p e r S p e c t i V e S g l o b a l e S S U r l e D i a b

Diabète de Type 1 Un numéro très spécial

V o l u m e 5 6 – D é c e m b r e 2 0 1 1

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p e r S p e c t i V e S g l o b a l e S S U r l e D i a b è t e

DiabetesVoice

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DiabetesVoiceDécembre 2011 • Volume 56 • Numéro Spécial 2 3

Fédération Internationale du DiabètePromouvoir la qualité des soins, la prévention et la guérison du diabète à travers le monde

La production de ce Numéro Spécial a été possible grâce au soutien de Sanofi Diabetes.

Diabetes Voice est publié trimestriellement et est également disponible en ligne à www.diabetesvoice.org Cette publication est également disponible en Anglais, en Espagnol et en Chinois.

Rédactrice en chef : Stephanie A. Amiel, RU Responsable de la rédaction : Olivier Jacqmain, [email protected] Rédacteur : Tim Nolan, [email protected] Comité de consultation : Pablo Aschner (Colombie) Ruth Colagiuri (Australie), Patricia Fokumlah (Cameroun), Attila József (Hongrie), Viswanathan Mohan (Inde) Mise en page et impression : Alexandre Dewerie, Ex Nihilo, Belgique, www.exnihilo.be

Toute correspondance doit être adressée au responsable de la rédaction : Fédération Internationale du Diabète, Chaussée de La Hulpe 166, 1170 Bruxelles – Belgique Tel : +32-2-5431626 – Fax : +32-2-5385114 – [email protected] © Fédération Internationale du Diabète, 2011 – Tous droits réservés. Aucun extrait de cette publication ne peut être reproduit ou transmis sous quelque forme que ce soit ou par n’importe quel moyen sans l’autorisation écrite préalable de la Fédération Internationale du Diabète (FID). Les demandes de reproduction ou de traduction des publications de la FID doivent être adressées à : FID, Département Communications, Chaussée de La Hulpe 166, B-1170 Bruxelles, par fax au numéro +32-2-5385114, ou par courriel à [email protected]

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ISSN: 1437-4064Photo de couverture : © Wong Sze Yuen - istockphoto.com

SOMMAIRE

p o i N t D e V U e 4

l ' i M pa c t M o N D i a lestimation du poids du diabète de type 1 à travers le monde 6Leonor Guariguata

Une lueur d'espoir pour les jeunes atteints de diabète de type 1 9Graham Ogle et Larry Deeb

l'étude 3-c – des partenariats efficaces pour améliorer les soins aux personnes atteintes de diabète de type 1 en chine 13Linong Ji et Helen McGuire

g e S t i o N , S o i N S e t p r e V e N t i o Ngérer le diabète sans larmes – le programme allemand de traitement et de formation pour une insulinothérapie flexible 16Ulrich Alfons Müller

élargissement des avantages de DaFNe au royaume-Uni et au-delà 19Stephanie A Amiel, Julia Lawton, Simon Heller

Des résultats positifs en australie – ozDaFNe relève le défi 22Dianne Harvey

il ne faut jamais dire jamais – mise en œuvre de DaFNe au Koweït 24Ebaa Al Ozairi

De fabuleux résultats pour DaFNe Singapour – l'arrêt suivant ? l'asie du Sud-est 27Su-Yen Goh et Daphne Gardner

Des progrès au niveau des immunothérapies pour le diabète de type 1 29Mark Peakman

tout ce qui brille n'est pas or et des essais et des rapports de meilleure qualité sont nécessaires 32Rury R Holman

le passé à la rescousse du futur : d'anciens médicaments bon marché pour étudier de nouveaux traitements pour le diabète de type 1 37Denise Faustman et Miriam Davis

c a U S e S e t e F F e t SDu rôle de victime à celui de protecteur : quand le cerveau gère l'hypoglycémie 40Stephanie A Amiel

l'épilepsie chez les enfants et les adolescents atteints de diabète de type 1 43Edith Schober et Reinhard Holl

c h a M p i o N S D U D i a b è t eBreakthrough – l'histoire d'elizabeth hughes ou la genèse d'un miracle de la médecine 45Arthur Ainsberg

en selle pour un prix somptueux – le team type 1 prend la route 47Phil Southerland

De l'éducation et de la prévention du diabète à l'excellence sportive – la campagne italienne bcD 49Massimo Massi-Benedetti

DiabetesVoice Décembre 2011 • Volume 56 • Numéro Spécial 24

pOInt dE vuE

Jean claude Mbanya est président de

la FiD pour la période 2009-2012. il est

professeur d'endocrinologie à l'Université

de Yaoundé, au cameroun, et chef de l'unité

d'endocrinologie et des maladies métaboliques

de l'hôpital central de Yaoundé.

Les chiffres présentés dans la 5e édition de l'Atlas du diabète de la FID, lancé à l'occasion de la Journée mondiale du diabète, le 14 novembre 2011, sont alarmants : le nombre estimé d'adultes vivant avec le diabète a grimpé à 366 millions – plus de 8 % de la population adulte mondiale – et devrait atteindre les 552 millions d'ici 2030 – un peu moins de 10 % de la population adulte. Cela signifie que le diabète se développe à une vitesse extraordinaire avec la découverte d'environ trois nouveaux cas toutes les 10 secondes. Les estimations de l'Atlas confirment que le diabète continue de toucher de manière disproportionnée les groupes sociaux désavantagés et d'augmenter à un rythme particulièrement rapide dans les pays à faible et moyen revenu – dans lesquels les systèmes de santé ne parviennent déjà pas à fournir des soins et des ressources aux personnes atteintes d'un quelconque type de diabète.

Si le diabète de type 2 domine largement, le diabète de type 1 demeure un problème très particulier. Avec 70 000 nouveaux cas diagnostiqués chaque année chez les jeunes, la prévalence du diabète de type 1 augmente partout dans le monde, et pas seulement dans le nord de l'Europe. Les personnes touchées ont des besoins très particuliers. Le problème ne pourrait pas être exposé plus sommairement : à moins d'être diagnostiquées rapidement et de recevoir de l'insuline et des instructions appropriées sur son utilisation, les personnes atteintes de diabète de type 1 sont vouées à mourir très rapidement. Le fait que des adultes et des enfants meurent chaque jour parce qu'ils n'ont pas été diagnostiqués ou n'ont pas accès à de l'insuline est terrible.

La FID s'efforce de combler certaines des lacunes au travers de divers partenariats avec des organisations sans but lucratif et des entités publiques et privées. Le programme de parrainage d'enfants Life for a Child de la FID soutient les services aux enfants atteints du diabète et à leur famille au sein des communautés pauvres de la planète. En collaboration avec l'International Society for Pediatric and Adolescent Diabetes (ISPAD), la FID a par ailleurs produit une toute nouvelle directive, Guideline for Diabetes in Childhood and Adolescence, qui couvre tous les types de diabète chez les jeunes. Le but de cette directive n'est pas d'aider les prestataires de soins à prendre en charge les jeunes atteints de diabète, mais de sensibiliser davantage les gouvernements et les prestataires de soins publics aux ressources essentielles requises pour des soins optima.

Ces activités sont vitales et notre rôle est voué à s'intensifier. Mais notre lutte contre le diabète nous conduira plus loin – au-delà de la communauté du diabète. Les sociétés en général doivent apporter une réponse concertée à la pandémie du diabète qui exploite au maximum les ressources disponibles pour s'attaquer aux

causes et aux consé-quences de la recru-descence du diabète

de type 2 et ac-corde une plus grande priorité aux besoins des personnes at-

teintes du type 1. Le diagnostic, le traitement et la gestion du diabète, une condition

non évitable, exigent des systèmes de santé intégrés, la fourniture

de soins jusqu'au niveau des soins primaires et des politiques de soutien en dehors du secteur de la santé.

Sur le plan de notre campagne dédié à la réalisation de ces objectifs à long terme, 2011 a été une année historique pour le diabète. J'ai assisté en septembre dernier à une réunion historique des dirigeants de la planète à l'occasion du sommet de l'ONU, qui a débouché sur l'adoption de la toute première Déclaration politique sur les maladies non transmissibles. Porte-drapeau du diabète, la FID a été l'un des principaux acteurs de l'Alliance contre les MNT, qui est en grande partie à l'origine de ce succès historique à New York. Nous figurons également parmi les "révolutionnaires des MNT" – ainsi que nous a récemment décrits Richard Horton, rédacteur en chef de The Lancet –, qui veillent à ce que les promesses faites par les gouvernements se traduisent dans les actes pour les personnes atteintes d'un quelconque type de diabète.

Le diabète a besoin d'envergure, d'une voix et de pouvoir s'il veut susciter l'intérêt des gouvernements quant à la nécessité de politiques de protection de la santé en dehors du secteur de la santé – et les amener à légiférer. Une vaste coalition de groupes alignés sera fondamentale ; la mise sur pied d'une alliance intersectorielle est d'ailleurs une recommandation majeure de la Déclaration politique de 2011. La FID fournit la plate-forme requise pour cette collaboration tellement nécessaire. Elle participe à des partenariats de type "triple P" (public-privé-personnes) qui mettent en présence des acteurs extérieurs au domaine de la santé et des parties concernées clés, y compris du secteur privé, le cas échéant, et de la société civile, dans le cadre de partenariats proactifs visant à promouvoir et à protéger la santé.

Au moment de franchir le cap de l'année, et tandis que nous saluons ce nouveau printemps pour la lutte contre le diabète, il nous faut agir en tant que communauté internationale. Nous sommes tous des éléments de la solution !

Un nUméro très spécial en cette année stellaire poUr le diabète


professeur Sir K george M M albertiprésident de Diabetes UK et

ancien président de la FiD

Ce numéro spécial de Diabetes Voice met l'accent sur le diabète de type 1. Face à la pandémie mondiale du diabète contre laquelle nous luttons et l'importance critique d'introduire des changements sociétaux pour enrayer la hausse extraordinaire de la prévalence du diabète de type 2, il est facile d'oublier les besoins des 10 % de personnes atteintes de diabète qui présentent le type 1. Pourtant, l'incidence de ce dernier est elle aussi en hausse de 3 % par an (voir page 6) et, comme le souligne le Professeur Mbanya dans son éditorial, des personnes atteintes de cette forme de diabète continuent de mourir partout dans le monde faute de diagnostic ou d'un approvisionnement adéquat en insuline. La condition touche particulièrement les enfants : la FID estime que plus d'un demi-million d'enfants sont aujourd'hui atteints de diabète de type 1. Mais un autre danger plane : en oubliant que le diabète de type 1 peut se développer à tout âge et en nous concentrant uniquement sur les enfants, nous pourrions priver les adultes souffrant de la condition de leurs droits. Qu'il s'agisse d'enfants ou d'adultes, les besoins des personnes atteintes de diabète de type 1 sont différents de ceux de la majorité des personnes souffrant de la condition et doivent faire l'objet d'une prise en charge distincte.

Comme en témoigne ce numéro spécial, la FID n'a pas oublié les 10 %. Lors de notre congrès international à Dubaï, la FID a présenté des données sur le diabète de type 1 provenant de Chine et plus précisément d'une collaboration qui a vu le jour en juillet, en partenariat avec la Société chinoise du diabète et les fabricants d'insuline Sanofi Aventis, qui sponsorisent ce numéro de Diabetes Voice. Nous nous réjouissons d'ailleurs de la publication de ce numéro de Diabetes Voice en mandarin.

90 ans se sont écoulés depuis la découverte de l'insuline. L'un des faits remarquables de l'histoire de l'insuline est la vitesse à laquelle on est passé du banc d'essai au chevet du patient – on serait excusable de se demander comment les choses se seraient passées dans le contexte réglementaire actuel ! Le décès de Leonard Thompson – le premier patient à avoir reçu de l'insuline – des suites d'une pneumonie, avant la découverte des antibiotiques, fait réfléchir. À la page 45, Thea Cooper et Arthur Ainsberg reviennent sur l'histoire de la découverte de l'insuline du point de vue d'une personne dont la vie a été épargnée – tout en précisant les limites de l'insuline en tant que traitement. Depuis qu'Elizabeth Hughes a reçu sa première injection d'insuline, nous avons appris beaucoup de choses sur l'utilisation la plus efficace de l'insuline, un savoir que nous devons aujourd'hui apprendre à transmettre à nos collègues – et à nos patients. Et pour le faire de manière efficace, des fonds sont nécessaires.

Comme pour toute condition à long terme, et certainement les autres formes de diabète, la personne la mieux à même – et en fait la seule – de gérer correctement son état est celle qui vit avec, jour après jour, mois après mois, année après année. C'est au professionnel des soins de santé que revient le rôle d'armer le patient (et, souvent, sa famille) des outils nécessaires à cette fin. Cela va bien au-delà de la prescription d'insuline et de la fourniture d'un équipement de surveillance de la glycémie. Pour obtenir de bons résultats, les utilisateurs de ces articles – qui, bien qu'essentiels, ne sont pas accessibles à

tout un chacun – doivent acquérir un certain niveau de connaissances, suffisamment de confiance en eux pour les appliquer et un sentiment de sécurité émotionnelle afin de pouvoir tout gérer. Offrir un tel support demande du temps – un autre élément dont nous ne disposons pas

toujours à profusion – et du savoir-faire, tant de la part des professionnels de la santé que des personnes atteintes de diabète.

Aider nos patients à apprendre à gérer leur vie avec des injections d'insuline est trop important que pour laisser la place au hasard ou à des interventions aléatoires bien intentionnées dont la légitimité n'est pas prouvée. Cela nécessite des ressources. Aux pages 16 à 28, nous nous penchons sur la mondialisation d'une stratégie visant à aider les personnes atteintes de diabète de type 1 à mener une vie plus saine grâce à une éducation structurée destinée à leur permettre d'utiliser l'insuline de manière flexible. Le programme DAFNE de Düsseldorf peut aider les personnes atteintes de diabète de type 1 à atteindre les objectifs glycémiques à même de réduire le risque de complications, tout en diminuant les risques d'hypoglycémie et en permettant aux patients de mener la vie à laquelle ils aspirent avec des avantages mesurables en termes de qualité de vie. Il repose sur des principes validés de l'action de l'insuline et des stratégies éducatives adaptées aux adultes et de nombreuses données probantes témoignent de son efficacité. La mise sur pied de tels programmes nécessite des professionnels des soins de santé compétents qui comprennent l'éducation, mais aussi la physiologie et le métabolisme.

Le besoin d'une équipe multidisciplinaire spécialisée ne s'est jamais fait autant ressentir. Le développement de tels programmes pour les enfants et les adolescents, qui exigent des approches éducatives différentes, a été lent mais progresse désormais. De nombreux membres de la communauté du diabète garderont un œil sur les développements futurs. Je ne doute pas un seul instant que les éditeurs de ce numéro spécial souhaiteraient entendre parler de progrès dans ce domaine !

L'accès à un traitement de qualité ne devrait pas être une loterie pour les personnes atteintes de diabète de type 1. Pas plus qu'il ne devrait dépendre d'œuvres caritatives et d'organisations humanitaires. Dans leurs tentatives de restructuration des services offerts aux personnes atteintes d'autres formes de diabète afin de réduire les coûts, les organisations de santé doivent éviter que le soutien dont ont tant besoin les patients de type 1 en paie les frais !

diabète de type 1 :quo vadis ?

pOInt dE vuE


estimation du poids du diabète de type 1 à travers le mondeLeonor Guariguata

type 1 augmentera inévitablement au cours des années à venir.

Tendances régionalesD'après les estimations, 24 % des enfants atteints de diabète de type 1 vivent dans la région Europe, qui dispose des estimations les plus fiables et à jour quant au fardeau du diabète. Deux grands projets collabo-ratifs internationaux, les études Diabetes Mondiale (DiaMond) et Europe and Diabetes (EURODIAB), ont joué un rôle déterminant dans la surveillance de l'évolution de l'inci-dence du diabète de type 1 chez les enfants, et nous fournissent certaines des données les plus probantes sur les tendances et la pré-valence dans les différentes régions. Ils ont notamment montré que, dans de nombreux pays, le pourcentage de nouveaux cas est plus élevé chez les enfants plus jeunes.2

Cette diminution générale de l'âge auquel le diabète de type 1 est diagnostiqué chez les jeunes a plusieurs implications cliniques. Le diagnostic chez un jeune enfant peut être retardé ou ne pas être posé en raison de symp-tômes subtils et trompeurs. Bien souvent, il est impossible de stabiliser un enfant et de com-mencer à lui prodiguer des soins en dehors de

Le diabète de type 1 est l'une des condi-tions endocrines et métaboliques les plus fréquentes chez les enfants. D'après les es-timations de la dernière édition de l'Atlas du diabète, 490 100 enfants de moins de 15 ans ont le diabète de type 1.1 77 800 enfants de moins de 15 ans devraient par ailleurs développer la condition en 2011 et certaines données probantes indiquent que l'incidence

augmente rapidement, en particulier chez les enfants les plus jeunes.2-4

Le diabète de type 1 connaît une hausse rapide dans certains pays d'Europe centrale et de l'Est, où la condition demeure toutefois moins courante que dans d'autres régions.5 Si ces tendances persistent, la prévalence totale des personnes atteintes de diabète de

l'estimation précise du nombre d'enfants atteints de diabète de type 1 est essentielle pour planifier les politiques sanitaires, évaluer la qualité des soins et orienter la recherche. de nombreuses données probantes indiquent que l'incidence du diabète de type 1 chez les enfants est en hausse dans de nombreuses régions du monde. la 5e édition de l'atlas du diabète de la Fédération internationale du diabète évalue pour sa part cette augmentation à 3 % par an. les causes de cette hausse ne sont pas connues, mais pourraient être liées à plusieurs facteurs. des études ont mis en lumière un lien avec l'âge avancé des mères, l'exposition précoce à certains composants alimentaires, tels que le lait de vache, et la diminution de la fréquence des infections précoces. bon nombre de ces facteurs peuvent être associés aux progrès socio-économiques et à l'évolution des environnements. il existe toutefois des écarts géographiques importants dans les tendances, qui pourraient refléter des différences sous-jacentes au niveau de l'ethnicité, de l'exposition à des facteurs de risque potentiels et de la capacité des systèmes sanitaires à identifier et enregistrer les personnes chez qui le diabète de type 1 est diagnostiqué. leonor Guariguata dresse un état des lieux du diabète de type 1 chez les enfants au niveau mondial et se penche sur quelques problèmes fondamentaux derrière les chiffres les plus récents.

L'IMpACt MOndIAL


L'IMpACt MOndIAL

l'hôpital – ce qui, dans de nombreuses régions du monde, ne permet pas à l'enfant d'être vu par un professionnel de la santé qualifié. En outre, les jeunes enfants atteints de diabète pourraient présenter un risque plus grand que leurs pairs plus âgés de souffrir d'une acidocétose au moment du diagnostic et de connaître un plus grand nombre d'années d'hyperglycémie, avec un risque accru de complications. Tous ces facteurs combinés font peser un lourd fardeau sur les systèmes de santé et pourraient accroître le coût des soins.

L'Europe est suivie de près par l'Asie du Sud-Est, qui abrite 23 % des jeunes de la planète atteints de diabète de type 1, et par l'Amérique du Nord et les Caraïbes, avec 19 %. L'absence de données dans d'autres régions du monde rend toutefois l'estimation du fardeau réel difficile. En Afrique sub-saharienne et dans de nombreux pays à faible revenu, le diagnostic n'est pas toujours posé et les enfants meurent par manque d'insuline avant d'avoir pu être identifiés. Une étude réalisée au Soudan a montré que le taux de mortalité est de 42,6 décès pour 100 000 enfants atteints de diabète

de type 1,6 alors qu'il n'est que de 0,63 décès pour 100 000 enfants aux États-Unis.7 Il est quasiment impossible de déterminer l'inci-dence et la prévalence réelles dans ces régions. D'où la nécessité de faire des efforts particu-liers pour prendre acte et rendre compte de ce problème. Quoi qu'il en soit, même les études réalisées dans des pays à revenu élevé ont montré que le taux de mortalité des enfants souffrant de diabète de type 1 était au moins deux fois plus élevé que celui des enfants non atteints de la condition.8

MortalitéCette mortalité précoce est très certainement liée à l'accès très difficile à l'insuline et à

des soins de qualité. Une étude réalisée par l'International Insulin Foundation, Rapid Assessment Protocol for Insulin Access, dans cinq pays (Mali, Mozambique, Nicaragua, Vietnam et Zambie) a identifié plusieurs obstacles à l'accès à des soins appropriés, notamment le manque d'insuline de qualité, de seringues et de dispositifs de surveillance.9 Ces obstacles menacent directement les enfants atteints de diabète de type 1, qui dépendent des prestataires de soins pour la gestion de leur condition et l'obtention du matériel nécessaire pour rester en vie.

Plusieurs autres facteurs influencent de ma-nière notable les estimations du diabète de type 1. Chez les enfants plus âgés au stade de l'adolescence, il devient plus difficile de faire la distinction entre diabète de type 1 et de type 2. Or ces problèmes de classification peuvent nuire aux efforts d'estimation pré-cise de l'état du diabète. Le diabète de type 2 apparaît de plus en plus comme un problème majeur chez les adolescents du monde entier. De ce fait, les enfants présentant un diabète de type 2, une maladie généralement associée

même dans les pays à revenu élevé, le taux de mortalité des enfants souffrant de diabète de type 1 est au moins deux fois plus élevé que celui des enfants non atteints de la condition.


aux adultes, risquent d'être considérés à tort comme souffrant de diabète de type 1. De la même manière, comme la tendance mondiale à l'augmentation de l'obésité est également constatée chez les enfants et les adolescents, certains jeunes obèses souffrant de diabète de type 1 peuvent être considérés à tort comme ayant le diabète de type 2 en raison des liens étroits que celui-ci entretient avec l'obésité.10

Collecte des chiffresL'ensemble des estimations et des chiffres produits par la FID et publiés dans l'Atlas du diabète reposent sur des études menées dans différents pays et régions. Pour cette 5e édition, 88 études au total ont été utilisées pour générer les estimations du diabète chez les enfants. La majorité de ces études ont été réalisées en Europe, en Amérique du Nord et en Asie du Sud-Est. La disponibilité d'études pour l'Afrique sub-saharienne et certaines parties du Pacifique occidental présente de graves déficiences, ce qui a des répercussions sur les chiffres pour ces ré-gions. La qualité et la fiabilité des études peuvent varier considérablement selon les méthodes utilisées et la représentation de la population. La plupart des études utilisées pour les estimations mondiales reposent

sur des registres du diabète basés sur la po-pulation, qui enregistrent les nouveaux cas de diabète diagnostiqués. Ces chiffres sont ensuite utilisés pour évaluer la prévalence du diabète de type 1 chez les enfants.

L'Atlas propose une estimation du diabète de type 1 pour les enfants âgés de 0 à 14 ans uniquement – pas plus – dans la mesure où la majorité des études incluent ces informa-tions. Rares sont les études qui estiment le fardeau du diabète de type 1 chez les jeunes âgés de 15 à 19 ans et plus rares encore celles qui proposent des estimations du diabète de type 1 chez les adultes. Certaines indications laissent toutefois entendre que, dans les pays à revenu élevé, entre 10 et 15 % des cas de diabète sont de type 1, des estimations qui devraient être moins élevées dans les pays à faible et moyen revenu.

