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Les prélèvements superficiels 1

1-Introduction :

Les parasitoses et les mycoses de la peau et des phanères occupent une place

privilégiée en dermatologie.

Elles représentent l'exemple de situation type où la collaboration étroite entre

clinicien et biologiste est indispensable. La gale comme les autres ectoparasitoses

(pédiculose, phtiriose), loin de régresser, sont en extension. Les leishmanioses

cutanées sont omniprésentes dans le bassin méditerranéen. Par leur originalité

clinique et épidémiologique, les myiases externes et le syndrome de larva migrans

cutané méritent d'être reconnus.

Il en est de même pour la mycologie cutanée (dermatophyties, candidoses cutanéo-

muqueuses, pityriasis versicolor. ) dont la fréquence et la diversité des champignons

incriminés, impliquant une thérapeutique adaptée, nécessitent un diagnostic biologique

rapide et précis.

2-La conduite à tenir devant les prélèvements cutanés et cutanéo-

muqueuses :2-1-En parasitologie :

2-1-1-Endoparasites de la peau :

Leishmaniose cutanée :

1-Généralités :

-Les leishmanioses sont des parasitoses communes à l’homme et à certains animaux,dues à des protozoaires flagellés, les leishmanies, et transmises par des insectes, les

phlébotomes. Les lésions siègent sur les zones exposés aux piqûres de ces insectes.


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Figure 1 :Phlébotome femelle fécondée.

-Les lésions cutanées sont très polymorphes et indolores

2-Diagnostic :Il faut suspecter une leishmaniose devant des lésions cutanées très polymorphes.

Une lésion ulcérée :De taille et de profondeur variables, bien limitée, à fonds sanieux. Elle présente un

bourrelet inflammatoire périphérique caractéristique.

Figure 2: Leishmaniose cutanée-forme ulcérée.

Deux formes cliniques ont une évolution différente :

La forme sèche : Superficielle, d’évolution très chronique, de taille limitée.


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Figure 3 :Leishmaniose cutanée-forme sèche.

La forme humide : Où l’ulcère est plus creusant, dont la taille est plus grande et

l’évolution plus rapide.

Une lésion non ulcérée :Est moins évocatrice et son aspect peut être varié : forme lupoïde, infiltrante,

pseudotumorale, ulcérovégétante, hyperkératosique, circinée, papulocrouteuse.

-Le diagnostic est affirmé par mise en évidence des leishmanies au sein des lésions.

2-1-Le prélèvement :

-Le prélèvement doit être effectué en absence de traitement local.

-Au niveau de la lésion suspecte : désinfecter l’ulcère, à l’aide d’une aiguille montée

sur seringue ponctionner les sérosités au niveau du bourrelet violacé qui borde la

plaie, faire également un prélèvement en raclant sur le bord d’ulcération et faire des

étalements sur lames et colorer par MGG( May-Grunwald-Giemsa), réalisant des

frottis cutanés qu’on lit au G×1OO à l’immersion.

2-2- Résultats :

-Si le résultat est positif on trouve la forme amastigote intracellulaire (3 à 5um).


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Filarioses :

-Fréquemment chez l’homme on trouve deux espèces de filaires dont les microfilaires

sont principalement à localisation cutanée : Onchocerca volvulus ( également retrouvé

dans le sang et les urines) et Loa loa.

Onchocercose :

Figure 6 :Onchocercose Figure 7 :Onchocercose, perte de

Dépigmentation tibiale. l’élasticité de la peau.

1-Le prélèvement :

Biopsie cutanée exsangue :

Cette technique souvent utilisée dans les enquêtes de masse et standardisée.

On effectue trois prélèvements :

Un sur chaque épine iliaque, un dans la région scapulaire, au niveau de la fosse sus-

épineuse.

Ces prélèvements sont des petits lambeaux de peau de 6 à 7 mm de long sur 2 à 3 mm

de large. Ils sont découpés au ciseau au niveau d’un pli formé entre le pouce et l’index

de l’opérateur.

