PPrise en chargerise en charge du diabète du diabète de l’enfant et de l’adolescentde l’enfant et de l’adolescent

Pr. Bouderda ZahiaPr. Bouderda ZahiaBéjaïa 16 Décembre 2011

IntroductionIntroduction Le diabète de type 1 ( DT1) = 5 à 10% de tous les

diabètes. Il concerne surtout l’enfant et l’adulte jeune . 50% des cas

apparaissent avant 20 ans. Sa fréquence est en augmentation à travers le monde , et

sa survenue est de + en + précoce (< 4 ans). Il a une composante génétique complexe sur laquelle un

facteur dont la nature est encore mal connue, va déclencher un processus immunologique.

Forte morbidité (micro angiopathie); mortalité non négligeable.

Prise en charge multidisciplinaire

IntroductionIntroduction

Carence en insuline trt substitutif par l’insuline au long cours

Progrès en diabétologie Les insulines

Modes d’administration de l’insuline Régimes thérapeutiques Méthodes et moyens de l’ASG

Le traitement du DT1 de l’enfant vise Le traitement du DT1 de l’enfant vise actuellement un contrôle métabolique strict actuellement un contrôle métabolique strict dès dès les 1ères années de lales 1ères années de la maladiemaladie, afin d’éviter , afin d’éviter les complications dégénératives.les complications dégénératives.

Les schémas insuliniques et les insulines ont Les schémas insuliniques et les insulines ont évolué pour tenter de répondre à cette évolué pour tenter de répondre à cette exigence.exigence.

Objectifs thérapeutiques

• Lutter contre l’hyperglycémie HbA1c ≤ 7,5%HbA1c ≤ 7,5%

• Réduire le risque d’ hypoglycémie

• Assurer une qualité de vie acceptable

ISPAD Guidelines Pediatric Diabetes 2009

Objectifs Objectifs

Croissance staturo-pondérale et Croissance staturo-pondérale et pubertaire normales ( pubertaire normales ( courbe de courbe de croissancecroissance))

Pas d’acidocétose Pas d’acidocétose

Pas d’hypoglycémies sévères ou répétées Pas d’hypoglycémies sévères ou répétées

Bases du traitementBases du traitement

InsulinothérapieInsulinothérapie Auto Contrôle Glycémique

(glycémies et adaptation des doses)

Règles diététiques et Règles diététiques et activité physiquectivité physique

ÉducationÉducation thérapeutique thérapeutique

Facteurs influençant la prise en chargeFacteurs influençant la prise en charge

Évolution chronique lassitude non compliance

Implication des parents / niveau des parents

Facteurs socio-économiques

Age des patients

Pathologies chroniques associées (Épilepsie, MC, thyroïdite, asthme…)

Études phare: DCCT, EDIC

• DCCT :DCCT : contrôle strict contrôle strict recul des complications recul des complications

N Engl J Med 1993;329:304-9J Pediatr 1994; 124: 177-88

• EDICEDIC : bénéfices du DCCT des années plus tard : bénéfices du DCCT des années plus tard ↓risque microangiopathique après 8 ansrisque microangiopathique après 8 ans↓ ↓ 40-60% du risque macroangio. apr40-60% du risque macroangio. aprèès 12 anss 12 ans

White NH; J Pediatr 2001;139:804-12

• ISPAD Consensus Guidelines 2009Pediatric Diabetes oct 2009

DCCTDCCT

Le traitement intensif et le contrôle métabolique strict

Prévention et / ou arrêt de la progression des complications microangiopathiques:

↓ ↓ risque de rétinopathie : 54% à risque de rétinopathie : 54% à 76%76%

↓ ↓ risque de microalbuminurie: 39%risque de microalbuminurie: 39%↓ ↓ risque de neuropathie clinique : risque de neuropathie clinique :

60% 60%

DCCT research group . N Engl J Med 1993;329:304-9

Equilibre métabolique StrictEquilibre métabolique Strict

hypoglycémies X 3hypoglycémies X 3prise de poidsprise de poids

Profil physiologique de la sécrétion d’insulineProfil physiologique de la sécrétion d’insuline

