transverse) ;
Grossesses multiples ;
Fragilité utérine (exemple : utérus cicatriciel, utérus polymyomateux,
hydramnios) ;
Grossesse pathologique (métrorragies, fièvre maternelle, diabète
gravitationnel, HTA gravidique, cholestase gravidique) ;
Antécédents d’affections de l’axe hypothalamo-hypophysaire (diabète
insipide central, lésion de l’hypothalamus, hypersécrétion ou
hyposécrétion du lobe postérieure de l’hypophyse, adénome, tumeur) ;
Score de Bishop ≥ 6.
2.3. Présentation du protocole de traitement
ostéopathique
2.3.1. Dossier médical de la patiente et données utiles au
traitement :
Suite à la consultation du dossier médical de grossesse C 41 de la patiente
[55], et après vérification que celle-ci rentre bien dans les critères d’inclusion de
l’étude, nous avons procédé à un interrogatoire. Le but étant de déterminer les
motifs de consultation associés au terme dépassé. Nous tiendrons donc compte de
ces motifs associés (dorsalgie, lombosciatalgie, pubalgie, cruralgie, coccydinie,
migraines, céphalées etc.), que nous traiterons si ceux-ci ont une interaction
relative avec le terme dépassé, pouvant contraindre l’efficacité du protocole de
traitement ostéopathique mis en œuvre.
62
Nous avons conçu notre propre dossier médical ostéopathique afin d’y
reporter les éléments essentiels du dossier de grossesse C41 [55]
de la patiente,
ainsi que les éléments de notre protocole de soins. Il servira notamment au suivi
de la patiente. Avant tout abord thérapeutique de la patiente, nous lui avons remis
un document expliquant notre étude, et l’intérêt pour elle d’y participer. Après
lecture de ce dossier, nous avons également recueilli son consentement libre et
éclairé. Ce document ce trouve en annexe dans le dossier médical ostéopathique
de la patiente (annexe 6.3).
2.3.2. Répartition des séances de traitement :
L’étude se déroule pendant un mois et demi, soit du 31 mars 2011 au 15 mai
2011. Dans la mesure du possible, les patientes sont vues à partir du terme + 1
jour, puis sont suivies jusqu’au terme final de leur accouchement. Initialement,
nous avons prévu une consultation ostéopathique à chaque convocation de la
patiente en maternité pour le suivi de son terme dépassé. Soit à terme + 1, terme +
3 et terme + 5. Les soins d’ostéopathie sont prodigués suite à l’examen clinique et
paraclinique de chaque parturiente par l’équipe médicale, ceci afin d’écarter toute
contre-indication à notre prise en charge. La durée de chaque séance est d’environ
une heure et comprend :
Un interrogatoire de 5-10 minutes,
une phase de test de 10 minutes,
et une phase de traitement de 30 minutes maximum.
En cas de déclenchement précoce de la patiente, c’est-à-dire avec un col
défavorable (score de Bishop < 6), les consultations d’ostéopathie sont
maintenues comme prévu dans le protocole. Cela nous permettra d’évaluer
l’efficacité de notre traitement avec un déclenchement aux prostaglandines
(Propess). On pourra ainsi comparer ces cas à des cas similaires du groupe de
contrôle.
63
2.3.3. Tests utilisés :
Les tests décrits en annexe 6.4 doivent être exécutés uniquement si la
patiente est apte à les reproduire, dans son confort et dans le respect de la non
douleur. Il conviendra donc de s’adapter à la patiente, en utilisant, le cas échéant,
des variantes de tests adéquates. Ces tests pour la plupart exécutés de façon
bilatérale et comparative, sont réalisés après avoir exclue tout diagnostic
d’exclusion, dont la prise en charge en première intention ne relève pas de
l’ostéopathie. Rappelons que tous les tests ne seront pas exécutés pour chaque
parturiente. Les tests globaux, dit de routine en rapport avec le bassin, le rachis et
le crâne seront systématiquement réalisés. Les autres seront pratiqués en fonction
des motifs de consultation associés.
2.3.2a. Tests en position debout :
Observation de la posture de la patiente, et détermination du type
postural selon Whernham [28] [56] [57] [58] [59] [60] [61]
;
Test d’écoute globale [28] [62]
;
« Hip-drop test » (test de la commère) [28]
;
Test de Piedalu ou de flexion debout (TFD) [28] [56] [57] [58] [61] [63] [64]
;
2.3.2b. Tests en position assise :
Test de Piedalu ou de flexion en position assise (TFA) [28] [56] [57] [58] [61] [63]
[64] ;
Test du segment inférieur de l’utérus et des ligaments utérins [48]
;
Test de la hauteur relative des tubérosités ischiatiques et écoute du
périnée [61] [65]
;
Test du sacrum [28] [65] [66]
;
Test du coccyx [28] [41] [58] [67]
;
Mobilisation passive du rachis et des côtes [28] [56] [60]
;
2.3.2c. Patiente en décubitus dorsal :
Test de Fabere-Patrick [28] [68] [69]
;
Test du compas [58]
;
64
Test d’écoute des iliaques [70]
;
Tests spécifiques des iliaques [28] [58] [67]
;
Tests spécifiques de la symphyse pubienne [58] [67]
;
Test de mobilité globale de hanche en circumduction [56] [68] [71]
;
Test du psoas [33] [58] [65] [67]
;
Test de la synchondrose sphéno-basilaire (S.S.B) [72] [73]
;
2.3.4. Techniques utilisées :
Les techniques décrites en annexe 6.4, doivent être exécutées dans le
confort de la patiente et dans le respect de la non douleur. Il conviendra donc de
s’adapter à la patiente, en utilisant le cas échéant, des variantes de techniques
adéquates. La plupart des techniques seront réalisées dès la première consultation.
Au cours des consultations suivantes, nous insisterons sur les techniques
directement en rapport avec l’hypophyse et l’utérus. Les autres techniques seront
exécutées à nouveau uniquement si nécessaire.
Technique d’équilibration du diaphragme pelvien [65]
;
Traitement de l’articulation sacro-coccygienne [28]
;
Technique de relâchement de la paroi abdominale postérieure [48]
;
Technique de relâchement de la paroi abdominale antérieure [48] [74]
;
Technique de relâchement de la paroi abdominale latérale [48]
;
Technique de relâchement du diaphragme abdominal et des viscères hauts
[48] ;
Technique de relâchement du muscle ilio-psoas [75]
;
Technique de correction du canal inguinal [33] [52] [77]
;
Technique de correction des lames sacro-recto-génito-pubiennes (SRGP)
[39] ;
Technique de relâchement du foramen obturé [33] [75]
;
Technique de normalisation du périnée et du diaphragme pelvien [75]
;
Pompage de la symphyse pubienne [70]
;
« Base spread » (Etalement de la base) [65] [76]
;
Pompage de Cathie [70]
;
65
Technique de libération des membranes intracrâniennes [52]
;
Correction de la S.S.B (technique directe) [54] [72] [78]
;
Technique de stimulation hypothalamo-hypophysaire [52] [39]
;
Technique du CV4 [54] [76]
;
2.4. Critères d’évaluation de l’étude
2.4.1. Récolte des données :
Pour chacune des parturientes, après chaque consultation médicale puis
ostéopathique en salle de naissance, les données sont reportées dans le dossier
médical ostéopathique (annexe 6.3). En ce qui concerne les données propres à
l’examen clinique et paraclinique de chaque patiente, celles-ci sont récoltées avant
la consultation ostéopathique. Après l’accouchement, l’examen du dossier de
grossesse ainsi que du partogramme de chaque patiente, permet de récolter les
données concernant le déclenchement et le déroulement du travail jusqu’à la
délivrance du nouveau-né. Un questionnaire de satisfaction est également remis à
chacune des nouvelles mamans.
2.4.2. Critères d’analyse principaux :
Analyse des variabilités liées au score de Bishop ;
Evolution des contractions utérines.
2.4.3. Critères d’analyse secondaires :
Terme à l’accouchement ;
Analyse des variabilités liées au travail ;
Analyse des variabilités liées à l’accouchement ;
Analyse des variabilités liées aux motifs de consultation associés au terme
dépassé ;
66
Analyse des variabilités liées aux antécédents familiaux, traumatiques et
chirurgicaux ;
Evolution de la qualité de vie d’après le questionnaire de satisfaction.
67
3. RESULTATS
68
3.1. Résultats sur les critères d’analyse principaux
3.1.1. Analyse des variabilités liées au score de Bishop :
Graphique 1 : Analyse de chaque item du score de Bishop à TERME + 1.
Graphique 2 : Analyse de chaque item du score de Bishop à TERME + 3.
69
Graphique 3 : Analyse de chaque item du score de Bishop à TERME + 5.
Graphique 4 : Courbes d'évolution du score de Bishop.
70
3.1.2. Evolution des contractions utérines :
Graphique 5 : Proportion de parturientes ayant des contractions utérines.
71
3.2. Résultats sur les critères d’analyse secondaires
3.2.1. Terme à l’accouchement :
Graphique 6 : Terme moyen à l’accouchement.
41 SA+ 1 jour
41,14 SA
41 + 2 41,29
41 + 3 41,43
41 + 4 41,57
41 + 5 41,71
41 + 6 41,86
42 42
Tableau de conversion :
Semaines d’Aménorrhée (SA)
72
3.2.2. Analyse des variabilités liées au travail :
Déclenchement du travail :
Graphique 7 : Type de déclenchement du travail dans le groupe de contrôle.
Graphique 8 : Type de déclenchement du travail dans le groupe à l’étude.
73
Graphique 9 : Motifs de déclenchement du travail sur col défavorable dans le groupe de contrôle.
Graphique 10 : Motifs de déclenchement du travail sur col défavorable dans le groupe à l’étude.
74
Durée du travail :
Graphique 11 : Durée du travail.
minutes
75
Evolution du travail :
Graphique 12 : Evolution du travail dans le groupe de contrôle.
Graphique 13 : Evolution du travail dans le groupe à l’étude.
76
3.2.3. Analyse des variabilités liées à l’accouchement :
Mode d’anesthésie :
Dans les deux groupes, les parturientes ont toutes bénéficiées d’une
péridurale.
Présentation du fœtus :
Dans les deux groupes, la présentation des fœtus était eutocique au moment de
l’accouchement.
Mode d’accouchement :
Graphique 14 : Mode d’accouchement dans les deux groupes.
77
Particularités pour les accouchements voix basse :
Graphique 15 : Particularités pour les accouchements voix basse dans les deux groupes.
Examen du nouveau-né :
MOYENNES Taille (cm) Poids (g) Périmètre
crânien (cm)
Score d’Apgar
(/10)
à 1
minute
à 5
minutes
Groupe de
contrôle 50 3307 34,6 10 10
Groupe à
l’étude 50,3 3603 35,8 8 9
Tableau 3 : Examen du nouveau-né dans les deux groupes.
78
3.2.4. Analyse des variabilités liées aux motifs de
consultation associés au terme dépassé :
Graphique 16 : Fréquences des motifs de consultation associés au terme dépassé dans le groupe à l’étude.
79
3.2.5. Analyse des variabilités liées aux antécédents
familiaux, traumatiques et chirurgicaux :
Graphique 17 : Pourcentages des antécédents médicaux à prendre en compte dans la prise en charge ostéopathique.
80
3.2.6. Evolution de la qualité de vie d’après le
questionnaire de satisfaction :
Graphique 18 : Réponses au questionnaire de satisfaction du groupe à l’étude (annexe 6.3).
81
4. DISCUSSION
82
4.1. Interprétation des résultats
4.1.1. Interprétation des résultats portant sur les
critères principaux :
L’objectif de ce mémoire, était d’évaluer les effets d’un traitement
ostéopathique sur le déclenchement du travail chez la femme enceinte à terme
dépassé, et ce suite à trois consultations maximum d’ostéopathie.
Evolution du score de Bishop :
Au terme des trois consultations, nous avons essentiellement jugé l’impact
utile ou non de notre traitement en fonction des résultats des courbes d’évolution
du score de Bishop. Bien que l’écart entre le groupe de contrôle et le groupe à
l’étude ne soit significatif, les résultats de notre étude se sont avérés non
concluants. En effet, notre but était de permettre par le biais de notre protocole de
traitement, une amélioration du score de Bishop. Afin de valider notre étude, le
score à atteindre devait être ≥ à 6 au terme de 41 SA + 5, dernier délai. D’après le
graphique 4, nous avons relevé une baisse de 1,2 point du score de Bishop entre
terme + 1 et terme + 5 dans notre groupe d’étude. Alors que dans le groupe de
contrôle le score a progressé de 1,17 point. L’analyse des critères d’évaluation de
ce score, décrits dans les graphiques 1 à 3, permet de comprendre les raisons de
ces variations entre nos deux groupes.