Le prélèvement, peu douloureux, doit être assez profond et atteindre les papilles

dermiques où les microfilaires d’Onchocerca volvulus sont particulièrement

abondantes.


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On ne doit pas provoquer d’hémorragie immédiate (afin d’éviter les risques de

confusion avec les microfilaires sanguicoles) mais quelques secondes après le

prélèvement le sang doit sourdre légèrement au fond de la blessure.

La cicatrisation se fait en quelques jours.

Les lambeaux de peau sont placés dans un verre de montre contenant un peu de sérum

physiologique ou d’eau distillée.

Au bout d’une demi heure on examine à l’objectif loupe.

Les microfilaires sont alors émigrées dans l’eau où elles sont facilement repérables

grâce à leur mobilité.

On réalise aussi un frottis coloré en MGG et un état frais.

Figure 8 :Onchocerca volvulus Figure 9 :Onchocerca volvulus

(MGG apposition biopsie exsangue) (état frais).

Les scarifications :On opère généralement sur la face externe du bras. Après désinfection de la peau à

l’éther on pratique à l’aide d’un bistouri 4 incisions longues de 8 mm et espacées de

2mm, assez profondes pour intéresser l’épiderme et le derme sans toutefois

traverser celui-ci. On attend une dizaine de secondes et on pince entre les doigts

pour faire sourdre le suc dermique, mélangé de sang.


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Les lames sont appliquées directement sur la plaie en recueillant le plus possible de

sérosités. On sèche et on colore au Giemsa (indispensable pour faire le diagnostic

différentiel avec les microfilaires sanguines).

Loase à Loa loa :-On l’extrait à l’aide d’une épingle, le plus souvent au moment où elle passe au niveau

de l’œil sous la conjonctive. Le diagnostic est très facile. In vivo, la loa loa se

présente sous forme d’un fin cordon, palpable, mobile (1 cm environ par minute) . Une

fois extrait, c’est un ver cylindrique blanchâtre ; le male mesure 3cm et la femelle, 5

à 7cm.

Figure 10 : Loase, passage sous conjonctival. (les deux photos)

Figure 11 : Loase, adulte dans la chambre antérieure.

-On apprécie aussi la présence de microfilaire de loa loa au niveau de suc dermique.


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Figure 12 : Peau, loase, adulte visible.

2-1-2- Ectoparasites de la peau :

*La gale à Sarcoptes scabiei :

Figure 13 :Peau :lésions vésiculeuses Figure 14 : Peau, lésions bulleuses

associées à des lésions de grattage. (haut), et lésions simples de poignet.

-On repère les stries cutanés témoins des galeries creusées par la femelle qui avance

vers l’avant pour pondre ses œufs.

On gratte au niveau des stries pour ramener les squames contenant les femelles et

plus ou moins les larves, on les place entre lame et lamelles avec une goutte d’eau

physiologique.

On peut réaliser un scotch-test cutané de la femelle qu’on examine au G×10 .


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Figure 19 :Candidose-intertrigo. Figure 20 :candidose :vulvo-vaginale.

1-Prélèvement :

Consiste à racler l’aide d’une lame bistouri les squames qu’on récupère dans une boite

propre. Dans le cas des prélèvements muqueux, on fait un écouvillonnage des

muqueuses buccales et génitales à l’aide d’un écouvillon stérile.

2-Examen direct :

Il est indispensable d’éclaircir le prélèvement par la potasse (20 à 30%), on met une

goutte de produit puis on dépose le prélèvement et on laisse éclaircir et de

préférence on passe la lame sur la flamme du bec benzène et on observe à l’objectif

×40.

3-La culture :

Elle est obligatoire pour isoler et identifier la levure en cause, se fait sur les milieux

de culture suivants :

- le milieu de base est le Sabouraud plus antibiotique (Chloramphénicol) plus

antifongique (actidione) qui inhibe tout les champignons sauf le Candida albicans. Les

tubes sont incubés à 27°C. Le prélèvement est ensemencé par dépôt à différents

endroits de la gélose en zig zag à l’aide de l’anse de platine.

