PARTICULARITES DE LA DEMARCHE DIAGNOSTIQUE AUX URGENCES

PEDIATRIQUES

8ème journée pédiatrique de Sidi Bel Abbès

Pr agr. BENALLAL K.

Service de pédiatrie CHU de Sidi Belabbes

Faculté de médecine, UDL de Sidi Bel Abbès

PLAN GENERAL

Objectifs

Introduction

Organisation du service des urgences

Accueil des malades et triage

Diagnostic

Enfant en détresse vitale

Particularités en fonction de l’age et le terrain

Conclusion

OBJECTIFS

Meilleur accueil des enfants aux urgences.

Mettre en place des procédures d’évaluation

Identifier les différentes étapes de la démarche diagnostique aux urgences.

Codification de la prise en charge.

Améliorer le pronostic des malades.

INTRODUCTION

La demande de consultations pédiatriques témoigne d`un événement inhabituel inquiétant aux yeux des parents ; parfois d`une réelle menace vitale,ou encore de la soudaine intolérance familiale ou de l`enfant vis-à-vis d`une situation ancienne dont l`existence perturbe la vie quotidienne sur le plan affectif, sociale ou ludique.

Seule une consultation par un médecin expert en médecine de l`enfant objectivera les situations dont l`analyse et ou le traitement rapide sont indispensables pour espérer une évolution immédiatement favorable, celle dont la prise en charge décalée pourrait être préjudiciable pour l`enfant.

Organisation du service des urgences

Salle de triage.

Salle d`accueil d`urgence vitale SAUV .

Consultation et UHCD.

Accueil des malades

L`accueil des urgences pédiatriques doit:

Gérer les flux.

Reconnaître les urgences prioritaires.

Mettre en œuvre des méthodes de diagnostique et thérapeutiques éprouvées.

La fonction de triage

Le triage consiste a orienter un patient vers le médecin le plus qualifié.

Ce concept est un des principes de médication des situations de catastrophes .

Classement des situations.

Et des outils s`avèrent nécessaires .

H.Haas et al/Archives de pédiatrie 12(2005) 703-705

Outils de triage

Ils visent a classer les situations .

Ce triage se fait par un médecin voir par une infirmière spécialisée en accueil et orientation (IAO) .

Caractéristiques de l`outil de triage

L`outil permet d`identifier, d`évaluer et de classer par ordre de priorité les besoins de soins du patient.

Il doit être hautement discriminatif pour éviter toute sous évaluation dangereuse.

Le processus de triage est un compromis d`efficience et de reproductibilité.

Contenu de l`outil

Il existe des scores ou grille de triage communs a toutes les urgences mais non spécifiques a l`enfant.

Une échelle de gravite a été élabore par les canadiens ETG.

Échelle élabore par GFRUP .

Exp: M portas et al/Arcives de pediatrie 13 2006/1507-1513.

STADE I STADE II STADE III

Fièvre

Age inf 3 mois

Purpuras

Signes méninges

Vomissements

Troubles hémodynamiques

Hypothermie

Symptomatologie respiratoire

Age inf 3 mois

Détresse respiratoire,apnée,arrêt

respiratoire,étouffement,salivation,battement

Des ailes du nez,difficultés d`élocution,

Saturation inf 92

Notion de corps étranger

Allergie avec signes respiratoire et oedème

Symptomatologie neurologique

Coma

Convulsions en cours

Mouvements anormaux

Troubles de la conscience

Raideur méningée

Sd extrapyramidale

Symptomatologies digestives

Age inf 3 mois

Signes de déshydratation

Vomissements fécaloïdes

Vomissements en jet

Intolérance alimentaire absolue

ORL

Otalgie hyperalgique

Stomatologie et Ophtalmologie

Corps étranger intraoculaire

Projection de produit caustique

Trm oculaire

Dermatologie

Purpuras, ecchymoses généralisées non

T sup 40 c

Age entre 3 mois et 2 ans

ATCD de convulsions fébriles

Symptômes associes,digestifs ou

respiratoires

Frisson

hypotonie

dyspnée expiratoire[bronchiolite,asthme]

ATCD d`asthme grave

Dyspnée inspiratoire

Signes respiratoire et ou fièvre sur ATCD

cardiaques

Céphale et ou fièvre

Vomissements en jet

Paralysie faciale

Malaise

Convulsions avec retour a l`état normal

Troubles moteurs

Troubles de l`équilibre

Vomissements ou diarrhée et ou age inf a

2 ans, fièvre, évolution sup 48h

Avis chirurgical=douleur abdominale

et/ou malaise,changement de teint,douleur

paroxystique,AEG,fièvre

Épistaxis en cours

Otorragie

Suspicion ethmoïdite

Stomatite,abcès dentaire,traumatisme

dentaire,suspicion ethmoidite

Éruption prurigineuse,éruption

Grand enfant

Fièvre bien tolérée

Fièvre prolongée

Toux prolongée bien supportée

Toux nocturne

Douleur thoracique isolée

Toux simple

Céphale banales

Spasmophilie

Épilepsie connue ne convulsant plus

Vertiges

vomissements isole,diarrhée isolée chez

enfant sup à 2ans,douleur abdominale,

constipation,

régurgitation, ictère

Otalgie sans fièvre

Rhume

Épistaxis ne saignant plus

Otorrhée simple

Conjonctivite, orgelet,chalazion

Résultats du triage

Pour d`autres services l`échelle de gravite est classée en trois stades

Stade1 urgence prioritaire

Stade 2 urgence simple

Stade 3 consultation

Archive de pédiatrie13(2006)1507-1513

A chaque niveau de gravite correspond un DELAIS de prise en charge

Résultats du triage

Niveau 1 de réanimation pour les patients en détresse vitale.

Niveau 2 ou très urgent pour les patients malades ou sérieusement blessés mais dans la vie n`est pas en danger.

Niveau 3 ou urgent patient avec problème sérieux mais aux conditions stables.

Niveau 4 moins urgent cas sans danger ni détresse immédiate.

Niveau 5 non urgent ou consultation.

H Hass et al/Archives de pédiatrie 2(2005)703-705

Infirmière d’accueil et d’orientation

Poste exigeant d’une importance centrale.

L’expérience, les connaissances et les aptitudes de communications sont essentielles.

Le Triage est l’une des fonctions où l’infirmière a le plus d’autonomie et de responsabilités.

IAO, première intervenante, joue un rôle essentiel dans la prise en charge des patients.

Unité d’hospitalisation de courte durée Nouveau mode de prise en charge.

Bénéfice pour l’enfant.

Bénéfice pour la société.

Meilleur intérêt pour le personnel soignant.

Réf:archive de pédiatrie 2003 vol 10,issue5,410-16.

DIAGNOSTIC

La démarche diagnostique aux urgences est conditionnée par le degrés de gravite de la situation du patient.

Cette démarche doit suivre une logique de progression de renseignements anamnestiques, cliniques et para cliniques.

DIAGNOSTIC POSITIF

Diagnostic de gravité et le pronostic immédiat.

Orientation étiologique.

Il fait appel à:

- L’interrogatoire.

- L’examen clinique.

- Données para cliniques.

DIAGNOSTIC POSITIF

L’interrogatoire

Doit être le plus précis possible.

Le temps consacré { l’interrogatoire dés l’accueil dépend de l’état de gravité de l’enfant.

Recherche le motif de recours aux urgences; l’histoire de la maladie actuelle; antécédents médicaux ; traitement en cours…

DIAGNOSTIC POSITIF

L’examen clinique

Inspection temps important pour voir le comportement de l’enfant.

Rechercher le trépied des signes de gravité: polypnée ; tachycardie;agitation.

Évaluer les paramètres vitaux par la technique ABCD(airway, breathing, circulation et disability).

L’examen somatique : le plus complet possible.

DIAGNOSTIC POSITIFL’examen clinique

Au terme de son évaluation clinique dont la fiabilité ne dépasse pas 70%,l’urgentiste va devoir prendre des décisions:

Demander ou non des examens complémentaires.

Orienter le malade.

Instaurer un traitement.

DIAGNOSTIC POSITIF

Examens para cliniques

On définis l’utilité d’un examen par la capacité qu’a son résultat { modifier la prise en charge du patient .

Le rôle d’un examen biologique après la clinique est limité et précis .

P.Taboulet, marqueurs biologiques aux urgences, EMC médecine d’urgence

DIAGNOSTIC POSITIF

Examens para cliniques

Les tests généraux : marqueurs de l’inflammation, infection , déshydratation…

Ces tests sont sensibles mais leur caractère systématique leur confère une absence de spécificité.

DIAGNOSTIC POSITIF

Examens para cliniques

Les tests spécifiques permettent d’évaluer un organe ou une pathologie.

Leur spécificité est élevée.

L’évaluation de l’utilité d’un examen nécessite de connaître les caractéristiques du test employé.

DIAGNOSTIC POSITIF

Examens para cliniques

Les examens radiologiques: radio standard, l’échographie, TDM…Ne sont pas demandés systématiquement.

D’usage très large chez les patients victimes d’accidents.

DIAGNOSTIC DIFFERENTIEL

Les erreurs diagnostiques sont fréquentes aux urgences (5% des erreurs médicales).

Les erreurs sont dus à: L’insuffisance de l’évaluation d’un symptôme.

L’omission d’un symptôme. L’omission d’une hypothèse diagnostique.

La sous-estimation de la gravité.

Symptômes pièges en pédiatrie:pièges aux urgences,du somatique ou psychologique/Archive de pédiatrie 13(2006) 811-824

DIAGNOSTIC ETIOLOGIQUE

Les étiologies sont nombreuses de gravites variables et varient de prévalence en fonction de l`âge, du terrain et du sexe.

Les étiologies doivent être répertorier dans des tableaux par classe dont chaque colonne représente les types de causes.

PRINCIPALES ETAPES DE LA DEMARCHE DIAGNOSTIQUE

Interrogatoire

1. Identification puis caractérisation du symptôme d’appel.

2. Recherche et caractérisation des symptômes associés.

3. Élaboration des hypothèses diagnostiques.

4. Interrogatoire selon chacune des hypothèses diagnostiques.

5. Point sur les hypothèses diagnostiques après l’interrogatoire.

Examen clinique

1. Examen clinique guidé par chacune des hypothèses diagnostiques.

2. Point sur les hypothèses diagnostiques après l’examen clinique aboutissant à une

évaluation des probabilités des différentes affections (probabilité « pré-test »).

Examens complémentaires

1. Examens complémentaires éventuels selon chacune des hypothèses diagnostiques.

2. Point sur les hypothèses diagnostiques après les examens complémentaires aboutissant à

une évaluation des probabilités des différentes affections (probabilités « post-test »)

3. Synthèse des hypothèses : probabilité, gravité, urgence.

Prise de décision : thérapeutiques , surveillance et réévaluations éventuelles

Symptômes pièges en pédiatrie:pièges aux urgences,du somatique ou psychologique/Archive de

pédiatrie 13(2006) 811-824

Enfant en détresse vitale

L’approche d’un enfant en détresse vitale a deux impératifs:

Mettre en œuvre un traitement immédiat.

Recherche simultanée d’étiologie sous-jacente.

Prise en charge immédiate

Évaluation initiale ABCDDD

A et B=Libération des VAS ventilation

-FR

- Détresse respiratoire

-Stridor, wheezing

- Auscultation pulmonaire

-Cyanose

C= Circulation

-FC

-Pouls

- T° cutanée

-TRC

-Pression artérielle

D=Disability

-Niveau de conscience (échelle de Glasgow)

-Taille et réactivité des pupilles.

-Augmentation ou diminution du tonus

musculaire.

D=Dextrose

mesure de la glycémie capillaire

D=Drugs

Médications(si nécessaire)

Recherches étiologiques

Anamnèse

D’après l’interrogatoire des parents,

témoins, médecin traitant, ambulancier,

police

Examen complet incluant :

Recherche traumatique

Éruption cutanée (méningococcémie)

Odeur de l’haleine (alcool, cétose)

Cicatrise d’intervention(C congenitale)

Bracelet d’alerte

REANIMATION Traitements spécifiques autres

Les principales causes des quatre modes de présentation clinique de détresse vitales de l’enfant

1.Choc :

-Hypovolémique : DSH par GEA,acidocétose diabétique ;hémorragie ;perte plasmatique( brûlure…)

-Par mauvaise distribution : septicémie, allergie, occlusion intestinale.