Dans notre groupe à l’étude, les deux critères justifiant en majorité cette
baisse du score de Bishop, sont la position et la consistance du col, qui de terme +
1 à terme + 5, voient leur valeur chuter respectivement de 0,8 point à 0 point, et de
1,4 point à 0,2 point.
Néanmoins, on note une amélioration :
de la présentation du fœtus, de l’ordre de 0,2 point,
de la dilatation du col de l’ordre de 0,2 point,
et de la longueur du col de l’ordre de 0,4 point.
83
Dans le groupe de contrôle, toutes les valeurs des critères de Bishop ont
augmenté, de terme + 1 à terme + 5, sauf celles de la dilation du col, qui ont
diminué de 0,16 point.
Evolution des contractions utérines :
Au vu des résultats des statistiques du graphique 5, concernant la présence
de contractions utérines de terme + 1 à terme + 5, on observe des données assez
satisfaisantes dans notre groupe d’étude. En effet, à terme + 5, le pourcentage de
notre groupe de contrôle est plus important de 20% par rapport à celui de notre
groupe d’étude. Cependant, on observe de meilleurs résultats dans le groupe
d’étude lorsque l’on fait une moyenne des statistiques des termes + 3 et + 5. En
outre, ces deux derniers termes reflètent l’incidence qu’a eu notre traitement
ostéopathique des termes + 1 et + 3, sur l’apparition de contractions utérines. Les
moyennes relevées en additionnant les pourcentages des termes + 3 et + 5 sont
donc :
de 90 % dans le groupe à l’étude,
et de 62,5% dans le groupe de contrôle.
Néanmoins, on constate à nouveau une incohérence dans nos résultats. En
effet, il est difficile de penser qu’on puisse obtenir dans notre groupe d’étude, une
diminution du score de Bishop, de terme + 1 à terme + 5, alors qu’on relève des
contractions utérines chez de plus en plus de parturientes de ce même groupe.
4.1.2. Interprétation des résultats portant sur les
critères secondaires :
Déclenchement du travail et terme à l’accouchement :
Si l’on compare les données du groupe de contrôle à celles du groupe à
l’étude, reportées dans le graphique 6 on pourrait conclure, que l’interprétation
faite des résultats portant sur les critères principaux, est cohérente. En effet, on
trouve un terme moyen d’accouchement de 42 SA pour notre groupe d’étude,
contre 41 SA + 5 pour le groupe de contrôle.
84
Cependant, l’analyse des graphiques 7 à 10, nous permet de mieux
comprendre pourquoi on obtient de moins bons résultats dans notre groupe à
l’étude. D’une part, les graphiques 7 et 8 nous permettent de constater que bien
que notre étude n’a pas favorisé un déclenchement du travail, elle n’a pas non plus
empêché le déclenchement de celui-ci, comme pourraient nous faire imaginer les
résultats de nos scores de Bishop. Assurément, en ce qui concerne les types de
déclenchement, les statistiques sont identiques dans nos deux groupes. D’autre
part, lorsque l’on interprète les graphiques 9 et 10, on remarque beaucoup moins
de déclenchement sur col défavorable pour causes médicales, dans notre groupe
d’étude. Soit une différence de 20% en moins par rapport au groupe de contrôle.
Ces statistiques permettent ainsi de comprendre pourquoi nous avons obtenu un
terme moyen à l’accouchement de 42 SA dans notre groupe d’étude. Or,
n’oublions pas que ce terme ne peut être atteint uniquement si la parturiente à
défaut d’avoir un score de Bishop ≥ 6, ne déclare pas d’anomalies médicales
pendant son suivi. On pourrait alors se poser la question de savoir si notre
traitement ostéopathique n’accroitrait pas le confort du fœtus dans son
environnement utérin. Cela expliquerait pourquoi on obtient un taux
d’accouchement à 42 SA supérieur dans le groupe d’étude.
Déroulement du travail et de l’accouchement :
L’interprétation des graphiques 12 et 13 portant sur l’évolution du travail
dans chacun des deux groupes, met en évidence deux fois moins d’anomalies dans
notre groupe d’étude. Ceci se confirme par le graphique 14, où l’on constate
également dans notre groupe d’étude, deux fois moins d’accouchements par
césarienne. En analysant le graphique 11, on comprend ainsi, ce qui justifie une
durée du travail plus longue d’environ 30 minutes, dans le groupe à l’étude. En
effet, en cas d’anomalies lors du travail (RCF pathologique ou stagnation de la
dilatation du col), la pratique d’une césarienne devient systématique, donc
forcément, le travail est interrompu.
Dans le graphique 15, on remarque que la nécessité d’une intervention
obstétricale (instrumentalisation par spatules/ventouses/forceps et épisiotomie)
lors de la phase d’expulsion du fœtus, était beaucoup moins importante dans notre
85
groupe à l’étude. Soit près de deux fois moins importante que dans le groupe de
contrôle. Or, si on analyse les dimensions moyennes des nouveau-nés des deux
groupes du tableau 4, celles des nouveau-nés de notre groupe d’étude sont
globalement plus importantes. En outre, les scores d’Apgar de notre groupe
d’étude sont très satisfaisants, bien qu’ils soient légèrement inférieurs à ceux du
groupe de contrôle.
La comparaison des données des graphiques 12 à 15 et du tableau 4,
relatives à notre groupe d’étude, nous permet ainsi de mettre en évidence les
bienfaits déjà connus, de l’ostéopathie sur la préparation de l’accouchement et de
la délivrance.
Anamnèse des parturientes de notre groupe à l’étude :
Les motifs de consultations les plus fréquemment associés au terme
dépassé, répertoriés dans le graphique 16 sont :
à 83% : les pubalgies,
à 67% : les maux de têtes et les migraines,
à 50% : les troubles digestifs hauts (surtout l’estomac),
et à 33% : les lombalgies.
Or, le recensement dans notre graphique 17, des antécédents traumatiques,
chirurgicaux et familiaux des patientes, a mis en évidence une prévalence :
de 50%, pour des antécédents traumatiques de type crânien,
de 50%, pour des antécédents chirurgicaux en stomatologie,
de 33%, pour des antécédents traumatiques du bassin,
et de 33%, pour des antécédents chirurgicaux en O.R.L.
Le bilan de ces deux graphiques 16 et 17, nous permet donc de démontrer
la pertinence de l’un des principes fondamentaux de l’ostéopathie qui
est l’interdépendance structure-fonction et fonction-structure.
86
Evolution de la qualité de vie d’après le questionnaire de satisfaction :
Dans notre groupe d’étude, la récolte après l’accouchement des réponses à
ce questionnaire, nous a permis de vérifier l’intérêt pour l’ostéopathie d’être
présente en maternité. Ces informations que nous avons répertoriées dans le
graphique 18, montrent une grande satisfaction des patientes vis-à-vis de notre
prise en charge ostéopathique. En effet, elles sont 100% à avoir été soit satisfaites,
soit très satisfaites. D’ailleurs, elles sont à l’unanimité, favorables à ce qu’un
ostéopathe, de préférence exclusif, puisse exercer dans un service de gynécologie-
obstétrique.
4.2. Limites
Plusieurs limites à notre étude permettent d’expliquer pourquoi les
résultats obtenus ne sont pas entièrement fiables.
La première limite qui constitue un biais important, s’explique par le fait
que la prise en charge ostéopathique a été réalisée par le même praticien. Il y a
donc ici un biais de suivi, où on peut envisager que malgré l’objectivité du
thérapeute, celui-ci était en attente de bons résultats. Un autre biais de suivi, est le
nombre de soins ostéopathiques prodigués à chacune des parturientes. En effet, il
ne nous a pas été toujours possible d’honorer nos consultations. Cela s’explique
surtout par le fait que les convocations toutes les 48 heures de suivi des patientes,
ne correspondaient pas toujours avec nos disponibilités. Par conséquent, toutes les
patientes n’ont pas été vues à terme + 1. Certaines ont été vues à partir de terme +
3, voire même à partir de terme + 5.
La seconde limite est l’expérience du praticien. Effectivement, l’étude a
été menée par un élève en dernière année de formation. Bien que celui-ci ai été
bien encadré par son tuteur de stage, il n’a pas la même expérience qu’un
professionnel exerçant depuis plusieurs années. On peut se poser la question de
savoir si certaines dysfonctions ne sont pas passées inaperçues, ou bien si
l’exécution du traitement a été réellement efficace.
87
La troisième limite repose sur la récolte des données. D’une part, les
scores de Bishop, dans le groupe à l’étude comme dans le groupe de contrôle, ont
été établit par différentes sages-femmes. En effet, à chaque consultation de suivi
pour terme dépassé, les parturientes n’étaient pas vues par la même sage-femme.
L’évaluation de l’état du col des patientes étaient donc soumis à l’interprétation de
chaque sage-femme. D’autre part, il existe pour certaines parturientes, des
données manquantes, ce qui constitue un biais non négligeable dans l’élaboration
de nos résultats.
La dernière limite est relative au nombre insuffisant de parturientes ayant
participé à notre étude. Nos analyses ne reposent que sur les résultats de la prise
en charge ostéopathique de six patientes. Or, il nous aurait fallu beaucoup plus de
patientes, soit environ une trentaine dans chaque groupe, pour en tirer des
conclusions beaucoup plus fiables.
88
5. CONCLUSION
89
Notre étude avait pour intention, d’évaluer l’impact d’un traitement
ostéopathique sur l’induction du travail chez la femme enceinte à terme dépassé.
L’enjeu recherché, était par la mise en place d’un protocole de soin, de favoriser
le déclenchement du travail. Le score de Bishop à atteindre pour valider notre
étude, était de 6 sur 13. Assurément, au-delà de ce score on considère que la
parturiente a un col favorable, et qu’elle est donc potentiellement apte à accoucher
par voix basse et donc susceptible d’être transférée en salle de travail. Bien que
notre échantillon de patientes à l’étude était trop faible, notre analyse ne s’est pas
avérée satisfaisante, puisqu’aucune des patientes traitées n’a accouché suite à un
déclenchement sur col favorable. Néanmoins, on a pu relever de très bons
résultats sur d’autres critères d’analyse secondaires, tels que le déroulement du
travail et de l’accouchement. Cette étude nous a permis ainsi, de réitérer les
bienfaits d’un traitement ostéopathique sur la préparation de la femme enceinte à
la parturition. Selon, certaines sages-femmes et médecins avec qui nous avons
discuté, il y aurait un facteur psychogène à considérer dans le dépassement de
terme. En effet, il semblerait que les antécédents émotionnels de la femme
enceinte pourraient avoir un impact sur son accouchement. Ainsi, une parturiente
dont la mère a eu un accouchement difficile à terme dépassé, pourrait refouler
cette crainte de vivre la même expérience. De même, une patiente qui a mal vécu
sa grossesse ou qui ne désire pas son bébé, pourrait de façon inconsciente refuser
d’accoucher.
Lors de notre étude nous avons appliqué notre protocole à une femme
enceinte respectant tous les critères d’inclusion de notre étude, sauf un seul, celui
de la présentation eutocique du fœtus. Effectivement, son bébé avait une
présentation en siège complet ce qui ne nous a pas empêché de la prendre en
charge. Bien que cette patiente n’ait pas été incluse à notre étude, les résultats de
notre protocole se sont avérés pertinents. En effet, le déclenchement de son travail
s’est produit spontanément. Il serait donc intéressant d’élargir notre traitement à
d’autres patientes, telles que des parturientes dont le fœtus est en présentation
dystocique (position en siège, transverse etc.). On pourrait également traiter des
femmes enceintes multipares ou encore des patientes dont la grossesse est multi-
fœtale.
90
Etant donnée le nombre insuffisant de patientes ayant participé à notre
protocole de soins, nous prévoyons de poursuivre notre étude jusqu’au mois de
novembre 2011, date à laquelle se termine notre stage au CHIV. D’autre part,
nous espérons faire analyser nos résultats par des statisticiens de l’hôpital, afin de
crédibiliser réellement notre étude. Nous comptons apporter une modification à
une technique de notre protocole. En effet, initialement, notre technique du
quatrième ventricule (CV4) durait 4 minutes. Dorénavant, afin d’accentuer la
sécrétion d’ocytocine par la neurohypophyse, cette technique durera 15 minutes.