Sécrétion prandiale rapide

Sécrétion basale lente et régulière

Petit déj. Déjeuner Dîner

Sécrétion physiologique de l’insulineSécrétion physiologique de l’insuline

• Sécrétion basaleSécrétion basale: faible mais constante / 24 hfaible mais constante / 24 h régule la lipolyse et la sécrétion de glucose par le foierégule la lipolyse et la sécrétion de glucose par le foie

• Sécrétion prandialeSécrétion prandiale : la réponse insulinique endogène à 1 prise : la réponse insulinique endogène à 1 prise alimentaire:alimentaire:

♦ ♦ 1 phase rapide et forte dont l’amplitude dont l’amplitude dépend du contenu du repasdépend du contenu du repas

♦ ♦ 1 phase prolongée plus lente, dont la durée plus lente, dont la durée dépend du type de sucre contenu dans le repas dépend du type de sucre contenu dans le repas

• Ajustement continuAjustement continu : selon les variations de l’activité ou la sécrétion de certaines hormones (GH)

Thompson R & al. Current Pediatrics; 2006; 16:117-22

Ceci ne peut être reproduit que par une perfusion continue d’insuline à l’aide d’une pompe réglée selon plusieurs débits avec enregistrement continu de la glycémie

Ou par un schéma à multi-injections avec de nombreuses mesures glycémiques

Cibles métaboliquesCibles métaboliques

Nourrisson

Gly Gly àà jeun = 1,20 gr/l jeun = 1,20 gr/l Gly post prand : 1,80 Gly post prand : 1,80 àà

2 gr /l2 gr /l Au coucher: 1,40 ou 1,50 Au coucher: 1,40 ou 1,50

HbA1c ≤ 7,5%HbA1c ≤ 7,5%

Enfant

0,80 0,80 àà 1,10 gr / l 1,10 gr / l 1,40 1,40 àà 1,60 gr / l 1,60 gr / l

HbA1c ≤ 7,5%HbA1c ≤ 7,5%

Adolescent : ≤ 7,5% : ≤ 7,5%

*Population-based indicators – these should be individualized to each patient; †AM, fasting or pre-prandial; DCCT = Diabetes Control and Complications Trial; BG = blood glucose; SMBG = self-monitored BG; PPBG = post-prandial BG

ParameterIdeal

(non-diabetic) Optimal SuboptimalHigh risk

(action required)

HbA1c (%)(DCCT standardized)

<6.05 <7.5 7.5–9.0 >9.0

SMBG values, mmol/L† (mg/dL)

3.6–5.6 (65–100)

5.0–8.0 (90–145)

>8.0 (>145)

>9.0 (>162)

BG, mmol/L (mg/dL)*

PPBG4.5–7.0

(80–126)

5–10

(90–180)

10–14

(180–250)>14

(>250)

Bedtime BG4.0–5.6 (80–100)

6.7–10.0(120–180)

<6.7 or 10–11 (<120 or 180–200)

<4.4 or >11.0(<80 or >200)

Nocturnal BG3.6–5.6

(65–100)4.5–9.0

(80–162)<4.2 or >9.0

(<75 or >162)<4.0 or >11.0

(<70 or >200)

Rewers M, et al. Pediatr Diabetes 2009;10(Suppl.12):71–81

ISPAD guidelines: Targets for glycemic control in children and adolescents

Besoins insuliniquesBesoins insuliniques

variables: variables: 0,8 à 1,2 UI / kg / j0,8 à 1,2 UI / kg / j

Plus importants en cas d’AC et à la puberté: Plus importants en cas d’AC et à la puberté: 1,5 UI / kg / j1,5 UI / kg / j

Plus faibles chez le nourrissonPlus faibles chez le nourrisson

Insulines humainesInsulines humaines

InsulineInsuline Début Début maxmax finfin

RapideRapide 20 min 2 h 6 à 8 h

IntermédiaireIntermédiaire(Protamine)(Protamine)

1 h 302 h

4 à 6 h 12 à 16 h

Lente (zinc)Lente (zinc) 2 à 3 h 4 à 10 h 16 à 20 h

Pré-mélangéePré-mélangée10, 20,30,40,5010, 20,30,40,50

Très peu utilisées en pédiatrie

AnaloguesAnalogues

Début Maximum Fin

RapidesRapides Aspart (Novo Rapid) Lispro ( Humalog) Glulisine (Apidra)