4-Les résultats :

L'infection candidosique se traduit par la présence de pseudo-filaments et de

blastospores de Candida a l'examen direct et, presque toujours, par


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l'isolement d'un grand nombre de colonies sur les milieux de culture de

Sabouraud.

5-L’identification :

Se fait par plusieurs tests :

-test de blastex (test de filamentation) :sur sérum, permet de poser le diagnostic

de Candida albicans en trois heurs de temps par une germination de levure sur le

sérum.

-test de Rice cream ou PCB : se fait sur un milieu solide qui permet le diagnostic du

genre candida par présence de filaments mycéliens. Pour l’espèce Candida albicans par

la présence au bout de filament mycélien d’une boule de résistance appelée

chlamidospore.

-Au dernier lieu, on a recours au galerie biochimique pour identifier autres espèces ;

on utilise l’oxanogramme et le zymogramme.

Figure 21 :Candida albicans , Figure 22 :Candida albicans , culture

Filaments, pseudomycélium et sur Rice cream.

Blastospores,(examen directe).

Dermatophyties:Les dematophyties sont à l'origine des lésions de la peau glabre, des grands plis et

des petits plis :


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a)-Dermatophyties circinées de la peau glabre (herpès circiné de la

peau glabre):

Ce sont des lésions arrondies, circinées, recouvertes de squames avec une bordure

d’extension ayant tendance à la vésiculation alors que le centre à tendance à guérir.

Les lésions sont plus ou moins prurigineuses. Les espèces en cause sont

essentiellement :Trichophyton rubrum, et Trichophyton mentagrophytes.

Figure 23 : Epidermophytie circiné Figure 24 : Trichophytie étendue au niveau

Inflammatoire : des jambes.

Trichophyton mentagrophytes.

Figure 25 :Epidermophytie aggravée par Figure 26 :Epidermophytie à

La corticothérapie. Trichophyton rubrum .

b)-Dermatophyties des grands plis :

Les plis inguino-cruraux, le pli inter-fessier et les plis axillaires peuvent être

atteints.

La dermatophytie inguino-crurale est la plus fréquente. Elle se localise à la racine des

cuisses d’un ou des 2 côtés, parfois déborde sur le périnée et le pli interfessier et


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même les fesses. Elle se manifeste par une plaque prurigineuse, qui part du fond du

pli, s’étend de façon excentrique sur la face interne des cuisses alors que le centre a

tendance à guérir. La périphérie reste squameuse et vésiculeuse. Les espèces en

cause sont essentiellement : Trichophyton rubrum, Epidermophyton floccosum,

Trichophyton interdigitalae.

c)-Dermatophytie des petits plis :

Les pieds sont plus souvent intéressés que les mains. Le pli prend un aspect macéré

blanchâtre avec une fissure centrale. Le 4e espace inter-orteil est le plus souvent

atteint. Les lésions débordent souvent sur la face plantaire et la face dorsale du pied

et des orteils sous forme d'un processus vésiculeux et desquamatif représentant ce

que l'on appelle "le pied d'athlète". Les espèces en cause sont les mêmes que celles

des grands plis.

Figure 27 : Dermatophytie (Pied d’athlète) Figure 28 : pied d’athlète.


on va racler les squames à l’aide d’une lame bistouri, qui sont recueillis dans une boite

de pétri stérile.

2-Examen direct :

Le prélèvement est examiné après éclaircissement à la KOH (30%) ou bien chloral

lactophénol.

3-Les résultats :

La présence des filaments mycéliens accompagnés ou non de spores.


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4-La culture :

Elle se fait sur des milieux de Sabouraud en présence d’antibiotique et d’antifongique

incubés à 27°C.


L’identification des colonies se fait le plus souvent entre 10 à 30 jours d’incubation,

notant les aspects suivants :

-La vitesse de pousse, l’aspect macroscopique tel que la couleur, la taille, les pigments,

l’aspect microscopique :la présence des filaments mycéliens et également la présence

des organes de fructification.

