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PATHOLOGIE DE LA PATHOLOGIE DE LA MUQUEUSE BUCCALE:MUQUEUSE BUCCALE:
PRESENTATION ET PRESENTATION ET CONDUITE A TENIRCONDUITE A TENIR
Docteur Clémentine VincentDocteur Clémentine Vincent
Service de chirurgie maxillo-facialeService de chirurgie maxillo-faciale
CHU de NantesCHU de Nantes
Lorient, le 19 février 2009
Définitions Définitions
« dermatologie buccale »« dermatologie buccale »
Carrefour Carrefour de la médecine interne, dermatologie de la médecine interne, dermatologie et chirurgie maxillo-faciale.et chirurgie maxillo-faciale.
Signes précocesSignes précoces de de maladies généralesmaladies générales peuvent être buccaux.peuvent être buccaux.
Apprendre à faire ouvrir la bouche et à regarder: Apprendre à faire ouvrir la bouche et à regarder: dépistage de nombreuses pathologies, dépistage de nombreuses pathologies, renseigne sur l’état général du patient.renseigne sur l’état général du patient.
Anatomie de la boucheAnatomie de la bouche
Les limites de la cavité buccaleLes limites de la cavité buccale
Lésions élémentairesLésions élémentaires
MaculesMacules<5mm / <5mm / PlagesPlages>5mm>5mmPapulesPapules<5mm / <5mm / PlaquesPlaques>5mm>5mmGranulationsGranulations<5mm / <5mm / NodulesNodules>5mm>5mmVésiculesVésicules<5mm / <5mm / BullesBulles>5mm>5mmÉrosions et ulcérationsÉrosions et ulcérations: selon : selon profondeurprofondeur de l’atteintede l’atteinte
Dans la bouche, vésicules et bullesDans la bouche, vésicules et bulles laissent souvent place à des érosions: laissent souvent place à des érosions: sémiologie différentesémiologie différente
Couleur des lésionsCouleur des lésions
La couleur des lésions observées La couleur des lésions observées orientera très souvent le diagnosticorientera très souvent le diagnostic
Les lésions Les lésions blanchesblanches
Les lésions Les lésions rougesrouges
Les lésions Les lésions pigmentéespigmentées: coloration : coloration hématique, lésions noireshématique, lésions noires
Les lésions blanchesLes lésions blanches
Lésions blanches
Non kératosiques Kératosiques
Épithélium épaissi Pseudo-membraneuses Spécifiques Dysplasie
LeucoedèmeLigne de morsureTic de modillement
CandidoseInfectionBrûlures
CandidoseLichenLupus
Absente
LégèreModéréeSévère
Les lésions rougesLes lésions rouges
Érythroplasie:Érythroplasie: est un est un cancer in situcancer in situ
Érythroleucoplasie:Érythroleucoplasie: très suspect par le caractère très suspect par le caractère inhomogène de la lésioninhomogène de la lésion
Lichen érosif, atrophique:Lichen érosif, atrophique: risque de risque de dégénérescence, à dégénérescence, à palper et biopsier au palper et biopsier au moindre doutemoindre doute
Les lésions pigmentéesLes lésions pigmentées
KaposiKaposi
VasculairesVasculaires (scanner au (scanner au moindre doute sur origine moindre doute sur origine vasculaire de la lésion)vasculaire de la lésion)
TatouageTatouage (amalgame, (amalgame, ethnique, pigmentation ethnique, pigmentation ethnique)ethnique)
Naevus, LentigoNaevus, Lentigo
Une hantise: le Une hantise: le mélanomemélanome (pronostic (pronostic défavorable dans sa défavorable dans sa localisation buccale)localisation buccale)
Nodule de Kaposi
Angiome
Tatouage soins dentaires
Mélanome malin
Les lésions nodulairesLes lésions nodulaires
DiapneusieDiapneusieTumeurs bénignesTumeurs bénignes (lipome, (lipome, Abrikossof, botryomycome)Abrikossof, botryomycome)
KystesKystes (mucoïde, grenouillette)(mucoïde, grenouillette)
Cancers:Cancers: Carcinome épidermoïde, Carcinome épidermoïde, Cylindrome (carcinome adénoïde Cylindrome (carcinome adénoïde kystique), Lymphome, Leucémies (toute kystique), Lymphome, Leucémies (toute épulis non congénitale chez l’enfant doit épulis non congénitale chez l’enfant doit être considérée comme suspecte sauf être considérée comme suspecte sauf origine évidente)origine évidente)
Abrikossof
Mucocèle
Carcinome épidermoide
Les ulcérations et érosionsLes ulcérations et érosions
Conduite à tenirConduite à tenir
Ulcérations et érosions: quelle est la lésion Ulcérations et érosions: quelle est la lésion élémentaire?élémentaire?