L'avenirMalgré le manque de données probantes et la nécessité de réaliser davantage d'études de qualité, il est clair que le diabète de type 1 constitue une priorité sanitaire majeure au niveau mondial. Il est essentiel de cartogra-phier la condition afin de fixer les priorités en matière de soins et d'améliorer la vie des

L'IMpACt MOndIAL

leonor GuariguataLeonor Guariguata est biostatisticienne au sein de la Fédération Internationale du Diabète.

références 1 International Diabetes Federation.

Diabetes Atlas, 5th ed. IDF. Brussels, 2011.

2 Tuomilehto J, Virtala E, Karvonen M, et al. Increase in incidence of insulin-dependent diabetes mellitus among children in Finland. Int J Epidemiol 1995; 24: 984-92.

3 Gardner SG, Bingley PJ, Sawtell PA, et al. Rising incidence of insulin dependent diabetes in children aged under 5 years in the Oxford region: time trend analysis. The Bart’s Oxford Study Group. BMJ 1997; 315: 713-7.

4 Dahlquist G, Mustonen L. Analysis of 20 years of prospective registration of childhood onset diabetes time trends and birth cohort effects. Swedish Childhood Diabetes Study Group. Acta Paediatr 2000; 89: 1231-7.

5 EURODIAB ACE Study Group. Variation and trends in incidence of childhood diabetes in Europe. Lancet 2000; 355: 873-6.

6 Elamin A, Altahir H, Ismail B, Tuvemo T. Clinical pattern of childhood type 1 (insulin-dependent) diabetes mellitus in the Sudan. Diabetologia 1992; 35: 645-8.

7 Nishimura R, LaPorte RE, Dorman JS, et al. Mortality Trends in Type 1 Diabetes: The Allegheny County (Pennsylvania) Registry 1965-1999. Diabetes Care 2001; 24: 823-7.

8 International Diabetes Federation. Diabetes Atlas, 3rd ed. IDF. Brussels, 2007.

9 Beran D, Yudkin JS, de Courten M. Access to care for patients with insulin-requiring diabetes in developing countries: case studies of Mozambique and Zambia. Diabetes Care 2005; 28: 2136-40.

10 Rosenbloom AL, Silverstein JH, Amemiya S, et al. Type 2 diabetes mellitus in the child and adolescent. Pediatric Diabetes 2008; 9: 512-26.

personnes atteintes de diabète de type 1, no-tamment, et peut-être surtout, des enfants atteints de diabète et de leur famille grâce à un meilleur accès aux médicaments, à l'aide sociale et à l'éducation au diabète. Face à l'aug-mentation des cas de diabète de type 1 dans de nombreuses régions du monde, il convient de développer des ressources pour répondre aux besoins de cette population croissante.


L'IMpACt MOndIAL

la 5e édition de l'atlas du diabète de la Fid estime que 495 100 enfants

de moins de 15 ans dans le monde vivent avec le diabète. et les jeunes

de 15 à 25 ans atteints de la condition seraient au moins aussi nombreux,

voire plus. À l'instar des adultes atteints de diabète de type 1,

ce million et quelque d'enfants et de jeunes doit faire face aux

défis qu'implique la vie avec une condition chronique complexe et

potentiellement mortelle, mais dans des situations extrêmement

différentes. les auteurs se penchent sur les derniers chiffres du diabète de type 1 chez les jeunes au niveau

mondial, décrivent quelques-uns des défis liés à la fourniture de soins

et d'un traitement universels et nous font part de quelques bonnes

nouvelles concernant certaines tendances positives enregistrées dans les pays en développement.

Graham ogle et Larry deeb

Une lueur d'espoir pour les jeunes atteints de

diabète de type 1

Dans les pays développés, les perspectives pour un enfant atteint de diabète de type 1 ont considérablement changé depuis la dé-couverte de l'insuline, il y a 90 ans. Le dia-gnostic s'apparentait alors à une sentence de mort et l'espérance de vie se mesurait en mois. Ainsi qu'expliqué dans d'autres articles de ce numéro, des progrès majeurs ont été enregistrés depuis lors : insuline animale à action plus longue, auto-surveillance de la glycémie, test de l'HbA1c, compréhension des complications et de l'importance du contrôle de la glycémie, appréciation du rôle de dif-férents régimes alimentaires et programmes d'exercice, insuline humaine, éducation au diabète et autonomisation (notamment par le biais d'associations de personnes atteintes de diabète et de camps du diabète), équipe multidisciplinaire, insulines analogues et trai-tement par pompe à insuline. Dans le même temps, les scientifiques sont parvenus à com-prendre les mécanismes immunologiques et pathologiques et les meilleures pratiques en matière de soins ont été identifiées.

Des recherches approfondies portant sur les différentes dimensions du diabète de type 1 sont en cours, afin notamment de boucler la boucle entre mesure de la glycémie et administration d'insuline, les prévisions et

la prévention, et les possibilités d'un traite-ment, tel que la transplantation d'îlots de Langerhans. De nos jours, de nombreuses personnes vivent avec le diabète de type 1 pendant 60 à 70 ans, voire plus, et des études à long terme sur des adultes ayant développé le diabète à l'enfance font apparaître une réduction constante des taux de mortalité avec le temps, et la probabilité de voir la situation continuer à s'améliorer.1

L'examen des chiffres de l'Atlas du diabète fait apparaître des détails intéressants. L'incidence varie sensiblement à travers le monde et aug-mente en moyenne de 3 à 4 % par an.2,3 Sur les 495 100 enfants atteints de diabète de type 1 d'après les estimations, environ 230 000 (quelque 46 %) vivent dans des pays déve-loppés – les pays européens, les États-Unis et le Canada, l'Australie, la Nouvelle-Zélande, le Japon, Singapour, l'Arabie saoudite et d'autres pays à revenu élevé. Les 260 000 autres vi-vent dans des pays à faible et moyen revenu. D'après les estimations, l'Inde en abriterait

plus de 250 000 enfants atteints de diabète de type 1 – 50 % de la population mondiale – vivent dans les pays en développement.


97 700 et la Chine 8 700 (ce qui reflète la différence énorme au niveau de l'incidence mesurée entre ces deux pays). Le nombre de cas estimé en Afrique est quant à lui de 36 000.

Il s'agit là des estimations les plus précises que l'on puisse retirer des données disponibles. De nombreuses extrapolations présentent toutefois des lacunes au niveau des données, 129 des 202 pays répertoriés ne disposant pas de données sur l'incidence. Pour d'autres, les données sont relativement anciennes et reflètent la situation d'une région ou d'une ville donnée plutôt que du pays tout entier.

Même lorsque le taux d'incidence est connu, il est très difficile de calculer la prévalence dans les pays pauvres, car peu d'entre eux disposent d'un registre complet ou d'infor-mations publiées sur les taux de mortalité. L'expérience retirée du programme Life for a Child donne à penser que l'Atlas sous-es-timerait considérablement les chiffres dans certains pays (en particulier en Afrique) – se-lon toute vraisemblance en raison des taux de mortalité élevés. Dans d'autres (en Amérique

centrale, par exemple), l'incidence pourrait être considérablement plus élevée que ne le laissent entendre les quelques études dis-ponibles (souvent relativement anciennes).

Les enfants des pays à revenu élevé ont accès à des soins complets – l'éventail le plus complet et à jour de technologies de santé pouvant être proposé aux personnes atteintes de diabète dans le but d'obtenir les meilleurs résultats possibles. Des soins de qualité sont également dispensés dans de nombreux pays à moyen revenu et quelques pays à faible revenu – au travers d'approches économiques et bien pensées qui concordent avec les ressources disponibles. Dans certains pays, notamment en Afrique sub-saharienne, mais aussi en Asie

et en Amérique, ces soins ne sont toutefois accessibles qu'aux familles riches.

L'absence d'accès à l'insuline et à d'autres fournitures, ainsi que leur coût élevé, les com-pétences médicales limitées en matière de diabète chez les enfants, l'absence d'éducation au diabète, l'isolement géographique et la pauvreté extrême peuvent se traduire par de très mauvais résultats – à commencer par les erreurs courantes de diagnostic au début de la maladie, de sorte que l'enfant meurt sans avoir été soigné ; le risque élevé de décès pré-coce à la suite d'une hypoglycémie ou d'une acidocétose ; et, pour ceux qui survivent, un très mauvais contrôle de la glycémie. Ce manque de contrôle prolongé se répercute sur la qualité de vie – de nombreux enfants abandonnent leurs études, ne trouvent pas d'emploi ou de conjoint et développent de graves complications (cécité, insuffisance ré-nale terminale et neuropathie grave) lorsqu'ils atteignent la vingtaine, voire avant.

Au cours des dix dernières années, des progrès ont toutefois été faits dans certains pays à faible

ensemble, l'absence d'accès à l'insuline, l'expertise médicale et l'éducation limitées et la pauvreté extrême se traduisent par de très mauvais résultats.

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revenu en ce qui concerne l'accès des enfants et des adolescents à l'insuline. Divers facteurs contribuent à cette tendance : la croissance économique de certains pays, l'intensification de la concurrence du marché, la disponibilité de prix réduits pour les pays en développement dans certains cas et l'impact du programme Life for a Child et d'autres (qui reçoivent des dons de fournitures et les distribuent).

Cependant, de nombreux enfants ne reçoi-vent pas suffisamment d'insuline et ne béné-ficient que d'un accès intermittent et précaire dans les régions rurales et éloignées des pays en développement, de même que dans les pays en développement qui n'ont toujours pas développé de service de diabète.

De même, nombreux sont les enfants et ado-lescents atteints de diabète à ne pas bénéficier d'une auto-surveillance de la glycémie, car ni le système de santé publique, ni leur famille n'ont les moyens financiers nécessaires pour acheter des bandelettes de test – qui, para-doxalement, coûtent plus cher que l'insuline. Des solutions transnationales sont nécessaires de toute urgence dans ce domaine. Enfin, la disponibilité de tests de l'HbA1c et le dépistage des complications, telles que la microalbumi-nurie, constituent d'autres défis.

L'absence d'une éducation au diabète dans de nombreux pays est un problème tout aussi grave que l'accès à l'insuline. Rares sont les médecins qui connaissent bien le diabète chez les enfants, lesquels sont souvent soignés par des internistes pour adultes ou des généra-listes. De nombreux pays ne disposent pas d'infirmiers éducateurs du diabète spécialisés. Les compétences et les structures requises

pour éduquer les familles et les jeunes atteints de diabète font défaut et, souvent, aucun support éducatif n'est disponible. La diversité des langues parlées et des niveaux d'éducation aggrave encore ces problèmes.

Nous sommes toutefois ravis de pouvoir an-noncer que la situation est en train de chan-ger. Le paysage du diabète évolue aujourd'hui grâce aux efforts dédiés d'acteurs locaux – des médecins et du personnel non médical dé-terminés à faire du diabète chez les enfants une priorité – combinés au soutien apporté par la communauté internationale du diabète (professionnels de la santé, associations des pays développés, industrie).

Au Mali, par exemple, l'intervention de Santé Diabète et des services de santé publique, avec le soutien du programme Life for a Child, s'est traduite par une amélioration considérable du taux de survie. En 2007, seuls 14 jeunes ma-liens âgés de moins de 23 ans étaient connus de la communauté du diabète. Grâce à la fourniture d'insuline, de bandelettes de test, d'équipements de test de l'HbA1c et d'autres fournitures, ce chiffre est aujourd'hui de plus de 140 – l'essentiel de cette augmentation correspondant à de nouveaux cas. Les taux de mortalité sont désormais faibles. De même, au Rwanda, des améliorations au niveau des soins4, ainsi qu'une hausse marquée du nombre de cas ont été enregistrées.

Le programme Life for a Child soutient des services de diabète dans 36 pays et a déve-loppé un site web proposant des ressources d'éducation au diabète chez les enfants et les adolescents dans les principales langues de la

Graham ogle et larry deebGraham Ogle est endocrinologue pédiatre.Il est directeur général du programme Life for a Child de la FID et directeur des services sanitaires et sociaux au sein de HOPE worldwide (Australie).Larry Deeb est professeur de pédiatrie au sein de l'Université de Floride et professeur de médecine comportementale à l'Université de l'État de Floride, aux États-Unis. Il est également président du Groupe de travail de la FID sur l'insuline, les bandelettes de test et autres fournitures du diabète.

références 1 Secrest AM, Becker DJ, Kelsey SF, et al. All-cause

mortality trends in a large population-based cohort with long-standing childhood-onset type 1 diabetes. Diabetes Care 2010; 33: 2573-9.

2 DIAMOND Project Group. Incidence and trends of childhood Type 1 diabetes worldwide 1990-1999. Diabet Med 2006; 23: 857-66.

3 Patterson CC, Dahlquist GG, Gyurus E, et al. Incidence trends for childhood type 1 diabetes in Europe during 1989-2003 and predicted newcases 2005-20: a multicentre prospective registration study. Lancet 2009; 373: 2027-33.

4 Marshall SL, Sharma, V, Ogle G, Orchard T. Improvements of Glucose Control Seen in Children with Type 1 Diabetes in Rwanda, Africa. Diabetes 2011; 60(Suppl1): Abstract 1165-P, A320.

planète. Plusieurs autres initiatives sont éga-lement en cours : l'International Society for Pediatric and Adolescent Diabetes (ISPAD) dispense des formations et développe des lignes directrices ; le programme Changing Diabetes in Children vient en aide aux centres de diabète de plusieurs pays ; et l'Internatio-nal Insulin Foundation s'efforce d'améliorer l'accès aux fournitures. Une importance de plus en plus grande est par ailleurs accordée à la formation d'endocrinologues-pédiatres, notamment au sein de l'ISPAD/European Society of Paediatric Endocrinology School de Nairobi, au Kenya.

Il reste encore beaucoup à faire. Mais grâce aux efforts coordonnés de la communauté internationale du diabète pour amener des changements, les soins du diabète chez les enfants dans le monde sont aujourd'hui à un tournant.

Une tendance alarmante à l'achat d'insuline analogue et d'autres préparations d'insuline onéreuses est constatée dans au moins quelques pays. nous sommes ravis de

pouvoir annoncer que la situation est en train de changer ; les soins du diabète chez les enfants dans le monde sont arrivés à un tournant.


pOInt dE vuE du tERRAIn

linong Ji, directeur du département d'endocrinologie et de métabolisme de

l'hôpital public universitaire de pékin et président de la Société chinoise du diabète.

La Chine connaît aujourd'hui une augmentation du nombre de personnes atteintes de diabète de type 1. Cette hausse de la prévalence s'explique par l'identification de nouveaux cas et l'allongement de l'espérance de vie des personnes dont le diabète est avéré. L'incidence du diabète de type 1 chez les enfants est estimée à 0,59 pour 100 000 habitants par an. Bien que ce taux soit très inférieur à celui de certaines autres régions, dont le nord de l'Europe, les chiffres atteignent des proportions énormes compte tenu de l'ampleur de la population chinoise – avec plus d'1,3 milliard d'habitants.

La Société chinoise du diabète (CDS) se consacre à l'amélioration des soins des personnes atteintes de diabète de type 1 par le biais de l'éducation et de bonnes pratiques cliniques. C'est ainsi que les membres de la CDS ont mis sur pied un programme national de formation des professionnels médicaux à la gestion du diabète de type 1. Les Directives de la CDS pour le diagnostic et le traitement de l'acidocétose diabétique chez les enfants atteints de diabète de type 1 et le Consensus sur l'insulinothérapie chez les enfants atteints de diabète de type 1 ont été développés en 2009 et 2010, respectivement.

La CDS a fait de l'éducation une de ses priorités. Un groupe de travail de la CDS créé en 2003 met l'accent sur le renforcement et l'extension de la formation des éducateurs du diabète, ainsi que sur la certification des éducateurs compétents. Les éducateurs jouent un rôle de plus en plus important dans la gestion du diabète, notamment en améliorant la capacité des gens à suivre les conseils de gestion du diabète prodigués par les professionnels.

L'hôpital des enfants de Pékin en est un excellent exemple. Ces cinq dernières années, l'éducateur de cet hôpital a conçu un cours structuré couvrant différents thèmes, depuis les compétences essentielles à la survie à la gestion autonome avancée. Une amélioration notable du contrôle de la glycémie a été constatée chez les jeunes atteints de diabète du centre au terme de l'éducation structurée. De nombreux centres de soins tertiaires des grandes villes organisent des camps d'été pour les enfants atteints de diabète de type 1 et leurs parents et proposent des activités

visant à apprendre à ces enfants et à leurs parents à gérer la condition et à leur permettre de développer la confiance nécessaire pour lutter contre, sachant qu'ils ne sont pas seuls.

Malgré ces efforts, de nombreux besoins demeurent non satisfaits. Ainsi, la discrimination à l'encontre des personnes atteintes de

diabète de type 1 reste monnaie courante. Les personnes atteintes de diabète de type 1 ont beaucoup de difficultés à accéder à l'enseignement

supérieur et à trouver un emploi. Cette injustice sociale a non seulement des répercussions négatives au niveau personnel, mais entrave

en outre la gestion de la condit ion. Ainsi, pour dissimuler

leur condition, de nombreux étudiants et employés atteints de diabète de type 1 ne testent jamais leur glycémie et ne s'injectent jamais d'insuline à l'école ou au travail, de sorte qu'un contrôle strict de la glycémie est impossible.

Seuls les gros centres cliniques des grandes villes proposent des soins spéciaux pour les personnes atteintes de diabète de type 1. Les possibilités de gestion du diabète de type 1 dans les centres de soins de santé primaires et secondaires demeurent très limitées. Même au sein des cliniques plus larges, les normes de soins du diabète de type 1 ne sont toujours pas appliquées dans leur intégralité. En outre, la manière dont les personnes atteintes de diabète de type 1 sont identifiées demeure un sujet de préoccupation majeur. Nombreux sont les rapports faisant état de cas de diabète de type 1 non diagnostiqués ayant entraîné la mort.

Le fardeau financier supporté par les individus pour gérer leur condition est élevé. Par exemple, les bandelettes de test du glucose et les stylos injecteurs jetables ne sont pas remboursés dans de nombreuses régions du pays. De ce fait, il semblerait que les personnes atteintes de diabète de type 1 réutilisent les aiguilles jetables plusieurs jours.

La CDS participe à part entière aux efforts actuels de promotion de normes de soins et de l'éducation afin d'améliorer la vie des jeunes atteints de diabète de type 1. Nous continuerons de travailler en étroite collaboration avec le gouvernement et d'autres secteurs de la société pour améliorer la qualité de vie et le bien-être de toutes les personnes atteintes de la condition en Chine.

la cds Face aU déFi de l'amélioration des soins dU diabète de type 1


L'IMpACt MOndIAL

Publiée à l'occasion de la Journée mondiale du diabète de cette année, célébrée le 14 no-vembre, la 5e édition de l'Atlas du diabète estime que 8 700 enfants chinois de moins de 14 ans souffrent de diabète de type 1 – soit un taux d'incidence de 0,6 pour 100 000 par an.1 Bien que les taux de prévalence et d'incidence soient relativement bas en Chine, les personnes atteintes de diabète de type 1 représentent plus de la moitié du nombre total de jeunes souffrant de la condition dans la région Pacifique occidental.

En 2000, une vaste étude a été réalisé dans plusieurs pays, dont la Chine, afin d'examiner les tendances en matière d'incidence et de prévalence du diabète de type 1 chez les enfants de 14 ans et moins.2 En Chine, l'incidence la plus élevée a été enregistrée dans la région de Wuhan (4,6 pour 100 000 par an) et la

Helen McGuire et Linong Ji

l'étude 3-c – des partenariats efficaces

pour améliorer les soins aux personnes atteintes de diabète

de type 1 en chine

plus faible à Zunyi (0,1 pour 100 000 par an). L'incidence la plus élevée a été relevée chez des enfants âgés de 10 à 14 ans et aucune différence significative d'un point de vue statistique n'a été constatée entre les sexes.

Des études récentes réalisées en Chine sur la présentation clinique et les résultats des personnes atteintes de diabète de type 1 lais-sent entendre qu'il existe des possibilités de diagnostic plus précoce et de renforcement des efforts de prévention secondaire. Une étude de 2007 a établi que les jeunes Chinois de moins de 18 ans obtenaient généralement

en mars 2010, des chercheurs de la société chinoise du diabète (cds)

ont publié une étude reprenant les titres de revues médicales et

de vulgarisation du monde entier. d'après cette étude, le nombre de personnes atteintes de diabète en

chine serait supérieur à 92 millions. avec la publication de ces résultats, la chine a repris à l'inde le titre peu

envieux de capitale mondiale du diabète. les auteurs se penchent

sur la contribution épidémiologique du diabète de type 1 aux chiffres

nationaux et mondiaux et présentent une nouvelle étude majeure visant à

améliorer les soins aux personnes atteintes de la condition en chine.

il existe des possibilités de diagnostic plus précoce et de renforcement des efforts de prévention en chine.


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des résultats inférieurs aux valeurs moyennes des jeunes de 11 pays de la région Pacifique oc-cidental (voir encadré)3, à l'exception toutefois des événements d'hypoglycémie grave, avec une moyenne régionale de 74 événements pour 100 années personne contre 39 en Chine. Une étude plus récente réalisée à Shenyang a découvert que 41 % des enfants atteints de diabète de type 1 présentent une acidocétose et que la durée moyenne des symptômes avant l'hospitalisation est de 24,5 jours.4

Le diabète de type 1 en Chine constitue un do-maine de recherche majeur au vu du manque de données disponibles. En outre, l'étude du diabète de type 1 pourrait influencer l'envi-ronnement des soins de santé en pleine évolu-tion en Chine et conduire à l'amélioration des soins et des résultats cliniques des personnes atteintes de la condition dans tout le pays.

La FID participe activement à la constitution d'une base de données mondiale sur le dia-bète et à la promotion de soins de meilleure qualité pour les personnes atteintes de la condition. Organisation chapeautant plus de 200 associations nationales du diabète à travers le monde, la FID représente les inté-rêts des personnes toujours plus nombreuses atteintes de diabète et à risque. À la tête de la communauté internationale du diabète depuis 1950, la FID s'est fixé pour mission de promouvoir les soins, la prévention et le traitement du diabète partout dans le monde. À cette fin, elle collabore avec ses associations membres afin de soutenir leurs efforts pour faire progresser leurs priorités stratégiques et de transférer les connaissances entre les différentes régions du monde.

En 2009, la FID a mis sur pied un projet visant à évaluer l'état actuel des soins, et notamment les coûts de la prise en charge des personnes atteintes de diabète de type 1, dans le but d'amener des changements et d'améliorer enfin l'état de santé des personnes souffrant de la condition. La FID et Sanofi ont décidé de travailler côte à côte à la mise sur pied d'un

projet de recherche sur le diabète de type 1 à la fois opportun et innovant.

