Agathe Raynaud-Simon Département de Gériatrie, Hôpitaux Bichat et Beaujon,

Secteur ambulatoire de Bretonneau, APHP Faculté de Médecine Denis Diderot, Paris 7

Laboratoire de Biologie de la Nutrition, EA4466, Faculté de Pharmacie, Paris 5

Particularité de l’alimentation

chez la personne âgée : petits moyens pour

augmenter l’appétence

• Non dénutris – Garder un poids stable

• 30 kcal/kg/j • 1 à 1,2 g de protéines/kg/j

• Dénutris – 30 à 40 kcal/kg/jour – 1,2 à 1,5 g de protéines/kg/jour – Micronutriments

• Vitamine D • Autres …

L’alimentation de la personne âgée Objectifs

HAS 2007

Vieillissement - Dysrégulation de l ’appétit

• Sujets : 10 hommes jeunes (moy = 24 ans) et 9 âgés (moy = 70 ans), en bonne santé, de poids stable

• Phase 1 : 10 jours : observation • Phase 2 : 21 jours : sous-alimentation (- 800 kcal /j) • Phase 3 : 46 jours : observation

Roberts S, JAMA 1994

Mod

ifica

tion

du p

oids

(kg)

App

orts

alim

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( %)

0

-1

2

Sous-alimentation

100

60

100

60

140

jours 0 5 10 jours 5 10 0

-2

jeunes âgés

Vieillissement - Dysrégulation de l ’appétit

• Sujets : 23 sujets jeunes (moy = 25 ans) et 18 sujets âgés (moy = 68 ans), en bonne santé, de poids stable

• Phase 1 : 2 sem : stabilité • Phase 2 : 6 sem : sous alimentation (- 1000 kcal /j) • Phase 3 : 6 mois : observation

Moriguti, J Gerontol 2000

Ch

an

ge

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g) 2

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1

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- 3

- 5

0 5 10 15 20 25 30

Time (wk)

Phase 2 Phase 3

*

*

Sujet jeune

Sujet âgé

Dysrégulation de l ’appétit

• Sujets : 16 hommes de 60 à 80 ans et 16 hommes de 18 à 35 ans • Méthode : 4 déjeuners à 5 j d’intervalle

– 30 mn avant le déjeuner • rien • 500 ml de yaourt aromatisé à la framboise 962 kJ • 500 ml de yaourt 2134 kJ (80% glucides) • 500 ml de yaourt 2134 kJ (65% M.G.)

Rolls AJCN 1995

Vieillissement - Dysrégulation de l ’appétit

• Sujets : 10 hommes jeunes (moy = 24 ans) et 9 âgés (moy = 70 ans), en bonne santé, de poids stable

• Phase 1 : 10 jours : observation • Phase 2 : 21 jours : suralimentation (+1000 kcal /j) • Phase 3 : 46 jours : observation

Roberts S, JAMA 1994

jeunes âgés

0

1

2

3

suralimentation

100

60

140

100

60

140

jours 0 5 10

jours 5 0

Mod

ifica

tion

du p

oids

(kg)

10

Ingesta et mortalité à l’hôpital

Sévérité de la maladie, durée de séjour et albumine =

N= 497 patients ≥ 65 ans durée de séjour ≥ 4 jours

21 % Ingesta < 50 % besoins

79 % Ingesta ≥ 50 % besoins

Sullivan JAMA 1999

Décès à l ’hôpital RR = 8,0 [2,8 - 22,6] Décès à 90 jours RR = 2,9 [1,4 - 6,1]

Normal Dénutrition Dénutrition sévère

Normaux surveillance Conseils diététiques Alimentation enrichie Réévaluation à 1 mois

Conseils diététiques Alimentation enrichie + CNO Réévaluation à 15 j

> ½ apports habituels

Conseils diététiques Alimentation enrichie Réévaluation à 1 mois

Conseils diététiques Alimentation enrichie Réévaluation à 15 j Si échec CNO

Conseils diététiques Alimentation enrichie + CNO Réévaluation à 1 sem Si échec NE

< ½ apports habituels

Conseils diététiques Alimentation enrichie + CNO Réévaluation à 1 sem Si échec CNO