Par conséquent, afin de respecter le temps de consultation prévu, soit 30 minutes
maximum, nous nous attarderons moins sur d’autres techniques.
91
6. ANNEXES
92
6.1. Fascicule de présentation de l’ostéopathie :
93
Quelques rappels sur l’ostéopathie :
Les définitions qui sont données reposent sur un grand principe de base qui
est la « globalité de l’individu ».
L’ostéopathie est une méthode thérapeutique manuelle. Son but est de restituer et
de maintenir la mobilité du corps dans sa globalité, permettant une bonne
fonctionnalité de tous les organes et ainsi, préserver un équilibre de l’état de santé.
Cette pratique nous vient des Etats-Unis. Son père fondateur est Andrew Taylor
Still. Elle est reconnue par l’Organisation Mondiale de la Santé (O.M.S.), ainsi
par le ministère de la santé et des sports depuis la loi Kouchner 2002 et dont les
décrets sont parus le 25 mars 2007.
Quelque soit le trouble présenté, l’ostéopathe exerce dans le respect des tissus et
des rythmes corporels. Il s’appuie sur une connaissance approfondie de l’anatomie
et de la physiologie.
L’ostéopathie et la femme enceinte :
Avant de s’occuper du nouveau-né, il convient de se tourner vers la maman.
Celle-ci pourra être suivie avant, durant et après sa grossesse.
Avant la grossesse, afin de préparer le corps de la future maman à l’arrivée du
fœtus, l’ostéopathe s’assurera de la bonne mobilité du bassin et des structures
environnantes afin que l’organisme puisse s’adapter au mieux aux changements
qu’il va subir.
Durant la grossesse, l’ostéopathie permet une meilleure adaptation de
l’organisme aux changements de contraintes tissulaires liés à la grossesse. Car en
effet, bien que l’adaptation du corps se fasse progressivement durant la grossesse,
on rencontre parfois des désagréments.
Des exemples de troubles fonctionnels pouvant apparaître pendant la grossesse et
que l’ostéopathe pourra traiter :
- Troubles mécaniques : lombalgies, sciatalgies, douleur au niveau du
sacrum ou du coccyx, cruralgie ;
- Troubles digestifs : nausées, difficultés à la digestion, ballonnements,
régurgitations, constipations, douleurs abdominales ;
- Troubles circulatoires : jambes lourdes, hémorroïdes, maux de tête ;
- Troubles gynécologiques : spasmes, douleur lors des rapports sexuels ;
- Autres troubles : problèmes respiratoires, stress…
94
En résumé, l’ostéopathe va rechercher à améliorer la mobilité des structures. Les
organes, articulations, nerfs ou veines ayant retrouvé leur liberté de mouvement
sont moins susceptibles d’entraîner des douleurs.
De plus, optimiser la mobilité du bassin, facilitera un bon accouchement.
On peut aussi ajouter qu’un traitement ostéopathique avec des techniques
d’ostéopathie douces, n’est ni dangereux ni nocif pour le futur bébé, car ce
traitement est totalement adapté et spécifique à la femme enceinte et au fœtus.
Pendant l’accouchement, l’ostéopathe peut intervenir sur le bassin et le
diaphragme de la maman afin de permettre au bébé de s’orienter correctement
vers la sortie.
Après l’accouchement, une consultation post-natale peut être envisagée pour la
mère afin de rééquilibrer certaines structures perturbées lors de l’accouchement
(périnée, bassin, coccyx…). Cette consultation est d’ailleurs fortement conseillée
avant toute rééducation du périnée.
L’ostéopathie et le nouveau-né :
La capacité du traitement ostéopathique de minimiser voire de faire
complètement disparaître des influences nocives pré-, péri et postnatales, est
considérée comme maximale chez le nouveau-n.
Lors de l’accouchement, le bébé subit des contraintes infligées par les
contractions et les poussées de l’utérus. Parfois, il est nécessaire d’accompagner le
bébé par des instruments (forceps, ventouse…) ou d’effectuer une césarienne.
Certaines études montrent que les indications au traitement ostéopathique par le
pédiatre de J1 à J4 après la naissance concernent dans plus de la moitié des cas les
bébés dont l’accouchement a nécessité des forceps.
Bien que la capacité d’adaptation du corps chez le nouveau-né soit très grande,
toutefois un examen très doux, après la naissance, des différentes mobilités
physiologiques (crâne, sacrum, abdomen…) détectera les dysfonctions qui
relèvent d’un traitement ostéopathique, permettant ainsi à l’enfant de libérer les
tensions qui ont pu s’installer pendant la grossesse ou pendant l’accouchement.
Par la suite, le bébé peut être suivi tout au long de sa croissance, pour différents
troubles relevant d’un traitement ostéopathique (reflux, troubles du transit,
troubles du sommeil, obstruction du canal lacrymale…).
95
Rôle de l’étudiant ostéopathe en maternité :
Le programme de gynécologie et de pédiatrie est abordé en 5ème
année
d’études ostéopathiques.
Sous les conseils avisés de Mme Ghazi (ostéopathe D.O) et de Mr. Débouté
(biologiste et ostéopathe D.O à IPEO), l’étudiant sera donc pendant les 3 premiers
mois de stage (d’octobre à décembre), observateur. Le but sera de comprendre la
prise en charge de la mère durant sa grossesse, ainsi que pendant et après
l’accouchement. Il en sera de même pour le nouveau-né.
A partir de fin décembre, avec la tutelle et l’aval de son chef de service et de son
professeur référant, l’étudiant pourra mettre en pratique son enseignement sur la
femme enceinte et le nouveau-né.
En ce qui concerne les jours de stage, l’étudiant s’engage à venir 2 fois par
semaine, en fonction de la capacité du service à pouvoir le recevoir.
Une convention de stage entre l’Hôpital et l’établissement d’enseignement
ostéopathique sera fournie au Chef de Service afin d’autoriser et de valider le
stage.
Ce stage permettra à l’étudiant de constituer une base de travail et de données à
l’élaboration de son mémoire de fin de cursus.
Coordonnées de l’étudiant Luce Ludovic
63 avenue de Versailles 94320 THIAIS.
Email : [email protected]
Tél domicile : 01-48-92-02-04
Tél portable : 06-17-26-43-70
Coordonnées de l’école Institut Privé d’Enseignement Ostéopathique (IPEO)
5/13 rue Auger 93500 PANTIN
Tél : 01-48-44-09-07
Directeur : Rémy RACHOU
96
6.2. Convention de stage :
97
98
99
100
6.3. Dossier médical ostéopathique :
101
102
103
104
105
106
107
108
109
110
111
112
113
114
115
116
117
118
119
120
121
6.4. Description des tests et des techniques du
protocole ostéopathique :
Tests utilisés :
Tests en position debout :
Observation de la posture de la patiente, et détermination du type
postural selon Whernham [28] [56] [57] [58] [59] [60] [61]
:
Indication :
Il s’agit d’un examen morphostatique afin de déterminer le schéma corporel
de posture et d’équilibre de la patiente parmi 3 types : normal, antérieur ou
postérieur.
Patiente vue de dos dans le plan frontal :
Examen des pieds : plats, creux, valgus ou varus, rotations ;
Examen des genoux : hauteur des creux poplité, flexum, récurvatum, valgus
ou varus ;
Comparer et noter toute différence de volume et de tension au niveau des
mollets et des cuisses (ischio-jambiers) ;
Examen de la statique pelvienne : hauteurs des crêtes iliaques, hauteur des
épines iliaques postéro-supérieures (EIPS), volume et tonus des muscles
fessiers et spinaux, hauteur des plis sous-fessiers ;
Examen des courbures rachidiennes : cassure, coup de hache, zone vertébrale
plane, rotation apparente de la colonne vertébrale avec gibbosité d’un côté
pouvant faire évoquer une scoliose. On palpera notamment les muscles
paravertéraux (notamment les carrés des lombes) afin d’évaluer leur tension.
Afin de confirmer ces irrégularités du rachis, on demandera à la patiente une
flexion antérieure du rachis, puis une flexion latérale du rachis ;
Examen de la ceinture scapulaire : hauteur et rotation des épaules, hauteur des
angles inférieurs des omoplates et leur éloignement de la ligne médiane ;
Test d’antépulsion des épaules : on demande à la patiente une antépulsion des
bras à 190°. En outre de tester la mobilité des épaules, ce test permet de mettre
en évidence une dysfonction entre le bassin et l’épaule au travers du muscle
du grand dorsal ;
122
Examen du port de la tête : hauteur des oreilles, inclinaison et rotation de la
tête ;
Test de rotation de la tête : on demande à la patiente de tourner la tête à
gauche puis à droite. Ce test permet de mettre en évidence un déficit de
mobilité au niveau des cervicales.
Patiente vue de profil dans le plan sagittal :
Examen de la posture et détermination du type postural selon Whernham [24]
[42] [48] [49] [56] : antérieur, normal, postérieur ;
Examen des genoux : récurvatum, flexum ;
Examen des hanches : extension, flexum ;
Examen de la statique du bassin : antéversion, rétroversion ;
Examen abdominal, ptose viscéral, abdomen volumineux ;
Examen des courbures rachidiennes : cyphoses, lordoses ;
Examen de la ceinture scapulaire : antéversion, rétroversion, antépulsion,
rétropulsion ;
Examen du port de la tête : menton antérieur ou postérieur.
Patiente vue de face dans le plan frontal :
Examen des pieds : plats, creux, valgus ou varus, rotations ;
Examen des genoux : orientation des rotules, valgus ou varus, tensions des
quadriceps ;
Examen de la statique du bassin : hauteur des épines iliaques antéro-
supérieures (EIAS) ;
Examen de l’abdomen et du thorax: centrage de l’ombilic, asymétries
thoraciques et abdominales, schéma respiratoire ;
Examen de la ceinture scapulaire : hauteur des clavicules, des épaules ;
Examen du cou et du port de la tête : hauteur des oreilles, inclinaison et
rotation de la tête, regard, déviation du nez ;
Examen des chaussures : reflet du comportement dynamique du pied et de ses
répercussions sur la posture de la patiente.
123
Test d’écoute globale [28] [62]
:
Indication :
Il permet de confirmer le type postural ainsi que de déterminer l’intégration
verticale et horizontale de la patiente.
Position de la patiente :
Debout, jambes légèrement écartées.
Position du thérapeute :
Debout, sur le côté ou derrière la patiente ;
Placer une main à plat sur la tête de la patiente sans induire de compression ;
Placer l’autre main au niveau de la charnière lombo-sacrée.
Action :
Demander à la patiente de fermer ses yeux afin de supprimer son contrôle
visuel dans l’espace.
Interprétation :
Observer les mouvements du corps. Celui-ci est attiré en direction de la zone
de tension maximale du corps, souvent en rapport avec la lésion
ostéopathique, via la tension faciale ;
Une traction postérieure peut indiquer une dysfonction pariétale du rachis, du
bassin ou des extrémités inférieures ;
Une traction dans l’axe central du corps peut indiquer une dysfonction de la
chaine faciale centrale verticale, au niveau de l’axe crânio-sacré, ou une
dysfonction viscérale des organes rétropéritonéaux ;
Une traction antérieure peut indiquer une dysfonction viscérale au niveau du
thorax, de l’abdomen ou du petit bassin. Associée à cette traction on notera
souvent une inclinaison d’un côté.
124
« Hip-drop test » (test de la commère) [28]
:
Indication :
En outre d’évaluer la mobilité du sacrum, ce test permet d’investiguer
l’inclinaison latérale du rachis dorsal et lombaire.
Position de la patiente :
Debout.
Position du thérapeute :
Debout, derrière la patiente ;
Les deux mains sont placées sur chaque crête iliaque, pouces positionnés dans
les sulcus.
Action :
Demander à la patiente de fléchir le genou gauche en déportant la totalité de
son poids sur la jambe droite ;
Procéder de la même façon pour l’autre côté.
Interprétation :
Normalement, du côté de la jambe fléchie, on observe, un abaissement de la
crête iliaque, une avancée de la base sacrée, et une convexité du rachis
lombaire ;
Toute limitation du mouvement peut nous orienter vers une dysfonction du
sacrum par rapport à L5 ;
125
Normalement, lors de ce test on note une translation dans le plan frontal de L3
et D4 par rapport à la ligne médiane. Lorsque L3 se déplace latéralement d’un
côté, D4 se déplace de l’autre côté. Une limitation de la mobilité de L3 ou D4
peut nous indiquer selon la biomécanique de Littlejohn, un déséquilibre
statique de tout le rachis ainsi que du bassin et des membres inférieurs.