La Chine a été identifiée comme le pays ap-proprié pour lancer un tel projet et la CDS a été contactée afin de voir si elle était intéressée. Association membre de la FID créée en 1991, la CDS est à la tête de divers programmes éducatifs publics, d'enquêtes épidémiolo-giques et de recherches en Chine. Elle s'est fixé pour mission de prévenir et de traiter le diabète, ainsi que de fournir des informations destinées à éduquer les personnes atteintes de la condition, leur famille, les professionnels de la santé et le public en général. C'est ainsi qu'a vu le jour un partenariat tripartite sous la houlette de la FID, avec la collaboration de la CDS et le soutien de Sanofi.

En vue de faire avancer la mise sur pied du projet, l'équipe de spécialistes de la FID, com-posée d'Helen McGuire, de David Whiting et de Katia Skarbek, s'est rendue en Chine en diverses occasions afin de rencontrer les parties prenantes et d'adapter le protocole aux

réalités locales. Les professeurs Linong Ji (à Pékin) et Weng (à Shantou) représentaient la CDS et ont dirigé la mise en œuvre du projet en Chine en collaboration avec la FID. Un organisme de recherche universitaire chinois a été engagé pour contribuer à la mise en œuvre à Pékin et à Shantou.

Le potentiel des partenariats est devenu ap-parent au moment où l'équipe de la FID a commencé à travailler en étroite collabora-tion avec des professionnels de la santé et des chercheurs de Chine pour lancer le projet. La CDS a mis sur pied un réseau de 19 hôpitaux et centres de santé primaires motivés par le projet, à savoir : l'hôpital public universitaire de Pékin, l'hôpital militaire, l'hôpital Peking Union, l'hôpital des enfants de Pékin, le pre-mier hôpital universitaire de Pékin, le troi-sième hôpital universitaire de Pékin, l'hôpital Beijing Haidian, le centre hospitalier uni-versitaire Luhe de l'université médicale de la capitale, l'hôpital Pinggu, le centre de service de santé communautaire Zhanlan Road, le deuxième hôpital du district de Tongzhou, le centre de service de santé communautaire de la ville de Pinggu, le centre de service de santé communautaire de Pingguoyuan, le premier hôpital affilié de la faculté de médecine de l'Université de Shantou, le deuxième hôpital affilié de la faculté de médecine de l'Université

Résultats enregistrés chez les enfants chinois atteints

de diabète de type 1 de moins de 18 ans par rapport à

ceux de 11 pays de la région Pacifique occidental3

RPO Chine

HbA1c8.8% 9.5%

Microalbuminurie 2.5% 13.0%

Hypertension 21.6% 23.9%

le réseau des établissements de soins participants témoigne de la puissance de partenariats efficaces.


de Shantou, l'hôpital Chaonan Minsheng, l'hô-pital ChenghaiHuaqiao, le centre de service de santé Chaonan Longtian et le centre de service de santé Chenghai Dongli. Ce vaste réseau d'établissements de soins engagés témoigne de la puissance de partenariats efficaces.

L'étude 3-C, ou Coverage, Cost et Care of Type 1 Diabetes in China, a été lancée à Pékin en juillet 2011 à l'occasion d'une conférence de presse à laquelle participaient Jean Claude Mbanya, président de la FID, Linong Ji, prési-dent de la CDS, et Riccardo Perfetti, vice-pré-sident des affaires médicales internationales, division Diabète, de Sanofi. Le partenariat mondial/local qui a vu le jour dans le cadre de ce projet constitue un modèle important pour le développement des soins du diabète à travers le monde : Les associations membres nationales ap-portent leur expertise nationale et assurent la mise en réseau. La FID apporte la perspective mondiale et facilite le transfert de connaissances entre les régions du monde. L'industrie contribue de manière positive à la promotion des soins en aidant des orga-nisations à développer et mettre sur pied des projets sans intervention de l'investisseur.

L'étude 3-C fournira des données destinées à informer les politiques et les décisions en ma-tière de développement des soins du diabète de type 1 en Chine. Ses principaux objectifs sont les suivants : Décrire la prise en charge, le coût et les soins du diabète de type 1 Estimer le nombre de personnes atteintes de diabète de type 1 Évaluer le poids économique du diabète de type 1 et les obstacles financiers aux soins

Helen mcGuire et linong JiHelen McGuire est spécialiste de l'éducation au diabète et des systèmes de santé au sein de la FID et membre de l'équipe de la FID qui dirige l'étude 3-C.Linong Ji est directeur du département d'endocrinologie et de métabolisme de l'hôpital public universitaire de Pékin, en République de Chine.

références 1 International Diabetes Federation. Diabetes

Atlas 5th edition. IDF. Brussels, 2011.

2 Yang Z, Wang K, Li T, et al. Childhood diabetes in China. Enormous variation by place and ethnic group. Diabetes Care 1998; 21: 525-9.

3 Craig ME, Jones TW, Silink M, Ping YJ. Diabetes care, glycemic control, and complications in children with type 1 diabetes from Asia and the Western Pacific Region. J Diabetes Complications 2007; 21: 280-7.

4 Xin Y, Yang M, Chen XJ, et al. Clinical features at the onset of childhood type 1 diabetes mellitus in Shenyang, China. J Paediatr Child Health 2010; 46: 171-5.

5 McGuire H, Kissimova-Skarbek K, Whiting D, Ji L. The 3C Study: Coverage cost and care of type 1diabetes in China – Study Design and Implementation. Diab Res Clin Pract 2011; Doi:10.1016.

Identifier l'ampleur des investissements publics nécessaires pour améliorer la prise en charge des soins de santé Déterminer le fardeau de la maladie en termes de résultats cliniques Décrire les expériences éducatives et sani-taires des personnes atteintes de diabète de type 1 par rapport à des directives de pratique cliniques déterminées Décrire les processus d'information associés aux soins et à l'éducation au diabète

Il s'agit de la première initiative de recherche à étudier une maladie chronique sous dif-férents angles. Le modèle mis en place et l'expérience tirée de cette étude seront ex-trêmement précieux pour l'étude d'autres conditions chroniques, telles que le diabète de type 2. Les lacunes identifiées entre ce que devraient être les soins du diabète de type 1 et la réalité sur le terrain serviront de base à des futures recherches translationnelles sur l'introduction de normes de soins pour les personnes atteintes de la condition en Chine.

Le partenariat tripartite sous la houlette de la FID est parvenu à mettre sur pied un projet évolutif et adapté au contexte culturel. Avec 366 millions de personnes atteintes de diabète dans le mode et de nombreuses questions sans réponse sur la maladie, les collaborations de

ce partenariat mondial/local constitue un modèle important pour le développement des soins du diabète à travers le monde. session de formation pour les chercheurs de l'étude à shantou.

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ce type sont fondamentales. Nous devons nous exprimer d'une seule voix si nous vou-lons faire une réelle différence.


GEStIOn, SOInS Et pREvEntIOn

ulrich alfons Müller

Gérer le diabète sans larmes – le programme allemand de traitement et de formation pour une insulinothérapie flexible

La mise en œuvre avec succès de programmes éducatifs structurés visant à apprendre aux personnes atteintes

de diabète de type 1 à utiliser l'insuline de manière flexible dans le cadre de comportements du style de vie normaux est au cœur de cet article et des quatre

suivants de ce numéro spécial. Des programmes tels que le Dose Adjustment for Normal Eating (DAFNE) au Royaume-Uni, dans le cadre duquel la personne

atteinte de diabète de type 1 joue un rôle central dans la prise de toutes les décisions relatives à la gestion

de sa condition, font l'objet d'une série de projets dans différents pays. Ces programmes de plus en plus

souvent considérés comme ce qui se fait de mieux en matière d'utilisation des ressources du diabète

trouvent leur origine en Allemagne, au début du siècle dernier. Ulrich Müller revient sur la naissance et le

développement initialement entravé des programmes d'insulinothérapie flexible, décrit l'approche

utilisée et explique en quoi ce type de traitement constitue une approche thérapeutique optimale.

C'est le pédiatre Karl Stolte qui, le premier, a dispensé une for-mation aux personnes atteintes de diabète afin de leur permettre d'adapter leur régime insulinique et de pouvoir ainsi manger normalement en s'appuyant sur des tests urinaires préprandiaux pour déterminer les ajustements nécessaires de la dose d'insuline.1 L'idée d'augmenter la dose d'insuline soluble (régulière) afin d'offrir une certaine liberté alimentaire lui est venue en 1928, lorsqu'un enfant hospitalisé qui n'était pas atteint de diabète a reçu un gâteau d'anniversaire en chambre et l'a partagé avec huit enfants atteints de la condition. Ses travaux et sa conviction que "les personnes atteintes de diabète ne devraient pas manger comme des animaux de laboratoire, dont l'alimentation est cal-culée chaque jour au gramme près" ont été rejetés par la plupart des pédiatres et diabétologues allemands de l'époque – jusque dans les années 1980 !

La première unité d'éducation au diabète en Europe a été fon-dée par Jean Philippe Assal au sein de l'Hôpital universitaire de Genève, en Suisse, en 1970. Un vent de changement allait souffler sur les théories autour du traitement du diabète. L'"éducation des



les 12 modUles dU coUrs

Pathophysiologie, insuline et injection

Auto-surveillance de la glycémie, ali-mentation et hypoglycémie

Informations de base sur le diabète

Réduction des doses d'insuline

Augmentation des doses d'insuline et acidocétose

Activité physique

HbA1c, complications, tabagisme et suivi

Formation à la nutrition et calcul des glucides

Pompes à insuline, contraception et grossesse

Voyages et vacances

Correction de la glycémie

Problèmes sociaux

contrairement à l'étude dcct, l'amélioration de l'Hba1c n'était pas associée à une augmentation du risque d'hypoglycémie grave.

patients", qui reposait sur une obéissance totale, a cédé la place à une approche basée sur l'empathie, la responsabilisation et au-tonomie. C'est ainsi qu'a vu le jour le Groupe d'étude du diabète de l'Association européenne pour l'étude du diabète en 1979. Son principal objectif était de faire en sorte que les compétences et la formation nécessaires pour gérer efficacement la condition fassent partie intégrante du traitement de toutes les personnes concer-nées. Pour les personnes atteintes de diabète de type 1, l'accent a été mis sur un traitement en milieu hospitalier de cinq jours et un programme de formation en groupes de 6 à 10 personnes.

Un programme structuré – développement et évaluationEntre 1980 et 1990, Michael Berger et son équipe de l'Université de Düsseldorf ont développé le programme genevois d'origine en vue de généraliser son utilisation en Allemagne. L'objectif ultime était d'offrir l'éducation, la formation spécialisée et la motivation nécessaires aux personnes atteintes de diabète pour assumer divers aspects de leur traitement et gérer leur condition de manière toujours plus autonome vis-à-vis des professionnels de la santé et des établissements médicaux. Le cours d'ajuste-ment des doses en vue de permettre une alimentation normale, scindé en 12 modules, aborde une série de sujets : le diabète et le fonctionnement de l'insuline, la qualité de l'alimentation et ses interactions avec l'insuline et la gestion de la condition pendant les vacances (voir l'Encadré).

Au début des années 1980, le programme reposait sur une intensi-fication de l'insulinothérapie et a conduit à l'assouplissement des règles auparavant rigides en matière d'alimentation et d'horaires journaliers. Au cours des décennies qui se sont écoulées depuis lors, le programme de cinq jours a été introduit dans plusieurs hôpitaux généraux d'Allemagne, confirmant son efficacité – avec des réductions significatives des valeurs de l'HbA1c, de l'acidocé-tose, des hospitalisations et des congés maladie.2 Ce succès s'est répété dans plusieurs autres pays d'Europe.3,4,5 Contrairement à l'étude Diabetes Control and Complications Trial (DCCT), ces améliorations des valeurs de l'HbA1c n'ont été associées à aucun moment à une augmentation du risque d'hypoglycémie grave – que du contraire : l'incidence avait été réduite de moitié.

Mise en œuvre du système allemandDurant les années 1990, le programme de traitement et d'éducation en faveur de l'intensification de l'insulinothérapie a été étendu à presque tous les hôpitaux spécialisés d'Allemagne. La condition préalable pour une mise en œuvre efficace à l'échelle nationale était la mise sur pied d'une formation pour les médecins, le personnel infirmier et les diététiciens. À ce jour, plus de 3 000 personnes, pour la plupart des infirmiers et des diététiciens, ont suivi le cours de 12 semaines afin de devenir éducateur en diabète.

Au fil des ans, 200 départements de médecine interne environ ont accepté d'introduire des mesures d'assurance continue de la qualité. Celles-ci consistent notamment à examiner un échan-tillon aléatoire de patients 12 à 15 mois après leur participation au programme. Des réductions significatives par rapport à des critères d'évaluation clés ont été constatées sur un échantillon de 9 583 personnes atteintes de diabète de type 1.6 Elles ont permis de démontrer pour la toute première fois que la relation inverse entre l'HbA1c et l'hypoglycémie grave n'était pas inévitable dans le cadre d'une insulinothérapie intensive. Avant l'intervention, l'incidence des hypoglycémies graves dans le quartile le plus bas de l'HbA1c était trois fois plus élevée que dans le quartile le plus haut, tandis que le risque était quasiment identique (mais inférieur) à travers les plages d'HbA1c durant la première année suivant le DTTP.

Le programme s'est avéré efficace même chez les personnes souf-frant d'épisodes fréquents d'hypoglycémie grave ou d'acidocétose.6

Un vent de changement allait souffler sur les théories autour du traitement du diabète.



Bien que le programme allemand n'ait pas mesuré la qualité de vie, des données probantes recueillies lors de l'étude britannique DAFNE7 et d'autres essais démontrent que les participants retirent des bénéfices psychologiques de la liberté alimentaire qui leur est offerte. Lors d'une étude récente, certains indicateurs fiables ont montré que les différences au niveau de la qualité des soins du diabète dues à des inégalités sociales s'estompaient après le traitement et l'éducation.8

Programme de gestion du diabèteL'année 2004 a vu l'introduction dans le système de soins de santé allemand du programme de gestion du diabète, dont l'éducation structurée au diabète faisait partie intégrante, offrant ainsi la possibilité aux gens d'y accéder. Le prix des programmes d'édu-cation est de 600 euros par personne et par cours. En Rhénanie-Du-Nord-Westphalie, un des plus grands États allemands, 18 441 personnes (65 % de la population atteinte de diabète de type 1) se sont inscrites au programme de gestion du diabète en 2009.9

L'éducation au diabète – ce que nous pouvons apprendre !Certains principes fondamentaux sous-tendent notre vision des programmes structurés d'éducation pour les personnes atteintes de conditions à long terme telles que le diabète de type 1 – ou encore le diabète de type 2. Ceux-ci devraient permettre aux professionnels de la santé d'aider le patient à identifier ses pro-blèmes personnels en matière de diabète ou d'hypertension, de même que son traitement. Nous devons garder à l'esprit que c'est le patient "responsabilisé" qui définit ses objectifs de traitement et prend les décisions concernant le traitement de son diabète ou de son hypertension. Notre rôle en tant que professionnels de la santé est d'informer et de faciliter (fournir les outils nécessaires).

Les principes que nous avons développés dans le cadre du pro-gramme pour le diabète de type 1 peuvent être intégrés dans des stratégies destinées au diabète de type 2 – et, au sein de ce groupe, aux personnes sous insuline et aux autres. Les médecins, le personnel infirmier et les autres professionnels de la santé doivent recevoir une formation qui leur permettra de mettre sur pied ces programmes.

Ulrich alfons müllerLe Professeur Müller dirige le groupe de travail sur l'endocrinologie et les maladies métaboliques du département de médecine interne III de l'hôpital universitaire Jena, en Allemagne.

références 1 Stolte K, Wolff J. Die Behandlung der kindlichen Zuckerkrankheit bei

frei gewählter Kost. Ergebn Inn Med Kinderheilk 1939; 56: 154-93.

2 Jörgens V, Grüßer M, Bott U, et al. Effective and safe translation of intensified insulin therapy to general internal medicine departments. Diabetologia 1993; 36: 99-105.

3 Starostina EG, Antsiferov M, Galstyan GR, et al. Effectiveness and cost-benefit analysis of intensive treatment and teaching programmes for Type 1 (insulin dependent) diabetes mellitus in Moscow - blood glucose versus urine glucose self-monitoring. Diabetologia 1994; 37: 170-6.

4 Pieber TR, Schattenberg S, Brunner A, et al. Evaluation of a structured outpatient group education programm for intensive insulin therapy. Diabetes Care 1995; 18: 625-30.

5 DAFNE Study Group. Training in flexible, intensive insulin management to enable dietary freedom in people with type 1 diabetes: dose adjustment for normal eating (DAFNE) randomised controlled trial. BMJ 2002; 325: 746.

6 Sämann A, Mühlhauser I, Bender R, et al. Glycaemic control and severe hypoglycaemia following training in flexible, intensive insulin therapy to enable dietary freedom in people with type 1 diabetes: a prospective implementation study. Diabetologia 2005; 48: 1965-70.

7 Speight J, Amiel SA, Bradley C, et al. Long-term biomedical and psychosocial outcomes following DAFNE (Dose Adjustment For Normal Eating) structured education to promote intensive insulin therapy in adults with sub-optimally controlled Type 1 diabetes. Diabetes Res Clin Pract 2010; 89: 22-9.

8 Bäz L, Müller N, Beluchin E, et al. Differences in the quality of diabetes care caused by social inequalities disappear after treatment and education in a tertiary care centre. Diabet Med 2011. doi: 10.1111/j.1464-5491.2011.03455.x

9 Hagen B, Altenhofen L, Blaschy S, et al. Qualitätssicherungsbericht 2008 Disease-Management-Programme in Nordrhein www.kvno.de/downloads/qualbe_dmp08.pdf

des données probantes démontrent que les participants retirent des bénéfices psychologiques de la liberté alimentaire qui leur est offerte.

notre rôle en tant que professionnels de la santé est d'informer et de fournir les outils nécessaires.

Des programmes informatiques et des équipements techniques sophistiqués de gestion du diabète sont de plus en plus souvent proposés. Nous ne devons cependant pas perdre de vue qui si l'utilisation de dossiers électroniques facilite l'évaluation du programme, ces technologies ne pourront jamais remplacer un éducateur au diabète dûment formé.



élargissement des avantages de daFne au royaume-Uni et au-delà

Stephanie A Amiel, Julia Lawton, Simon Heller

deux diabétologues anglais étaient assis parmi l'audience internationale lorsque michael berger a préconisé le retrait de l'alimentation de l'approche thérapeutique du diabète de type 1. cette déclaration a attiré leur attention. michael berger était en train de décrire un programme de traitement qui améliorait le contrôle du diabète en termes réels. contrairement à l'étude diabetes control and complications trial (dcct), qui était toujours en cours, ce programme permettait de réduire les concentrations de glycémie moyenne et l'Hba1c, ainsi que le risque d'hypoglycémie grave. l'étude dcct tendait à démontrer que ce n'était pas possible : plus l'Hba1cétait réduite, moins le risque de complications vasculaires était grand, mais avec un risque beaucoup plus élevé d'hypoglycémie. Un peu plus d'un an plus tard, des équipes du King's college Hospital de londres, de l'Université de sheffield et du north tyneside Hospital du royaume-Uni se sont rendues à düsseldorf, en allemagne, pour découvrir le travail de l'équipe du professeur berger.

Eating (DAFNE) en Angleterre. Un groupe composé de diététiciens, d'infirmiers spécia-lisés et de médecins s'est chargé de traduire les supports de formation allemands et a reçu une formation aux principes du programme et à l'art et à la science des cours éducatifs destinés aux adultes. Divers problèmes se sont posés et nous avons dû abandonner certaines croyances de longue date : les diététiciens s'inquiétaient de la moindre importance accordée à une alimentation saine ; les mé-decins étaient tracassés par l'abandon de la prescription d'un apport alimentaire régulier et du schéma classique repas/en-cas/repas/en-cas que nous pensions nécessaire pour réduire le risque d'hypoglycémie, ainsi que par la nécessité d'injecter de l'insuline soluble (régulière) 30 minutes avant le repas aux doses prescrites par le médecin. Mais nous nous sommes rapidement rendus à l'évidence : le programme allemand fonctionnait et nous devions éviter de le modifier. En comparai-son avec l'alimentation allemande, le régime alimentaire britannique est beaucoup plus riche en glucides. Il nous fallait donc revoir

Ainsi qu'expliqué par Ulrich Müller dans le précédent article, l'approche de Düsseldorf reposait sur l'éducation. Les équipes britan-niques ont observé un programme de cinq jours d'éducation structurée sur l'insulino-thérapie flexible, qui visait à transférer les connaissances et les compétences des profes-sionnels de la santé en matière d'insulinothé-rapie aux utilisateurs d'insuline. Fortement

impressionnés par ce programme, nous avons décidé de le ramener au Royaume-Uni avec le soutien de l'équipe allemande.

DAFNE en AngleterreUne bourse de la fondation caritative Diabetes UK et plus d'un an de dur labeur ont été nécessaires pour mettre sur pied le programme Dose Adjustment for Normal



les images et modèles d'aliments de DAFNE. L'équipe du Professeur Berger nous a suivi tout au long de cette aventure et a assisté à notre premier cours.

Le reste appartient à l'histoire. L'étude DAFNE financée par Diabetes UK a mis en lumière une réduction cliniquement significative de l'HbA1c six mois et un an après les cours, ainsi que d'autres améliora-tions au niveau du risque cardiovasculaire et l'absence d'augmentation des épisodes d'hy-poglycémie grave.1 Ces résultats sont venus conforter les données probantes de plus en plus nombreuses recueillies en Allemagne et dans d'autres pays et régions, dont l'Autriche, l'Amérique latine et l'Europe de l'Est, quant à l'efficacité du programme. Il est apparu que l'amélioration du contrôle du diabète présentait des avantages économiques.2 Mais surtout, DAFNE était le premier programme à mesurer les améliorations de la qualité de vie. Le ministère britannique de la santé a financé la mise sur pied du programme DAFNE dans plus de 70 centres du diabète d'Angleterre, et un nombre beaucoup plus important de centres britanniques proposent des variantes du programme Assal-Berger.

Le programme DAFNE du Royaume-Uni est unique dans le sens où il propose un pro-gramme de formation des professionnels de la santé, une base de données publiée concer-nant son efficacité, un système d'examen par les pairs pour garantir la qualité de l'enseigne-ment, un programme d'audit national et un programme d'assurance qualité pour assurer l'uniformité de l'enseignement. Une réunion annuelle des éducateurs et des médecins de

tous les centres britanniques (à laquelle des visiteurs venus d'ailleurs participent régu-lièrement) examine les progrès faits et les possibilités de nouvelles recherches. Le pro-gramme évolue, mais nous nous efforçons de le modifier uniquement en fonction de la base de données dont nous disposons déjà ou de manière contrôlée afin que les changements se traduisent uniquement par des améliorations.

Des problèmes se posent bien évidemment. Les vieilles habitudes ont la vie dure et une vigilance constante est requise pour s'assurer que l'ensemble des cours DAFNE restent fidèles aux principes DAFNE. Des insulines plus récentes offrent des avantages potentiels mais nous ne disposons pas encore de don-nées sur la meilleure façon de les intégrer dans les régimes DAFNE. Nous avons com-mis certaines erreurs manifestes, qui, avec le recul, étaient prévisibles, telles que l'absence de programme d'éducation continue pour les diplômés des cours DAFNE, que nous rectifions à présent.