1.1. Ulcérations?Ulcérations?2.2. Vésicules laissant place à des érosions?Vésicules laissant place à des érosions?3.3. Bulles laissant place à des érosions?Bulles laissant place à des érosions?
Unique ou multiples?Unique ou multiples?
Ulcération uniqueUlcération unique
Unique
Aphte
Banal Géant
Autres
ulcérations
traumatique néoplasiquenéoplasiqueinfectieuses
Agent causal
BactériennesViralesMycotiques
Carcinome épidermoïdeCylindromesSarcomesAutres
CaractèreTrès précis
Guérit spontanément en 8 à 10 jours
Guérison > 1 mois
Ulcérations multiplesUlcérations multiples
MultiplesMultiples
aphtes Autres ulcérations
Aphtose multiple commune
Aphtose milaire
Aphtose géante
Infectieuses Post-bulleuses
Post-vésiculeuses
A. multipolaire
Autres
ViralesBactériennesMycotiques
PemphigusPemphigoide bulleuse
Pemhigoide cicatricielleSSJEP
LichenCrohn
Hémopathies Médicamenteuses
Lupus EDvascularites
ViralesAutres
La bouche sècheLa bouche sèche
Xérostomie:Xérostomie: motif de motif de plainte extrêmement plainte extrêmement fréquentfréquent
Certaines étiologies ont Certaines étiologies ont des traitements autres des traitements autres que symptomatiques: que symptomatiques: savoir les chercher savoir les chercher (Gougerot isolé ou (Gougerot isolé ou
associé)associé)
Traiter toute xérostomieTraiter toute xérostomie car l’inconfort est majeur et car l’inconfort est majeur et le pronostic fonctionnel est le pronostic fonctionnel est en jeu (maladie carieuse, en jeu (maladie carieuse, candidose, candidose, parodontopathie)parodontopathie)
Que rencontre-t-on au quotidien en Que rencontre-t-on au quotidien en pathologie de la muqueuse buccale??pathologie de la muqueuse buccale??
LES APHTESLES APHTES
Définir le Définir le type d’aphtosetype d’aphtose
Éliminer Éliminer ulcération médicamenteuse ulcération médicamenteuse et et autres causes d’ulcérations buccalesautres causes d’ulcérations buccales
Éliminer BehcetÉliminer Behcet
BilanBilan en cas en cas d’aphtose récidivanted’aphtose récidivante: : NFS, NFS, folates, Vit B12, Zinc, sérologie VIHfolates, Vit B12, Zinc, sérologie VIH
SoulagerSoulager le patient et le traiter le patient et le traiter
Aphtose récidivanteAphtose récidivante
Crises peu fréquentesCrises peu fréquentes avec moins de 3 avec moins de 3 éléments, bien tolérées par le patientéléments, bien tolérées par le patient Anesthésique local et antiseptique: Anesthésique local et antiseptique:
Dynexan 2%Dynexan 2%®®:: 1 appl 3 fois par jour 1 appl 3 fois par jour Éviction des aliments réactogènes:Éviction des aliments réactogènes: gruyère, gruyère,
fraises, kiwi… en général connus du patientfraises, kiwi… en général connus du patient
Aphtose récidivanteAphtose récidivantePlus de 4 poussées par an, avec plusieurs éléments, Plus de 4 poussées par an, avec plusieurs éléments, mal tolérés par le patientmal tolérés par le patient
Faire un Faire un bilan biologique d’aphtosebilan biologique d’aphtose
Traitement symptomatique: Traitement symptomatique: 1.1. Sulcralfate:Sulcralfate: ulcar ou kéal gé ulcar ou kéal gé 2.2. Dynexan 2% et éventuellement corticoïdes locauxDynexan 2% et éventuellement corticoïdes locaux3.3. Proscrire les bains de bouche à la chlorhexidineProscrire les bains de bouche à la chlorhexidine4.4. Antalgiques de niveau 1 ou 2Antalgiques de niveau 1 ou 2
Traitement de fond en fonction de la demande du patient:Traitement de fond en fonction de la demande du patient: Isoprinosine:Isoprinosine:Colchicine:Colchicine: Si échec, après 3 mois de colchicine et gêne intense, après Si échec, après 3 mois de colchicine et gêne intense, après information du patient, prescription par le dermatologue ou le CMF information du patient, prescription par le dermatologue ou le CMF de de thalidomide thalidomide (délivrance hospitalière)(délivrance hospitalière)
Ordonnance type des aphtoses Ordonnance type des aphtoses récidivantesrécidivantes
Sucralfate: Sucralfate: Kéal GéKéal Gé®®:: 1 bain de bouche 4 fois par 1 bain de bouche 4 fois par jour dans ½ verre d’eau pendant 10 joursjour dans ½ verre d’eau pendant 10 jours
Pulmicort Pulmicort sprayspray:: 1 pulvérisation 2 fois par jour 1 pulvérisation 2 fois par jour pendant 10 jours sur les lésions uniquement.pendant 10 jours sur les lésions uniquement.
