Parete addominalen Antero-laterale

n Arcata costale e apofisi ensiformen Creste iliache, ligamenti inguinali,

sinfisi pubican Linea verticale dalla cresta iliaca con il

margine dell’arcata costale

n Postero-lateralen Ultime due costen Cresta iliacan Rachide lombaren Linea verticale dalla spina iliaca

anteriore superiore al margine costale

Zone di debolezza della parete postero-laterale

Ernie della parete addominale

Ernie n Fuoriuscita di un viscere o di una sua parte,

rivestito dai suoi tegumenti, dalla cavità in cui ècontenuto attraverso un’area di debolezza della parete, un orifizio o un canale naturale

n Ernia deriva da έρνος = bocciolo, germoglion Ne è affetto il 5% della popolazionen Si manifestano in tutte le età con incidenza incidenza

massima nel neonato e nellmassima nel neonato e nell’’anzianoanzianon Ernie congenite: derivano dall’arresto dello

sviluppo di una parte di parete addominale ma si possono manifestare ad ogni età

n Ernie acquisite: si sviluppano da aree di debolezza circoscritte in conseguenza di un aumento della pressione endoaddominale

n Zone erniarie ed incidenza delle ernien Regione inguinale (75%)n Regione crurale (15%)n Regione ombelicale e linea alba (8%)n Linea semilunare di Spigelion Regione lombare (2%)n Regione otturatorian Regione ischiatican Regione perineale

Patogenesi n Cause predisponentipredisponenti

n Malformazioni congenite (pervietà del dotto peritoneo-vaginale)

n Gravidanza (ernie ombelicali)

n Fattori ereditari (debolezza della parete)

n Sesso (maschile 90% ernie inguinali; donna 85% ernie crurali)

n Età (neonato = malformazione; adulto = sforzo; anziano = debolezza)

n Dimagramento rapido

n Cause determinantideterminantin Sforzi che aumentano la pressione

endoaddominale (pianto, tosse, defecazione, sollevamento di pesi)

n Ascite voluminosan Insufficienza respiratoria cronican Traumi della parete

n Porta: orifizio da cui fuoriesce il viscere, anello muscoloaponeurotico i cui margini sono detti pilastri.

n Tragitto: se il viscere si impegna in un canale si distingue la punta d’ernia se si impegna solo l’anello interno, l’ernia interstiziale se si arresta nel canale, l’ernia completa se è oltrepassato l’anello esterno

n Sacco: rivestimento del viscere, estroflessione del peritoneo parietale con aderenti gli involucri accessori (tessuto muscolare, aponeurotico, connettivale, adiposo) spinti dal sacco. Si possono avere sacchi unici o pluriloculari. Se il sacco riveste parzialmente il viscere erniato perché una parte di esso è extraperitoneale, l’ernia è da scivolamento

n Contenuto: quasi tutti i visceri addominali possono erniarsi eccetto quelli fissi nel retroperitoneo. L’ernia è: Riducibile se il contenuto si può riposizionare in addome (taxis); Irriducibile per enorme volume(ernia permagna, perdita di diritto di domicilio), per incarceramento dovuto a formazione di aderenze tra i visceri, il sacco e i tegumenti, per strozzamento;Incontenibile se i visceri ridotti fuoriescono di nuovo in ortostotismo o con minimo sforzo

(ispessimenti flogistici del colletto)

Complicanze n Incarceramento: irriducibilità in seguito alla

formazione di aderenze tra contenuto, sacco e porta erniaria. Sensazione di peso localizzato

n Infiammazione:n acuta (rara) determinata da trauma violenton cronica (più frequente) determinata da piccoli

traumi (cinto erniario) o da infezione batterica. Dolori localizzati a livello del sacco (epiploite, appendicite, diverticolite)

n Intasamento: accumulo del contenuto intestinale nelle anse erniate che non può progredire nel lume Ü occlusione meccanica. Se non si riduce con taxis è indicato l’intervento chirurgico in urgenza

n Strozzamento: può verificarsi dopo sforzo o senza causa apparente. Si manifesta piùfacilmente nelle ernie con porta erniaria rigida (crurali, ombelicali, epigastriche). È determinato dalla costrizione del peduncolo vascolare del viscere erniato nella porta: ostacolo alla circolazione sanguigna e linfatica Ü gangrena del contenuto, flemmone piostercoraceo, peritonite. Ernia irriducibile, dolore vivo e spontaneo, ileo meccanico e con l’inizio della peritonite ileo paralitico riflesso

n Rottura: rara complicanza determinata da un grave trauma in grado di causare lo scoppio di un’ansa. Dolore acuto conseguente al trauma