Les clés du succèsNous ne savons pas exactement ce qui fait le succès des programmes de type DAFNE. Comme le souligne Ebaa Al Ozairi dans son article, la clé réside dans la réunion de per-sonnes atteintes de diabète de type 1 afin de leur permettre de faire connaissance, d'ap-prendre et de partager des expériences. Cette

impression a été renforcée par des recherches menées au Royaume-Uni et financées par le National Institute of Health Research (NIHR). Les chercheurs ont découvert que l'approche de groupe renforce l'apprentissage, contri-bue à surmonter le sentiment d'isolement et permet aux participants de comparer leurs expériences de l'application des principes DAFNE, poussant ainsi les personnes plus sensibles à "franchir le pas" ou à apporter des ajustements de leurs doses qui ont fonc-tionné pour d'autres.3 Le soutien apporté par des éducateurs compréhensifs, qui évitent de donner des ordres directs mais se réfèrent aux règles DAFNE, est également important.

En attendant, le régime insulinique DAFNE, qui est loin d'être unique, se rapproche au maximum de la physiologie au moyen d'in-sulines traditionnelles : des injections deux fois par jour d'insulines à action intermé-diaire à faible dose pour fournir l'insuline basale requise pour contrôler la production de glucose endogène ; des doses prépran-diales d'insuline à action rapide qui sont ajustées à chaque repas en fonction de la teneur en glucides – qui sera modifiée si conseillé par un test sanguin avant le repas – injectées avant le repas ; et des algorithmes d'ajustement des doses ayant pour point de départ la physiologie connue et qui sont ajustés de manière prévisible pour chaque utilisateur sur la base de sa réponse aux tests

Les composantes essentielles d'un

programme d'éducation structuré7

Philosophie centrée sur la personne

Programme de cours structuré

Enseignants bien formés

Programme d'assurance qualité

Résultats vérifiés

les résultats britanniques venaient conforter les données probantes recueillies en europe et en amérique latine quant à l'efficacité du programme daFne.



sanguins réalisés avant les repas et avant d'aller dormir.

Nous savons que tant les utilisateurs que les éducateurs apprécient la manière dont le cours intègre les résultats biomédicaux, tout en ne se limitant pas à leur amélioration. DAFNE vise à mettre la personne atteinte de diabète aux commandes et semble y parvenir dans la plupart des cas. Le maintien de cours de qualité à mesure que le programme se développe nécessite des efforts et des res-sources – en termes de temps, de personnel et d'argent. Pour les utilisateurs, le maintien à long terme des avantages découlant des cours DAFNE peut s'avérer difficile et des efforts considérables sont requis pour comprendre comment les y aider.

Diverses actions sont à mettre au crédit des participants aux cours UK DAFNE, telles que la création de leur propre site web et le développement d'une application de calcul des glucides, librement accessible. Le programme britannique a dispensé des formations à des professionnels de la santé d'autres pays. Il a développé un modèle qui permet aux centres plus importants de sou-tenir les plus petits afin qu'ils bénéficient de DAFNE grâce à l'engagement de toutes les équipes professionnelles concernées.4 Le programme du NIHR, qui est coordonné depuis Sheffield (Royaume-Uni), examine quant à lui des formes alternatives de présen-tation des cours et des solutions pour aider les diplômés du cours à prolonger, voire à améliorer les résultats. Les raisons pour lesquelles certains résultats biomédicaux du

programme durent moins longtemps que les avantages psychologiques et au niveau de la qualité de vie5 et pour lesquelles les résultats biomédicaux varient d'un pays à l'autre sont un des domaines qui devront faire l'objet de recherches.

Application de DAFNE au niveau mondialPoint essentiel, le programme de recherche prête une oreille attentive à ce que les per-sonnes atteintes de diabète ont à dire. Jusqu'ici, nous avons constaté que la plupart des gens étaient contents d'avoir pu "faire DAFNE" et étaient séduits à l'idée de prolonger cette approche. Il existe une demande claire en faveur d'un soutien continu de la part de professionnels de la santé formés dans le cadre d'une approche sensible à la situation per-sonnelle des personnes concernées – laissant entendre qu'un suivi individuel, plutôt qu'en groupe, et la possibilité de demander de l'aide au besoin, seraient grandement appréciés.6 Une base de données nationale a par ailleurs été créée et collecte des informations visant à s'assurer que les programmes apportent des avantages et permettent en outre de réaliser des recherches concernant les approches et les stratégies efficaces et celles qui ne le sont pas.

Les recherches en cours et un nombre crois-sant de professionnels de la santé et de per-sonnes atteintes de diabète de type 1 engagés et enthousiastes contribuent à mettre en place, étendre et améliorer le site web d'édu-cation au diabète de DAFNE. Leurs efforts nécessitent des ressources et un support, mais, comme le montrent ces quelques pages, DAFNE connaît un essor au niveau mondial.

stephanie a amiel, Julia lawton, simon Heller Stephanie A Amiel est professeur RD Lawrence de diabétologie au King's College de Londres, au Royaume-Uni. Le Professeur Amiel est rédactrice en chef de Diabetes Voice et a occupé le poste de présidente du Comité exécutif de DAFNE UK de 2001 à 2011.

Julia Lawton est monitrice de recherche principale au sein de la section des sciences de santé publique du Centre for Population Health Sciences de la faculté de médecine de l'Université d'Édimbourg, en Écosse.

Simon Heller est professeur de diabétologie clinique à l'Université de Sheffield (Royaume-Uni) et chercheur principal du programme du National Institute of Health Research Programme intitulé "Improving management of Type 1 diabetes in the UK: the DAFNE programme as a research test-bed".

références 1 DAFNE Study Group. Training in flexible,

intensive insulin management to enable dietary freedom in people with type 1 diabetes: dose adjustment for normal eating (DAFNE) randomised controlled trial. BMJ 2002; 325: 746.

2 Shearer A, Bagust A, Sanderson D, et al. Cost-effectiveness of flexible intensive insulin management to enable dietary freedom in people with Type 1 diabetes in the UK. Diabet Med 2004; 21: 460-7.

3 Lawton J, Rankin D. How do structured education programmes work? An ethnographic investigation of the dose adjustment for normal eating (DAFNE) programme for type 1 diabetes patients in the UK. Soc Sci Med 2010; 71: 486-93.

4 Rogers H, Turner E, Thompson G, et al. Hub-and-spoke model for a 5-day structured patient education programme for people with Type 1 diabetes. Diabet Med 2009; 26: 915-20.

5 The DAFNE Study Group (2010). Long-term biomedical and psychosocial outcomes following DAFNE (Dose Adjustment For Normal Eating) structured education to promote intensive insulin therapy in adults with sub-optimally controlled Type 1 diabetes. Diab Res Clin Pract 2010; 89: 22-9.

6 Rankin D, Cooke DD, Clark M, et al; UK NIHR DAFNE Study Group. How and why do patients with Type 1 diabetes sustain their use of flexible intensive insulin therapy? A qualitative longitudinal investigation of patients' self-management practices following attendance at a Dose Adjustment for Normal Eating (DAFNE) course. Diabet Med 2011; 28: 532-8.

7 Diabetes UK, UK Department of Health, UK National Diabetes Support Team. How to Assess Structured Diabetes Education: An improvement toolkit for commissioners and local diabetes communities. www.diabetes.org.uk/Professionals/Publications-reports-and-resources/Reports-statistics-and-case-studies/Reports/Structured-Education-Self-Assessment-Toolkit/

Les diplômés du programme uK daFNE ont créé leur propre site web et ont développé une

application de calcul des glucides.


des résultats positifs en australie – ozdaFne relève le défiDianne Harvey

des professionnels australiens des soins du diabète de melbourne ont entendu parler du programme

daFne pour les personnes atteintes de diabète de type 1 en 2004, à l'occasion d'une visite de stephanie amiel à l'international diabetes institute. À l'instar des

équipes britanniques quelques années auparavant, une équipe de

neuf professionnels de la santé issus de quatre centres australiens

ont suivi la formation daFne au royaume-Uni cette année-là. avant cela, il n'existait aucun programme

de groupe basé sur des données probantes proposant une éducation structurée aux personnes atteintes

de diabète de type 1 en australie. au terme de la formation, les

australiens sont rentrés chez eux et ont donné leurs premiers cours.

début 2005, ozdaFne était né.

Après des débuts modestes, OzDAFNE a bien grandi, passant de quatre à 20 centres à travers le pays, en plus de dispenser des formations à des centres situés en Nouvelle-Zélande et à Singapour. Une collaboration OzDAFNE a été mise sur pied afin de relier tous les centres australiens, d'assurer la gou-vernance de DAFNE au niveau national et de maintenir des liens avec UK DAFNE. Le centre de coordination national, Diabetes Australia-Victoria, est associé aux Mater Health Services de Brisbane, qui assurent la supervision de la formation et l'examen par les pairs des centres nouveaux et existants et contribuent aux recherches.

Un des premiers défis majeurs à l'heure de présenter le programme DAFNE à un public australien a été le développement de ressources "australianisées". Des modi-fications mineures ont donc été apportées au programme et au manuel, et notam-ment aux réglementations en matière de conduite. Le manuel de calcul des glucides a quant à lui été adapté pour prendre en compte les aliments et en-cas australiens typiques et les teneurs en glucides ont été tirées d'une base de données australienne.

Enfin, nous avons remplacé le logo du "Jaffa cake" (biscuit) du programme UK DAFNE par l'illustration d'un gâteau australien tra-ditionnel, le Lamington.

Une fois les modifications apportées aux ressources, nous avons porté notre attention sur l'augmentation du nombre de centres OzDAFNE afin d'améliorer l'accès aux cours des personnes atteintes de diabète de type 1 à l'échelle du pays. Au Royaume-Uni, le pro-gramme DAFNE est généralement organisé par des hôpitaux dans un environnement hospitalier. Plusieurs grands hôpitaux aus-traliens se sont efforcés d'intégrer DAFNE dans leur environnement clinique très chargé et dans le respect des contraintes budgétaires. Et si certains y sont parvenus, le programme OzDAFNE a néanmoins été également in-tégré dans divers autres environnements de


ozdaFne a été intégré dans les centres de santé communautaires, les cabinets privés et les associations de diabetes australia.


les éducateurs déclarent souvent que les cours daFne sont la meilleure formation professionnelle qu'ils ont reçue.

soins de santé, tels que des centres de santé communautaires, des cabinets privés et des associations de Diabetes Australia. Comme ces environnements non médicaux n'ont pas d'accès direct à des médecins généralistes et à des endocrinologues, il a fallu conce-voir un processus officiel d'autorisation par un médecin, comprenant notamment un formulaire de commande d'insuline, pour permettre aux éducateurs OzDAFNE de mener leur travail à bien.

Des approches différentes…Nous avions également besoin d'un modèle différent pour l'assurance qualité. L'Australie est un vaste pays, de sorte que l'introduction du modèle UK DAFNE d'examen externe par des pairs sans un financement adéquat des frais de déplacement et de logement posait problème. C'est pourquoi nous avons mis sur pied un programme d'assurance qualité adapté reposant essentiellement sur un examen interne par des pairs, le centre national de coordination se chargeant des contrôles externes et de l'administration. Nous travaillons actuellement sur un mo-dèle en vertu duquel un centre OzDAFNE principal dans chaque État est chargé de la formation et des mesures d'assurance qualité sur son territoire.

L'absence de financement dédié pour OzDAFNE affecte notre programme d'as-surance qualité et se répercute sur l'adop-tion d'OzDAFNE par de nouveaux centres – ainsi que sur l'organisation continue de cours DAFNE dans les centres existants. À l'heure actuelle, les centres OzDAFNE indi-viduels financent leurs propres services au moyen d'une série de méthodes et d'activités ad hoc et des contributions des participants. Ainsi, plusieurs centres de santé commu-nautaires ont obtenu un financement pour OzDAFNE grâce à des programmes de fi-nancement des maladies chroniques et de la gestion autonome, tandis qu'un modèle destiné aux cabinets privés reçoit le sou-tien de l'industrie pharmaceutique. Le plan

national de services pour le dia-bète fournit la majorité des fonds à Diabetes Australia-Victoria en tant que centre de coordination. Il contribue ainsi aux coûts d'administration, de formation et d'assurance quali-té au niveau national. Des fonds dédiés continus sont nécessaires pour assurer le financement du programme OzDAFNE au ni-veau national et aider les centres individuels à le mettre en œuvre. Des remises de la part des compagnies d'assurance maladie privées sont dès lors à l'étude en tant que source potentielle de financement.

… pour des avantages similairesMalgré les défis particuliers associés à l'in-troduction de DAFNE en Australie, les résultats engrangés par OzDAFNE sont si-milaires à ceux enregistrés en Allemagne et au Royaume-Uni. Un examen des données OzDAFNE sur les résultats cliniques a été réalisé sur 145 personnes (avant DAFNE et 12 mois après DAFNE) atteintes de diabète de type 1 ayant suivi les cours dans sept centres australiens du diabète entre février 2005 et mars 2007. Un an après avoir pris part à DAFNE, nos participants affichaient un meilleur contrôle de la glycémie (l'HbA1c moyenne était passée de 8,2 à 7,8 %), une diminution de l'incidence des hypoglycémies graves, une légère réduction du poids (le poids moyen était passé de 75,1 à 74,2 kg) et une diminution de l'anxiété, des dépressions et de la détresse liée au diabète.1

Les éducateurs OzDAFNE parlent avec enthousiasme du programme DAFNE et déclarent souvent que les cours DAFNE sont la meilleure formation professionnelle

qu'ils ont reçue. Cet enthousiasme est clai-rement apparu en juin 2011, avec un taux de participation de 75 % des éducateurs DAFNE d'Australie et de Nouvelle-Zélande à notre journée de formation professionnelle OzDAFNE d'inauguration à Melbourne.

Malgré les nombreux défis liés à la mise en œuvre du programme en Australie, les résultats décrits ci-dessus enregistrés par les participants en disent long sur l'effica-cité de DAFNE et les avantages potentiels de son extension. Ces résultats positifs et l'enthousiasme des éducateurs OzDAFNE viennent soutenir le maintien des cours et la mise en œuvre du programme à travers toute l'Australie.

dianne HarveyDianne Harvey est diététicienne et coordinatrice du programme OzDAFNE en Australie.

référence 1 McIntyre HD, Knight BA, Harvey DM,

et al. Dose adjustment for normal eating (DAFNE) – an audit of outcomes in Australia. MJA 2010; 11: 637-40.


DiabetesVoice24 Décembre 2011 • Volume 56 • Numéro Spécial 2

Ebaa Al Ozairi

il ne faut jamais dire jamais – mise en œuvre de daFne au Koweït

nombreuses sont les données probantes indiquant que l'amélioration de l'Hba1c réduit le risque de

complications à long terme et améliore la qualité de vie. au Koweït, cependant, peu de personnes

atteintes de diabète atteignent les niveaux cibles et continuent dès lors de courir le risque de

développer des complications. les professionnels de la région demandent aux personnes qu'ils

soignent de tester leur glycémie trois ou quatre fois par jour. pourtant, dans de nombreuses régions, très peu de personnes atteintes de diabète ont reçu une éducation concernant

l'ajustement de leur dose d'insuline en fonction des résultats de leur glycémie. À défaut d'une

éducation appropriée et d'une formation axée sur les compétences, les résultats de la glycémie ne pourront pas être améliorés. Heureusement, les encouragements sont nombreux. ebaa al ozairi décrit des efforts fructueux pour introduire au

Koweït une approche éducative et thérapeutique basée sur l'ajustement des doses, les récentes

réalisations et les progrès actuels des formateurs et diplômés daFne, de même que

les plans d'extension à tout le moyen-orient.


Le Koweït souffre d'un manque d'éducateurs en diabète et de diététiciens. En outre, les ressources varient selon les zones géo-graphiques. Certaines équipes de diabète proposent certes une éducation substantielle, mais essentiellement sous forme indivi-duelle, et de nombreux hôpitaux ne disposent pas d'installations. De nombreux diététiciens koweïtiens appliquent une des deux méthodes nord-américaines – un ratio insuline/glucides de 1:15 ou un ratio variable en fonction de la dose journalière totale. Toutes deux posent un défi mathématique aux personnes atteintes de diabète, qui doivent souvent recourir à une calculatrice pour déterminer la dose correcte.

Il y a quelques années, alors que je suivais une formation en diabétologie clinique et en endocrinologie au Royaume-Uni, une bourse Fulbright m'a permis de me rendre au centre du diabète Joslin, à Boston (États-Unis). Ce centre proposait une palette im-pressionnante de cours de grande qualité aux personnes atteintes de diabète et j'ai constaté la présence de nombreuses personnes ayant parcouru de longues distances et traversé les frontières pour participer à ces sessions. Fait étonnant, aucun des cours n'avait fait l'objet d'essais contrôlés randomisés ni ne disposait d'un système d'assurance qualité externe.

De retour au Royaume-Uni, j'ai suivi une formation pour devenir médecin DAFNE. J'ai été impressionnée par ce programme également : il paraissait extrêmement pratique, avec notamment l'utilisation de portions de glucides de 10 g plutôt que de 15 g pour déterminer la dose d'insuline, ce qui permettait aux personnes atteintes de diabète d'effectuer plus facilement les calculs nécessaires. Clairement basé sur


25DiabetesVoiceDécembre 2011 • Volume 56 • Numéro Spécial 2


la responsabilisation, le programme était adapté d'un point de vue méthodologique, n'était pas trop contraignant et était très apprécié des participants. J'ai poursuivi sur ma lancée en suivant la formation d'assurance qualité proposée par le programme britannique. Mon objectif était de transférer le modèle DAFNE au Koweït, où j'étais convaincue qu'il apporterait des avantages considérables aux personnes atteintes de diabète et au ministère de la santé.

Au départ, je craignais que le modèle ne fonctionne pas au Koweït, essentiellement en raison de différences culturelles : il n'est pas de règle pour les médecins du Moyen-Orient de responsabiliser les patients et, souvent, les personnes atteintes de diabète préfèrent s'en remettre au professionnel de la santé. Le passage d'une ap-proche contraignante à des soins centrés sur le patient est difficile à introduire et peut s'avérer déroutant pour le patient. L'équipe britannique a accepté de soutenir le programme pilote tout au long de sa mise en œuvre au Koweït.

En 2009, deux diététiciens de l'hôpital Al Amiri ont effectué une visite d'observation structurée au Royaume-Uni et ont suivi la formation DAFNE. À leur retour, les supports DAFNE ont été traduits en arabe et adaptés à la culture koweïtienne et, avec le

basé sur la responsabilisation, daFne est adapté d'un point de vue méthodologique, n'est pas trop contraignant et est très apprécié des participants.

Les participants ont exprimé leur satisfaction – armés pour la première fois des compétences nécessaires pour gérer leur diabète.

soutien du chef de l'unité de diabétologie d'Al Amiri, nous avons pu tester le programme DAFNE.

Dans un premier temps, deux cours ont été organisés pour des groupes de femmes et d'hommes séparés ; un troisième cours, mixte celui-là, a également été mis sur pied. Les premières sessions ont eu lieu le matin, tout comme au Royaume-Uni. Nous avons toutefois rencontré des problèmes de recrutement, les participants n'ayant généralement pas la possibilité de s'absenter du travail. En outre, de nombreuses personnes ne voulaient pas dévoiler leur condition sur leur lieu de travail en raison du sentiment profond de stigmatisation associé au diabète. Les sessions ont par conséquent été déplacées l'après-midi et en soirée, une initiative saluée par les participants. Lors de l'étude pilote, l'ensemble des participants ont exprimé leur satisfaction – armés, bien souvent pour la première fois, des compétences nécessaires pour gérer leur diabète. De nombreux participants atteints de diabète de type 2, lequel est extrêmement fréquent en Koweït, ont été ravis de rencontrer des personnes atteintes du diabète de type 1 plus rare, ce qui a suscité un débat positif.

Il ne faut jamais dire jamais !Au terme du projet pilote, l'équipe a présenté à la Société koweï-tienne du diabète les résultats préliminaires et un plan d'extension de DAFNE à tout le pays. Malgré les résultats positifs, certains membres se sont élevés contre l'idée d'une éducation en groupe. Ils estimaient que les Koweïtiens étaient des gens très discrets et qu'ils ne voudraient pas discuter de leur diabète au sein d'un groupe. Malgré nos résultats, le modèle n'était donc pas accepté


ebaa al ozairiEbaa Al Ozairi est professeur assistante au sein de l'Université du Koweït, spécialiste en nutrition de l'American Board of Physician, consultante en diabétologie et en endocrinologie et clinicienne DAFNE en chef au Koweït ([email protected]).

remerciements L'auteure souhaite remercier Simon Heller et DAFNE UK, les éducateurs DAFNE du Koweït, l'Institut Dasman du diabète, le chef de l'unité de diabétologie de l'hôpital Al Amiri, les diplômés DAFNE et les professionnels de la santé du Koweït.

par tous. En outre, certains professionnels n'étaient pas contents de voir les éducateurs DAFNE ajuster les doses d'insuline à la place du médecin attitré. Les expériences positives des personnes atteintes de diabète participant à DAFNE et notre attitude résolu-ment optimiste ont toutefois poussé les éducateurs à continuer à dispenser DAFNE – même si ce n'était que dans un seul hôpital.

Ayant présenté avec succès nos résultats au nouveau directeur général de l'Institut Dasman du diabète, le programme DAFNE a été reconnu en tant que cours national pour le diabète de type 1. Organisé au sein de l'Institut Dasman, le cours est ouvert aux ha-bitants de toutes les régions du pays. Toutes les personnes atteintes de diabète de type 1 peuvent s'inscrire et la formation est ouverte à tous les médecins résidant et travaillant au Koweït.

Le projet DAFNE a été lancé au sein de l'Institut Dasman en novembre 2010. Le programme d'enseignement structuré est dispensé à des groupes de six à huit participants sous la super-vision d'éducateurs DAFNE. Des professionnels de la santé sont invités à y participer en qualité d'observateurs, mais à raison de deux maximum par cours. La formation repose essentiellement sur le travail de groupe, ainsi que sur le partage et la comparaison des expériences avec les autres participants. Chaque participant a toutefois la possibilité de parler avec les éducateurs DAFNE en privé. L'accueil a été excellent ; plusieurs diplômés DAFNE ont demandé à ce que le cours soit étendu à deux semaines ! À ce jour, huit cours ont été organisés en 10 mois. Un cours spécial d'une journée sur le Ramadan a récemment permis aux participants de s'entraîner à estimer la teneur en glucides d'aliments complexes particuliers essentiellement consommés pendant le Ramadan.

Le réseau DAFNE Koweït a développé des liens solides avec le Royaume-Uni et tient le groupe UK DAFNE informé de toutes les phases, afin de garantir l'uniformité des normes d'organisation des cours. Grâce au soutien de UK DAFNE et de l'Institut Dasman, le Koweït est devenu le centre de formation pour la région Moyen-Orient. Nous sommes ravis d'offrir une formation à tout centre désireux d'adopter ce programme très efficace.

