PARACENTESE, AERATION DE LA CAISSE PAR DRAIN

TRANSTYMPANIQUE

PLAN DU COURS I) Paracentèse

1- Définition, généralités 2- Indications 3- Matériel 4- Préparation du malade et anesthésie 5- Technique 6- Suites opératoires 7- Incidents 8- Contre-indications 9- Alternatives à la paracentèse

II) Aérateurs transtympaniques

1- Définition, généralités 2- Indications 3- Matériel 4- Préparation du malade et anesthésie 5- Technique 6- Incidents

III) Conclusion

I) Paracentèse 1- Définition, généralités:

La paracentèse ou myringotomie consiste en l’incision du tympan pour permettre l’évacuation de colletions pathologiques: pus dans l’OMA suppurée, épanchement séromuqueux dans l’OSM, ou épanchement hémorragique en cas d’hémotympan.

2- Indications: a/ Otite moyenne aigue suppurée: Non encore ou insuffisamment perforée, c’est la

principale indication, elle a pour but de faciliter l’évacuation du liquide par le CAE et d’éviter les complications infectieuses graves telles que la mastoïdite et la labyrinthite.

Elle permet la sédation rapide de la douleur et le prélèvement du pus pour examen bactériologique avec antibiogramme.

b/ Otite séromuqueuse:Rôle considérable de la paracentèse sous réserve de

maintenir la perméabilité par un aérateur. c/ Mastoïdite:

La paracentèse est obligatoire devant les signes cliniques patents de mastoïdite( modification du tympan, chute de la paroi post du conduit, signe de JAQUES), même si le tympan n’est pas bombant car il faut se méfier des formes abâtardies par un trt antibiotique préalable.

4- Hémotympan:Surtout post traumatique( FR du

rocher), la guérison est hâtée par aspiration après paracentèse, suivie d’instillation locale de CTC et d’ATB.

5- Myringite purulente post otitique:L’examen des tympans est

systématique et doit être minutieux, au moindre doute, la paracentèse s’impose, dans des conditions s’asepsie rigoureuse, avec examen bactériologique du prélèvement.

3- Matériel: - Myringotomes à lames interchangeables.

- Dispositifs d’aspiration des sécrétions( canule ou source d’aspiration).

- Jeu de spéculums auriculaires. - Dispositifs d’éclairage( miroirs frontal de

CLAR ou mieux, un microscope opératoire). - Porte-coton. - Pince à glissement. - Gants stériles et anesthésie locale. - Mèches stériles pour le pansement.

4- Préparation du malade et anesthésie:-Malade en décubitus dorsal, tète légèrement tournée sur le coté opposé.

-Nettoyer le CAE par un antiseptique usuel. -Aspirer le liquide à défaut par un porte coton. -Introduire le spéculum dans le CAE: 2 cas se présentent: Chez le NRS:

Avant 18 mois, la paracentèse ne nécessite pas d’anesthésie,mais si le NRS présente des paracentèses itératives, on peut utiliser une solution anesthésique locale.

Au-delà de 18 mois l’anesthésie générale même de très courte durée s’impose.

Chez l’adulte: Une AG est parfois nécessaire, sinon une AL est

préférable par injection d’1cc de xylocaine à 1% dans la partie postéro-sup du CAE qui diffuse en 1mn jusqu’au tympan.

La méthode la plus ancienne est la meilleure, consiste à placer sur le tympan un petit fragment de coton imbibé de liquide de BOUIN qu’on retire après 5mn. Si la zone inf du tympan est blanche, le malade est prêt, sinon il faut remettre le coton.

Comme autre alternative, l’ ionophorèse semble être une méthode intéressante d’AL pour une anesthésie parfaite de la membrane tympanique qui permet la paracentèse et la mise en place d’aérateurs ou autre manipulation sur le tympan, effectuée mieux chez les très jeunes enfants et permet d’éviter une hospitalisation et l’AG.

L’analgésie au protoxyde d’azote permet d’effectuer les gestes douloureux à la consultation d’ORL.

5- Technique:-Introduire le spéculum dans l’oreille du

malade,tenu en pince entre le pouce et l’index, l’autre main servira à introduire le myringotome.

-Repérer la zone d’inflammation maximale ainsi que les éléments habituels: Schrapnel, courte apophyse, manche du marteau.

Si la totalité de la membrane est affectée, l’incision se fait à la partie inf du tympan.

Si la zone malade est située dans la partie sup, l’incision sera sup et ant.

-Le myringotome est introduit à travers le tympan et déplacé de façon à assurer l’ouverture selon les indications précédentes, il ne faut en aucun cas inciser en arrière et en haut sous peine de déplacer les osselets. Les zones ant et inf ne possèdent, sauf anomalie exceptionnelle, aucune structure anatomique à éviter.

-Faire une incision de 2-3mm long, soit rectiligne de l’ombilic au pourtour tympanique, soit curviligne parallèle au pourtour tympanique à 1mm de celui-ci, forme qui se ferme moins rapide que la précédente.

L’incision doit être franche intéressant les 3 couches du tympan, mais le geste ne doit pas être appuyé car il y a risque de léser la paroi ant de la caisse et les éléments qui s’y trouvent en particulier la fenêtre ronde.

-De l’ouverture s’écoule du sang, des sérosités et du pus, utiliser un porte-coton ou aspiration, avec étude bactériologique.