Test de Piedalu ou de flexion debout (TFD) [28] [56] [57] [58] [61] [63] [64]
:
Indication :
Confronté au test de flexion assise (TFA), il permet de mettre en évidence une
restriction de mobilité iliaque ou sacrée.
Position de la patiente :
Debout.
Position du thérapeute :
Debout, derrière la patiente, les yeux en regard des EIPS ;
Les deux mains sont placées sur chaque crête iliaque, pouces positionnés et
ancrés en-dessous des EIPS ;
En cas de différence de hauteur significative des EIPS, le thérapeute place une
cale sous le pied du côté concerné afin de rétablir l’horizontalité du bassin.
Action :
Demander à la patiente de se pencher lentement en avant, aussi bas qu’il le
peut, tout en gardant ses genoux en extension ;
Le thérapeute observe la balistique des EIPS.
126
Interprétation :
Si les EIPS débutent et cessent leur mouvement vers le haut de manière
simultanée, alors l’examen est normal ;
Si un côté s’ascensionne davantage, alors le test est positif de ce côté. Cela
peut-être le signe d’une dysfonction iliaque ;
Ce test peut cependant être faussé par une tension inégale des ischio-jambiers,
des carrés des lombes et des moyens fessiers.
Tests en position assise :
Test de Piedalu ou de flexion en position assise (TFA) [28] [56] [57] [58] [61]
[63] [64] :
Indication :
Confronté au test de flexion debout (TFD), il permet de mettre en évidence
une restriction de mobilité iliaque ou sacrée.
Position de la patiente : 2 possibilités
Soit assise, sur le bord d’une table basse ou d’un tabouret, les genoux écartés,
et les pieds bien à plat sur le sol ;
Soit assise, sur une table haute, le creux poplité des genoux au contact de la
table.
Position du thérapeute :
Accroupit, derrière la patiente, les yeux en regard des EIPS ;
127
Les deux mains sont placées sur chaque crête iliaque, pouces positionnés et
ancrés en-dessous des EIPS.
Action :
Demander à la patiente de se pencher lentement en avant, aussi bas qu’il le
peut ;
Le thérapeute observe la balistique des EIPS.
Interprétation :
Si les EIPS débutent et cessent leur mouvement vers le haut de manière
simultanée, alors l’examen est normal ;
Si un côté s’ascensionne davantage, alors le test est positif de ce côté. Cela
peut-être le signe d’une dysfonction sacrée ;
En position assise, le parasitage des muscles des membres inférieurs est
éliminé, mais pas ceux des carrés des lombes ;
Si le côté en dysfonction, ne se caractérise pas par un pouce « montant »
même minime du même côté, alors les tests sont soit faussés par des tensions
musculaires, soit mal exécutés, ou bien encore il n’y a pas de dysfonction
sacro-iliaque ;
Si TFD > TFA > 0 du même côté, alors nous sommes en face d’une
dysfonction ilio-sacrée ;
Si TFA > TFD > 0 du même côté, alors nous sommes en face d’une
dysfonction sacro-iliaque ;
Si TFD > TFA = 0 du même côté, alors nous sommes en face d’une lésion
du pubis.
128
Test du segment inférieur de l’utérus et des ligaments utérins [48]
:
Indication :
Ce test permet d’évaluer la liberté de mouvement de l’utérus au travers de la
partie inférieure de la cavité abdominale.
Position de la patiente :
Assise.
Position du thérapeute :
Debout, derrière la patiente, son thorax appliqué contre le dos de la patiente
afin de la maintenir ;
Mains en coupes (en supination), placées autour de la partie basse de la cavité
abdominale. Les mains sont au contact des bords latéraux de la portion
inférieure de l’utérus.
Action :
1er
temps : Il s’agit d’une écoute tissulaire permettant d’évaluer la tonicité et
la mobilité de la portion inférieure de l’utérus dans la fosse pelvienne ;
2ème
temps : Le thérapeute induit des pressions douces et délicates d’un côté
puis de l’autre, en direction de la ligne médiane du corps afin de confirmer
une résistance perçue dans le 1er
temps. Il est important de respecter les
mouvements fœtaux et si besoin de relâcher les pressions afin de permettre au
fœtus de bouger librement.
Interprétation :
Toute résistance peut-être la conséquence d’une tension de l’utérus et /ou de
ses moyens de fixité. Elle peut aussi être due à la position du fœtus, bien que
l’utérus soit censé demeuré flexible dans le cas où le fœtus serait placé plus
d’un côté que de l’autre ;
La perception d’une résistance au niveau du talon de la main peut indiquer une
restriction de mobilité du ligament sacro-utérin ;
La perception d’une résistance au niveau des doigts peut indiquer une
restriction de mobilité du ligament rond.
129
Test de la hauteur relative des tubérosités ischiatiques et écoute du
périnée [61] [65]
:
Indication :
Ce test permet d’indiquer une douleur à l’appui des ischions du côté où l’on
soupçonne une dysfonction sacro-iliaque ou ilio-sacrée ;
Il permet aussi de mettre en évidence des tensions musculo-ligamentaires et
faciales du petit bassin.
Position de la patiente :
Assise.
Position du thérapeute :
Assis, derrière la patiente ;
1er
temps : Les tubérosités ischiatiques reposent dans les paumes de main du
thérapeute ;
2ème
temps : Prise en pince au contact des tubérosités ischiatiques, avec
4ème
/5ème
doigts solidarisés et 2ème
/3ème
doigts solidarisés.
Action :
1er
temps : Evaluer la hauteur des ischions et leur pression dans la main ;
2ème
temps : A l’aide de la respiration secondaire de la patiente (respiration
thoracique et abdominale), le thérapeute perçoit les mouvements du
diaphragme pelvien (taille, forme et amplitude de mobilité).
Interprétation :
1er
temps : Une différence de hauteur et/ou une pression moins importante
d’un côté nous oriente vers une dysfonction sacro-iliaque ou ilio-sacrée ;
130
2ème
temps : Une baisse d’amplitude, une asymétrie de tensions, peuvent nous
orienter vers une hypertonicité du périnée et des structures viscérales, myo-
faciales et ligamentaires qu’il soutient.
Test du sacrum [28] [65] [66]
:
Indication :
Ce test permet d’évaluer la mobilité du sacrum et de diagnostiquer des
dysfonctions de rotation et/ou d’inclinaison du sacrum par rapport aux iliaques
et à L5.
Position de la patiente :
Assise.
Position du thérapeute :
Accroupit, derrière la patiente ;
Après avoir repéré les bases sacrées et les angles inféro-latéraux (AIL) du
sacrum, le thérapeute met ses index sur les bases, et ses pouces sur les AIL.
Action :
1er
temps : Demander à la patiente une rotation du tronc à gauche puis à
droite, et déterminer la lésion sur l’axe vertical du sacrum en rotation ;
131
2ème
temps : Demander à la patiente de se pencher à gauche puis à droite, et
déterminer la lésion sur l’axe sagittal du sacrum en inclinaison.
Interprétation :
1er
temps : Du coté de la rotation, la base recule, alors que de l’autre côté, la
base avance ;
Si une base refuse d’avancer ou de reculer, c’est que le sacrum est en lésion de
rotation du côté de cette base ;
2ème
temps : Du côté de l’inclinaison, la base avance, alors que de l’autre côté,
la base recule ;
Si une base refuse d’avancer ou de reculer, c’est que le sacrum est en lésion
d’inclinaison du côté de cette base.
Test du coccyx [28] [41] [58] [67]
:
Indication :
Pilier du raphé central du périnée, le coccyx lors de l’accouchement, est
soumis à une importante mobilisation. Ce test permet donc, de s’assurer de sa
bonne mobilité.
Position de la patiente :
Assise, jambes pendantes, légèrement écartées ;
Dos courbé, et tête penchée en avant.
Position du thérapeute :
Debout, derrière la patiente ;
Un avant-bras posé en travers, sur l’épaule de la patiente ;
Avec l’autre main, placer le pouce sur la base du coccyx, le majeur sur l’apex ;
l’index et l’annulaire sur les faces latérales.
132
Action :
Amener le tronc de la patiente en légère flexion ;
Avec le pouce, induire une flexion, en poussant la base du coccyx vers
l’avant ;
Avec le majeur, induire une extension, en poussant l’apex du coccyx vers
l’avant.
Interprétation :
Normalement ce test est indolore, le déclenchement d’une douleur et/ou une
restriction de mobilité signent une dysfonction du coccyx. La dysfonction est
nommée dans le sens de la plus grande amplitude de mobilité.
Mobilisation passive du rachis et des côtes [28] [56] [60]
:
Indication :
Ce test permet de tester la mobilité du rachis cervical, thoracique, lombaire, et
des côtes.
Position de la patiente :
Assise.
Position du thérapeute :
Debout, derrière la patiente.
Action :
A l’aide de sa main et de son avant-bras, il stabilise la ceinture scapulaire de la
patiente, et induit des mouvements de flexion-extension, ainsi que des
mouvements combinés (translation) ;
Avec l’autre main, il palpe chaque segment vertébral soit à l’aide de son
pouce, soit avec une prise tripode pouce-index-majeur.
133
Interprétation :
Toute restriction de mobilité d’un segment vertébral ou costo-transversaire
sera étudiée de façon analytique ;
On insistera surtout sur les cervicales hautes, les lombaires, les dorsales
basses et le segment costal inférieur.
Patiente en décubitus dorsal :
Test de Fabere-Patrick [28] [68] [69]
:
Indication :
Ce test permet de mettre en évidence une dysfonction sacro-iliaque et/ou de la
hanche.
Position de la patiente :
En décubitus dorsal ;
Une jambe tendue, l’autre jambe fléchie ;
La malléole externe de la jambe fléchie repose sur la rotule de l’autre jambe.
Position du thérapeute :
Debout, du côté de la jambe fléchie de la patiente, le regard dirigé vers les
pieds de la patiente ;
La paume de la main céphalique repose sur l’EIAS controlatérale, afin de
stabiliser le bassin ;
L’autre main empaume le genou homolatéral.
Action :
Exercer une pression postérieure sur le genou afin d’amener la hanche en
extension et d’accentuer la rotation externe et l’abduction.
134
Interprétation :
L’examen est normal s’il est non douloureux et que le mouvement s’effectue
sans restriction de mobilité ;
En cas de douleurs au niveau de l’aine et/ou d’une limitation de mouvement,
on suspectera une dysfonction de la hanche ;
En cas de douleurs au niveau lombo-sacré, on suspectera une dysfonction de
l’articulation sacro-iliaque ;
En cas de douleurs entre la symphyse pubienne et la face interne de la cuisse,
on suspectera une hypertonicité des adducteurs.
Test du compas [58]
:
Indication :
Il s’agit d’un test positionnel, permettant de mettre en évidence une
dysfonction de l’iliaque.
Position de la patiente :
En décubitus dorsal, jambes tendues.
Position du thérapeute :
Debout, à hauteur du bassin de la patiente, le regard dirigé céphaliquement,
Les pouces sur les EIAS et les index sur l’ombilic.
Action :
Noter et comparer pour chaque côté, la distance ombilic-EIAS.
Interprétation :
Normalement, la distance doit être identique de chaque côté ;
Si la distance ombilic-EIAS est augmentée et l’EIAS plus basse, par rapport à
l’autre côté, cela signe un iliaque antérieur ;
135
Si la distance ombilic-EIAS est diminuée et l’EIAS plus haute, par rapport à
l’autre côté, cela signe un iliaque postérieur ;
Si la distance ombilic-EIAS est augmentée mais que les EIAS sont au même
niveau, cela signe un iliaque en « out-flare » (en ouverture) ;
Si la distance ombilic-EIAS est diminuée mais que les EIAS sont au même
niveau, cela signe un iliaque en « in-flare » (en fermeture).
Test d’écoute des iliaques [70]
:
Indication :
Ce test permet d’objectiver la dysfonction iliaque.
Position de la patiente :
En décubitus dorsal, jambes tendues.
Position du thérapeute :
Debout latéralement, à hauteur du bassin de la patiente, le regard orienté
céphaliquement ;
Il place ses pouces sur les EIAS, la première commissure et l’index, le long de
la crête iliaque.
