Paradigmes Et Habitudes en Mouvement 3

7/26/2019 Paradigmes Et Habitudes en Mouvement 3

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Paradigmes mouvants

Axel EllrodtHpital Amricain de Paris

Permanence mdico-chirurgicale

Absence de conflit d'intrt


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2

C'estmdicolgal!

FautclamperlasondeUHmocultu

resau

xpics

defvre

Testlatrinitrine

Une cho toutes les pylo !

piuerleshmocse

n!"ois

#corede$anson


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phale en coup de tonnerre

Les tables de la loi:

!Scanner sans injection puis PL si ngatif

!Angioscanner crbral " #E$%&E(

!a bouge rbellion) puis raction *

+


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,

#uspicion d'H#%&si le scanner est ngati"&

PL(fortementrecommande($eco de classe ) niveau depreuve *


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$ecommandation de niveau *&

en cas de cphale svre d+ut brutal,

avec scanner normalune PL est indique pour liminer une H#%


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.

%ttention &

-l n'y a pas ue l'H#%& autres causes mninges vasculaires,

tumorales ./

%C01, 223 clinical policy 4suite5


7/47/

0ensibilit du scanner pour l' H0A

! < 6 h" 13-45667 et /.7 8 .h 9Perr:;

! < . h 5667 9%ac=es;

! 2,-,/h " 67 puis

! 8 >ours" 67

! Perry. Sensitivity of computed tomography performed within six hours ofonset of headache for diagnosis of subarachnoid haemorrhage: prospective

cohort study. BMJ. 2011 M!": 21#$%1&2

! Bac'es. (ime)dependent test characteristics of head computed tomographyin patients suspected of nontraumatic subarachnoid hemorrhage. Stro'e.

2012. M!": 22%21$0&.


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0ensibilit du scanner < .h

pour H0A " doutes et criti?ues@ Perdus de vue " 267 9Perr:;

@ ertains $ de scanner modifis

@ (b de patients B et PC B inconnu

*une +, faite apr-s un ( / peut faire voir une S retrospectivement.

@ $adiologue expert et $ DinalD pour %ac=es

@ Fonc doutes sur la validit de ces papiersG

Perr:G %IG 2655 PJF" 253./52


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Ca rsistance s'organise"le scanner est trKs sensible dans les .

premiKres heures

! Sayer. n ObservationalStudy of 2,248 patientspresenting with

headache suggestive of subarachnoid hemorrhage who received3umbar punctures fo33owing normal computed tomography of the

head cad 4merg Med. 2015. M!": 2$6%02&0

! "ubosh74d3ow J. Sensitivity of 4ar3y Brain omputed (omography

to 4xc3ude neurysma3 Subarachnoid emorrhage: SystematicReview and Meta-Analysis. Stro'e. 201$ubMed M!": 2$#$$$.

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(umber needed to tap

55Sayer Acad Emerg Med 2015 PMID26480290

! 63 H%# scanner ngati"4cphales aigu7s5 dont ) 8 9h

! $trospecti" :ic sur angioscanner

)9; 1< rates 4=>25 anvrysmes 6; 1< positives 4?5 3 anvrysmes )

fstule 9@; 1< normales 2 anomalie )=; non concluantes 2 anomalie

! #A-T BBT >2 & >2 1< pour ) H#%


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(umber needed to tap

! FuboshLEdloM mta-anal:se ( N /66@ si scanner (al < .h"

@ isole

@ radiologue ?ualifi

@ pas d'at:pie 9s:ncope) cervicalgie;

@ (( " 66 5666

ubosh ! "ensitivity o# $arly %rain &omputed 'omography to $(clude Aneurysmal

"ubarachnoid )emorrhage* A "ystematic Review and Meta-Analysis! "tro+e! 2.PM/* 2.010...!

52


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0pcificit de la PC pour H0A

! pas si terrible *@ Spcificit 29 to 75%, 65% !eurer;

@ 0ensibilit " OO iming *

! Ius?u' 56-267 de PC traumati?ues O

! 5.7 rates 5+7 non concluantes90a:erG 0tro=e 265;

5,


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hanger les recommandations O

5

4ici paradigmemouvant ! 5

#can 1?@

8rnfe3d J ;ichard uro3ogie c3ini?ues. pproche c3ini?ue.

(rait= de m=decine 6 =d. @ 8odeau erson S iette J) ed.