Alimentation enrichie + CNO Réévaluation à 1 sem Si échec NE

Conseils diététiques Alimentation enrichie et NE d’emblée Réévaluation à 1 sem

Statut nutritionnel

App

orts

alim

enta

ires

spon

tané

s Stratégie de prise en charge nutritionnelle en cas de dénutrition protéino-énergétique

chez la personne âgée

HAS 2007

PNNS : personnes âgées fragiles

Au moins 5 par jour

Sans en abuser

1 litre à 1,5 litre par jour

Pas de conseil spécifique

Bouger chaque jour, le plus possible

3 ou 4 par jour

2 fois par jour

Sans en abuser

À chaque repas selon l’appétit

Enrichissement des plats

• 39 patients âgés de 82 ± 1 ans [52-96] en SLD • Cross-over, 12 semaines • Enrichissement du repas standard de l ’hôpital : huile, crème, beurre,

lait, amidon + collations HE • Résultats :

– Groupe régime standard • 1347 ± 29 kcal/ j

– Groupe régime enrichi • 1825 ± 46 kcal/ j (+35 %; p < 0,0001)

Olin JPEN 1996

Compléments nutritionnels oraux

• Favoriser les produits – hyperénergétiques (≥1,5 kcal/ ml ou g) – hyperprotidiques (≥ 7g/100 mL ou g ou ≥ 20 % des AET)

• Au moins – 400 kcal et/ou – 30 g protéines supplémentaires – En plus et non à la place des repas +++ ou en collation

• Prescription initiale : 1 mois maximum • Réévaluation +++

HAS 2007

• Revue de la littérature et méta-analyse • 62 études interventionnelles, n = 10 187 sujets

– Poids +2,15 % [1,80 – 2,49]

– mortalité • Dénutris

– n = 2461 RR = 0,79 [0,64 – 0,97] • Souffrant de pathologies gériatriques diverses

– n = 2701 RR = 0,78 [0,62 – 0,98]

– complications • Analyse globale

– n = 3122 RR = 0,86 [0,75 – 0,99] • Fracture de la hanche

– n = 298 RR = 0,60 [0,40 – 0,91]

Compléments nutritionnels oraux

Milne AC, Cochrane 2009

Rehausseurs de goût • Sujets institutionnalisés, âge 84 ± 6 ans • groupes parallèles, n = 31 et n = 36, pendant 16 sem • poudre glutamate / plat habituel

Mathey J Gerontol 2002

Contrôle + 85 ± 392 kcal /j Rehausseur + 133 ± 367 kcal /j *

Repas de type familial • 178 résidents (âge moyen 77 ans) dans 5 MdR • Randomisation des unités au sein de chaque MdR

– Standard : plateau repas (n=84) – Repas type familial (n=94)

Effet de l’intervention IC 95 %

Energie (kcal/j) + 233 [504 – 1479] Glucides (g/j) + 29,2 [13,5 – 44,9] Lipides (g/j) + 9,1 [2,9 – 15,2] Protéines (g/j) + 8,6 [3,4 – 13,6] Poids (kg) + 1,5 [0,4 - 2,7] MM (kg) + 1,3 [0,12 - 2,4] MG (kg) + 0,5 [-1,4 - 2,2]

Pendant 6 mois

Nijs KA, J Gerontol 2006

• N = 42 patients souffrant de démence, âgés de 72 à 96 ans, institutionnalisés depuis 6 mois à 7 ans

• Encouragement verbal pendant les repas (n = 42)

• Intervention (n = 21) Stimulation tactile : contact léger et bref sur le bras x 5 – (1 mn de contact au total /

1 heure de repas) en même temps que l ’ encouragement verbal

Eaton J Gerontol 1986

Encouragement verbal et stimulation tactile

Augmenter l‘appétit des personnes âgées ?

• Alpha cetoglutarate d‘ornithine ? – Brocker P Age Aging 1994

• Acetate de megestrol ?

– Reuben DB JAGS 2005, Simmons J Am Med Dir Assoc 2005, Yeh SS JNHA 200

• Hormone de croissance ? – Nass, Ann Intern Med 2008

• Exercice physique ?