Des résultats positifsÀ ce jour, 45 personnes atteintes de diabète ont suivi le cours DAFNE. Aucune n'a dû être hospitalisée à cause de sa glycémie. Une réduction notable des taux d'hypoglycémie a été constatée ; la plupart des individus doivent consulter moins souvent les

l'accueil a été excellent ; plusieurs diplômés daFne ont demandé à ce que le cours soit étendu à deux semaines !

professionnels de la santé et ont réduit leur dose d'insuline d'avant le cours de plus de moitié. Beaucoup ont amélioré leur HbA1c. Plus étonnant encore, certains diplômés souhaitent assister à des cours de remise à niveau, arguant qu'ils pourraient suivre leur HbA1c en groupe. DAFNE fait désormais partie intégrante de la formation obligatoire des médecins dans le cadre du programme de diabétologie et d'endocrinologie au Koweït.

Ce qu'en disent les diplômésLes commentaires unanimement positifs des participants au cours DAFNE au Koweït sont encourageants. Quelques diplômés ont rédigé de leur propre chef un article en anglais et en arabe qui a été publié dans plusieurs journaux afin de relater leur expérience extrêmement positive. Un autre participant a offert à dîner à tous les membres du cours et décliné les propositions de participation à l'addition de ses pairs, déclarant qu'il en était "au début de son voyage avec le diabète et, pour la première fois, je me sens normal". Les commentaires positifs sont plus enthousiastes encore que ce que j'avais pu observer au Royaume-Uni.

Plans pour l'avenirLes divers questionnaires psychologiques et les données biochi-miques (poids, événements hypoglycémiques, HbA1c) au point de départ et lors du suivi sont actuellement recueillis, après quoi les différences interculturelles seront examinées. Un essai spéci-fique au Ramadan sera effectué l'année prochaine. Les personnes atteintes de diabète de type 1 et les professionnels de la santé du Moyen-Orient sont invités à prendre part à DAFNE Koweït afin d'observer les répercussions positives.



de fabuleux résultats pour daFne singapour –

l'arrêt suivant ? l'asie du sud-est

su-Yen Goh et daphne Gardner

De retour à Singapour, la nouvelle équipe SgDAFNE a adapté les supports reçus d'OzDAFNE et a développé un programme SgDAFNE adapté au contexte culturel, dont un manuel sur les portions de glucides des-tiné à être utilisé à Singapour et dans le reste de l'Asie du Sud-Est. À notre connaissance, notre centre est le premier à proposer le programme DAFNE en Asie et nous ne ces-sons de nous étendre et de nous développer. Après deux cours en 2011, et au moins trois de plus prévus en 2012, nous proposons également aux professionnels de la santé des événements/sessions de sensibilisation au programme DAFNE, dans le cadre no-tamment de la Journée mondiale du diabète de cette année.

Le cours inaugural de SgDAFNE en avril 2011 a été donné sous l'œil attentif d'un vé-rificateur de Diabetes Australia. OzDAFNE nous a par ailleurs intégrés à son réseau et nous sommes décidés à contribuer à la base de données OzDAFNE jusqu'au moment où

le programme SgDAFNE sera en mesure de créer son propre réseau indépendant.

De nombreux problèmes ont surgi durant le développement et la mise sur pied de SgDAFNE. Avant DAFNE, il n'existait au-cun programme structuré ou standardisé de gestion autonome et d'éducation pour les personnes atteintes de diabète de type 1 à Singapour. Il s'agissait d'une véritable révolution conceptuelle pour la plupart des gens, traités pour certains dans le cadre d'une relation médecin-patient paternaliste et hiérarchique et non habitués à la notion de responsabilisation. Le programme exige une auto-surveillance plus intensive de la glycémie que les soins de routine et l'achat d'un glucomètre et de bandelettes de test est

daFne constituait une révolution conceptuelle pour des personnes non habituées à la notion de responsabilisation.

En novembre 2010, une équipe pionnière composée d'un in-firmier éducateur, d'un diété-ticien et d'un endocrinologue de l'hôpital général de Singa-pour s'est inscrite à un cours DAFNE, suivi d'une formation d'éducateur en Australie, au sein du centre OzDAFNE de Diabetes Australia-Victoria. Il s'agissait là de la première étape d'un processus qui a per-mis d'introduire avec succès le modèle DAFNE à Singapour. Les chefs cliniques de l'initia-tive de Singapour décrivent leur expérience à ce jour et se penchent sur le dévelop-pement futur à l'échelle du continent de ce programme de plus en plus étendu.



à charge des patients sans aucune possibilité de remboursement par l'assurance maladie ou de financement par les autorités sanitaires publiques. Certaines personnes n'avaient encore jamais testé leur cétonémie en raison du coût prohibitif – jusqu'à 4 dollars par bandelette de test.

Le développement d'un outil de calcul des glucides adapté au contexte local constituait une autre tâche majeure. Au terme d'un travail fastidieux, l'équipe de diététique est néanmoins parvenue à produire son propre manuel de portions de glucides SgDAFNE au premier trimestre 2011. Lors de l'adaptation des supports éducatifs du diabète, il nous fallait prendre en considération le contexte socioculturel de l'alimentation et du diabète : de nombreux Singapouriens prennent la plupart de leurs repas en dehors de chez eux

et il est souvent difficile de calculer les glu-cides cachés (dans les sauces, par exemple) ou d'estimer avec précision la taille des por-tions. De nombreux Singapouriens ont en outre tendance à "grignoter" et à manger des en-cas tout au long de la journée plutôt que de prendre des repas complets à des heures régulières.

Bien que le programme DAFNE dote les par-ticipants des capacités requises pour calculer et doser les en-cas, l'interprétation du taux de glycémie préprandial et l'accumulation d'insuline posaient problème. L'injection même d'insuline en public, de même que le fait de peser les aliments, constituait un obstacle redoutable pour certains. Dans deux groupes de participants, l'équipe SgDAFNE a par ailleurs découvert que la population locale pourrait être plus sensible à l'insuline (nécessitant un rapport de 1:1 plutôt que de 1,5:1 ou de 2:1) qu'on ne le pensait. Le problème de la surinsulinisation avant la participation au programme est également remonté à la surface et, à la grande joie des

l'injection même d'insuline en public constituait un obstacle redoutable pour certains.

pour la plus grande joie des participants, certains ont pu réduire leur dose de 25 à 40 %.

su-yen Goh et daphne GardnerSu-Yen Goh et Daphne Gardner sont les chefs cliniques de SgDAFNE au sein de l'hôpital général de Singapour.

remerciements SgDAFNE a bénéficié d'une bourse éducative illimitée de Sanofi-Aventis Singapour, ainsi que du soutien d'Abbott Diagnostic.

participants et de l'équipe SgDAFNE, cer-tains ont pu réduire leur dose de 25 à 40 %.

SgDAFNE a été une merveilleuse aventure pour toutes les personnes impliquées et nous attendons avec impatience d'élargir le programme à l'échelle de l'île et à l'Asie du Sud-Est toute entière.




Mark Peakman

Il faut remonter au milieu des années 1970 pour trouver dans la littérature scientifique une description des auto-anticorps qui se lient à des cibles des cellules des îlots de Langerhans. Ils ont depuis lors été identifiés comme un biomarqueur essentiel du diabète de type 1, tant au moment du diagnostic que lors des prodromes précliniques. Depuis, nous avons appris que la condition est le résultat de la destruction auto-immune des cellules bêta sécrétrices d'insuline dans les îlots, un processus qui implique les lymphocytes T et B, ainsi que les cellules dendritiques du système immunitaire (Figure).

Les cellules bêta en point de mireLa condition se développe dans un contexte génétique particulier, dans lequel diverses variantes des gènes qui régulent les réponses immunitaires jouent un rôle prédominant. Cette découverte, combinée à une série de traitements (essentiellement dans le domaine de la transplantation), à une meilleure com-préhension du maintien et de la perte de la tolérance immunologique, et à plusieurs modèles animaux permettant de tester de

nouveaux traitements, a débouché sur une période de travail intense à mesure que ces progrès débouchent sur des résultats. Des consortiums d'essais cliniques, tels que le Type 1 Diabetes TrialNet et l'Immune Tolerance Network, qui créent des liens entre les centres et l'expertise sur le terrain en vue de mener des recherches collaboratives, ont joué un rôle déterminant en encourageant l'approbation d'études de qualité axées sur la préservation de la fonction des cellules bêta (mesurée par la réponse des peptides C à un défi) dans des cas de diabète de type 1 récents, généralement mesurée 6, 12 et 24 mois après l'introduction du nouveau traitement.

Il est apparu que les peptides C stimulés illustraient de manière acceptable les ef-fets bénéfiques du traitement en termes de préservation des cellules bêta restantes, ce qui devrait avoir un impact sur le contrôle glycémique si une production d'insuline en-dogène suffisante est maintenue. Une autre observation a été faite, à savoir que les essais ont plus de chances de donner des résultats si les études débutent peu après le diagnostic ;

des progrès au niveau des immunothérapies

pour le diabète de type 1

au cours des 35 années qui se sont écoulées depuis que l'origine auto-immune du diabète de type 1 a été démontrée, notre connaissance de la maladie s'est considérablement améliorée. nous connaissons désormais sa base génétique (gènes de la réponse immunitaire) et ses origines pathologiques (cellules du système immunitaire) et voudrions traduire ces informations en progrès thérapeutiques (basés sur l'immunité). le domaine de l'immunothérapie pour le diabète de type 1 est incontestablement très actif. dans cet article, mark peakman passe en revue les progrès réalisés et fait un tour d'horizon des avancées futures les plus probables.


la norme est désormais de 100 jours entre la présentation initiale et la première adminis-tration du médicament de l'étude.

Quelles sont les stratégies thérapeutiques émergentes ?Deux grandes solutions concurrentes ciblant des composants cibles du système immu-nitaire sont actuellement développées. La première est la modulation immunitaire à l'aide de stratégies telles que les médicaments biologiques qui ciblent les lymphocytes T ou B, les molécules de co-stimulation et les voies de la cytokine, notamment (voir la Figure). Cette "immunothérapie non spécifique" est conçue pour agir de manière systématique, sans essayer de cibler uniquement la minorité de lymphocytes T à l'origine de la destruction des cellules bêta. Les principaux composés dans ce cas-ci sont deux anticorps monoclo-naux dirigés contre les protéines CD3 sur la surface des lymphocytes T. Bien qu'on ignore encore avec précision le fonctionnement de la thérapie anti-CD3, deux études en phase II ont mis en évidence des effets bénéfiques sur le déclin des peptides C.

Des études de suivi ont même fait appa-raître la possibilité d'un effet prolongé, à savoir la préservation des peptides C pen-dant plusieurs années chez certains sujets. Malheureusement, les données recueillies lors d'études ultérieures de phase III se ter-minant en 2011 ont été mélangées, même si ce problème pourrait être dû à la conception de l'étude. Un rapport a indiqué que l'Otelixi-zumab (GlaxoSmithKline/Tolerx, Inc) avait échoué lors des essais en phase III en mars 2011. L'anticorps anti-CD3 Teplizumab, dé-veloppé par Macrogenics et Eli Lilly, n'a pas non plus respecté les critères d'évaluation lors d'un essai de phase III pour le diabète de type 1, mais les données publiées indiquent néan-moins que les peptides C ont été préservés.

L'espoir est que ces médicaments continue-ront d'être développés de manière à permettre le test et l'identification des conditions d'uti-lisation optimales. Un autre essai de phase II laisse entendre que le fait d'interférer avec les voies d'activation des lymphocytes T au moyen du médicament Abatacept (un inhi-biteur de la co-stimulation des lymphocytes

T) pourrait également s'avérer bénéfique. Un rapport antérieur avait par ailleurs indiqué que la diminution des lymphocytes T à l'aide du Rituximab présente des avantages clairs, quoiqu'éphémères. Divers agents sont donc en cours d'identification. Il convient de noter que la sécurité et la faisabilité dans le cas d'un diabète récemment développé sont désormais établies, de même que l'importance d'enrô-ler des adolescents et des enfants dans ces études – un point important dans la mesure où les nouveaux cas de diabète de type 1 sont fréquents dans ce groupe d'âge.

Immunothérapie spécifique de l'antigèneLa deuxième approche est connue sous le nom d'immunothérapie spécifique de l'antigène (ISA). On le sait, l'induction et la restauration de la tolérance immunitaire sont obtenues en administrant la cible même (auto-antigène) de la réponse auto-immune destructrice. On pourrait penser que cette approche est contre-intuitive et risque d'accélérer l'auto-immunité, mais si l'auto-antigène est administré dans des conditions adéquates, elle semble fonctionner, à tout le moins dans des systèmes modèles.

Il existe différentes stratégies ISA : l'utilisation de peptides antigéniques courts représen-tant des séquences (épitopes) reconnues par les lymphocytes T – une technique connue sous le nom d'immunothérapie peptidique (ITP) – en est au stade des phases I-III pour les allergies cliniques et d'autres maladies

Stratégies pour mettre fin aux attaques immunitaires subies par les cellules bêta

Immunosuppression au moyen de médicaments inhibant la fonction des lymphocytes T Immunomodulation favorisant un meilleur équilibre du système im-munitaire Stratégies de promotion de la régu-lation immunitaire dans les îlots Combinaisons des stratégies ci-dessus

Les cellules bêta sécrétrices d'insuline des îlots du pancréas expriment des protéines

(illustrées en blanc), qui sont recueillies par les cellules dendritiques (en rose) et activent

les lymphocytes T, B et cytotoxiques (en vert, jaune et bleu) afin de détruire les cellules

bêta, et libèrent des cytokines durant ce processus. Les lymphocytes T régulateurs (en

noir) peuvent ralentir le processus.

CTL

DC

DC

B Th

TREG

CTLCellules bêtaα

3. Via le sang

1. Ilot

cytokines

2. Ganglions lymphatiques du pancréas

B

TH



auto-immunes. L'ITP présente plusieurs avan-tages : une administration ciblée extrêmement efficace ; l'absence de développement d'an-ticorps ; des coûts de synthèse relativement peu élevés ; et le fait que la dose n'est pas li-mitée par les effets biologiques de la molécule parente. Les études de phase I réalisées par notre centre laissent entendre qu'elle est sûre et bien tolérée. Des études ultérieures seront nécessaires pour évaluer tout son potentiel et les conditions d'utilisation les plus adéquates.

En guise d'alternative, des protéines entières des cellules bêta ont été utilisées. Dans ce cas-ci, la solution consiste à administrer de l'insuline par voie orale à des parents au premier degré non atteints de diabète qui possèdent déjà des auto-anticorps anti-îlots de Langerhans. Une étude clinique réalisée par TrialNet s'appuie sur des données de sous-études qui laissent entendre que les parents au premier degré qui présentent un titrage élevé d'auto-anticorps anti-insuline peuvent espérer retirer un avantage spécifique de cette approche en termes de ralentissement de l'évolution vers la condition clinique. L'administration d'insuline par voie orale n'a aucun effet métabolique à la dose utilisée, mais profite du phénomène immunologique naturel qui fait que les antigènes protéiques ingérés sont bien tolérés par le système im-munitaire. Les conclusions de l'étude seront présentées d'ici un an ou deux et, nous l'espé-rons, permettront de mieux comprendre les mécanismes de la tolérance immunologique orale de l'être humain.

L'autre médicament avancé dans le domaine de l'ISA était la protéine entière des cellules bêta/auto-antigène GAD65 (acide glutamique décarboxylase isoforme 65 kDa ; Diamyd® GAD65). Malgré des résultats prometteurs (préservation de la réserve d'insuline) signalés lors d'une analyse post-hoc d'un sous-en-semble de cas traités à l'aide de la stratégie "prime-and-boost" (introduction et activa-tion) du GAD65-alum en 2008, une réplique réalisée par TrialNet n'a mis en évidence

aucun avantage en 2011. Les résultats com-plets d'une étude de phase III sont attendus, même si les rapports préliminaires ne font ap-paraître aucune préservation des peptides C.

Quel avenir pour les stratégies thérapeu-tiques du diabète de type 1 ?Ces données d'essais cliniques, tantôt posi-tives tantôt négatives, ont-elles un sens ? Un tableau semble se dessiner : les traitements non spécifiques à base de médicaments bio-logiques sont efficaces en cas d'administra-tion peu après le diagnostic, contrairement à l'immunothérapie spécifique de l'antigène – probablement parce que celle-ci agit de ma-nière sous-optimale dans ce type de contexte inflammatoire actif. Des données encoura-geantes provenant d'études sur l'insuline orale laissent entendre que le développement d'une tolérance contre les auto-antigènes anti-cel-lules bêta pourrait être utile en cas d'adminis-tration précoce et durant une période prolon-gée. En outre, son excellent profil d'innocuité fait que l'administration à des groupes à risque est possible. Les développements futurs de l'ISA se concentreront sur l'optimisation de ce potentiel, probablement à l'aide d'antigènes multiples ou de systèmes d'administration plus efficaces. Parmi les nouvelles solutions thérapeutiques aux tout premiers stades de l'évaluation figurent des tentatives pour ren-forcer la régulation immunitaire grâce au transfert de cellules adoptives.

Il semble probable que, à l'instar de nombreux troubles humains complexes d'étiologie in-connue, le diabète de type 1 finira par être contrôlé au moyen d'une approche thérapeu-tique combinant plusieurs agents aux modes d'action différents. Une telle stratégie a notam-ment pour avantage de réduire les toxicités et d'exploiter les synergies qui renforcent et prolongent l'efficacité. L'immunothérapie non spécifique et la thérapie spécifique de l'antigène devront sans doute être combinées de manière différente selon le stade de la maladie, afin de diminuer le risque en cas de pré-diabète et d'augmenter l'efficacité pour les patients chez qui le diagnostic vient d'être posé.

mark peakmanMark Peakman est professeur d'immunologie clinique au sein de la faculté de médecine du King's College London, au Royaume-Uni.

À lire Staeva-Vieira T, Peakman M, von Herrath M.

Translational mini-review series on type 1 diabetes: Immune-based therapeutic approaches for type 1 diabetes. Clin Exp Immunol 2007; 148: 17-31.

Peakman M, von Herrath M. Antigen-specific immunotherapy for type 1 diabetes: maximizing the potential. Diabetes 2003; 59: 2087-93.

Matthews JB, Staeva TP, Bernstein PL, et al. Developing combination immunotherapies for type 1 diabetes: recommendations from the ITN-JDRF Type 1 Diabetes Combination Therapy Assessment Group. Clin Exp Immunol 2010; 160: 176-84.

www.diabetestrialnet.org

www.immunetolerance.org

www.jdrf.org



tout ce qui brille n'est pas or et des essais et des rap ports de meilleure qualité sont nécessairesRury R Holman

Face à la généralisation de la surinformation au niveau mondial, il devient de plus en plus difficile de faire la distinction entre les

signaux de santé et de sécurité réels, ou les bénéfices potentiels, et le bruit de fond. l'explosion des analyses prospectives dans les

vastes bases de données et registres de dossiers médicaux émergents a contribué à mettre en exergue de nombreux domaines d'intérêt

potentiels. mais il peut s'avérer très difficile d'établir la validité de ces "résultats" non contrôlés. l'une des principales préoccupations concerne le fait que des liens apparents, identifiés par ces analyses

souvent opportunistes, sont fréquemment présentés par les médias et par d'autres comme des "percées médicales" potentielles ou de

possibles "problèmes de sécurité" pour les traitements existants. de manière surprenante, ces articles accordent souvent aux résultats

préliminaires non fondés la même importance (voire plus) qu'aux résultats fiables provenant d'études conçues et réalisées dans les

règles de l'art. de ce fait, ces articles peuvent faire naître à tort l'espoir ou la crainte dans l'esprit du grand public. en outre, la

publication quasi quotidienne de résultats souvent contradictoires diminue la confiance du public dans les annonces scientifiques et

pourrait empêcher les gens de prendre en compte des résultats prouvés qui pourraient s'avérer cruciaux pour leur santé future.



tout ce qui brille n'est pas or et des essais et des rap ports de meilleure qualité sont nécessaires

Une approche de la médecine basée sur des données probantes a été adoptée, dans la mesure où il est admis que l'intuition, l'ex-périence clinique non systématique et les théories pathophysiologiques ne constituent pas des bases suffisantes pour la prise de dé-cisions cliniques. Les observations cliniques peuvent fournir des informations utiles mais sont ralenties par la petite taille des échan-tillons et la capacité limitée des processus humains à tirer des conclusions. Les études observationnelles peuvent fournir des preuves incontestables, mais sont inévitablement li-mitées par la possibilité que les différences apparentes soient réellement dues à des diffé-rences au niveau du pronostic des patients à la suite de la sélection post hoc du traitement et des groupes de contrôle. Nous en avons eu un exemple avec la conclusion observationnelle selon laquelle les femmes qui ont suivi une hormonothérapie de remplacement sem-blaient présenter un risque réduit de maladie coronarienne. Un essai contrôlé randomisé (ECR) a toutefois montré ce qu'il en était réellement : l'hormonothérapie de rempla-cement augmente le nombre d'événements thromboemboliques et de cas de maladie vésiculaire.1 (L'explication probable est que les premières personnes à avoir suivi l'hor-monothérapie de remplacement étaient sans doute des femmes soucieuses de leur santé, qui avaient dès lors un style de vie plus sain.)

Les ECR offrent les données probantes les plus solides qui soient et demeurent la référence, même s'ils ne sont pas toujours réalisables : personne n'a encore fait d'ECR pour les para-chutes, par exemple ! Tous les essais s'efforcent de découvrir "la vérité", mais ne fournissent que des témoignages de cette vérité, pas la preuve absolue. "La vérité" consisterait à apporter la ré-ponse à une question de recherche grâce à une étude réalisée dans les règles de l'art sur toutes les personnes présentant les caractéristiques en


la randomisation est trop importante que pour laisser le hasard décider.


question. Les participants à des ECR reçoivent les interventions de manière aléatoire afin de garantir la similitude des caractéristiques tant connues qu'inconnues – démographie, consti-tution génétique, style de vie, etc. – au début de la comparaison. Il est possible de randomiser des individus, des groupes et l'ordre dans lequel les mesures sont obtenues.

La randomisation doit être effectuée de façon à ce que ni les participants ni les responsables de l'étude ne puissent influencer la répartition des différentes interventions – elle est trop importante que pour laisser le hasard déci-der. La conception des études cliniques et les rapports produits se sont considérablement améliorés au fil du temps, en particulier grâce à la généralisation progressive de l'adoption des directives CONSORT.2 Les ECR ont pour but d'établir si différentes interventions conduisent à des résultats différents. Mais pour qu'une différence soit considérée comme telle, il faut qu'elle soit bien réelle ! Une diffé-rence dans les chiffres peut être significative statistiquement parlant, mais si l'étendue de l'effet n'est pas pertinente d'un point de vue clinique, elle n'aura que peu d'importance.

Dans la mesure où la vérité est rarement ab-solue, de nombreuses décisions médicales continuent d'être prises en mettant en balance probabilités et données épidémiologiques. Les données observationnelles peuvent identifier les signes d'un bien ou d'un mal potentiel, mais pas la causalité. Au bout du compte, les méta-analyses, même effectuées correc-tement, dépendent uniquement des essais et études réalisés. Si les essais appropriés n'ont pas été effectués, ou n'ont pas fait l'objet de rapports, les conclusions présenteront des failles. Heureusement, les procédures utili-sées pour les méta-analyses et les examens systématiques sont aujourd'hui beaucoup plus robustes, notamment grâce à l'aide de la Cochrane Collaboration3.