10 min10 min ½ h½ h 3 à 4 h3 à 4 h

LentsLents

Détémir (Lévémir) 1 à 2 h 1 à 2 h 12 à 18 h 12 à 18 h

Glargine (Lantus) 1 à 2 h 1 à 2 h 22 h 22 h

Insulinothérapie conventionnelleInsulinothérapie conventionnelle

2 injections2 injections / / jour jour Rapide + NPH Matin 65% (1/3 R ; 2/3 NPH) Soir 35% (1/3 R ; 2/3 NPH)

- Très utilisée en pédiatrie- Très utilisée en pédiatrie - Bien conduite : bcp de glyc , d’éduc, d’HbA1c - Bien conduite : bcp de glyc , d’éduc, d’HbA1c

bons résultatsbons résultats

Limites du trt à 2 inj/jourLimites du trt à 2 inj/jour

• Hypoglycémies fréquentes et sévères: 10h-11h et 00h-03h surtout chez NR

• Hyperglycémies fin d’après midi et fin de nuit

• Horaire d’injection et de repas non flexible

• Variations glycémiques d’un jour à l’autre

• Inadaptée au NR

Variations glycémiques nocturnes

Hypoglycémie en milieu de nuit Hyperglycémie en fin de nuit

♠ Phénomène de l’aube hyperglycémie en fin de nuit faible couverture insulinique

♠ Somogyi Rebond post hypoglycémique

Facteurs de variabilité glycémiqueFacteurs de variabilité glycémique

Non reproductibilité et variabilité de l’action de l’insuline

20% pour les rapides 50% pour la NPH

Dose: fortes doses Dose: fortes doses diffusion lente diffusion lente

Profondeur de l’injection ( SC / IM)Profondeur de l’injection ( SC / IM)

Site : abdomen > bras > cuisseSite : abdomen > bras > cuisse

Afflux sanguin ds tissu SC: T° ambiante, exerciceAfflux sanguin ds tissu SC: T° ambiante, exercice

LipodystrophiesLipodystrophies

Autres schémas insuliniquesAutres schémas insuliniques

3 injections3 injections / / jourjour

7h 12h 16h 19h 22h

R+NPH

RR+NP

H

R+NPH

RR+NP

H

R R R+NP

H

R+NPH

R NPHSéparer les 2 insulines du soir pour - éviter les hypoglycémies du milieu de la nuit - mieux couvrir la fin de nuit

Schémas insuliniques intensifsSchémas insuliniques intensifs basal-bolusbasal-bolus

4 injections4 injections / / jourjour Basal (40 % ou 0,35 UI/kg) Bolus Basal (40 % ou 0,35 UI/kg) Bolus (60%)(60%)

Rap ou analogue Rap à 7h 12h 19h NPH ou analogue lent à 21 h

5 injections5 injections / / jourjour si goûter important à 16-17h :si goûter important à 16-17h :4 ultra-rapides et 1 ultra-lente4 ultra-rapides et 1 ultra-lente

Problèmes des insulines humainesProblèmes des insulines humaines

Non reproductibilité (NPH)Non reproductibilité (NPH)

Rapides: nécessité de prise 20 à 30’ AV les repas Rapides: nécessité de prise 20 à 30’ AV les repas

Pic après 2 heures Pic après 2 heures hyperglyc. post prandiales hyperglyc. post prandiales inévitablesinévitables

Durée 6 heures Durée 6 heures risque d’hypoglycémie tardive risque d’hypoglycémie tardive

Fortes concentrations sériques, non physiologiquesFortes concentrations sériques, non physiologiques

Variabilité des InsulinesVariabilité des Insulines

NPH 59 à 68%

Détémir 27%

Glargine 46 à 48%

Heise T & al; Diabetes Care 2004; 53:1614-20

AnaloguesAnalogues

RapidesRapides: : Agissent en 5’; durent 3 à 4 hgissent en 5’; durent 3 à 4 h

Améliorent les Améliorent les glycémies post prandialesglycémies post prandiales

LentsLents : pas de pic pas de pic durent 20 à 24 h pr la glargine 12 à 20 h pr la détémir