Strozzamento erniarion Evento acuto che innalza sensibilmente

l’incidenza della morbilità e della mortalità pree postoperatoria, tanto più grave quanto più èprolungato nel tempo

A. Strozzamento di un’ansa liberaB. Strozzamento della parete

antimesenterica del viscere o ernia di Richter

C. Strozzamento retrogrado o a W che coinvolge più anse anche non erniate ma dipendenti dallo stesso peduncolo vascolare

D. Strozzamento di ernia da scivolamento

Regione Inguinale e Crurale

Regione Inguinale

Regione inguinalen Limiti: ligamento inguinale, margine laterale del

muscolo retto, linea orizzontale tra spina iliaca anteriore superiore e margine laterale del muscolo retto

n Linea di Malgaigne: congiunge la spina iliaca anteriore superiore con il tubercolo pubico, corrisponde al ligamento inguinale di Pouparte delimita la regione inguinale dalla crurale

n Canale inguinale: attraversa a tutto spessore la parete addominale con decorso obliquo diretto in senso postero-anteriore verso il basso e medialmente. Nell’adulto è di ~ 5 cm; è appiattito con paretin Anteriore: fascia del m. obliquo esternon Posteriore: fascia trasversalisn Superiore: m. obliquo interno e trasverso (tendine

congiunto)n Inferiore: legamento inguinale

n Anello inguinale interno: protetto in alto e lateralmente dall’aponeurosi del muscolo trasverso e dal muscolo obliquo interno

n Anello inguinale esterno: fibre dell’aponeurosi del muscolo obliquo esterno si aprono e ne formano i pilastri

n In trasparenza, tolta l’aponeurosi dell’obliquo esterno, si visualizza l’orifizio inguinale interno (A) attraverso cui il cordone spermatico da una sede profonda, sottomuscolare e properitoneale si immette nel canale inguinale e fuoriesce attraverso l’anello esterno (B)

n Nell’uomo nel canale inguinale decorre il funicolo spermatico (avvolto dalla fascia spermatica esterna e dal cremastere; è costituito da: dotto deferente, arteria deferenziale, arterie spermatica interna e spermatica esterna, plesso venoso pampiniforme, vasi linfatici, nervi genito-femorale e ileo-inguinale), che passa da una posizione endoaddominale ad una sottocutanea nella borsa scrotale. Nella sua migrazione il testicolo è accompagnato da una estroflessione del peritoneo che forma il dotto peritoneo vaginale, la cui incompleta obliterazione è all’origine delle ernie inguinali congenite e dell’idrocele

n Nella donna decorre il legamento rotondo ed una estroflessione del peritoneo (canale di Nuck), la cui incompleta obliterazione è all’origine delle ernie congenite oblique esterne e delle cisti del canale di Nuck

n Dall’interno dell’addome la regione inguinale presenta tre pliche (residuo dell’uraco, residuo dell’arteria ombelicale, vasi epigastrici inferiori) convergenti dalla pelvi verso l’ombelico che delimitano tre fossette:

a. Inguinale esterna: corrisponde all’anello inguinale interno, ernie inguinali oblique esterne

b. Inguinale media: ernie inguinali direttec. Inguinale interna: ernie inguinali oblique interne

n In base all’estensione dell’ernia inguinale si distingue la punta d’ernia, l’ernia interstiziale, il bubbonocele se il sacco sporge nel tessuto sottocutaneo, l’oschiocele o ernia inguino-scrotale se discende nello scroto

n È la varietà che si osserva più di frequente; può essere bilaterale; può essere congenita o acquisita

n È dovuta allo sfiancamento dell’anello inguinale interno per abnorme rilasciamento delle strutture connettivali della fascia trasversalis e dell’arco del muscolo trasverso

n Il sacco entra attraverso l’anello inguinale interno, il viscere erniato protrude occupando in parte o tutto il canale inguinale e può giungere nello scroto

n Nell’ernia acquisita il sacco aderisce lassamente agli elementi del funicolo da cui è facilmente separabile