Une approche plus systématique est clai-rement nécessaire lors de l'évaluation des

rury r HolmanRury R Holman est directeur de l'unité en charge des essais pour le diabète de l'Université d'Oxford, médecin-chef honoraire et chercheur principal au sein du National Institute for Health Research du Royaume-Uni.

références 1 Hulley S, Grady D, Bush T, et al for

the Heart and Estrogen/progestin Replacement Study (HERS) Research Group. JAMA 1998; 280: 605-13.

2 Altman DG, Schulz KF, Moher D, et al for the CONSORT Group. The Revised CONSORT Statement for Reporting Randomized Trials: Explanation and Elaboration. Ann Intern Med 2001; 134: 663-94.

3 ww.cochrane.org

4 www.mini-sentinel.org

5 ww.fda.gov/downloads/Drugs/GuidanceComplianceRegulatory Information/Guidances/UCM071627.pdf

données en rapide évolution en provenance d'une multitude de sources. C'est notamment le cas de l'étude pilote Mini-Sentinel,4 qui offre à la Food and Drug Administration (FDA) l'opportunité de développer l'infrastructure de données et les outils scientifiques nécessaires pour une surveillance active de l'innocuité des médicaments au sein d'un système distribué de vastes bases de données de soins de santé publiques et privées.

De la même manière, les essais, en particulier dans le domaine du diabète, sont à l'aube d'une nouvelle ère. La FDA a publié des directives sectorielles pour l'évaluation du risque car-diovasculaire des nouveaux traitements du diabète de type 2.5 Celles-ci exigent que, lors de l'examen de nouveaux agents en vue de leur autorisation éventuelle, il puisse être garanti que leur potentiel d'augmentation du risque cardiovasculaire ne dépasse pas les seuils fixés. Cette exigence liée à la sécurité cardiovascu-laire, qui a considérablement augmenté les coûts de développement de nouveaux médica-ments, s'est également traduite par une hausse rapide du nombre d'essais sur les conséquences cardiovasculaires et 14 études impliquant plus de 110 000 participants sont aujourd'hui en cours. Ces vastes essais simples et essentiel-lement en double aveugle, qui comparent les nouveaux agents avec du placebo, augmente-ront sensiblement le nombre d'informations pertinentes d'un point de vue clinique pour le traitement du diabète de type 2.

Des essais plus intelligents sont toutefois nécessaires. Le test factoriel ou "en tête à tête" de plusieurs interventions serait plus efficace et plus économique, en plus de four-nir davantage d'informations. Si les essais sont généralement fonction du temps qui s'écoule jusqu'au premier critère d'évaluation principal, il serait intéressant de consigner les événements ultérieurs de manière sys-tématique et de les évaluer en détail afin de parfaire notre compréhension de l'impact des traitements – tant du point de vue des avantages que des risques.

La communauté des chercheurs a le devoir moral de présenter les essais, les études et les découvertes "fortuites" en contexte. Une approche plus rigoureuse de la présentation des conclusions observationnelles est plus particulièrement nécessaire. Lors de la pu-blication des résultats d'études prospectives, d'examens systématiques, de méta-analyses et d'ECR, les revues devraient envisager d'attribuer une note de fiabilité aux publi-cations afin d'éclairer les médias et d'autres. Les communiqués de presse publiés par les chercheurs, les sponsors, les investisseurs et les revues pourraient faire davantage pour garantir une couverture médiatique correcte. Enfin, le partage systématique des données patients des essais clôturés contribuera à identifier ce qui n'est que poudre aux yeux et les trésors cachés, comme ont réussi à le faire le groupe Cholesterol Treatment Trialists (CTT) Collaboration et d'autres tentatives de collaboration similaires.


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LANTUS ® Abbreviated Prescribing Information. 1. NAME AND PRESENTATION: Lantus 100 U/ml, solution for injection of insulin glargine is available in a vial of 5 & 10 ml, cartridge of 3 ml for the following reusable pens only: Optipen, ClikSTAR Autopen 24 or Tactipen, cartridge of 3 ml for Opticlik, and prefi lled disposable pens of 3 ml for Lantus Optiset & Lantus Solostar. 2. THERAPEUTIC INDICATIONS: Treatment of adults, adolescents and children of 6 years or above with diabetes mellitus, where treatment with insulin is required. 3. POSOLOGY AND METHOD OF ADMINISTRATION: Lantus should be administered once daily at any time but at the same time each day. The dosage and timing of dose of Lantus should be individually adjusted. In patients with type 2 diabetes mellitus, Lantus can also be given together with orally active antidiabetic agents. In children older than 6 years Lantus should be given in the evening. In children below the age of 6 years, Lantus should only be used under careful medical supervision. When changing from a treatment regimen with an intermediate or long-acting insulin to a regimen with Lantus, a change of the dose of the basal insulin may be required and the concomitant antidiabetic treatment may need to be adjusted. Close metabolic monitoring is recommended. Administration: Lantus is administered subcutaneously, should not be administered intravenously and must not be mixed with any other insulin or diluted. For administration details see full SmPC. Patients must be educated to use proper injection techniques and insulin label must always be checked before each injection to avoid medication errors between Lantus and other insulins. Renal impairment & hepatic impairment: insulin requirements may be reduced. Elderly: deterioration of renal function may lead to a decrease in insulin requirements. 4. CONTRA-INDICATIONS: Hypersensitivity to the active substance or to any of the excipients. 5. SPECIAL WARNINGS AND PRECAUTIONS FOR USE: Lantus is not the insulin of choice for the treatment of diabetic ketoacidosis. Transferring a patient to another type or brand of insulin should be done under strict medical supervision. Changes in strength, brand, type, origin and/or method of manufacture may result in the need for a change in dose. The warning symptoms of hypoglycaemia may be changed, less pronounced or absent in certain risk groups: for all details see the full SmPC. If pioglitazone is used in combination with insulin, especially in patients with CHF risk factors, patients should be observed for signs and symptoms of heart failure, weight gain and oedema. Pioglitazone should be discontinued if any deterioration in cardiac symptoms occurs.6. DRUG INTERACTIONS: Substances that may enhance or reduce the blood-glucose-lowering activity and increase susceptibility to hypoglycaemia are detailed in the full SmPC. 7. PREGNANCY AND LACTATION: No clinical data from clinical trials are available. A moderate amount of data on pregnant women exposed indicates no adverse effects on pregnancy and no malformation nor feto/neonatal toxicity. Lantus may be considered during pregnancy, if necessary. Breastfeeding women may require adjustments in insulin dose and diet. 8. EFFECTS ON ABILITY TO DRIVE: Patients should take precautions to avoid hypoglycaemia whilst driving. 9. UNDESIRABLE EFFECTS: Hypoglycaemia may occur if the insulin dose is too high in relation to the insulin requirement. Lipohypertrophy may occur at the injection site. Injection site reactions including redness, pain, itching, hives, swelling, or infl ammation. For uncommon & rare adverse events please consult the full SmPC. 10. OVERDOSAGE: Mild episodes of hypoglycaemia can usually be treated with oral carbohydrates. More severe episodes may be treated with intramuscular/subcutaneous glucagon or concentrated intravenous glucose. 11. PHARMACOLOGICAL PROPERTIES: ATC Code: A10A E04. 12. MARKETING AUTHORIZATION HOLDER: Sanofi -Aventis Deutschland GmbH, D-65926 Frankfurt am Main. Abbreviated Prescribing Information based on the EU SmPC as of Jan 2011. Always refer to the full Summary of Product Characteristics (SmPC) before prescribing.

APIDRA® Abbreviated Prescribing Information. 1. NAME AND PRESENTATION: Apidra 100 U/ml, solution for injection of insuline glulisine is available in a vial of 10 ml, cartridge of 3 ml for reusable devices Optipen, ClikSTAR, Autopen 24 or Tactipen & cartridge for Opticlik, and prefi lled disposable pens of 3ml for Optiset & Solostar. 2.THERAPEUTIC INDICATIONS: Treatment of adults, adolescents and children, 6 years or older with diabetes mellitus, where treatment with insulin is required. 3. POSOLOGY AND METHOD OF ADMINISTRATION: Apidra should be given by subcutaneous injection shortly (0-15 min) before or soon after meals or by continuous subcutaneous pump infusion. Apidra for injection in a vial can be administered intravenously. Apidra should be used in regimens that include an intermediate or long acting insulin or basal insulin analogue and can be used with oral hypoglycaemic agents. The dosage of Apidra should be individually adjusted. For administration details see full SmPC. Patients must be educated to use proper injection techniques and insulin label must always be checked before each injection to avoid medication errors between Apidra and other insulins. Renal impairment & hepatic impairment: insulin requirements may be reduced. Elderly: deterioration of renal function may lead to a decrease in insulin requirements. 4. CONTRA-INDICATIONS: Hypersensitivity to insulin glulisine or to any of the excipients. Hypoglycaemia. 5. SPECIAL WARNINGS AND PRECAUTIONS FOR USE: Transferring a patient to a new type or brand of insulin should be done under strict medical supervision. Changes in strength, brand, type, source and/or method of manufacture may result in the need for a change in dose. Concomitant oral antidiabetic treatment may need to be adjusted. Adjustment of dosage may be necessary if patients undertake increased physical activity or change their usual meal plan. Conditions which may take the early warning symptoms of hypoglycaemia different or less pronounced are detailed in the full SmPC. Contains less than 1 mmol sodium per dose. Contains metacresol. If pioglitazone is used in combination with insulin, especially in patients with CHF risk factors, patients should be observed for signs and symptoms of heart failure, weight gain and oedema. Pioglitazone should be discontinued if any deterioration in cardiac symptoms occurs. 6. DRUG INTERACTIONS: Substances that may enhance or reduce the blood-glucose-lowering activity and increase susceptibility to hypoglycaemia are detailed in the full SmPC. 7. PREGNANCY AND LACTATION: No adequate data are available. Insulin requirements may decrease during the fi rst trimester and generally increase during the second and third trimesters. Breast-feeding mothers may require adjustements in insulin dose and diet. 8. ABILITY TO DRIVE: Patients should be advised to take precautions to avoid hypoglycaemia whilst driving. 9. UNDESIRABLE EFFECTS: Hypoglycaemia is the most frequent undesirable effect of insulin therapy. Injection site reactions and local hypersensitivity reactions. For uncommon & rare adverse events, consult the full SmPC. 10. OVERDOSAGE: Mild hypoglycaemic episodes can be treated by oral administration of glucose or sugary products. Severe hypoglycaemic episodes can be treated by glucagon (0.5 to 1 mg) given intramuscularly or subcutaneously or by glucose given intravenously. 11. PHARMACODYNAMIC PROPERTIES: ATC code: A10AB06. 12. MARKETING AUTHORIZATION HOLDER: Sanofi -Aventis Deutschland GmbH, D-65926 Frankfurt am Main. Abbreviated Prescribing Information based on the EU SmPC as of January 2011. Always refer to the full Summary of Product Characteristics (SmPC) before prescribing.

INSUMAN®* Abbreviated Prescribing Information. 1. Name And Presentation: Insuman® (insulin human) 40 IU/ml or 100 IU/ml is a regular insulin solution (Rapid), or an isophane insulin suspension (Basal) or biphasic isophane insulin suspension (Comb 15-25-30-50) consisting of 15%, 25% , 30%, or 50% dissolved insulin and complementary portion of 85%, 75%. 70%, or 50% crystalline protamine insulin respectively. Insuman® is provided in a vial (5 or 10 ml) or cartridge (3 ml) for use with the reusable devices OptiPen, ClikSTAR, Autopen 24 or Tactipen and cartridge for OptiClik or pre-fi lled disposable pens (3 ml) SoloSTAR and OptiSet. Insuman® is also available as injection vial & cartridge for infusion (Insuman® Infusat 100 IU/ml). 2. Therapeutic Indications: Diabetes mellitus where treatment with insulin is required. Insuman® Rapid is suitable in hyperglycaemic coma & ketoacidosis, as well as for pre-, -intra- and post-operative stabilisation in patients with diabetes mellitus. 3. Posology And Method Of Administration: The dosage and timings should be individually adjusted. Daily doses and timing of administration: there are no fi xed rules for insulin dose regimen. However, the average insulin requirement is often 0.5 to 1.0 IU per kg body weight per day. Insuman® is injected subcutaneously 15 to 20 minutes (Rapid) or 45 to 60 minutes (Basal) or 30 to 45 minutes (Comb 15-25-30) or 20 to 30 minutes (Comb 50) before a meal. Insuman® Rapid for injection in a vial may also be administered intravenously (intensive care conditions). Insuman® Basal and Comb must never be injected intravenously. Insuman® Infusat is used with an external pump, one part of the daily insulin dose is infused continuously (“basal rate”), and the rest is administered in the form of bolus injections before meals. Refer to the infusion pump operating instructions for detailed information. In the treatment of severe hyperglycaemia or ketoacidosis, insulin administration regimen requires close monitoring. Secondary dose adjustment: Improved metabolic control may result in increased insulin sensitivity, leading to a reduced insulin requirement. Dose adjustment may also be required, if the patient’s weight or life-style changes. Other circumstances arise that may promote an increased susceptibility to hypo- or hyperglycaemia. Patients must be educated to use proper injection techniques. For administration details see full SmPC. Hepatic or renal impairment and elderly: insulin requirements may be reduced. 4. Contra-Indications: Hypersensitivity to the active substance or to any of the excipients. Insuman® Rapid must not be used in external or implanted insulin pumps or in peristaltic pumps with silicone tubing. Insuman® Basal and Comb must not be administered intravenously and must not be used in infusion pumps or external or implanted insulin pumps. Insuman® Infusat must not be used in peristaltic pumps with silicone tubing. Refer to the technical manual for contraindications relating to the use of insulin pumps. 5. Special Warnings And Precautions For Use: Transferring a patient to another type or brand of insulin should be done under strict medical supervision. Changes in strength, brand, type, origin and/or method of manufacture may result in the need for a change in dosage. Following transfer from an animal insulin to human insulin, dose regimen reduction may be required. The warning symptoms of hypoglycaemia may be changed, less pronounced or absent in certain risk groups: for all details see the full SmPC. 6. Drug Interactions: Substances that may enhance or reduce the blood-glucose-lowering activity and increase susceptibility to hypoglycaemia are detailed in the full SmPC. 7. Pregnancy And Lactation: No clinical data on exposed pregnancies are available. Insulin does not cross the placental barrier. Caution should be exercised when prescribing to pregnant women. No effects on the suckling child are anticipated. Insuman® can be used during breast-feeding. Lactating women may require adjustments in insulin dose and diet. 8. Effects On Ability To Drive: Patients should take precautions to avoid hypoglycaemia whilst driving. 9. Undesirable Effects: Hypoglycaemia may occur if the insulin dose is too high in relation to the insulin requirement. Oedema, injection site reactions. For uncommon & rare adverse events please consult the full SmPC. 10. Overdosage: Mild episodes of hypoglycaemia can usually be treated with oral carbohydrates. More severe episodes may be treated with intramuscular/subcutaneous glucagon or concentrated intravenous glucose. 11. Pharmacodynamic Properties: ATC code:A10AC01. 12. Marketing Authorization Holder: Sanofi -Aventis Deutschland GmbH, D-65926 Frankfurt am Main, Germany. Abbreviated Prescribing Information based on the EU SmPC as of February 2011. Always refer to the full Summary of Product Characteristics (SmPC) before prescribing.

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le passé à la rescousse du futur : d'anciens

médicaments bon marché pour étudier de

nouveaux traitements pour le diabète de type 1

denise Faustman et Miriam davis


"En médecine, les grosses déceptions donnent souvent naissance à de fabuleuses innovations, dit-on, mais personne ne s'attendait à un détour de

20 ans." Denise Faustman et son équipe ont été déçus par les résultats de leurs essais sur la transplantation d'îlots de Langerhans humains et n'ont

pas eu d'autre choix que de retourner derrière leur paillasse pendant 20 ans pour comprendre pourquoi les essais n'avaient pas donné les résultats

escomptés. Ils se sont tout d'abord penché sur un modèle animal du diabète de type 1 qui, tout comme chez l'homme, fait l'objet d'une attaque

auto-immune des îlots producteurs d'insuline du pancréas. Le modèle animal a permis de percer à jour le processus immunitaire à l'origine de

la condition. Durant les 10 années suivantes, ils ont entrepris d'étudier le sang de nombreuses personnes atteintes de diabète de type 1, dans l'espoir

de parvenir à répliquer chez l'être humain les données prometteuses recueillies avec les souris. Ces études de plusieurs années sur l'homme et la souris ont fait apparaître un nouveau déclencheur du diabète et, partant,

une nouvelle approche de la conception des études cliniques pour le test d'un vaccin, qui, nous l'espérons tous, permettra de faire progresser le

traitement du diabète de type 1, et ce à un coût incroyablement abordable.

Cela fait plus de 20 ans que nous avons com-mencé à étudier les transplantations d'îlots de Langerhans chez des personnes atteintes de diabète de type 1 depuis longtemps. Nous espérions réapprovisionner le pancréas en îlots de Langerhans sains et, par conséquent, restaurer une glycémie normale. Pour ce faire, nous avons remplacé les îlots de Langerhans des patients par les mêmes îlots modifiés afin d'empêcher tout rejet par le système immunitaire. Dans le cas du diabète de type 1 et d'autres maladies auto-immunes, le sys-tème immunitaire considère certains tissus, tels que les îlots de Langerhans sécréteurs d'insuline, comme étrangers et les rejette/détruit à tort. À l'instar de nombreux autres chercheurs étudiant la transplantation d'îlots de Langerhans, nous pensions au départ qu'il était possible de modifier les îlots transplantés afin de leur permettre d'échapper à l'attaque

Décembre 2011 • Volume 56 • Numéro Spécial 238 DiabetesVoice


auto-immune de l'hôte, en les combinant à des médicaments immunosuppresseurs.

Mais nous avions sous-estimé l'implacabilité du système immunitaire malade : il continuait à attaquer les îlots de Langerhans transplantés, même des dizaines d'années après le diagnos-tic initial de la condition. L'auto-immunité continuait de s'attaquer aux îlots sécréteurs d'insuline transplantés, même lorsque l'hôte recevait des médicaments pour éviter le rejet par les reins. Nous avons donc décidé de faire machine arrière et de commencer par étudier l'origine du diabète de type 1 et la manière dont sont produits les globules blancs anormaux.

Dans un premier temps, nous avons utilisé un modèle de rongeur bien connu du diabète de type 1, la souris diabétique non obèse (NOD, non-obese diabetic). Nous voulions en savoir plus sur les causes scientifiques élémentaires du diabète de type 1 dans l'espoir d'identifier des traitements plus ciblés de la condition. À l'époque, on savait peu de choses sur les types de lymphocytes T anormaux à l'ori-gine du diabète de type 1, si ce n'est qu'ils provoquaient une condition auto-réactive et auto-immune. Les recherches en labo-ratoire sur des rongeurs ne suscitent pas le même intérêt que les essais cliniques sur l'être humain, mais sont le moyen le plus sûr de faire la lumière sur les processus complexes conduisant à des maladies.

Des suspects inhabituels : les lymphocytes T CD8Notre première avancée majeure date de 1991, avec la découverte d'un nouveau type de cel-lule immunitaire en partie responsable de l'attaque des îlots de Langerhans dans le pan-créas et à laquelle la plupart des scientifiques ne pensaient pas. Les autres scientifiques ont d'ailleurs accueilli notre découverte avec un certain scepticisme. Nous avons identifié les lymphocytes T CD8 comme l'un des pre-miers responsables, tant chez la souris que chez l'homme.1 Il est probable que d'autres cellules immunitaires interviennent, mais les

puissants petits lymphocytes T CD8 jouent un rôle prépondérant.

Au départ, nous pensions que seules les per-sonnes atteintes de diabète présentaient ces lymphocytes T CD8 à l'origine de la condition dans la mesure où, lors de l'étude de jumeaux, nous avons uniquement trouvé ces cellules chez le jumeau atteint de diabète. Il existe toutefois de nombreux types différents de lymphocytes T CD8. Dans le diabète de type 1, seul un sous-ensemble donné de lympho-cytes T CD8 présente des dysfonctionnements – celui qui cible des protéines spécifiques que l'on trouve presque exclusivement sur la surface des îlots de Langerhans. La quête de l'anomalie des lymphocytes T CD8 a duré près de dix ans. Fin des années 1990, nous avons publié nos conclusions, à savoir que la cellule chargée d'éduquer les lymphocytes T CD8 est déficiente et que, dès lors, d'autres protéines similaires du sous-ensemble de lymphocytes T CD8 anormaux pourraient présenter ce défaut.1 Ces anomalies des protéines per-mettent aux lymphocytes T CD8 anormaux d'échapper au processus d'"éducation des lymphocytes T", qui consiste à leur apprendre à se montrer tolérants à l'égard des propres cellules de l'organisme.

Dès lors, en vieillissant, les lymphocytes T CD8 mal éduqués attaquaient les propres îlots de Langerhans de l'orga-nisme. Mais il est apparu qu'un des points noirs identifiés avait également un bon côté : les lymphocytes T CD8 étaient ex-trêmement vulnérables à une protéine nor-male du système immunitaire, le facteur de nécrose tumorale ou TNF, qui était capable de les tuer. Nous avions appris à connaître le TNF au travers de nombreuses études scientifiques élémentaires ; de précédentes recherches internationales avaient mis au jour le mécanisme qui fait que, en général, le TNF n'affecte pas les cellules normales. Les

lymphocytes T CD8 mutants défectueux des personnes et des souris atteintes de diabète devenaient sensibles à des attaques spéci-fiques, de la même façon que les bactéries sont vulnérables à des antibiotiques et pas les cellules saines de l'organisme.2,3

Nous avons tout d'abord testé ces résultats sur des cultures tissulaires contenant des cellules isolées de personnes atteintes de diabète et avons démontré, quoique en culture, que le TNF tuait de manière sélective les seuls lym-phocytes T auto-réactifs.4 Nous sommes dès lors parti de l'hypothèse que le TNF pouvait également être utilisé en guise de traitement pour détruire les lymphocytes T CD8 anor-maux à l'origine du diabète de type 1, en épargnant les cellules saines. En bref, nous espérions que le TNF agirait comme une sorte de missile guidé par laser ou "d'antibiotique pour le diabète". Telle est l'idée qui a guidé nos premières expériences sur les souris NOD, puis sur des échantillons de sang humain et aujourd'hui dans le cadre d'essais cliniques.5,6

Une voie royale vers la cliniqueAu travers de nos essais cliniques, notre but premier est de développer de nouveaux traite-ments à la fois sûrs et abordables uniquement. Le développement clinique est souvent très lent et un raccourci peut permettre d'écono-miser du temps et de l'argent et de garantir la


sécurité à un stade plus précoce. Au lieu d'ad-ministrer directement le TNF, un traitement qui n'existe pas et qui exigerait des années de processus de fabrication validés, ou de tester son innocuité sur des primates vivants, nous avons opté pour une voie indirecte d'expo-sition au TNF qui s'est révélée plus rapide jusqu'à la clinique : nous avons administré un agent induisant la production interne de TNF au moyen d'un vaccin vieux de 80 ans, le Balcillus Calmette-Guérin (BCG).