Action :
Le thérapeute écoute les mouvements des iliaques dans le cycle des
impulsions rythmiques corporelles (I.R.C)ii ;
Il note le ou les paramètres en lésion.
ii Les I.R.C sont la sensation palpable que le thérapeute peut ressentir en posant les mains sur un
tissu (Woods et Woods, 1961). Elles correspondent à la fluctuation du sang au niveau des capillaires sanguins. Tous les tissus du corps humain qui reçoivent du sang par des capillaires présentent la même caractéristique : un mouvement d’expansion et un mouvement de retour à la normale.
136
Interprétation :
Les iliaques sont des structures paires, ils présentent donc un mouvement
global de rotation externe (associant une rotation antérieure, une abduction et
une rotation en dedans), et de rotation interne (associant une rotation
postérieure, une adduction et une rotation en dehors) ;
Lors de la phase d’expansion, les iliaques font une rotation externe ;
Lors de la phase de retour à la position d’origine, les iliaques font une rotation
interne ;
Lors de l’écoute, le ou les paramètres majeurs perçu(s), signe(nt) la
dysfonction. La plupart du temps, on retrouvera une des trois composantes,
mais rarement les trois en même temps. Les deux composantes les plus
retrouvées sont la rotation antérieure et la rotation postérieure. Elles sont le
reflet des tensions qu’exercent les tissus musculo-ligamentaires sur les
iliaques.
ROTATION
EXTERNE
EIAS ROTATION
INTERNE
EIAS
Rotation
antérieure
Descendent Rotation
postérieure
Montent
Abduction S’écartent Adduction Rentrent
Rotation en
dedans
Rentrent Rotation en
dehors
S’écartent
Tableau 4[70]
: Tableau récapitulatif.
137
Tests spécifiques des iliaques [28] [58] [67]
:
Indication :
Ce test donne une indication sur la mobilité des iliaques par rapport au sacrum
et confirme la dysfonction iliaque.
Position de la patiente :
En décubitus dorsal, jambes tendues.
Position du thérapeute :
Debout, à hauteur du bassin de la patiente, le regard dirigé céphaliquement ;
Les mains empaument les EIAS ;
Action :
1er
temps : Tester les possibilités élastiques des iliaques à s’antérioriser et se
postérioriser en exerçant de façon alternée une pression vers l’arrière sur les
EIAS. Une main sert de point de fixe sur un iliaque, alors que l’autre effectue
le test ;
2ème
temps : De la même façon, tester les possibilités élastiques des iliaques à
s’ouvrir et se fermer en exerçant des poussées vers le dehors, puis vers le
dedans.
Interprétation :
L’examen est normal si des deux côtés, les iliaques peuvent être mobilisés
dans tous les paramètres sans résistance et avec la même amplitude ;
Une amplitude plus importante vers un paramètre fait évoquer une dysfonction
dans ce paramètre.
138
Tests spécifiques de la symphyse pubienne [58] [67]
:
Indication :
Ce test permet d’évaluer la mobilité de la symphyse pubienne et d’objectiver
une dysfonction du pubis ;
Le pubis est un carrefour myo-aponévrotique et ligamentaire important,
notamment en rapport avec l’utérus. Donc, toute douleur et/ou dysfonction du
pubis devra faire suspecter une altération des moyens de fixité de l’utérus.
Position de la patiente :
En décubitus dorsal, jambes tendues.
Position du thérapeute :
Debout, à la tête du patient, légèrement sur le côté, le regard orienté
caudalement ;
1er
temps : Les deux mains à plat de part et d’autre de la symphyse pubienne,
la pulpe des doigts au plus près de l’interligne articulaire ;
2ème
et 3ème
temps : Prise pouce-index avec la pulpe des pouces placés sur le
bord supérieur des branches pubiennes, et la pulpe des index placés sur le bord
inférieur des branches pubiennes.
Action :
1er
temps : Au tempo de la respiration secondaire de la patiente, le thérapeute
procède à une écoute du pubis ;
2ème
temps : Il s’agit d’un test de mobilité passive. Une des mains sert de
contre-appui, alors que l’autre exerce une poussée vers le haut, puis vers le
bas, afin d’évaluer les possibilités de glissements supérieur et inférieur des
branches pubiennes ;
3ème
temps : Procéder à un test de mobilité active. Le thérapeute demande à la
patiente une flexion active des chevilles afin d’évaluer le glissement supérieur
des branches pubiennes, puis une flexion plantaire afin d’évaluer leur
glissement inférieur.
Interprétation :
1er
temps : En cas d’attraction des mains vers une zone myofaciale, alors
celle-ci est en dysfonction ;
2ème
et 3ème
temps : Une restriction du glissement supérieur, signe une
dysfonction de la branche pubienne en infériorité (et en antériorité), alors
139
qu’une restriction du glissement inférieur, signe une dysfonction en supériorité
(et en postériorité).
Test de mobilité globale de hanche en circumduction [56] [68] [71]
:
Indication :
Ce test permet de vérifier l’intégrité de tous les mouvements de la hanche,
Il permet donc de mettre en évidence une restriction de mobilité de la hanche,
pouvant être due à des tensions myofaciales, notamment au niveau du canal
inguinal, où cheminent certaines fibres du ligament rond.
Position de la patiente :
En décubitus dorsal, hanche fléchie à 90°, jambe fléchie sur la cuisse.
Position du thérapeute :
Assis sur la table, face au patient, du côté de la hanche à tester, le plus près
possible de la fesse de la patiente ;
La face externe de cuisse et de jambe repose contre son thorax ;
Son membre supérieur interne englobe le membre inférieur de la patiente ;
Sa main externe empaume la fesse, la pulpe des doigts est en regard de
l’articulation sacro-iliaque.
Action :
Le thérapeute exerce avec son corps des mouvements de circumduction ;
La main externe palpe la masse fessière et l’articulation sacro-iliaque ;
Interprétation :
Noter de façon bilatérale et comparative la fluidité de chaque paramètre
(flexion/extension/adduction/abduction/rotation interne/rotation externe) ;
140
Le déclenchement d’une douleur et/ou la présence d’une restriction de
mobilité dans un paramètre, sont en faveur d’une dysfonction de la hanche ;
Ce test permet notamment de mettre en évidence, un spasme des muscles
pelvi-trochantériens (piriforme, obturateurs, jumeaux et carré fémoral).
Test du psoas [33] [58] [65] [67]
:
Indication :
Ce muscle qui prend son origine sur les faces latérales des corps vertébraux et
des disques de D12 à L5, est très important à investiguer. En effet, ces quatre
arcades tendineuses, passent en pont au-dessus de la partie moyenne des corps
vertébraux, laissant place aux vaisseaux lombaires et aux rameaux
communicants sympathiques (dont ceux de l’utérus D12-L2) ;
En vérifiant ce muscle, on écarte tout spasme du psoas pouvant altérer à la fois
la mobilité du rachis lombaire et de la hanche, mais aussi l’innervation
sympathique de l’utérus entre autre par le plexus nerveux hypogastrique ;
Par ailleurs, un spasme du psoas peut réduire le diamètre transverse du bassin,
ce qui peut affecter la position fœtale, et par conséquent sa progression vers le
col [80]
.
Position de la patiente :
En décubitus dorsal, jambes tendues.
Position du thérapeute :
Debout, à la tête de la patiente, le regard dirigé caudalement.
Action :
Demander à la patiente une antépulsion complète des membres supérieurs ;
141
Empaumer les mains de la patiente, et exercer une traction dans l’axe sur les
membres supérieurs tendus ;
En maintenant cette traction, effectuer un mouvement d’antépulsion
maximale.
Interprétation :
Le membre supérieur court signe un spasme du psoas, du côté de ce membre.
Test de la synchondrose sphéno-basilaire (S.S.B) [72] [73]
:
Indication :
Du fait de la position centrale de la S.S.B, qui unit la sphère antérieure du
crâne à la sphère postérieure, on testera cette articulation à la recherche de
restriction de mobilité du crâne.
Position de la patiente :
En décubitus dorsal, un coussin sous la tête, les jambes pliées.
Position du thérapeute :
A la tête de la patiente, assis sur ses ischions, les pieds à plat sur le sol, le dos
bien droit ;
Les index des deux mains se positionnent sur les grandes ailes du sphénoïde ;
Les auriculaires sur les angles latéraux de l’occipital ;
Les mains à plat sur le crâne.
Action :
1er
temps : Test d’écoute, le thérapeute ressent dans ses doigts les
mouvements de la S.S.B, et nomme la dysfonction ;
2ème
temps : Afin de confirmer son test d’écoute, le thérapeute procède à un
test de mobilisation active.
Interprétation :
Le thérapeute nomme la dysfonction dans le sens de la plus grande amplitude
de mouvement.
142
Techniques utilisées :
Technique d’équilibration du diaphragme pelvien [65]
:
Indication :
Patient ayant une ligne de gravité déviée ;
Préparation à un travail gynécologique ;
Préparation d’un travail sur une sacro-iliaque ou sur une sacro-coccygienne ;
Le but de cette technique est de recentrer le périnée.
Position de la patiente et du thérapeute :
Les positions sont identiques au test d’écoute du périnée.
Action :
La patiente penche la tête en avant, relâche son cou, sa mâchoire et ses
lombaires ;
1er
temps : Il s’agit du test du périnée ;
2ème
temps : Le thérapeute recherche un point d’équilibration tissulaire en
ayant une attention locale. Il effectue ainsi des mouvements de cisaillement
(traction des mains vers l’avant et l’arrière puis vers le haut et le bas), puis des
mouvements de rotation (gauche et droite) ;
La technique est terminée lorsque le périnée se trouve dans un état de
relâchement.
143
Traitement de l’articulation sacro-coccygienne [28]
:
Indication :
Restriction de mobilité dans un ou plusieurs paramètres.
Position de la patiente et du thérapeute :
Les positions sont identiques au test du coccyx.
Action :
Amener le tronc de la patiente en légère flexion ;
Amener le coccyx dans le paramètre de restriction de mobilité ;
Attendre le relâchement du système myofacial du coccyx, qui se manifeste par
une augmentation d’amplitude dans le paramètre de restriction de mobilité.
Technique de relâchement de la paroi abdominale postérieure [48]
:
Indication :
Cette technique permet à la fois d’articuler le rachis dorso-lombaire et de
détendre la paroi abdominale postérieure, ainsi que ses rapports avec l’utérus.
Position de la patiente :
Assise.
Position du thérapeute :
Debout, derrière la patiente ;
Il maintient le dos de la patiente avec son bassin ;
L’avant-bras antérieur, passe en ceinture au niveau de la paroi thoracique
antérieure de la patiente, la main se place sur l’abdomen, légèrement sur le
côté ;
La main postérieure, se place sur la paroi abdominale postérieure, en regard de
la main antérieure.
Action :
Le thérapeute induit avec son corps, des mouvements de balancement globaux
du rachis, jusqu’à perception dans les deux mains d’un relâchement tissulaire ;
Il procède de la même façon, pour l’autre côté.
144
Technique de relâchement de la paroi abdominale antérieure [48] [74]
:
Indication :
Cette technique permet de relâcher les grands droits de l’abdomen, les
pyramidaux, et la ligne blanche ;
Le but étant de rétablir l’intégration de la ligne antérieure du corps et de
relâcher les tensions myofaciales subit par la symphyse pubienne.
Position de la patiente :
En décubitus dorsal, les jambes tendues.
Position du thérapeute :
Debout, face à la table ;
1er
et 2ème
temps : Les deux mains sont posées perpendiculairement par
rapport à l’axe de la ligne blanche, et reposent sur les muscles abdominaux ;
3ème
temps : Les pouces sont sur le corps musculaire de chacun des
pyramidaux, et sont orientés céphaliquement.
Action :
1er
temps : Percevoir les tensions, ainsi que les mouvements de latéralité et de
torsions qu’elles induisent ;
2ème
temps : Par des mouvements doux et lents, procéder à une libération de
ces tensions, en utilisant une technique au choix (fonctionnel, point triggers),
Dès lors, que les tensions disparaissent au profit d’un mouvement longitudinal
(caudal-céphalique), c’est le signe que la technique est terminée ;
3ème
temps : Afin d’étirer les pyramidaux, éloigner les corps musculaires de
leur origine pubienne en exerçant avec les pouces une traction céphalique.
145
Technique de relâchement de la paroi abdominale latérale [48]
:
Indication :
Cette technique permet de relâcher les obliques internes et externes, ainsi que
le carré des lombes.
Position de la patiente :
En décubitus latéral.
Position du thérapeute :
Assis, derrière la patiente ;
La main céphalique repose sur la partie latérale de la cage thoracique ;
La main caudale empaume la crête iliaque.
