PATHOLOGIE DE L’APPAREIL LOCOMOTEUR …pe.sfrnet.org/Data/ModuleConsultationPoster/pdf/2005/1/a5ea8e7e-39... · complications, dont celles intéressant l’appareil locomoteur

PATHOLOGIE DE L’APPAREIL

LOCOMOTEUR CHEZ LE

PATIENT HIV

O.Loustau, N.Sans, M Despeyroux, H. Chiavassa, T.Lalande

Champetier de Ribes, J.J. Railhac .

‘05Service central d’imagerie médicale Hôpital Purpan – TOULOUSE

TumeursInfections Ostéonécrose et pathologie de la moelle ConclusionAccueil - Introduction BibliographiePathologies rhumatologiques

PLAN

� INTRODUCTION

� PATHOLOGIES INFECTIEUSES

• Infections ostéo-articulaires à pyogènes

• Infections ostéo-articulaires d’origine tuberculeuse

• Infections des parties molles

� OSTEONECROSE ET ANOMALIES DE LA MOELLE OSSEUSE

� PATHOLOGIE RHUMATOLOGIQUE

• Spondylarthropathies séronégatives

• Capsulite rétractile

• Myopathies

� PATHOLOGIE TUMORALE• Sarcome de Kaposi

• Lymphome osseux

� CONCLUSION


INTRODUCTION

• Depuis l’apparition et la large diffusion des nouveaux traitements

anti-rétro-viraux hautement actifs, le nombre de décès chez les

patients atteints du SIDA ne cesse de décroître.

• De plus en plus de malades vivent avec le SIDA et son lot de

complications, dont celles intéressant l’appareil locomoteur.

• Elles surviennent souvent à un stade avancé de la maladie.

• On peut les diviser en pathologies infectieuses, tumorales, et

rhumatologique.


PATHOLOGIE INFECTIEUSE

INFECTIONS OSTEO-ARTICULAIRES A PYOGENES

Arthrite septique :

• Il s’agit de la manifestation infectieuse ostéo-articulaire la plus

fréquente.

• Elle survient à la suite d’une bactériémie ou d’une infection des parties

molles de contiguïté.

• Les localisations les plus fréquentes sont le genoux et la hanche.

• De multiples germes peuvent être impliqués, mais dans 80% des cas il

s’agit d’un Staphylocoque doré.



• Les radiographies montrent l’existence d’une ostéoporose péri-

articulaire, d’érosions osseuse péri-articulaire, d’un pincement

articulaire et d’un épanchement.

• l’IRM retrouve l’épanchement intra-articulaire en hypersignal T2,

l’hypertrophie synoviale qui prend fortement le produit de contraste, de

plus elle met en évidence les remaniements osseux en hyposignal T1.

• L’échographie permet de visualiser l’épanchement et de guider la

ponction articulaire qui doit être réalisée au plus vite afin de débuter

immédiatement le traitement.



OSTÉOMYÉLITE

• Il s’agit d’une infection progressive de l’os qui est responsable

d’une destruction osseuse, d’une nécrose et de phénomènes de

reconstruction.

• Les ostéomyélites à pyogènes chez le HIV (staphylocoque doré le

plus souvent) ne présentent pas de particularité par rapport à

celles survenant chez le sujet immunocompétent. En revanche il

existe chez le HIV une forme d’ostéomyélite rare et qui lui est

propre: « ostéomyélite angiomateuse bacillaire ».



Ostéomyélite angiomateuse bacillaire

• L’angiomatose bacillaire est une maladie générale touchant

plusieurs organes dont l’os.

• C’est une infection bactérienne (bartonella henselae) responsable

chez le sujet immunocompétent de la maladie des griffes de chat.

Chez le sujet HIV (CD4 < 100 cellules/ µl) l’infection

bactérienne est responsable d’une réponse de l’organisme sous la

forme d’une prolifération vasculaire.