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%andelettes traitresses-2

oli?ue nphrti?ue

! Absence de sang limine la coli?ue

nphrti?ue 9(;

! Prsence de sang oriente vers la (


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%andelettes et coli?ue rnale -+ O

! Pas de sang@ sensibilit .3 /6 7 /7 selon confrence consensus )

! Prsence de sang@ spcificit +6-/7)@ douleurs du flanc a)ec h$aturie : 5% ne sont pas des .G

! ela dpend de la probabilit clini;ue pr-testG

! ancra#e $ental 9DanchoringD;

! Ce pH urinaire peut tre utile pour le suiviG

@ Re-e(amining the value o# hematuria testing in patients with acute #lan+pain. J Aro3 1$2: $%5 1&&&.

@ 3orget the blood, not the stone Microhaematuria in acute urolithiasis andthe role o# early &' scanning. 4merg Med J. 200% ct@25*10C:$60)6.


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%andelettes traitresses - ,

! ?rauma lom+air vi un +and l ur ou pa !

! Vroscanner avec contraste indi?u

@ patients stables " trau$atis$e fer$ 4 h$aturie $acroscopi;ue@ Patient avec h$aturie $icroscopi;ue et P( < 9 $$'# 9Urade %;

! Vne lsion rnale est possible dans jus;u- &% des pol*trau$atiss@ Hmod:nami?uement stables ou sans hmaturieG

! 2004$ecommandations 0uropennes http*55onlinelibrary!wiley!com5doi5!56!4.4-41.!24!482!(5abstract

! 2014$ecommandationU#%https*55www!auanet!org5education5guidelines5urotrauma!c#m


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%andelettes et c:stite - .

Pas de leucoc*tes / nitrites : pas de c*stite " pas vraiment *

?rBlure $ictionnelle ou h$aturiemacroscopi?ue ou pollaCiurie)

N8 probabilit clini?ue 9P; de c:stite N 5%

o$binaisons*$ptD$esde c:stites sans perte / irritation )a#inale

N8P = 9% N8 traiterG

?rBlure $ictionnelle 4 pollaCiurie sans irritation /perte )a#inale

N8 P 96% N8 traiterG

@


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%andelettes et c:stite - 3

Jrritation vaginale ou pertes) P 267 95)2;G

AF c:stite B signes vocateurs P N /, 67

Probabilit clini?ue Dpr-testD modifie par la bandeletteG%FV CeucoB ou (itrite B de 27 la probabilit pr-test)

%FV ngative de 27 95;G


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%andelettes et c:stite @ /la bandelette QG

! n'exclut pasle diagnostic en prsence d'uneprobabilit clini;ue leve

@ %ent ", oes this woman have an acute uncomplicated urinarytract in#ection7 AMA! 22 PM/* 2 2 9.!

@ 3ihn "! &linical practice! Acute uncomplicated urinary tractin#ection in women! : $ngl Med! 29 PM/* 28 .0 .


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Antibioti?ues aprKs mchage nasal

$icciG Antibiotics in septoplast:" evidence or habitO Am I $hinol Allerg:G 2652

%isMasG Are s:stemic proph:lactic antibiotics indicated Mith anterior nasalpac=ing for spontaneous epistaxisO Acta &tolar:ngolG 266

PepperG Prospective stud: of the ris= of not using proph:lactic antibiotics innasal pac=ing for epistaxisG I Car:ngol &tolG 2652

%iggs G 0hould proph:lactic antibiotics be used routinel: in epistaxis patientsMith nasal pac=sO Ann $ oll 0urg EnglG 265+

Etudes de trKs faible ?ualit ne permettant pas de conclureG Pas dincidencesur SS, Sinusite, otiteE

http://$inilienEfr/a9#hC ou" ohn %G Are proph:lactic antibioticsnecessar: for anterior nasal pac=ing in epistaxisO Ann Emerg edG 265PJF" 2226G

,/


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Antibioti?ues aprKs mchage nasalSoit on considFre ;ue le$piris$e fait foi

!l'empirisme des uns n'est pas celui des autresG

Soit on considFre ;ue la char#e de la preu)e re)ient au0 antibiophilesE

!Jacobson. 'o(ic shoc+ syndrome a#ter nasal surgery. ase reports andana3ysis of ris' factors. rch to3aryngo3 ead Dec' Surg. 1&%$. M!":

9&62$61G

!00 aprKs chirurgie nasale 5/6-5/+" 5L.666G amgr A%G EpistaxisN 6

!$is?ue thori?ue 00 N ris?ue anaph:laxie grave

!B Autres complications des A%QGG

,


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CidocaWne adrnaline et bloc digitalG