Action :
Procéder par des mouvements doux et lents à un étirement, en tractant
caudalement la crête iliaque, et céphaliquement la cage thoracique ;
On peut également combiner à ces mouvements, d’autres paramètres de
mobilité (antérieur, postérieur), afin d’étirer les fibres musculaires obliques.
146
Technique de relâchement du diaphragme abdominal et des viscères
hauts [48]
:
Indication :
Cette technique permet de libérer la cage thoracique antérieure, et la charnière
dorso-lombaire, en redonnant de l’élasticité à la partie haute de la cavité
abdominale ;
Elle permet aussi de relâcher d’éventuels spasmes de l’estomac.
Position de la patiente :
En décubitus latéral.
Position du thérapeute :
Assis, derrière la patiente ;
La main antérieure se place sous le processus xiphoïde, juste au-dessus du
fond utérin ;
La main postérieure se plaque au niveau des dorsales basses et de leurs côtes
adjacentes.
Action :
Par une technique de déroulement tissulaire, procéder à une libération
diaphragmatique.
Technique de relâchement du muscle ilio-psoas [75]
:
Indication :
Hypersensibilité et spasme du muscle ilio-psoas.
Position de la patiente :
En décubitus dorsal, jambes tendues.
147
Position du thérapeute :
Debout, face à la table, au niveau du bassin, du côté opposé à traiter ;
Avec la partie distale de la pulpe du pouce de la main dominante, prendre
contact sur le muscle ilio-psoas, à l’extérieur de l’artère fémorale et au niveau
inféro-interne de l’EIAS ;
Renforcer la préssion par l’autre pouce.
Action :
Exercer une pression postérieure vers la table sur le muscle ;
Une fois le muscle engagé, appliquer une pression constante et équilibrée vers
le dehors ;
Attendre le relâchement du muscle.
Technique de correction du canal inguinal [33] [52] [77]
:
Indication :
Cette technique permet de libérer les tensions exercées dans le contenu de ce
canal, notamment par certaines fixations péritonéales ;
Elle permet aussi, de normaliser les ligaments ronds et larges ;
Dans tous les problèmes du petit bassin, c’est une zone qu’il faut toujours
investiguer et traiter, notamment en cas d’algies pelviennes.
Position de la patiente :
En décubitus dorsal, jambes fléchies.
Position du thérapeute :
Debout, à hauteur du bassin de la patiente ;
Les pouces à l’entrée du canal inguinal, juste au-dessus des épines pubiennes ;
en dehors de l’insertion des grands droits et en dedans des psoas.
148
Action :
1er
temps : Enfoncer doucement les pouces dans les canaux inguinaux, et
percevoir l’état tensionnel de ces deux régions, dans une direction oblique de
bas en haut, de dedans en dehors en direction de l’EIAS ;
2ème
temps : Afin de relâcher les tensions perçues, le thérapeute favorise le
relâchement des structures par une technique de son choix (fonctionnel,
inhibition, vibrations).
Technique de correction des lames sacro-recto-génito-pubiennes
(SRGP) [39]
:
Indication :
Cette technique permet d’équilibrer les tensions antéropostérieures des lames
SRGP, notamment entre le pubis, la vessie, l’utérus et le sacrum ;
Elle permet notamment de normaliser les ligaments sacro-utérins.
Position de la patiente :
En décubitus dorsal, les jambes légèrement fléchies.
Position du thérapeute :
Debout, latéralement à la patiente, le regard dirigé céphaliquement ;
La main caudale au contact du sacrum, le majeur en regard de l’épineuse de
L5, l’index et l’annulaire, en regard des deux sacro-iliaques ;
La main céphalique est placée sur l’abdomen juste au-dessus de la symphyse
pubienne, au contact de la lame SRGP.
Action :
1er
temps, test de la partie antérieure des lames : La main caudale est fixe.
Avec la main céphalique, prendre un crédit de peau au niveau de l’abdomen,
et effectuer une légère pression antéropostérieure en direction de S2/S3, afin
d’évaluer les possibilités de compression des deux lames ;
Relâcher la pression, puis effectuer des tractions latérales de gauche à droite
afin d’évaluer les étirements latéraux des lames.
2ème
temps test de la partie postérieure des lames : La main céphalique est
fixe. Avec la main caudale, amener le sacrum en flexion, extension, torsion
droite et gauche, afin d’évaluer l’élasticité postérieure des lames.
149
3ème
temps : En cas de disparités de tension entre les deux lames, procéder à
un étirement direct (en inversant les paramètres de dysfonction) ;
La technique sera réalisée soit avec la main abdominale, soit avec la main
sacrée, le but étant de conserver toujours un point fixe.
Technique de relâchement du foramen obturé [33] [75]
:
Indication :
Cette technique permet d’aborder le contenu du foramen, et de relâcher les
structures myofaciales (muscles pelvitrochantériens, adducteurs, pectiné) ;
Elle permet aussi de libérer le pédicule vasculo-nerveux de la région
obturatrice, et de stimuler la circulation sanguine dans les organes pelviens.
Position de la patiente :
En décubitus dorsal, jambes fléchies.
Position du thérapeute :
Debout, du côté à traiter, le regard dirigé céphaliquement ;
Le thérapeute adosser la jambe homolatérale de la patiente contre son
abdomen, et la maintient avec sa main caudale ;
Sa main céphalique, glisse sur la face interne de la cuisse vers le haut le long
des adducteurs jusqu’au muscle pectiné.
Action :
Exercer au niveau du muscle pectiné, une pression vers le dedans et l’arrière
avec le pouce, jusqu’à atteindre le muscle obturateur externe, au niveau du
foramen obturé ;
Puis effectuer des inhibitions ou des vibrations ;
150
Selon le même principe, on peut également effectuer cette technique sur les
adducteurs en cas de spasmes.
Technique de normalisation du périnée et du diaphragme pelvien
[75] :
Indication :
Hypertonie du périnée et/ou du plancher pelvien.
Position de la patiente :
En décubitus dorsal, jambes fléchies à 90°, genoux joints et pieds écartés.
Position du thérapeute :
Assis du côté opposé à la zone à traiter, à hauteur de la mi-cuisse, le regard
dirigé vers la patiente ;
Pouce de la main interne, au contact de la surface interne de la tubérosité
ischiatique ;
Le bout des autres doigts englobe la partie externe de la cuisse.
Action :
Exercer une pression supérieure et latérale avec la pulpe du pouce, jusqu’à
perception d’un spasme ;
Maintenir la pression, et effectuer un massage, ponçage, ou trigger point,
jusqu’au ramollissement de la structure.
151
Pompage de la symphyse pubienne [70]
:
Indication :
Libérer la symphyse pubienne des fixations fibreuses pouvant diminuer la
dynamique des iliaques.
Position de la patiente :
En décubitus dorsal, les genoux pliés d’abord, puis membres inférieurs tendus.
Position du thérapeute :
Debout, latéralement en direction céphalique ;
Par une prise pouce-index, saisir les branches pubiennes au plus près de la
symphyse pubienne, et placer son coude interne entre les genoux du patient.
Action :
1er
temps : Se pencher en avant afin d’écarter les branches pubiennes et les
mettre en tension ;
2ème
temps : La patiente serre légèrement ses genoux contre le coude interne
du thérapeute, pendant que celui-ci rapproche les deux branches pubiennes
l’une de l’autre ;
3ème
temps : Une fois le pompage terminé, le thérapeute maintient les
branches pubiennes et demande à la patiente d’allonger ses jambes ;
Placer le rebord cubital des deux mains au niveau des arcades crurales et
poursuivre le pompage en tenant compte des tensions sur l’arcade crurale.
« Base spread » (Etalement de la base) [65] [76]
:
Indication :
Préparation d’un travail sur le sacrum (4ème
temps du pompage de Cathy) ;
152
Relâchement de la base du crâne et préparation à un travail sur la S.S.B.
Position de la patiente :
En décubitus dorsal, les jambes tendues.
Position du thérapeute :
Assis, à la tête de la patiente ;
Prise en bol de Becker : les 2ème
, 3ème
et 4ème
doigts étalés au niveau de la base
du crâne, dans la région sous-occipitale au plus près de l’interstice C0-C1 ;
1er
temps : Faire une pression douce de manière à être accepté des tissus, au
plus proche de C0-C1-C2 ;
Projeter l’attention sur la base crânienne ;
2ème
temps : Dès qu’on est au plus proche de la base, faire un « V
transversal » comme pour ouvrir un livre, ceci jusqu’au relâchement complet
(les paumes des mains restent fixes) ;
Remarque : En cas de restrictions de mobilité de C0-C1-C2 (Occiput-Atlas-
Axis), il conviendra de traiter cette zone, soit par une technique fonctionnelle
ou myotensive. En effet, les niveaux C0-C1-C2 correspondent à l’innervation
sympathique de l’hypophyse [32]
.
Pompage de Cathie [70]
:
Indication :
Cette technique permet de travailler le bassin au niveau articulaire,
ligamentaire et musculaire ;
Au niveau articulaire, elle cible en particulier les iliaques et le sacrum ;
Elle se déroule sur 4 temps.
153
Position de la patiente :
En décubitus dorsal, le genou du côté à traiter fléchi.
Position du thérapeute :
1er
temps : Debout latéralement, le regard dirigé céphaliquement ;
Il place son genou interne sur le pied homolatéral de la patiente pour éviter
qu’il ne glisse ;
La main externe se place au contact des ligaments ilio-lombaires, l’index sur
le faisceau venant de L4 (vertical) et le majeur sur celui de L5 (horizontal) ;
La main interne se place sur l’EIAS et déborde sur la crête iliaque ;
L’aisselle du bras interne du thérapeute est devant le genou, celui-ci reposant
sur le buste du thérapeute ;
L’avant-bras interne se place au niveau de la face interne de la cuisse ;
2ème
temps : Même position que dans le 1er
temps, sauf que la main externe se
place avec l’index sur l’EIPS, le majeur sur S2 et l’annulaire sur S3 ;
3ème
temps : La main externe palpe successivement le petit ligament sacro-
sciatique puis le grand ligament sacro-sciatique et enfin le piriforme ;
4ème
temps : Le thérapeute place sa main interne sous le sacrum et l’avant-
bras externe en pont par-dessus les EIAS.
Action :
1er
temps : Pompage des ligaments ilio-lombaires ;
Le thérapeute ouvre la sacro-iliaque par une légère abduction du membre
inférieur et par une traction faite avec les mains interne et externe ;
Il fait d’abord un pompage sur le faisceau vertical en plaçant son corps dans la
direction de fibres ;
Il procède de la même façon pour le faisceau horizontal ;
2ème
temps : Pompage des articulations sacro-iliaque ;
Le thérapeute cherche la plage d’aisance de l’articulation sacro-iliaque par une
légère abduction du membre inférieur ;
1er mouvement du 2ème
temps : Le thérapeute ouvre l’articulation en utilisant
le bras de levier buste/avant-bras ;
2ème
mouvement du 2ème
temps : Le thérapeute recule son buste, ce qui
provoque la rotation antérieure, ouvre l’iliaque en abduction avec ses deux
mains, et crochète l’EIPS pour faire la rotation en dedans ;
154
3ème
mouvement du 2ème
temps : Le thérapeute avance son buste, ce qui
provoque la rotation postérieure, ferme l’iliaque pour l’adduction et ouvre
l’EIAS pour la rotation en dehors ;
3ème
temps : Pompage des petit et grand ligaments sacro-sciatiques avec
un travail sur le pyriforme ;
Le thérapeute place sa main externe au contact de l’AIL, légèrement sur le
côté afin de palper le petit ligament sacro-sciatique ;
Le pompage s’effectue grâce à la main interne sur la crête iliaque, et le
mouvement est dans le plan frontal, le genou de la patiente se place un peu en
dedans ;
Le thérapeute continue latéralement et se place sur le grand ligament sacro-
sciatique, le pompage se fait dans le plan sagittal ;
Il revient un peu vers le dedans et au-dessus du petit ligament sacro-sciatique
et place ses doigts sur le piriforme ;
Il place alors le pied de la patiente sur sa cuisse pour majorer l’adduction,
rotation interne du fémur ;
Le pompage se fait dans deux directions, en adduction et par un piston dans
l’axe du fût fémoral ;
4ème
temps : Posture du sacrum en contre-nutation ;
Maintenir fermement la base sacrée et la portion lombaire sur la table ;
Demander à la patiente d’écarter les genoux au maximum et de se relâcher ;
Les voûtes plantaires de la patiente se font face ;
Le thérapeute demande à la patiente de presser ses pieds l’un contre l’autre,
puis de relâcher ;
La patiente allongera ses membres inférieurs sur la table en faisant glisser ses
pieds, jusqu’à la prochaine barrière motrice, et pressera ses pieds à nouveau,
Poursuivre ainsi, jusqu’à ce que la patiente ait les membres inférieurs
complètement allongés sur la table ;
155
On peut terminer la technique par une traction dure-mérienne occiput/sacrum
combinée (« Lift du core-link »).