• Ces lésions se localisent à la peau (diagnostic différentiel du sarcome de

Kaposi), aux ganglions (adénite), au foie (péliose hépatique) et à l’os

responsable d’une ostéomyélite.

• Cette ostéomyélite atteint les os longs.

• Il existe une destruction étendue de la corticale, une périostite, un

envahissement de la cavité médullaire et une atteinte des parties molles.

• La sémiologie radiographique est similaire à celle retrouvée dans une

ostéomyélite banale. L’IRM est plus intéressante car elle met en évidence le

caractère hypervasculaire des lésions osseuses et des parties molles sous la

forme d’une prise de contraste intense.



INFECTIONS OSTEO-ARTICULAIRES TUBERCULEUSE

• L’incidence de la tuberculose chez le HIV est de 35 à 500 fois

supérieure à celle de la population générale.

• Entre 1 à 5 % des patients HIV atteints de tuberculose présentent

une localisation ostéo-articulaire. Chez 50% de ces patients il

n’est pas retrouvé d’atteinte pulmonaire.

• Les localisations multiples sont fréquentes



Spondylodiscite tuberculeuse

• C’est la localisation osseuse la plus fréquente.

• La dissémination se fait par voie hématogène.

• L’atteinte de l’étage thoracique est caractéristique.

• Le point de départ de l’infection est le plus souvent le coin

antérieur de la vertèbre, la propagation de l’infection se fait

le long du ligament longitudinal antérieur en regard du

disque intervertébral, jusqu’à atteindre le coin de la vertèbre

sus ou sous jacente.



Spondylodiscite tuberculeuse

� Les points caractéristiques permettant de la distinguer d’une spondylodiscite à

pyogènes sont:

• La destruction précoce du coin vertébral antérieur.

• Le disque intervertébral est longtemps épargné.

• L’atteinte est souvent multi-étagée.

• La diffusion sous ligamentaire de l’infection avec la constitution de volumineux abcès

paravertébral.

• La présence d’abcès intra-corporéal et l’atteinte de l’arc postérieur.

� L’IRM est l’examen de choix, pour le diagnostic de spondylodiscite et pour préciser

son origine tuberculeuse. Néanmoins, un prélèvement est nécessaire pour en faire la

preuve.

Spondylodiscite présentant tous les critères sémiologiques d’une origine tuberculeuse.Il s’agit en fait d’un staphylocoque !!! Intérêt du prélèvement.

T2 T1 T1 fat sat gadoT2

abcès

abcès



Tuberculose multifocale et lytique:

• Il s’agit d’une forme particulière d’ostéomyélite tuberculeuse.

• Elle est plutôt rencontrée chez les adultes jeunes et

particulièrement d’origines africaines.

• C’est une tuberculose de forme diffuse avec la présence de

multiples lésions osseuses lytiques.

• Ces lésions sont localisées au niveau du squelette axial et des

cotes.



Tuberculose multifocale et lytique:

• En imagerie, on retrouve l’existence de géodes

purement lytiques dont le contenu tissulaire se rehausse

après injection de produit de contraste de façon

annulaire.

• Il existe aussi, des ostéomyélites tuberculeuse des os

longs, ainsi que des arthrites et des ténosynovites .

L’imagerie ne permet pas d’authentifier la nature

tuberculeuse de ces lésions. Elle ne seront pas

développées dans cet exposé.

Tuberculose multifocale et lytique:Multiples lacunes osseuses (abcès froids)



INFECTIONS DES PARTIES MOLLES

• Bien que plus fréquentes que dans la population générale, elles ne

présentent pas de particularités sémiologiques.

• On retrouve des cellulites,des abcès des parties molles, ainsi que

des pyomyosites.

• Elles sont souvent consécutives à un traumatisme.

• Il s’agit généralement de germes banaux de la flore cutané

(Staphylocoque doré).

• L’IRM et surtout l’échographie sont particulièrement adaptées

pour leurs diagnostics,et pour guider (échographie) un

prélèvement.