Réduisent sensiblement les hypoglycémiesRéduisent sensiblement les hypoglycémies Améliorent les glycémies matinalesAméliorent les glycémies matinales

Concentrations sériques plus bassesConcentrations sériques plus basses

Moins de variabilitéMoins de variabilité

Indication des analoguesIndication des analogues

Les analogues ultra-rapides servent àLes analogues ultra-rapides servent à Corriger rapidement une hyperglycémieS’offrir des collations , des extras…Se permettre une grasse matinéeEn bolus prandiaux ds basal-bolus A la pompe

Les analogues lents en basale, réduisentLes analogues lents en basale, réduisent Les hypoglycémies nocturnes

Les hyperglycémies matinales

Dorchy H Arch Pédiatr 2006;13:1275-82Dorchy H Arch Pédiatr 2006;13:1275-82

QuestionsQuestions ??

1- Faut-il adopter le trt à multiples injections dès le diagnostic?

2- Quelles insulines (humaines ou analogues ) faut-il utiliser?

MDI dès l’initiation?

• Oui: car on fait une éducation adaptée dès le début

• Non: Car étape psychologique difficile moyens? possible rémission ne nécessitant

que de faibles doses?

Thompson R & al. Current Pediatrics; 2006; 16:117-22 « Role of analogues in diabetes care »

• « Le traitement par MDI avec les analogues, devrait être considéré et proposé en 1ère intention aux enfants et jeunes adultes avec DT1 »

• « Les analogues nous donnent la possibilité d’agir de manière séparée, sur les 3 phases de l’insulinosécrétion: basale; bolus; et doses de correction »

Autocontrôle glycémiqueAutocontrôle glycémique

• Pluriquotidien • Pour régler les doses

• La chimie urinaire sert à dépister les cétonuries en cas d’hyperglycémie au-delà de 2,50 gr/l

Ajustement des dosesAjustement des doses(dans schéma conventionnel)(dans schéma conventionnel)

• RétrospectifRétrospectif : selon les résultats des jours précédents

• AnticipatoireAnticipatoire : en prévision d’une prise alimentaire ou d’une activité physique • CompensatoireCompensatoire : occasionnel, pour corriger dans l’immédiat une hyperglycémie

Réglage des dosesRéglage des doses

Sur le cahier : à comparer avec le lecteur de glycémie, et l’HbA1c

Tenir compte du régime et de l’activité physiqueSi hyperglycémie, ↑ tous les 2 à 3 joursSi hypoglycémie non expliquée, ↓ dès le lendemain les doses ajoutées ou retranchées dépendent de l’âge, de la

dose de base, et de l’importance de l’hyper ou de l’hypoglycémie

≤ ≤ 4 UI/j gd enfant ≤ 2UI/j petits 4 UI/j gd enfant ≤ 2UI/j petits ± 0,5UI/ j NR± 0,5UI/ j NR

Adaptation des doses dans basal / bolusAdaptation des doses dans basal / bolus

4 à 6 mesures glycémiques par jour Doses de l’Insuline prandiale réglées selonDoses de l’Insuline prandiale réglées selon:

le contenu en HC du repas le contenu en HC du repas (prévisionnelle)(prévisionnelle) l’activité physique prévue l’activité physique prévue (prévisionnelle)(prévisionnelle) la glycémie pré-prandiale immédiate la glycémie pré-prandiale immédiate

(compensatoire)(compensatoire) la glycémie post prandiale des jours précédents la glycémie post prandiale des jours précédents

(rétrospective)(rétrospective) 4h après ou mieux 2h après le début du repas4h après ou mieux 2h après le début du repas

Réglage des doses de l’insuline basRéglage des doses de l’insuline basale ale

• Si inj au dîner ou après le dîner => doses réglées selon la glycémie à jeun

• Si inj à 12h => doses réglées selon la glycémie de 19h

Réglage des doses correctricesRéglage des doses correctrices

La sensibilité à l’insuline est appréciée sur le fait que : 1 UI d’insuline ↓ la glycémie de 0,40 gr /l en moyenne.

• L’apprentissage du calcul des HC et leur conversion en UI d’insuline doit être dispensé lors de séances d’éducation conçues pour cela.