Paracétamol:Paracétamol: Doliprane 1000Doliprane 1000®®:: 1 cp 4 fois par jour 1 cp 4 fois par jour pendant 7 jours.pendant 7 jours.
IsoprinosineIsoprinosine®®
ColchicineColchicine®®:: 1mg par jour pendant 1 mois à 1mg par jour pendant 1 mois à renouveler 2 foisrenouveler 2 fois
Aphte géantAphte géant
Indication au Indication au ThalidomideThalidomide pendant 2 pendant 2 semainessemaines
Prescription hospitalière exclusivePrescription hospitalière exclusive
Tératogénicité (phocomélie)Tératogénicité (phocomélie)
Surveillance Surveillance biobio et et EMGEMG régulières régulières
ß-HCGß-HCG mensuel chez la femme en âge de mensuel chez la femme en âge de procréerprocréer
Le lichenLe lichen
Différentes formes cliniques Différentes formes cliniques 1 chose importante: ce sont les 1 chose importante: ce sont les formes atrophiquesformes atrophiques qui dégénèrent: qui dégénèrent: les les palperpalper régulièrement et régulièrement et biopsiebiopsie au moindre doute (remis en au moindre doute (remis en cause actuellement)cause actuellement)
Forme blancheForme blanche, réticulée de la face interne de la joue: seule forme , réticulée de la face interne de la joue: seule forme qui ne nécessite pas d’histologie: toutes les autres formes doivent qui ne nécessite pas d’histologie: toutes les autres formes doivent être biopsiées!être biopsiées!
Forme leucokératosique inactiveForme leucokératosique inactive: pas de traitement ou pansoral… si : pas de traitement ou pansoral… si très épais, vitamine A acide (locacid) ou Laser ablatif (CO2, Erbium-très épais, vitamine A acide (locacid) ou Laser ablatif (CO2, Erbium-YAG)YAG)Lichen actif:Lichen actif: corticoides locaux dans 1 premier temps et corticoides locaux dans 1 premier temps et corticothérapie par voie générale si échec le temps de la poussée. corticothérapie par voie générale si échec le temps de la poussée. PHRC sur la rapamune en cours. Prescription hospitalière PHRC sur la rapamune en cours. Prescription hospitalière exclusive.exclusive.
Ordonnance type lichen plan Ordonnance type lichen plan buccal actifbuccal actif
Sucralfate:Sucralfate: Kéal GéKéal Gé®®:: 1 bain de bouche 3 à 4 fois 1 bain de bouche 3 à 4 fois par jourpar jour
« Préparation Magistrale Remboursable à « Préparation Magistrale Remboursable à usage thérapeutique sans équivalence usage thérapeutique sans équivalence vignettée »:vignettée »:
1.1. Diprolène: 15gDiprolène: 15g2.2. Orabase: 15gOrabase: 15g
1 application matin et soir sur les lésions1 application matin et soir sur les lésions
Survient sur les terrains anxieux et stressésSurvient sur les terrains anxieux et stressésÉliminer les foyers infectieux bucco-dentairesÉliminer les foyers infectieux bucco-dentaires
Xérostomie Xérostomie
Les salives artificielles:Les salives artificielles:1.1. Artisial:Artisial: 1 application 8 à 10 fois par jour 1 application 8 à 10 fois par jour2.2. Aequasyal:Aequasyal: 1 pulvérisation dans chaque joue 4 fois par jour 1 pulvérisation dans chaque joue 4 fois par jour3.3. Bioxtra-gel:Bioxtra-gel: 1 noisette matin et soir 1 noisette matin et soir
Traitement de fond selon l’étiologieTraitement de fond selon l’étiologieSalagen:Salagen: cher, non remboursé, environ 100€ par mois cher, non remboursé, environ 100€ par moisPMR à usage thérapeutique, sans équivalence vignettée:PMR à usage thérapeutique, sans équivalence vignettée:
1.1. Chlorhydrate de pilocarpine: 2,5mgChlorhydrate de pilocarpine: 2,5mg2.2. Lactose: QSPLactose: QSP
1 gélule à 2,5mg1 gélule à 2,5mgCommencer par 3 gélules par jour pour arriver en 6 semaines à 6 Commencer par 3 gélules par jour pour arriver en 6 semaines à 6 gélules par jour (dose efficace à partir de 15mg par jour)gélules par jour (dose efficace à partir de 15mg par jour)Effets secondairesEffets secondaires