Arthrite du coude associée àune pyomyosite du bras.

abcès

T1 fat sat gado

T1 fat sat gado

T2 fat sat


OSTEONECROSE ET ANOMALIES

DE LA MOELLE OSSEUSE

• Il s’agit d’une pathologie de nature vasculaire, ischémique

touchant préférentiellement les régions métaphyso-épiphysaires.

• Sans traitement, elle évolue progressivement vers la destruction

articulaire.

• Les localisations les plus fréquentes sont les hanches, puis les

genoux et les épaules.

• Dans 70% des cas il existe plusieurs localisations.

• La douleur est souvent le premier symptôme, mais il peut s’agir

d’une découverte fortuite.




• La prévalence de la maladie chez le HIV est très supérieure à

celle retrouvée dans la population générale. De même la maladie

de Legg-Calve-Perthes est plus fréquente chez les enfants

présentant une contamination fœtale par le HIV.

• La radiographie ne permet de faire qu’un diagnostic tardif (stade

II, III et IV de Ficat). On retrouve une hétérogénéité de la

structure osseuse et des anomalies des contours osseux.




• L’IRM est l’examen le plus précoce pour la détection et la

quantification de l’ostéonécrose.

• Elle met en évidence un liseré en hyposignal T1, en ligne brisée,

s’étendant de corticale à corticale.

• Dans 80% des cas on retrouve le signe du double liseré en pondération

T2 (liseré en hypersignal bordant le liseré en hyposignal).

• Il existe souvent un œdème péri-lésionnel.


OSTEONECROSE ET ANOMALIE


• Il faut rattacher à l’ostéonécrose l’infarctus osseux, à laquelle il

est souvent associé.

• On le retrouve classiquement au niveau des métaphyses des os

longs ( extrémité distale du fémur, extrémité proximale du tibia et

de l’humérus). Dans la majorité des cas ils sont bilatéraux et

symétriques.

• Comme l’ostéonécrose, il s’agit d’une nécrose ischémique de l’os

médullaire, dont il partage les mêmes facteurs prédisposants.




• Sur la radiographie standard on retrouve une image radio claire

qui progressivement va se densifier ainsi q’un liseré

d’ossification périphérique.

• L’IRM pose le diagnostic et élimine les diagnostics différentiels.

• Il existe un liseré périphérique en hyposignal T1 et un double

liseré T2. Le signal intra-lésionnel est hétérogène.

Infarctus osseux multiples

T1 STIR

STIR

Ostéonécrose de la hanche droite

T1 STIR

IRM « corps entier » en séquence STIR. Infarctus osseux multiples




� ANOMALIES DE LA MOELLE OSSEUSE

• Dans une vertèbre normale,en IRM, le signal T1 de la moelle osseuse est

supérieur à celui du disque intervertébral. Chez le patient HIV, le signal

peut être inversé (hyposignal relatif de la moelle osseuse par rapport au

disque), sans qu’il n’existe d’infiltration cellulaire néoplasique de la

médullaire osseuse.

• En effet, chez le patient HIV on rencontre souvent une anémie chronique

avec une diminution du fer sérique mais une réserve de fer médullaire

augmentée. Du fait de ses propriétés paramagnétiques, l’accumulation du

fer dans la moelle serait selon certains responsable de la baisse de signal de

la moelle osseuse.

Hyposignal T1 de la moelle osseuse en l’absence de pathologie infiltrativeconnue chez un patient HIV

� En effet, chez le patient HIV on rencontre

souvent une anémie chronique avec une

diminution du fer sérique mais une réserve

de fer médullaire augmentée.

� Du fait de ses propriétés paramagnétiques,

l’accumulation du fer dans la moelle serait

selon certains responsable de la baisse de

signal de la moelle osseuse.


PATHOLOGIE RHUMATHOLOGIQUE

� LES SPONDYLARTHROPATHIES SÉRONÉGATIVES

• Elles sont retrouvées chez le patient HIV avec une prévalence largement

supérieure à celle retrouvée dans la population générale.