Technique de libération des membranes intracrâniennes [52]
:
Indication :
Préparation d’un travail sur la SSB et l’hypophyse.
Position de la patiente :
En décubitus dorsal, jambes tendues.
Position du thérapeute :
Assis, à la tête de la patiente ;
La main dominante (caudale) est sous l’occiput, la paume de main reposant
sur les condyles et l’écaille occipitale, le pouce et le majeur sur les transverses
de C1 ;
La main céphalique prend en pince pouce-index (ou pouce-majeur) les piliers
externes du frontal.
156
Action :
La main céphalique effectue un frontal lift, alors que la main caudale tracte
l’occiput vers la table, jusqu’à la mise en tensions des membranes entre les
deux mains ;
Les doigts au niveau de C1 exercent une traction caudale et légèrement
antérieure ;
Tout en étant à l’écoute des tissus, conserver la mise en tension entre les deux
mains et C1 jusqu’à obtenir un « still point » (point d’équilibration des
tensions).
Correction de la S.S.B (technique directe) [54] [72] [78]
:
Indication :
Dysfonctions de la S.S.B ;
Tensions intracrâniennes ;
Hypofonction de l’axe hypothalamo-hypophysaire.
Position de la patiente et du thérapeute :
Les positions sont identiques au test de la S.S.B.
Action :
Amener la S.S.B dans les paramètres inverses de la dysfonction ;
Demander à la patiente une flexion dorsale des pieds, et une apnée inspiratoire
ou expiratoire ;
Attendre le relâchement, qui se manifeste par une augmentation de
l’amplitude dans les paramètres de correction, et accompagner passivement le
retour en position neutre.
157
Technique de stimulation hypothalamo-hypophysaire [52] [39]
:
Indication :
Le but de la technique est d’induire d’une traction au niveau de la tige
pituitaire afin de stimuler la circulation hypothalamo-hypophysaire par le biais
des membranes intracrâniennes.
Position de la patiente :
En décubitus dorsal, jambes tendues.
Position du thérapeute :
Assis, à la tête de la patiente ;
Les pouces croisés de part et d’autre de la suture sagittale entre le bregma et le
lambda ;
Les autres doigts reposent sur l’écaille des pariétaux.
Action :
1er
temps : Le thérapeute se cale au tempo des mouvements de flexion-
extension par une écoute des pariétaux ;
2ème
temps : Dès le début de la flexion crânienne, le thérapeute tracte les
pariétaux en direction céphalique, dans un état d’extension ;
Puis, dès qu’il perçoit le début de l’extension, il les pousse en bas et en dehors,
en état de flexion ;
La manœuvre est répétée une vingtaine de fois.
158
Technique du CV4 [54] [76]
:
Indication :
Il s’agit de la technique crânienne parasympathique par excellence. Elle
stimule donc le système parasympathique (effet reposant, calmant, déstressant,
apaisant…) ;
Elle permet d’accélérer le flux de liquide céphalo-rachidien (LCR),
d’augmenter la synthèse et la réabsorption de LCR ;
En fin de grossesse, cette technique va déclencher un pic d’ocytocine entre
33H et 49H après l’avoir exécutés, ce qui peut favoriser le déclenchement de
l’accouchement ;
Cette technique ne devra pas être pratiquée chez les parturientes hypotensives,
du fait de son action hypotensif.
Position de la patiente :
En décubitus dorsal, les jambes tendues.
Position du thérapeute :
Assis à la tête de la patiente, ancré dans le sol, les coudes sur la table, servant
de point d’appui, de « fulcrum » ;
Dans un premier temps, il repère les sutures lambdatiques afin d’être
spécifique ;
Ensuite, il place ses mains l’une sur l’autre de manière à avoir les pouces
parallèles (prise du volleyeur) en sous occipital avec la pulpe des doigts au
niveau de C7/T1 ;
Les mains doivent être le moins large possible afin d’éviter de chevaucher les
sutures lambdoïdes ;
Action :
À chaque expiration, le thérapeute amène l’occiput en extension, soit en
direction céphalique et à chaque inspiration, il maintient cette extension ;
Pour s’aider, il peut demander à la patiente de réaliser à l’inspiration une
dorsi-flexion du pied et à l’expiration de relâcher ;
Il amène l’occiput en extension jusqu’à la résistance tissulaire et attend la
chasse ventriculaire ;
Ou sinon dans divers ouvrage on dira : Attendre que l’occiput soit mou, chaud
et théoriquement, il doit y avoir une chasse du LCR ;
159
En général, la technique est terminée lorsque la patiente réalise de lui-même
un soupire du fait du relâchement du système musculo-squelettique ;
La technique dure environ 4 min.
160
7. RÉFÉRENCES
161
[1] G. Beucher , M. Dreyfus : « Prise en charge du dépassement de
terme » (2007). Journal n° 37 « Journal de Gynécologie Obstétrique et
Biologie de la Reproduction », Ed. Elsevier Masson, p.108-115.
[2] L. Vercoustre , J. Nizard : « Période du terme : le risque périnatal
revisité » (2007). Journal n° 36 « Journal de Gynécologie Obstétrique et
Biologie de la Reproduction », Ed. Elsevier Masson, p.663-670.
[3] L. Vercoustre : « La quarante-deuxième semaine ou la semaine en
trop ? » (2008). Revue n° 36 « Gynécologie et Fertilité », Ed. Elsevier
Masson, p.1051-1057.
[4] B. Courbière , X. Carcopino : « Module 2 : De la conception à la
naissance » (2009). Ouvrage : « Médecine KB : Gynécologie
Obstétrique », Ed. Vernazobres-grego, p.1-27.
[5] E. Chereau : « Module 2 : De la conception à la naissance »
(2009). Ouvrage : « Inter-mémo : Gynécologie Obstétrique », Ed.
Vernazobres-grego, p.5-11.
[6] HJ. Philippe , R. Lenclen , A. Paupe , F. Jacquemard :
« Grossesses prolongées » (1999). Ouvrage « Encyclopédie médico-
chirurgicale », Ed. Elsevier, p.1-9.
[7] S. Tarrab , L. Marpeau : « Contre le déclenchement systématique à
41 semaines d’aménorrhée et zéro jour » (2008). Revue n° 36
« Gynécologie et Fertilité », Ed. Elsevier Masson, p.1058-1061.
[8] Ouvrage : « Anatomie et physiologie humaine » (1999), Elaine
N.Marieb, 4ème
Edition Pearson Education, p.1105-1108.
[9] Ouvrage : « Principe d’anatomie et de physiologie » (2007),
Tortora , Derrickson, 4ème
Edition de boeck, p.1020-1031.
[10] Ouvrage : « Guide de l’examen clinique » (2010), B. Bates , Lynn
S. Bickley, 6ème
Edition Arnette, p.913-915.
[11] Ouvrage : Ch. Prudhomme , Ch. Jeanmougin , D. Bastian ,
« Dossiers maloine de l’infirmière , Gynécologie Obstétrique » (2007),
Ed. Maloine, p.217-222.
[12] Ouvrage : Roselyne Lalauze-Pol , « Le crâne du nouveau-né »
(2009), 2ème
édition Sauramps médical, p.286-287.
[13] L. Mandelbrot , P.-F. Ceccaldi: « Surveillance de la grossesse
normale ». EMC (Elsevier Masson SAS, Paris), Gynécologie/obstétrique,
5-007-M-10, 2006, p.8.
162
[14] N. Costedoat-Chalumeau , F. Goffinet , B. Wechsler et JC. Piette :
« Surveillance de la grossesse » (2001). Ouvrage « Encyclopédie médico-
chirurgicale », Ed. Elsevier, p.2.
[15] L. Chevalier , A. Treisser , J.-J. Favreau : « Surveillance de la
grossesse normale ». EMC (Elsevier Masson SAS, Paris),
Gynécologie/obstétrique, 5-007-M-10, 1996, p.5-7.
[16] Protocoles Obstétrique CHIV 2010.
[17] Moteur de recherche « google » : mot clé « score de bishop », site
du Dr Aly Abbara www.aly-abbara.com.
[18] A. Droulez , R. Girard , A.-M. Dumas , B. Mathian , M. Berland :
« Prédiction de la réussite du déclenchement du travail. Comparaison
entre le score de Bishop et le dosage de la fibronectine fœtale » (2008).
Journal n° 37 : « Journal de Gynécologie Obstétrique et Biologie de la
Reproduction », Ed. Elsevier Masson, p.691-696.
[19] J.-M. Thoulon : « Dépassement de terme, guide de surveillance de
l’ANDEM ». GINE Web.
[20] L. Sentilhes : « Comment diminuer le taux de césariennes ? »
(2008). Journal n° 37 : « Journal de Gynécologie Obstétrique et Biologie
de la Reproduction », Ed. Elsevier Masson, p.10-12.
[21] D. Gallot , C. de Lapasse , C. Houlle , V. Sapin , H. Laurichesse-
Delmas , J.-P. Saulnier , P. Vanlieferinghen , F. Venditteli , S. Ughetto , D.
Lémery : « Pronostic obstétrical du déclenchement artificiel du travail au-
delà de 41 semaines d’aménorrhée en fonction de la réponse à la
mifépristone » (2004). Revue : « Gynécologie et fertilité », Ed. Elsevier,
p.708-712.
[22] F. Goffinet , R. Humbert , P. Clerson , H.-J. Philippe , G. Bréart ,
D. Cabrol : « Enquête de pratique nationale auprès des obstétriciens sur le
déclenchement artificiel du travail » (1999). Journal n° 28 : « Journal de
Gynécologie Obstétrique et Biologie de la Reproduction », Ed. Elsevier
Masson, p.319-329.
[23] W. Sahraoui , S. Hajji , M. Bibi , M. Nouira , H. Essaidi , H.
Khairi : « Prise en charge obstétricale des grossesses prolongées au-delà
de 41 semaines d’aménorrhée avec un score de Bishop défavorable »
(2005). Journal n° 34 : « Journal de Gynécologie Obstétrique et Biologie
de la Reproduction », Ed. Elsevier Masson, p.454-462.
[24] P. Guihard , B. Blondel : « Les facteurs associés à la pratique
d’une césarienne en France » (2001). Journal n° 30 : « Journal de
Gynécologie Obstétrique et Biologie de la Reproduction », Ed. Elsevier
Masson, p.444-543.
163
[25] Ouvrage : A.T. Still , « Le fondateur de l’ostéopathie,
Autobiographie » (2008), 3ème
Edition Sully, p.345-355.
[26] Ouvrage : A.T. Still , « Philosophie de l’ostéopathie » (2007),
Nouvelle édition augmentée Sully, p.11-33.
[27] J.-L. Boutin : « Ostéopathie et Kinésithérapie : Deux professions
différentes pas forcément complémentaires », Le Site de l’Ostéopathie :
www.osteopathie-france.net.
[28] Ouvrage : T. Liem , T. K Dobler, « Guide d’Ostéopathie » (2007),
Ed. Maloine, p.6-552.
[29] Reza Rdjem-Chibane Directeur de la Publication , « Enquête :
Ostéopathie à l’hôpital, A mi-chemin de la reconnaissance » (2010),
Magazine n° 1 : « L’Ostéopathie magazine », p.1-18.
[30] Le Site de l’Ostéopathie : www.osteopathie-france.net.
Rubrique : « Ostéopathes en maternité » (2006).
[31] Moteur de recherche « google » : mot clé « ostéopathie en
maternité », www.osteo-osteopathe-osteopathie-paris.fr.
[32] Moteur de recherche « google » : mot clé « ostéopathie en
maternité », site de la Chambre Nationale des Ostéopathes
www.cnosteo.com.
[33] Ouvrage : E. Hebgen , « Ostéopathie Viscérale , Principes et
Techniques » (2005), Ed. Maloine, p.202.210.
[34] Fiche d’informations du service de Gynécologie – Obstétrique du
Centre Intercommunal de Villeneuve Saint-Georges : www.chiv.fr.
[35] Moteur de recherche « google » : mot clé « maternité de niveau
II.B », www.medical78.com.