Ernia inguinale obliqua esterna

Ernia inguinale diretta

n Ernia inguinale acquisita legata alla debolezza della parete posteriore del canale inguinale nel triangolo di Hesselbach dove l’unico supporto è la fascia trasversalis

n La porta erniaria è la fossetta inguinale media

n Aumenta lentamente di volume e non raggiunge gradi dimensioni

n Talora è bilaterale. Si può associare con un’ernia obliqua esterna omolaterale formando l’ernia a pantalone

n Poiché la porta erniaria è ampia raro è lo strozzamento; tuttavia bisogna porre particolare attenzione nella sezione dell’anello strozzante per la presenza dei vasi epigastrici

Ernia inguinale obliqua internan Ernia poco frequenten Impegna la fossetta inguinale

mediale e si dirige all’orifizio inguinale esterno

n Porta d’ingresso ampia, l’ernia si strozza raramente. I visceri sono spesso il tessuto adiposo prevescicale, la vescica o un suo diverticolo

Ernie congeniten Si formano in seguito alla mancata

obliterazione del dotto peritoneo vaginalen Non sempre presenti alla nascita: si

possono manifestare dopo mesi o anni perché si associa alla pervietà del dotto peritoneo vaginale la stazione eretta

n Nella donna sono molto rare e sono dovute alla pervietà del dotto di Nuck che può contenere un ovaio o una tuba. Diagnosi differenziale con la cisti del canale di Nuck

Sintomatologian Tumefazione che protrude

attraverso la parete addominale rivestita dai tegumenti

n Non è dolente né spontaneamente né alla palpazione

n Senso di peso o di stiramento e fastidio nella sede della tumefazione

n Talora asintomatica e ridotta in cavità da cui fuoriesce solo in seguito a sforzi

Diagnosin Diagnosi su anamnesi ed esame obiettivo in posizione

ortostatica e poi decubito supino. Ecografia per diagnosi differenziale

n Invitare il paziente ad eseguire la manovra del torchio addominale o a tossire per facilitare la fuoriuscita dell’ernia dal colletto al fondo (varicocele e idrocele comunicante riempimento retrogrado)

n Transilluminazione: nell’adulto ernia opaca a differenza dell’idrocele

n Alla palpazione, se non vi sono complicanze, l’ernia èmolle ed elastica se contiene intestino, parenchimatosa se contiene epiploon. Si apprezza anche la continuità della tumefazione ernioaria con la parete intestinale. Quando l’ernia è ridotta palpare la porta erniaria e cercare l’impulso del viscere erniato anche per differenziare i tre tipi di ernia: nell’obliqua esterna l’impulso è apprezzato dalla punta del dito, nella diretta è apprezzato dalla prima e seconda falange del dito; nell’obliqua interna l’impulso èmediale

n Percussione: timpanismo se intestino disteso da gas, altrimenti ottusità

n L’ernia lasciata a sé aumenta progressivamente di volume e può andare incontro a gravi complicanze

n Cinto erniario: sconsigliato determina un trauma cronico da compressione che determinaflogosi dell’ernia e strozzamento.Terapia palliativa da consigliare solo a pazienti in condizioni generaligravemente compromesse

n Terapia chirurgica che prevede:n Apertura del canale inguinalen Isolamento del funicolon Isolamento del sacco erniario, sua apertura,

verifica e riduzione in addome del contenuto, legatura del sacco al colletto e exeresi del sacco. Se l’ernia è di piccole dimensioni e non complicata riduzione dell’ernia in toto senza apertura del sacco. Se l’ernia è strozzata o intasata incisione e sbrigliamento del cercine strozzante: chelotomiachelotomia

n Chiusura della porta erniaria: ricostruzione della parete posteriore del canale inguinale e confezione di un anello inguinale interno continente

n L’intervento deve essere fatto in urgenza se vi è intasamento, strozzamento o rottura dell’ernia. Se i visceri presentano lesioni irreversibili si deve procedere alla loro resezione