! #E$%&E( *

0agesse immmorialeJnconscient collectif

onfrence de consensusG

! ais si un >our) accidentellement QGG

6


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! Aucun ris?ue *

! Literature re)ieG current throu#h: Heb 2+6E! omprehensive revieMs of the medical literature and large observational

studies) including studies of both loM 95"566)66; and high 95"5)666;concentrations of epinephrine in lidocaine) have failed to find an*reports of #an#rene or $ajor ische$ic co$plications solel*

attributable to lidocaine Gith epinephrine or Gith the use of

co$$ercial lidocaine/epinephrine preparationsG Uangrene hadoccurred in 5,/) prior to the introduction of such commercial

preparations G Jn addition) a Foppler stud: of 2, patients treated Mithdigital bloc=s containing epinephrine found that the drug'svasoconstrictive effects resolve Mithin 6 minutes G hese studiessupport the safet* of appropriatel* used epinephrine Gith lidocaine )Mhich leads to faster onset and lon#er duration of anesthesia Mithoutnegative vascular se?uela Mhen used in digital bloc=sG

5


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Aucun ris?ue *

!Xaterbroo=G Js epinephrine harmful Mhen used Mith anesthetics for digital nervebloc=sO Ann Emerg edG 266G PJF" 53//.+.2G

!According to current evidence) Me conclude that the use of epinephrine Githlidocaine in standard co$$ercial concentrations for di#ital blocCs is nothar$ful and is li=el: ad)anta#eousG

!Jlic=iG 0afet: of Epinephrine in Figital (erve %loc=s" A Citerature $evieMG IEmerg edG 265 PJF" 2.2,2/,G

!Epinephrine 9-56 YgLmC; is safe to use in di#ital ner)e blocCs in health*patientsG Ph:siological studies shoM epinephrine-induced vasoconstriction to be transientG here areno reported cases of epinephrine-induced harm to patients Mith ris= for poor peripheral circulation

despite a theoretical ris= of harmful epinephrine-induced vasoconstrictionG A lac= of reportedcomplications suggests that the ris= of epinephrine-induced vasoconstriction to

digits ma: be overstatedG 2


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+

#u+cutaneous single inMection digital +locN Jithepinephrine/ %nesthesiol $es 1ract/ 2)

1O-P& )36=)


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,


1O-P& )36=)


40/47


1O-P& )36=)


41/47

.


1O-P& )36=)


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! Aucun ris?ue mais Q

In est bien daccord:

est juste pour )ous rassurer en cas derreur de flaconE

Ja$ais on ne fait Ka )olontaire$ent A

3


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Z propos d'adrnaline

l'arrt dans l'arrt O! /ncreased return o# spontaneous circulation at the e(pense o#neurologic outcomes* /s prehospital epinephrine #or out-o#-hospital

cardiac arrest really worth it7 &rit &are! 2 PM/* 2.42804E

! 5, tudes ..6 666 patients

! $&0 " augment 9&$ 2G;

! Etat neurologi?ue plus grave la sortie 96$ 6)5;

! 0urvie idemG

I.L@SI.:

! Autres tudes et attendre chan#e$ent dans les reco$andationsG

/


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Z propos d'adrnaline

! Ati=saMedparitG Effects of prehospital adrenaline ad$inistrationon outofhospital cardiac arrest outco$es: a s*ste$atic re)ieG

and $etaanal*sisG rit areG 265,G P,5,/6G

! 5 tudes 2+/5 to ,25, patients selon les critKres tudisG! Prehospital adrenaline administration ma: increase prehospital

return of spontaneous circulation) but it does not i$pro)e o)erallrates of return of spontaneous circulation, hospital ad$ission

and sur)i)al to dischar#eGG

I.L@SI.:

! Autres tudes et attendre changement 9O; des recommandationsG


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amsulosine et lithiase rnale

! Ces urologues en rafolent

! 'est dans la mise >our du consensusG

! ais Q

.6


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amsulosine et lithiase rnale

! pas d'avantage

! Pic=ard

! ur:=! Peut tre les grosses distales

! [ui voit les effets secondaires O

.5

Furyk. Ann Emerg Med. 2016. PubMed PM!" 261#$#%&Pi'kard. Lan'et. 201& PM!" 2#(&(2.


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amsulosine O Fpass *

%)$ ra**+rts , semaine ($-m+ins %&-amsul+sine $(-

/ (& *atients 'al'uls &mm

'al'uls e*ulss 1$

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