[36] Ouvrage : Richard L. Drake , Wayne Vogl , Adam W.M. Mitchell ,
« Gray’s Anatomie pour les étudiants » (2006), Ed. Elsevier, p.378-414.
[37] Ouvrage : Anne Waugh , Allison Grant , « Ross et Wilson ,
Anatomie et Physiologie , Normales et Pathologiques » (9ème
édition,
2004), Ed. Maloine, p.441-443.
[38] Isabelle Carol , Christelle Durrleman , Cours d’anatomie
pelvienne du Collège Ostéopathique Sutherland (2007).
[39] Ouvrage : Claudine Ageron-Marque , « Guide d’ostéopathie en
gynécologie » (2006), Ed. Satas, p.188-219.
164
[40] Moteur de recherche « google » : mot clé « anatomie de l’utérus »,
www.medicopedia.net.
[41] Ouvrage : Jean-Pierre Barral , Pierre Mercier , « Manipulations
viscérales 1 » (2004), 2ème
édition Elsevier, p.197-236.
[42] Ouvrage : Blandine Calais-Germain , « Le périnée féminin et
l’accouchement » (2010), Ed. Désiris, p.12-29.
[43] Ouvrage : Alain Lignon , « Schématisation Neuro-végétative en
Ostéopathie » (1989), Ed. De Verlaque, p.35-40.
[44] Ouvrage : J. M. Ducan , « Researches in Obstetrics » (1898).
[45] Pierre Morlanne , Cours de l’école de sages-femmes de Metz : «
Le bassin Obstétrical ».
[46] Ouvrage : Blandine Calais-Germain , Nùria Vives Parés , « Bouger
en accouchant » (2009), Ed. Désiris, p.42-75.
[47] Ouvrage : Caroline A. Stone , « Visceral and Obstetric
Osteopathy » (2006), Ed. Elsevier, p.285-314.
[48] Ouvrage : Nicette Sergueef , « Ostéopathie pédiatrique » (2007),
Ed. Elsevier, p.7-11.
[49] Ouvrage : Caroline A. Stone , « Science in the art of Osteopathy ,
Osteopathic principles and practice » (1999), Ed. Stanley Thornes, p.166-
187.
[50] Ouvrage : J. Brizon , J. Castaing , « Les feuillets d’anatomie,
Fascicule 10, Ostéologie de la tête 1ère
Partie » (2006 ), Ed. Maloine,
p.15-28.
[51] Ouvrage : Michel Dufour , « Anatomie de l’appareil locomoteur,
Tome 3, Tête et tronc » (2002), Ed. Masson, p.97-102.
[52] Ouvrage : N. Camirand , « Dysfonctions glandulaires et nerveuses,
Diagnostics et traitements ostéopathiques » (2009), Ed. Maloine, p.13-
160.
[53] Ouvrage : Harold Ives Magoun , « Ostéopathie dans le champ
crânien » (édition originale 1951) , Ed. Sully, p.121-143.
[54] Ouvrage : Torsten Liem , « Ostéopathie crânienne, Manuel
Pratique » (2010), Ed. Maloine, p.86-543.
[55] AUDIPOG : « Dossier grossesse C41 » (2009), Imprimerie
Courand et Associés.
165
[56] Ouvrage : A. Chantepie, J.-F. Perot , Ph. Toussirot , « Ostéopathie
Clinique et Pratique » (2005), Ed. Maloine, p.95-97.
[57] Ouvrage : Serge Tixa , Bernard Ebenegger , « Atlas de techniques
articulaires ostéopathiques , Tome 2 Le bassin et la charnière lombo-
sacrée » (2005), Ed. Masson, p.13-122.
[58] Ouvrage : A. Chantepie , J.-F. Perot , Ph. Toussirot , « Concept
Ostéopathique de la posture » (2005), Ed. Maloine, p.87-144.
[59] Ouvrage : Alain Croibier, « Diagnostic Ostéopathique général »
(2005), Ed. Elsevier, p.153-175.
[60] Ouvrage : Françoise Hématy , « Le T.O.G, Du Traitement
Ostéopathique Général à l’Ajustement du Corps » (2001), Ed. Sully, p.51-
73.
[61] Paul Vaucher , Dr. Jules Rippstein , Travail de recherche n° 165.03,
« Fiabilité intra et inter-testeur du test de downing ou du test
d’allongement-raccourcissement du membre inférieur » (2004), Ecole
Suisse d’Ostéopathie, p.33-58.
[62] Ouvrage : Serge Paoletti , « Les fascias, Rôle des tissus dans la
mécanique humaine » (2002), Ed. Sully, p.17-295.
[63] Ouvrage : Patrick Basset , Pierre Darmont , « Etude biomécanique
du bassin appliquée à la danse » (1988).
[64] Ouvrage : H. Weisl , S. C. Colachis , N. Eglund , B. Sturesson , R.
Kissling , Ch. Brunner , H. Jacob , « The movement of the sacro-iliac joint
» (1955-1991).
[65] Romain Morancay , Cours d’ostéopathie fonctionnelle de l’Institut
Privé d’Enseignement Ostéopathique (2009).
[66] Ouvrage : Raymond Richard , « Lésion Ostéopathiques du sacrum,
Physio-pathologie articulaire, gynécologique, crânienne » (1978), Ed.
Maloine, p.54-288.
[67] Ouvrage : B. Huteau , F. Le Boudais , O. Usureau , « Diagnostic
ostéopathique, Rachis et squelette appendiculaire » (2009), Ed. Maloine,
p.156-161.
[68] Olivier Menou , Cours d’ostéopathie clinique et pratique de
l’Institut Privé d’Enseignement Ostéopathique (2009).
[69] Ouvrage : K. Bachup , « Examen clinique de l’appareil
locomoteur, tests-signes-manœuvres » (2010), Ed. Maloine, p.76.
166
[70] Rodolphe Benoit-Lévy , « Techniques ostéopathiques
fonctionnelles sur le bassin » (2007), Cours sur le bassin de l’Institut Privé
d’Enseignement Ostéopathique.
[71] Ouvrage : Laurie S. Hartman , « Manuel des techniques
ostéopathiques » (1990), Ed. OMC éditeur, p.26-210.
[72] Aurélien Debette , « La Synchondrose sphéno-basilaire » (2010),
Cours d’ostéopathie crânienne de l’Institut Privé d’Enseignement
Ostéopathique.
[73] Ouvrage : Nicette Sergueef , « Le B.A.B.A du crânien » (2000), Ed.
Satas, p.68.
[74] Ouvrage : Jari Ylinen , « Etirements musculaires en thérapie
manuelle » (2009), Ed. Elsevier, p.213.
[75] Ouvrage : Conrad A. Speece , William Thomas Crow , Steven L.
Simmons , « Techniques d’équilibration articulo-ligamentaire, une
approche ostéopathique fonctionnelle globale » (2004), Ed. Sully, p.85-
97.
[77] Ouvrage : Jean-Pierre Barral , Alain Croibier , « Manipulations des
nerfs périphériques » (), Ed. Elsevier, p.268-270.
[76] Olivier Deboute , « L’occiput » (2009), Cours d’ostéopathie
crânienne de l’Institut Privé d’Enseignement Ostéopathique.
[78] Ouvrage : Jean-Michel Gallat , Pascal Julien , Jean-Philippe Hulin ,
Jean-Charles Tassery , « Les techniques fondamentales en ostéopathie
crânienne » (2007), Ed. Les cahiers du cetohm, p.10-34.
167
8. TABLE DES ILLUSTRATIONS
168
FIGURES :
Figure 1 [1]
: Risque de mortalité périnatale exprimé pour 1000 naissances à venir.
............................................................................................................................... 10
Figure 2 [40]
: Anatomie de l'utérus. ....................................................................... 47
Figure 3 [41]
: Rapports de l'utérus. ........................................................................ 48
Figure 4 [40]
: Moyens de fixités de l’utérus. ......................................................... 51
Figure 5 [40]
: Diaphragme pelvien. ....................................................................... 53
Figure 6 [48]
: Modification de la cavité abdominale pendant la grossesse. .......... 55
Figure 7 [48]
: Modifications de la posture en fin de grossesse. ............................. 56
Figure 8 [50]
: Vue supérieure du corps du sphénoïde............................................ 58
TABLEAUX :
Tableau 1 [8] [9]
: Développement au cours de la période fœtale. ........................... 17
Tableau 2 [16] [17]
: Evaluation de la maturation du col utérin selon le score de
Bishop (1964). ....................................................................................................... 27
Tableau 3 : Examen du nouveau-né dans les deux groupes. ................................. 77
Tableau 4[70]
: Tableau récapitulatif. .................................................................... 136
GRAPHIQUES :
Graphique 1 : Analyse de chaque item du score de Bishop à TERME + 1. ......... 68
Graphique 2 : Analyse de chaque item du score de Bishop à TERME + 3. ......... 68
Graphique 3 : Analyse de chaque item du score de Bishop à TERME + 5. ......... 69
Graphique 4 : Courbes d'évolution du score de Bishop. ....................................... 69
Graphique 5 : Proportion de parturientes ayant des contractions utérines. ........... 70
Graphique 6 : Terme moyen à l’accouchement. ................................................... 71
Graphique 7 : Type de déclenchement du travail dans le groupe de contrôle. ..... 72
Graphique 8 : Type de déclenchement du travail dans le groupe à l’étude. ......... 72
Graphique 9 : Motifs de déclenchement du travail sur col défavorable dans le
groupe de contrôle. ................................................................................................ 73
Graphique 10 : Motifs de déclenchement du travail sur col défavorable dans le
groupe à l’étude. .................................................................................................... 73
Graphique 11 : Durée du travail. ........................................................................... 74
Graphique 12 : Evolution du travail dans le groupe de contrôle........................... 75
Graphique 13 : Evolution du travail dans le groupe à l’étude............................... 75
Graphique 14 : Mode d’accouchement dans les deux groupes. ............................ 76
Graphique 15 : Particularités pour les accouchements voix basse dans les deux
groupes. ................................................................................................................. 77
Graphique 16 : Fréquences des motifs de consultation associés au terme dépassé
dans le groupe à l’étude......................................................................................... 78
Graphique 17 : Pourcentages des antécédents médicaux à prendre en compte dans
la prise en charge ostéopathique. .......................................................................... 79
Graphique 18 : Réponses au questionnaire de satisfaction du groupe à l’étude
(annexe 6.3). .......................................................................................................... 80
169
Résumé:
Cette étude réalisée à la maternité de Villeneuve Saint-Georges, évalue les
effets d’un traitement ostéopathique sur l’induction du travail chez un échantillon
de six femmes enceintes à terme dépassé. Le terme dépassé est une grossesse qui
se prolonge au-delà du terme théorique, qui est de 41 semaines d’aménorrhée
(SA). En France, passé ce terme, on propose soit un déclenchement en routine,
soit une surveillance de la grossesse jusqu’à 42 SA. Cela dépend de la conduite à
tenir de chaque établissement. Dans l’hôpital où nous avons mené notre enquête,
la surveillance attentive est de principe la politique à suivre. Nous avons donc mis
en place un protocole de soin ostéopathique basé essentiellement sur une approche
du bassin et du crâne afin de stimuler les contractions utérines et donc d’induire
une dilatation du col de l’utérus. Bien que notre étude ne se soit pas avérée
concluante par rapport au critère principal d’évaluation, nous avons néanmoins
obtenu quelques résultats positifs sur d’autres critères d’étude secondaires. Nous
attendons de traiter davantage de patientes, afin de tirer des conclusions avérées.
Mots clés : maternité, femme enceinte, terme dépassé, ostéopathie, induction du travail.
Abstract:
This survey conducted in the maternity of Villeneuve Saint-Georges,
evaluates the effects of osteopathic treatment on the induction of labor in a sample
of six pregnant women at term surpassed. The term exceeded, is a pregnancy that
extends beyond the theoretical term, which is 41 weeks of amenorrhea (SA). In
France, after this term, it is proposed either a routine release, or supervision of
pregnancy up to 42 SA. It depends on the action to be taken at each institution. In
the hospital where we conducted our survey, close monitoring is in principle the
policy. We have therefore established a protocol of care osteopathic approach
based primarily on the pelvis and the skull to stimulate uterine contractions and
therefore to induce dilation of the cervix. Although our study does not
conclusively proven in relation to the primary endpoint, we nevertheless achieved
some positive results on other secondary endpoints of the study. We expect more
patients to draw conclusions proved.
Key words : maternity, pregnant woman, term exceeded, osteopathy, labor induction.