Terapia

Tecniche chirurgichen Bassini: sutura del triplice strato a punti staccati

al canale inguinalen Mac Vayn Marcy: chiusura del solo anello inguinale internon Postempski: dislocazione del funicolo nei piani

superficialin Shouldice: duplice sutura comprendente la fascia

trasversalis dal tubercolo pubico all’anello inguinale interno, duplice sutura del margine inferiore dei muscoli obliquo interno e trasverso con il ligamento inguinale

n Ernioalloplastica: riparazione della porta erniaria con protesi (rete di polipropilene, marlex, ecc.) che rafforza sia la parete posteriore del canale inguinale che l’anello inguinale interno.n Via inguinale: la rete fissata in basso al tubercolo

pubico è posta sotto il triplice strato (Trabucco, Lichtenstein, Gilbert, Rutkow)

n Via preperitoneale: per via laparotomica (Stoppa) o per via laparoscopica

n Recidive da 1 a 15%n Plastica erniaria videolaparoscopica sia per

l’inguinale che per la cruralen Transaddominale preperitoneale (TEP)n Totalmente extraperitoneale (TAPP)n Intraperitoneale con protesi superficiale (IPPS)

Ernia inguinale

120.000interventi / anno

La terapia dell’ernia inguinale in day hospital con tecnica di

Lichtenstein

n Riduce le recidiven Viene eseguita in regime ambulatorialen Elimina i rischi dell’anestesia generalen Elimina le complicanze legate alla

degenza a letton Può essere attuata in pazienti con

patologie concomitantin Reinserisce rapidamente il paziente nel

suo ambiente sociale e lavorativon Riduce notevolmente i costi

Ernioplasticavideolaparoscopica

Øindicata nell'ernia bilaterale e recidiva

Ønecessaria l'anestesia generale ed un giorno di ricovero (one day-surgery)

Øvantaggi: ridotta sintomatologia dolorosa post-operatoria, piùrapida ripresa del lavoro

Ernia cruralen Canale crurale tramite di 1-2 cm costituto da uno

spazio virtuale diretto dall’alto in basso medialmenteed anteriormente, delimitato:n Superiormente dal legamento inguinalen Inferiormente dal muscolo pettineo e dal ligamento di

Coopern Medialmente dal ligamento lacunare di Gimbernatn Lateralmente dalla vena femorale

n È sempre un’ernia acquisita che occupa la regione supero interna del triangolo di Scarpa, dovuta a debolezza della porzione della fascia trasversalis che occlude il canale crurale

n Più frequente nella donna per la maggiore larghezza del bacino e una più ampia lacuna dei vasi femorali

n Si manifesta nell’età adulta con dolori insorgenti durante la stazione eretta o dopo sforzi, che si attenuano in decubito supino e flettendo la coscia

n Tumefazione rotondeggiante di 2-4 cm al di sotto della linea di Malgaigne più evidente facendo aumentare la pressione endoaddominale

n Il sacco erniario sospinge il grasso preperitoneale ed emerge nella fossa ovale sotto il ligamento inguinale e lateralmente al tubercolo pubico. Lateralmente si trova sempre il linfonodo di Cloquet

n Il contenuto è costituito da omento, vescica, intestino o anche solo da una porzione di parete intestinale costituendo un’ernia laterale che se strozzata prende il nome di ernia di Littré

n Spesso è irriducibile. La inestensibilità delle strutture del canale crurale favorisce l’incarceramento e lo strozzamento dell’ernia crurale â intervento in urgenza

n Varietà rare di ernie cruralin Ernie femorali vascolarin Ernie della lacuna muscolaren Ernia di Laugier (attraverso il ligamento di

Gimbernat)n Ernia pettinea (attraverso il muscolo pettineo)

n Diagnosi differenziale con ernia inguinale, linfonodo crurale, varice vena safena, aneurisma arteria femorale

n Trattamento chirurgicon Via crurale: incisione sulla tumefazione; apertura del

sacco, riduzione dei visceri, legatura ed escissione del sacco; chiusura della porta erniaria avvicinando il ligamento inguinale al ligamento di Cooper

n Via inguinale: incisione inguinale, si apre il canale inguinale, incisione della fascia trasversalis; riduzione dell’ernia chiusura della porta erniaria suturando il ligamento inguinale al ligamento di Cooper