Figure 29 : Epidermophyton floccosum Figure 30 :Epidermophyton floccosum

(examen direct) (Sabouraud)

Figure 31 : Trichophyton rubrum Figure 32 : Trichophyton rubrum

(examen direct) (Sabouraud)


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Figure 33 :Trichophyton mentagrophytes Figure 34 :Trichophyton

mentagrophytes (Sabouraud)

(examen direct)

Pityriasis versicolor :Les malassezioses (Malassezia sp ), sont des levures lipophiles responsables du

pityriasis versicolor, de la dermite séborrhéique et de la folliculite pityrosporique.

Les lésions se localisent sur les zones séborrhéiques ( haut du thorax, dos, épaules,

bras, pouvant s'étendre au cou, au bas du tronc et aux cuisses).

Figure 35 :pityriasis versicolor. Figure 36 :prélèvement au scotch.

-Diagnostic :

Basé sur un examen d’un scotch test cutané à la cellophane adhésive qui nous permet

de mettre en évidence des spores en grappes de raisin. On peut réaliser l’examen à

lampe de Wood (UV), dont la fluorescence est verdâtre. On peut poser le diagnostic à

ce stade, mais la culture est toujours nécessaire sur les milieux habituels incubés à

27°C , auxquels on rajoute l’huile d’olive car elles sont des levures lipophiles.


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La culture est positive en 4-7jours qui donne des levures bourgeonnantes sous formes

de bouteilles avec quelques filaments mycéliens courts.

Figure 37 :Malassezia furfur , Figure 38 :Malassezia furfur, culture

Examen direct d’un scotch test sur milieu à huile.

Cutané.

3-La conduite à tenir devant les prélèvements d’ongles :

Candidose unguéale :Le plus souvent, l'atteinte débute par un périonyxis, tuméfaction douloureuse de la

zone matricielle et du repli sus-unguéal d'ou peut sourdre du pus a la pression:

- la tablette unguéale est parasitée secondairement, et chaque poussée est traduite

par un sillon transversal.

- l'ongle peut prendre une teinte jaune verdâtre, marron ou noire, surtout dans les

zones latérales et proximales.

- Candida albicans est presque toujours l'agent fongique responsable.

- une surinfection bactérienne est possible en particulier avec Pseudomonas aeruginosa, donnant a l'ongle une teinte bleu-noir.

- si la culture mycologique permet d'isoler Candida albicans , on peut penser qu'il en

est responsable.

- mais si une autre espèce de Candida est isolée en culture, il est probable qu'elle

n'est qu'un simple agent de surinfection et que la cause de l'onycholyse est autre.


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* Les atteintes unguéales candidosiques siègent préférentiellement aux doigts. Elles

sont rares aux orteils.

Figure 39 :Candidose unguéale, Figure 40 :Candidose-intertrigo

Onyxis-périonyxis. Avec périonyxis.

1-Prélèvement :

Le prélèvement doit se faire au niveau du tablette de l’ongle épaisse, à l’aide d’un

vaccinostyle ou bien bistouri. Les prélèvements d’ongles sont recueillis dans des

boites de pétri.

2-Examen direct :

Nécessite un éclaircissement soit par le lacto-phénol ou bien KOH. Soit par le noir

chlorazol qui permet de colorer la paroi des champignons, soit des filaments

mycéliens soit des pseudo-filaments.

3-La culture :

Le prélèvement est ensemencé par dépôts à différents endroits de la gélose du milieu

Sabouraud en zig zag, en contact de verre de tube à l’aide de l’anse de platine.


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Figure 41 :Candida albicans Figure 42 : Aspect macroscopique

Levures, blastospores et des levures en culture.

Pseudomycélium.

5-Prévention :

Il est important de soigner vos ongles, tant lors du traitement que lorsqu'ils

ont retrouvé leur esthétique et leur santé.

Gardez la peau propre et sèche N'utilisez que votre propre serviette de bain Changez régulièrement de chaussettes et de chaussures. Evitez de porter

des chaussettes et des chaussures qui favorisent la transpiration Evitez de marcher pieds nus aux endroits propices à la propagation de

mycoses : piscines, douches et vestiaires communs…


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4-Conduite à tenir devant les prélèvements des cheveux :

Teigne du cuir chevelu :

On a trois types de teignes :

- Les teignes tondantes sèches

Figure 43 : teigne sèche du cuir chevelu.

a- teignes microscopiques : Les agents responsables sont :-Microsporum canis : Au niveau de cuir chevelu présence des plaques : 2à4

centimètre de diamètre

- Parasitisme pilaire : il est Wood (+) , alopécie :réversible .