En 2001 et 2003, nous avons publié des résultats montrant que l'inducteur de TNF injecté dans des animaux diabétiques en phase terminale était capable de tuer de manière sélective les lymphocytes T CD8 responsables de la des-truction des îlots de Langerhans.5,6 L'inducteur de TNF était un ancien vaccin développé à l'origine en guise de protection contre la tuber-culose et de traitement du cancer de la vessie. Il était tellement efficace qu'après 15 semaines, les animaux atteints de diabète commençaient à afficher des taux de glycémie normaux durant des périodes prolongées. Pour la première fois, la destruction des lymphocytes T anormaux par le TNF était suivie d'une régénération rapide des îlots. L'idée de pouvoir traiter le diabète par une destruction ciblée de la condi-tion était une nouvelle à la fois surprenante et réjouissante, en particulier dans la mesure où l'approche fonctionnait également à un stade avancé de la maladie.

Cette nouvelle découverte a dans un pre-mier temps été accueillie avec un immense scepticisme. Mais aujourd'hui, les données accumulées au cours des huit dernières années indiquant que le pancréas peut se développer à l'âge adulte sont quasiment universellement acceptées. Nos résultats ont été répliqués avec d'autres modèles animaux et pour d'autres maladies auto-immunes et les diverses voies de régénération du pancréas suscitent un intérêt considérable et croissant.

Ce double succès – la destruction des lym-phocytes T anormaux et la preuve de la

régénération du pancréas – nous a encouragés à mener des expériences sur des échantillons de sang humain. C'est ainsi que nous avons étudié des échantillons de sang de 675 per-sonnes atteintes de diabète de type 1 et de 512 personnes sans la condition. À l'aide de deux méthodes de mesure différentes de la mort cellulaire chez les personnes atteintes de diabète, nous avons démontré que le TNF dé-truisait une sous-population de lymphocytes T CD8 sans affecter une autre population de lymphocytes T. Les résultats se sont véri-fiés pour les six doses différentes de TNF.4 En outre, le TNF est parvenu à détruire de manière sélective les lymphocytes T CD8 anormaux dans plusieurs autres maladies auto-immunes.

Arrivés à ce stade, nous nous sentions prêts à planifier un essai clinique humain avec un inducteur de TNF. Contrairement à la plupart des essais cliniques sur le diabète, nous nous sommes concentrés sur le diabète de type 1 avancé. Nous estimions que s'il était possible de guérir des souris atteintes d'un diabète de type 1 avancé, il n'y avait pas de raison que nous ne choisissions pas les personnes ayant le plus besoin d'un traitement. C'était en outre la meilleure façon de conforter notre hypothèse selon laquelle le TNF est à même de détruire de manière sélective les lymphocytes T à l'ori-gine de la condition. Le choix du BCG, un médicament générique déjà commercialisé, nous offrait deux avantages : l'innocuité du BCG est parfaitement établie et le médica-ment devrait être bon marché.

Ces 20 années de recherche ont mis en lu-mière tellement de mécanismes concernant les effets du médicament que nous avons pu surveiller ceux-ci tout au long de l'essai afin de nous assurer que le BCG fonction-nait comme prévu. Connue sous le nom de médecine translationnelle à l'aide de bio-marqueurs, cette approche nous permet, grâce à une surveillance étroite du sang des individus, de déterminer si le TNF détruit les cellules à l'origine de la condition – de la

même façon qu'un antibiotique tue les bac-téries présentes dans le sang d'une personne atteinte d'une infection.

Un réel espoir pour l'avenirÀ mesure que les tests du BCG progressent, nous espérons déboucher sur de nouvelles options de traitement des personnes atteintes de diabète de longue date grâce à un mé-dicament à la portée de toutes les bourses. Les données recueillies lors de notre essai en phase I, avec des doses limitées de BCG uniquement et une surveillance régulière de la glycémie, sont encourageantes. Notre objectif est de réaliser ces essais de manière à la fois rapide et économique afin de développer un médicament générique bon marché pour le diabète de type 1.

denise Faustman et miriam davisDenise Faustman est directrice du département d'immunobiologie de l'Hôpital général du Massachusetts et des laboratoires d'immunobiologie de la faculté de médecine de Harvard, à Boston, aux États-Unis. ([email protected])

Miriam Davis est membre du département de médecine de l'Hôpital général du Massachusetts et des laboratoires d'immunobiologie de la faculté de médecine de Harvard, à Boston, aux États-Unis.

références 1 Faustman D, Li X, Lin HY, et al. Linkage of faulty

major histocompatibility complex class I to autoimmune diabetes. Science 1991; 254: 1756-61.

2 Hayashi T, Faustman D. Defective function of the proteasome in autoimmunity: Involvement of impaired NF-kB activation. Diabetes Tech Ther 2000; 2: 415-28.

3 Hayashi T, Kodama S, Faustman DL. Reply to 'LMP2 expression and proteasome activity in NOD mice'. Nat Med 2000; 6: 1065-6.

4 Ban L, Zhang J, Wang L, et al. Selective death of autoreactive T cells in human diabetes by TNF or TNF receptor 2 agonism. Proc Natl Acad Sci USA 2008; 105: 13644-9.

5 Ryu S, Kodama S, Ryu K, et al. Reversal of established autoimmune diabetes by restoration of endogenous beta cell function. J Clin Invest 2001; 108: 63-72.

6 Kodama S, Kuhtreiber W, Fujimura S, et al. Islet regeneration during the reversal of autoimmune diabetes in NOD mice. Science 2003; 302: 1223-7.


caUSeS et eFFetS

du rôle de victime à celui de protecteur : quand le cerveau gère l'hypoglycémiestephanie a amiel

le cerveau humain a besoin du glucose pour remplir

ses diverses fonctions. le cerveau peut certes utiliser d'autres substrats métaboliques, à l'instar du cerveau des bébés,

mais le glucose constitue sa source normale d'énergie.

dans la mesure où il stocke très peu de glucose, son bon fonctionnement dépend d'un approvisionnement stable via la circulation. des

taux de glycémie trop faibles se traduisent par des dysfonctionnements du cerveau. mais qu'entend-on par

un taux de glycémie "trop faible" ? stephanie amiel se penche sur cette question étonnement controversée.


CAuSES Et EFFEtS

Nous savons que le taux de glycémie auquel les symptômes d'hypoglycémie se manifestent varie et dépend dans une large mesure de l'expérience glycémique récente d'un indi-vidu, même si les données probantes laissent entendre qu'un ralentissement de la fonction cérébrale est perceptible chez tout individu dès que le taux de glycémie atteint 3 mmol/l (54 mg/dl) environ. D'après les recommanda-tions de l'Association américaine du diabète, un taux de glycémie inférieur à 4 mmol/l (72 mg/dl) doit être assimilé à une hypoglycé-mie,1 tandis qu'il est de 3 mmol/l (54 mg/dl) pour l'Agence européenne des médicaments et de 3,5 mmol/l (65 mg/dl) ailleurs. Il est néanmoins universellement admis que les personnes atteintes de diabète qui suivent un traitement susceptible de provoquer des hypoglycémies doivent ajuster celui-ci de manière à éviter une exposition fréquente à des concentrations inférieures à 4,5 mmol/l (environ 80 mg/dl). Il est clairement impor-tant de fixer une limite inférieure aux objectifs glycémiques recommandés pour ces patients – mais aussi une li-mite supérieure !

Le cerveau ne subit pas uni-quement les conséquences de la chute de la glycémie ; il coor-donne également la réponse protectrice normale. Il n'est dès lors pas étonnant qu'il abrite les principaux capteurs de glucose de l'organisme. Les neu-rones détecteurs de glucose se situent en effet dans le tronc cérébral et, en particulier, dans l'hypothalamus. Tout changement au niveau de l'approvisionnement en glucose active ces neurones. Lorsque la glycémie chute, ces neurones déclenchent et coor-donnent une réponse de stress qui tend à corriger la situation.

La réponse commence par un message en-joignant au pancréas d'arrêter la produc-tion d'insuline et d'accroître la sécrétion de glucagon. La modification du rapport insuline-glucagon dans le sang qui quitte

le pancréas pour atteindre le foie active immédiatement la production de glucose par les cellules hépatiques, ce qui limite le développement plus avant de l'hypoglycé-mie. Si cette solution ne fonctionne pas et que le glucose circulant continue de chuter, une réponse de stress plus vigoureuse est déclenchée avec la sécrétion d'hormones de stress telles que l'adrénaline (épinéphrine) ; la stimulation du système nerveux autonome (qui intervient pour augmenter la capacité du foie à fabriquer du glucose et régule la circulation pour augmenter le flux sanguin vers le cerveau) ; et la libération d'autres hormones pour soutenir les efforts du foie et ralentir la vitesse d'absorption du glucose circulant par les muscles et la graisse.

Des recherches faisant appel à des techniques d'imagerie cérébrale ont montré que, lors d'une hypoglycémie symptomatique, on assiste à une activation des voies de stress centrales classiques (hypothalamus et hypo-

physe), des centres de la faim et de l'appétit et des zones du cerveau chargées de surveiller le comportement de l'organisme.3 Les ré-gions du cerveau impliquées dans l'aversion sont également stimulées. Le cerveau semble capable de concentrer son énergie sur ces fonctions importantes, détournant ainsi son attention de fonctions telles que la mémoire et l'équilibre. Des recherches laissent entendre que les personnes ne se souviennent pas des événements survenant lors d'une hypogly-cémie et, lorsque celle-ci se produit la nuit pendant leur sommeil, peuvent même ne pas garder de souvenir de la journée précédente. Mais surtout, l'hypoglycémie met hors-jeu les régions du cerveau actives lorsque nous

nous amusons. Une fois l'hypoglycémie trai-tée, les régions du cerveau impliquées dans l'éveil, stimulées par la faible glycémie, se relâchent, ce qui pourrait expliquer pourquoi les personnes se sentent somnolentes après un épisode. Certaines fonctions supérieures du cerveau ne sont entièrement rétablies que 40 minutes environ après le retour à la normale du taux de glycémie.

Selon toute vraisemblance, les réponses de stress protectrices à l'hypoglycémie ont évo-lué pour protéger l'approvisionnement du cerveau en glucose en période de disette ou lorsque les muscles consommaient très rapidement une grande quantité du glucose, peut-être lorsque nos ancêtres chassaient pour se nourrir (ou tentaient de ne pas servir de repas à d'autres). Elles protègent efficace-ment le cerveau contre le manque de glucose et font que les épisodes hypoglycémiques graves à l'origine de troubles cognitifs sont très rares.

Pour les personnes atteintes de diabète, l'hypoglycémie est malheureusement un problème bien présent. Un dysfonctionne-ment des réponses protectrices susmentionnées à une diminu-tion du taux de glycémie permet le développement d'épisodes

hypoglycémiques graves, en particulier en cas de déficience totale en insuline (dia-bète de type 1 et diabète de type 2 avancé). L'insuline présente dans la circulation est le résultat d'injections et les concentrations ne chutent pas uniquement parce que le taux de glucose diminue. Dans la mesure où les cel-lules productrices de glucagon sont activées autant par les messages provoqués par l'arrêt des cellules sécrétrices d'insuline que par le faible taux de glycémie, les réponses du glu-cagon à l'hypoglycémie disparaissent éga-lement. Les personnes atteintes de diabète dépendent par conséquent essentiellement du reste de la réponse de stress et, surtout, du développement et de la perception des

Le cerveau subit les conséquences de la chute de la glycémie et coordonne la

réponse protectrice normale.


stephanie a amielStephanie A Amiel est professeur RD Lawrence de diabétologie au King's College de Londres (Royaume-Uni).

références1 European Medicines Agency, Committee for

Proprietary Medicinal Products. Note for guidance on the clinical investigation of medicinal products in the treatment of diabetes mellitus. www.ema.europa.eu/docs/en_GB/document_library/Scientific_guideline/2009/09/WC500003262.pdf

2 Workgroup on Hypoglycemia, American Diabetes Association. Defining and reporting hypoglycemia in diabetes: a report from the American Diabetes Association Workgroup on Hypoglycemia. Diabetes Care 2005; 28: 1245-9.

3 Teh MM, Dunn JT, Choudhary P, et al. Evolution and resolution of human brain perfusion responses to the stress of induced hypoglycemia. Neuroimage 2010; 53: 584-93.

4 Schopman JE, Geddes J, Frier BM. Frequency of symptomatic and asymptomatic hypoglycaemia in Type 1 diabetes: effect of impaired awareness of hypoglycaemia. Diabet Med 2011; 28: 352-5.

5 Smith CB, Choudhary P, Pernet A, et al. Hypoglycaemia unawareness is associated with reduced adherence to therapeutic decisions in patients with Type 1 diabetes: evidence from a clinical audit. Diabetes Care 2009; 32: 1196-8.

6 Northam EA, Lin A. Hypoglycaemia in childhood onset type 1 diabetes--part villain, but not the only one. Pediatr Diabetes 2010; 11: 134-41.

symptômes d'hypoglycémie : les symptômes de stress, le sentiment de confusion et, sur-tout, la faim. Manger ou boire des glucides faciles d'accès est la meilleure défense pour éviter qu'une hypoglycémie légère prenne des proportions plus graves.

Malheureusement, pour environ un quart des personnes atteintes de diabète de type 1 de longue date et pour un nombre encore inconnu d'individus atteints de diabète de type 2, ces réponses de second ordre à l'hypoglycémie présentent des dysfonctionnements. En plus d'être incapables d'arrêter la production d'in-suline ou d'augmenter la sécrétion de glucagon, ces personnes développent de faibles réponses de stress qui ne se déclenchent qu'à des taux de glycémie très inférieurs à la normale. De ce fait, les réponses de stress débutent après les premiers troubles cognitifs et la personne qui développe une hypoglycémie n'a pas la possibilité d'y répondre de manière adéquate et de prendre des glucides avant l'apparition de la confusion ou de troubles de la conscience. Cette "insensibilité à l'hypoglycémie" est as-sociée à une multiplication par six du risque d'hypoglycémie grave (autrement dit, une hy-poglycémie telle que l'intervention d'un tiers est requise).4 On constate un échec de l'activation des réponses de stress du cerveau, ainsi que des zones de perception des symptômes. Des recherches laissent en outre entendre l'exis-tence de dysfonctionnements au niveau de la fermeture du circuit de récompense et de la perception du plaisir. Chez certaines victimes de ce type d'insensibilité, ces régions du cerveau seraient même stimulées !

Nous savons qu'une exposition récurrente à des hypoglycémies limitées au quotidien peut

induire et nourrir l'insensibilité à l'hypogly-cémie. De la même façon, si une personne parvient à ajuster son traitement du diabète de manière à éviter des chutes fréquentes ou pro-longées de son taux de glycémie sous 3 mmol/l (54 mg/dl), sa capacité à percevoir les hypo-glycémies ultérieures occasionnelles pourra être restaurée. Des programmes éducatifs structurés (tels que ceux décrits aux pages 16 à 28 de ce numéro spécial) peuvent aider environ la moitié des participants souffrant d'insensibilité à l'hypoglycémie à recouvrer cette sensibilité et à réduire considérable-ment le nombre d'hypoglycémies graves. On pense que l'incapacité à percevoir les aspects désagréables de l'hypoglycémie, en raison de la réponse inadéquate du circuit de récom-pense et de la perception du plaisir, pourrait empêcher l'autre moitié de changer suffi-samment de comportement pour éviter les hypoglycémies futures – la rendant résistante aux avantages d'une approche purement édu-cative.5 De nouvelles stratégies visant à aider ces personnes à adopter des comportements plus sains sont en cours de développement.

Qu'en est-il des conséquences à long terme de l'hypoglycémie sur le cerveau humain ? Ici aussi, l'imagerie cérébrale et des tests des fonctions cognitives sont utilisés pour déterminer l'impact des hypoglycémies ré-currentes sur la structure et la fonction du cerveau. Les données sont rassurantes en ce qui concerne les épisodes mineurs, et probablement aussi les hypoglycémies graves chez les adultes (pour autant qu'il y ait récu-pération complète au moment de l'épisode). On craint par contre de plus en plus que les

hypoglycémies graves chez les enfants at-teints de diabète, auxquelles peuvent s'ajou-ter des crises d'épilepsie, n'entraînent une détérioration des performances de certaines fonctions cérébrales testées plus tard.6 (Un article d'Edith Schober et de Reinhard Holl à la page 43 de ce numéro spécial explore les liens entre le diabète et l'épilepsie chez les jeunes.) Il va sans dire que nous devons améliorer notre capacité à aider l'ensemble des patients atteints de diabète à réduire le risque de développer cette complication toujours pénible et parfois dangereuse des traitements du diabète.

l'insensibilité à l'hypoglycémie est associée à une multiplication par six du risque d'hypoglycémie grave.

nous devons améliorer notre capacité à aider les personnes atteintes de diabète à réduire le risque de développer cette complication pénible des traitements du diabète.

caUSeS et eFFetS


l'épilepsie chez les enfants et les

adolescents atteints de diabète de type 1

Edith Schober et Reinhard Holl

les crises d'épilepsie provoquées par l'hypoglycémie sont relativement

fréquentes chez les personnes atteintes de diabète de type 1.

chaque année, jusqu'à 15 % des enfants atteints de diabète de type 1 connaissent un épisode

hypoglycémique, ou "hypo", grave, accompagné de crises d'épilepsie

– le plus souvent en raison de l'administration d'un dose trop

importante d'insuline. mais des crises d'épilepsie peuvent également

se produire en cas d'acidocétose diabétique, autrement dit lorsque la dose d'insuline administrée est

insuffisante. ces complications aiguës constituent souvent un

obstacle au diagnostic de l'épilepsie chez les personnes atteintes de

diabète, en particulier les enfants et les adolescents. les auteurs de cet

article se penchent sur une série de liens entre l'épilepsie et le diabète

de type 1 et présentent plusieurs conclusions intéressantes de leur

étude récente impliquant un nombre important d'enfants européens

atteints de diabète de type 1.

L'épilepsie est une affection neurologique chronique fréquente, qui touche le sys-tème nerveux. Elle se caractérise par des décharges électriques sporadiques dans le cerveau, qui peuvent provoquer une perte d'attention bénigne ou une fixité du regard soudaine, et/ou des contractions muscu-laires violentes et une perte de connais-sance, connue sous le nom d'épilepsie grand mal. On distingue plusieurs types d'épilep-sie, caractérisés chacun par des causes, des symptômes et des traitements différents. Le terme d'épilepsie généralisée idiopathique recouvre un ensemble de troubles ayant tendance à se manifester chez les jeunes entre le début de l'enfance et l'adolescence, mais qui peuvent se développer plus tard dans la vie. La prévalence de cette épilepsie varie selon l'âge. Un pic de prévalence de 1,1 % est enregistré chez les adultes de plus de 50 ans ; chez les enfants et les adoles-cents, la prévalence de l'épilepsie se situe entre 0,2 % et 0,4 %.1

Il existe un lien reconnu entre le diabète et l'épilepsie généralisée idiopathique. Lors d'une étude britannique, le taux de pré-valence du diabète de type 1 au sein d'un

groupe d'adulte souffrant d'épilepsie s'est avéré quatre fois plus élevé que celui de la population générale.2 Dans ce groupe, le diagnostic du diabète avait précédé le début des crises d'épilepsie de plusieurs années.

Des études récentes menées auprès d'enfant ont mis en lumière des résultats contradic-toires. Un centre italien a fait état d'une pré-valence de l'épilepsie chez les adolescents souffrant de diabète plus élevée que chez les jeunes non atteints de la condition. Ici aussi, le diabète avait été diagnostiqué chez ces jeunes en moyenne 2,8 ans avant l'épi-lepsie.3 De son côté, une étude australienne n'a constaté aucune augmentation du risque d'épilepsie chez les enfants et adolescents atteints de diabète.4

Chez les enfants, les crises d'épilepsie peu-vent très souvent être confondues avec les symptômes de l'hypoglycémie. De ce fait, le diagnostic de l'épilepsie chez les enfants atteints de diabète est souvent retardé ou sous-estimé. En général, le diagnostic d'épi-lepsie repose sur au moins deux crises non provoquées (ne résultant pas d'une cause externe, telle qu'une blessure ou la prise

CAuSES Et EFFEtS


de médicaments prescrits ou d'un autre traitement) chez une personne affichant un taux de glycémie normal (supérieur à 3,9 mmol/l), avec un intervalle de plus de 24 heures entre les crises. Bien qu'il soit re-commandé de surveiller la glycémie en cas de crise d'épilepsie ou de perte de connais-sance chez un enfant atteint de diabète, les parents n'effectuent pas nécessairement de test de la glycémie dans une situation aussi effrayante.

Nous avons eu l'occasion d'analyser le lien entre le diabète et l'épilepsie au sein d'un vaste groupe (45 847) de jeunes atteints de diabète de type 1 âgés de 0,1 à 20 ans en Allemagne et en Autriche dans le cadre de l'initiative DPV.5 Nous avons découvert que les crises d'épilepsie étaient beaucoup plus fréquentes qu'escompté chez les enfants et adolescents souffrant de diabète : deux fois plus que chez les enfants non atteints de la condition. Aucune différence n'a été consta-tée entre les garçons et les filles.

Quelques conclusions intéressantesIl est intéressant de noter que les enfants souffrant à la fois de diabète et de crises d'épilepsie ont développé le diabète à un âge moindre que ceux atteints de diabète uniquement. La cause de la fréquence accrue des crises d'épilepsie chez les enfants atteints de diabète de type 1 n'est pas connue et mérite d'être étudiée plus avant. Des études antérieures ont toutefois montré que tant les hypoglycémies graves que l'acidocé-tose peuvent provoquer des anomalies sur l'électroencéphalogramme (test utilisé pour déceler les problèmes d'activité électrique du cerveau) des enfants atteints de diabète.

Compte tenu du risque de complications aiguës posé par les deux conditions, on s'attendait à ce que les parents d'enfants souffrant d'épilepsie et de diabète prévien-nent les convulsions en tentant d'éviter les hypoglycémies grâce à des doses inférieures d'insuline – avec, pour conséquence, un taux de glycémie général plus élevé. Les taux d'HbA1c et le rapport dose d'insuline-poids corporel chez les enfants atteints des deux conditions se sont toutefois avérés similaires à ceux des enfants ne présentant pas de crise d'épilepsie et nous n'avons enregistré aucune différence au niveau du type de traitement – pompe ou injections.

Notre étude a mis en lumière un résultat in-téressant, mais inexpliqué, à savoir un risque considérablement accru d'acidocétose dia-bétique chez les enfants souffrant de diabète de type 1 et d'épilepsie. Ceux-ci ont deux fois plus de risque que les enfants atteints de diabète de type 1 uniquement, sans que les causes de cette association soient claires.

edith schober et reinhard HollEdith Schober est diabétologue pédiatre au sein du département de pédiatrie et de médecine de l'adolescence, division de pneumologie, d'allergologie et d'endocrinologie pédiatriques, de l'Université de médecine de Vienne, en Autriche.