Ernia crurale

Ernie ombelicalin Si possono presentare in età neonatale o adultan Ernia embrionale o onfalocele: dovuta ad aplasia

della parete addominale per arresto di sviluppo. L’ernia è presente alla nascita, fuoriescono i visceri rivestiti dall’amnios, è assente il peritoneo parietale (non ha sacco); è una malformazione molto grave se l’aplasia della parete è estesa e non è possibile ridurre i visceri in addome

n Ernia fetale: presente alla nascita compare come un difetto imbutiforme della parte centrale della parete; origina da incompleta chiusura della parete pertanto i visceri sono rivestiti dal solo peritoneo. Ricostruzione in due tempi: prima ricopertura con la cute, dopo alcuni mesi plastica della parete

n Ernia ombelicale neonatale: è ricoperta da cute e si manifesta entro poche settimane dalla caduta del cordone ombelicale, dovuta a difettosa adesione tra i residui cicatriziali del cordone e dell’anello ombelicale. Di dimensioni modeste compare al margine superiore dell’ombelico, è facilmente riducibile, non si strozza, asintomatica, tende a guarire spontaneamenteapplicando un tampone compressivo (truss)

n Ernia ombelicale dell’adulto: si estrinseca più spesso nella porzione superiore dell’anello ombelicale; di dimensioni piccole e asintomatica, ma tende progressivamente ad aumentare di volume, la cute sovrastante è sottile, lucente, può ulcerarsi e infettarsi. Generalmente è un’ernia diretta cioè che si impegna direttamente nell’anello ombelicale; esistono ernie ombelicali indirette che percorrono un breve canale (di Richet). Spesso irriducibile parzialmente o totalmente, l’ernia ombelicale ha tendenza ad incarcerarsi e a strozzarsi anche se piccola; complicanze più rare: la peritonite erniaria, la rottura spontanea degli involucri, il flemmone dei tessuti di rivestimento. La terapia èchirurgica in elezione e, se complicata, in urgenza

n Ernia ombelicale nel cirrotico: la vera causa èl’ascite che, a lungo andare, determina la fuoriuscita del peritoneo a livello dell’anello ombelicale. La cute dell’ernia nel cirrotico tende a distendersi fino ad ulcerarsi e infettarsi nelle zone di maggiore tensione; la complicanza più temibile infatti non è lo strozzamento dell’ernia ma la perforazione di un’ansa intestinale.Se la terapia medica non è in grado di ridurre l’ascite, l’intervento chirurgico deve essere preceduto da una paracentesi di necessità.L’ispezione del sacco erniario deve essere accurata così come l’emostasi nei casi di resezione omentale. La plastica della parete (sutura trasversale) avviene senza l’uso di protesi

Diagnosi differenziale delle piùfrequenti ernie della parete

addominale

Ernie epigastrichen Prediligono l’età adulta e il sesso maschilen Si manifestano lungo la linea alba tra

l’apofisi ensiforme e l’ombelico, iniziano come una protrusione di tessuto adiposo tra smagliature della linea alba nell’orifizio di passaggio di un vaso sfiancato per l’età e l’aumento della pressione endoaddominale; oltre al grasso può fuoriuscire un’ernia contenete omento e talora anse intestinali; presentano un sacco peritoneale completo. Sono spesso asintomatiche e quindi misconosciute

n Possono facilmente andare incontro a incarceramento e a strozzamento

n Tumefazione di piccole dimensioni molto dolente e spesso non riducibile; lo strozzamento si accompagna ad addome acuto e occlusione intestinale

n Trattamento chirurgico: incisione longitudinale, isolamento del sacco, sua apertura, riduzione del contenuto, legatura ed escissione del sacco, sutura dei muscoli retti lungo la linea mediana; raramente ènecessario posizionare una protesi

Ernia di Spigelio

n Ernia poco frequente, è sempre acquisita, si fa strada nel punto in cui si incontrano i vasi epigastrici e la linea semilunare di Spigelio; l’ernia protrude nell’area in cui i muscoli larghi dell’addome si congiungono, a livello del margine laterale del retto, tra terzo medio e terzo inferiore di esso, all’altezza dell’angolo esterno dell’arcata del Douglas

n Il sacco rimane di solito sotto l’aponeurosi del muscolo obliquo esterno; il contenuto è analogo a quello delle ernie inguinali; l’ernia è di piccole proporzioni, e confinata nello spessore della parete addominale ma facilmente si complica strozzandosi