Il faut apprendre au patient le ratio : Il faut apprendre au patient le ratio : hydrates de carbone / hydrates de carbone / unités d’insulineunités d’insuline càd de combien d’UI d’insuline on a càd de combien d’UI d’insuline on a besoin pour une besoin pour une portion de glucides (par ex 10 gr) portion de glucides (par ex 10 gr)

Ce ratio change avec le moment du repas.Ce ratio change avec le moment du repas. Pour 10 gr il faut compter :Pour 10 gr il faut compter :

2 UI au petit déjeuner2 UI au petit déjeuner1 UI à midi1 UI à midi1,5 UI le soir 1,5 UI le soir

Sachon C et al; Alimentation et insulinothérapie fonctionnelle;Médecine des maladies métaboliques; 2007;1;3:26-32

Exemple: petit déjeunerExemple: petit déjeuner

Poids /grs ou Q HC Insuline

Pain 60 (1/4bag) 30 6

ou Galette 1/8 20 4

ou Croissant 1 30 6

1 gd bol lait 10 2

1 fruit 150 15 3

1 yaourt nature

5 1

Exemple, pour le déjeuner ou le dînerExemple, pour le déjeuner ou le dîner

Poids ou Q Q de gluc Q de gluc Insul.déj1U/Insul.déj1U/10gr10gr

Insul.dînerInsul.dîner

1,5U/10gr1,5U/10gr

Pain 60 (1/4bag) 3030 33 4,54,5

Ou Galette 1/8ème 2020 22 33

Légumes 1part 1010 11 1,51,5

Ou chorba 1bol 2020 22 33

Féculents 150 gr 3030 33 4,54,5

Ou P de Terre 2 moy 2020 22 33

fruit moy 150 1515 1,51,5 2,52,5

yaourt nat 1 55 0,50,5 0,750,75

protéine 1 part 00

crème 1 2020 22 33

Éducation Éducation

• A pour but l’autonomie des parents et la bonne gestion du diabète

• Individuelle ou en groupe selon l’âge des patients, le niveau des parents

• Adaptée aux différentes phases de la maladieet au type de traitement

• Aborde tous les aspects du diabète

DiététiqueDiététique

Normocalorique / âge ; Équilibrée Adaptée au schéma thérapeutique Dans trt à 2 injections

– Pas de saut de repas– Pas de grignotage– Contenu des 2 principaux repas : 5 ≠ types d’aliments– Collations nécessaires– Connaître les équivalences glucidiques

Dans trt Basal-bolus -- Possibilité de saut de repas -- Horaires et contenu souples -- Compter les HC

Répartition alimentaireRépartition alimentaire

Dans un schéma à 2 injectionsDans un schéma à 2 injections

P.déj. 10h déj. 16h dîner

15% 15% 30% 10% 30%

Dans un schéma à 3 ou 4 injectionsDans un schéma à 3 ou 4 injections

P.déj. déj 16h dîner

20% 35% 10% 35%

Petite collation au coucher si glycémie < 1,50 gr /l

L’activité physiqueL’activité physique

Augmente l’affinité et le nombre des récepteurs à insuline

Bénéfices psychologiques et métaboliques

Dans le programme d’éducation expliquer les règles pour éviter les hypoglycémies

CétonurieCétonurie

Appoints d’insuline rapide ou ultra rapide:1/5ème UI /kg en IM (éventuellement au stylo)A refaire toutes les 4 heuresSi trt basal-bolus ↑ les doses de bolus

Chercher la cause( omission insuline, infection…) Revoir l’éducation

Dépister la cétonurie et la traiter= Prévenir l’ACDépister la cétonurie et la traiter= Prévenir l’AC

Hypoglycémies(<60 mg/dl)

Hypoglycémiesmodérées

• faim, fatigue,faim, fatigue,• Céphalées, doul. Abd. Céphalées, doul. Abd. • Troubles du caractère Troubles du caractère

agressivité, irritabilité agressivité, irritabilité • Sueurs, palpitations Sueurs, palpitations • Troubles de l’élocution Troubles de l’élocution • Tremblements, vertigesTremblements, vertiges

Hypoglycémies sévères

• Troubles de la visionTroubles de la vision• Absences, perte de Absences, perte de

connaissanceconnaissance• Troubles du comportementTroubles du comportement• Hallucinations Hallucinations • déficit moteurdéficit moteur• convulsionsconvulsions• comacoma