Figure 44: teigne microsporique :Microsporum canis

b- Teingnes trichophytiques : Les agents responsables sont :

-Trichophyton violaceum.

-Trichophyton tonsurans(Trichophyton glabrum) .

Les lésions est sous forme de plaques de quelque millimètre de diamètre ,

parasitisme pilaire type endothrix, il est Wood(-) et alopécie réversible .


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Figure 45: teigne trichophytique à petites plaques .

- Les teignes inflammatoires :On trouve essentiellement le Trichophyton verrucosum(ou Trichophyton ochraceum)

. La lésion est sous forme de plaques avec pus, inflammatoire, les cheveux s’éliminent

spontanément. Des localisations autres que le cuir chevelu : la barbe chez

l’homme(Sycosis).

Figure 46:teigne inflammatoire (kérion). Figure 47: sycosis de la barbe.

- Les teignes faviques :L’agent responsable c’est Trichophyton schoenleinii , la contamination est strictement

interhumain . Les plaques sont purulentes et on remarque la formation de godet

favique a la base de cheveux de malade qui tombe définitivement. Elle est Wood(+) et

alopécie irréversible

-Diagnostic :


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Un examen avec une lampe à ultraviolets(lumière de Wood)entraine une fluorescence

particulière avec certains champignons : cet examen peut êtres réalisé pour

conforter le diagnostic et faciliter le prélèvement des cheveux contaminées.

-Prélèvement :

On prélève les squames et les cheveux parasités à l’aide d’une lame bistouri qu’on

dépose dans une boite de pétri stérile .

Figure 48: prélèvement mycologique sur des lésions évocatrices de teigne.

1-Examen direct :

On met le prélèvement entre lame et lamelle avec le chloral lacto phénol pour

l’éclaircir puis on l’analyse au microscope pour déterminer le type du parasitisme

pilaire .

Figure :teigne de type endothrix ou Figure : teigne de type endo-ectothrix

Trichophytique (examen direct ×1000) ou microsporique (examen direct×1000)


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2-La culture :

On met la culture sur milieu Sabouraud pour confirmer le diagnostic et identifier le

champignon responsable de l’infection. La culture des dermatophytes demande en

générale trois semaines, met l’on peut obtenir plus rapidement les résultats de

l’examen microscopique qui confirment l’infection . L’identification du champignon par

la culture est très importante, puisqu’elle permet de savoir si le champignon

responsable est anthrophile et donc susceptible d’êtres transmis facilement d’homme

à homme.


On identifie les culture des dermatophytes suivant l’aspect de la culture notant : la

vitesse de pousse, l’aspect macroscopique des colonies : poudreuses pour

Trichophyton mentagrophytes , glabres pour Trichophyton glabrum et l’aspect

microscopique on examinant le tube directement au microscope à G×10 cherchant les

éléments de fructification (macro conidies). On prépare aussi une suspension à partir

d’une colonie, qu’on examine au microscope après l’ajout de quelques gouttes de bleude coton ou de méthylène pour mieux colorer les filaments. On lit à G×10 puis G×40.

On peut aussi utiliser la technique de Drapeau qui consiste à faire un prélèvement au

scotch d’une colonie jeune, qu’on dépose sur une lame avec le bleu de coton, couvrir

par une lamelle et on examine à G×10 puis G×40. Cette technique trouve sa limite pour

le Trichophyton rubrum où on a recours à la culture sur lame qui permet de mieux voir

les fructifications de Champignon . En dernier recours, on peut utiliser des milieuxspécifiques tel que le milieu de Borrelli pour les dermatophytes .


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Figure 49: Microsporum canis Figure 50 :Microsporum canis

(culture sur Sabouraud). (aspect microscopique).