n Terapia chirurgica: riduzione del contenuto, resezione del sacco, sutura della fascia del muscolo retto con quella dei muscoli larghi

n Più colpito il sesso maschile e il lato destron Ernie molto rare, di volume variabile, che si sviluppano

in corrispondenza deln Triangolo di Petit (ernia lombare inferiore) è delimitato

dal m. gran dorsale, m. obliquo esterno e dalla cresta iliaca

n Quadrilatero di Grynfelt (ernia costo-lombare o superiore) è delimitato dal margine laterale dei m. spinali e del m. quadrato dei lombi, dal margine posteriore del m. obliquo esterno, dalla XII costa, dal margine inferiore del m. dentato postero-inferiore

n Possono essere congenite o acquisite. L’ernia si fa strada in una area di debolezza nel punto di passaggio di vasi o nervi. Il contenuto è rappresentato da omento o intestino preceduto dal lipoma

n Sintomatologia: tumefazione e dolore lombaren Diagnosi differenziale con i lipomi, l’ernia muscolare,

l’ascesso freddo

Ernie lombari

Ernia otturatoria

n Il canale otturatorio (condotto osteofibroso posto al di sotto della branca ileopubica) ha una lunghezza di 2 cm e diamentro di 1 cm, è delimitaton Superiormente dall’osso pubicon Inferiormente dalla membrana otturatoria e dai m. otturatori

n Ernia rara che si osserva nelle donne anziane (ampiezza del bacino e del canale otturatorio; gravidanze; riduzione dello strato adiposo pelvico, ipotonia della muscolatura del bacino); nel sacco peritoneale è contenuto un viscere pelvico (vescica, tuba, ovaio, intestino, grande omento); l’ernia protrude nella regione supero-mediale della coscia

n Ernia interstiziale (sacco compreso nel solco otturatorio); Ernia retropettinea (sacco giunge all’anello femorale); Ernia prepettinea(sacco raggiunge lo spazio tra il muscolo pettineo e l’adduttore lungo)

n In genere è di piccole dimensioni. La sintomatologia èspesso improvvisa con occlusione intestinale accompagnato da dolore alla faccia mediale della radice della coscia, che viene mantenuta flessa in atteggiamento antalgico. La diagnosi è difficile nelle forme non complicate per la mancanza di sintomatologia locale patognomonica; se si strozza compare il quadro clinico dell’occlusione con dolore spontaneo e alla palpazione nel triangolo di Scarpa

n Terapia chirurgica con via d’accesso crurale che consente l’isolamento del sacco erniario nel canale otturatorio, la riduzione del viscere e la chiusura della porta

Ernie rare

n Ernia ischiatica: la più rara delle ernie pelviche. Il sacco fuoriesce dalla cavità pelvica attraverso il forame ischiatico e si proietta nella regione glutea rimanendo coperto dal muscolo grande gluteon Il contenuto è costituito da grande omento ed

intestino e può andare incontro a strozzamenton Via di accesso glutea

n Ernia perineale: fuoriuscita di un viscere addominale attraverso il pavimento pelvico. Si fa strada attraverso punti di debolezza congeniti (posteriore, fra muscolo ischio-coccigeo e parte ischiatica dell’elevatore dell’ano; anteriore al davanti del muscolo trasverso perineale profondo)n Tipica della donna in relazione alla lassità del

pavimento pelvico per la gravidanza e il parton Può essere primitiva o post-operatoria (dopo

interventi sull’apparato uro-genitale o sul retto)n Poco frequente lo strozzamento per la lassità delle

strutture che circondano la porta erniaria

Ernie internen Dislocazione anomala di uno o più visceri in

recessi naturali neoformati del cavo peritoneale. Patologia rara.

n Congenite (si fanno strada attraverso orifizi anomali dei ligamenti o dei mesi addominali e sono sprovviste di sacco)n Ernia della borsa omentale o del forame di Winslown Ernia del recesso duodenodigiunalen Ernia del recesso retrocecalen Ernia dei recessi intersigmoidein Ernia diverticolare, tra ombelico e diverticolo di Meckeln Ernia attraverso un orifizio malformativo dell’omento

n Acquisite (complicanza precoce o tardiva di interventi laparotomici)n Dopo chiusura incompleta di brecce aperte nel meson In seguito a formazione di aderenze viscerali dopo

interventi chirurgici o peritonitin Asintomatiche o con vaghi dolori addominali,

dispepsia, irregolarità dell’alvo.n Complicanza più frequente è lo strozzamento con

comparsa improvvisa di occlusione meccanica intestinale (1% di tutte le occlusioni intestinali)

n Il trattamento dell’ernia sintomatica è chirurgico: liberazione dalle aderenze, riposizionamento in sede del viscere erniato, riparazione della breccia. Se vi è strozzamento e il tratto interessato non èvitale, si deve effettuare la resezione intestinale