-L’intervention se termine par l’instillation d’un mélange d’ATB, CTC ( antibiosynalan, jamais d’aminosides qui sont toxiques pour l’oreille interne) et l’obturation du CAE par un tampon de coton aseptique.

6- Suites opératoires:

- Surveillance otoscopique - Désinfection locale rhinopharyngée - Anti-inflammatoires

7- Incidents: - Difficulté de voir correctement le tympan surtout chez les enfants où le tympan est oblique, la paracentèse se fait toujours dans la zone la plus déclive afin d’éviter de léser les osselets.

- Paralysie faciale périphérique exceptionnelle, survient si la paracentèse a été faite dans le quadrant postéro sup.

- Hémorragie par anomalie du golf de la jugulaire: remontant trop haut, prenant la place de la cavité hypo tympanique,parfois, se trouve directement en face de la face int de la caisse.

- Syndrome cochléo-vestibulaire: grave sur oreille greffée, tympano type II ou III par enfoncement de la platine de l’étrier dans le labyrinthe par action directe sur le néo osselet qui relie la platine au tympan.

- Écoulement de péri lymphe par blessure de la

fenêtre ronde en cas de procidence des méninges dans la caisse.

- Perforation sequellaire par déchirure importante.

- Luxation incudo-stapédienne et/ou fracture d’une des branches de l’étrier, par coup d’aiguille intempestive.

- Ouverture de la fenêtre ronde dans les paracentèses post-inf par enfoncement de l’aiguille perpendiculairement au tympan provoquant ainsi une labyrinthite.

- Paracentèse blanche, non condamnable, elle peut se voir dans les séquelles d’une otite chronique surinfectée avec adhérence du tympan au fond de la caisse.

8- Contre-indications:- Myringite bulleuse: la paracentèse

donnera un coup de fouet au processus inflammatoire et favorisera la diffusion de toxines.

- Maladies infectieuses éruptives avec risque d’évolution à une à une forme nécrotique et perforation séquellaire.

- Otite chronique en poussée aigue: La paracentèse sur un gros polype

symptomatique d’une ostéite ou d’un choléstéatome infecté pris pour une voussure tympanique post entraînera un coup de fouet évolutif grave.

9-Alternatives à la paracentèse:La myringotomie laser=otolan: les

résultats préliminaires sont encouragent quant à l’utilisation du laser CO2 pour effectuer des myringotomies de 1-3mm diamètre sur anesthésie locale pour ventiler l’oreille moyenne sans utilisation d’un aérateur trans tympaniques

II) Aérateurs trans tympaniques: 1- Définition, généralités:

L’aération de la caisse fait appel à 2 techniques:

- Mise en place d’un aérateur trans tympanique.

- Mise en place d’un aérateur transméatique.

Les différents types d’aérateurs: §- Le type DIABOLO(aérateur de

Scheparel, aérateur de Paparella). §- Le tube( drain trans osseux).

2- Indications:Toutes les surdités en relation avec un

manque d’aération permanent de la caisse du tympan.

- OSM: principale indication lorsque:• RINNE sup à 30-40 Db• Elle dure plus de 6 mois s/trt médical bien

conduit.• Elle entraîne un retentissement secondaire.Épisodes répétés de surinfection.

- Poches de rétraction.- Otite à répétition à tympan fermé.- OMA compliquée d’une surdité de

transmission.- Maladie de Menière.- Vertiges rebelles.

3- Matériel:- Microscope chirurgical- Jeu de spéculums auriculaires.

- Porte-coton. - Pince à glissement. - Gants stériles

- Canule d’aspiration- Myringotomes- Aérateurs trans tympaniques

4- Préparation du malade et anesthésie: AG chez l’enfant et locale chez

l’adulte

5- Technique:- Aspirer l’oreille- Anesthésie- S/microscope, introduire d’une main le

spéculum auriculaire et aspirer de l’autre le liquide anesthésique.

- Pratiquer la paracentèse en forme d’une croix dont le diamètre ne dépasse pas 4 cm dans le quadrant ant-inf avec aspiration intra tympanique

- Tenir par une pince à glissement l’extrémité de l’aérateur.

- Introduire l’aérateur à la manière d’un bouton de chemise dans l’orifice trans tympanique de telle manière que le tympan soit à cheval entre les deux extrémités du drain.

On termine par placer un tampon de coton à l’entrée du CAE.

6- Incidents:a) A court terme:- Chute du drain de la caisse du tympan nécessitant une

extraction en élargissant la paracentèse.- Otite due au non respect des indications ou à une

mauvaise asepsie.b) A long terme:- Élimination du DIABOLO, se manifeste par la récidive de la

surdité, dans ce cas, il faut remettre le drain, et si l’élimination se reproduit, il faut proposer un aérateur trans méatique.

- Obstruction du DIABOLO par un coagulum, à modifier sous microscope par un petit crochet.

- Choléstéatome: la peau de la surface ext du tympan s’invagine à travers le DIABOLO dans la caisse.

- Surdité de perception.- Perforation résiduelle.- Tympanosclérose.- Atrophie de la membrane tympanique, le risque

d’apparition des changements atrophiques sur celle-ci augmente avec la répétition des paracentèses suivie de l’insertion d ’aérateurs sur la même oreille.

III) Conclusion: