Particularités pédiatriquesParticularités pédiatriquesdans la prise en charge dans la prise en charge

du brûlédu brûlé

Dr P. MARSOLDr P. MARSOL

Secteur des BrûlésSecteur des Brûlés

Hôpital d’enfants Armand Trousseau Hôpital d’enfants Armand Trousseau ParisParis

Répartition des maladesRépartition des malades

0

10

20

30

40

50

60

70

< 10 % 11 à 25 % 26 à 45 % > 46 %

< 1 an1 à 3 ans3 à 6 ans6 à 12 ans> 12 ans

Etendue (%)Etendue (%)

EpidémiologieEpidémiologie

Les localisationsLes localisations

Les causesLes causes

Le refroidissementLe refroidissement

• Loi d’action de masse Loi d’action de masse

• Rapport Surface cutanée / Poids (Rapport Surface cutanée / Poids (enfant > adulteenfant > adulte))

Jamais 2 procédés successifs (eau + gel)Jamais 2 procédés successifs (eau + gel) Limité en temps et en étendueLimité en temps et en étendue Inutile si mis en oeuvre après 15-20 min.Inutile si mis en oeuvre après 15-20 min. Dangereux si entraîne un retard au reste de la Dangereux si entraîne un retard au reste de la

prise en chargeprise en charge

Particularité physiologique de l'enfantParticularité physiologique de l'enfantLa répartition des secteurs hydriquesLa répartition des secteurs hydriques

AAAgggeee NNN NNNééé 111 aaannn AAAddduuulllttteee PPPoooiiidddsss 333 KKKggg 111000 KKKggg 777000 KKKggg

Eau totale 2.340ml (78 %)

6.500ml (65 %)

42.000ml (60 %)

SSS... CCC... 000,,,222 mmm222 000,,,555 mmm222 111,,,777 mmm222 Pertes (pour10%) 100 ml 250 ml 850 ml

dddéééfffiiiccciiittt 444,,,222777 %%% 333,,,888555 %%% 222,,,000222 %%%

Nécessité impérative de débuter précocement Nécessité impérative de débuter précocement la compensation des pertes chez le tout-petitla compensation des pertes chez le tout-petit

L'abord veineuxL'abord veineuxLE PLUS PRECOCE POSSIBLELE PLUS PRECOCE POSSIBLE

• Périphérique en zone sainePériphérique en zone saine

• Central en zone saineCentral en zone saine

• Périphérique en zone brûléePériphérique en zone brûlée

• Central en zone brûléeCentral en zone brûlée

Fixation solideFixation solide Intérêt de la voie fémoraleIntérêt de la voie fémorale

Place de la perfusion intra-osseuse Place de la perfusion intra-osseuse

La compensation initialeLa compensation initialedes pertes liquidiennesdes pertes liquidiennes

Avant calcul, Avant calcul, pendant la première heurependant la première heure : :

• 1010 ml/kg/h (< 30%) à ml/kg/h (< 30%) à 3030 ml/kg/h (> 60%) ml/kg/h (> 60%)• de soluté électrolytique riche en sodiumde soluté électrolytique riche en sodium

(Ringer lactate, serum (Ringer lactate, serum φφ, …, …))

La main de la victime représente environ La main de la victime représente environ 1% de sa surface corporelle1% de sa surface corporelle

Evaluation des surfaces brûlées (1)Evaluation des surfaces brûlées (1)

0

2

4

6

8

10

Tête Cuisse + Jambes

NNé1 an5 ans10 ans15 ansAdulte

Evaluation des surfaces brûlées (2)Evaluation des surfaces brûlées (2)« « Wallace, go home !Wallace, go home ! » »

x 2x 2

x 2x 2x 2x 2

x 4x 4

x 4x 4

x 4x 4

x 1x 1x 4x 4

x 2x 2

x 4x 4x 4x 4

= 100%= 100%

Au fait, la brûlure cutanée Au fait, la brûlure cutanée est-elle exprimée en :est-elle exprimée en :

A.A. pourcentage de la masse corporelle ?pourcentage de la masse corporelle ?

B.B. pourcentage de la surface cutanée ?pourcentage de la surface cutanée ?

Les besoins hydro-électrolytiques (1)Les besoins hydro-électrolytiques (1)choix d’un protocole de compensation des pertes :choix d’un protocole de compensation des pertes :

compensation selon compensation selon le pourcentage et le poidsle pourcentage et le poids ((type type EvansEvans))

versusversus compensation selon compensation selon les surfaces corporellesles surfaces corporelles ((type type CarvajalCarvajal))

Rappel de physiqueRappel de physique : :

1) La sphère : V = 4/3 1) La sphère : V = 4/3 R R 33 ; S = 4 ; S = 4 R R 22

2) La variabilité des dimensions :2) La variabilité des dimensions : - - ΔΔ de poidsde poids : : enfantenfant = 5 à 50 Kg ; = 5 à 50 Kg ; adulteadulte = 40 à 120 Kg = 40 à 120 Kg

(1 / 10)(1 / 10) (1 / 3) (1 / 3)

- - ΔΔ de surfacede surface : 0,28 à 1,48 m : 0,28 à 1,48 m22 vs 1,28 à 2,32 m vs 1,28 à 2,32 m22 (1 / 5)(1 / 5) (1 / 2) (1 / 2)

Les besoins hydro-électrolytiques (2) : Les besoins hydro-électrolytiques (2) : La règle "La règle "minimumminimum" de CARVAJAL" de CARVAJAL

J 0J 0 J 1J 1 J +J +

Besoins de base

par m2 de SC totale / 24 h

 

2.000 ml / m2

 

1.500 ml / m2

 

2.200 ml / m2

pour la brûlure

par m2 de SC brûlée / 24 h

 

5.000 ml / m2

 

4.000 ml / m2

 

2.800 ml / m2

P

PSc

90

7)4(

La 1/2 de cet apport devrait être administrée dans les 8 premières heures après La 1/2 de cet apport devrait être administrée dans les 8 premières heures après la brûlurela brûlure

% cb SS(P(P en Kg) en Kg)

((SS en m en m22))

Les besoins hydro-électrolytiquesLes besoins hydro-électrolytiques (3)(3)

les interférencesles interférences La profondeurLa profondeur Les pansements ou l'exposition à l'airLes pansements ou l'exposition à l'air Les topiques locauxLes topiques locaux … …

Le pouls, la pression artérielle, l'oxymétrie pulsatile, le Le pouls, la pression artérielle, l'oxymétrie pulsatile, le temps de recoloration capillaire, la fréquence respiratoire, … temps de recoloration capillaire, la fréquence respiratoire, … La conscience, l'agitationLa conscience, l'agitation Le poidsLe poids La diurèse : La diurèse :

Utiliser la fonction tubulaire comme appareil de mesure : Utiliser la fonction tubulaire comme appareil de mesure : en l'absence de toute glycosurie, en l'absence de toute glycosurie,

la densité urinaire doit être entre 1015 et 1025la densité urinaire doit être entre 1015 et 1025

et la surveillanceet la surveillance

• Localisation de la brûlure

• Etendue et profondeur de la brûlure

• Rétention urinaire des morphiniques

Évaluation de la douleur :Évaluation de la douleur :les difficultés, les piègesles difficultés, les pièges

• Contexte de l’accident et de la séparation du cadre familialContexte de l’accident et de la séparation du cadre familial

• Mode d’expression de la douleur chez le jeune enfantMode d’expression de la douleur chez le jeune enfant

• Interaction angoisse / douleurInteraction angoisse / douleur

• Variations inter-individuelles de la douleur et de la Variations inter-individuelles de la douleur et de la

sensibilité aux antalgiquessensibilité aux antalgiques

• Contexte socio-éducatifContexte socio-éducatif

• Danger des épreuves de sensibilité Danger des épreuves de sensibilité

pour diagnostic de profondeurpour diagnostic de profondeur

Évaluation de l’intensitéÉvaluation de l’intensité

Moyens thérapeutiquesMoyens thérapeutiques

« L’infection du brûlé n’est pas inéluctable »« L’infection du brûlé n’est pas inéluctable »

1) 1) Absence de toute antibiothérapie systématiqueAbsence de toute antibiothérapie systématique, sauf, sauf Traitement en cours pour infection ORL, urinaire, …Traitement en cours pour infection ORL, urinaire, … Traitement préventif au cours des drépanocytoses, …Traitement préventif au cours des drépanocytoses, … Retard de réanimationRetard de réanimation Inhalation de fuméesInhalation de fumées

2) 2) Les protocoles de lutte contre l’infection locale sont multiples et variésLes protocoles de lutte contre l’infection locale sont multiples et variés : : Balnéothérapie ?Balnéothérapie ? Quel topique local ?Quel topique local ? Exposition à l’air ou pansement ?Exposition à l’air ou pansement ? Fréquence des soins ?Fréquence des soins ? … …

Analyse des objectifs et des moyensAnalyse des objectifs et des moyens Cohérence de la démarche de soinsCohérence de la démarche de soins

Choix des topiques locauxChoix des topiques locauxLutte anti-infectieuseLutte anti-infectieuse• AntiseptiqueAntiseptique• Spectre et durée d’activitéSpectre et durée d’activité• ToxicitéToxicité• Propriétés de diffusion Propriétés de diffusion

transcutanéetranscutanée• Présentation galéniquePrésentation galénique• Les faux amis : la BiafineLes faux amis : la Biafine

Choix d’un pansementChoix d’un pansementPansement provisoirePansement provisoire• Pourquoi ?Pourquoi ?

• Fréquence ?Fréquence ?

• Interface plaie-pansement ?Interface plaie-pansement ?

• Pluri-modularité ?Pluri-modularité ?

• Prise en charge antalgiquePrise en charge antalgique

Pansement semi-permanentPansement semi-permanent• Pourquoi ?Pourquoi ?

• PariPari

• Propriétés intrinsèques et Propriétés intrinsèques et conformabilitéconformabilité

Mais le pansement est-il indispensable ?Mais le pansement est-il indispensable ?

J 2J 4

La cicatrisationLa cicatrisationInterdépendance de l’état local Interdépendance de l’état local

et de l’état généralet de l’état général

– Qualité de la prise en charge « générale »Qualité de la prise en charge « générale » Préservation du capital de cicatrisationPréservation du capital de cicatrisation

– Qualité de la prévention de l’infection localeQualité de la prévention de l’infection locale Préservation des conditions locales Préservation des conditions locales

(pH, vascularisation, inflammation, capital de cicatrisation)(pH, vascularisation, inflammation, capital de cicatrisation)

Préservation de l’état généralPréservation de l’état général

Capacité de cicatrisationCapacité de cicatrisation

de l’enfantde l’enfant

Les greffesLes greffes

Les greffes ont lieu vers le 10Les greffes ont lieu vers le 10èmeème jour, à la jour, à la fin du délai de cicatrisation spontanéefin du délai de cicatrisation spontanée

Intubation ?Intubation ?

Bronchoscope rigide de 3Bronchoscope rigide de 3

► ► Sonde d’aspiration Ch 8Sonde d’aspiration Ch 8(Ø(Ø int. = 1,9 mm) int. = 1,9 mm)

► ► Sonde rigideSonde rigide

- Dimensions- Dimensions - Anesthésie- Anesthésie - Instrumentation- Instrumentation

Intubation trachIntubation trachééaleale

•• Intubation Intubation nasonaso--trachtrachééaleale

•• Intubation avec une sonde Intubation avec une sonde ààballonnetballonnet

•• Intubation prolongIntubation prolongééee

Absence de contreAbsence de contre--indicationsindications QualitQualitéé de la fixationde la fixation

Absence de contreAbsence de contre--indicationsindications Maintien de lMaintien de l’é’étanchtanchééititéé

Surveillance de lSurveillance de l’’orifice orifice narinairenarinaire, , de la fixitde la fixitéé de la sonde et de la de la sonde et de la pression du ballonnetpression du ballonnet

PrPréévention des svention des sééquelles trachquelles trachééales ales par les mesures dpar les mesures d’’hygihygièène ne orooro--nasonaso--pharyngpharyngééee

Surveillance du cordonnet de Surveillance du cordonnet de fixation (brfixation (brûûlure du visage, lure du visage, ……))

3

Les circonstances de l'accidentLes circonstances de l'accident

• Savoir détecter les situations dangereuses,Savoir détecter les situations dangereuses,tout en distinguant :tout en distinguant :

La maltraitanceLa maltraitance L'enfant mis en dangerL'enfant mis en danger

• Transmettre ces informations avec discrétionTransmettre ces informations avec discrétion

Implications médico-légalesImplications médico-légales +++ +++

Les critères d'admission Les critères d'admission en Centre de Traitement des Brûlésen Centre de Traitement des Brûlés

Brûlure Brûlure ≥≥ 5 % chez enfant < 1 an 5 % chez enfant < 1 an Brûlure Brûlure ≥≥ 10 % chez enfant > 1 an 10 % chez enfant > 1 an Brûlure avec présomption d'inhalation de fuméesBrûlure avec présomption d'inhalation de fumées Brûlure avec retard de réanimation et/ou complicationBrûlure avec retard de réanimation et/ou complication Brûlure du visage, du périnée, des mains, des piedsBrûlure du visage, du périnée, des mains, des pieds Suspicion de maltraitanceSuspicion de maltraitance ......

Mais …Mais …

Conclusion (1) :Conclusion (1) :L’hospitalisation dans L’hospitalisation dans le service pédiatrique le service pédiatrique de Brûlésde Brûlés

Conclusion Conclusion (2)(2) ::Le suivi et Le suivi et la prévention la prévention des séquellesdes séquellespar le spécialistepar le spécialiste