Laparocele (ernia incisionale)n Fuoriuscita di visceri addominali attraverso una breccia

muscolo-aponeurotica della parete, in corrispondenza di una precedente incisione chirurgica

n Complicanza postoperatoria che si manifesta nel 2% delle laparotomien Frequente dopo infezione della ferita chirurgica (50%) che

provoca il cedimento di parte della sutura muscolo-aponeurotica, dopo guarigione a livello cutaneo e sottocutaneo il contenuto addominale rivestito dal peritoneo si fa strada attraverso la breccia, così il sacco peritoneale protrude nel sottocutaneo

n Difetto di tecnica chirurgican La broncopatia cronica ostruttiva con tosse violentan Malattie dismetaboliche

n L’evoluzione è lenta e progressiva ma può raggiungere dimensioni notevoli; il sacco può essere pluriconcameratoe tende ad espandersi in corrispondenza di zone di minor resistenza del sottocutaneo

n Localizzazione più frequente nelle incisioni longitudinali, meno frequenti nelle incisioni sottocostali e delle incisioni postero-laterali. Frequente in sede di colostomia o ileostomia

n La parete addominale ha funzione di contenimento che si esplica mediante linee di forza orizzontali e oblique determinate dai muscoli larghi ancorati posteriormente alla fascia dorsale e anteriormente ai muscoli retti e alla linea alba. La perdita di solidità della linea di ancoraggio porta alterazione della dinamica respiratoria. Nei laparoceli mediani i muscoli retti ruotano sul loro asse accentuando progressivamente la diastasi mediana e compromettendo anche i movimenti del diaframma determinando quindi anche turbe respiratorie

n Conseguenze dei voluminosi laparoceli sono:n Insufficienza respiratoria cronican Insufficienza vascolare venosan Distensione dei visceri cavi e alterazione della peristalsin Ipotrofia della muscolatura addominale

n Si costituiscono aderenze connettivali viscero-viscerali e viscero-peritoneali nel sacco e nel colletto che possono portare a incarceramento del laparocele con sua irriducibilità o a strozzamento

n Laparoceli mobili o riducibili: i visceri fuoriescono nel sacco in conseguenza dei movimenti respiratori e degli aumenti di pressione addominale senza aderire al sacco

n Laparoceli fissi o incarcerati: i visceri sono aderenti al sacco e non piùriducibili in addome

n Disturbi di canalizzazione per l’insorgenza di aderenze stenosanti i visceri e dolore di tipo gravativo legato alla fuoriuscita di essi dalla porta erniaria

n La diagnosi si basa sull’anamnesi di un precedente intervento chirurgico e sull’esame obiettivo che mette in evidenza una tumefazione a livello della cicatrice laparotomica talora dolente, che protrude con l’aumento della pressione endoaddominale, che può essere ridotta con manovre di taxis potendosi così palpare la superficie profonda della porta per stabilire se sono presenti aderenze fra visceri addominali e peritoneo parietale. Valutazione preoperatoria della funzionalità respiratoria mediante spirometria ed emogasanalisi

n Terapia chirurgica: riduzione del contenuto, escissione del sacco, plastica della parete e talvolta escissione della cicatrice cutanea e della cute esuberante. La chiusura della parete avviene per affrontamentocorretto dei lembi muscolo-aponeurotici (plastica a panciotto) ed eventualmente con apposizione di materiale protesico (rete di polipropilene e reti di Goretex)

n Sventramento spontaneo: diastasi dei m. retti da causa malformativa o conseguente a lassità della linea alba e aumento della pressione endoaddominale (tipica la diastasi dei retti nelle multipare)

Le protesi sintetiche nella chirurgia dei Laparoceli

n Resistenza alle infezioni

n Biocompatibilitàn Precoce reazione

fibroblastica