– De Jong N Br J Nutr 2000, Simmons SF JNHA 2004, Dermott MJ Nutr Elder 2009

Nutrition et exercice physique

Bermon S, Clin Nutr1997

20 malades sévèrement dénutris alimentation entérale

Marche sur tapis roulant 3 x/sem pendant 3 sem

Δ Poids (kg) 4,9 ± 4,1 2,8 ± 1,1 p < 0,05

Δ Alb (g/L) 4,1 ± 4,1 0,2 ± 3,3 p < 0,05

Δ TTR (mg/L) 100 ± 4 30 ± 20 p < 0,05

Δ Podomètre (impacts/jour)

1174 ± 17 316 ± 352 p < 0,05

Vitamine D et fonction musculaire • Sujets âgés institutionnalisés • Vitamine D : 150 000 IU /mois pendant 2 mois • puis 90 000 IU/mois pendant 4 mois

Moreira-Pfrimer, Ann Nutr Metab 2009

• Augmenter la « rentabilité » des apports nutritionnels que l’on arrive à atteindre ?

Effet du vieillissement sur le métabolisme protéique post-prandial

Boirie Y, AJCN 1997

Séquestration splanchnique des acides aminés

Repas mixte 15,6 % protéines dont 10 % leucine 50 % glucides 35 % lipides

Extraction splanchnique de la leucine 23 ± 2 % sujets jeunes 50 ± 11 % sujets âgés p < 0,05

Leucine

• Chez le rat – Jeune, en post-prandial : protéolyse, synth

protéique musculaire – Réponses atténuées chez le rat âgé – Corrigées par supplémentation en leucine pendant 10

jours • Rieu I J Nutr 2003, Combaret L, J Physiol 2005

• Chez l’homme âgé sain – synthèse protéique après 1 repas enrichi en leucine

• Rieu I, J Physiol. 2006 – Administration pendant 3 mois (2,5 g/j) : effet = 0 sur

apports alimentaires, composition corporelle, force musculaire

• Verhoeven AJCN 2009

synthèse protéique protéolyse libération d’insuline

Citrulline

Moinard C, Espen 2010

• Rats Srague-Dawley âgés de 20 mois • nutrition orale supplémentée en

• Citrulline (1g/kg/jour) • AANE (isoazoté)

• Pendant 12 semaines

• masse musculaire • contenu en protéines des muscles

Régimes isoEn isoN Energie 35 kcal/kg/jour Protéines 1,33 g/kg/j (15%)

% d

es p

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)

MC

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p < 0.01

Bouillanne, ESPEN 2009

• n = 68 malades • âgés (86 ans) • dénutris (IMC 20-22, Alb ~ 30 g/L) • dépendants (ADL ~ 3,5)

Bolus de protéines

~45g

Protéines du lactosérum

0 100 200

300 400 500 600 700

D1 D2 D3 D4 D5 D6 D7

cum

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bal

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(mg)

SI

ESF

*

• Rats âgés Srague-Dawley • Nutrition entérale continue pendant 7 jours • Solution

• standard (caséine) (15 % prot) • 2/3 protéines du lactosérum (16 % prot) • isoénergétiques

Raynaud-Simon A, J Gerontol 2008

CNO + testostérone

49 sujets âgés vivant à domicile Dénutris : MNA < 24 et IMC < 22 ou P > 7,5 % en 3 mois

Chapman AJCN 2009

Pas de ttt (n= 13)

Testo ( n=12)

CNO (n=13)

Ttt comb (n=11)

p

Admissions à l’hôpital (n)

9 1x1 et 4x2

4 4x1

5 3x1 et 1x2

0 p = 0,03

Poids (kg) +2,1 ± 0,7 +1,2 ± 0,6 +5,2 ± 1,5 +3,9 ± 1,1 p = 0,012 CNO vs no CNO

Force (kg) -0,09 ± 1,4 -1,58 ± 0,74 +2,5 ± 1,25 +0,64 ± 1,15 p = 0,029 CNO vs no CNO

Hormone de croissance + CNO

• Sujets ≥ 70 ans hospitalisés • <80% poids idéal, IMC <19,

albumine ≤38 g/L, ttt ≤0.18 g/L

• CNO pour tous • 0,09 IU/kg de GH 3 x/sem

ou plac • 4 semaines

Chu LW, JCEM 2001

Conclusions

• La prise en charge nutritionnelle orale des personnes âgées est surtout limitée par l’anorexie • L’enrichissement des plats et les CNO représentent les mesures

les plus efficaces pour augmenter les apports alimentaires, mais d’autres aménagements peuvent être utiles

• Différentes stratégies de manipulation nutritionnelle sont à l’étude pour augmenter l’efficacité de la prise en charge nutritionnelle – Rythme d’ingestion et qualité des protéines – Acides aminés spécifiques – Traitements hormonaux…