• Sont inclues sous cette terminologie, le syndrome de Reiter, le rhumatisme

psoriasique, la spondylarthrite indifférenciée et la spondylarthrite

ankylosante.

• Pour exemple le syndrome de Reiter est 1OO à 200 fois plus fréquent dans

la population HIV que dans la population normale.


PATHOLOGIE RHUMATISMALE

• Généralement ces pathologies apparaissent tardivement dans

l’évolution de la maladie.

• Elles ne sont pas toujours associées avec l’anti-gène HLA-B27.

• La sémiologie radiologique retrouvée est la même que dans la

population générale, à savoir:

o Enthésopathies (localisation fréquente aux pieds « AIDS foot »

o Ténosynovites,

o Epaississement des parties molles, érosion osseuses….

Spondylarthropathies séronégatives

Ténosynovite du tendon tibial antérieur

Enthésopathie d’insertion de l’aponévrose plantaire



� CAPSULE RÉTRACTILE

• Chez le patient HIV la capsulite rétractile de l’épaule a été

associé à la prise de médicaments inhibiteur de la protéase.

• La sémiologie radiologique est la même que celle retrouvée

habituellement.

• La guérison survient en moyenne en quelques mois sans qu’il soit

nécessaire d’arrêter la thérapeutique anti-rétro-virale.



� MYOPATHIE : Polymyosite

• Il s’agit d’une myosite inflammatoire idiopathique.

• Néanmoins une des hypothèses évoquée serait une

réponse auto-immune en rapport avec l’hôte viral.

• Elle est de survenue précoce, pouvant représenter l’un

des premiers signes de l’infection par le virus HIV.


Polymyosite . Hypersignal STIR au niveau des muscles de la loge antérieure de cuisse

• Sa prévalence est de moins de 1% chez le HIV.

• Elle est volontiers bilatérale et symétrique, classiquement

localisée à la racine des membres.

• L’IRM présente un hypersignal STIR musculaire, et permet de

guider la biopsie, cette dernière faisant le diagnostic (infiltration

lymphocytaire et nécrose



� Myopathie à la zydovudine ou (AZT)

• L’AZT, à forte dose serait responsable d’une myopathie. Cette

dernière serait dose dépendante.

• Elle présente les mêmes caractéristiques qu’une polymyosite

banale.

• L’arrêt du traitement (AZT) permet la guérison


PATHOLOGIE TUMORALE

� Sarcome de Kaposi

• Cette néoplasie est presque exclusivement rencontrée chez le

patient sidéen. Sa fréquence a néanmoins diminuée depuis

l’apparition des thérapies antirétrovirales hautement actives. Il

reste la tumeur maligne osseuse la plus fréquente chez le patient

sidéen.

• Elle se retrouve à un stade avancé de la maladie.

• Elle peut se développer au niveau de différents organes (peau,

muqueuse,foie os…).


PATHOLOGIE TUMORALE

� Sarcome de Kaposi

• Les atteintes osseuses se font par contiguïté.

• La sémiologie radiologique se confond avec celle de l’ostéomyélite

angiomateuse bacillaire et tuberculeuse.

• On retrouve des érosions corticales, des ostéolyses associée des lésions

des parties molles en regards.

• La biopsie fait le diagnostic, le pronostic est sombre.


PATHOLOGIE TUMORALE

� Lymphome osseux

• Le risque de lymphome chez le patient sidéen est 60 fois plus

élevé que dans la population générale.

• Dans les différentes séries de la littérature il est retrouvé chez

10% des patients.

• Il s’agit non pas d’un lymphome osseux primitif, mais de

localisations osseuses d’un lymphome diffus.

• 20 à 30% des lymphomes présentent un envahissement osseux.


PATHOLOGIE TUMORALE

� Lymphome osseux

• Les localisations osseuses révélatrices d’un LMNH sont un mode

de découverte peu fréquent et s'observent surtout au cours des

LMNH de haut grade de malignité.