Figure 51: Trichophyton violaceum Figure 52: Trichophyton violaceum (culture sur Sabouraud) (aspect microscopique).

5-La conduite à tenir devant les prélèvements génitaux :

5-1 Le prélèvement vaginale :

5-1-1 : En parasitologie :

Recherche de Trichomonas vaginalis:


Chez la femme la recherche de Trichomonas vaginalis est faite systématiquement

lors de l’examen d’une leucorrhée. Le parasite es présent dans 20 à 30% des

prélèvements examinés. La fragilité particulière du parasite, très sensible à la


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dessiccation, demande quelques précautions si l’on veut éliminer les erreurs par

défaut :

-il faut proscrire l’emploi d’écouvillon de coton type tampon à usage bactériologique,

les Trichomonas s’accolent en effet rapidement au fibres de coton et leur

morphologie, et leur mobilité peuvent être altérées. On se servira de curettes de

bois utilisés pour la préparation de frottis cytologiques ou de pipettes Pasteur

convenablement rodées et munis d’une petite poire d’aspiration. On fait le

prélèvement en touchant différents endroits de la paroi vaginale et on achemine le

prélèvement rapidement au laboratoire.

2-L’examen direct :

Il sera fait aussitôt après le prélèvement. C’est le plus simple des examens et

certainement le plus rentable sue le plan des résultats. Une goutte des sécrétions

vaginales est diluée dans une goutte de sérum physiologique. On examine entre lame

et lamelle au microscope ordinaire au G×40, les formes mobiles seront aisément

repérées grâce a leur mouvement en tourniquet.

3-La culture :

Si les examens directs sont restés négatifs on peut mettre le parasite en culture Il

pousse bien sur plusieurs milieux parmi lesquels nous citerons

- le milieu diphasique préparé par l'Institut Pasteur.- la gélose chocolat enrichie en facteurs de croissance comme on l'utilise pour

l'isolement du gonocoque On ajoutera la phase liquide sous forme de soluté de Ringer

contenant de l'amidon de riz en suspension.

- le milieu Tricho-sel. très utilisé aux USA. Ce milieu est intéressant car les cultures

de Trichomonas vaginalis y sont abondantes et surtout rapides puisque l'on peut faire

le diagnostic en 24 heures Sa conservation délicate même au froid en limite


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l'utilisation L'utilisation des milieux de culture se fait après avoir réchauffé les

tubes à 3PC pendant 10 minutes L'inoculum est plongé à la partie inférieure de la

phase liquide La première lecture se fait au bout de 48 heures Si elle est négative. on

fera une nouvelle lecture au bout de deux jours ou on effectuera un repiquage.

La culture est de règle lorsque l'examen direct a été négatif et que l'on suspecte une

affection à Trichomonas Vagi/7311S Elle permet d'augmenter le nombre des

résultats positifs. Toutefois certaines souches de parasites sont difficiles à isoler

même lors de repiquages successifs.

Figure 53 : trichomonas vaginalis Figure 54 : vaginite à trichomonas vaginalis

(MGG Gx100)

5-1-2- En mycologie :

Candidose génitale :

Caractérisée par une vulvovaginite avec un prérite vulvaire et sensation de brulure

accompagné de leucorrhée, très fréquente chez la femme enceinte.

1-Prélèvement :

Consiste à un prélèvement vaginal (décrit précédemment).

2-Examen directe :

Etat frais entre lame et lamelle qu’on examine en microscope. En note soit des levures

bourgeonnantes ou non, la présence de filaments mycéliens très caractéristique du

genre candidat.

3-Culture :


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Sur sabouraud + chloranphénicol + actidione qui inhibent tous les champignons sauf

candida albicans incubé à 37° pendant v24 à 48h maximum.

4-Indentification :

Se fait par teste de blastex et test de Rice Crem.

5-2- prélèvement urétral :

On prélève le premier jet urinaire (première goute urétrale) a partir du méat urinaire

par l’écouvillonnage stérile.

On fait un examen direct et une culture comme pour les prélèvements vaginaux.

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