Reinhard Holl est diabétologue pédiatre et épidémiologiste à l'Institut d'épidémiologie et de biométrie médicale, de l'Université d'Ulm, en Allemagne.

références 1 Martinez C, Sullivan T, Hauser WA. Prevalence

of acute repetitive seizures (ARS) in the United Kingdom. Epilepsy Res 2009; 87: 137-43.

2 McCorry D, Nicolson A, Smith D, et al. An Association between Type 1 Diabetes and Idiopathic Generalized Epilepsy. Ann Neurol 2006; 59: 204-6.

3 Mancardi MM, Striano P, Giannattasio A, et al. Type 1 diabetes and epilepsy: More than a casual association? Epilepsia 2010; 51: 319-322.

4 O’Connell MA, Harvey AS, Mackay MT, Cameron FJ. Does epilepsy occur more frequently in children with Type 1 diabetes? J Paediatr Child Health 2008; 44: 586-9.

5 Schober E, Otto KP, Dost A, et al for the German/Austrian DPV Initiative and the BMBF competence network diabetes. Association of epilepsy and type 1 diabetes in children and adolescents. Is there an increased risk for DKA? Journal of Pediatrics (in press).

Il se pourrait que les personnes connaissant des épisodes répétés d'acidocétose soient plus sensibles aux crises d'épilepsie.

L'éducation pour prévenir les complica-tionsUne surveillance étroite d'un enfant souf-frant de diabète et d'épilepsie par ses parents pourrait permettre à ces derniers d'anticiper les symptômes de perturbations métabo-liques et, partant, de diagnostiquer plus ra-pidement une acidocétose (encore légère). Les taux d'acidocétose légère et grave se sont toutefois avérés plus élevés chez les enfants présentant les deux conditions. Les enfants, leur famille et leurs prestataires de soins doi-vent prendre conscience de ce risque accru et recevoir une éducation adéquate afin de pouvoir détecter et prévenir l'acidocétose.

il se pourrait que les personnes connaissant des épisodes répétés d'acidocétose soient plus sensibles aux crises d'épilepsie.

caUSeS et eFFetS


CHAMpIOnS du dIAbEtE

Depuis sa découverte en 1921, l'insuline est devenue le médicament le plus prescrit de l'histoire. Sur les 366 millions de personnes qui seraient atteintes de diabète dans le monde, beaucoup comptent en effet sur ce traitement salvateur. Bien que l'administra-tion du médicament fasse désormais partie du quotidien de millions d'individus, sa dé-couverte par quatre chercheurs de l'Université de Toronto – Frederick Banting, Charles Best, John James Rickard Macleod et James Collip – était tout sauf ordinaire. On ne compte plus les revers, les déceptions et les trahisons – et même un pugilat ! – qu'ils ont essuyé avant de découvrir un extrait efficace. Cette découverte a transformé la vie d'une grande partie de leur entourage, mais aussi la leur.

C'est en 1920 que Frederick Banting a ex-posé son idée d'un traitement du diabète à John James Rickard Macleod à l'Université de Toronto. Frederick Banting pensait que l'ablation d'une partie du pancréas d'un chien provoquerait une dégénérescence des tissus, ce qui lui permettrait d'isoler une sécrétion indispensable à la survie des personnes at-teintes de diabète. Bien que cette procédure ait déjà été tentée auparavant, l'avènement récent

Breakthrough – l'histoire d'elizabeth Hughes ou

la genèse d'un miracle de la médecine

Arthur Ainsberg

parmi tous les progrès médicaux faits au XXe siècle, peu ont été aussi

importants que la découverte de l'insuline pour le traitement du

diabète. publié récemment, le livre Breakthrough nous narre l'histoire

d'une jeune fille qui aurait dû mourir enfant, mais qui a survécu pour assister à la naissance de sept

petits-enfants, et du médicament qui, pour des millions de personnes

à travers le monde, a transformé une sentence de mort en une condition qui s'apparente davantage à une irritation

chronique. Une partie des recettes tirées de la vente du livre est reversée

au programme life for a child de la Fid. les auteurs nous en disent plus.

de techniques sophistiquées de surveillance de la glycémie allait permettre à Frederick Banting de tester avec précision les effets de son traitement. Bien que circonspect, John James Rickard Macleod a mis à sa disposition un laboratoire de recherche et a désigné James Best pour lui servir d'assistant. Ni Frederick Banting ni James Best n'étaient des scientifiques ou des chercheurs de premier plan. Frederick Banting avait été un étudiant médiocre de la faculté de médecine de l'Université de Toronto et avait servi comme médecin durant la Première guerre mondiale. James Best était quant à lui étudiant et aspirait à acquérir de l'expérience au sein d'un laboratoire de recherche.

Quelque part aux États-Unis, la vie d'une adolescente allait dépendre du succès de ces deux héros improbables : celle d'Elizabeth Hughes, la fille cadette d'un des hommes politiques américains les plus célèbres de l'époque, Charles Evans Hughes.

À ce jour, son père demeure le seul homme de l'histoire des États-Unis à avoir assumé les fonctions de gouverneur de l'État de New York, de secrétaire d'État américain et de juge de la Cour suprême. C'est en 1919 que le diabète


"juvénile", aujourd'hui connu sous le nom de diabète de type 1, a été diagnostiqué chez Elizabeth, alors âgée de 11 ans. Son pronostic était peu réjouissant. Avant la découverte de l'insuline, les enfants atteints de diabète de type 1 survivaient en moyenne 11 mois après le diagnostic ; entre 1900 et 1919, la moitié des personnes atteintes de diabète sont décédées dans les deux ans.

Les parents d'Elizabeth se sont adressés à Frederick Allen, connu pour être l'un des principaux experts du diabète. Le régime d'Al-len, dit "de famine", était un des traitements les plus efficaces pour prolonger la vie éphémère d'une personne atteinte de diabète. Avant de développer le diabète, l'apport calorique journalier recommandé d'Elizabeth était de 2 200 calories ; avec le régime d'Allen, il n'était plus que de 400. Aussi incroyable que cela puisse paraître, Elizabeth a suivi le régime d'Allen à la lettre, sans jamais douter qu'elle vivrait suffisamment longtemps pour assister à une découverte capitale qui la sauverait de cette condition.

Tandis qu'Elizabeth dépérissait, les deux cher-cheurs de Toronto faisaient des progrès. Le nouvel extrait isolé par Frederick Banting et James Best, baptisé "insuline", a permis de maintenir un chien atteint de diabète en vie pendant 20 ans. Les chercheurs du monde entier ont commencé à s'intéresser à leurs travaux. Ce nouveau succès a finalement convaincu John Macleod que la découverte de Frederick Banting et James Best valait la peine de constituer une équipe de chercheurs.

Le début de l'année 1922 allait filer à la vitesse de l'éclair. Les chercheurs ne parvenaient plus à fabriquer un extrait efficace ; Frederick Banting, convaincu que les autres tentaient de s'attribuer le mérite de son travail, avait temporairement quitté l'équipe et s'était mis à boire beaucoup ; le poids d'Elizabeth Hughes était tombé à 19,5 kg. Cherchant désespéré-ment de l'aide, sa mère a adressé un courrier à Frederick Banting afin de lui demander

de soigner sa fille. Le chercheur a toutefois rejeté la demande, comme toutes les autres : l'insuline était trop expérimentale et trop rare.

Pour répondre à la demande de production en masse, l'équipe de Toronto a conclu un partenariat avec Eli Lilly and Company, une idée radicale à l'époque. L'insuline demeurait toutefois un médicament expérimental et instable et les personnes atteintes de diabète continuaient de mourir.

Elizabeth Hughes allait avoir de la chance : le 15 août 1922, elle était une des premières personnes à recevoir une injection d'insuline dans le bureau de Frederic Banting à Toronto. Malgré des administrations initiales rares et dangereuses, voire mortelle, Elizabeth a commencé à s'épanouir. Elle a rapidement pris du poids et commencé à grandir, des changements qu'elle qualifiait d'"incroyable-ment merveilleux".

Entre l'échec de la première expérience et la commercialisation du produit au niveau mondial, il a fallu deux ans pour développer l'insuline. Aujourd'hui, il faut compter environ 12 ans et un milliard de dollars avant qu'un nouveau médicament n'arrive entre les mains de l'utilisateur final (patient), après avoir passé avec succès une série d'examens réglementaires et gouvernementaux. Mais l'insuline n'est pas un remède. Elle ne prévient pas et n'élimine pas le diabète, pas plus qu'elle n'empêche le développement de complications invalidantes et mortelles. Les personnes atteintes de diabète sous insulinothérapie doivent surveiller et gérer leur état de santé avec le plus grand soin.

Tandis que le 90e anniversaire de la décou-verte de l'insuline se rapproche, il nous paraît important de méditer sur l'importance du médicament et l'évolution des options de traitement depuis lors. L'insuline a mis fin à des siècles de recommandations peu ju-dicieuses, voire dangereuses, en offrant aux personnes atteintes de diabète de type 1 le premier traitement réellement efficace. Elle

n'a pas seulement retardé une mort horrible et prématurée ; elle a permis aux personnes de mener une vie normale et épanouie.

arthur ainsbergArthur Ainsberg est, avec Thea Cooper, le co-auteur du livre Breakthrough – Elizabeth Hughes, the discovery of insulin, and the making of a medical miracle..


LES VIES D'ELIzAbETh hUGhESTrois mois après l'injection d'insuline par Frederick Banting, Elizabeth Hughes a quitté Toronto pour entamer une nouvelle vie. Elle rêvait de mener une vie normale et l'insuline lui offrait cette chance – pour autant qu'elle garde son diabète secret. C'était là un véritable exploit au vu des exigences associées à la gestion du diabète, bien avant l'avènement des appareils de surveillance de la glycémie et des seringues jetables avec tous les avantages qu'ils offrent. Mais grâce à une détermination et à une discipline incroyables, elle est parvenue à mener la vie ordinaire et extraordinaire dont elle avait tant rêvé durant les années atroces de jeûne qui avaient précédé la découverte de l'insuline.

La manière dont Elizabeth Hughes a resurgi 58 ans après sa "disparition" en 1922, et 43 000 injections d'insu-line environ plus tard, est tout aussi remarquable. C'est l'histoire que nous raconte Michael Bliss dans son livre The Discovery of Insulin. Michael Bliss pensait naturellement qu'Elizabeth était morte et a écrit à son mari, William Gossett, dans l'espoir d'obtenir des informations sur ses dernières années. Imaginez sa surprise lorsqu'il a reçu une réponse d'Elizabeth elle-même !

Elle était bouleversée que Michael Bliss l'ait retrouvé et n'a accepté de lui parler qu'après avoir obtenu la promesse qu'il utiliserait un alias dans son livre. Même ses propres enfants n'ont été informés de son diabète qu'à l'âge de 18 ans.

Parmi les personnes atteintes de dia-bète aujourd'hui, les avis divergent quant à la nécessité d'assurer la gestion au quotidien de la condition de manière pu-blique ou privée. Certains préconisent des injections pendant le dîner ; d'autres préfèrent l'intimité. De tels débats étaient impossibles avant l'insuline. Que l'on soit d'accord ou non avec le choix d'Elizabeth, on ne peut qu'apprécier sa vie hors du commun – ou plutôt ses vies.

Thea Cooper

DiabetesVoice 47Décembre 2011 • Volume 56 • Numéro Spécial 2

en selle pour un prix somptueux – le team type 1 prend la route

Phil Southerland

de nombreuses personnes sont choquées lorsque j'affirme que mon diabète est un cadeau – ou que je

ne prendrais pas de remède si on m'en proposait un. c'est pourtant la vérité. le diabète fait partie de ma vie ; je ne l'échangerais pour rien au monde. Grâce au diabète, je mène une vie plus saine aujourd'hui que si je n'avais pas la condition. Grâce au diabète, je

mène une vie incroyable – qui dépasse toutes mes espérances – en tant que fondateur et

président directeur général du team type 1, une équipe de cyclisme professionnelle basée aux

états-Unis. Grâce au diabète, je peux contribuer à l'amélioration de la vie de millions de personnes

de par le monde. l'objectif du team type 1 est de montrer aux gens qu'il est non seulement possible de

concrétiser ses rêves avec le diabète, mais aussi que le diabète combiné aux ressources et à la diligence nécessaires

pour gérer correctement la condition peuvent conduire au succès dans tous les domaines de la vie.

C'est grâce à mon ami Joe Eldridge que le Team Type 1 a vu le jour. Lorsque nos

chemins se sont croisés au collège, Joe ne gérait pas du tout correctement son diabète. Pour l'encourager à faire mieux, nous avons

fait un pari : celui qui a la glycémie la plus élevée à la fin de la journée de cours paie à dîner. Joe m'a payé un tas de burritos du-rant ce semestre ! Mais un jour, les burritos ont cessé d'arriver et Joe m'a dit : "Merci



de m'avoir sauvé la vie". Pour moi, cela a changé la donne.

Joe m'a affirmé que j'étais son héros. Pour ma part, j'estimais que c'était lui le héros : il avait pris le contrôle de son diabète et de sa vie. J'ai grandi sans modèle du diabète ; le diabète m'était toujours apparu comme une condition sans héros. Mais je savais que Joe pouvait être une formidable source d'inspiration. Nous aimions tous les deux le vélo et je me suis dit que le vélo pourrait être une formidable plate-forme pour atteindre et encourager les jeunes. Peut-être pourrions-nous fournir quelques héros du diabète…

Team Type 1 – L'objectif ? InspirerUne organisation sportive mondiale est née de cette idée. Le Team Type 1-SANOFI dispose d'un programme athlétique de ni-veau international qui compte environ 100 cyclistes, coureurs et triathlètes – plus de 60 avec le diabète de type 1 et plus de 20 avec le type 2 – tous compétitifs au plus haut niveau dans leurs sports respectifs. Notre objectif est d'inspirer. Nous nous entraînons et rivalisons avec certains des meilleurs athlètes de la planète afin de démontrer à nos pairs partout dans le monde que la gestion de leur condi-tion et le contrôle de leur glycémie peuvent leur permettre de réaliser leurs rêves, ainsi que d'encourager les autres à se lancer dans une activité physique de façon à prévenir le diabète de type 2.

Je voyage beaucoup avec le Team Type 1 et j'ai rencontré des personnes s'efforçant de vivre avec le diabète qui, avant de ren-contrer nos athlètes, plaçaient peu d'espoir dans l'avenir. Lorsqu'ils voient les perfor-mances de nos athlètes et me parlent de

phil southerlandPhil Southerland est fondateur et PDG du Team Type 1. Il est également un champion du Cercle bleu de la FID.

leur optimisme retrouvé, je suis submergé par une émotion qu'il m'est très difficile de mesurer ou de décrire. Que je m'adresse à un groupe d'enfants ou à une salle pleine de fonctionnaires, nombreux sont ceux qui ont du mal à croire que ma condition a été diagnostiquée il y a 29 ans, sans aucune complication, et que nos athlètes atteints de diabète de type 1 participent à des évé-nements internationaux et en sortent même parfois vainqueurs. "Vous avez pourtant l'air normal", me disent certains. Je leur réponds que c'est parce que nous sommes normaux – nous le sommes, lorsque nous disposons des outils et de l'éducation nécessaires pour contrôler notre condition.

Des défenseurs du diabète au mieux de leur formeLe Team Type 1 a un rôle crucial à jouer en termes de défense des droits des personnes atteintes de diabète. Aux États-Unis, celles-ci ont accès aux fournitures et aux médicaments nécessaires, ce qui nous permet de mener une vie productive et saine, sans aucune li-mite – un droit de l'homme fondamental. Ce n'est par contre pas le cas des millions de personnes dans le monde qui n'ont pas accès à ces fournitures salvatrices. Qui plus est, dans de nombreux pays, des politiques discriminatoires dépassées et insultantes et l'ignorance répandue du diabète concourent à empêcher les personnes atteintes de la condi-tion d'aller à l'école, de trouver un emploi ou de partager la vie de quelqu'un. Il n'est dès lors pas étonnant que de nombreuses personnes à travers monde cachent leur diabète – elles y sont contraintes.

Que ce soit dans les stades ou lors de réunions et d'événements internationaux dédiés au dia-bète, Team Type 1 se bat pour mettre fin à la stigmatisation du diabète et ajouter sa voix au mouvement mondial qui fait pression sur les gouvernements afin qu'ils prennent de réelles mesures pour améliorer la vie des citoyens atteints de diabète. Lors d'un récent voyage en Macédoine, où j'ai donné une présentation en

prélude à la réunion de haut niveau de l'ONU sur les MNT, des représentants du ministère de la santé ont réclamé la tenue d'une réunion au cours de laquelle ils ont convenu de finan-cer des fournitures essentielles du diabète. Pour la toute première fois, l'ensemble de la population macédonienne atteinte de dia-bète de type 1 bénéficiera d'un accès gratuit à l'insuline et à des bandelettes de test. Cela ne représente pas énormément de gens, mais comme l'a déclaré un jour un homme avisé, un voyage de mille lieues commence toujours par un premier pas. Et pour les 2 500 habitants atteints de diabète, ce voyage a désormais pris une toute autre allure.

Nous sommes porteurs d'un message fort qui, nous l'espérons, changera la donne au niveau mondial – pour les personnes atteintes de diabète, les autres, les communautés toutes entières, les employeurs, les responsables po-litiques, les décideurs, les médias et les acteurs du diabète du monde entier : si vous disposez des médicaments adéquats, de bandelettes de test et d'un glucomètre digne de ce nom et savez comment les utiliser, le diabète n'est pas une maladie, mais un style de vie.

Les yeux rivés sur le prixLe récent sommet de l'ONU constituait un pas dans la bonne direction, mais il reste beaucoup de travail à faire. En continuant à servir d'exemple, en repoussant les limites du possible et en encourageant l'éducation et la responsabilisation, nous entendons continuer à pédaler pour la défense du diabète et main-tenir la dynamique de la campagne de la FID en faveur de la reconnaissance du diabète et d'autres MNT aux plus hauts niveaux.


les préjugés et l'ignorance obligent de nombreuses personnes à travers monde à taire leur diabète.

le diabète n'est pas une maladie, mais un style de vie.

Décembre 2011 • Volume 56 • Numéro Spécial 2 DiabetesVoice 49


de l'éducation et de la prévention du

diabète à l'excellence sportive – la campagne

italienne bcdMassimo Massi-Benedetti

nous avons fait d'immenses progrès en ce qui concerne la compréhension collective des avantages d'un diabète bien géré et d'une glycémie sous contrôle, ainsi que du rôle clé que joue l'activité physique à cet égard. la traduction de ces connaissances en une éducation efficace à des styles de vie responsables, de manière à faire naître des comportements sains à grande échelle, a par contre été plus lente. de très nombreux jeunes continuent de courir un risque particulièrement élevé de souffrir des conséquences chroniques de complications invalidantes du diabète. la menace d'une hausse considérable du fardeau humain et économique du diabète exige une réponse concertée de la part de plusieurs secteurs de la société afin d'identifier les signaux d'avertissement et de réduire les multiples risques pour la santé associés à cette condition à vie. massimo massi-benedetti nous décrit une initiative nationale, Campagna Buon Compenso del diabete (campagne bcd), lancée en italie dans le but de propager une culture de la prévention du diabète par le biais d'une éducation à des styles de vie sains.

La campagne BCD est soutenue par la Fédération Internationale du Diabète, ainsi que par des organisations professionnelles du diabète d'Italie, l'Association des diabétologues (AMD), l'Association ita-lienne de diabétologie (SID), des groupes représentant les personnes atteintes du diabète, l'Association italienne du diabète (FAND-AID) et l'Association italienne du sport et du diabète (ANIAD). Financée par Sanofi Italie, la campagne bénéficie également du soutien de l'Association italienne d'endocrinologie et de diabétologie pédia-triques et du ministère de la santé.

Le programme de la campagne sert de véhicule aux activités de sensibilisation en partageant des informations sur la prévention, le contrôle et le traitement du diabète au travers d'une éducation à des styles de vie responsables – qui met un accent particulier sur les activités sportives. La campagne encourage divers partenariats impliquant un large éventail d'acteurs dans la lutte contre le diabète : la communauté médico-scientifique, les institutions, les profes-sionnels de la santé, les associations bénévoles, les associations sportives et les médias.

la campagne bcd encourage divers partenariats impliquant un large éventail d'acteurs dans la lutte contre le diabète.



Depuis sa création en 2008, la campagne BCD a touché plus de 200 000 personnes dans 80 villes italiennes, ainsi que de grandes entreprises et des institutions publiques italiennes, grâce à un dé-pistage et à des tests gratuits (glycémie, HbA1c, pression artérielle, IMC) destinés à évaluer les risques cardiométaboliques des gens et à leur fournir des supports éducatifs. À ce jour, quelque 14 000 visites ont été effectuées dans 600 institutions et 170 000 brochures distribuées. Plus de 2 700 communiqués de presse et citations ont contribué à conférer à la campagne BCD une visibilité qui équivaut à près de 360 millions de contacts avec les médias. Les personnes atteintes de diabète peuvent prendre part à n'importe quelle activité sportive, même au plus haut niveau.

La campagne soutient toute une série de projets sportifs porteurs d'un message clé : s'il est bien géré, le diabète n'est pas un obstacle et les personnes atteintes de la condition peuvent prendre part à n'importe quelle activité sportive, même au plus haut niveau. Un nouveau projet BCD, Le diabète et les sports, visent à faire de ce message une réalité pour les jeunes atteints de diabète en Italie. Ce projet est le fruit de partenariats avec le gratin des équipementiers sportifs d'endurance, Team Type 1 et le club de football AC Milan, par le biais de leur fondation. (Un article du fondateur de Team Type 1 en page 47 décrit les objectifs initiaux et les activités de l'équipe.) Grâce à ces collaborations, 70 enfants atteints de diabète ont la possibilité de passer une semaine dans un des camps d'été

résidentiels de l'AC Milan, où les conditions idéales ont été réunies pour offrir à ces enfants (sélectionnés par l'Association italienne d'endocrinologie et de diabétologie pédiatriques) l'occasion de s'entraîner en toute sécurité au quotidien aux côtés d'enfants non atteints de la condition.

Ainsi que l'on peut s'y attendre de tout camp d'été digne de ce nom, les camps de l'AC Milan proposent un éventail complet d'activités sportives et récréatives, ainsi qu'un programme social afin de favo-riser le développement de liens entre les enfants et de promouvoir l'empathie et la confiance en soi. L'initiative a rencontré un vif suc-cès auprès de la communauté médicale et des familles et est devenu un sujet très recherché sur Internet. Dans les jours qui ont suivi l'ouver-ture des camps, les familles d'enfants atteints de diabète ont commencé à échanger des commentaires et à créer des blogs. Leur impression générale était très positive.

le gardien de but de l'ac milan, christian abbiati (gros plan), qui a pris part à plusieurs activités bcd. de jeunes campeurs se réunissent pour une randonnée (photo principale).

massimo massi-benedettiMassimo Massi-Benedetti est président du Groupe de travail scientifique de la FID.


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