HypoglycémieHypoglycémiess

• Resucrage (saccharose): 1sucre ou 1càc/ 20 kg, suivis d’un peu de glucides lentsne pas dépasser 3morceaux de sucre

• Glucagon• Si hypo sévère SG à 30% ou 15% en IV strict ( Q de

glucose = P / 2)• Chercher la cause• Ajuster la dose d’insuline• Pas de produit light ou d’édulcorant pour corriger Pas de produit light ou d’édulcorant pour corriger

une hypoglycémieune hypoglycémie

Diabète du nourrissonDiabète du nourrisson Incidence en augmentationIncidence en augmentation

Début par acidocétose, fréquentDébut par acidocétose, fréquent

Risque hypoglycémique majeurRisque hypoglycémique majeur

– 50% des hypoglycémies sont nocturnes ( 2/3 asymptomatiques)50% des hypoglycémies sont nocturnes ( 2/3 asymptomatiques)– Contre régulation inefficaceContre régulation inefficace– N’exprime pas les signes prémonitoires de l’hypoGN’exprime pas les signes prémonitoires de l’hypoG

Diabète instable et imprévisibleDiabète instable et imprévisible : : trt idéal pompe– Irrégularité des prises alimentaires : Irrégularité des prises alimentaires : intérêt des analogues rapides– Maladies de la petite enfanceMaladies de la petite enfance– Très grande sensibilité à l’insuline.Très grande sensibilité à l’insuline.

Diabète à l’adolescenceDiabète à l’adolescence

Problèmes psychologiques spécifiquesProblèmes psychologiques spécifiques

• Crise d’adolescence majoréeCrise d’adolescence majorée• Non compliance au traitement et à la surveillanceNon compliance au traitement et à la surveillance

• Diabète instableDiabète instable (hormones, mode de vie) (hormones, mode de vie)• Résistance à l’insulineRésistance à l’insuline• Prise pondérale chez les filles Prise pondérale chez les filles • Troubles du comportement alimentaireTroubles du comportement alimentaire• TricherieTricherie• Injections occultes d’insuline ( hypoglycémies répétées)Injections occultes d’insuline ( hypoglycémies répétées)

• Possibilité de complications dégénérativesPossibilité de complications dégénératives

Surveillance à moyen et long termeSurveillance à moyen et long terme

• Croissance S/PCroissance S/P

• HbA1c 2 à 3 moisHbA1c 2 à 3 mois

• Révision des connaissances

• Dépistage des maladies associées

• Dépistage systématique des complications dégénératives, après 5 ans d’évolution et surtout après la puberté

Une bonne PECUne bonne PEC

- plus de mesures glycémiques /jourplus de mesures glycémiques /jour

- réglage adéquat des dosesréglage adéquat des doses

- plus de consultationsplus de consultations

- plus de mesures de l’HbA1cplus de mesures de l’HbA1c

- constance de l’équipe soignanteconstance de l’équipe soignante

- qualité de l’éducationqualité de l’éducation

annexes

Acido-cétose Acido-cétose

• IV• Hypokaliémie• Œdème cérébral• ChocTraitement lent et prudentPas de S bicarb sauf si acidose sévèrePas d’insuline avec le bicarb

AcidocétoseAcidocétose

Perfusions• 20cc/kg SSI 1h• 20cc/kg SSI 1h

• 3l/m 2 SGS (24h)

Nacl 3à4 gr/l Kcl 4gr/l ou + Ca 1gr/l Mg 0,5 gr/l

Insuline

• 22 UI/lou

• 0,1 UI/kg /h

Autres traitements de l’ACAutres traitements de l’AC Séparer l’insuline et les perfusions

• Réduire la Q de liquides de perfusion 5 à10 ml/ kg/ h (<200ml/h chez adolescent)

• Durée perf/ 48h• Si état de choc: Sérum phy > macromol• Insuline: 0,1 UI /kg/ h seulement 2h après le

début des perfusions• Glycémies capillaires / heure• Si glyc ≤ 2,5 gr/l donner du S Glucosé 5% + Nacl ( 6gr/l)