• La lésion osseuse, est en réalité associée, dans la majorité des

cas, à d'autres localisations ganglionnaires ou

extra-ganglionnaires retrouvées lors du bilan d'extension

• On le rencontre après une longue évolution de la maladie.


PATHOLOGIE TUMORALE

� Lymphome osseux

• L'extension osseuse s'effectue soit par dissémination

hématogène comme dans les métastases osseuses des

autres cancers, soit par contiguïté à partir d'une masse

ganglionnaire de voisinage

• Les localisations les plus fréquents sont le squelette

axial et l’extrémité proximale des membres inférieurs.


PATHOLOGIE TUMORALE

� Lymphome osseux

• L'aspect radiologique est comparable à celui des métastases

osseuses.

• L'atteinte osseuse est habituellement de type ostéolytique (80 % des

cas) avec ou sans infiltration tumorale des parties molles.

• Il s'agit, en général, d'une ostéolyse irrégulière, mal limitée, prenant

un caractère « mité » ou « perméatif »: lacunes ou micro-lacunes

irrégulières, de contours mal définis, plus ou moins confluantes.

Intérêt du scanner qui montre les zones ostéolytiques mal visualisées sur la radiographie

Bilan d’extension complet apanage de l’examen tomodensitométrique : localisations osseuses d’un lymphome diffus


PATHOLOGIE TUMORALE

� Lymphome osseux

• En IRM : La moelle osseuse infiltrée présente un allongement de

son temps de relaxation T1 responsable d'un hyposignal

médullaire sur les séquences d'acquisition pondérées en T1.

• L'hyposignal est d'autant plus prononcé que l'infiltration est

massive.

• L'infiltration tumorale peut prendre plusieurs aspects : diffuse et

homogène , diffuse et hétérogène, multifocale.


PATHOLOGIE TUMORALE

� Lymphome osseux

• Le respect des zones épiphysaires (notamment les têtes fémorales

et les grands trochanters) est habituel, au moins au stade initial de

l'infiltration, ces régions conservant un signal hyperintense, de

type graisseux, en pondération T1.

• Malgré la chimiothérapie et la radiothérapie, la médiane de survie

n’est que de 12 mois.

La moelle osseuse infiltrée présente un allongement de son temps de relaxation T1 responsable d'un hyposignal médullaire sur les séquences d'acquisition pondérées en T1. L'infiltration tumorale peut prendre plusieurs aspects : diffuse et homogène , diffuse et hétérogène, multifocale.


CONCLUSION

• Du fait de l’accroissement de la durée de vie de ces

patients, le traitement des complications, associées à la

maladie et aux thérapeutiques prend une place de plus

en plus importante dans la prise en charge globale du

malade.

• Les complications intéressant le système locomoteur,

sont largement dominées, par les infections, et

l’ostéonécrose.


BIBLIOGRAPHIE

• Jamshid Tehranzadeh, Ramon R. Ter-Oganesyan and Lynne S. Steinbach.

Musculoskeletal disorders associated with HIV infection and AIDS. Skeletal Radiol.

2004 Jun;33(6):311-20.

• Restrepo CS. Lemos DF. Gordillo H. Imaging findings in musculoskeletal

complications of AIDS. Radiographics. 2004 jul-aug;24(4):1029-49.

• Hasse B. Ledergerber B. Egger M. Antiretroviral treatement and osteonecrosis in

patients of swiss HIV cohort Study: a nested case-control study. AIDS Res Hum

Retroviruses.2004Sep;20(9):909-15.

• Marquez Javier, Candia L, Restrepo CS, Espinoza LR. HIV-associated

musculoskeletal involvement. AIDS Reader 2004 Apr;14(4):175-9,183-4

Documents

PATHOLOGIE DE L’APPAREIL LOCOMOTEUR …pe.sfrnet.org/Data/ModuleConsultationPoster/pdf/2005/1/a5ea8e7e-39... · complications, dont celles intéressant l’appareil locomoteur