Règles hygiéno-diététiques et hygiène de vie:Règles hygiéno-diététiques et hygiène de vie: détartrage et détartrage et dépistage de la maladie carieusedépistage de la maladie carieuse
Candidose oro-Candidose oro-pharyngéepharyngée
Pathologie fréquentePathologie fréquente
Déséquilibre Déséquilibre entre hôte en candidaentre hôte en candida
C. albicans et non albicansC. albicans et non albicans
Levure saprophyte pathogène opportunisteLevure saprophyte pathogène opportuniste
Signes cliniques: plainte subjective, lésions Signes cliniques: plainte subjective, lésions objectivesobjectives
Formes cliniquesFormes cliniques
Ordonnance type MOPOrdonnance type MOP
Traiter localement en première intention par Traiter localement en première intention par antifongique à large spectreantifongique à large spectreMiconazole:Miconazole: LoramycLoramyc®:®: 1 pastille/j pdt 7 à 14 1 pastille/j pdt 7 à 14 joursjoursBains de bouche:Bains de bouche: Eludril®Eludril® pendant 14j pendant 14jChercher la causeChercher la causeTraiter bouche sèche associéeTraiter bouche sèche associéeBicarbonates?Bicarbonates?
Vaillant L., De Closets F., Laglaoui M., Muller C., Goga D., G. LVaillant L., De Closets F., Laglaoui M., Muller C., Goga D., G. L . Candidoses . Candidoses buccales des adultes de plus de 65 ans: absence d'efficacité des bains de bouche à buccales des adultes de plus de 65 ans: absence d'efficacité des bains de bouche à l'eau bicarbonatée. l'eau bicarbonatée. Med Chir DigMed Chir Dig 1992; 21:39. 1992; 21:39.
Les bisphophonatesLes bisphophonates
Ostéochimionécrose aux BP:Ostéochimionécrose aux BP: complication complication majeure et gravissime majeure et gravissime Ostéite chronique réfractaireOstéite chronique réfractaireFormes orales et intra-veineusesFormes orales et intra-veineusesToujours faire un Toujours faire un bilan bucco-dentaire pré-bilan bucco-dentaire pré-thérapeutiquethérapeutiqueIndications multiplesIndications multiples½ vie de 12 à 15 ans½ vie de 12 à 15 ansContre-indication formelle aux implants (malgré Contre-indication formelle aux implants (malgré affasaps)affasaps)Chirurgie buccale la plus conservatrice possibleChirurgie buccale la plus conservatrice possible
La radiothérapie cervico-facialeLa radiothérapie cervico-faciale
Précoce: la radiomucitePrécoce: la radiomucite
Inévitable si dose/séance>2GyInévitable si dose/séance>2GyDébut: fin 1Début: fin 1èreère semaine semaine
Max 3Max 3èmeème semaine semaine
Guérison en 2 à 4 semainesGuérison en 2 à 4 semaines
Prise en charge:Prise en charge: Hygiène bucco-dentaire et assainissement Hygiène bucco-dentaire et assainissement
pré-thérapeutiquepré-thérapeutique Traitement des surinfections mycosiques Traitement des surinfections mycosiques
(traitement local)(traitement local) Pas de bicarPas de bicar Antalgiques de niveau 2 ou 3Antalgiques de niveau 2 ou 3 Amifostine? nonAmifostine? non
Les lésions tardives de la Les lésions tardives de la radiothérapieradiothérapie
Dominées par la xérostomie, la maladie Dominées par la xérostomie, la maladie carieuse et carieuse et l’OSTEORADIONECROSEl’OSTEORADIONECROSE
Surinfection fongique fréquente, de Surinfection fongique fréquente, de diagnostic difficilediagnostic difficile
Lutter contre bouche sèche: salives Lutter contre bouche sèche: salives artificielles et surveillance odontologique artificielles et surveillance odontologique (tartre, caries, poches paro)(tartre, caries, poches paro)
La chimiothérapieLa chimiothérapie
Mucite fréquente.Mucite fréquente.
Destruction des C. épithéliales et des C. Destruction des C. épithéliales et des C. souchessouches
Cytotoxicité directe (J2/3, max à J8, régresse Cytotoxicité directe (J2/3, max à J8, régresse J14)J14)
Neutropénie: nadir des GB J15Neutropénie: nadir des GB J15
Surinfections virales et fongiquesSurinfections virales et fongiques
Traitements adaptésTraitements adaptés
Prophylaxie: Le KGFProphylaxie: Le KGF