-Cardiogénique : trouble du rythme, IC.

2- Détresse respiratoire :

-Obstruction des voies aérienne supérieurs : corps étranger, laryngotrachéite, épiglottite, malformation

congénitale, traumatisme.

- Atteinte des voies aériennes inférieures : Asthme, bronchiolite, pneumopathies, hypoglycémie.

- Pneumothorax.

3- Somnolence/troubles de conscience /convulsion

- phase post-critique d’une convulsion ou épilepsie

-infection : méningite, encéphalite

-troubles métaboliques : hypoglycémie, acidocétose diabétique, troubles hydroélectrolitiques, Sd de Rey,

maladies métaboliques congénitales.

- traumatisme crânien, hémorragie intracérébrale.

-intoxications.

4- Urgences chirurgicales

Abdomen aigu : appendicite, perforation, occlusion intestinale. Traumatisme.

Particularités de l`accueil en fonction de l`age et le terrain

Enfant de moins de 5 ans.

L’adolescent.

Le nouveau né.

Enfants ou nourrissons dénutris.

Enfant de moins de 5ans

Cette tranche d`age reste la plus importantes aux urgences .

Le recours a une structure hospitalière est surtout motivée par les craintes pour l`état de l`enfant.

Il est important de le considérer comme urgent et doit bénéficier d`une attention particulière.

G Chéron et coll/Flammarion Médecine-Science-JPP1994

L`adolescent

La pathologie de l`adolescent mérite une place à part tant pour :

Les compétences nécessaires du personnel.

Les locaux exigés pour les problèmes gynécologiques.

Le temps de consultation .

L`adolescent

Il existe des situations très particulières qui peuvent être très péjoratives:

Tentatives de suicide.

Violence physique et sexuelle.

Grossesse de l`adolescente.

Trouble du comportement.

Ref: Les adolescents entre l’urgence et la crise,P.Alvin et R. De Tournemire,

Flammarion MS-JPP 1999

Nouveau né

Période de vie très particulière :

Vulnérabilité et fragilité du nouveau né.

Symptomatologie frustre difficile à identifier.

Nécessité d’un plateau technique spécifique .

Enfant malnutris

Urgence silencieuse.

Déshydratation grave nécessitant une réhydratation par ReSoMal.

Réf: soins hospitaliers pédiatriques OMS 2007.

Conclusion

La démarche diagnostique aux urgences débute de la salle.

D’accueil et fait appel {:

Un interrogatoire structuré chronologique remontant au 1èr symptôme anormal , et déclinant les principales hypothèses diagnostiques en privilégiant les urgences thérapeutiques.

L’inspection reste un temps important de l’examen clinique et permet d’évaluer la gravité.

Intérêt de mettre en place des procédures d’évaluation qui constituent d’excellents exemples d’actions continues d’évaluation des pratiques professionnelles.

Bibliographie

Flammarion médecine science –Journées Parisiennes de pédiatrie1994 Les urgences chez l’adolescent, Flammarion médecine science- Journées -

parisiennes de pédiatrie 1999 Urgences pédiatriques Masson 2005 101 urgences pédiatriques J Lavaud Masson 2006 M portas et al/Arcives pédiatrie 13(2006) 1507-1513 H.Haas et al/Archives de pédiatrie 12(2005) 703-705 A.Martinot et al/ Archives de pédiatrie 13(2006) 811-824 Soins hospitaliers pédiatriques OMS 2007. Démarche de tri : outils de tri existants, L Divorne, Urgences 2003 Preparation for Emergencies in the Offices of Pediatricians and Pediatric Primary

Care Providers Committee on Pediatric Emergency Medicine Pediatrics 2007;120;200-212

Access to Optimal Emergency Carefor Children PEDIATRICS Volume 119, Number 1, January 2007

P.Taboulet, marqueurs biologiques aux urgences, EMC médecine d’urgence

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